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Registro de Jugadores Liga del Valle

Este documento contiene una ficha de datos y una autorización para que un deportista menor de edad participe en la Liga Deportiva del Valle en Mapasingue Oeste. La ficha solicita información personal como nombre, fecha de nacimiento, edad, dirección y contacto de emergencia. La autorización es firmada por el representante legal para permitir que el menor realice entrenamientos con la liga.

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LIGA DEPORTIVA DEL VALLE

MAPASINGUE OESTE
ACUERDO MINISTERIAL No. MD-CZ5-2018-251

FICHA DE DATOS

NOMBRE:______________________APELLIDO:____________________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________
EDAD:___________________ TALLA DE UNIFORME:_______________
DIRECCION DOMICILIARIA:_____________________________________
EMAIL:_______________________ TELEFONO:_____________________
NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:_______________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:__________________________
PARENTESCO O RELACION:___________________________________
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI______ NO:_____
EN CASO DE PADECER MENCIONE CUAL:________________________

_______________________________

FIRMA DEL ALUMNO

AUTORIZACION PARA DEPORTISTA MENOR DE EDAD

YO, PORTADOR/A DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD:


______________________ REPRESENTANTE LEGAL,AUTORIZO A MI HIJO/A MENOR DE EDAD, PUEDA
REALIZAR SUS ENTRENAMIENTOS.

DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN


SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIÓN Y CONOCIDA LA OBLIGACION DE EXPONER UNICAMENTE
LA VERDAD .

FIRMA DEL REPRESENTANTE

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