Consentimiento Informado
Podologo Fernanda Jennifer De La Cerda Martinez
RUT / ROL 16,987,651-7 / 123456789
LOCAL/UBICACIÓN Los Arados 270, Curicó
Paciente y/o Representante legal Cristian Pavez Hernandez Fecha Nacimiento / EDAD 20/05/2022 - 37 años Rut 16,243,210-9
Direccion El avellano 2478, Curicó
DESCRICIÓN
DIAGNÓSTICO: Paciente presenta onicomicosis en lámina ungueal en primer dedo del pies derecho.
SUGERENCIA: Exploración física por técnicas no invasivas y que no origina dolor. Se sugiere tratamiento sistémico y tópico. En caso de ser necesario otra intervención de mayor entidad se le informará y pedirá otro consentimiento para la
realización de la misma.
RIESGOS EN EL PROCEDIMIENTO : Dolor durante o tras el procedimiento - Irritación o sensibilidad en la zona manipulada.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Tratamiento tópico.
CONSECUENCIAS DE NO TOMAR PROCEDIMIENTO: Dolor, infecciones graves que se extienden a otras zonas, daño permante en lámina ungueal.
TRATAMIENTO DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Tratamiento a escoger:
✔ TRATAMIENTO SISTÉMICO Y TÓPICO YO____________ RUT_______________ HE LEIDO LA HOJA DE INFORMACIÓN QUE ME HA ENTREGADO EL PROFESIONAL ________________
✖ TRATAMIENTO TÓPICO HE COMPRENDIDO LAS EXPLICACIONES Y ACLARADO TODAS MIS DUDAS Y CONSECUENCIAS DE NO TOMAR EL PROCEDIMIENTO.
☐ ENTIENDO QUE SIN NECESIDAD DE DAR EXPLICACIÓN PUEDO REVOCAR EL CONSENTIMIENTO QUE AHORA PRESTO.
☐ MANIFIESTO QUE ME CONSIDERO SATISFECHO/A CON LA INFORMACIÓN RECIBIDA Y COMPRENDO LA LA INDICACIÓN Y RIESGOS DE ESTE
☐ TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO.
POR LO QUE TRAS LA INFORMACIÓN RECIBIDA Y LAS RESPUESTAS A MIS PREGUNTAS, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIEN
ESCOGIDO.
EN _______ , A___ DE____________ DE_____. FIRMA PACIENTE______________________________________________
FIRMA PODÓLOGO_________________________________________________
Aviso Legal: La ley 19.628 establece que se requiere contar con el consentimiento previo, informado y por escrito del titular para poder procesar sus datos, o estar habilitado por ley.
Gastos
ESTIMADO REAL
Gastos totales 1,145.00 € 395.00 €
ESTIMADO REAL YO____________ RUT_______________ HE LEIDO LA HOJA DE INFOR ESTIMADO REAL
Gastos de sala y auditorio 500.00 € 250.00 € Comida
Personal del sitio 400.00 € 50.00 € Bebidas
Equipamiento Mantelería
Mesas y sillas Personal y compensaciones
Total 900.00 € 300.00 € Total 0.00 € 0.00 €
HE COMPRENDIDO LAS EXPLICACIONES Y ACLARADO TODAS MIS DUDA ESTIMADO REAL ENTIENDO QUE SIN NECESIDAD DE DAR EXPLICACIÓN PUEDO REVOCAR ESTIMADO REAL
Flores 200.00 € 50.00 € Artistas
Velas Altavoces
Iluminación Viaje
Globos Hotel
Suministros de papel Otros
Total 200.00 € 50.00 € Total 0.00 € 0.00 €
MANIFIESTO QUE ME CONSIDERO SATISFECHO/A CON LA INFORMACIÓN ESTIMADO REAL TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO. ESTIMADO REAL
Trabajo de gráficos 45.00 € 45.00 € Cintas, placas y trofeos
Fotocopias e impresión Regalos
Gastos de envío Total 0.00 € 0.00 €
Total 45.00 € 45.00 €
ESCOGIDO. ESTIMADO REAL
Teléfono
Transporte
Suministros de papelería
Servicios de fax
Total 0.00 € 0.00 €
ESTIMADO REAL
Ingresos totales 1,936.00 € 1,831.00 €
Admisiones
ESTIMADO REAL ESTIMADO REAL
300 278 Adultos @ 5.00 € 1,500.00 € 1,390.00 €
197 195 Niños @ 2.00 € 394.00 € 390.00 €
42 51 Otros @ 1.00 € 42.00 € 51.00 €
1,936.00 € 1,831.00 €
Anuncios de programa
ESTIMADO REAL ESTIMADO REAL
Portadas @ 0.00 € 0.00 €
Medias páginas @ 0.00 € 0.00 €
Cuartos de página @ 0.00 € 0.00 €
0.00 € 0.00 €
Expositores y proveedores
ESTIMADO REAL ESTIMADO REAL
Stands grandes @ 0.00 € 0.00 €
Stands medianos @ 0.00 € 0.00 €
Stands pequeños @ 0.00 € 0.00 €
0.00 € 0.00 €
Venta de productos
ESTIMADO REAL ESTIMADO REAL
Artículos @ 0.00 € 0.00 €
Artículos @ 0.00 € 0.00 €
Artículos @ 0.00 € 0.00 €
Artículos @ 0.00 € 0.00 €
0.00 € 0.00 €
ESTIMADO REAL
INGRESOS TOTALES 1,936.00 € 1,831.00 €
GASTOS TOTALES 1,145.00 € 395.00 €
BENEFICIO TOTAL (O PÉRDIDAS) 791.00 € 1,436.00 €
2,500.00 €
2,000.00 €
1,500.00 €
1,000.00 €
500.00 €
Ingresos totales
0.00 € Gastos totales
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