1

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D

08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@[Link]

Revisión científica
Ana Isabel Burguete García
Epidemiología Genética,
Investigadora en Ciencias Médicas «D»
Investigadora Nacional SNI I,
Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas (CISEI), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica
más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del
texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía,
explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación
contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes
individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen
no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y
su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios
que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso
limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto
sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias
competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en
perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística
fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los
correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos

Copyright de la edición en español
© 2014 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-16004-06-5
Depósito legal: M-6915-2014

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Infectious Diseases Subespecialty Consult.
2nd. edition, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.

© 2013 by Department of Medicine, Washington University School of Medicine

ISBN edición original: 978-1-4511-1364-8

Traducción y composición: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S. L.

Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China

2
Hilary M. Babcock, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Thomas C. Bailey, MD
Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Erik R. Dubberke, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Michael J. Durkin, MD
Instructor in Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

3
Jessica R. Grubb, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

José E. Hagan, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Zhuolin Han, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Jeffrey P. Henderson, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Hitoshi Honda, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Cynthia Johnson, MD
Clinical Fellow

4
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Amelia M. Kasper, MD
Resident
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Nigar Kirmani, MD
Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Robyn S. Klein, MD
Associate Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

F. Matthew Kuhlmann, MD
Instructor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Michael A. Lane, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine

5
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Steven J. Lawrence, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Susana Lazarte, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Stephen Y. Liang, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Luis A. Marcos, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Jonas Marschall, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

6
Jay R. McDonald, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Diana Nurutdinova, MD
Instructor in Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Rachel Presti, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Hilary Reno, MD
Instructor in Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

David J. Riddle, MD
Instructor in Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

David J. Ritchie, PharmD

Clinical Pharmacist, Infectious Diseases

7
Barnes-Jewish Hospital
Professor of Pharmacy Practice
St. Louis College of Pharmacy
St. Louis, Missouri

Carlos Santos, MD
Assistant Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Molly F. Sarikonda, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Toshibumi Taniguchi, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Brent W. Wieland, MD
Clinical Fellow
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Keith F. Woeltje, MD, PhD

Professor of Medicine
Division of Infectious Diseases
Department of Internal Medicine

8
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

9
 s un placer presentar la nueva edición del Manual Washington® de especialidades
clínicas. Enfermedades infecciosas. Esta obra de bolsillo continúa siendo una
referencia de primer orden para estudiantes de medicina, internos y residentes y
otros profesionales de la medicina que necesitan un acceso rápido a información clínica
práctica para diagnosticar y tratar a pacientes afectados por una amplia variedad de
trastornos. Los conocimientos médicos continúan aumentando a un ritmo sorprendente, lo
que hace que para los facultativos sea un verdadero desafío mantenerse al tanto de los
descubrimientos biomédicos, la información genética y genómica más reciente y los
nuevos planteamientos terapéuticos, que pueden tener consecuencias positivas en los
resultados obtenidos en el tratamiento del paciente. La serie Manual Washington® de
especialidades clínicas afronta ese desafío proporcionando la información científica más
actualizada de manera concisa y práctica, con el fin de ayudar a los médicos en el
diagnóstico, la investigación y el tratamiento de las enfermedades más comunes en el
desarrollo de su actividad profesional.
Deseo expresar personalmente mi agradecimiento a los autores y colaboradores, entre
los que se cuentan internos, residentes y adjuntos de la Washington University School of
Medicine y el Barnes-Jewish Hospital. Su dedicación y compromiso en la atención y la
educación médica del paciente, al igual que su esfuerzo en la elaboración del presente
manual, quedan patentes en la alta calidad del producto final. Deseo expresar
especialmente mi gratitud a los editores de la obra, los doctores Nigar Kirmani, Keith
Woeltje y Hilary Babcock, y a los editores de la serie, los doctores Tom De Fer y
Katherine Henderson, quienes han trabajado incansablemente para elaborar una nueva y
brillante edición de este manual. Gracias también al Dr. Melvin Blanchard, jefe de la
Division of Medical Education del Department of Medicine en la Washington University
School of Medicine, por sus consejos y su asesoramiento. Creo que esta obra cumplirá
con creces el objetivo deseado de ofrecer un conocimiento práctico que pueda ser
aplicado de forma directa a la cabecera del paciente hospitalizado y también en un ámbito
ambulatorio, con el fin de mejorar la atención médica.

Victoria J. Fraser, MD
Dr. J. William Campbell Professor

10
 Interim Chairman of Medicine
Codirector of the Infectious Disease Division
Washington University School of Medicine

11
 os complace presentar la largamente esperada segunda edición del Manual
Washington® de especialidades clínicas. Enfermedades infecciosas de la serie
Manual Washington® de especialidades clínicas. En la redacción de los diferentes
capítulos han participado miembros del cuerpo docente y del equipo médico de la
Infectious Disease Division del Departament of Internal Medicine de la Washington
University School of Medicine, de St. Louis.
Las enfermedades infecciosas constituyen una disciplina apasionante, que se halla en
permanente evolución. Desde que se publicara la primera edición de esta obra, han
aparecido nuevas enfermedades, nuevos métodos diagnósticos y nuevos retos
terapéuticos, planteados sobre todo en el marco de los organismos resistentes a múltiples
fármacos. Ello hace que continúe siendo necesario disponer de nuevos especialistas en
este campo. Los especialistas en enfermedades infecciosas tratan a pacientes de todas las
edades, se ocupan de todos los sistemas orgánicos y cooperan con prácticamente todas las
demás especialidades médicas. En el campo de las enfermedades infecciosas no hay
ningún caso que sea exactamente igual a otro, por lo que no existe un «recetario» que
permita abordar la totalidad de los problemas. Ello hace que cada caso resulte fascinante
en sí mismo y que incluso los más rutinarios presenten algún aspecto interesante.
Esperamos que el siguiente manual sirva para estimular el interés por las enfermedades
infecciosas entre sus lectores y haga que algunos orienten su actividad profesional en esa
dirección.
Este manual es un complemento del Manual Washington® de terapéutica médica, y
ofrece una perspectiva más en profundidad de la cobertura de las enfermedades
infecciosas. Nos hemos esforzado por conseguir una guía de fácil seguimiento para el
diagnóstico y tratamiento de las patologías infecciosas que con mayor probabilidad
deberán atender los profesionales sanitarios de hospitales y centros de salud. En primera
instancia, las enfermedades están diferenciadas por sistemas orgánicos, con el fin de
facilitar el desarrollo de diagnósticos diferenciales en función de la presentación del
paciente. Al caracterizarse por su función de guía práctica para los problemas más
frecuentes, el manual no sirve tanto como texto de referencia general, sino más bien como
medio de consulta que conviene tener siempre a mano en las guardias y las consultas.

12
 Se ha de especificar que la información sobre posología que se incluye en el texto
asume que los pacientes receptores de la medicación presentan una función renal normal,
a no ser que se indique lo contrario. La información posológica para pacientes con
deterioro de la función renal se incluye en el capítulo 20: «Fármacos antimicrobianos».
Deseamos expresar un agradecimiento especial a Katie Sharp, por su gran ayuda y por
contribuir tan decisivamente en la organización y la progresión del proyecto. Este libro
nunca habría sido posible sin ella. Nuestra gratitud también para el Dr. Tom De Fer, del
Department of Medicine, por su orientación editorial. Por último, nuestro más sincero
reconocimiento a la Dra. Victoria Fraser, profesora de la cátedra William Campbell del
Department of Medicine. Es una gran profesional tanto en la clínica y la investigación
como en las actividades administrativas y de gestión. Inicialmente como miembro del
cuerpo docente, más tarde como codirectora de la Infectious Diseases Division y, ahora,
como responsable de la Dirección de Medicina, su apoyo y su asesoramiento han
resultado inestimables. Gracias por todo, Vicky, aunque resulta agotador intentar seguir tu
ritmo.

N. K.
K. F. W.
H. M. B.

13
Colaboradores
Nota de la directora
Prefacio

1. Abordaje de la consulta de enfermedades infecciosas

F. Matthew Kuhlmann y Hilary M. Babcock

2. Paciente febril agudo y sepsis

Stephen Y. Liang y Jay R. McDonald

3. Fiebre de origen desconocido

Stephen Y. Liang y Nigar Kirmani

4. Bacteriemia e infecciones del aparato cardiovascular

Brent W. Wieland y Rachel Presti

5. Infecciones respiratorias
Michael J. Durkin, Thomas C. Bailey y Michael A. Lane

6. Infecciones del tubo digestivo y de la vía hepatobiliar

Zhuolin Han y Erik R. Dubberke

7. Infecciones de las vías urinarias

Amelia M. Kasper y Jeffrey P. Henderson

8. Infecciones óseas y articulares

14
 Molly F. Sarikonda y Jonas Marschall

9. Infecciones de la piel y de los tejidos blandos

Molly F. Sarikonda y David J. Riddle

10. Infecciones del sistema nervioso central

Susana Lazarte y Robyn S. Klein

11. Infecciones de transmisión sexual

Amelia M. Kasper y Hilary Reno

12. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Toshibumi Taniguchi y Diana Nurutdinova

13. Infecciones oportunistas asociadas al VIH

Toshibumi Taniguchi y Jessica R. Grubb

14. Infecciones en huéspedes inmunodeprimidos sin el VIH

Cynthia Johnson y Carlos Santos

15. Micosis endémicas

Brent W. Wieland y Keith F. Woeltje

16. Infecciones zoonóticas y ectoparásitos

José E. Hagan y Steven J. Lawrence

17. Infecciones protozoarias

Luis A. Marcos y F. Matthew Kuhlmann

18. Infecciones por helmintos

Luis A. Marcos y F. Matthew Kuhlmann

19. Prevención de infecciones

Hitoshi Honda y Hilary M. Babcock

15
20. Fármacos antimicrobianos
David J. Ritchie y Nigar Kirmani
Índice alfabético de materias

16
 F. Matthew Kuhlmann y Hilary M. Babcock

PRINCIPIOS GENERALES
El principal reto en la consulta de enfermedades infecciosas es establecer el alcance de
la subespecialidad. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades infecciosas
afectan a todos los órganos y sistemas. La consulta de enfermedades infecciosas
requiere una evaluación exhaustiva, procesos meditados y organizados y capacidad de
considerar de manera adecuada los diagnósticos menos frecuentes, aunque siempre
significativos.
Se distinguen cuatro categorías generales de consultas de enfermedades infecciosas
Los dilemas diagnósticos son, con mucho, el tipo de consulta más problemático. Se
consideran como consultas en las que el diagnóstico no está claro. Comprenden las
evaluaciones de la fiebre de origen desconocido y otras dolencias de causa
igualmente enigmática. La evaluación minuciosa y una anamnesis que describa las
potenciales exposiciones del paciente resultan esenciales.
El abordaje terapéutico se relaciona con el tratamiento de una infección específica
vinculada a la asistencia global al paciente, como, por ejemplo, en el caso de la
infección de un implante de rodilla.
El tratamiento antibiótico asegura la elección, la dosis y la duración adecuada de
los antibióticos utilizados contra una determinada infección.
La salud ocupacional y la prevención de infecciones velan por la salud de los
trabajadores, los pacientes y los visitantes en las instalaciones de asistencia sanitaria.
Los diez mandamientos de la consulta eficaz Establecidas en 1983 por Goldman y
cols. y modificadas por Salerno en 2007, las siguientes pautas ofrecen el marco
adecuado para proporcionar una asistencia eficaz al paciente y favorecer la
comunicación idónea con los médicos que solicitan información.1,2 El conocimiento de
las expectativas específicas de estos últimos permite abordar los problemas que dan
lugar a la consulta. Es importante recordar siempre que un médico solicita un servicio

17
por parte de un consultor especializado al igual que un consumidor compra los
productos de un proveedor.
Determine cómo es su «cliente». ¿Está proporcionando medios de tratamiento a un
cirujano u orientación a un internista? ¿A qué pregunta específica se debe dar
respuesta?
Establezca el grado de urgencia. ¿Cuál es el grado de celeridad con el que el
paciente ha de ser examinado? Varias enfermedades infecciosas, como la fascitis
necrosante o la malaria cerebral, hacen necesaria una consulta urgente para instaurar
el tratamiento idóneo.
Compruebe los detalles por sí mismo. Aunque no es necesario repetir cada uno de
los detalles y estudios consignados por escrito en la consulta del médico solicitante,
siempre han de confirmarse nuevamente los más importantes.
Sea todo lo breve que resulte conveniente. Especifique en forma breve y por
escrito las valoraciones que puedan servir de explicación a su fundamento teórico.
Sea específico y moderado. Establezca planificaciones claras por escrito. Ayude a
ejecutarlas cuando así se le solicite. Tal ayuda debe incluir la redacción de
indicaciones y la información obtenida en hospitales o instituciones sanitarias.
Proporcione planes alternativos. Determine los posibles problemas y aporte ayuda
para su posible solución. Ofrezca información de contacto permanente que permita
abordar estos problemas cuando surjan.
Determine el nivel adecuado de atención. ¿En qué medida debe intervenir en lo
que respecta a la prescripción de indicaciones y al dictamen de la asistencia al
paciente? Este aspecto ha de tratarse con el médico solicitante durante las
conversaciones iniciales.
Instruya con tacto y sentido práctico. Aporte materiales formativos o análisis
apropiados para cada situación.
Hablar es esencial. Llame siempre que sea necesario al médico que requiere
información para indicarle sus recomendaciones.
Efectúe un seguimiento diario. Siempre se han de proporcionar notas por escrito
hasta que los problemas no hayan desaparecido, siguiendo su propio criterio y
teniendo en cuenta el del médico que efectúa la consulta. Garantice la asistencia de
seguimiento a largo plazo cuando sea pertinente.
Consulta «informal»
Con frecuencia, los médicos que requieren información solicitan opiniones basadas en
una conversación limitada. Tales consultas, a las que se designa como «informales», se
consideran una cortesía y favorecen la relación entre colegas. Cuando se satisface una
consulta informal, siempre se ha de hablar en términos generales, evitando concretar
recomendaciones categóricas. A menudo se omiten de manera involuntaria detalles
importantes del historial, con la consiguiente limitación de la capacidad de
asesoramiento preciso. A continuación se ofrecen directrices generales aplicables a las
consultas informales.

18
 Factores adecuados para la consulta informal
Dosis o duración de la administración de antibióticos en infecciones simples
Elección de antibióticos en infecciones simples
Factores no adecuados para la consulta informal
Problemas complejos relacionados con el paciente
Incertidumbre en lo que respecta a la pregunta formulada por el médico solicitante
Infecciones debidas a organismos altamente resistentes o poco frecuentes o
infecciones del torrente sanguíneo
Motivos de consulta del paciente
Numerosos pacientes pueden considerar que formular preguntas adicionales resulta
reiterativo o improcedente. A menudo, una completa revisión de la historia clínica
escrita, seguida de consultas que favorezcan la empatía con el paciente, mejoran el
vínculo con él. Las siguientes indicaciones pueden resultar de utilidad para aliviar los
temores del paciente:
Indique al paciente que le va a atender por indicación de su médico de cabecera y
que cooperará con él para ofrecerle la mejor asistencia posible.
Considere la posibilidad de indicar al paciente que ha revisado su historia clínica y
que desea formularle algunas preguntas adicionales antes de concretar una opinión
sobre su asistencia médica.
Pida al paciente que confirme su breve conocimiento de sus antecedentes y que
aporte la información suplementaria con detalles importantes que considere
pertinentes. Tras la conversación inicial, pueden plantearse preguntas específicas o
abiertas referidas a los antecedentes de la afectación del paciente.
No aporte información que contradiga de manera directa las medidas de atención del
médico de cabecera. Puede que las razones por las que se deba seguir un plan de
asistencia específico no sean fáciles de entrever en el momento de la cita con el
paciente y deban ser precisadas, junto con el médico solicitante, antes de establecer
los cambios pertinentes.

ESTRUCTURA DE LAS A N O TA C I O N E S DE
C O N S U LTA
Las anotaciones de consulta se redactan de forma similar a las de la anamnesis inicial y la
exploración física. A continuación se enumeran los detalles relacionados con las
secciones específicas.
Enfermedad actual (EA). La EA en el momento del ingreso proporciona la estructura
adecuada para abordar dicha EA en la consulta. Realice una completa revisión de la
enfermedad actual del paciente (inicio, gravedad, duración, localización, etc.) y de la
evolución hospitalaria. En este contexto se han de incluir los detalles específicos sobre

19
hallazgos positivos o sobre hallazgos negativos registrados en la revisión de sistemas,
los antecedentes médicos/quirúrgicos y los familiares y sociales.
Revisión de sistemas. Se ha de proceder a una completa revisión de sistemas. En los
encuentros iniciales los pacientes pueden olvidar elementos significativos. A menudo
estos detalles aportan información adicional que facilita el diagnóstico.
Antecedentes médicos y quirúrgicos
Se deben resumir los detalles específicos en la documentación referida a la EA, con
información adicional que complemente el conjunto de las anotaciones de consulta.
Revise los posibles antecedentes detallados referidos a inmunodepresión debida a
enfermedades o medicamentos.
Es necesario resumir los detalles sobre intervenciones quirúrgicas y hallazgos
relacionados con infecciones.
Asimismo, se ha de recapitular el historial de vacunaciones.
Medicamentos
Revise los antecedentes de cualquier tratamiento antimicrobiano que se haya
administrado en un número significativo de los meses anteriores. Anote las dosis, la
duración y las concentraciones de fármaco de las que se pueda disponer.
Se han de registrar todos los fármacos inmunodepresores utilizados.
Anote el uso de fármacos que interactúen con los antimicrobianos, en especial la
war-farina.
Alergias. No anote solamente los fármacos, sobre todo los antibióticos, sino también el
tipo de reacción que produjeron (exantema o anafilaxia, etc.).
Antecedentes sociales. Esta sección también puede denominarse antecedentes de
exposición, ya que numerosas conductas exponen al paciente a riesgo de infecciones
específicas. Entre los aspectos generales que se deben considerar se encuentran los
siguientes:
Entorno vital. ¿En qué región geográfica reside el paciente? ¿Tiene un hogar estable
o carece de vivienda? ¿Vive en un entorno urbano o rural?
Antecedentes laborales. Distintos trabajos implican exposición a varios agentes
infecciosos o tóxicos.
Animales. Las zoonosis pueden diagnosticarse en función de las posibles
exposiciones a determinados animales domésticos o salvajes.
Antecedentes de viajes. Es posible que el paciente haya viajado a áreas en las que se
dan ciertas infecciones específicas, aun en su propio país. Cualquiera de los viajes
que el paciente haya realizado a lo largo de su vida puede ser importante.
Antecedentes sexuales. El número de parejas sexuales condiciona la posible
exposición del paciente al riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, y la
naturaleza de sus relaciones puede ser importante, ya que en ocasiones determina
diagnósticos adicionales como, por ejemplo, el de infecciones gonocócicas
orofaríngeas.

20
 Exploración física. Una detallada exploración física proporciona a menudo indicios
adicionales sobre la causa de una posible enfermedad o de complicaciones derivadas de
las intervenciones médicas practicadas al paciente. Los exantemas son altamente
indicativos de infecciones específicas o de reacciones adversas por antibióticos.
Especial importancia revisten las minuciosas exploraciones dermatológicas, orales,
oculares y de ganglios linfáticos. Son igualmente esenciales las descripciones detalladas
de las lesiones infectadas.
Datos
Es necesario revisar todos los estudios serológicos, radiológicos y
anatomopatológicos y considerar la revisión de los datos con el microbiólogo, el
radiólogo o el anatomopatólogo.
Se han de definir las tendencias en los análisis bioquímicos de rutina, ya que resultan
mucho más informativos que los datos registrados en un momento aislado. En los
hemogramas completos se debe especificar la fórmula leucocítica, ya que la
neutropenia y la linfopenia no resultan evidentes en dichos hemogramas. Para
pacientes tratados con antibióticos a largo plazo, se han de anotar los datos de las
pruebas de función hepática recientes.
Anote los detalles específicos de los datos referidos a los cultivos microbiológicos,
tanto positivos como negativos.
Lugar de la obtención de muestras (p. ej., línea periférica o central, brazo derecho
o izquierdo, drenajes específicos)
Momento de la obtención
Perfiles de sensibilidad completos
Todos los microorganismos identificados
Anote con especial cuidado todos los datos serológicos previos, tales como títulos de
anticuerpos víricos, fúngicos o bacterianos.
Valoración. Resuma el caso y describa el fundamento de sus recomendaciones
siguiendo las pautas enumeradas en el apartado dedicado a los diez mandamientos de la
consulta eficaz. Comunique su valoración directamente al médico solicitante.
Plan. Organice sus recomendaciones en un formato que sea de fácil lectura y
compleméntelas con los detalles pertinentes, solamente en caso de que no se haya
especificado en las propias recomendaciones.

BIBLIOGRAFÍA
1. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten commandments for effective consultations. Arch Intern Med. 1983;143:1753-1755.
2. Salerno SM, Hurst FP, Halvorson S, Mercado DL. Principles of effective consultation: an update for the 21st-
century consultant. Arch Intern Med. 2007;167:271-275.

21
 Stephen Y. Liang y Jay R. McDonald

ABORDAJE DEL PACIENTE FEBRIL AGUDO

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
Clásicamente, la fiebre se ha definido como temperatura corporal ≥ 38 °C. Evidencias
recientes indican que el límite superior de la temperatura oral normal puede ser de 37,2
°C a primera hora de la mañana y de 37,7 °C en adultos sanos, aun registrándose una
importante variabilidad interindividual.1
En pacientes ancianos, la respuesta febril se ve con frecuencia atenuada, lo que ha
hecho que algunos hayan establecido una definición para la fiebre en esta población de
temperatura oral persistente ≥ 37,2 °C, temperatura rectal ≥ 37,5 °C o aumento de la
temperatura ≥ 1,3 °C con respecto al nivel basal.2
Las temperaturas orales suelen ser menores en 0,4 °C que las rectales. Las temperaturas
axilar y timpánica pueden ser poco fiables.

Etiología
Las causas infecciosas de fiebre que se prolonga durante más de 2 semanas son muy
numerosas y pueden variar desde infecciones víricas de resolución espontánea hasta
infecciones bacterianas graves. El diagnóstico diferencial se articula en buena medida
sobre la anamnesis y la exploración física. Las fiebres de origen desconocido que se
prolongan durante más de 3 semanas se tratan en el capítulo 3.
Entre las causas no infecciosas de fiebre cabe citar los trastornos neoplásicos,
reumatológicos, endocrinos, tromboembólicos y aquellos relacionados con los
medicamentos.

22
 Aunque la hiperpirexia (> 41,5 °C) se registra en diversas infecciones graves, es más
común en la hemorragia del sistema nervioso central.
La hipertermia es una entidad diferenciada, distinta de la fiebre, que puede ser
consecuencia de factores ambientales, trastornos endocrinos (hipertiroidismo) o uso de
ciertos medicamentos y drogas (p. ej., anestésicos, neurolépticos o estupefacientes de
diferentes tipos).

Fisiopatología
La termorregulación es mediada por el hipotálamo.
Ciertos pirógenos exógenos (p. ej., microbios, toxinas) inducen la liberación de
citocinas endógenas por macrófagos huésped y otras células fagocíticas, (p. ej.,
interleucina [IL]-1, IL-6, factor de necrosis tumoral [TNF]-α, interferones).
Estos pirógenos endógenos modulan una respuesta de la fase aguda inflamatoria y
favorecen la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2). Se cree que la PGE2 actúa sobre el
hipotálamo, precipitando una elevación de la temperatura corporal.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Precise cuál es la definición de «fiebre» del paciente y establezca si es subjetiva,
táctil o medida y, en este caso, por qué medio. Especifique la magnitud, duración y
constancia de la fiebre.
Establezca una línea de tiempo de todos los síntomas en relación con el inicio de la
fiebre. Aunque en muchos casos la causa puede resultar obvia, una revisión minuciosa
de los sistemas revela en ocasiones una sintomatología adicional característica de
infecciones específicas (p. ej., mialgias, exantemas, linfadenopatía). Determine las
relaciones temporales entre la fiebre y las intervenciones médicas (p. ej., operaciones
quirúrgicas, catéteres, ventilación mecánica, antibióticos, hospitalizaciones
prolongadas).
Determine cuál es el estado inmunitario del paciente. Las neoplasias, la
quimioterapia, el tratamiento inmunodepresor (para evitar el rechazo de trasplantes o
para tratar trastornos reumatológicos), el uso de corticoides, la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) y la enfermedad de inmunodeficiencia primaria (p.
ej., inmunodeficiencia humoral o inmunodeficiencia combinada grave) influyen todos
ellos en el posible espectro de infección.
Obtenga antecedentes médicos completos, antecedentes quirúrgicos (que incluyan
prótesis, materiales extraños y dispositivos implantables) y una lista de los
medicamentos utilizados (fármacos con y sin receta o tratamientos alternativos). Debe

23
 anotarse el uso de antipiréticos. Cuando esté disponible, es necesario revisar el registro
de vacunaciones, en especial en pacientes asplénicos e inmunodeprimidos.
Los antecedentes sociales permiten identificar las exposiciones medioambientales,
ocupacionales, recreativas, sexuales, dietéticas y causadas por animales y viajes, así
como el contacto con personas enfermas.
A menudo, los familiares aportan perspectivas adicionales sobre la enfermedad del
paciente y sus antecedentes de exposición.
Exploración física
Un planteamiento minucioso y metódico de la exploración física ayuda a garantizar que
no se pasen por alto los hallazgos más sutiles (tabla 2-1).

Síndromes febriles
Cuando se valoran en unión de la anamnesis y la exploración física, los síndromes
febriles contribuyen a orientar el diagnóstico diferencial, indicando posibles procesos
patológicos específicos de determinados órganos.
La fiebre con cefalea es indicativa de meningitis, en tanto que la fiebre con deficiencia
neurológica focal o convulsiones puede ser indicio de encefalitis, absceso cerebral,
empiema subdural o absceso epidural.
La fiebre con dolor torácico hace necesaria la investigación de una posible neumonía,
aunque también se da en la pericarditis, la esofagitis y la mediastinitis.
Dependiendo de la localización y de los antecedentes, la fiebre con dolor abdominal
eleva el grado de sospecha de colecistitis, apendicitis, absceso intraabdominal,
peritonitis, diverticulitis u otras patologías.
Otros síndromes febriles (p. ej., exantema [tabla 2-2], linfadenopatía [tabla 2-3],
ictericia y esplenomegalia) pueden ser indicativos de infección sistémica subyacente
(tabla 2-4).

24
25
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Pruebas iniciales
La evaluación en laboratorio de la fiebre debe orientarse en función de la naturaleza
y la gravedad de los síntomas del paciente. En el entorno hospitalario, las siguientes
pruebas son un punto de partida razonable para la detección de anomalías:
Hemograma completo con fórmula leucocítica (leucocitosis, neutrofilia,
desviación a la izquierda, neutropenia, anemia, trombocitopenia)
Pruebas metabólicas (hiponatremia, acidosis, deterioro de la función renal)
Pruebas hepáticas (transaminitis, colestasis)

26
27
 Estudios de coagulación (coagulación intravascular diseminada)
Análisis de orina (infección urinaria, sedimento urinario activo)
La detección del VIH es altamente recomendable, particularmente en áreas de alta
prevalencia.
Siempre que sea posible, los cultivos han de obtenerse antes de administrar anti-
microbianos. Sin embargo, la obtención de dichos cultivos no debe retrasar la
administración de antimicrobianos en el paciente inestable.
Los hemocultivos (preferentemente 2 o 3) se deben obtener en el paciente febril
en las primeras 24 h desde la presentación cuando haya sospechas de endocarditis,
bacteriemia o infección del torrente circulatorio asociada a catéteres; al menos ha

28
de obtenerse un cultivo a través del catéter infectado. Cada cultivo debe constar
de 20 a 30 ml de sangre tomada de un mismo sitio y en un mismo momento; en
caso de infección del torrente circulatorio asociada a catéteres, al menos un
cultivo ha de obtenerse a través del catéter infectado. En ocasiones son necesarios
medios de cultivo especializados para aislar hongos, micobacterias, virus y
organismos poco frecuentes (p. ej., especies de Brucella).
Cuando se sospeche de infección urinaria, es preciso obtener un cultivo de orina.

29
 Se pueden obtener cultivos de esputo y lavado broncoalveolar para orientar el
tratamiento de antibióticos contra la neumonía, en especial en unidades de
cuidados intensivos (UCI) y en pacientes gravemente inmunodeprimidos en los
que también se sospeche de posibles infecciones fúngicas y micobacterianas.
En el paciente febril con diarrea es necesario considerar el coprocultivo, el estudio
de parásitos y las pruebas para Clostridium difficile.

30
 En caso de sospecha de osteomielitis, la velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva pueden ser referencias útiles cuando están muy elevadas.
Pruebas posteriores
Si se sospecha meningitis o encefalitis, se ha de proceder a punción lumbar antes del
inicio de los antibióticos, siempre que sea posible. El líquido cefalorraquídeo se
remite para recuento celular, determinaciones de glucosa y proteínas, cultivo tinción
de Gram, cultivo y otras pruebas especializadas, dependiendo de la sospecha clínica.
Por regla general, es necesario tomar muestras de todos los líquidos obtenidos de los
que se sospeche que están infectados (p. ej., líquido pleural o líquidos de ascitis o
abscesos), remitiéndolos a continuación para recuento celular, cultivo y otros
estudios analíticos pertinentes.

31
Las heridas crónicas sobreinfectadas (p. ej., úlceras por decúbito o de pie diabético)
primero deben desbridarse, obteniendo después un cultivo de la base de la herida.
Los cultivos superficiales están contaminados con flora cutánea, que puede o no ser
responsable de la infección.

32
 Los catéteres intravasculares en los que exista una sólida sospecha de que puedan ser
fuente de infección se han de retirar tras la obtención de los hemocultivos a través de
su luz, remitiendo la punta del catéter para cultivo.
Los cultivos orofaríngeos o nasofaríngeos ayudan a detectar las infecciones de las
vías respiratorias superiores víricas o estreptocócicas. Las pruebas de la gripe, en
especial en inmunodeprimidos y ancianos, se han de considerar cuando la estación
sea la propia de esta enfermedad o cuando se halle en curso una epidemia.
Las pruebas serológicas específicas de determinadas enfermedades y otras pruebas
analíticas especializadas (p. ej., la reacción en cadena de la polimerasa [PCR])
pueden estar indicadas cuando el contexto clínico es el adecuado.
Diagnóstico por la imagen
En caso de síntomas pulmonares se debe obtener una radiografía de tórax.
La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética, la ecografía y los estudios
de medicina nuclear pueden estar indicados en función de los síntomas de presentación
y de la sospecha clínica. La consulta con el radiólogo para determinar la mejor manera
de visualizar una patología (p. ej., absceso, osteomielitis, enfermedad cerebral) ayuda a
evitar el exceso de pruebas de imagen.
Si se sospecha endocarditis, en función de la presencia de un nuevo soplo cardíaco o de
otros criterios clínicos, se puede realizar una ecocardiografía.
Técnicas diagnósticas
A veces es necesario obtener una biopsia tisular para anatomopatología o un cultivo, o
realizar otras pruebas especializadas que permitan establecer el diagnóstico de
osteomielitis, trastornos asociados a linfadenopatía (p. ej., enfermedad por arañazo de
gato, toxoplasmosis) e infecciones diseminadas (p. ej., tuberculosis, patologías por
micobacterias atípicas, histoplasmosis).
Cuando sea posible, se han de obtener cultivos apropiados durante las intervenciones
quirúrgicas para tratar posibles complicaciones infecciosas (p. ej., endocarditis,
infección de derivación del marcapasos o infección de un injerto o un dispositivo
implantado).

T R ATA M I E N TO

Tratamiento antimicrobiano
En el entorno ambulatorio, la mayoría de los casos en adultos sanos se asocian a
infecciones víricas transitorias de resolución espontánea que, con frecuencia, son
sobretratadas con antimicrobianos.
Con el fin de orientar la cobertura antimicrobiana adecuada, se ha de prestar especial
atención al establecimiento de la etiología infecciosa de la fiebre.

33
 Entre las situaciones que justifican el tratamiento antimicrobiano empírico antes del
diagnóstico definitivo se encuentran las siguientes:
Deterioro clínico agudo (p. ej., dificultad respiratoria, alteración del estado mental,
inestabilidad hemodinámica, sepsis).
Estado de inmunodepresión (p. ej., VIH, neoplasia, trasplante, tratamiento
inmunodepresor).
Pacientes ancianos (en los que son frecuentes las presentaciones atípicas de
infecciones graves).
La elección del antimicrobiano de uso empírico se ha de basar en el tipo de infección
sospechada (p. ej., neumonía, meningitis, celulitis), los microorganismos comunes
implicados, la preocupación ante la resistencia a múltiples fármacos entre estos
organismos y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local.

Tratamiento antipirético
Los antipiréticos se administran para aliviar los síntomas, aunque no modifican el
pronóstico. En pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar, los antipiréticos
pueden reducir algunas de las demandas metabólicas inducidas por la fiebre.
Los antiinflamatorios no esteroideos, como el paracetamol, el ibuprofeno y el ácido
acetilsalicílico, inhiben la síntesis de prostaglandinas inflamatorias a través de la vía de
la ciclooxigenasa y activan otras vías antipiréticas, reduciendo la fiebre mediada por el
hipotálamo.
Los corticoesteroides también tienen propiedades antipiréticas, aunque en general no
están indicados para controlar exclusivamente la fiebre.
Los métodos de refrigeración externa, como las mantas de enfriamiento, los
ventiladores o la aplicación de paños o de una esponja húmeda, inducen pérdida de
calor por conducción, convección y evaporación, respectivamente. Si no se administran
fármacos antipiréticos y no se controlan los escalofríos, se puede producir una
hipertermia de rebote.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Fiebre en la unidad de cuidados intensivos

La fiebre de nueva aparición y origen desconocido es una complicación frecuente en un
número significativo de los ingresos en la UCI y en los casos de hospitalización
prolongada.3,4 Sus causas son muy variables, lo que incrementa la complejidad del
abordaje de estos pacientes (tabla 2-5).
Al revisar los antecedentes médicos del paciente ingresado en la UCI, se ha de prestar
especial atención no solo a la presentación clínica inicial y al diagnóstico principal, sino
también a la secuencia de las intervenciones médicas (p. ej., nuevos fármacos, técnicas,

34
intervenciones quirúrgicas, dispositivos asociados a la asistencia sanitaria, soporte
respiratorio) que se hayan realizado desde el ingreso.

35
Las observaciones de enfermería referidas a hemodinámica, requerimientos de oxígeno,
secreciones traqueales, localización de catéteres, discontinuidades de la piel, heridas,
diarrea y otras alteraciones clínicas relevantes aportan una valiosa perspectiva de la
evolución hospitalaria del paciente.
Las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria son el origen de una parte
considerable de estas fiebres.
Infecciones del torrente circulatorio asociadas a catéteres intravasculares.5 Las
tasas de infección difieren en virtud del tipo de catéter (sin manguito > tunelizado >
periférico), de su localización (vena femoral > vena yugular interna > vena
subclavia), de la duración de su implantación, de la frecuencia de manipulación y del
método de colocación (se han de adoptar precauciones de esterilidad).
Se deben obtener al menos un hemocultivo de una muestra obtenida del catéter
infectado y un cultivo de una muestra obtenida de una localización periférica, por
venopunción.
El catéter intravascular en cuestión debe ser retirado sin demora, remitiendo la
punta del mismo para cultivo en caso de sospecha de sepsis, enfermedad embólica
o infección del túnel.
Los catéteres intravenosos periféricos han de cambiarse cada 72 h,
independientemente de que haya o no fiebre.
Neumonía asociada al respirador. Infección que se produce 48 h después de la
intubación endotraqueal y la instauración de ventilación mecánica.
La radiografía de tórax o la TC con infiltrados en evolución junto a indicios
clínicos (aumento de las secreciones traqueales purulentas y/o necesidad de
oxígeno) ayudan a confirmar el diagnóstico.
Se puede considerar la realización de una broncoscopia para obtener cultivos
precisos de las vías respiratorias inferiores y tinciones de Gram.
Los hemocultivos y la toracocentesis diagnóstica del derrame pleural también
contribuyen a identificar el microorganismo responsable.
Infección urinaria.6 Los factores de riesgo incluyen la presencia de un catéter
uretral permanente, un catéter suprapúbico, una endoprótesis ureteral o una
nefrostomía.
Es necesario realizar un análisis de orina y un urocultivo a partir de la toma de
muestras del catéter y nunca de la bolsa de drenaje.
Los catéteres infectados han de retirarse lo antes posible.
Infección por C. difficile.7 Este espectro de la enfermedad puede variar de la diarrea
al íleo y el megacolon tóxico. Ocasionalmente se registran reacciones leucemoides
con recuentos de leucocitos extremadamente altos.
Es necesario enviar una muestra de heces para detectar la presencia de C. difficile,
por inmunoanálisis enzimáticos o PCR, y de leucocitos fecales.

36
 Considere el tratamiento empírico con metronidazol o vancomicina oral en caso
de enfermedad grave.
Sinusitis. Las intubaciones nasotraqueal/nasogástrica, el taponamiento nasal y el
traumatismo maxilofacial pueden impedir el drenaje de los senos faciales (en
especial los maxilares), con la consiguiente proliferación bacteriana.
Es necesario obtener una TC de los senos faciales. La punción y aspiración de los
senos en condiciones estériles resulta diagnóstica.
En la mayoría de los casos están indicadas la antibioticoterapia empírica y la
retirada de las sondas nasotraqueal o nasogástrica.
Infección del sitio quirúrgico. Véase el análisis de la fiebre postoperatoria.
Infección de heridas. El debilitamiento prolongado o crónico aumenta el riesgo de
escaras por presión y úlceras por decúbito, que son propensas a la infección.
Examine cuidadosamente la espalda, el sacro y otras zonas declives para localizar
heridas.
Documente el número, el tamaño y la profundidad de las heridas y cualquier
posible signo de sobreinfección o necrosis.
Infección relacionada con transfusión. Aunque se trata de un caso infrecuente, la
infección bacteriana puede transmitirse a través de la transfusión de productos de la
sangre. El citomegalovirus (CMV) transmitido por leucocitos donantes presentes en
un producto de la sangre puede dar lugar a un síndrome similar a la mononucleosis
en adultos sanos o a enfermedad diseminada en inmunodeprimidos (particularmente
si el receptor es seronegativo para CMV).
Identifique el momento de todas las transfusiones de productos sanguíneos en
relación al inicio de la fiebre. Si se sospecha una posible infección bacteriana,
obtenga un cultivo de sangre del receptor de una localización opuesta a la de la
transfusión y un cultivo del producto sanguíneo del donante.
Administre componentes sanguíneos reducidos en leucocitos a los pacientes
inmunodeprimidos, con el fin de evitar la enfermedad por CMV.
Entre las causas no infecciosas de la fiebre de nueva aparición de origen desconocido
se encuentran las siguientes:
Fiebre por fármacos. Entre los causantes frecuentes cabe citar los antimicrobianos
(p. ej., sulfamidas, penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, nitrofurantoína), los
anti-convulsivos (p. ej., fenitoína, carbamazepina, barbitúricos), los antihistamínicos
bloqueantes de los receptores H1 y H2, los antihipertensivos (p. ej., hidralazina,
metildopa) y los antiarrítmicos (p. ej., quinidina, procainamida). En estos casos
pueden estar o no presentes bradicardia relativa, exantema, leucocitosis y eosinofilia.
Establezca la cronología de las fechas de inicio y final de uso de todos los
medicamentos sospechosos (sobre todo de los antimicrobianos).
El tiempo transcurrido entre la suspensión del fármaco responsable y la remisión
de la fiebre es variable y puede llegar hasta 1 semana.

37
 Enfermedad tromboembólica. La trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar ocasionalmente se presentan con fiebre aislada.
Enfermedad endocrina. La insuficiencia suprarrenal y la tormenta tiroidea pueden
presentarse con fiebre, taquicardia e hipotensión, que se confunden fácilmente con un
cuadro de sepsis.
Reacciones transfusionales
Las reacciones transfusionales febriles no hemolíticas son frecuentes (en 1 de
cada 100 unidades) y tienen lugar cuando los anticuerpos del receptor reaccionan
contra los leucocitos y plaquetas del donante, desencadenando liberación de
citocinas en cualquier momento desde los 30 min hasta varias horas después de
una transfusión.
Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas se deben a una transfusión de
sangre de grupos incompatibles y se producen cuando anticuerpos receptores
preformados destruyen rápidamente eritrocitos donantes, dando lugar a fiebre,
dolor de costado y hemoglobinuria. Se consideran urgencia médica.
Recientes directrices indican que una temperatura corporal ≥ 38,3 °C o < 36 °C es un
umbral razonable para iniciar la evaluación de la posible infección en el paciente
ingresado en la UCI. Recuerde que los pacientes en estado crítico con infección grave
pueden encontrarse normotérmicos o hipertérmicos en un contexto de quemaduras
extensas, heridas abdominales abiertas, tratamiento de sustitución renal, oxigenación
con membrana extracorpórea o diversos padecimiento médicos (p. ej., insuficiencia
cardíaca congestiva, hepatopatía o nefropatía terminales o coma por mixedema). En
última instancia, la evaluación de la infección ha de orientarse en función de la
sospecha clínica.
Si se sospecha infección, debe instaurarse de inmediato el tratamiento antibiótico
empírico una vez obtenidos los cultivos pertinentes. Se han de tener en cuenta el riesgo
de infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos y los patrones de
sensibilidad antimicrobiana local.

Fiebre postoperatoria
La fiebre en las primeras 72 h después de una operación quirúrgica es frecuente y,
generalmente, remite de forma espontánea. Se cree que en el proceso desempeña cierta
función la liberación de citocinas inducida por el traumatismo quirúrgico.
Las infecciones de heridas son poco frecuentes durante los 3 primeros días del
postoperatorio. Cuando se hace patente una infección temprana, se ha de considerar
la posible mionecrosis secundaria a especies del género Clostridium y a
estreptococos del grupo A, que puede requerir antibióticos y desbridamiento
quirúrgico de urgencia. Un síndrome de shock tóxico acompaña en ocasiones a la
infección grave por estreptococos del grupo A o por Staphylococcus aureus.
Entre las causas no infecciosas de fiebre se cuentan la tromboembolia, el hematoma,
las reacciones transfusionales y la insuficiencia suprarrenal. La hipertermia maligna

38
 se puede manifestar en forma de rigidez muscular, taquicardia e hipertermia hasta 10
h después de la inducción de la anestesia general.
La fiebre que aparece más de 72 h después de la cirugía es un rasgo significativo,
probablemente asociado a infección.
Las infecciones de heridas, las infecciones intraabdominales, los abscesos, los
hematomas infectados y las secuelas de las fugas anastomóticas se observan de
manera característica en torno al cuarto o quinto día del postoperatorio.
También son frecuentes infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, tales como
neumonía, infección urinaria (en un contexto de drenaje con sonda urinaria),
infecciones relacionadas con catéteres intravenosos (celulitis, tromboflebitis,
infección circulatoria) e infección por C. difficile relacionada con exposición a
antibióticos.
La colecistitis alitiásica, la pancreatitis y la tromboembolia son causas no infecciosas
que también han de considerarse.
Asimismo, la fiebre postoperatoria es a veces consecuencia de inflamación del sitio
quirúrgico, seroma o hematoma sin infección.
Las pautas de enseñanza clásicas mantienen que el diagnóstico diferencial de la fiebre
postoperatoria se ha de centrar en cinco aspectos principales: neumonía, infección
urinaria, heridas, tromboembolia y reacción farmacológica. Por otra parte, la
implicación de las atelectasias en el desarrollo de fiebre suscita opiniones divergentes.
La obtención de la anamnesis debe centrarse en el conocimiento de la presentación
preoperatoria (incluida la infección existente), la técnica quirúrgica (duración,
complejidad, productos sanguíneos, antibióticos profilácticos perioperatorios y
complicaciones, incluyendo la contaminación intraoperatoria; tabla 2-6) y la evolución
postoperatoria (tos, diarrea, dolor y cambios en el carácter o el volumen del flujo de
drenaje quirúrgico). Los dispositivos y materiales extraños insertados durante la cirugía
deben ser convenientemente documentados. La posibilidad de fiebre por fármacos ha de
analizarse a partir de la cronología de todos los medicamentos (p. ej., antibióticos,
anestésicos) recibidos durante la intervención y después de ella.
La radiografía de tórax, el análisis de orina y el urocultivo están indicados para evaluar
la fiebre que se presenta a las 72 h después de la cirugía y en cualquier paciente febril
que haya tenido implantada una sonda vesical durante ≥ 72 h. La inestabilidad
hemodinámica con posible bacteriemia o amenaza de sepsis debe ser motivo de
obtención de hemocultivos.
Todas las heridas quirúrgicas han de examinarse a diario para detectar eritema,
induración y secreción purulenta. Todos los depósitos de drenajes quirúrgicos y
percutáneos y sus sitios de salida han de inspeccionarse igualmente con el fin de
detectar evidencias de infección.
En todas las heridas quirúrgicas infectadas es necesario obtener cultivos y, en algunos
casos, abrirlas para facilitar el drenaje.

39
Los cultivos de heridas superficiales rara vez son útiles en ausencia de infección
clínicamente aparente.
Si se sospecha un absceso o una infección profunda, se ha de mostrar una actitud
decidida en cuanto a obtención de nuevas pruebas de imagen y a la realización de una
evaluación quirúrgica para determinar si es necesario el drenaje quirúrgico o drenaje
guiado por medios radiológicos. Todas las muestras de fluidos obtenidas que requieran
drenaje han de ser remitidas para cultivo.

En pacientes febriles ingresados en la UCI, se ha de mantener una actitud vigilante en

lo que respecta a las infecciones asociadas a catéteres intravenosos, a la infección por
C. difficile y a las causas no infecciosas de fiebre ya analizadas.
El tratamiento antimicrobiano no suele ser necesario cuando la fiebre se presenta en las
primeras 72 h siguientes a la cirugía, a no ser que la infección sea clínicamente evidente
y se descubra en la evaluación de laboratorio o por imagen. La continuación de los
antibióticos profilácticos perioperatorios para la fiebre postoperatoria temprana no evita

40
 la infección y, probablemente, actúa como elemento selectivo para los organismos
resistentes.

Fiebre en el paciente inmunodeprimido

Los pacientes inmunodeprimidos están expuestos a un mayor riesgo, no solo de
contraer infecciones extrahospitalarias, sino también de padecer una amplia variedad de
infecciones oportunistas.
Son numerosas las presentaciones clínicas atípicas e inespecíficas. Las respuestas
inflamatorias débiles, causadas por neutropenia o corticoides y otras formas de
tratamiento inmunodepresor, pueden encubrir infecciones graves.
La anamnesis médica ha de orientarse a la valoración de gravedad del estado de
inmunodepresión del paciente y de los factores de riesgo de infección primaria o de
reactivación de una enfermedad latente (tabla 2-7).
La etiología de la fiebre en el paciente inmunodeprimido varía en función de la
enfermedad subyacente y su posterior tratamiento. Los marcadores del estado
inmunitario y las ventanas de sensibilidad a la infección deducidas de manera
aproximada aportan información útil para el diagnóstico diferencial.

41
Además de considerar las infecciones oportunistas, que se comentarán más adelante, es
importante tener presente que los pacientes inmunodeprimidos también están expuestos
a riesgo de infecciones extrahospitalarias frecuentes (p. ej., neumonía bacteriana,
gripe), así como de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (p. ej., infección del
torrente circulatorio asociada a catéter intravascular, infección por C. difficile), dado su
frecuente contacto con el entorno hospitalario y su recurrente exposición a
antimicrobianos, bien como profilaxis o bien para tratar una infección activa.

42
Virus de la inmunodeficiencia humana
El recuento celular de linfocitos CD4+ es una pauta razonable para calibrar la
sensibilidad a las infecciones oportunistas en el paciente con el VIH (tabla 2-8).
Los pacientes que han comenzado recientemente a tratarse con antirretrovíricos
pueden padecer síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, que

43
 constituye una respuesta inmunitaria inflamatoria contra patógenos que antes
podían ser clínicamente silentes (p. ej., micobacterias, Pneumocystis jiroveci,
hongos endémicos, CMV).
Entre las causas no infecciosas de fiebre propias del VIH cabe mencionar la
neoplasia (linfoma no hodgkiniano y, ocasionalmente, sarcoma de Kaposi
visceral), la fiebre por fármacos (p. ej., trimetoprima-sulfametoxazol, dapsona),
las reacciones de hipersensibilidad (abacavir, nevirapina, efavirenz) y la
enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglios linfáticos angiofoliculares).
Neutropenia relacionada con la quimioterapia
Fiebre neutropénica.8 Se caracteriza por un recuento de neutrófilos absoluto <
500 células/mm3 o < 1 000 células/mm3, con una disminución prevista de hasta
menos de 500 células/mm3 a lo largo de las 48 h siguientes, junto con la presencia
de una temperatura aislada ≥ 38,3 °C o una temperatura persistente ≥ 38 °C
durante más de 1 h.
Las barreras mucosas afectadas por la quimioterapia pueden permitir la
translocación de flora bacteriana al torrente circulatorio, dando lugar a
bacteriemia (Enterococcus, bacterias gramnegativas) y candidemia. La candidiasis
hepatoesplénica, que se observa en la mayor parte de los pacientes con leucemia
aguda, se puede presentar con fiebre, dolor abdominal y fosfatasa alcalina
elevada. La mucositis predispone a la bacteriemia debida a flora oral
(Streptococcus viridans, anaerobios). La discontinuidad cutánea causa en
ocasiones celulitis, absceso y bacteriemia, por organismos tanto grampositivos
como gramnegativos.
La enterocolitis neutropénica (tiflitis), manifestada en forma de infección cecal
necrosante, se puede extender al íleon terminal y el colon ascendente, induciendo
perforación intestinal.
También se registran casos de infecciones por hongos invasivos (Aspergillus,
Fusarium, Zygomycetes), que se presentan en forma de neumonía, sinusitis,
infección del sistema nervioso central o infecciones cutáneas.
Trasplante de órganos sólidos
Las infecciones que se producen poco después del trasplante se relacionan en
buena medida con complicaciones quirúrgicas (p. ej., fugas anastomóticas,
dehiscencia de heridas, acumulaciones de líquido infectado) y hospitalización
prolongada.
A medida que el tratamiento inmunodepresor para prevenir el rechazo hace su
efecto, las infecciones oportunistas (p. ej., por micobacterias, Aspergillus, P.
jiroveci, virus del herpes) van haciéndose más comunes en torno a 1 mes después
del trasplante. La incompatibilidad donante-receptor en cuanto a serología del
CMV, que da lugar a infecciones primarias por CMV, es el factor que comporta
mayor riesgo de enfermedad invasiva (neumonitis, hepatitis, colitis).

44
 A medida que se reduce con el tiempo el riesgo de rechazo agudo del injerto, los
requerimientos de inmunodepresión se estabilizan y van disminuyendo. A los 6
meses del trasplante, las infecciones extrahospitalarias son más probables que las
oportunistas. Aquellos pacientes en los que se mantienen dosis significativas de
tratamiento inmunodepresor son más propensos a estas últimas.
Trasplante de células madre hematopoyéticas
La fase de preinjerto comprende las 3 primeras semanas siguientes a la
quimioterapia de acondicionamiento y al trasplante de células madre alógenas. La
depresión de médula ósea es profunda y los pacientes se ven expuestos a un alto
riesgo de padecer cualquiera de las infecciones asociadas a neutropenia
relacionada con la quimioterapia.
La recuperación de la médula ósea señala el comienzo de la fase de postinjerto
inmediata, que de manera característica se prolonga desde las 3 semanas a los 3
meses siguientes al trasplante de células madre alógenas. Son posibles infecciones
fúngicas y víricas invasivas (p. ej., por CMV), así como otras infecciones
oportunistas (p. ej., por P. jiroveci), dependiendo de las estrategias de profilaxis
con antimicrobianos. La enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) aguda
puede requerir tratamiento inmunodepresor adicional.
Seis meses después del trasplante el receptor entra en la fase de postinjerto
tardía. Si, llegada esta fase, el receptor no ha desarrollado EICH, la función
inmunitaria puede restablecerse en gran medida en el plazo de 1 o 2 años. Sin
embargo, los receptores con EICH crónica en los que se mantiene la
inmunodepresión continúan siendo propensos a padecer una amplia variedad de
infecciones oportunistas.
En capítulos posteriores se aborda un análisis más detallado de las infecciones que se
registran en cada uno de estos estados de inmunodepresión.
El tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro está casi universalmente
indicado en el tratamiento inicial de la fiebre en el paciente inmunodeprimido en el que
aún está pendiente la investigación exhaustiva de la infección.

Fiebre tras regresar de un viaje

La fiebre es un trastorno frecuente en personas llegadas de un viaje que solicitan
atención médica.9
El diagnóstico diferencial de la fiebre en quienes regresan de un viaje puede ser extenso
y esquivo. Las infecciones específicas de determinadas áreas geográficas que no se
hallan normalmente en la práctica diaria de rutina pueden presentarse junto con otras
infecciones de distribución global (p. ej., gripe) y con patologías no necesariamente
características de los viajes (p. ej., neumonía).
Una anamnesis completa sobre el viaje debe incluir los siguientes elementos:
Fechas de partida y regreso.

45
 Itinerario (p. ej., todas las localizaciones geográficas visitadas, duración de la
estancia en cada lugar, entorno urbano o rural, condiciones de los alojamientos,
modalidades de transporte).
Objetivo del viaje (turismo, trabajo, visita a familiares o amigos).
Actividades (p. ej., natación en aguas dulces, espeleología, caza, agricultura, trabajo
como misionero, atención sanitaria).
Contactos con enfermos (incluidos los compañeros de viaje).
Contactos sexuales.
Contactos con animales (p. ej., animales domésticos, roedores, fauna exótica,
insectos, garrapatas).
Tipo de alimentos consumidos (p. ej., alimentos poco cocinados, productos lácteos
no pasteurizados).
Fuentes de agua.
Vacunaciones infantiles y previas al viaje.
Quimioprofilaxis (comienzo y fechas de inicio, cumplimiento).
El conocimiento de infecciones específicas del área geográfica y de sus períodos de
incubación habituales (tabla 2-9) puede ayudar a limitar la lista de patógenos
sospechosos. Publicado por los Centers for Disease Control and Prevention de Estados
Unidos ([Link]), el Yellow Book puede ser un valioso medio de apoyo y consulta
sobre medicina de viajes. Análogamente, ProMED-mail ([Link]), un
sistema de comunicación electrónica patrocinado por la Sociedad Internacional para
Enfermedades Infecciosas (International Society for Infectious Diseases), proporciona
oportunamente información referida a brotes recientes de enfermedades infecciosas en
todo el mundo.
La malaria es la causa más frecuente de fiebre en personas que han regresado de
un viaje y siempre ha de considerarse como prioritaria en el diagnóstico diferencial
cuando se ha viajado a un área endémica. Deben obtenerse frotis sanguíneos gruesos y
finos para evaluar la posible parasitemia.
La fiebre entérica (por Salmonella typhi o Salmonella paratyphi), adquirida por
diseminación fecal-oral, puede presentarse con fiebre, molestias abdominales y
estreñimiento. En la infección inicial puede haber o no diarrea. El dengue, las
rickettsiosis y la leptospirosis son también frecuentes en regiones tropicales. La falta
de condiciones higiénicas, la mala higiene de las manos y las exposiciones a alimentos
y agua aumentan el riesgo de contraer hepatitis vírica y diarreas infecciosas
(bacterianas, víricas o parasitarias). Según el destino del viaje, también es posible
considerar la posibilidad de infecciones de reciente aparición, tales como la fiebre de
chikungunya.
También son frecuentes las infecciones de vías respiratorias superiores, la neumonía
bacteriana, las infecciones urinarias y los síndromes víricos (como la mononucleosis
secundaria a CMV o virus de Epstein-Barr), que se presentan independientemente del
lugar al que se haya viajado.

46
47
 Las causas no infecciosas de fiebre relacionada con viajes comprenden medicamentos
(p. ej., quimioprofilaxis o antibioticoterapia recetadas durante el viaje) y
tromboembolia relacionada con estasis venosa prolongada durante el traslado.
En ocasiones, antes de que pueda establecerse un diagnóstico definitivo, es necesario un
tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes que experimentan deterioro clínico
con sospecha de malaria, rickettsiosis, leptospirosis u otra infección.

SEPSIS

PRINCIPIOS GENERALES

Definiciones
La sepsis se sitúa dentro del ámbito de un conjunto de respuestas inflamatorias del
huésped inadaptadas a un organismo infeccioso, que puede variar desde el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), al shock séptico y el síndrome de disfunción
orgánica múltiple (tabla 2-10).
El SRIS se registra en cualquier proceso asociado a inflamación (p. ej., infección,
pancreatitis, traumatismo/quemadura, cirugía, tromboembolia, enfermedad
autoinmunitaria y vasculitis).
La sepsis y el shock tienen su origen en la infección.

Fisiopatología
La respuesta del huésped a la infección suele estar constituida por un proceso
inflamatorio mediado por células fagocíticas, con escaso daño de los tejidos o
alteración fisiológica del huésped. Los receptores de reconocimiento de patrones en
estas células inmunitarias, incluidos los receptores tipo toll, se unen a patrones
moleculares asociados a lesión en los patógenos invasores, desencadenando un
equilibrio de reacciones proinflamatorias y antiinflamatorias y, en consecuencia,
eliminando la infección. En la sepsis, este equilibrio está alterado, lo que da lugar a un
estado predominantemente proinflamatorio, antiinflamatorio o mixto.
El estado proinflamatorio sistémico propio de la sepsis, la sepsis grave y el shock
séptico es regulado por citocinas (p. ej., IL-1, TNF-α) y factores no citocínicos (p. ej.,
óxido nítrico), lo que da lugar a lesión endotelial, disfunción microvascular,

48
 empeoramiento de la oxigenación tisular y lesión de órganos. El estado antiinflamatorio
se caracteriza por inmunodepresión y anergia.

Etiología
Entre las principales causas de sepsis se cuentan las infecciones respiratorias, del
torrente circulatorio, intraabdominales y urinarias. Las bacterias grampositivas y
gramnegativas comprenden la gran mayoría de los microorganismos implicados en los
procesos sépticos (tabla 2-11). La sepsis fúngica (principalmente por especies de
Candida) se ha hecho también cada vez más frecuente, en especial en pacientes
inmunodeprimidos y en los que reciben nutrición parenteral.
La sepsis fulminante puede acompañar a la bacteriemia por Neisseria meningitidis,
Yersinia pestis, S. aureus, Bacillus anthracis y Capnocytophaga canimorsus, entre otros
organismos. Los pacientes asplénicos están especialmente expuestos a riesgo de sepsis
fulminante con organismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y N. meningitidis).

DIAGNÓSTICO
Deben obtenerse hemocultivos (un mínimo de dos o tres conjuntos) de localizaciones
separadas, preferiblemente antes de que se hayan administrado antibióticos. En el caso
de las infecciones del torrente circulatorio asociadas a catéteres, es necesario obtener al
menos un hemocultivo a partir de una muestra tomada del catéter infectado.
La posibilidad de aplicar técnicas de imagen adecuadas para identificar o confirmar
probables sitios de infección se ha de contemplar, en la medida en que el estado clínico
y hematológico del paciente lo permita.

49
50
 Las pruebas diagnósticas adicionales (p. ej., punción lumbar, drenaje de abscesos)
dependen del tipo de infección que se sospeche.

T R ATA M I E N TO

Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano empírico precoz reduce la mortalidad y mejora los
resultados de los pacientes con sepsis.10,11

Un régimen empírico ha de centrarse en los patógenos previstos y ser eficaz en los

sitios de infección sospechados. Como siempre, es necesario considerar el riesgo de
infección resistente a múltiples fármacos y los patrones de sensibilidad local.
El tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro debe cubrir tanto las
bacterias grampositivas como las gramnegativas.

51
 Si no se sospecha la presencia de Pseudomonas, suele ser aceptable una
combinación de vancomicina con uno de los siguientes antibióticos:
Cefalosporina de tercera o cuarta generación (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima)
Inhibidor de β-lactámico/β-lactamasa (p. ej., ampicilina-sulbactam,
piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato)
Carbapenémico (p. ej., meropenem, imipenem)
Si preocupa la presencia de Pseudomonas, se recomienda una combinación de
vancomicina con uno o dos de los siguientes antibióticos:
Cefalosporina antipseudomonas (p. ej., cefepima, ceftazidima)
Inhibidor de β-lactámico/β-lactamasa antipseudomonas (p. ej., piperacilina-
tazobactam, ticarcilina-clavulanato)
Carbapenémico antipseudomonas (p. ej., meropenem, imipenem)
Aminoglucósido (p. ej., gentamicina, amikacina; aunque a menudo se administran
juntos por su supuesto efecto sinérgico, esta práctica no ha sido avalada por la
evidencia)
Fluoroquinolona con actividad antipseudomonas (p. ej., ciprofloxacino)
Monobactámico (p. ej., aztreonam)
Para pacientes con documentación de colonización o infección previa por un
organismo con resistencia a múltiples fármacos o que han tenido hospitalizaciones o
exposiciones al entorno de atención sanitaria prolongadas o repetidas, el tratamiento
empírico debe incorporar una cobertura idónea:
S. aureus resistente a la meticilina: vancomicina
Enterococcus resistente a la vancomicina: linezolid, daptomicina
Bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasa: carbapenémico
En situaciones clínicas en las que existe una fundada sospecha de fungemia, la
cobertura empírica con una equinocandina o con amfotericina B puede estar justificada
hasta que concluyan los cultivos.
Una vez que un patógeno se ha aislado en cultivo y se han determinado las
sensibilidades antibióticas, se procede al desescalamiento del antibiótico empírico
y el correspondiente estrechamiento.
La duración del tratamiento debe ser individualizada y ajustada en función de la mejora
clínica del paciente y el tipo de infección (p. ej., neumonía, infección del torrente
circulatorio).

Control de fuentes
Además del tratamiento antimicrobiano, con frecuencia son necesarias intervenciones
físicas para erradicar los focos de infección primaria y prevenir la diseminación.12
Todos los abscesos y acumulaciones de fluidos infectados (p. ej., el empiema) deben
drenarse. Las infecciones intraabdominales complicadas (p. ej., absceso, colangitis,
pancreatitis necrosante, peritonitis secundaria a perforación de órgano) requieren en

52
 ocasiones laparotomía o drenaje percutáneo. Las infecciones de tejidos blandos
necrosantes obligan a proceder a desbridamiento quirúrgico urgente.
Los catéteres intravasculares y las sondas vesicales infectados, así como los
dispositivos protésicos con infección, han de retirarse lo antes posible.
La endocarditis puede requerir sustitución de válvulas.

Otros tratamientos
El tratamiento de soporte de la sepsis en la UCI se centra en una agresiva reposición de
volumen y en la estabilización hemodinámica, con el fin de restablecer la perfusión y
limitar la disfunción orgánica. Se administran líquidos i.v., vasopresores y transfusiones
de eritrocitos para normalizar parámetros fisiológicos, como la presión arterial media,
la presión venosa central, la saturación venosa central de oxígeno y la diuresis.
En muchos casos es necesaria ventilación mecánica ante la insuficiencia respiratoria
inminente.
Los tratamientos complementarios, tales como el control intensivo de la glucemia, o la
administración de glucocorticoides i.v. o proteína C activada humana recombinante, son
objeto de controversia, cada uno por diferentes razones. Existe un acuerdo mayoritario
sobre el hecho de que el control de la glucemia en enfermos en estado crítico
contribuye a mejorar los resultados, si bien existen diferencias en lo referente al
intervalo de glucemia óptimo.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
Aun con la atención médica más apropiada y puntual, la mortalidad global por sepsis se
mantiene en valores de hasta el 40% en pacientes críticos. El papel del especialista en
enfermedades infecciosas a la hora de orientar el tratamiento antibiótico adecuado y de
promover el control de fuentes en el paciente séptico puede resultar fundamental en la
determinación de los resultados clínicos.

BIBLIOGRAFÍA
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temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578-1580.
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54
 Stephen Y. Liang y Nigar Kirmani

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La fiebre de origen desconocido (FOD) clásica se define como una enfermedad que dura
> 3 semanas con temperaturas > 38,3 °C en numerosas ocasiones y sin una etiología
establecida tras 3 días de hospitalización o tres visitas ambulatorias, a pesar de que se
desarrollen las investigaciones apropiadas.

Etiología
Las infecciones son responsables de un tercio del total de casos de FOD en Estados
Unidos, siendo las siguientes causas la neoplasia (del 20 al 30 %), los trastornos del tejido
conjuntivo (del 10 al 20 %) y otros trastornos diversos (del 15 al 20 %). En hasta un 15 %
de los casos no se llega a establecer una causa definitiva.
Enfermedades infecciosas
El diagnóstico diferencial de las causas infecciosas de FOD puede ser extenso (tabla 3-
1).
En muchas circunstancias, la FOD puede constituir una presentación atípica de una
enfermedad común más que una presentación típica de una enfermedad rara.
Las causas de FOD varían significativamente según la geografía. En ocasiones, las
infecciones adquiridas en regiones endémicas, bien por viaje o por residencia en ellas,
se presentan para su atención como FOD en áreas no endémicas.
Infecciones bacterianas
La tuberculosis se mantiene como causa importante de FOD. En particular, la
tuberculosis diseminada (miliar) y ciertas formas de tuberculosis extrapulmonar (p. ej.,

55
la renal o la linfadenitis mesentérica) se presentan a veces con manifestaciones vagas y
muy variables.
La endocarditis bacteriana subaguda por Streptococcus viridans y la endocarditis
con cultivo negativo por organismos menos virulentos (p. ej., Coxiella burnetii,
especies de Bartonella, Brucella, organismos del grupo HACEK [Haemophilus
parainfluenzae, especies de Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens, Kingella kingae]) pueden manifestarse de forma gradual como FOD en un
contexto de nuevo soplo cardíaco, con o sin estigmas periféricos. Si los pacientes han
recibido antibióticos, es posible que los cultivos sean negativos.
Los abscesos ocultos en el abdomen o la pelvis pueden desarrollarse en un contexto de
cirugía reciente, infección (p. ej., colecistitis, colangitis, apendicitis, diverticulitis,
infección urinaria), diabetes mellitus o inmunodepresión. Los émbolos sépticos debidos
a endocarditis suelen dar lugar a abscesos esplénicos. Los abscesos dentales son
también causa infrecuente de FOD.
La osteomielitis oculta puede presentarse como FOD, acompañada de síntomas
musculoesqueléticos. Se ha de sospechar osteomielitis vertebral en pacientes ancianos
con antecedentes de fiebre e infecciones urinarias recurrentes.
La fiebre tifoidea (por Salmonella typhi), adquirida durante un viaje por ingestión de
alimentos o agua contaminados, se presenta en ocasiones con fiebre persistente, dolor
abdominal, bradicardia relativa, hepatoesplenomegalia, roséola y leucopenia.

56
57
 La enfermedad por arañazo de gato (por Bartonella henselae) ha de sospecharse en
pacientes con fiebre, linfadenopatía y antecedentes recientes de mordedura o arañazo de
gato.
La fiebre Q (por Coxiella burnetii) se puede manifestar como afección de tipo gripal
después de mantener contacto estrecho con ganado vacuno, ovejas o cabras, así como
por consumir productos lácteos contaminados.
La brucelosis se caracteriza por fiebre ondulante, sudoración y artralgias migratorias.
Se ha asociado a consumo de leche no pasteurizada o queso de cabra.
Infecciones víricas
El virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus (CMV) se presentan con fiebre, fatiga,
linfadenopatía y transaminitis. La leucopenia y los linfocitos observados en el frotis
periférico ayudan a precisar el diagnóstico.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) y las infecciones oportunistas asociadas (p. ej., por micobacterias,
CMV) y las neoplasias se pueden manifestar en forma de FOD en ausencia de
tratamiento antirretrovírico y de una adecuada profilaxis antibiótica.
Infecciones fúngicas
Las micosis endémicas, como la histoplasmosis y la coccidioidomicosis se han de
considerar en pacientes que refieren que han viajado o residido en áreas geográficas
tradicionalmente asociadas a estos hongos.
La histoplasmosis y la tuberculosis diseminadas mantienen numerosas similitudes.

58
Infecciones parasitarias
En pacientes con inmunodepresión, la toxoplasmosis se puede presentar con fiebre,
linfadenopatía y mialgias, en un contexto de ingestión de carne cruda o poco cocinada o
de exposición a arena higiénica para gatos. En ocasiones, en el frotis periférico se
encuentran linfocitos atípicos.
La leishmaniosis visceral (kala-azar) que afecta a hígado, bazo y médula ósea se
presenta en ocasiones con FOD acompañada de pérdida de peso, malestar general,
hepatoesplenomegalia, anemia y pruebas de función hepática elevadas tras viajar a una
región endémica.
Neoplasias
El linfoma, sobre todo el linfoma no hodgkiniano, continúa siendo la etiología
neoplásica más frecuente de FOD. La fiebre, los sudores nocturnos, la pérdida de peso
y la linfadenopatía justifican una ulterior evaluación con técnicas de imagen y biopsia
de ganglios linfáticos.
Las leucemias y los síndromes mielodisplásicos se pueden identificar en frotis
periféricos, aunque, en última instancia, requieren una biopsia de médula ósea que
confirme el diagnóstico.
El carcinoma de células renales se suele presentar con fiebre y hematuria. Asimismo,
con frecuencia, el carcinoma hepatocelular y el cáncer de hígado metastásico se
presentan con FOD.
El mixoma auricular debe considerarse en pacientes con fiebre, pérdida de peso, soplo
cardíaco y hemocultivos negativos.
Trastornos del tejido conjuntivo
En adultos jóvenes y de mediana edad, la enfermedad de Still del adulto («artritis
reumatoide juvenil») se caracteriza por fiebre > 39 °C, artritis y exantema de color
rosasalmón evanescente. El diagnóstico es indicado por linfadenopatía y
esplenomegalia, junto con leucocitosis y valores elevados de velocidad de
sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (CRP), ferritina (> 1 000 ng/ml) y
enzimas hepáticas.
En pacientes de más de 50 años, la arteritis temporal puede presentarse con una
constelación de fiebre, cefalea, claudicación mandibular y repentina pérdida de visión.
El dolor a la palpación de la arteria temporal o la disminución del pulso sobre ella,
junto con una VSG > 50 mm/h, hacen necesaria una biopsia de la arteria temporal.
La polimialgia reumática se presenta con dolor sordo bilateral y rigidez matutina de
cuello, torso, hombros y cintura pélvica, con una VSG > 40 mm/h.
Otros trastornos
La fiebre por fármacos puede ser producida por numerosos medicamentos. Entre los
más comunes se cuentan antimicrobianos (p. ej., sulfamidas, penicilinas,

59
 cefalosporinas, vancomicina, nitrofurantoína), anticonvulsivos (p. ej., fenitoína,
carbamazepina, barbitúricos), antihistamínicos bloqueantes de los receptores H1 y H2,
antihipertensivos (p. ej., hidralazina, metildopa) y antiarrítmicos (p. ej., quinidina,
procainamida). El exantema y la eosinofilia pueden estar presentes o no.
La fiebre simulada es un trastorno psiquiátrico. La manipulación de los termómetros
puede dar lugar a lecturas erróneas, en tanto que la administración de inyecciones no
estériles en ocasiones es motivo de infecciones contraídas de forma intencionada.
Los síndromes febriles periódicos (p. ej., poliserositis familiar recurrente, síndrome
periódico asociado a factor de necrosis tumoral 1, síndrome de
hiperinmunoglobulinemia D) son de naturaleza autoinflamatoria y hereditaria.
La sarcoidosis se manifiesta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, fatiga y
linfadenopatía, y puede confundirse con otras enfermedades granulomatosas, sobre todo
con la tuberculosis y la histoplasmosis.
La hepatitis alcohólica se caracteriza por febrícula, ictericia, hepatoesplenomegalia y
pruebas de función hepática anómalas, con una relación de aspartato aminotransferasa:
alanina aminotransferasa de 2:1.
La enfermedad de Crohn se presenta a menudo con fiebre, pérdida de peso, dolor
abdominal y diarrea, con o sin hemorragia digestiva.
Trastornos endocrinos, como el hipertiroidismo, el feocromocitoma y la insuficiencia
suprarrenal, afloran en ocasiones como FOD.
La fiebre no explicada es a veces el único signo de presentación de la trombosis
venosa profunda o de la embolia pulmonar.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La anamnesis y la exploración física completas han de centrarse en la evaluación
diagnóstica de la FOD, evitando someter al paciente a pruebas y técnicas innecesarias.
Anamnesis
Establezca la cronología de todos y cada uno de los síntomas.
Tipifique todas las infecciones y enfermedades malignas anteriores y el tratamiento
médico. Se deben identificar todas las intervenciones quirúrgicas y complicaciones
postoperatorias, así como todos los materiales extraños y dispositivos protésicos.
Revise todos los actuales medicamentos con y sin receta que toma el paciente.
Realice un análisis completo de los antecedentes sociales, que incluya los aspectos
ambientales, ocupacionales, recreativos, sexuales, dietéticos y de exposiciones a
animales o durante viajes.
En los antecedentes familiares es necesario identificar las posibles neoplasias malignas
y trastornos inflamatorios hereditarios, así como cualquier sintomatología frecuente o

60
 infecciones previas en familiares.
Exploración física
Verifique la presencia de fiebre. La comparación de las temperaturas tomadas en
diferentes localizaciones (oral, rectal, orina de micción) ayuda a detectar la posible
fiebre simulada.
La mayoría de los casos de fiebre experimentan un pico a primera o última hora de la
tarde. Los patrones febriles anómalos son de utilidad en determinados casos, teniendo
en cuenta siempre que los fármacos antipiréticos o los dispositivos de enfriamiento
corporal no hayan alterado la periodicidad de la fiebre.
Picos de fiebre matutinos: fiebre tifoidea, tuberculosis, panarteritis nudosa.
Fiebre cotidiana doble (dos picos de temperatura en 24 h): tuberculosis diseminada
(miliar), leishmaniosis visceral o enfermedad de Still del adulto.
Bradicardia relativa: malaria, fiebre tifoidea, fiebre por fármacos, trastorno del
sistema nervioso central. Preste atención a no confundir medicamentos (p. ej., β-
bloqueantes, antagonistas del calcio).
Inspeccione los ojos (incluidos los fondos). Palpe los senos paranasales y las arterias
temporales. Examine la orofaringe para detectar úlceras, candidiasis orofaríngea y
evidencia de infección dental. Identifique la posible tiromegalia.
Un soplo cardíaco de nueva aparición puede ser indicativo de endocarditis bacteriana,
endocarditis caquéctica (p. ej., por lupus eritematoso sistémico) o mixoma auricular.
Se han de percibir la hepatomegalia, la esplenomegalia y cualquier posible masa
abdominal. Es necesario realizar una exploración genitourinaria y rectal en busca de
lesiones ulcerosas y signos de absceso perirrectal.
Examine minuciosamente la piel, las articulaciones y los ganglios linfáticos principales.
En ocasiones es necesario repetir la exploración física para identificar hallazgos sutiles
o en evolución, ya que la FOD progresa con el tiempo.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
La evaluación básica de laboratorio debe incluir hemograma completo con fórmula
leuco
cítica, pruebas de función hepática, análisis de orina y determinación de marcadores
inflamatorios inespecíficos, como VSG, CRP y concentración de ferritina. Los valores
elevados de VSG (> 100 mm/h) son a veces indicativos de absceso, osteomielitis o
endocarditis. Las concentraciones altas de ferritina avalan la posible etiología no
infecciosa de la FOD.
Deben obtenerse al menos tres hemocultivos mientras el paciente no está tomando
antibióticos, preferiblemente durante los episodios febriles y separados por varias
horas.

61
 En todos los pacientes se han de realizar pruebas de infección por el VIH y sífilis.
Se recomienda la prueba cutánea con derivado proteínico purificado (PPD). El
resultado positivo de la misma es indicativo de infección, aunque el resultado negativo
no permite descartarla.
Entre las pruebas de laboratorio adicionales se cuentan las de anticuerpos antinucleares,
factor reumatoide y electroforesis de proteínas séricas, si se considera un diagnóstico
reumatológico.
Es necesario solicitar serologías específicas de infección y otras pruebas diagnósticas
definitivas, basándose en la prevalencia y el grado de sospecha clínica de la
correspondiente enfermedad, con el fin de minimizar el riesgo de obtener resultados
falsos positivos.
Diagnóstico por la imagen
Si se registran síntomas pulmonares, obtenga una radiografía de tórax.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis es en ocasiones útil para
detectar abscesos, hematoma o linfadenopatía ocultos.
La ecocardiografía debe reservarse para pacientes con soplo cardíaco en los que se
sospeche endocarditis u otra anomalía valvular.
Los estudios de medicina nuclear (p. ej., gammagrafía con galio, gammagrafía con
leucocitos marcados con indio, tomografía por emisión de positrones/TC con
fluorodesoxiglucosa) son a veces útiles para la localización de infección, inflamación o
neoplasia maligna ocultas.
Técnicas diagnósticas
Con frecuencia se requiere una biopsia tisular para establecer la etiología de la FOD.
Todos los tejidos biopsiados se han de remitir para realizar sus correspondientes
cultivos (p. ej., bacteriano, micobacteriano, fúngico) y realización de pruebas de
sensibilidad, además de proceder a su estudio anatomopatológico.
La biopsia hepática es útil para establecer la causa de la hepatitis granulomatosa, que
se puede registrar en la tuberculosis diseminada, la histoplasmosis o la sarcoidosis.
La biopsia de ganglios linfáticos es esencial en el diagnóstico del linfoma, y también
ayuda a identificar infecciones granulomatosas diseminadas, la toxoplasmosis y la
enfermedad por arañazo de gato.
La biopsia de médula ósea es necesaria para confirmar la leucemia y el síndrome
mielo displásico. Debe considerarse especialmente en infecciones asociadas a
afectación de la médula ósea (p. ej., tuberculosis e histoplasmosis diseminadas).
Al disponer de las modernas técnicas de imagen y biopsia guiada, la laparotomía
exploradora rara vez está indicada. No obstante, en determinadas circunstancias (p. ej.,
en la tuberculosis peritoneal), la laparotomía es necesaria con el fin de obtener muestras
de biopsia adecuadas y de establecer el diagnóstico.

62
T R ATA M I E N TO

Tratamiento antimicrobiano
En ausencia de deterioro clínico o de un estado de inmunodepresión grave (fiebre
neutropénica, trasplante de órgano sólido o de células madre hematopoyéticas, sida
avanzado, asplenia), los antibióticos empíricos pocas veces están indicados en el
tratamiento inicial de la fiebre de origen poco claro. En muchos casos, pueden retrasar
el diagnóstico y el tratamiento antimicrobiano óptimo, al establecer un abordaje
terapéutico parcial de la infección (p. ej., en la tuberculosis).
La mayor parte de las infecciones asociadas a FOD clásica son poco dolorosas y
subagudas. La atención se ha de centrar en establecer un diagnóstico definitivo.
La tuberculosis diseminada es una de las pocas excepciones en las que el tratamiento
antimicrobiano es razonable si el grado de sospecha es alto. Antes de instaurarlo se han
de obtener los pertinentes cultivos para confirmar el diagnóstico.
Igualmente, la endocarditis con cultivo negativo justifica el tratamiento empírico
después de la obtención de cultivos adecuados.

Otras intervenciones
La suspensión de los medicamentos responsables a menudo induce resolución de la
fiebre por fármacos en un plazo de 72 h.
El oportuno tratamiento con corticoesteroides y la aplicación de otras pautas de
inmunodepresión son importantes en los trastornos reumáticos y, en particular, en la
arteritis temporal.
La quimioterapia, la radioterapia y la cirugía pueden ser necesarias, dependiendo del
tipo de trastorno neoplásico identificado.

PRONÓSTICO
El pronóstico es dictado por el diagnóstico oportuno y puntual de las infecciones de
riesgo vital, las neoplasias malignas y otras alteraciones diversas.
Cuanto mayor sea la duración de la FOD sin deterioro clínico progresivo, menor es la
probabilidad de que sea de naturaleza infecciosa.
Si a pesar de abordar una completa evaluación de las infecciones, la neoplasia maligna,
los trastornos del tejido conjuntivo y los trastornos de otras causas, no se ha encontrado
una etiología clara de la FOD, la mortalidad de pacientes suele ser baja y el pronóstico
se considera bueno. La resolución espontánea de la FOD no es infrecuente. Es
recomendable el seguimiento a largo plazo para controlar las posibles recidivas de la
fiebre.

63
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Además de la forma clásica, también se han descrito casos de FOD en varias poblaciones
de pacientes expuestos a riesgo aumentado de complicaciones infecciosas.

Fiebre de origen desconocido asociada a la asistencia sanitaria

Definida como fiebre > 38,3 °C repetida en varias ocasiones en un paciente
hospitalizado, sin infección inicial en el momento del ingreso, y para la que no se ha
establecido una causa concreta tras 3 días de investigación y 48 h de incubación de
cultivos.
Entre las causas comunes cabe citar infección relacionada con catéteres, sinusitis,
complicaciones postoperatorias, infección por Clostridium difficile, enfermedad
tromboembólica (trombosis venosa profunda/embolia pulmonar) y fiebre por fármacos
(tabla 3-2). En pacientes no intubados se han de considerar también la neumonía
asociada a asistencia sanitaria y la neumonía por aspiración.

Inmunodeficiencia y fiebre de origen desconocido

Definida como fiebre > 38,3 °C repetida en varias ocasiones en un paciente con un
recuento de neutrófilos absoluto < 500 células/mm3 (o una reducción prevista hasta por
debajo de ese nivel en las próximas 48 h) y para la que no se ha establecido una causa
concreta tras 3 días de investigación y 48 h de incubación de cultivos.

64
 En la mayoría de los casos se ven implicados infecciones oportunistas, infecciones
fúngicas, infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y pacientes con fiebre por
fármacos (tabla 3-3).
Las hospitalizaciones repetidas y prolongadas exponen a los pacientes
inmunodeficientes a un alto riesgo de colonización e infección por organismos
resistentes a múltiples fármacos.
El tratamiento antimicrobiano empírico se ha de instaurar con rapidez, en virtud de la
sospecha de infección grave bacteriana o fúngica.

65
Fiebre de origen desconocido asociada al VIH
Definida como fiebre > 38,3 °C repetida en varias ocasiones en un paciente con
infección por el VIH, que se prolonga durante más de 3 semanas y para la que no se ha
establecido una causa concreta tras 3 días de ingreso y 48 h de incubación de cultivos.
En pacientes con recuentos bajos de linfocitos CD4+, son frecuentes las infecciones
oportunistas por Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Pneumocystis jiroveci,

66
Cryptococcus neoformans y Toxoplasma gondii, en particular en ausencia de
antimicrobianos profilácticos. La tuberculosis, la infección por Bartonella y las micosis
endémicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis) se mantienen como importantes causas
de FOD.
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria que se desarrolla tras el
comienzo del tratamiento antirretrovírico puede presentarse como FOD, con
reactivación o empeoramiento de las infecciones oportunistas preexistentes.
Otras causas frecuentes de FOD son los trastornos neoplásicos (linfoma) y la fiebre por
fármacos relacionada con los tratamientos antirretrovíricos y antimicrobianos
profilácticos (tabla 3-4).

67
 Brent W. Wieland y Rachel Presti

BACTERIEMIA Y FUNGEMIA

PRINCIPIOS GENERALES
La bacteriemia es frecuente en pacientes hospitalizados y la incidencia está aumentando.
Posiblemente este hecho se deba al creciente uso de catéteres venosos centrales (CVC) y
dispositivos cardíacos implantables y al aumento de la gravedad de las enfermedades de los
pacientes hospitalizados.
La fungemia es la presencia de hongos en la sangre. Muchos de los principios de la bacteriemia y la
fungemia son iguales. En términos generales, cuando usemos el término bacteriemia, será en
referencia a ambas entidades, salvo que se especifique otra cosa.

Definición
La bacteriemia se define como la presencia de bacterias en el torrente circulatorio. La bacteriemia no
es infrecuente, ni siquiera en personas sanas y asintomáticas. Es posible observar una bacteriemia
transitoria al cepillarse los dientes, comer o con cortes o excoriaciones menores. Estos episodios de
bacteriemia transitoria se suelen eliminar por el sistema inmunitario del huésped. La enfermedad
clínica ocurre cuando la bacteriemia supera las defensas inmunitarias del huésped.
Las posibles causas de bacteriemia son muy diversas. La bacteriemia primaria se debe a una fuente
de infección intravascular, como el corazón y un vaso. La bacteriemia prima-ria puede ocurrir
también cuando se rompen las barreras normales hacia el torrente circulatorio, como sucede con los
catéteres vasculares, o cuando se produce un traumatismo. La bacteriemia secundaria se produce
cuando se introduce una infección bacteriana de un tejido no cardiovascular en el aporte vascular.
Las infecciones urinarias, respiratorias, digestivas y de la piel y los tejidos blandos pueden
condicionar la invasión por parte de los organismos de la circulación. Puede observarse una
bacteriemia secundaria espontánea en individuos inmunodeprimidos por la translocación de las
bacterias intestinales hacia el torrente circulatorio.

Epidemiología

68
 La bacteriemia con repercusión clínica afecta principalmente a los pacientes hospitalizados. La
bacteriemia se está convirtiendo también en un problema en el entorno ambulatorio por el uso
creciente de catéteres intravenosos (i.v.) domiciliarios para la hemodiálisis y la administración de
quimioterapia, antibióticos o nutrición parenteral y también por la implantación, más frecuente, de
dispositivos cardiovasculares.
Se debe sospechar una bacteriemia en cualquier paciente febril que tenga implantado un dispositivo
vascular o cardíaco, en pacientes neutropénicos o en personas con evidencia de infección bacteriana
a distancia. Es fundamental obtener hemocultivos en este tipo de pacientes antes de comenzar el
tratamiento antibiótico para diagnosticar e identificar la causa de la bacteriemia.

Etiología
Muchas bacterias aerobias o anaerobias, gramnegativas o grampositivas, pueden ser causa de
bacteriemia. El origen de la infección puede orientar sobre el posible organismo implicado. Se debe
prestar atención a la probable fuente de infección desde un punto de vista clínico.
Las infecciones urinarias se suelen deber a bacterias aerobias gramnegativas de la familia
Enterobacteriaceae. Escherichia coli provoca > 50 % de las bacteriemias asociadas a infecciones
urinarias.
Las bacteriemias de origen respiratorio se suelen deber a Streptococcus pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.
Si la fuente es una infección cutánea o de los tejidos blandos, los organismos más frecuentes serán
los de la flora cutánea grampositiva normal, como las especies de Streptococcus y
Staphylococcus.
Cuando se sospecha un origen abdominal, la causa más probable será E. coli u otras
enterobacteriáceas, especies de Bacteroides, otros anaerobios o flora mixta.
Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo especial de sufrir infecciones por organismos
gramnegativos, como P. aeruginosa.
Los pacientes hospitalizados de forma prolongada tienen riesgo de sufrir bacteriemias por
organismos resistentes, como P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM).
Los pacientes tratados con antibióticos también tienen riesgo de sufrir bacteriemias tanto por
organismos resistentes como por hongos.
Los pacientes con una bacteriemia por Staphylococcus aureus o por organismos muy resistentes
presentan una mortalidad mucho más alta. En estos casos se debe plantear consultar con un
especialista en medicina infecciosa.1

DIAGNÓSTICO
En los pacientes con sospecha de infección hematógena se deberían determinar el organismo
responsable, la fuente de la infección y la gravedad de la enfermedad.
Se deberían obtener hemocultivos de dos a tres sitios de venopunción distintos y también de todas
las vías permanentes cada 15-30 min. Si fuera posible, estos cultivos se deberían realizar antes de
iniciar el tratamiento con antibióticos.
Se debería determinar también la fuente de la infección. Entre las causas frecuentes destacan los
CVC (que se analizan de forma detallada en una sección posterior), el aparato genitourinario, la vía
respiratoria y el tubo digestivo. Las demás pruebas complementarias, entre otras el análisis de orina,

69
 la radiografía de tórax y los estudios radiológicos abdominales, se deberían decidir en función de la
sospecha clínica.
Resulta especialmente importante determinar el organismo responsable y también la fuente de la
bacteriemia, dado que condicionan la elección del tratamiento y la duración del mismo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento definitivo se debe decidir en función de los resultados del cultivo y las pruebas
de sensibilidad. Se debe iniciar con antibióticos parenterales. En algunos casos poco frecuentes, es
posible cambiar a antibióticos orales cuando se conozcan el organismo, sus susceptibilidades y el
origen de la infección.
La duración del tratamiento depende del origen de la infección y la gravedad de la enfermedad.
El tratamiento empírico debe elegirse en función de los organismos causales más probables.
Si se considera que el origen de la bacteriemia son la piel o los tejidos blandos, el fármaco
elegido debe cubrir los organismos grampositivos, incluidos los estreptococos y estafilococos. Si
la incidencia de SARM a nivel local es alta, se debería incluir vancomicina en el tratamiento
empírico inicial. Si no, el tratamiento inicial puede ser nafcilina, oxacilina, clindamicina o
cefalosporinas.
Si se cree que el origen es la vía urinaria, el tratamiento debería cubrir los organismos
gramnegativos, incluida E. coli. El tratamiento empírico podría incorporar una fluoroquinolona o
cefalosporina de tercera generación.
Si se cree que la fuente es abdominal, el tratamiento debería ser eficaz frente a los organismos
gramnegativos y anaerobios, en concreto E. coli y las especies de Bacteroides. El tratamiento
empírico debería incluir un carbapenémico, un α-lactámico combinado con un inhibidor de α-
lactamasa o una cefalosporina de tercera o cuarta generación combinada con metronidazol.
En los pacientes neutropénicos, el tratamiento antibiótico inicial debería cubrir los organismos
gramnegativos. El fármaco debería cubrir P. aeruginosa. El tratamiento empírico debería incluir
una cefalosporina antipseudomonas, carbapenémicos, ciprofloxacino o piperacilina-tazobactam.
Los pacientes neutropénicos con hipotensión, mucositis, datos de infección cutánea o de la
entrada del catéter, colonización conocida por SARM o deterioro clínico deberían recibir también
de forma empírica un fármaco eficaz para SARM: vancomicina, linezolid y daptomicina.
Los pacientes que han estado ingresados en el hospital o en otro centro sanitario deberían
recibir tratamiento inicial con antibióticos de amplio espectro, que cubran organismos resistentes,
como P. aeruginosa y SARM. Las opciones terapéuticas son parecidas a las descritas para
pacientes neutropénicos.
Los enfermos críticos también deberían recibir cobertura con antibióticos de amplio espectro
hasta determinar el organismo responsable. Se debe valorar la opción de realizar cobertura
antimicótica completa en este grupo de pacientes.
La fungemia es la presencia de hongos en la sangre. Los hongos que con más frecuencia se
encuentran en el torrente circulatorio son las especies de Candida. La elección del tratamiento
antimicótico debería depender de la gravedad de la enfermedad y la prevalencia de especies de
Candida distintas de Candida albicans en la población hospitalaria. La mayor parte de C. albicans
son sensibles al fluconazol. Candida glabrata y Candida krusei suelen ser resistentes al fluconazol,
por lo que en este caso se prefiere emplear equinocandinas. Candida parapsilosis es menos sensible
a las equinocandinas, por lo que se prefiere emplear fluconazol.

70
BACTERIEMIA Y FUNGEMIA ASOCIADAS AL CATÉTER

PRINCIPIOS GENERALES
En esta sección se analiza de forma específica el tratamiento de las infecciones hematógenas
asociadas al catéter (IHAC). Muchos de los principios del diagnóstico y tratamiento son los mismos
descritos en la sección anterior. En esta sección nos centraremos en las diferencias con otras causas
de bacteriemia.
La utilización de catéteres venosos centrales es parte necesaria de la asistencia sanitaria de los
pacientes ingresados en el hospital, y cada vez se emplean más fuera de los hospi tales.
Al aumentar el uso de CVC, también lo hace la frecuencia de complicaciones infecciosas, que
pueden ir desde infecciones en la piel y tejidos blandos del punto de inserción a bacteriemia,
endocarditis, tromboflebitis séptica e infecciones metastásicas, como abscesos pulmonares,
osteomielitis y abscesos intracraneales.

Epidemiología
El riesgo de desarrollar una IHAC depende de varios factores, como el tipo de catéter empleado, su
localización, el lugar (pacientes hospitalizados o ambulantes; unidades de cuidados intensivos [UCI]
o plantas generales), el tiempo que lleva colocado el catéter, la frecuencia de manipulación del
mismo y factores y comorbilidades propios del paciente, como la diabetes o la obesidad.
Los catéteres i.v. periféricos se asocian a un riesgo de bacteriemia bajo; sin embargo, no es raro que
el paciente sufra inflamación o flebitis si se dejan puestos durante mucho tiempo.
El mayor riesgo de infección se observa con los CVC no tunelizados temporales y los catéteres
de la arteria pulmonar. El riesgo de infección con CVC depende del lugar en que se emplean. La
vena subclavia es la localización preferida y muestra el menor riesgo de infección, seguido de la
vena yugular interna. Los catéteres venosos femorales se asocian a la frecuencia de infección
más elevada y se deberían evitar en la medida de lo posible. Los catéteres que se ponen de
urgencia tienen un riesgo aumentado de infectarse y se deberían cambiar una vez estabilizado el
paciente.
Los CVC tunelizados se asocian a un riesgo de infección menor que los no tunelizados. Los
catéteres venosos centrales insertados por vía periférica (CCIP) muestran también una frecuencia de
infección menor que los CVC no tunelizados.
Los catéteres venosos implantados totalmente (puertos) muestran el menor riesgo global de
infectarse, pero la colocación y retirada de este tipo de catéter venoso implantado exige cirugía.
En general, los CVC no tunelizados son responsables de aproximadamente un 90 % de todos los
casos de IHAC.

Etiología
Los organismos que con más frecuencia se identifican en las IHAC son los grampositivos de origen
cutáneo. Los estafilococos coagulasa-negativos son los más habituales, seguidos de los organismos
gramnegativos, Staphylococcus aureus, enterococos y Candida. Dentro de los organismos
gramnegativos, los más frecuentes serán las enterobacteriáceas (E. coli, especies de Klebsiella y
especies de Enterobacter) y P. aeruginosa.
Las IHAC por S. aureus muestran la máxima mortalidad, que alcanza un 8,2 %.2 Las IHAC
secundarias a estafilococos coagulasa-negativos muestran la menor mortalidad.

71
 Una hospitalización prolongada, el ingreso en UCI y la administración previa de antibióticos
aumentan el riesgo de organismos más resistentes. Se debe sospechar una infección por especies de
Candida en los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro y en los que reciben
preparados ricos en lípidos, como nutrición parenteral y propofol. La colonización de las sondas
urinarias y los tubos endotraqueales o de traqueostomía por Candida puede predisponer a los
pacientes a una fungemia.
Las bacterias suelen entrar en la sangre tras emigrar desde la piel del lugar donde se ha insertado la
vía. Con menos frecuencia, el catéter puede sufrir una siembra hematógena por bacterias u hongos
que han penetrado en la sangre en un sitio alejado.

Prevención
La mayor parte de las IHAC son prevenibles. Se debe realizar un abordaje multidisciplinario para
tratar de prevenir las infecciones asociadas a catéter.3-5
La colocación del catéter debería realizarse en condiciones asépticas con una adecuada higiene
manual, guantes estériles, gorro, mascarilla, bata y paño perforado que cubra todo el cuerpo. Se
debería limpiar la piel con una solución de clorhexidina al 2 %. El sitio preferido para colocar un
CVC no tunelizado es la vena subclavia, seguida de la vena yugular interna.
La vena femoral solo se debería emplear para colocar un CVC cuando no existan otras
alternativas o en situaciones de emergencia. Cuando se pone un CVC femoral, se debería retirar lo
más pronto posible tras conseguir un acceso venoso alternativo.
Cuando quepa esperar que el CVC sea necesario durante un período de tiempo prolongado, se
debería optar, siempre que resulte posible, por un catéter tunelizado, un CCIP y un catéter totalmente
implantado.
Los CVC se deberían retirar en cuanto se deje de necesitar el acceso venoso central. No se
suele recomendar realizar un recambio habitual del catéter ni tampoco cambiarlo mediante un
alambre guía.

DIAGNÓSTICO
La forma de presentación más frecuente de las IHAC es una fiebre de reciente aparición en un
paciente con un catéter intravascular. Cualquier paciente que tenga un dispositivo intravascular y
presente fiebre de nueva aparición debe ser evaluado con exploración física y medición de las
constantes vitales.
Se debe valorar el catéter para descartar signos evidentes de infección, como eritema o drenaje
purulento, aunque estos signos no suelen aparecer.
Se deberían descartar también otros orígenes posibles para la fiebre.
El diagnóstico de IHAC se establece obteniendo como mínimo dos cultivos, al menos uno en una
punción venosa periférica. El diagnóstico se determina cuando uno o más de los cultivos son
positivos para un patógeno asociado a las IHAC sin otra fuente de infección hematógena (p. ej.,
neumonía e infección urinaria).
Si en el cultivo se encuentra crecimiento de un contaminante cutáneo habitual (difteroides, especies
de Bacillus, estafilococos coagulasa-negativos y especies de Propionibacterium), se deberían
realizar dos o más cultivos en momentos distintos para confirmar el diagnóstico.
Como sucede siempre, los cultivos se deberían obtener antes de administrar antibióticos siempre que
sea posible.

72
T R ATA M I E N TO
El tratamiento antibiótico de los pacientes con una IHAC confirmada se debería adaptar al patógeno
identificado. La cobertura antibiótica empírica debería incluir los organismos causantes más
probables. El fármaco de primera línea para el tratamiento empírico es vancomicina. En los
pacientes críticos o que tienen comorbilidades, se debe plantear añadir cobertura para organismos
gramnegativos o un antimicótico.
La retirada del catéter es parte fundamental del tratamiento de la IHAC. En general se deberían
retirar todos los catéteres intravasculares cuando exista evidencia de infección en el lugar de
inserción (p. ej., drenaje purulento, eritema, induración y dolor en el punto de inserción). A nivel
clínico, en los pacientes inestables en los que se sospeche una IHAC se debería proceder a la retirada
del catéter lo más pronto posible.
Los CVC no tunelizados ni implantados se deberían retirar en todos los casos en que se sospeche
una IHAC. Cuando exista esta sospecha diagnóstica, se deberían valorar sitios alternativos para el
acceso venoso. Si el paciente sigue necesitando un acceso venoso central, se debería retirar el catéter
previo tras obtener un acceso alternativo. Cuando el paciente no precise ya un acceso venoso central,
se debería retirar el catéter previo y colocar una vía periférica.
Cuando el paciente siga presentando fiebre persistente sin un origen evidente, se debería plantear la
retirada o sustitución del CVC, aunque los hemocultivos sean negativos o no exista evidencia de
infección del lugar de inserción.
En los casos poco frecuentes de pacientes estables con una IHAC no complicada por estafilococos
coagulasa-negativos, el médico podría optar por mantener el catéter si el acceso alternativo resultara
difícil. Cuando se opta por mantenerlo, se debería realizar un tratamiento con antibióticos
parenterales eficaces durante 10-14 días, a veces acompañado por un tratamiento antibiótico de
bloqueo (terapia lock).6,7
Si se desea conservar un CVC a largo plazo y el paciente tiene una infección no complicada por un
organismo distinto de S. aureus o una especie de Candida, se podría plantear el uso de tratamiento
antibiótico de bloqueo. No existe consenso sobre el protocolo del mismo, que puede ser distinto
entre los centros. Este tratamiento se debería realizar en general tras consultar con un especialista
en enfermedades infecciosas y en colaboración con la farmacia del centro.
La infección de un CVC a largo plazo (p. ej., un catéter tunelizado o implantado totalmente)
representa un reto único a la hora de plantearse su eliminación. La decisión de dejar o retirar el
catéter dependerá del organismo responsable, de la indicación para colocar un catéter a largo plazo y
de la presencia o no de un lugar alternativo para el acceso vascular.
Se define la infección complicada de un CVC a largo plazo como la presencia de un absceso o
infección del túnel o la existencia de una endocarditis o foco metastásico de infección. Los CVC a
largo plazo se deberían retirar en todos los casos de IHAC complicados.
A continuación se recogen algunos detalles del tratamiento de una infección no complicada de un
CVC a largo plazo por organismos específicos:
S. aureus. Los CVC a largo plazo se deberían retirar y después administrar tratamiento eficaz con
antibióticos parenterales durante 4-6 semanas. Solo se podrían plantear ciclos de tratamiento más
cortos en pacientes que no sean diabéticos o inmunodeprimidos, en los que, tras la retirada del
catéter, los hemocultivos se negativicen y la fiebre desaparezca en 72 h sin evidencias de
endocarditis en la ecocardiografía transesofágica y en aquellos en los que tampoco existan
evidencias de tromboflebitis supurativa u otra infección metastásica. Dadas las elevadas tasas de
morbilidad y mortalidad, las infecciones hematógenas por S. aureus se deberían tratar en
colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas.1 Algunas recomendaciones

73
 sugieren que todos los pacientes con una bacteriemia por S. aureus se deberían realizar una
ecocardiografía, aunque este aspecto sigue estando sometido a discusión.
Bacilos gramnegativos. Cuando sea posible, se debería retirar el CVC a largo plazo y administrar
antibióticos parenterales eficaces durante 7-14 días. Si el acceso vascular resulta difícil y la
infección no está complicada, es razonable tratar de controlar el proceso infeccioso administrando
durante 10-14 días antibióticos parenterales eficaces, y se debería valorar un tratamiento
antibiótico de bloqueo en colaboración con farmacia. Si el paciente sufre una bacteriemia
persistente o no experimenta mejoría clínica, se debería retirar el catéter y administrar antibióticos
eficaces durante 7-14 días.
Especies de Candida. Se debería retirar el CVC a largo plazo lo más pronto posible, tras lo cual
se deberían administrar 14 días de tratamiento antimicótico adecuado.
Especies de Enterococcus. Se puede mantener el CVC a largo plazo en infecciones no
complicadas y tratarlo durante 10-14 días con antibióticos eficaces por vía parenteral. Se puede
plantear un tratamiento antibiótico de bloqueo en colaboración con farmacia. En pacientes con
una bacteriemia persistente o sin mejoría clínica, se debería retirar el catéter y administrar
antibióticos eficaces durante 7-14 días.
Estafilococos coagulasa-negativos. Se puede mantener el CVC a largo plazo si la infección no
está complicada. Se debe administrar antibiótico por vía parenteral durante 10-14 días. Se puede
plantear el tratamiento antibiótico de bloqueo en colaboración con farmacia. Si la bacteriemia
persiste o el paciente no muestra mejoría clínica, se debería retirar el catéter y después administrar
antibióticos eficaces durante 7-14 días. La excepción a esta regla es la infección por
Staphylococcus lugdunensis, que debería ser tratada de forma más agresiva retirando el catéter y
realizando pruebas adicionales, igual que se ha descrito para S. aureus.
En la figura 4-1 se resume el tratamiento de las IHAC.2

FIGURA 4-1 Tratamiento de la bacteriemia y la fungemia asociadas a un catéter venoso central.

74
*Se puede valorar un ciclo más corto de antibióticos (≥ 14 días) si se retira el catéter, si la infección no es complicada, si la bacteriemia y
la fiebre se resuelven en 72 h, si el paciente no es diabético, neutropénico o inmunodeprimido ni portador de un dispositivo intravascular
protésico (p. ej., injerto y marcapasos), si la ecocardiografía transesofágica es negativa y si la ecografía no muestra una tromboflebitis
séptica.
Adaptado de Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular
catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49:1-45.

ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA NATIVA

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La endocarditis se define como la inflamación de la cubierta interna del corazón y sus válvulas o
endocardio. Las infecciones son la causa más frecuente de endocarditis (llamada endocarditis
infecciosa [EI]). La infección del endocardio, sobre todo de las válvulas cardíacas, es una
enfermedad grave y que puede comprometer la vida del paciente. Puede debutar de forma aguda o
subaguda. Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas en la
mayor parte de los casos de EI posible o confirmada.
Los síntomas de una EI aguda debutan a los 3-10 días de presentación. La evolución de una EI
aguda puede ser fulminante y los pacientes pueden entrar con rapidez en una situación de
enfermedad crítica.
La EI subaguda resulta más indolente y los síntomas pueden durar semanas o meses. Los síntomas
frecuentes de una endocarditis subaguda incluyen fiebre, fatiga y pérdida de peso y los pacientes
pueden tener fenómenos embólicos.
En esta sección se revisa la endocarditis sobre una válvula nativa, aunque en la endocarditis sobre
válvula protésica (EVP) se aplican unos principios similares. La EVP se aborda en otra sección
distinta.

Epidemiología
Los factores de riesgo para el desarrollo de una EI incluyen una endocarditis previa, la sustitución
valvular, las lesiones valvulares (p. ej., esclerosis secundaria al envejecimiento, prolapso de la válvula
mitral y antecedentes de fiebre reumática) y la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP). Además,
cualquier situación que incremente el riesgo de bacteriemia aumentará el riesgo de endocarditis.

Etiología
Los organismos que se suelen asociar a la endocarditis sobre válvula nativa son S. aureus,
especies de Staphylococcus (clásicamente S. viridans) y especies de Enterococcus.
Otras causas menos frecuentes de endocarditis sobre válvula nativa incluyen bacilos gramnegativos,
organismos HACEK (especies de Haemophilus [H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H.
paraphrophilus], Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y Kingella kingae), estafilococos coagulasa-negativos, hongos, especies de Bartonella (B.
henselae o B. quintana), Tropheryma whippelii, especies de Legionella, especies de Chlamydia,
especies de Abiotrophia (llamadas antes estreptococos deficientes a nivel nutricional) y Coxiella
burnetii. Cuando no se identifica ningún patógeno, pero se cumplen los criterios diagnósticos, se
habla de endocarditis con cultivo negativo.

75
 Los datos demográficos de los pacientes pueden orientar sobre el posible organismo causal en la EI.
Los pacientes con problemas en la dentadura o que se someten a una intervención odontológica
suelen sufrir infecciones por S. viridans.
Los pacientes con vías venosas permanentes tienen más riesgo de endocarditis por estafilococos.
Los ADVP pueden sufrir una endocarditis por Pseudomonas o por hongos, aunque las especies de
Staphylococcus siguen siendo más frecuentes.
Las infecciones nosocomiales pueden deberse a una serie de organismos gramnegativos o
estafilococos, incluidos los SARM.
La endocarditis con cultivos negativos representa aproximadamente un 5 % de todos los casos de
endocarditis si se siguen criterios diagnósticos estrictos. La causa más frecuente de cultivo
negativo es la administración de antibióticos antes de extraer los hemocultivos. La verdadera
endocarditis con cultivo negativo representa un reto único y puede exigir estudios diagnósticos
adicionales, como serología o pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para buscar
organismos como Bartonella, Coxiella, Legionella y T. whippelii. La secuenciación del gen del ARN
ribosómico 16S bacteriano es una técnica prometedora para identificar el organismo responsable
cuando se extirpa la válvula y se estudia.

Fisiopatología
La lesión clásica de la endocarditis es la vegetación valvular. Las vegetaciones están constituidas por
fibrina, plaquetas, organismos y células. Suelen formarse en áreas de flujo turbulento de la sangre.
Son más habituales en las válvulas que tienen alteraciones congénitas o muestran lesiones por alguna
otra causa. Cuando los organismos colonizan una parte del endocardio lesionada, se forma una
vegetación que crea una barrera protectora.
La zona que con más frecuencia se afecta es la superficie ventricular de la válvula mitral, seguida de
la válvula aórtica, aunque puede hacerlo en cualquier parte del endocardio. Existe una relación
clásica entre la endocarditis de la válvula tricúspide y la ADVP.

Prevención
La American Heart Association ha publicado unas recomendaciones para la profilaxis
antimicrobiana en la prevención de la EI (tabla 4-1).8
En 2007, se produjo una revisión importante de estas recomendaciones a la vista de los datos que
mostraban que la profilaxis antimicrobiana previene un número demasiado bajo de casos de EI y que
el riesgo de acontecimientos adversos asociados a los antibióticos superaba los beneficios de
prevenir la EI.
Las recomendaciones actualizadas solo recomiendan la profilaxis antibiótica para el subgrupo de
pacientes con máximo riesgo de desarrollar una EI.
Ya no se recomienda administrar profilaxis antibiótica a los pacientes con una válvula aórtica
bicúspide, prolapso de la válvula mitral con regurgitación o miocardiopatía hipertrófica.
No se recomienda profilaxis antibiótica antes de intervenciones con un riesgo bajo de bacteriemia,
como las intervenciones digestivas (como la colonoscopia con biopsia), genitourinarias o
respiratorias (salvo que se plantee realizar una incisión o biopsia de la mucosa respiratoria) y los
partos por vía vaginal o cesárea.
Se puede plantear la profilaxis antimicrobiana en pacientes de alto riesgo sometidos a intervenciones
quirúrgicas en las que es probable la bacteriemia, como la incisión y drenaje de abscesos cutáneos o

76
 la manipulación digestiva en el contexto de una infección activa del colon o una intervención
genitourinaria en pacientes con una infección activa en dicha zona.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Los pacientes con una endocarditis pueden mostrar unos síntomas muy variables.
Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre, pérdida de peso, malestar, fatiga, sudoración
nocturna, lumbalgia, artralgias y evidencia de fenómenos embólicos (p. ej., exantema,
hematuria, abscesos pulmonares e ictus).

77
 Según la magnitud de las lesiones valvulares, los pacientes podrían debutar también con síntomas
asociados a una insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, disnea, síncope o arritmias.
Exploración física

78
 La exploración física puede mostrar fiebre, datos compatibles con insuficiencia cardíaca o
insuficiencia valvular, soplos de nueva aparición, esplenomegalia y evidencia de fenómenos
embólicos.
La exploración neurológica puede ser patológica por una embolia del sistema nervioso central
(SNC) o rotura de un aneurisma micótico.
A nivel cutáneo pueden aparecer petequias, nódulos de Osler (nódulos dolorosos subcutáneos que
con frecuencia afectan a los pulpejos de los dedos de manos y pies), lesiones de Janeway
(hemorragias indoloras en las palmas, plantas y dedos de manos y pies), hemorragias en astilla
(pequeñas hemorragias lineales por debajo de las uñas de los dedos de manos y pies), manchas de
Roth (hemorragias retinianas centrales) y hemorragias subconjuntivales.

Criterios diagnósticos
Los criterios que con más frecuencia se emplean son los de Duke (tabla 4-2).9,10

Pruebas diagnósticas
Pruebas analíticas
La realización de hemocultivos adecuados es fundamental para el diagnóstico de la EI.
Se deberían obtener al menos dos o tres hemocultivos por una venopunción periférica, separados
al menos 30 min entre sí. Estos hemocultivos se deberían obtener antes de comenzar el
tratamiento antibiótico.
En pacientes hemodinámicamente estables, sin datos de enfermedad aguda, no es necesario
comenzar de forma urgente el tratamiento antibiótico hasta que se confirme el diagnóstico.
Siempre que los antibióticos no se administren antes de obtener las muestras de hemocultivo, con
frecuencia será posible establecer el diagnóstico microbiológico exclusivamente con el
hemocultivo.
Los avances en las técnicas de laboratorio han condicionado que algunos organismos que antes se
consideraban de «crecimiento lento» o fastidioso (p. ej., los organismos HACEK) puedan ser
actualmente identificados en un cultivo convencional en 5 días.
Las pruebas serológicas para descartar causas infrecuentes de endocarditis (p. ej., los anticuerpos
frente a Coxiella o Bartonella) solo estarán indicadas en pacientes con cultivos negativos o en
aquellos cuyos antecedentes de viajes o exposición sugieran un diagnóstico alternativo (p. ej.,
endocarditis crónica en pacientes con antecedentes de viajes a Irak, Afganistán u Holanda o
exposición a ganado en el caso de Coxiella, o la falta de hogar o la exposición a gatos en el de
Bartonella).
Los estudios analíticos habituales a menudo resultan inespecíficos. Algunas alteraciones frecuentes
son la leucocitosis, el aumento de los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación
globular [VSG] y proteína C reactiva [CRP]), anemia, proteinuria y hematuria. No es rara la
insuficiencia renal, que se debe al depósito de inmunocomplejos en los riñones.
Electrocardiografía
Se debería realizar un electrocardiograma siempre que se sospeche una endocarditis. Los hallazgos
pueden incluir una alteración de la conducción de reciente aparición (bloqueo de rama, bloqueo
auriculoventricular o bloqueo fascicular) en pacientes que tienen invasión del miocardio o un absceso
valvular.

79
Diagnóstico por la imagen
El segundo aspecto más importante para el diagnóstico son los estudios de imagen cardíaca. La
prueba de referencia dentro de este grupo es la ecocardiografía transesofágica (ETE). La
ecocardiografía transtorácica (ETT) también tiene un papel para el diagnóstico de la EI. La ETE es
más sensible que la ETT (93 y 46 %, respectivamente), pero ambas pruebas son específicas.11
Ambas permiten valorar la disfunción cardíaca, pero la ETE aporta en general más detalles
anatómicos.

80
 El clínico puede optar, según la impresión clínica, por realizar en primer lugar una ETT. La
selección del orden de ambas pruebas depende de factores como la sospecha clínica y los datos
demográficos específicos de cada paciente.12
Cuando existe un índice de sospecha de EI intermedio o alto, la ETE debería ser la prueba de
imagen inicial. También debería serlo cuando el hábito corporal del paciente o la existencia de una
neumopatía de base pueden interferir con la ETT.
Cuando existe un bajo índice de sospecha de EI, la ETT es una prueba inicial razonable. Si en esta
situación la ETT es negativa, se deberían buscar diagnósticos alternativos. Cuando, tras una
evaluación exhaustiva, no se encuentre otro diagnóstico alternativo o si aumenta la sospecha
clínica de EI, se debería solicitar una ETE como prueba definitiva. Además, en pacientes
inestables o con alguna otra contraindicación para realizar una ETE o en lugares en los que no
resulta sencillo el acceso a esta prueba, la ETT puede considerarse la prueba de primera elección.
La radiografía de tórax es inespecífica y puede ser normal o mostrar evidencias de insuficiencia
cardíaca o presencia de abscesos pulmonares metastásicos.

T R ATA M I E N TO

Fármacos
El tratamiento médico adecuado de la endocarditis resulta difícil y necesita antibióticos a largo
plazo. Las bacterias pueden persistir en las vegetaciones, donde quedan aisladas de las defensas del
huésped o pueden formar biopelículas, que son capas de glucocáliz, parecido a un lodo que protege a
los organismos de la fagocitosis. Además, cuando los organismos se encuentran dentro de estas
biopelículas, pueden entrar en un estado latente de reproducción, lo que reduce la eficacia de los
antibióticos.
En general son necesarias altas concentraciones séricas de antibióticos para difundir al interior
de las vegetaciones, que son avasculares y están rodeadas por fibrina y otros componentes. Se
recomienda administrar dosis altas de antibióticos parenterales eficaces con capacidad bactericida, a
veces combinados, durante un período de tiempo prolongado.
Se debería comenzar el tratamiento con antibióticos empíricos en casos con sospecha de EI aguda
tras obtener los hemocultivos. En general se debe realizar una cobertura inicial amplia, que incluya
S. aureus y las cepas resistentes a la meticilina del mismo (SARM). Si la situación clínica sugiere
una endocarditis por gramnegativos, la cobertura antibiótica empírica debería ser adecuada, por
ejemplo, con una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Puede emplearse gentamicina
empírica también, aunque en este momento se discute su utilidad y seguridad en muchas situaciones.
Cuando los pacientes se encuentran estables clínicamente y se sospecha una endocarditis subaguda,
no será precisa la administración empírica de antibióticos, sino que se deberá optar por el antibiótico
adecuado tras conocer los resultados del hemocultivo.
La tabla 4-3 recoge el tratamiento antibiótico específico para la EI.13
Cuando el organismo sea un gramnegativo distinto del grupo HACEK, los antibióticos se deberían
elegir en función de su susceptibilidad. Se recomienda consultar su identidad (ID).
La endocarditis micótica debería tratarse inicialmente con un preparado lipídico de amfotericina B.
La mortalidad de la endocarditis micótica es elevada y se sugiere una valoración quirúrgica precoz.

Tratamiento quirúrgico

81
La EI se puede tratar exclusivamente de forma médica aproximadamente en un 60 % de los casos,
mientras que el otro 40 % necesita una cirugía que puede ser una sustitución o una reparación de la
válvula.
La principal indicación de cirugía de sustitución valvular es la insuficiencia cardíaca congestiva
secundaria a una disfunción valvular. Estos pacientes, y también aquellos con infecciones agudas o
fulminantes, deberían ser valorados por un cirujano cardíaco con experiencia en cirugía valvular.
Los pacientes con EI micótica o por Pseudomonas responden mal al tratamiento médico exclusivo y
se recomienda evaluación quirúrgica cardíaca en estos casos.
En los pacientes con un absceso miocárdico, insuficiencia valvular moderada o grave y aquellos en
los que los hemocultivos no se negativizan tras 2-3 días de tratamiento eficaz también se debe
valorar la cirugía.

82
COMPLICACIONES

83
 Los aneurismas micóticos son dilataciones aneurismáticas anormales de las arterias se cundarias a
una EI.
Se deben a una infección directa de la pared arterial, al depósito de complejos inmunitarios en la
pared de los vasos o la oclusión embólica de los vasa vasorum.
Se desconoce la incidencia de aneurismas micóticos en la EI.
Los aneurismas micóticos suelen localizarse en la circulación cerebral, pero pueden encontrarse
también en otros territorios vasculares.
En general son silentes clínicamente hasta que se rompen. La mortalidad aproximada de un
aneurisma micótico del SNC roto es 80 %.13 No está indicada la detección selectiva rutinaria; sin
embargo, si el paciente desarrolla síntomas del SNC, el médico deberá considerar la valoración
mediante pruebas de imagen neurológicas y evaluación neuroquirúrgica.
Los episodios embólicos son complicaciones frecuentes de la endocarditis. Las embolias suelen
viajar hacia la circulación cerebral, renal, esplénica, pulmonar, coronaria y sistémica. Esto puede
condicionar que se formen abscesos o aparezcan lesiones isquémicas en los tejidos lejanos.
Las complicaciones inmunológicas también son frecuentes en la EI. La EI estimula al sistema
inmunitario celular y humoral, lo que puede ser origen de una hipergammaglobulinemia, una
esplenomegalia y el depósito de inmunocomplejos en órganos alejados, como los riñones. Pueden
aparecer anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, que pueden participar en la patogenia de la
EI.
No es rara la disfunción renal en la EI, y puede ser secundaria a diversos procesos, como la
formación de abscesos, los infartos y la glomerulonefritis.

ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA

PRINCIPIOS GENERALES
Esta sección está dedicada de forma específica a la endocarditis sobre válvulas protésicas. Muchos
de los principios son iguales a los descritos en la endocarditis sobre válvula nativa, aunque los
agentes etiológicos y el tratamiento son distintos.
La EVP suele necesitar con más frecuencia cirugía para curarse. En la EVP se sugiere una consulta
quirúrgica precoz con el cirujano cardíaco.

Etiología
La EVP se puede dividir en forma precoz y tardía, según el tiempo transcurrido desde la colocación
de la válvula hasta la infección. No existe consenso sobre el punto que permite distinguir una EVP
precoz de otra tardía. Los agentes etiológicos responsables se distribuyen de forma distinta en ambos
tipos de enfermedad.
La inmensa mayoría de EVP de inicio precoz se deben a S. aureus y estafilococos coagulasa-
negativos.
En la EVP de inicio tardío predominan los estafilococos, pero otros organismos asociados a la
endocarditis sobre válvula nativa muestran una frecuencia creciente.

Epidemiología

84
La EVP representa hasta un tercio de todos los casos de EI. La EI es más frecuente en pacientes con
válvulas protésicas de tipo mecánico en comparación con los portadores de bioprotésis.14 Durante el
primer año posterior a la implantación, el riesgo oscila entre el 1 y el 3 %. Pasado este primer año, la
frecuencia se reduce hasta aproximadamente 0,5 % anual. La contaminación de la válvula puede
producirse en el momento de la implantación o desarrollarse más tarde por siembra hematógena.

Fisiopatología
Las válvulas recién colocadas todavía no están endotelizadas, lo que aumenta el riesgo de que
aparezca sobre ellas un trombo estéril de fibrinas y plaquetas. Este trombo permite a las bacterias
adherirse, algo que sucede principalmente en la superficie de contacto entre el manguito y el tejido
nativo, y con frecuencia en el momento del diagnóstico existirán fugas perivalvulares.
La formación de una biopelícula desempeña un importante papel en la patogenia de la EVP. Las
biopelículas son matrices rodeadas por polisacáridos, que protegen al organismo infeccioso de las
defensas del huésped, como la fagocitosis. Además, las biopelículas aportan protección frente a la
exposición a los antibióticos. Por último, muchos organismos pueden permanecer latentes dentro de
estas biopelículas, y muchos anti-bióticos solo funcionan de forma eficaz cuando los organismos
experimentan divisiones celulares.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico microbiológico de la EVP es el mismo que para la EI sobre válvula nativa. Los
médicos deberían mantener un elevado índice de sospecha de EVP en los pacientes con una válvula
protésica que presenten fiebre. La extensión al miocardio es más frecuente en la EVP y pueden
aparecer con más frecuencia alteraciones del electrocardiograma (ECG).
Aproximadamente un 50 % de los pacientes con una bacteriemia por S. aureus y un 40 % de los
pacientes con bacteriemia por estafilococos coagulasa-negativos acaban desarrollando una
endocarditis.14
Se debe realizar una ETE en todos los casos sospechosos de EVP.
La ETT resulta inadecuada para valorar una EVP porque tiene una sensibilidad y una
especificidad menores cuando existe una prótesis valvular.
La ETE inicial puede ser negativa en las fases iniciales de una EVP o cuando existe un pequeño
absceso.
Si la ETE inicial fuera negativa, pero la sospecha siguiera siendo alta, se debería repetir la prueba
varios días después.

T R ATA M I E N TO

Fármacos
Los principios básicos del tratamiento médico de la EVP son parecidos a los descritos para la EI
sobre válvula nativa. El tratamiento debería incluir antibióticos bactericidas parenterales en dosis
altas.
La antibioticoterapia empírica debería iniciarse una vez obtenidos los hemocultivos en los enfermos
agudos o inestables desde una perspectiva clínica. En pacientes estables y con sospecha de

85
 endocarditis subaguda, no es preciso administrar antibióticos hasta conocer los resultados del
cultivo.
La selección de los antibióticos empíricos para la EVP precoz o tardía debería incluir inicialmente
vancomicina i.v., 15 mg/kg cada 12 h, MÁS rifampicina i.v., 300 mg, o p.o., cada 8 h durante 6
semanas, MÁS gentamicina i.v., 1 mg/kg cada 8 h.
La tabla 4-4 recoge en detalle el tratamiento antibiótico de la EVP según los resultados del cultivo.13
Cuando la causa sean organismos gramnegativos distintos del grupo HACEK, se recomienda
emplear una penicilina o una cefalosporina antipseudomonas asociadas a un aminoglucósido. Se
recomienda también un análisis de ID.
La endocarditis micótica se debería tratar inicialmente con amfotericina B. La mortalidad de este
proceso es elevada y se sugiere una valoración quirúrgica precoz.
En los pacientes portadores de válvulas mecánicas anticoagulados a largo plazo con warfarina oral
se debería suspender el tratamiento e iniciar heparina i.v. en cuanto se diagnostique una EI, dado que
puede ser precisa la cirugía. Además, se deberían suspender todos los antiagregantes. Si el paciente
desarrollara síntomas neurológicos, se debería suspender la heparina y descartar una hemorragia
intracraneal.

Tratamiento quirúrgico
Es menos probable que los pacientes con una EVP se curen exclusivamente con antibióticos que los
pacientes con una EI sobre una válvula nativa. En los casos con sospecha o diagnóstico de certeza de
EVP se debería consultar de forma precoz al cirujano cardíaco.
Las indicaciones de cirugía valvular en la EVP incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva
sintomática, la inestabilidad de la válvula protésica, la bacteriemia persistente a pesar de la
administración de antibióticos eficaces de forma adecuada, una vegetación > 10 mm, la fiebre
persistente a pesar de administrar antibióticos durante 10 días o más o la presencia de una EVP
causada por hongos, Pseudomonas, S. aureus o la mayor parte de las especies de Enterococcus.

86
87
 La hemorragia intracerebral es una contraindicación para la cirugía cardíaca, pero la embolia
cerebral sin datos de hemorragia no.
La ETE tiene una importancia clave para valorar por completo la posible disfunción de la válvula
protésica.
Se deberían mantener los antibióticos postoperatorios hasta completar la pauta, empezando en el
momento de la cirugía.

INFECCIÓN DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTADOS

PRINCIPIOS GENERALES
Los dispositivos cardíacos implantados que con más frecuencia se asocian a infecciones son los
marcapasos permanentes (MPP), los desfibriladores-cardioversores implantados (DCI) y los
dispositivos de soporte para el ventrículo izquierdo (DSVI). Cualquier material extraño implantado,
como las endoprótesis cardíacas, los parches y los injertos vasculares periféricos, se puede infectar;
sin embargo, la frecuencia de infección de estos dispositivos es mucho menor.
En Estados Unidos cada vez se implantan más dispositivos cardíacos electrofisiológicos (MPP y
DCI). Las infecciones de estos dispositivos cardíacos también están aumentando a una velocidad
incluso superior a la de implantación.
Las infecciones de los DSVI pueden ser del lecho quirúrgico, del esternón, de órganos profundos o
hematógenas.

88
Epidemiología
La frecuencia global de infección de los dispositivos oscila entre el 0,13 y el 19,9 %. La mayor
frecuencia se describía en la época de implantación intraabdominal.15 Actualmente, dicha frecuencia
se aproxima más al 1 %.
Los factores de riesgo para las infecciones de los dispositivos cardíacos incluyen la fiebre en las 24 h
siguientes a la implantación de los mismos, la ausencia de antibioticoterapia profiláctica, el uso de
marcapasos temporales antes de la colocación del dispositivo permanente, la existencia de un catéter
venoso tunelizado, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, los tumores malignos, la falta de
experiencia del operador, la infección de dispositivos previos, el uso de más de dos derivaciones y la
anticoagulación.
La frecuencia de implantación de dispositivos electrofisiológicos cardíacos (MPP y DCI) aumentó
entre 1990 y 1999 un 42 % en Estados Unidos. La frecuencia de infecciones de estos dispositivos
aumentó durante el mismo período un 124 %.16,17 Posiblemente, el motivo es el cambio
demográfico de los pacientes sometidos a la implantación, dado que suelen ser más ancianos y con
mayor frecuencia padecen mas comorbilidades.
La frecuencia descrita de infección del DSVI oscila entre el 13 y el 80 %.15

Etiología
La inmensa mayoría de las infecciones de MPP y DCI se deben a estafilococos. Los
estafilococos coagulasa-negativos provocan un 42 % de los casos y S. aureus un 29 %. Los demás
casos se deben a bacilos gramnegativos (9 %), otros cocos grampositivos (4 %), infecciones
polimicrobianas (7 %), hongos (2 %) y casos con cultivo negativo (7 %).18
Los estafilococos producen aproximadamente la mitad de todas las infecciones de DSVI.
Otros organismos que se encuentran con frecuencia incluyen enterococos, especies de
Enterobacter y P. aeruginosa.
Es importante recordar también que no es rara la infección por especies de Candida. La
colonización por Candida es muy frecuente, pero la infección verdadera es más rara.
Las infecciones por organismos resistentes son frecuentes en los casos de afectación de DSVI,
dado que los pacientes que los reciben suelen ser enfermos crónicos, con ingresos hospitalarios
frecuentes, lo que aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales.

Fisiopatología
La patogenia más habitual de las infecciones de MPP y DCI suele ser la contaminación de los
dispositivos por la flora cutánea en el momento de la implantación o manipulación (como el
cambio de generador).
Otra opción es que los dispositivos cardíacos implantados se infecten de forma secundaria por una
siembra durante una bacteriemia originada en una fuente de infección alejada (p. ej., infección
del catéter vascular, infecciones de la piel y los tejidos blandos, infecciones urinarias, neumonía o
infecciones intraabdominales).
La formación de una biopelícula tiene un papel clave en la patogenia de las infecciones de
dispositivos cardíacos. Las biopelículas son matrices rodeadas de polisacáridos, que protegen a los
organismos infectantes de las defensas del huésped, como la fagocitosis. Las biopelículas protegen
también a los organismos de la exposición a antibióticos. Por último, muchos organismos de las
biopelículas pueden quedar latentes y muchos antibióticos solo funcionan de forma eficaz si las
células se dividen.

89
 Los DSVI son controlados por una bomba, que puede ser extracorpórea o implantarse en el
abdomen. Todos los DSVI tienen una cánula o una vía, que se localiza a nivel transcutáneo. Por este
motivo, el riesgo de infección de los DSVI es muy elevado.

Prevención
La mejor forma de prevenir la infección de los dispositivos cardiovasculares es realizar una técnica
aséptica meticulosa durante su implantación. La piel se debería preparar con clorhexidina al 2 %.
La profilaxis antibiótica con un fármaco antiestafilocócico adecuado deberá administrarse entre 30
y 60 min antes de la cirugía. Se deberá plantear la cobertura de los SARM en los pacientes con
colonización por SARM conocida o en áreas con altas tasas de SARM.
No se recomienda profilaxis antibiótica antes de intervenciones odontológicas o médicas de otro tipo
en los pacientes con dispositivos cardíacos implantados.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación puede variar en función de la parte del dispositivo que se infecte y el organismo
responsable de la infección.
La forma más frecuente de presentación es una infección local en el lugar de implantación de un
MPP o DCI. La infección local puede manifestarse como una celulitis alrededor del bolsillo,
formación de abscesos, dehiscencia de la herida quirúrgica, formación de un seno, migración del
dispositivo o erosión a través de la piel.
Los pacientes también pueden debutar con una bacteriemia oculta sin datos de infección en el lugar
de inserción.
La presentación final serán síntomas de endocarditis. Los síntomas de endocarditis asociada a un
dispositivo son parecidos a los encontrados en los demás tipos de endocarditis. Es rara la embolia
séptica sistémica, pero la embolia pulmonar es frecuente, porque los dispositivos cardíacos
implantados se localizan en el lado derecho.
Los pacientes con infecciones de dispositivos cardíacos secundarias a S. aureus suelen debutar de
forma más aguda que los que presentan un cuadro debido a estafilococos coagulasa-negativos.
En presencia de una inflamación evidente en el lugar de implantación del dispositivo, el diagnóstico
se establecerá con facilidad.
Se deberían obtener como mínimo dos hemocultivos antes de comenzar los antibióticos.
Si se observara drenaje en el lecho, se debería obtener material con una torunda y remitirlo para
cultivo. Si existiera una bolsa de líquido por encima del dispositivo, se podría aspirar para cultivo,
aunque esta maniobra no se realiza de forma rutinaria en otro caso.
Los demás datos analíticos son inespecíficos y pueden incluir leucocitosis, anemia o aumento de los
marcadores inflamatorios.
En los pacientes con un DCI o un MPP y una bacteriemia oculta se debería descartar una
posible infección del dispositivo cardíaco, aunque no se observe inflamación en el lugar de
inserción.
Hasta la mitad de los pacientes con una bacteriemia por S. aureus sin evidencia de inflamación en
el lugar de inserción tienen afectación del dispositivo.19

90
 Se debe evaluar la afectación del lugar de implantación mediante ecografía y buscar
acumulaciones líquidas. Si existe líquido, se podría aspirar para cultivo, aunque esta maniobra se
asocia a riesgo de introducir una infección en una acumulación de líquido estéril. La formación de
una acumulación de líquido estéril sería rara cuando haya pasado más de 1 mes desde la
implantación.
La gammagrafía con leucocitos marcados con indio o con galio ayuda a diferenciar una
acumulación de líquido inflamatoria de otra no inflamatoria.
Se pueden emplear los criterios de Duke para diagnosticar la endocarditis asociada a los
dispositivos cardíacos implantados (v. tabla 4-2).9,10 La ecocardiografía juega un papel esencial para
el diagnóstico de la endocarditis asociada a dispositivos. La ETT es poco sensible para este proceso
y se debería emplear la ETE. La ETT aislada no permite descartar de forma eficaz este diagnóstico.
En los pacientes con una bacteriemia por S. aureus o una bacteriemia persistente por otros
organismos, sin evidencia de infección en el lugar de inserción del dispositivo (tras una exhaustiva
valoración), se debería descartar una afectación de los cables o las válvulas cardíacas, algo que se
realiza mediante ETE.
Las manifestaciones clínicas de la infección de un DSVI suelen ser distintas de las encontradas en
otros dispositivos cardíacos implantados.
La forma más frecuente de presentación de las infecciones de un DSVI es la infección del
punto de salida de la guía.20,21 En el momento de presentación pueden ser ya evidentes la
bacteriemia y la sepsis.
Con menos frecuencia, los pacientes pueden consultar por una disfunción del DSVI, que se
traduce en un deterioro de los síntomas de la insuficiencia cardíaca y que se explica por la
alteración mecánica de la luz del dispositivo en relación con la infección.
El diagnóstico se establece mediante una exploración física del lugar de entrada percutánea de la
guía o la cánula. Se deberían remitir hemocultivos y cultivos de cualquier drenaje o acumulación
de líquido obtenida mediante aspiración para confirmación microbiológica.
Las gammagrafías de leucocitos marcados con indio permiten determinar la extensión de la
infección.

T R ATA M I E N TO
La figura 4-2 muestra el tratamiento básico de los dispositivos electrofisiológicos cardíacos
implantados.18
En todos los casos con sospecha o confirmación de infección de un MPP o DCI se debería
extraer el dispositivo.
Los ensayos sobre tratamiento conservador con antibióticos solos han obtenido una frecuencia
inaceptablemente alta de fracasos.
La mejor estrategia combina la extracción completa del dispositivo implantado Y de los cables
cardíacos combinada con antibióticos parenterales.
Aunque los hemocultivos sean negativos, la mejor estrategia es retirar todo el dispositivo. En un
estudio sobre 105 pacientes con infección del dispositivo cardíaco implantado, un 79 % tenía
hemocultivos positivos de la porción intravascular de las derivaciones, mientras que solo cinco
pacientes tenían una bacteriemia. Se deben remitir a cultivo y estudio de sensibilidad muestras del
dispositivo extraído y de los cables cardíacos.
En algunos casos, puede resultar imposible extraer el dispositivo y los cables cardíacos o puede
asociarse a un riesgo de complicaciones demasiado elevado. En estos casos se debería extraer la

91
mayor cantidad posible del mismo. Si no fuera posible extraer el dispositivo en absoluto, se podría
plantear una supresión indefinida con antibióticos orales, tras completar un ciclo completo de
antibioticoterapia i.v.
Los pacientes con bacteriemia sin evidencia de inflamación del bolsillo del dispositivo ni de
afectación de los cables cardíacos o las válvulas en la ETE pueden ser tratados en general con
antibióticos exclusivamente conservando el dispositivo implantado.
La selección del antibiótico se realiza según los resultados de los datos del cultivo y las pruebas
de sensibilidad. Los antibióticos empíricos deben cubrir los organismos causales más probables. En
la mayor parte de los casos la vancomicina es el fármaco de elección.
La extracción de los DSVI es muy complicada, cara y con frecuencia resulta incluso imposible,
en comparación con la de otros dispositivos cardíacos implantados.
Se debe realizar un desbridamiento local de los abscesos, si se puede.

92
93
FIGURA 4-2 Tratamiento de las infecciones de dispositivos cardiovasculares implantados.
Este algoritmo se aplica a pacientes que se han sometido a la explantación completa del dispositivo. La duración de los antibióticos se
mide desde el momento de extracción del dispositivo.
CV, cardiovascular; ETE, ecocardiografía transesofágica.
Adaptado de Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-
defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-1859.
Las infecciones de los DSVI con afectación hematógena deberían ser tratadas inicialmente con
antibióticos parenterales. Se ha conseguido suprimir con éxito una infección sintomática con
antibióticos parenterales seguidos con una supresión a largo plazo con antibióticos orales. La
supresión antibiótica se debería mantener hasta que se retire el dispositivo en el momento del
trasplante o durante toda la vida del paciente cuando el DSVI sea un «tratamiento de destino
permanente».
En algunos pacientes con una infección devastadora del DSVI acaba siendo precisa su extracción
para obtener buenos resultados con el tratamiento.
La infección de un DSVI no es una contraindicación para el trasplante cardíaco.

MEDIASTINITIS

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
El término mediastinitis alude a una infección de las estructuras del mediastino. Existen formas
agudas y crónicas.
La infección primaria del mediastino es infrecuente, y la mediastinitis aguda se suele deber a la
extensión de una infección de otro espacio, un traumatismo o tras una cirugía torácica.
La mediastinitis crónica o fibrosante se caracteriza por una fibrosis difusa de los tejidos del
mediastino.

Epidemiología
La incidencia de mediastinitis tras una cirugía que exige una esternotomía mediana oscila entre el
0,5 y el 4,4 %.22
La incidencia es más elevada en los pacientes sometidos a un trasplante cardíaco.
Los factores de riesgo para el desarrollo de una mediastinitis tras la cirugía cardíaca son numerosos e
incluyen obesidad, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal,
tabaquismo, enfermedad vascular periférica, uso de la arteria mamaria interna para la derivación,
duración de la intervención, duración de la circulación extracorpórea, necesidad de transfusiones de
sangre, duración del ingreso hospitalario preoperatorio y duración del ingreso en la UCI.

Fisiopatología
Antes de la introducción de la cirugía cardiotorácica, las causas más frecuentes de mediastinitis eran
la rotura esofágica y la extensión de una infección originada en la orofaringe. En este momento, la
mayor parte de los casos de mediastinitis se deben a una infección de la herida tras una cirugía
cardiotorácica.

94
 La mediastinitis secundaria a una rotura esofágica es actualmente iatrógena con más frecuencia y
se puede relacionar con una técnica endoscópica sobre el esófago, la colocación de una sonda
nasogástrica, las endoprótesis esofágicas, la dilatación esofágica y la intubación endotraqueal. Otras
causas de rotura esofágica son: de origen espontáneo (el denominado síndrome de Boerhaave), la
deglución de un cuerpo extraño, un trauma-tismo penetrante, un traumatismo cerrado, los vómitos
excesivos y la rotura secundaria a una neoplasia.
La mediastinitis secundaria a la extensión de una infección en cabeza y cuello se produce por la
diseminación de la misma siguiendo los planos fasciales hasta llegar al mediastino. Las infecciones
de cabeza y cuello que pueden ocasionar una mediastinitis incluyen la angina de Ludwig
(generalmente causada por una infección del segundo o tercer molar mandibular que se extiende al
espacio submandibular y luego se extiende por el espacio parafaríngeo o la vaina carotídea hasta
alcanzar el mediastino), las infecciones odontógenas, la amigdalitis, la faringitis, la parotiditis, la
epiglotitis y el síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y de la vena
cava superior).
Es más raro que la mediastinitis suceda tras la infección de otras estructuras torácicas o abdominales.
Se ha descrito mediastinitis tras una neumonía, empiema, infección de las estructuras óseas del
tórax, pancreatitis y abscesos subfrénicos.
La mediastinitis fibrosante puede deberse a una infección. No está clara qué parte de la
fisiopatología se debe a la infección y cuál se relaciona con una respuesta inflamatoria aberrante. Se
puede relacionar también con la radioterapia, la sarcoidosis y la sili cosis.

Etiología
Los hallazgos bacteriológicos en la mediastinitis dependen de si es postoperatoria o secundaria a la
rotura del esófago o la extensión de una infección de cabeza y cuello.
La mediastinitis postoperatoria se suele deber a la contaminación de la herida quirúrgica por la flora
endógena del paciente. Los organismos responsables suelen ser cocos gram-positivos. El organismo
más frecuente en la mediastinitis postoperatoria es Staphylococcus epidermidis, seguido de S.
aureus. Los organismos gramnegativos y los hongos son causas menos probables.
La mediastinitis secundaria a una perforación del esófago o la extensión de una infección de cabeza
y cuello suele ser polimicrobiana y puede incluir anaerobios, bacilos gramnegativos y flora oral
grampositiva. Los organismos habituales incluyen S. viridans, especies de Peptostreptococcus y
especies de Fusobacterium.
Las infecciones de base más frecuentes en la mediastinitis crónica o fibrosante son Histoplasma
capsulatum y tuberculosis. Se han descrito también casos asociados a Nocardia asteroides, especies
de Actinomyces, Coccidioides immitis y Blastomyces dermatitidis.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Los pacientes postoperatorios pueden referir un dolor torácico desproporcionado, que puede ser
pleurítico o irradiarse al cuello. Con frecuencia se acompaña de fiebre. Los pacientes pueden referir
disnea, disfagia u odinofagia. La inestabilidad de la consolidación de la esternotomía es otro
hallazgo frecuente.
La mediastinitis asociada a una infección de cabeza y cuello se asocia a dolor en la boca, la garganta
o el cuello como manifestación más precoz. Estos pacientes pueden presentar también edema facial

95
 o del cuello.
La exploración física puede mostrar fiebre, taquicardia, crepitantes, edema o eritema del tórax e
inestabilidad en la consolidación esternal. El signo de Hamman es un sonido de crujido sincrónico
con el ritmo cardíaco debido a la presencia de aire en el mediastino.
El síndrome de Lemierre suele aparecer después de una faringitis bacteriana, aunque se ha descrito
también tras otitis, mastoiditis, sinusitis e infecciones dentales.
Las bacterias emigran siguiendo los planos tisulares hasta la vaina carotídea.
El síndrome se caracteriza por una infección previa seguida de fiebre persistente y embolia
pulmonar séptica.
Se puede asociar a edema e induración cervical. La fiebre y la bacteriemia persisten a pesar del
tratamiento antibiótico adecuado.
El diagnóstico se puede confirmar con una TC cervical o con una ecografía que muestra
trombosis de la vena yugular.
Los pacientes pueden consultar también por signos y síntomas de sepsis.
La radiografía de tórax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino o presencia de aire en la
parte superior del mismo. Es importante valorar la radiografía lateral, dado que algunos signos no
resultan evidentes en las proyecciones frontal o posterior. La radiografía de tórax tiene menos
utilidad en la mediastinitis tras una esternotomía, dado que el aire mediastínico puede ser un
hallazgo postoperatorio normal.
La TC puede ser útil para determinar la extensión de la infección o en los casos en que el
diagnóstico resulte dudoso. La TC es clave para diagnosticar una infección odontógenas o faríngea.
Los hallazgos más frecuentes incluyen acumulaciones de líquido, asociadas o no a la presencia de
gas, que se abren camino a lo largo de los planos de tejido blando. El diagnóstico de síndrome de
Lemierre se puede confirmar mediante una TC cervical o con una ecografía que muestra la
trombosis de la vena yugular.
La rotura esofágica se puede diagnosticar mediante una esofagografía con contraste hidrosoluble.
La bacteriemia es frecuente en la mediastinitis causada por S. aureus o bacilos gramnegativos. Se
deberían pedir hemocultivos en todos los casos sospechosos de mediastinitis, si fuera posible, antes
de empezar a administrar antibióticos.
Los síntomas de una mediastinitis crónica van desde tos crónica, disnea, sibilancias y hemoptisis a
hipertensión y cor pulmonale.
Muchos pacientes están asintomáticos.
La mediastinitis crónica es la causa no maligna más frecuente de síndrome de la vena cava
superior.
El diagnóstico de mediastinitis crónica se establece mediante el estudio anatomopatológico de una
biopsia de tejido.

T R ATA M I E N TO

Mediastinitis aguda
En la mayor parte de los casos de mediastinitis es fundamental combinar el tratamiento
médico y quirúrgico. Una excepción es la microperforación del esófago. Si se diagnostica de forma
precoz esta entidad, en algunos casos se podría monitorizar de forma estrecha con aspiración
nasofaríngea, nutrición parenteral y administración de antibióticos de amplio espectro.

96
 La mediastinitis postoperatoria suele necesitar un desbridamiento quirúrgico agresivo con drenaje.
Los antibióticos iniciales deberían ser de amplio espectro, con actividad frente a estreptococos y
organismos gramnegativos. La selección del antibiótico final dependerá del organismo identificado
en los cultivos. La duración viene marcada por la extensión de la infección. Es frecuente la
osteomielitis esternal, de forma que en general está indicado el tratamiento prolongado.
La mediastinitis secundaria a la diseminación de una infección de cabeza y cuello se debería tratar
con desbridamiento y drenaje quirúrgicos, además de antibióticos. A menudo, la cirugía es un
esfuerzo combinado de los cirujanos de cabeza y cuello y cardiotorácicos. Los antibióticos
seleccionados deberían ser activos frente a anaerobios orales y organismos gramnegativos.
Tradicionalmente, el fármaco de elección era la penicilina G, pero la creciente resistencia a la misma
de algunos anaerobios orales hace que en la actualidad se opte más por el tratamiento con un β-
lactámico, con inhibidores de la β-lactamasa, carbapenémicos o metronidazol o clindamicina
combinados con cobertura frente a gram-negativos. La cobertura de los anaerobios se debería
mantener durante todo el tiempo que dure el tratamiento, incluso si no se identifican organismos
anaerobios en el cultivo, dada la frecuente dificultad para cultivarlos.

Síndrome de Lemierre
El síndrome de Lemierre es una tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y/o de la vena cava
superior. Suele afectar a pacientes jóvenes en la segunda o tercera década de la vida. El organismo
más frecuente es Fusobacterium necrophorum, aunque se describen casos asociados a especies de
Bacteroides, Peptostreptococcus, S. aureus, estreptococos y Bacteroides fragilis.
El tratamiento empírico debe cubrir anaerobios orales, y debería incluir una combinación de β-
lactámico/β-lactamasa o un carbapenémico. Se debería plantear vancomicina, sobre todo en
pacientes que son portadores de un catéter venoso central o han tenido uno recientemente. Los
antibióticos se deberían adaptar al organismo responsable.
Existe mucha controversia sobre la utilidad de la anticoagulación. Algunos autores sugieren
emplearla cuando existen evidencias de extensión del trombo.23
Puede estar indicada la cirugía en pacientes que tienen un absceso o en aquellos que no mejoran a
pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

Mediastinitis crónica
No existe un tratamiento definitivo o curativo de la mediastinitis fibrosante.
En general, no están indicados los antibióticos y los antimicóticos y los corticoesteroides, dado que
típicamente no existe una infección activa.
Se pueden colocar endoprótesis en las vías respiratorias mediante broncoscopia y endoprótesis
vasculares por vía percutánea.
En pacientes con síntomas graves puede estar indicada la cirugía para resecar el tejido cicatricial.

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La fiebre reumática aguda (FRA) es una secuela no supurativa de la faringitis por estreptococos. La
mayor parte de los casos de FRA son autolimitados; sin embargo, puede persistir la lesión de las

97
 válvulas cardíacas y ocasionar secuelas a largo plazo, tales como insuficiencia cardíaca progresiva,
estenosis valvular y predisposición a la endocarditis.
Los pacientes que se recuperan de una FRA muestran predisposición a sufrir futuros episodios de
FRA tras posteriores infecciones estreptocócicas.

Epidemiología
Se ha observado un descenso mantenido de la incidencia de FRA en Estados Unidos y Europa
occidental durante los últimos 100 años, posiblemente por el creciente uso de antibióticos para la
faringitis estreptocócica y la mejora de las normas generales de higiene.
La FRA sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo.
Se estima que medio millón de personas sufren esta enfermedad al año en todo el mundo. La FRA se
asocia al hacinamiento y es más frecuente en las clases socioeconómicas desfavorecidas.
Se debería plantear el diagnóstico de FRA en personas que viajan a regiones endémicas.
La FRA suele afectar a niños de 5 a 15 años, aunque puede aparecer en adultos. No es raro que los
adultos sufran episodios recidivantes tras una infección estreptocócica aguda.

Etiología
La FRA es una secuela no supurativa de una faringitis por estreptococos del grupo A. No se sabe
que aparezca tras una infección cutánea por estreptococos del mismo grupo, lo que indica que el
abundante tejido linfoide de la faringe puede tener un papel en su patogenia.
No se comprende por completo el mecanismo exacto de la FRA. Se sabe que algunas cepas de
estreptococos del grupo A son más reumatógenas que otras. Existen diversas teorías sobre la
patogenia de la FRA. La primera es que este cuadro se produce por efectos tóxicos directos de una
toxina del estreptococo. La segunda es que se produce por una «enfermedad del suero», con depósito
de complejos antígeno-anticuerpo. La tercera, que es la que recibe una mayor atención, es que la
FRA es una respuesta auto-inmunitaria generada por la similitud molecular de los antígenos del
estreptococo del grupo A.

DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la FRA suelen aparecer entre 1 y 5 semanas después de un episodio de faringitis
estreptocócica aguda.
La poliartritis es el síntoma más frecuente, que afecta aproximadamente a un 75 % de los casos.
Se produce una carditis con repercusión clínica en el 40-50 % de los casos, mientras que otros
síntomas, como corea, nódulos subcutáneos y eritema marginado, son menos habituales y se
describen en menos del 15 % de los casos.24
La mayor parte de los síntomas de la FRA son autolimitados y se resuelven sin secuelas. La carditis
es una excepción a esta norma.
La carditis puede ocasionar una insuficiencia cardíaca crónica y, en pocas ocasiones, resulta mortal
en el episodio agudo.
La afectación articular va de las artralgias a una verdadera artritis con tumefacción, eritema y dolor
intenso. La artritis suele ser migratoria y se afectan fundamental-mente a las articulaciones de las
rodillas, tobillos, codos y muñecas; las articulaciones de la mano son las que con menos frecuencia
se afectan. Se resuelve típicamente en 4 semanas.

98
 La corea de Sydenham se caracteriza por movimientos involuntarios rápidos asociados a labilidad
emocional.
Los nódulos subcutáneos son firmes e indoloros y se suelen localizar por encima de las
prominencias óseas.
El eritema marginado es una erupción eritematosa, no pruriginosa e indolora, que suele afectar al
tronco o las extremidades proximales. El eritema suele migrar en patrones que se han comparado
con anillos de humo y progresan desarrollando un aclaramiento central.
El diagnóstico de la FRA es clínico y se establece con los criterios de Jones, que se dividen en
criterios mayores y menores.
Los criterios mayores son:
Carditis
Poliartritis
Corea de Sydenham
Nódulos subcutáneos
Eritema marginado
Los criterios menores son:
Artralgias
Fiebre
Incremento de los reactantes de fase aguda (p. ej., VSG y CRP)
Bloqueo cardíaco (prolongación del segmento PR en el electrocardiograma)
Para poder diagnosticar esta enfermedad deben existir evidencias de una infección reciente por
estreptococos del grupo A (cultivo de faringe positivo, prueba rápida para los antígenos
estreptocócicos o aumento de antiestreptolisina O), además de dos criterios mayores o bien uno
mayor y dos criterios menores.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la FRA es sobre todo de soporte. No se dispone de tratamientos que prevengan
la progresión a la cronicidad. La enfermedad leve a moderada sin carditis se suele tratar
exclusivamente con analgésicos. En los pacientes con carditis, sin evidencia de insuficiencia
cardíaca, se emplea ácido acetilsalicílico. Si existen evidencias de insuficiencia cardíaca, se
emplean corticoesteroides.
La corea puede tratarse con fármacos sedantes o antipsicóticos atípicos.
Si la FRA provoca una insuficiencia cardíaca crónica, se trata de forma convencional, igual que la
insuficiencia cardíaca de otras causas.
Los episodios repetidos de FRA son frecuentes tras el cuadro agudo. En muchas situaciones puede
estar indicada la profilaxis frente a posteriores infecciones por estreptococos del grupo A (tabla 4-5).
La duración de la profilaxis será variable en función de la intensidad del cuadro agudo del paciente y
del riesgo de posterior infección por estreptococos del grupo A (v. tabla 4-5).

99
MIOCARDITIS

PRINCIPIOS GENERALES
La miocarditis se define como la inflamación del miocardio, cuya etiología puede ser infecciosa o
no. El espectro de enfermedades va desde casos asintomáticos a casos de muerte súbita. De hecho, la
miocarditis es una causa fundamental de muerte súbita en pacientes menores de 40 años.
Se debería valorar el diagnóstico de miocarditis en cualquier paciente que consulta por una
insuficiencia cardíaca de reciente aparición o arritmias recientes, sobre todo cuando se asocian a una
enfermedad febril aguda o un síndrome respiratorio alto de origen vírico. Es frecuente que los
pacientes no recuerden ningún antecedente infeccioso, de forma que la ausencia de una
enfermedad aguda previa no descarta la miocarditis infecciosa.

100
 Se ha encontrado miocarditis en el estudio histológico del 10-20 % de casos de miocardiopatía
dilatada idiopática.25

Etiología
Se conocen numerosos virus, bacterias, parásitos y hongos responsables de miocarditis. La tabla 4-6
enumera los posibles agentes etiológicos.
Aunque la mayor parte de los agentes infecciosos pueden producir una miocarditis, los virus son los
más frecuentes en Estados Unidos y Europa occidental. Se asume que los virus son la causa de
muchos casos de miocarditis idiopática.
Los patógenos víricos que con más frecuencia se identifican son miembros de la familia de los
enterovirus, sobre todo el virus de Coxsackie B.
Las bacterias pueden producir inflamación o infección del miocardio por producción de toxinas o
por extensión directa de una endocarditis.
Corynebacterium diphtheriae. La afectación miocárdica es la causa más frecuente de muerte en
los pacientes con difteria. La miocarditis diftérica está mediada por toxinas y no se relaciona con
la invasión directa por el organismo.
Especies de Rickettsia. No es raro encontrar una miocarditis en pacientes con infección por
rickettsias.
Borrelia burgdorferi. Hasta un 10 % de casos de enfermedad de Lyme aguda (causada por B.
burgdorferi) pueden cursar con afectación miocárdica, sobre todo con trastornos de la
conducción.26 La mayor parte de los casos de miocarditis de Lyme se resuelven por completo.
En América del Sur, el agente infeccioso que con más frecuencia provoca miocarditis es
Trypanosoma cruzi, responsable de la enfermedad de Chagas.
La enfermedad de Chagas es una de las causas más frecuentes de miocardiopatía dilatada en todo
el mundo. La insuficiencia cardíaca es la característica principal de la enfermedad de Chagas
crónica.
Los agentes responsables de la tripanosomiasis africana, Trypanosoma gambiense y Trypanosoma
rhodesiense, pueden causar también insuficiencia cardíaca, aunque es más habitual que afecten el
SNC.

DIAGNÓSTICO
Se necesita un elevado índice de sospecha para establecer el diagnóstico. La anamnesis puede
mostrar síntomas de una infección reciente de tipo vírico que afecta a la vía respiratoria alta o el tubo
digestivo. Los síntomas de presentación no se pueden diferenciar de los observados en otras causas
más frecuentes de insuficiencia cardíaca y pueden incluir disnea de esfuerzo, ortopnea, tos,
producción de un esputo espumoso rosado y edema periférico.

101
Se debe sospechar una miocarditis infecciosa en pacientes jóvenes y en aquellos sin antecedentes
previos ni factores de riesgo de cardiopatía.
La exploración física puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca. El edema periférico, la
distensión de la vena yugular, la presencia de crepitantes en la auscultación pulmonar o la aparición
de un tercer tono cardíaco pueden ser datos importantes en la exploración.
El electrocardiograma suele orientar sobre la afectación del miocardio. Entre sus alteraciones
destacan los trastornos de la conducción, la taquicardia supraventricular, las arritmias ventriculares,

102
 la ectopia, el bloqueo cardíaco y los cambios isquémicos.
Pueden aparecer también trastornos analíticos, como elevación de las enzimas cardíacas. Estas
enzimas alcanzan valores máximos en las primeras fases de la infección y se pueden normalizar en
pocos días. La leucocitosis es un hallazgo inconstante.
En general, no se identifica el virus concreto responsable del proceso. Pueden seguirse los títulos
de anticuerpos específicos frente a los agentes infecciosos para demostrar un incremento al
cuádruple en los mismos durante la convalecencia. Se puede enviar una muestra de suero para
realizar una prueba de PCR frente a los virus, aunque no existen claras evidencias de que realizar
estas pruebas aporte beneficios clínicos, salvo en el caso de los virus tratables, como la gripe o el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La ecocardiografía es un componente importante del diagnóstico de la miocarditis. Aunque la
ecocardiografía no revela la causa de la disfunción del miocardio, puede descartar otras causas de
insuficiencia cardíaca, como la miocardiopatía hipertrófica y la enfermedad valvular. En general, la
disfunción cardíaca asociada a la miocarditis es difusa y afecta a ambos ventrículos. Es importante
realizar ecocardiografías seriadas para monitorizar la resolución o la progresión.
Se han empleado otras técnicas de imagen, como la RM cardíaca y la gammagrafía con anticuerpos
frente a la miosina marcados con indio 111, en los casos en los que la ecocardiografía no permite
establecer el diagnóstico.
La biopsia endomiocárdica es la prueba de referencia para el diagnóstico, aunque no se realiza de
forma habitual. Existen una serie de criterios histopatológicos para el diagnóstico de la miocarditis,
los criterios de Dallas; sin embargo, se han puesto en duda la sensibilidad y la especificidad de la
valoración de una muestra única de miocardio.27

T R ATA M I E N TO
La clave del tratamiento de la miocarditis es la asistencia de soporte.
Si se identifica el agente responsable de la miocarditis y se dispone de un tratamiento específico, se
debería empezar a emplear en cuanto se confirme el diagnóstico. Lamentablemente, existen pocos
fármacos antivíricos para las causas más frecuentes de miocarditis infecciosa.
Puede ser necesario un tratamiento de corta duración con diuréticos, reducción de la poscarga y
posiblemente agentes inótropos para controlar la insuficiencia cardíaca.
No se defiende el uso de la inmunodepresión con glucocorticoides o ciclofosfamida, salvo que se
sospeche una etiología autoinmunitaria.
En general, se deberían evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), dado que en modelos
animales se ha demostrado que empeoran el pronóstico.
Muchos pacientes con una miocarditis vírica se recuperan por completo con tratamiento de soporte
exclusivamente.
La vacunación es un método útil para prevenir la miocarditis infecciosa causada por los agentes
frente a los cuales existen vacunas disponibles.

PERICARDITIS

PRINCIPIOS GENERALES

103
 La pericarditis o inflamación del pericardio se puede clasificar en varios tipos de síndromes clínicos
distintos: agudo, recidivante, taponamiento, crónico o constrictivo.
La mayor parte de las causas infecciosas debutan de forma aguda.
La pericarditis, como la miocarditis, puede tener una etiología infecciosa o no infecciosa.
Existe un frecuente solapamiento entre los síndromes de pericarditis y miocarditis, y también
en muchos de los agentes que pueden provocar una pericarditis infecciosa.

Etiología
La etiología de la pericarditis suele ser idiopática o secundaria a una infección vírica. Muchos
casos de pericarditis idiopática posiblemente sean en realidad debidos a una infección vírica no
diagnosticada. Las causas víricas más frecuentes son los enterovirus, igual que en la miocarditis.
No existen diferencias clínicas entre la pericarditis idiopática y la vírica.
La tabla 4-7 resume los patógenos asociados a pericarditis.
Las causas bacterianas de pericarditis (pericarditis purulenta) se suelen relacionar con la extensión
de una infección de cabeza y cuello, mediastinitis o una infección postoperatoria. Las bacterias
anaerobias pueden producir una pericarditis por extensión directa tras una rotura esofágica o
mediastinitis o pueden colonizar el pericardio tras extenderse por vía hematógena. Neisseria
meningitidis puede provocar una pericarditis por invasión di-recta o mediante un proceso
inmunitario reactivo. La infección pulmonar primaria por Mycobacterium tuberculosis puede
progresar a una pericarditis constrictiva hasta en un 1 % de los casos.28
Las causas micóticas de pericarditis son poco frecuentes y pueden asociarse a una histoplasmosis,
coccidioidomicosis e incluso candidiasis diseminadas. Las pericarditis secundarias a especies de
Aspergillus, Candida o Cryptococcus neoformans solo se encuentran en pacientes con una
inmunodepresión grave. El factor de riesgo más frecuente de una pericarditis micótica es el
antecedente de cirugía cardiotorácica.
Las infecciones parasitarias son una causa muy poco frecuente de pericarditis.

DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico de pericarditis se necesita un elevado índice de sospecha.
Los síntomas de presentación varían en función del agente responsable.
La pericarditis vírica se suele asociar a dolor torácico. El dolor es sobre todo retroesternal y se
puede agravar con la respiración, la deglución o el decúbito. El dolor que se alivia al sentarse e
inclinarse hacia delante es clásico de la pericarditis. Es frecuente que los síntomas se asocien a
fiebre y síntomas respiratorios altos. Cuando existe un derrame pericárdico extenso, los pacientes
pueden tener también síntomas de insuficiencia cardíaca.
La pericarditis bacteriana se suele asociar a una infección sistémica grave o una infección local
con afectación del cuello, la cabeza, el tórax y el mediastino.
La pericarditis tuberculosa suele ser insidiosa. El dolor torácico puede ser una característica
llamativa o no. Es frecuente encontrar síntomas constitucionales como, entre otros, fiebre, tos,
sudoración nocturna y pérdida de peso.
Es frecuente el derrame pleural en los pacientes con infección por el VIH, pero suele ser
asintomático.
La exploración física puede mostrar fiebre y taquicardia. El hallazgo clásico de la exploración es un
soplo pericárdico por fricción. Este soplo puede ser evanescente y difícil de detectar. Si el derrame

104
pericárdico es lo bastante grande, pueden aparecer signos de taponamiento cardíaco, incluida
distensión de la vena yugular y pulso paradójico superior a 10 mmHg.
La radiografía de tórax puede ser normal o, cuando exista un derrame superior a 250 ml, se podría
encontrar un aumento de tamaño de la silueta cardíaca.
El ECG es clave para diagnosticar una pericarditis aguda. El hallazgo clásico es la presencia de
elevaciones difusas del segmento ST.
La ecocardiografía resulta útil para determinar el tamaño del derrame, valorar el taponamiento y
descartar una disfunción miocárdica o miocarditis de base.
A menudo resulta difícil identificar el virus responsable de una pericarditis vírica. Los virus se
pueden aislar analizando una muestra de exudado faríngeo o de heces. Es posible medir los títulos de
anticuerpos en la fase aguda y durante la convalecencia para identificar un aumento al cuádruple de
los mismos.

105
Cuando el derrame tiene un volumen suficiente como para necesitar drenaje, se debería extraer todo
el volumen presente de líquido y remitirlo para estudio. Se debería remitir a citología y pedir una
muestra de centrifugado para tinción frente a bacilos acidorresistentes. Es infrecuente aislar los virus
en el líquido pericárdico, aunque se sospeche con fuerza una causa vírica. La PCR específica para
virus puede aumentar, en teoría, el porcentaje de casos de pericarditis en los que se define la
etiología. La pericardiocentesis está indicada en pocos casos de pericarditis de origen vírico o
idiopático y aporta poco a la rentabilidad diagnóstica.

106
 No está indicada de forma habitual la valoración del derrame pericárdico obtenido mediante
pericardiocentesis o pericardiotomía. En los pacientes con un taponamiento o aquellos en los que el
derrame pericárdico persiste durante más de 3 semanas, puede estar indicado el estudio del mismo.
Es mejor realizar una pericardiotomía con biopsia que una pericardiocentesis porque el rendimiento
diagnóstico es mayor, pero la pericardiotomía no está disponible de forma inmediata en la mayor
parte de los casos.
El taponamiento cardíaco es más frecuente en las causas no infecciosas de derrame pericárdico. Los
derrames pericárdicos de origen bacteriano, tuberculoso o micótico tienen más riesgo de ocasionar
complicaciones hemodinámicas y necesitar drenaje.

T R ATA M I E N TO
El reposo y el tratamiento sintomático con analgésicos representan la base del tratamiento de la
pericarditis vírica e idiopática.
Los AINE son útiles para tratar el dolor torácico asociado a una pericarditis. Se deberían evitar
los AINE en pacientes con un componente relevante de miocarditis, dado que en los modelos
animales parecen empeorar el pronóstico.
Se deberían evitar los corticoesteroides igual que en la miocarditis.
Se ha demostrado que la administración de 0,6 mg de colchicina cada 12 h aporta cierto beneficio
en la pericarditis aguda y puede ser útil para la prevención de las recidivas; sin embargo, no se
han realizado estudios prospectivos doble ciego.29 Sin embargo, la colchicina tiene múltiples
contraindicaciones y efectos secundarios graves y se debería monitorizar con cuidado.
La pericarditis purulenta se debería diagnosticar de forma agresiva, dado que sin tratamiento causa
la muerte en todos los casos.
Se debería realizar una pericardiocentesis y administrar antibióticos empíricos, para luego
cambiar a los antibióticos adecuados tras identificar el agente causal.
Se debería avisar a cirugía cardiotorácica para realizar un drenaje urgente, dado que estos
derrames se reacumulan con rapidez y deben ser drenados quirúrgicamente.
La pericarditis tuberculosa se debería tratar con el tratamiento tuberculoestático convencional
con cuatro fármacos.
Los derrames se deberían drenar si aparece un taponamiento.
La pericarditis tuberculosa representa una excepción a la recomendación recogida antes de evitar
los corticoesteroides, dado que se ha demostrado que reducen el riesgo de muerte, de
reacumulación rápida del derrame y de aparición de una pericarditis constrictiva. Además de
tratamiento tuberculoestático, los pacientes deberían recibir 60 mg de prednisona diarios durante 4
semanas, 30 mg diarios durante 4 semanas, 15 mg diarios durante 2 semanas y 5 mg diarios
durante 1 semana.30

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108
 Michael J. Durkin, Thomas C. Bailey y Michael A. Lane

FARINGITIS AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La faringitis aguda es uno de los síntomas más frecuentes que se encuentran en atención
primaria.
La patogenia incluye mediadores inflamatorios, invasión directa de las células faríngeas e
hiperplasia linfoide.

Etiología
La tabla 5-1 presenta los patógenos responsables de faringitis en pacientes típicos.
En los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se debe
plantear también la infección por Candida albicans, citomegalovirus (CMV) e infecciones de
transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae y virus del herpes simple.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes debutan típicamente con síntomas de una infección de las vías respiratorias
superiores (IVRS), que suele ir precedida por un pródromo de fiebre, malestar general y cefalea.
Los pacientes pueden presentar exudado amigdalino y adenopatías cervicales anteriores.
No deben tener ningún signo de infección de las vías respiratorias inferiores, como tos
productiva o alteraciones en la auscultación pulmonar.

Criterios diagnósticos
No existen criterios diagnósticos para la faringitis inespecífica.

109
 El diagnóstico clínico de la faringitis por estreptococos del grupo A (EGA) se facilita usando los
criterios diagnósticos de Centor (tabla 5-2).1-3
Estos criterios se deben combinar con las pruebas de determinación rápida de antígenos
estreptocócicos para diagnosticar una faringitis por este organismo.

Pruebas diagnósticas
Los cultivos de faringe son la prueba de referencia para la faringitis por EGA; sin embargo, se
tardan días en obtener los resultados.
Las pruebas rápidas de determinación de antígenos del estreptococo tardan unos minutos y con
frecuencia se realizan en la propia consulta, mientras el paciente espera. Las pruebas más
recientes tienen una sensibilidad del 90 al 99 %, con una especificidad que oscila entre el 90 y el
99 %.1 Se deben solicitar estas pruebas rápidas en pacientes con criterios 2-3 de Centor.

Las pruebas serológicas, como la determinación de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) y

antidesoxirribonucleasa B, solo se deben realizar en pacientes con sospecha de fiebre reumática
y no de forma habitual ante cualquier caso con sospecha de faringitis por EGA.
En los pacientes con menos de 2 puntos en los criterios de Centor no se necesitan más pruebas.1-
3

110
T R ATA M I E N TO
La mayor parte de las causas de faringitis no precisan tratamiento.
Sin embargo, todos los casos de faringitis por EGA deben recibirlo (tabla 5-3) con los siguientes
objetivos:
Reducir el riesgo de complicaciones, incluidos la fiebre reumática y los abscesos
periamigdalinos.
Prevenir la transmisión de la faringitis por EGA a otras personas.

111
 Reducir la duración y gravedad de los síntomas.

COMPLICACIONES
Existen pocas complicaciones en las faringitis secundarias a la mayoría de las causas que la
producen.
Sin embargo, la faringitis por EGA puede ser origen de:
Fiebre reumática aguda (tabla 5-4).
Abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos.
La fiebre reumática es frecuente en los países en vías de desarrollo, pero rara vez se obser va en
Estados Unidos. Puede manifestarse años después de los síntomas iniciales de fiebre reumática.
La mayor parte de los pacientes con fiebre reumática tienen cultivos de faringe negativos, de
forma que se pueden beneficiar de la determinación de ASLO y otros títulos.
El tratamiento antibiótico no influye sobre el riesgo de desarrollar una glomerulonefritis
postestreptocócica.

EPIGLOTITIS AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La epiglotitis aguda produce inflamación de la epiglotis y las estructuras circundantes.
Todos los casos de epiglotitis se deben considerar una urgencia respiratoria, dado que la
inflamación de la epiglotis puede condicionar la obstrucción de las vías respiratorias.
Aunque históricamente se trataba de un cuadro principalmente infantil, la vacunación frente al
Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) ha reducido el riesgo en la infancia de un modo
significativo.
Los patógenos se originan en la parte posterior de la nasofaringe.

112
 La causa más frecuente son las bacterias (H. influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos β-
hemolíticos del grupo A y Streptococcus pneumoniae), aunque los virus y los hongos también
pueden ser causa de epiglotitis.
La epiglotitis se puede producir por una bacteriemia transitoria y siembra de la epiglotis o por
extensión directa desde estructuras adyacentes. Es importante plantearse una posible fuente de
infección primaria en otro lugar, como una neumonía.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
El dolor de garganta, la odinofagia y la fiebre son los síntomas de presentación más frecuentes.
El babeo, la voz amortiguada, la postura de trípode y la dificultad respiratoria también pueden
encontrarse en pacientes con una epiglotitis.
Los pacientes pueden presentar adenopatías cervicales anteriores y dolor a la palpación. La
exploración orofaríngea puede ser normal en los adultos.
El estridor respiratorio es una presentación clásica y signo de una insuficiencia respiratoria
inminente.
La manipulación de las vías respiratorias solo deben realizarla especialistas, dado que
puede precipitar el compromiso de las mismas.
La laringoscopia directa realizada por un especialista puede ayudar tanto a confirmar el
diagnóstico como a valorar las vías respiratorias.4

Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial se incluyen la mononucleosis, Corynebacterium diphtheriae,
Bordetella pertussis, el crup y los abscesos faríngeos, como la angina de Ludwig.
Siempre se deben valorar causas no infecciosas, como amiloidosis, sarcoidosis, tumores,
angioedema, irritantes para las vías respiratorias y cuerpos extraños.

Pruebas diagnósticas
Los hemocultivos y el cultivo del exudado faríngeo suelen ser negativos, pero deben obtenerse.
Las radiografías cervicales suelen ser normales y no son necesarias para establecer el diagnóstico
de epiglotitis. Si se realizan radiografías, se podría encontrar una epiglotis aumentada de tamaño
o «signo de la huella digital» y un espacio subglótico normal. Plantéese la radiografía lateral de
cuello si tiene dudas sobre el diagnóstico.4
La laringoscopia directa realizada por un especialista puede ayudar a diagnosticar el cuadro y
determinar su gravedad.4

T R ATA M I E N TO
Se debe plantear la estabilización de las vías respiratorias antes de hacer nada más en los casos
de epiglotitis (tabla 5-5).5,6 El tratamiento se orienta en función de la gravedad del compromiso

113
de las vías respiratorias.
Tras controlar las vías respiratorias, se debe empezar el tratamiento antibiótico.
La cobertura antibiótica empírica ha de incluir una cefalosporina de tercera generación, como
ceftriaxona, 2 g cada 24 h.
Se puede añadir vancomicina o clindamicina en casos de sospecha de S. aureus resistente a la
meticilina (SARM).
La duración del tratamiento antibiótico debe ser de 7-10 días, aunque se puede ampliar en
pacientes con bacteriemia, meningitis o inmunodeficiencia.
Si es posible, la cobertura antibiótica deberá reducirse dependiendo de los resultados del
cultivo.
En este momento, la posible administración de esteroides y epinefrina se considera un tema
controvertido.
En la actualidad, la American Academy of Pediatrics recomienda emplear profilaxis después de
la exposición a los contactos domésticos con rifampicina (RIF) en los casos de exposición a Hib
conocidos cuando uno de los contactos sea un niño < 4 años no vacunado.7

114
RINOSINUSITIS

PRINCIPIOS GENERALES
La rinosinusitis provoca inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales.
Las sinusitis se puede clasificar según:
Duración (aguda, ≤ 1 mes; crónica, > 12 semanas).
Localización (senos maxilares, esfenoides, etmoides y frontales).
Tipo de organismo: virus, bacterias, hongos y no infecciosos.

Fisiopatología
Los senos paranasales son evaginaciones de la mucosa nasal. Se revisten por mucoperiostio y
cilios, que empujan el moco hacia los agujeros de drenaje.
La rinosinusitis aguda (RSA) es consecuencia de una alteración en la eliminación mucociliar y la
obstrucción de los agujeros de drenaje.
Esto se traduce en un estancamiento de las secreciones, con reducción de la ventilación, lo que
genera un medio de cultivo ideal para las bacterias.
Los virus (rinovirus, adenovirus) son la causa más frecuente de sinusitis aguda.8
Las causas bacterianas más frecuentes (a menudo secundarias) de la sinusitis aguda incluyen:
S. pneumoniae.
H. influenzae.
Moraxella catarrhalis.
S. aureus, los estafilococos coagulasa-negativos y las bacterias anaerobias son más frecuentes en
la rinosinusitis crónica (RSC), pero la RSC suele ser con mayor frecuencia un trastorno
inflamatorio.
La prevalencia de S. aureus está aumentando en los pacientes con sinusitis y pólipos nasales.
La infección por Pseudomonas aeruginosa es frecuente en los pacientes con fibrosis quística.
Las causas fúngicas incluyen Mucor, Rhizopus y Aspergillus.
Los factores de riesgo de la sinusitis fúngica incluyen neutropenia, diabetes mellitus, VIH y
otros cuadros de inmunodepresión.
En los huéspedes inmunocompetentes, la presencia de hongos normalmente representa una
reacción alérgica frente a hongos del ambiente, más que una auténtica infección.
La vasculitis es una causa no infecciosa poco frecuente de rinosinusitis.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
El diagnóstico de rinosinusitis suele ser totalmente clínico y puede resultar difícil distinguir
las causas víricas y bacterianas de infección.
Los múltiples estudios sobre la utilidad de los síntomas y signos para diagnosticar la sinusitis
aguda han llegado a conclusiones distintas. En algunos se ha empleado una prueba de referencia

115
 auténtica (punción y cultivo del seno), pero en la mayor parte se han empleado pruebas de
referencia sustitutas (radiografías simples de los senos y tomografía computarizada [TC]). La
radiografía no permite distinguir entre una sinusitis bacteriana y otra vírica.
Los síntomas de la RSA durante los 7-10 primeros días de enfermedad indican típicamente un
proceso vírico.
Es poco probable que los pacientes que tienen síntomas de una IVRS durante < 10 días sufran
una sinusitis bacteriana aguda.
Los síntomas más llamativos de una rinosinusitis bacteriana aguda son congestión nasal,
rinorrea purulenta, dolor odontofacial, drenaje posnasal, cefalea y tos.
Los signos de una RSA incluyen dolor en el seno, rinorrea purulenta, mucosa eritematosa,
secreciones faríngeas y edema periorbitario.
La tos es más llamativa en la sinusitis crónica.

Pruebas diagnósticas
Los cultivos víricos casi nunca se realizan en la práctica clínica habitual.
Los cultivos para bacterias de la cavidad nasal o de las secreciones purulentas no resultan útiles.
Se pueden pedir cultivos invasivos del seno a un otorrinolaringólogo si existen dudas sobre un
posible patógeno atípico o extensión intracraneal.
Las pruebas radiológicas no se necesitan para establecer el diagnóstico en la mayor parte de los
pacientes. Si se realizan, la TC limitada a los senos es la prueba radiológica más empleada para
diagnosticar una sinusitis. Los datos sugestivos de este diagnóstico comprenden:
Engrosamiento mucoso > 4 mm.
Nivel hidroaéreo.
Opacificación completa del seno.
La ausencia de estos tres signos tiene una elevada sensibilidad para descartar la enfermedad.

T R ATA M I E N TO
La mayor parte de los casos de RSA se deben a virus, y cabe esperar que mejoren de forma
significativa sin tratamiento antibiótico en 10-14 días. El tratamiento debe ser sintomático en
la mayor parte de los casos.
Los estudios acerca de la eficacia de los antibióticos en la RSA son de una calidad variable y
emplean medidas de resultado distintas. La mayoría de los estudios aleatorizados no incluyeron
de forma exclusiva a pacientes con infecciones bacterianas. A pesar de todo, y de forma
conjunta, puede existir un beneficio modesto del tratamiento antibiótico.
La rinosinusitis aguda bacteriana no complicada puede tratarse con o sin antibióticos.9-12
Los pacientes sin síntomas graves o prolongados pueden ser tratados inicialmente de
forma sintomática exclusiva y controlada hasta la resolución. Cualquier deterioro de los
síntomas durante este período debe obligar a replantearse el tratamiento antibiótico.
Se debe emplear el buen juicio clínico individual a la hora de adoptar la decisión de prescribir
o no el tratamiento antibiótico.
Entre los antibióticos de primera línea adecuados para tratar una rinosinusitis aguda
bacteriana no complicada se incluyen amoxicilina, trimetoprima-sulfametoxazol y

116
azitromicina durante 10-14 días.9-14 No se han demostrado diferencias significativas entre los
grupos de antibióticos, incluidos los más nuevos y caros.10,12,14,15
No está clara la duración óptima del tratamiento antibiótico.13
Se ha de plantear un tratamiento antibiótico alternativo en pacientes que empeoran o no mejoran
durante los primeros 7 días de tratamiento.9,10,13,14 Las opciones de segunda línea razonables son
dosis altas de amoxicilina-clavulanato, fluoroquinolonas orales y cefalosporinas de segunda o
tercera generación.
Aunque las evidencias son algo limitadas, puede que la adición de corticoesteroides
intranasales tenga un efecto beneficioso en el tratamiento de la RSA.9,13,16
No se han realizado ensayos controlados sobre corticoesteroides sistémicos, por lo que estos no
se recomiendan de forma habitual.
Se deben prescribir analgésicos en pacientes con un dolor significativo.10
No se dispone de datos a favor de la utilidad de descongestionantes, antihistamínicos,
mucolíticos/expectorantes y de la irrigación del seno, pero parece que, como mínimo, en teoría
podrían resultar beneficiosos y con frecuencia se recomiendan.9,13

COMPLICACIONES
Pueden aparecer celulitis orbitaria, abscesos cerebrales, meningitis, trombosis del seno
cavernoso, osteomielitis y mucocele, aunque son poco frecuentes.
La RSC se produce típicamente por bacterias colonas, más que por microorganismos patógenos.
Resulta controvertida la utilidad de los antibióticos, dado que los pacientes a menudo no
responden clínicamente a su administración y es frecuente la biopelícula. Es habitual encontrar
hongos en los cultivos de los pacientes con sinusitis crónica, pero no está claro si son patógenos.

BRONQUITIS AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La bronquitis aguda es la inflamación de las vías respiratorias de calibre intermedio o grande y
se caracteriza por la súbita aparición de tos asociada o no a la producción de flemas y síntomas
asociados en las vías respiratorias superiores y a nivel sistémico (constitucionales).
Se encuentra una etiología específica en la minoría de los pacientes. La tabla 5-6 recoge los
patógenos más frecuentes (en general virus). Menos del 10 % de los casos se deben a bacterias.17
La fisiopatología implica una invasión directa de las células epiteliales del árbol
traqueobronquial por patógenos, con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios. Los
pacientes desarrollan luego una hipersensibilidad de las vías respiratorias, que produce tos y, en
ocasiones, sibilancias.

117
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Para diagnosticar una bronquitis aguda se debe encontrar tos durante al menos 5 días. La tos
puede persistir hasta 3 semanas en un episodio de bronquitis aguda. Es frecuente que el
paciente elimine esputos purulentos (hasta en la mitad de los casos), pero este hecho no indica
una infección más grave, como la neumonía.
Las constantes vitales suelen ser normales en la bronquitis, mientras que en la neumonía pueden
existir alteraciones.
Ausculte al paciente para descartar sibilancias, estertores y roncus.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye neumonía, gripe, reflujo gastroesofágico, goteo posnasal,
tabaquismo, inhalación de tóxicos e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y
exacerbación de asma, bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Pruebas diagnósticas
No se recomienda la realización habitual de cultivos de esputo, dado que es raro que los
patógenos bacterianos produzcan bronquitis aguda.
Los pacientes con tos paroxística grave o tos durante más de 2 semanas deben realizarse un frotis
nasofaríngeo (NF) para cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) orientados a
descartar una tosferina.
Se debe valorar la realización de estudios para la gripe en función del patrón estacional de esta
enfermedad y la forma de presentación del paciente.
No es necesario realizar una radiografía de tórax, salvo en el caso de que existan alteraciones en
las constantes vitales o se haya observado algún dato preocupante en la exploración física.
El diagnóstico de traqueobronquitis en pacientes hospitalizados puede resultar difícil. Es
frecuente que el paciente tenga datos de neumonía, como fiebre, leucocitosis y esputos
purulentos. Sin embargo, la radiografía de tórax está normal.
Es posible realizar cultivos cuantitativos o semicuantitativos del esputo en pacientes
sintomáticos para orientar el tratamiento.

118
 Véase la figura 5-1 para diferenciar la traqueobronquitis de la neumonía.

T R ATA M I E N TO
Múltiples estudios no han demostrado beneficios con el tratamiento antimicrobiano en los
pacientes sanos que desarrollan una bronquitis aguda no relacionada con la tosferina en el
ambiente extrahospitalario.18 Véase en la figura 5-1 un algoritmo de tratamiento.
La clave del tratamiento es el control de los síntomas, que con frecuencia se consigue con
fármacos antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, dextrometorfano o codeína.
En pacientes con un alto grado de sospecha clínica de tosferina y que consultan durante las 2
primeras semanas de síntomas, plantéese la administración de 500 mg de azitromicina p.o. en
una dosis y luego 250 mg p.o. diarios durante 4 días para reducir el riesgo de transmisión.
En los casos de traqueobronquitis, el tratamiento se debe basar en los resultados del cultivo de
esputo.

119
FIGURA 5-1 Distinción entre la bronquitis aguda y la neumonía.
IVRS, infección de las vías respiratorias superiores; NF, nasofaríngeo; RT, radiografía de tórax.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

120
PRINCIPIOS GENERALES
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección del parénquima
pulmonar en pacientes que no han estado durante un tiempo significativo en un hospital, centro
de diálisis, residencia u otro tipo de clínica recientemente.

La frecuencia de NAC oscila entre 5 y 6 por 1 000 personas al año y cuesta miles de millones de
dólares al año.19
Antes de la era antibiótica, sir William Osler la llamó «el capitán de los hombres de la muerte».
Incluso con antibióticos, la neumonía se asocia a un elevado riesgo de muerte.
La tabla 5-7 resume las asociaciones y los patógenos más frecuentes de la neumonía.

Prevención
Se debe ofrecer a todos los pacientes la vacuna de la gripe antes de darles de alta hospitalaria.

121
 Los pacientes mayores de 65 años y los que sufren determinados procesos médicos han de ser
vacunados contra el neumococo.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
El diagnóstico de NAC es clínico y se realiza en función de la anamnesis, la exploración y la
presencia de infiltrados en la radiografía de tórax.
La presentación de una NAC es muy variable. Con frecuencia, los pacientes presentan tos
productiva, fiebre, disnea y dolor torácico de tipo pleurítico. Sin embargo, en los pacientes
ancianos pueden aparecer delirio, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos, igual que en casos de
neumonía atípica o «paseante».
La neumonía puede debutar con alteraciones en algunas o todas las constantes vitales. Los datos
extremos de las constantes vitales indican un mal pronóstico, como muestra el ín-dice de
gravedad de la neumonía (tabla 5-8).20
Los datos de la exploración sugestivos de una neumonía son idénticos a los encontrados en la
consolidación pulmonar, como frémito táctil, matidez a la percusión, reducción del murmullo
vesicular, roncus y egofonía.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la NAC incluye la insuficiencia cardíaca, la neumonitis, el edema
pulmonar, la embolia séptica, los tumores malignos, la inhalación de cuerpos extraños y el infarto
pulmonar.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Se debe plantear la obtención de muestras de esputo para realizar la tinción de Gram y cultivo en
todos los pacientes.21
Los hemocultivos se suelen hacer en los pacientes ingresados y, si es posible, se deben obtener
antes de comenzar el tratamiento antibiótico empírico.
Los datos analíticos que pueden resultar útiles en algunos pacientes son los siguientes:
Antígeno de Legionella en orina.
Antígeno neumocócico en orina.
Frotis NF para estudios víricos.
Esputo para determinar bacilos acidorresistentes, si existe sospecha clínica de infección por
micobacterias.
Diagnóstico por la imagen
Se debe realizar una radiografía de tórax en todos los pacientes con sospecha de NAC.
La localización del infiltrado puede orientar acerca del organismo responsable.
Es típico que S. pneumoniae y Legionella produzcan infiltrados lobulares.

122
 Las neumonías «atípicas» o víricas suelen ser difusas o bilaterales.
La localización de la neumonía por aspiración depende de la posición del paciente cuando
sufrió la aspiración. Puede debutar con una lesión cavitada cuando tiene larga evolución.
La neumonía por Pneumocystis puede tener a una radiografía torácica normal, pero una TC
suele mostrar signos de enfermedad.
Técnicas diagnósticas
Otras pruebas diagnósticas incluyen broncoscopia, TC y toracocentesis, que se suelen reservar para
los casos de NAC graves o que no responden.

T R ATA M I E N TO
El paso inicial a la hora de elegir el tratamiento es decidir si el paciente con una NAC debe ser
ingresado en el hospital o, por el contrario, puede ser tratado con seguridad de forma
ambulatoria.
Existen dos herramientas de predicción muy empleadas para valorar el riesgo de mortalidad.
El índice de gravedad de la neumonía, que se suele denominar escala PORT, fue el primer
indicador empleado para valorar la gravedad de la NAC en pacientes que acudían a urgencias.
Se ha validado, pero necesita muchas pruebas de laboratorio (v. tabla 5-8).20

123
124
 La escala CURB-65 o la más simplificada CRB-65, que no incluye determinaciones analíticas,
está diseñada para estratificar el riesgo de los pacientes que consultan tanto para tratamiento
ambulatorio como hospitalario (tabla 5-9).22
Otros datos sugestivos de mal pronóstico son trombocitopenia, leucopenia, infiltrados
multilobulares, shock séptico que necesita vasopresores y ventilación mecánica inva-siva.
Los antibióticos son la clave del tratamiento de la NAC, dado que la mayor parte de los casos se
deben a patógenos bacterianos. Sin embargo, es importante recordar que algunos casos se deben
a virus y no responderán a los antibióticos.

Fármacos
La tabla 5-10 recoge las opciones terapéuticas en la NAC.21
Los cambios en los antibióticos se deben realizar en función de las susceptibilidades del
laboratorio o los datos de cultivo con la mayor rapidez posible para conseguir administrar el
espectro de antibióticos más estrecho para el patógeno concreto.

125
 Se ha de evaluar de manera constante la posibilidad de cambiar los antibióticos i.v. a p.o. Es
posible cambiar el régimen i.v. por otro p.o. y dar el alta al paciente del hospital en cuanto esté
estable desde un punto de vista clínico o mejorando.
La duración del tratamiento de la NAC debe ser como mínimo de 5 días, siempre que el paciente
lleve más de 48 h afebril y haya mejorado clínicamente, y cuando se sepa que el patógeno era
susceptible al antibiótico elegido.

126
Los antibióticos se deben administrar en cuanto se diagnostique la NAC, dado que existen
evidencias de que cualquier retraso en el tratamiento podría aumentar la mortalidad de los
pacientes.

COMPLICACIONES
La ausencia de respuesta clínica es la complicación más frecuente de la neumonía. Entre las
causas destacan:
Antibiótico equivocado (p. ej., organismo resistente, elección incorrecta o dosis insuficiente).
Diagnóstico equivocado (p. ej., fiebre secundaria a fármacos, embolia pulmonar,
insuficiencia cardíaca, vasculitis o tumores malignos).
Complicaciones (p. ej., empiema, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA],
infección secundaria, sobreinfección, meningitis y endocarditis).
Plantéese las siguientes pruebas durante el seguimiento:
Determinación de micobacterias, Legionella, virus de la varicela-zóster, virus del herpes
simple y CMV.
Broncoscopia, en ocasiones con biopsia, para estudio con tinciones convencionales, para
micobacterias y para hongos, y cultivo.
Toracocentesis.
TC con contraste.
Son frecuentes los derrames paraneumónicos. Es típico que estos derrames sean relativamente
pequeños y se resuelvan con el tratamiento antibiótico adecuado. Está indicada la toracocentesis
diagnóstica si el derrame flota libremente y forma capas > 1 cm en la radiografía en decúbito
lateral.
La tabla 5-11 resume las características del derrame pleural.
Los derrames paraneumónicos no complicados son exudados estériles, en general.
Los derrames paraneumónicos complicados se deben a la persistencia de la invasión por
bacterias del espacio pleural, aunque a menudo los cultivos sean negativos. Las características
bioquímicas incluyen un pH < 7,2 y glucosa baja (< 60 mg/dl) con elevada concentración de
lactato deshidrogenasa. En general, será preciso el drenaje con un tubo de tórax.

127
 El empiema es un derrame francamente purulento en el espacio pleural, aunque en ocasiones
los cultivos sean negativos. El tratamiento del empiema incluye tubo de tórax y, a menudo,
decorticación quirúrgica.

NEUMONÍAS HOSPITALARIAS

PRINCIPIOS GENERALES
Las neumonías hospitalarias suelen deberse a patógenos resistentes y por ello el tratamiento es
diferente al de las NAC.
Existen tres categorías de neumonía hospitalaria.23
El diagnóstico de neumonía asociada a la asistencia sanitaria exige que se dé una de las
siguientes condiciones:
Ingreso hospitalario durante ≥ 2 días en los últimos 90 días
Residentes en centros de cuidados crónicos o residencias sanitarias

Tratamiento i.v., cuidados de heridas o quimioterapia en los 30 días previos

Asistencia a un hospital o centro de hemodiálisis en los 30 días previos
Neumonía adquirida en el hospital (NAH): se produce ≥ 48 h después de ser ingresado en el
hospital.

128
 Neumonía asociada al respirador (NAR): cualquier neumonía que se desarrolla > 48-72 h
después de la intubación.

Epidemiología
La neumonía hospitalaria es la segunda infección más frecuente adquirida en el hospital, después
de las infecciones de las vías urinarias.23
La NAH aumenta por sí misma la duración de la estancia en 7-9 días y supone un coste adicional
de 40 000 dólares por paciente.
El 50 % de todos los antibióticos prescritos en la unidad de cuidados intensivos se debe a una
NAH.
La mortalidad atribuible a la NAH oscila entre el 33 y el 50 %.
Los pacientes con una NAH y una NAR de aparición tardía tienen más riesgo de estar infectados
por microorganismos resistentes a múltiples fármacos (RMF) en comparación con los pacientes
con una enfermedad de inicio temprano (en los primeros 4 días de ingreso hospitalario).

Etiología
Los microorganismos suelen ser patógenos resistentes a fármacos, como SARM, Escherichia
coli, Klebsiella, Serratia, Stenotrophomonas, Burkholderia, Pseudomonas y Acinetobacter. Sin
embargo, no son raros los microorganismos adquiridos en la comunidad, como S. pneumoniae y
Haemophilus.
Los virus, las bacterias atípicas y los hongos pueden ser en raras ocasiones causa de neumonía
hospitalaria en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, estos patógenos deben estar dentro
del diagnóstico diferencial en pacientes inmunodeprimidos, en los que no responden al
tratamiento o están muy enfermos y también durante la temporada de gripe.

Fisiopatología
Para que estas infecciones se produzcan, los patógenos deben invadir las vías respiratorias
inferiores, en general por aspiración o microaspiración.
La flora oral sufre importantes cambios a los pocos días del ingreso hospitalario y pasan a
predominar los microorganismos gramnegativos, a menudo con presencia de microorganismos
resistentes a fármacos, como los descritos anteriormente.

Factores de riesgo
Trastornos que aumentan el riesgo de aspiración.
El uso de inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes H2 para la profilaxis de la úlcera de
estrés.
La intubación aumenta el riesgo de microaspiración, a pesar de que al paciente se le coloque un
manguito de tubo endotraqueal insuflado.
Los pacientes sedados de forma profunda y paralizados tienen un elevado riesgo de desarrollar
una neumonía.
La intubación y extubación repetidas aumentan el riesgo de infección.
Hiperglucemia mal controlada.

129
Trastornos asociados
Un proceso importante que se debe tener en consideración es el SDRA.
Los pacientes con SDRA deben seguir el protocolo para reducir el barotraumatismo adicional,
con volumen corriente bajo y presión teleespiratoria positiva alta.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Resulta difícil diagnosticar la neumonía hospitalaria porque los hallazgos suelen ser
inespecíficos y extremadamente variables.
Los pacientes suelen debutar con tos productiva, fiebre, disnea y dolor torácico de tipo
pleurítico.
El diagnóstico se debe descartar también en pacientes con infiltrados de reciente aparición o
progresivos en la radiografía de tórax, fiebre o hipotermia, esputo purulento, leucocitosis,
cambios de la oxigenación, taquipnea e hipotensión.
Estos hallazgos tienen especial importancia en pacientes que presentan delirio o demencia o que
están intubados en el momento actual.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la neumonía hospitalaria incluye neumonitis por aspiración, SDRA,
embolia séptica, insuficiencia cardíaca, hemorragia pulmonar, vasculitis, tumores malignos y
traqueobronquitis.
La traqueobronquitis y la NAH pueden debutar de forma muy similar, aunque en la primera no
suele aparecer un infiltrado pulmonar nuevo.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
El objetivo de las pruebas diagnósticas es doble: 1) aislar el organismo para acotar el espectro
antibiótico, y 2) confirmar el diagnóstico de neumonía.23
Los hemocultivos, aunque son positivos en menos del 25 % de los casos, pueden identificar una
bacteriemia asociada. Se debe plantear la obtención de un aspirado traqueal o esputo
(sensibilidad, 76 %; especificidad, 75 %) antes de la broncoscopia.
La broncoscopia (sensibilidad, 69 %; especificidad, 82 %) debe plantearse en todos los pacientes
que no consiguen tomar una buena muestra de esputo, y se debe proponer seriamente siempre
que existan dudas diagnósticas.
Otras pruebas de laboratorio que se deben plantear son el antígeno neumocócico en orina, la
determinación de antígeno de Legionella en la orina (únicamente detecta el serogrupo 1), el
frotis NF para descartar patógenos víricos y el antígeno de Histoplasma en orina.
Diagnóstico por la imagen
Se necesita una radiografía de tórax para distinguir la traqueobronquitis de la neumonía.

130
 La TC torácica solo se plantea en casos dudosos.
Técnicas diagnósticas
La broncoscopia es la intervención diagnóstica característica en la neumonía. Se puede realizar un
lavado broncoalveolar, lavado bronquial y biopsia según la situación clínica. Es frecuente remitir
estas muestras para estudios de identificación de hongos, bacterias, micobacterias y virus.

T R ATA M I E N TO
La tabla 5-12 resume el tratamiento de la neumonía hospitalaria.23
El tratamiento debe durar 7 días en la mayor parte de los casos.
La infección por Pseudomonas ha de tratarse durante 15 días si se confirma o se tiene una
elevada sospecha de la misma.
Tras iniciar el tratamiento antibiótico, se debe proceder a un seguimiento estrecho de los cultivos
respiratorios.
Si fueran negativos, plantéese estrechar el espectro de antibióticos a aquellos recomendados
para pacientes sin riesgo de microorganismos RMF (v. tabla 5-12).23
Si fueran positivos, estreche el espectro de antibióticos a las 72 h en función de los resultados
del cultivo.
Se están investigando nuevas pruebas de laboratorio (p. ej., procalcitonina, extremo N-terminal
del tipo pro-B del péptido natriurético y TREM-1) para reducir todavía más la utilización de
antibióticos.

ABSCESO PULMONAR

PRINCIPIOS GENERALES
El absceso pulmonar es una acumulación de tejido pulmonar necrótico contenido dentro de una
cavidad que aparece como consecuencia de una infección progresiva del parénquima pulmonar.
En la tabla 5-13 se muestran los microorganismos que se asocian a los abscesos pulmonares.
La aspiración es un acontecimiento clave en muchos casos de abscesos pulmonares. Los cuadros
predisponentes y que se deben tomar en consideración son el consumo de alcohol y sedantes, las
convulsiones, los ictus y la enfermedad neuromuscular.

131
132
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes pueden presentar fiebre, tos productiva, esputo pútrido o dolor torácico. También
pueden referir pérdida de peso, sudoración nocturna y hemoptisis. Estos síntomas pueden
plantear un posible diagnóstico de tumor maligno o tuberculosis (TB).
A veces se encuentra una reducción del murmullo vesicular e hiperresonancia en la zona
cavitada. En la exploración física, es clásica una mala dentadura, el aliento maloliente y el esputo
purulento, pero a menudo no se encuentran.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Los hemocultivos son positivos en pocas ocasiones en la neumonía por aspiración clásica, sobre
todo cuando se sospecha una infección por anaerobios.

133
 El aislamiento respiratorio y la determinación de TB en esputo se deben realizar en todos los
pacientes con lesiones pulmonares cavitadas.
Debe obtenerse un cultivo del esputo, dado que puede identificar los microorganismos aerobios
que con más frecuencia producen la infección. Recuerde que la contaminación oral es frecuente
y que los resultados del cultivo pueden ser confusos.
Diagnóstico por la imagen
Es evidente que la radiografía de tórax es necesaria para establecer el diagnóstico. Los lóbulos
inferiores se suelen afectar cuando la aspiración se produjo en posición de bipedestación, pero
también pueden afectarse los lóbulos superiores cuando ocurrió en decúbito supino. La
cavitación suele ser solitaria. La presencia de múltiples lesiones cavitadas sugiere un diagnóstico
distinto o una neumonía necrosante, más que un absceso pulmonar.
No se necesita la TC para diagnosticar un absceso pulmonar; sin embargo, la mejora de la
resolución puede ayudar a descartar tumores malignos u otros procesos que afectan al
parénquima pulmonar. La TC también ayuda a diagnosticar un posible empiema asociado, que es
una complicación frecuente de los abscesos pulmonares.
Técnicas diagnósticas
No se suele realizar una broncoscopia en un absceso pulmonar clásico, dado que es poco probable
que obtenga resultados positivos para los microorganismos anaerobios. Puede resultar útil ante la
sospecha de microorganismos atípicos, como hongos, parásitos o micobacterias, o de tumores
malignos.

T R ATA M I E N TO

Fármacos
Regímenes antibióticos recomendados para los abscesos pulmonares:
Clindamicina, 600 mg i.v. cada 8 h.
Ampicilina-sulbactam, 3 g i.v. cada 6 h.
Regímenes alternativos:
Ertapenem, 1 g i.v. diario.
Moxifloxacino, 400 mg i.v. o p.o. diario.
La clindamicina resulta más eficaz que la penicilina (PCN) por la creciente resistencia a esta
última.
La monoterapia con metronidazol no resulta eficaz por la existencia de microorganismos
microaerófilos no cultivables.
Cuando se sospechen microorganismos resistentes, plantéese emplear:
Meropenem o piperacilina-tazobactam, para cobertura de gramnegativos.
Vancomicina o linezolid, para cobertura de SARM.
La duración del tratamiento es controvertida.
Es posible convertir los antibióticos i.v. a p.o. cuando los pacientes estén afebriles y puedan
tolerar esta vía.
Se pueden obtener pruebas de imagen a intervalos regulares para monitorizar el tratamiento y
su duración. Algunos expertos recomiendan mantener los antibióticos hasta que se elimine la

134
 lesión y parezca estable.
Se debe mantener la cobertura para anaerobios en todos los casos de absceso pulmonar,
independientemente de los resultados del cultivo.
La neumonía por aspiración de los pacientes que llevan más de unos días ingresados en el
hospital suele deberse a microorganismos gramnegativos, más que a anaerobios orales, por el
cambio de la flora oral colonizada. Estos pacientes con frecuencia no necesitan cobertura de
anaerobios.

Otros tratamientos no farmacológicos

Es importante el drenaje para resolver un absceso pulmonar. También se emplean el drenaje
postural y la fisioterapia torácica.
Si no se identifica una causa evidente, se debe plantear un tránsito baritado para valorar la
aspiración.

Tratamiento quirúrgico
En raras ocasiones se necesita tratamiento quirúrgico con resección de los abscesos que no se
resuelven pese al tratamiento antibiótico.
El drenaje con catéter percutáneo es una alternativa a la resección que se puede emplear en casos
graves o difíciles de tratar. La fístula broncopleural y el neumotórax son posibles complicaciones
del drenaje percutáneo.

COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen derrame pleural/empiema y hemoptisis.
Cualquier acumulación persistente de líquido en un paciente con absceso pulmonar o cualquier
capa > 1 cm en la radiografía en decúbito lateral del lado afectado debe ser aspirada para
descartar un empiema.
En la mayor parte de los pacientes con derrames pleurales complicados se debe poner un tubo
de tórax.
Todos los pacientes con empiema necesitan un tubo de tórax y pueden beneficiarse de otras
intervenciones quirúrgicas.
El tratamiento antibiótico es igual que para los abscesos pulmonares.

GRIPE

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La gripe es una enfermedad respiratoria aguda febril causada por los virus de la gripe.

Clasificación

135
 Gripe A: enfermedad grave y asociada a pandemias.
Gripe B: enfermedad grave en inmunodeprimidos o ancianos.
Gripe C: enfermedad leve.

Epidemiología
La gripe produce entre 250 000 y 500 000 muertes anuales en todo el mundo.24
La gripe sigue una evolución fundamentalmente estacional:
Hemisferio norte: desde noviembre hasta abril.
Hemisferio sur: desde mayo hasta septiembre.
Deriva antigénica:
Causada por mutaciones puntuales en la hemaglutinina o la neuraminidasa de las cepas
circulantes.
Puede ocasionar epidemias.
La vacuna se modifica todos los años con el fin de tratar de compensar esta deriva antigénica.
Cambios antigénicos:
Causados por cambio completo de la hemaglutinina y/o la neuraminidasa.
Puede producir una pandemia.
La enfermedad se transmite de persona a persona por contacto con las secreciones respiratorias.
La infección y la replicación únicamente tienen lugar en las vías respiratorias.

Prevención
Vacunación (tabla 5-14):25
La eficacia de la vacuna frente a la gripe oscila entre el 50 y el 90 %, según el brote y las
cepas circulantes.24

136
 La vacuna inactivada se debe administrar a todos los grupos de edad, sobre todo en personas
de alto riesgo.
Pacientes de alto riesgo:
Personas que viven en residencias, profesionales sanitarios y personas > 65 años.
Pacientes con una enfermedad pulmonar activa, cardiovascular, hepática, renal o
neurológica.
Inmunodeprimidos: diabéticos, tumores malignos, VIH, trasplantados, tratados con
inmunodepresores, gestantes.
Contraindicaciones para la vacunación:25
Alergia grave a los huevos u otros componentes de la vacuna.
Pacientes que desarrollaron un síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas
posteriores a una vacunación de gripe previa.
Evítela en la enfermedad febril aguda hasta la resolución de los síntomas.
Precauciones frente a gotículas y lavado habitual de las manos en pacientes hospitalizados.
La quimioprofilaxis tras la exposición se debe emplear en los siguientes grupos:
Individuos de alto riesgo durante las 2 semanas posteriores a la administración de la vacuna o
que no pueden recibirla.
Contacto estrecho con personas con alto riesgo de sufrir complicaciones por la gripe.
Residentes en centros que sufren epidemias de gripe.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Fiebre alta, tos, coriza y cefalea son los síntomas de presentación más frecuentes. A menudo, la
gripe se asocia a síntomas sistémicos, que son poco frecuentes en otras infecciones víricas de las
vías respiratorias superiores. Los síntomas sistémicos pueden persistir hasta 2 semanas.

137
 Una fiebre alta es sugestiva de gripe. Algunas alteraciones, como hipoxia y taquipnea, son raras
y podrían ser signo de otra enfermedad o de una complicación de la gripe, como la neumonía
bacteriana.

Pruebas diagnósticas
El cultivo para virus es la prueba de referencia, pero es muy lenta.
Las pruebas rápidas están disponibles y se usan a menudo.
Prueba rápida para determinación de antígenos (menor sensibilidad).
Los estudios de inmunofluorescencia (directa o indirecta) tienen una sensibilidad y
especificidad variables según el fabricante.
PCR.

T R ATA M I E N TO
La tabla 5-15 resume los fármacos para la gripe.
Los fármacos solo resultan eficaces cuando se administran durante las 24-48 h siguientes a
la aparición de los síntomas.
Puede ser beneficioso en pacientes ingresados en el hospital, que sufren complicaciones o una
forma de gripe grave.
La resistencia se desarrolla con rapidez. Se pueden encontrar recomendaciones actualizadas cada
año en la página de Internet de los Centers for Disease Control and Prevention de Estados
Unidos.

TUBERCULOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
La TB es una de las causas infecciosas de muerte más frecuentes en todo el mundo.
Aproximadamente una tercera parte de la población mundial está infectada por una TB latente.
Solo un pequeño porcentaje de pacientes inmunocompetentes con una TB latente desarrollarán
una forma activa de la enfermedad. El riesgo de progresión a lo largo de la vida es del 10 %.
En los pacientes con el VIH mal controlados y en otros inmunodeprimidos, la frecuencia de
progresión anual de TB latente a activa es del 10 %.

Fisiopatología
La TB se contagia a través de gotículas en aerosol de los pacientes con una TB pulmonar activa.
Las micobacterias proliferan en los macrófagos alveolares, se transportan a los ganglios hiliares
y, desde ellos, se extienden virtualmente a cualquier región del organismo, sobre todo los lóbulos
superiores de los pulmones, la pleura, los ganglios, los huesos, el aparato genitourinario y el
sistema nervioso central.

138
Factores de riesgo y trastornos asociados
Entre los pacientes con un alto riesgo de exposición a la TB se incluyen los inmigrantes de
países de alta prevalencia, los indigentes, los adictos a drogas por vía parenteral, los emigrantes
que trabajan en granjas y los presos.
El riesgo de progresión a una TB activa si se infectan se produce en pacientes con el VIH/sida,
alcohólicos, inmunodeprimidos, diabéticos y pacientes tratados con inhibidores del factor de
necrosis tumoral.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes con una TB pulmonar activa pueden debutar con tos (en general no productiva y
de 3 semanas o más de evolución), fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y pérdida de peso. En
fases avanzadas se produce hemoptisis.
La TB latente es asintomática.
Los datos de la exploración física son con frecuencia inespecíficos en pacientes con una TB.

Criterios diagnósticos
El diagnóstico de TB pulmonar activa se establece mediante la identificación en el laboratorio de
bacilos acidorresistentes en la muestra de esputo, con un resultado positivo para el ácido
nucleico del complejo Mycobacterium tuberculosis o demostrando en cultivo la presencia de M.
tuberculosis.
La TB pulmonar con cultivo negativo se diagnostica cuando existen síntomas de TB activa, sin
diagnóstico alternativo y con mejoría clínica con el tratamiento tuberculoestático. No se puede
emplear la prueba de TB cutánea (PPD) para descartar este diagnóstico en la infección activa.
La TB latente se diagnostica cuando la prueba PPD es positiva (tabla 5-16) o con la prueba de
liberación de interferón-γ (se prefiere esta en pacientes que han recibido la vacuna de bacilo
Calmette-Guérin).

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye las infecciones por micobacterias no tuberculosas, las
infecciones por hongos, los tumores malignos, los abscesos pulmonares, la embolia séptica y la
vasculitis asociada a los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, dado que todos estos procesos
pueden cursar con lesiones cavitadas pulmonares y síntomas sugestivos de TB.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
La prueba de referencia para diagnosticar la TB es el esputo emitido mediante tos natural,
inducido u obtenido por broncoscopia.26

139
 Se debe realizar la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en todos los pacientes que tienen
bacilos acidorresistentes en el esputo.
En los pacientes con sospecha o confirmación de TB, los requisitos mínimos para interrumpir el
aislamiento respiratorio son: 1) tres esputos negativos para bacilos acidorresistentes (BAR) en
días distintos; 2) tratamiento de la TB durante al menos 2 semanas, y 3) respuesta clínica al
tratamiento.
Es necesario obtener una muestra de esputo para BAR y cultivo cada 2 semanas hasta que se
consiga un resultado negativo, y posteriormente todos los días hasta obtener tres resultados
negativos. A continuación, se debe solicitar una muestra de esputo para BAR y cultivo mensual
hasta que el cultivo resulte negativo.
En todos los pacientes con sospecha o confirmación de TB se debe solicitar la determinación del
VIH.
Se ha de solicitar una determinación basal de transaminasas hepáticas, fosfatasa alcalina,
creatinina y recuento plaquetario. Estos valores no se tienen por qué repetir salvo que se
encuentren alterados o en aquellos pacientes con alto riesgo de sufrir alteraciones en los mismos.
Se debe solicitar un estudio basal de agudeza visual y diferenciación del color y, posteriormente,
monitorizarlo una vez al mes en todos los enfermos tratados con etambutol (ETB).

T R ATA M I E N TO
El tratamiento observado directamente se considera el tratamiento habitual de referencia.26
En la tabla 5-17 se resumen los regímenes terapéuticos para la TB pulmonar con cultivo
positivo.26
En la figura 5-2 se recoge un algoritmo terapéutico para la TB pulmonar con cultivo negativo.
Se deben encontrar datos de mejora radiológica en la radiografía de tórax a los 2 meses.

140
Se debe realizar un seguimiento clínico mensual para verificar el cumplimiento del tratamiento y
valorar efectos secundarios, como las alteraciones visuales secundarias a ETB.

141
FIGURA 5-2 Algoritmo de tratamiento de una sospecha de tuberculosis con cultivos negativos.
INH, isoniazida; RIF, rifampicina; RT, radiografía de tórax; TB, tuberculosis.
Todos los pacientes con el VIH que reciben tratamiento antirretrovírico de gran actividad
(TARGA) y en los que se sospecha una TB deben ser valorados por un especialista en VIH, que

142
debe decidir el tratamiento farmacológico más adecuado, dado el riesgo de reacciones
farmacológicas complejas, sobre todo con RIF y rifapentina.
La TB extrapulmonar debe ser tratada durante 6-9 meses, y estos regímenes deben incluir
isoniazida (INH)/RIF; la meningitis necesita tratamiento durante 9-12 meses. Se deben añadir
corticoesteroides en pacientes con meningitis o pericarditis tuberculosas.
Es preciso modificar los regímenes de dosificación de pirazinamida y ETB en los pacientes con
una nefropatía terminal sometidos a hemodiálisis. Los regímenes tuberculoestáticos en los
pacientes con disfunción hepática también deben ser elegidos de forma muy cuidadosa. Es
frecuente que los pacientes que no tienen una elevación de las aminotransferasas significativa
puedan recibir fármacos hepatotóxicos con una estrecha monitorización.
Se recomienda administrar suplementos de piridoxina (25-50 mg diarios) a los pacientes que
reciben INH.
No son raros los efectos secundarios de estos fármacos. La tabla 5-18 recoge los más frecuentes.

143
BIBLIOGRAFÍA
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144
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145
 Zhuolin Han y Erik R. Dubberke

INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL

GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA

PRINCIPIOS GENERALES
La gingivoestomatitis herpética está causada por el virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1) y,
en ocasiones, por el VHS-2.
Se trata de una enfermedad de niños y adultos, aunque también puede aparecer en lactantes.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Las manifestaciones de la gingivoestomatitis herpética van desde unas úlceras dolorosas sin
manifestaciones sistémicas hasta fiebre, odinofagia, malestar y adenopatías regionales.
La infección primaria es más grave que la enfermedad recidivante.
El dolor aparece 1-2 días antes que las lesiones orales, que son úlceras pequeñas de 2-4 mm de
diámetro de base eritematosa. Los síntomas persisten durante 2-3 días, aunque las vesículas
pueden tardar hasta 2-3 semanas en resolverse.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la herpangina, la varicela, el herpes zóster, la enfermedad mano-
boca-pie, las úlceras aftosas, el síndrome de Behçet, la neutropenia cíclica y el eritema multiforme.

Pruebas diagnósticas

146
En la muestra obtenida de las úlceras se puede realizar inmunofluorescencia directa, reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo para virus.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento es eficaz si se inicia de forma precoz. Se administra aciclovir, 400 mg p.o., cada 8 h
durante 7-10 días.

HERPANGINA

PRINCIPIOS GENERALES
La herpangina se produce por el virus de Coxsackie y el echovirus, que producen unas vesículas
orofaríngeas características en la unión entre el paladar blando y duro.
La enfermedad afecta fundamentalmente a niños y adolescentes y cursa en brotes epidémicos
durante el verano.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La enfermedad suele ser leve, pero a veces aparecen fiebre, cervicalgia, odinofagia y cefalea.
Las lesiones son múltiples pápulas blanquecinas pequeñas sobre una base eritematosa, que se
rompen de forma espontánea en 2-3 días y rara vez duran > 1 semana. Estas lesiones son más
vesiculares y están menos inflamadas que en la gingivoestomatitis herpética.
Las adenopatías cervicales son poco frecuentes.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye VHS, enfermedad mano-boca-pie y mononucleosis infecciosa.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece mediante cultivo de un frotis estéril de las vesículas.
La PCR es más sensible que el cultivo y se emplea de forma generalizada.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento corresponde exclusivamente a analgésicos tópicos.

CANDIDIASIS ORAL

147
Véase el capítulo 13.

INFECCIONES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

PRINCIPIOS GENERALES
Las infecciones de las glándulas salivales suelen ser víricas e incluyen las producidas por los
virus de la parotiditis, paragripal, Coxsackie, echovirus, Epstein-Barr (VEB) y VIH, aunque
también existen infecciones bacterianas.
Los factores de riesgo de la parotiditis bacteriana incluyen la edad avanzada, la diabetes, la
deshidratación, los fármacos anticolinérgicos, la administración de diuréticos y la mala higiene
bucal.
Participan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans,
Haemophilus influenzae y, con menos frecuencia, micobacterias.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
La parotiditis vírica se asocia a una tumefacción dolorosa de las glándulas parótidas, de
aparición gradual, y puede ser unilateral o bilateral.
La parotiditis se puede asociar a orquitis y/o meningoencefalitis.
La parotiditis bacteriana suele debutar con dolor, tumefacción e induración de aparición rápida.
La palpación manual de la glándula resulta dolorosa y puede ocasionar secreción de pus por el
conducto.

Pruebas diagnósticas
Se debe enviar material de las secreciones para cultivo de virus y bacterias.
El aumento de los títulos de anticuerpos frente al virus de la parotiditis durante la convalecencia
es diagnóstico.
Las infecciones por micobacterias no tuberculosas de la parótida cursan con una tumefacción
unilateral indurada e indolora de la parótida, que se puede diferenciar de los tumores malignos
con punción aspiración con aguja fina para estudio citológico y cultivo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la parotiditis vírica es sintomático.
Las infecciones bacterianas deben ser tratadas con antibióticos, como oxacilina, 2 g i.v. cada 4 h,
para S. aureus sensible a la meticilina o vancomicina para S. aureus resistente a la meticilina
(SARM).
El drenaje del conducto se debe facilitar mediante masaje manual. Es raro que se necesite un
drenaje quirúrgico.

148
 El tratamiento incluye la resección en las infecciones por micobacterias no tuberculosas y
tratamiento tuberculoestático convencional en las infecciones por Mycobacterium tuberculosis.

INFECCIONES ESOFÁGICAS

ESOFAGITIS POR CANDIDA

Véase el capítulo 13.

ESOFAGITIS VÍRICA

PRINCIPIOS GENERALES
Entre las causas víricas frecuentes destacan el VHS-1, el citomegalovirus (CMV) y el virus de la
varicela-zóster (VVZ).
La esofagitis vírica suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, pero en algunos huéspedes
inmunocompetentes se producen infecciones por el VHS-1.
El VHS infecta el epitelio escamoso del esófago e induce las típicas vesículas herpéticas
dolorosas de base eritematosa.
El CMV infecta los fibroblastos subepiteliales y las células endoteliales.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Un síntoma de presentación habitual en la esofagitis por el VHS es la odinofagia grave de
aparición súbita. Los pacientes también pueden presentar náuseas, vómitos y dolor retroesternal
persistente. La afectación cutánea y el herpes labial pueden anteceder o aparecer de forma
simultánea a la infección esofágica.
Los síntomas son más graduales en la esofagitis por CMV. Pueden aparecer fiebre, náuseas,
vómitos, dolor epigástrico, diarrea y adelgazamiento, pero la disfagia y la odinofagia son menos
habituales.
La esofagitis por el VVZ es muy infrecuente. La aparición simultánea de lesiones cutáneas por
zóster (culebrilla) es útil para establecer el diagnóstico de esofagitis por el VVZ.

Diagnóstico diferencial
Entre las infecciones menos frecuentes se incluyen criptococosis, histoplasmosis, tuberculosis y
criptosporidiosis.
Las causas no infecciosas son linfomas, sarcoma de Kaposi, carcinoma epidermoide, esofagitis
péptica, úlceras aftosas, mucositis por fármacos, ingesta de corrosivos, mucositis en relación con
quimioterapia y esofagitis ulcerativa idiopática del sida.

149
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece mediante endoscopia con cultivo o PCR para virus y estudio
citológico o histológico de muestras de cepillado o biopsias de los márgenes (VHS) o de la base
(CMV) de la úlcera.
Las lesiones herpéticas vesiculosas en el tercio medio o distal del esófago aparecen de forma
precoz y se descaman dejando unas úlceras definidas, de bordes sobreelevados.
El CMV se asocia a unas úlceras poco profundas extensas y grandes en el esófago distal.

T R ATA M I E N TO
El VHS se trata con aciclovir, 400 mg p.o. cinco veces al día, famciclovir, 250 mg p.o. cada 8 h,
o valaciclovir, 500 mg p.o. cada 8 h, durante 14-21 días. En los pacientes que no pueden tragar
se debería emplear aciclovir i.v., 5 mg/kg cada 8 h. En pacientes inmunocompetentes se puede
encontrar la resolución espontánea en 1-2 semanas.
El CMV se trata con ganciclovir, con una dosis de inducción de 5 mg/kg i.v. cada 12 h durante
21-28 días o hasta la resolución de los signos y síntomas. Se puede administrar valganciclovir
p.o., 900 mg cada 12 h, si el paciente puede tragar. El foscarnet es una alternativa para la
esofagitis por CMV resistente al ganciclovir.
La esofagitis por el VVZ se puede tratar con aciclovir o famciclovir.

INFECCIONES GÁSTRICAS

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

PRINCIPIOS GENERALES
La infección por Helicobacter pylori produce una gastritis crónica activa, es la causa principal de
úlceras duodenales y gástricas, y supone un factor de riesgo para el desarrollo de
adenocarcinoma y linfoma gástrico.
Otras causas infecciosas de gastritis son poco frecuentes y afectan a inmunodeprimidos.
H. pylori es un bacilo espirilado gramnegativo productor de ureasa.
La infección por H. pylori se asocia a > 90 % de las úlceras duodenales y al 80 % de las úlceras
gástricas. La infección crónica se asocia a un riesgo entre 2 y 6 veces superior de cáncer gástrico
y linfoma MALT (del tejido linfoide asociado a las mucosas).

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes pueden tener una gastritis crónica activa, una gastritis crónica persistente o una
gastritis atrófica.

150
 La mayoría de los pacientes están asintomáticos.
Los síntomas incluyen molestias epigástricas con sensación urente. Es menos frecuente la
aparición de náuseas, vómitos y anorexia. Los pacientes pueden sangrar, y esto se asociaría con
signos y síntomas de anemia.

Pruebas diagnósticas
Se deberían realizar pruebas para H. pylori solo si se plantea administrar tratamiento.
Se deberían suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante al menos 2
semanas y los antibióticos durante al menos 4 semanas antes de todas las pruebas, salvo la
serología.
Las pruebas no invasivas incluyen pruebas de anticuerpos, la prueba de la ureasa en aliento y la
determinación de antígenos en heces; estas dos últimas resultan útiles para valorar el éxito del
tratamiento.
Los anticuerpos IgG frente a H. pylori tienen una sensibilidad y especificidad del 85 y 79 %,
respectivamente.1
Sin embargo, la serología detecta la exposición a H. pylori, no necesariamente la infección
activa.
La endoscopia se realiza para obtener una muestra de biopsia de la mucosa, para la prueba de
ureasa rápida y para estudio histológico y cultivo.
La endoscopia también permite confirmar la curación de las úlceras gástricas y descartar
malignidad.
La endoscopia es obligatoria en pacientes > 55 años, cuando existe anemia y en aquellos con
pérdida de peso, hemorragia digestiva o masa palpable.

T R ATA M I E N TO
Los tratamientos primarios recomendados incluyen los siguientes:1
Triple terapia basada en claritromicina: un IBP, 500 mg de claritromicina cada 12 h y 1 g de
amoxicilina cada 12 h o 500 mg de metronidazol cada 12 h.
Cuádruple terapia basada en bismuto: un IBP o bloqueante H2 (ranitidina, 150 mg p.o. cada
12 h), bismuto, 525 mg p.o. cada 6 h, metronidazol, 250 mg p.o. cada 6 h y tetraciclina, 500
mg p.o. cada 6 h.
La duración del tratamiento oscila entre 10 y 14 días.
La frecuencia de erradicación oscila entre el 70 y el 85 % para las terapias basadas en la
claritromicina y entre el 75 y el 90 % para las basadas en el bismuto. Si el tratamiento falla, se
debería volver a tratar con un régimen distinto.1
Los fracasos del tratamiento se asocian a un mal cumplimiento por parte de los pacientes y
resistencias antibióticas, sobre todo tras exposición previa a los mismos.
Se debería comentar con el paciente los efectos secundarios del tratamiento y la importancia del
cumplimiento.

INFECCIONES INTESTINALES

151
DIARREA INFECCIOSA AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La diarrea se define como la eliminación de tres o más deposiciones sueltas o acuosas diarias o
por una reducción evidente de la consistencia y aumento de la frecuencia respecto de la situación
basal de cada persona.
La diarrea infecciosa se puede producir por virus, bacterias y, con menos frecuencia, protozoos.
La diarrea aguda es un episodio de diarrea de duración ≤ 14 días y, en general, tiene una causa
infecciosa.
Las infecciones víricas son la causa más frecuente.
Si la diarrea persiste durante > 3 días, las bacterias serán la causa más probable.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Son importantes la anamnesis y la exploración física detalladas. Se debe obtener información
sobre los antecedentes de uso de antibióticos, los viajes recientes o a países lejanos, la duración
de la diarrea, la intensidad de la pérdida de peso, las fuentes de agua, las diversiones o la
profesión, las mascotas, los fármacos, la exposición familiar y la dieta.
La diarrea infecciosa puede ser inflamatoria o no inflamatoria.
La mayor parte de los casos son no inflamatorios, sin presencia de leucocitos o sangre en las
heces, lo que sugiere una causa bacteriana enterotóxica, vírica o por un parásito no invasivo. Los
patógenos incluyen Escherichia coli enterotoxígena, E. coli enteroagregativa, E. coli
enteroinvasiva, Vibrio cholerae y virus.
La diarrea inflamatoria afecta al colon y, en ocasiones, al tercio distal del intestino delgado.
Los síntomas incluyen fiebre, diarrea de poco volumen con moco y sangre, escalofríos,
dolores cólicos abdominales y tenesmo. La fiebre, el tenesmo y la diarrea sanguinolenta son
típicas de la disentería.
Los patógenos bacterianos más frecuentes en el síndrome disentérico son Campylobacter,
Salmonella no tifoidea, Shigella y E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7.
Otros microorganismos menos frecuentes incluyen especies de Aeromonas, Vibrio distintos
del cólera y Yersinia enterocolitica.
Los factores de riesgo de muerte por diarrea incluyen la malnutrición, la inmunodepresión, las
edades extremas de la vida y las complicaciones, como deshidratación, neumonía, sepsis y
desarrollo de síndrome hemolítico urémico (SHU).

Diagnóstico diferencial
Las causas no infecciosas de diarrea incluyen fármacos, alergias alimentarias, enfermedades
digestivas primarias, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la tirotoxicosis y el síndrome
carcinoide.

152
Pruebas diagnósticas
En los pacientes no hospitalizados con síntomas leves a moderados (< 5 deposiciones diarias),
que no presentan fiebre, náuseas, vómitos ni dolor cólico, está indicado el tratamiento de soporte.
Es poco probable que el coprocultivo aporte utilidad clínica, aunque puede ser útil para
identificar los brotes.
Todos los demás pacientes deben realizarse pruebas, incluida determinación de leucocitos en las
heces, coprocultivo, análisis de parásitos, determinación de antígenos o toxinas en las heces.
El estudio de las heces para identificar leucocitos y sangre oculta está indicado en todos los
pacientes con fiebre y diarrea moderada a grave.
La presencia de numerosos leucocitos indica un patógeno invasivo entérico, como Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Y. enterocolitica, Aeromonas hydrophila, Vibrio
parahaemolyticus, E. coli enteroinvasiva o E. coli enterohemorrágica.
Las células mononucleares indican fiebre tifoidea o disentería amebiana.
Si la determinación de leucocitos en heces es positiva, se deberá hacer el coprocultivo.
Está indicado el estudio de huevos y parásitos en las heces en todos los pacientes que lleven con
diarrea durante > 2 semanas, que hayan viajado a países en vías de desarrollo, que beban agua de
estanque, homosexuales o positivos para el VIH.
Los brotes de Cryptosporidium se han vinculado a fuentes de suministro de agua municipal
contaminadas y piscinas comunitarias.
Se necesitan tinciones especiales para identificar los trofozoítos de amebas, Cryptosporidium,
Isospora y Microsporidia, por lo que se debe especificar el organismo que se desea buscar.
Las pruebas antigénicas en heces permiten identificar Isospora, Giardia, Cryptosporidium y
Entamoeba histolytica.
La determinación de toxinas en heces permite identificar la toxina de Clostridium difficile y la
toxina semejante a Shiga.
Los coprocultivos identifican los patógenos bacterianos más frecuentes, como las especies de
Campylobacter, Salmonella y Shigella.
La mayor parte de los laboratorios de microbiología emplean la «regla de los 3 días». Es poco
probable que los pacientes que desarrollan una diarrea tras 3 días de ingreso hospitalario
sufran una diarrea de origen bacteriano distinto de C. difficile o parasitario, por lo que no se
recomienda realizar coprocultivos ni estudios para buscar huevos y parásitos.
Las excepciones a esta regla serían los pacientes ≥ 65 años o aquellos que sufren
comorbilidades, neutropenia e infección por el VIH, en los que se debe realizar cultivo a pesar
de que la diarrea persista ≥ 3 días después del ingreso.
Los hemocultivos deben realizarse en pacientes graves en los que se sospeche una salmonelosis
o en cualquier inmunodeprimido.
La endoscopia es útil para identificar la amebiasis, descartar una enfermedad inflamatoria
intestinal o cuando las demás técnicas no permiten identificar patógenos.

T R ATA M I E N TO
La clave del tratamiento es la reposición hidroelectrolítica.
Es útil modificar la dieta; estos cambios incluyen una dieta exenta de lactosa, almidón y cereales,
galletas saladas y sopa.

153
 El tratamiento sintomático con fármacos espasmolíticos, como loperamida y sulfato de bismuto,
permite reducir el número de deposiciones. Los espasmolíticos se deberían evitar en presencia
de síntomas de disentería, dado que podrían empeorar el cuadro.
Es útil administrar antibioticoterapia en pacientes con disentería febril.
La administración de ciprofloxacino, 500 mg p.o. cada 12 h durante 3 días, es útil en adultos.
Se recomienda una dosis única de azitromicina, 1 g p.o., en las infecciones por Campylobacter
resistente a las quinolonas.
Los antibióticos están contraindicados en la diarrea provocada por E. coli
enterohemorrágica, como E. coli O157:H7, dado que podrían aumentar el riesgo de SHU y
no reducen la duración de la diarrea.2,3

DIARREA INFECCIOSA CRÓNICA

PRINCIPIOS GENERALES
El término diarrea crónica alude a la presencia de síntomas diarreicos durante ≥ 30 días. La
mayor parte de las diarreas crónicas no son de origen infeccioso, pero en este apartado se
analizan las causas infecciosas de este proceso.
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SBID) se debe al aumento del número de
bacterias en el intestino delgado en relación con la estasis intestinal.
Los factores que predisponen al SBID son el síndrome del intestino corto, la pancreatitis crónica,
la fístula intestinal, la aclorhidria, el síndrome del asa ciega, la hepatopatía y la
inmunodeficiencia.

DIAGNÓSTICO
El SBID se manifiesta como una diarrea acuosa de patrón de intestino delgado, con deposiciones
poco frecuentes, de gran volumen, con flatulencia, gases, mala absorción y dolor periumbilical.
En general, no aparecen fiebre ni síntomas sistémicos.
La anamnesis, los datos de imagen y los cultivos cuantitativos para aerobios y anaerobios del
contenido del intestino delgado proximal obtenido mediante endoscopia alta son útiles.
La cobalamina sérica suele estar reducida, mientras que el folato sérico está aumentado.

T R ATA M I E N TO
Cuando existe estasis intestinal, se pueden emplear fármacos para estimular la motilidad.
El tratamiento antimicrobiano debe cubrir aerobios y anaerobios, como amoxicilinaclavulanato,
500 mg p.o. cada 8 h u 875 mg cada 12 h durante 2 semanas. Las recaídas son frecuentes.
Pueden ser necesarias la cirugía y la administración de vitaminas.

GIARDIASIS

154
Véase el capítulo 17.

CRIPTOSPORIDIOSIS, MICROSPORIDIOSIS Y
CICLOSPORIASIS
Véase el capítulo 13.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LOS ALIMENTOS

PRINCIPIOS GENERALES
Las enfermedades transmitidas por los alimentos se deben a la ingesta de alimentos
contaminados por microorganismos patógenos, toxinas o sustancias químicas (tabla 6-1).
La mayor parte de las enfermedades transmitidas por los alimentos provocan vómitos y/o diarrea
y se suelen denominar intoxicaciones alimentarias.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas

155
 Es importante determinar el momento de aparición de los síntomas en relación con la exposición
al alimento.
La aparición de náuseas, vómitos y diarrea en la primera hora posterior a la ingesta de marisco
sugieren una enfermedad por neurotoxina del marisco, intoxicación por escombroides o
intoxicación por ciguatoxina.
La intoxicación por escombroides debuta como una reacción histamínica, con
enrojecimiento, cefalea, mareo, urticaria y síntomas digestivos, que se resuelve en 12 h.
La intoxicación por ciguatoxina cursa con dolor cólico abdominal y diarrea asociada a
parestesias periorales.
La aparición de náuseas y vómitos en las 1-6 h posteriores a la ingesta sugiere una toxina
preformada (S. aureus y Bacillus cereus). La aparición de dolor cólico abdominal con diarrea
sin vómitos en las 8-16 h posteriores a la ingesta se suele relacionar con la producción de
toxinas in vivo (B. cereus y Clostridium perfringens).
La aparición de dolor cólico abdominal y diarrea acuosa a los 1-3 días sugiere E. coli
enterotoxígena, V. parahaemolyticus, V. cholerae, Campylobacter jejuni, especies de
Salmonella y especies de Shigella. La enfermedad viene mediada por enterotoxinas o
citotoxinas. Los síntomas se suelen resolver en 76-92 h, pero pueden persistir durante > 1
semana.
La diarrea sanguinolenta sin fiebre a los 3-5 días de la ingesta sugiere E. coli
enterohemorrágica no invasiva, como E. coli O157:H7. La infección se caracteriza por un
intenso dolor cólico abdominal con diarrea, que inicialmente es acuosa, pero posterior-mente
se hace francamente sanguinolenta. Existe riesgo de desarrollar un SHU.
Síntomas asociados:
La diarrea seguida por fiebre y síntomas sistémicos, como cefalea, dolores musculares y
rigidez de nuca, puede sugerir una infección por Listeria monocytogenes.
Las especies de Yersinia provocan una diarrea acuosa en niños de 1 a 5 años, sin embargo
pueden confundirse con una apendicitis en los niños mayores y adolescentes.
La presencia de náuseas, vómitos, diarrea y parálisis descendente (que debuta como una
debilidad de los pares craneales que cursa con disfonía, disfagia, diplopía y visión borro sa,
seguida de debilidad muscular e insuficiencia respiratoria) sugiere ingesta de toxina de
Clostridium botulinum. El sistema sensitivo está intac to.
El diagnóstico diferencial incluye síndrome de Guillain-Barré, que se puede desarrollar
entre 1 y 3 semanas después de la infección por especies de Campylobacter.
El síndrome de Guillain-Barré suele cursar como una debilidad/parálisis ascendente con
alteraciones sensitivas y trastornos en los estudios de conducción nerviosa.

Pruebas diagnósticas
Obtenga muestras adecuadas de los pacientes (v. apartado «Diarrea infecciosa aguda:
diagnóstico»).
Además, se debería pedir un cultivo de cualquier resto de alimento y también del entorno en el
que se ha preparado el mismo o de los manipuladores, si es posible.
El botulismo se diagnostica por la detección en el alimento, el suero o las heces de los pacientes
de la toxina o de las esporas de C. botulinum en el coprocultivo.

156
T R ATA M I E N TO
Está indicado el tratamiento de soporte.
Se inicia tratamiento cuando esté indicado (v. sección sobre «Diarrea infecciosa aguda:
tratamiento»).
Se debe avisar a los departamentos sanitarios estatales.
Se debería obtener la antitoxina del botulismo.

DIARREA DEL VIAJERO

PRINCIPIOS GENERALES
La diarrea del viajero se define como tres o más heces no formadas al día en una persona que
haya viajado a un país en vías de desarrollo.
La infección se adquiere por la ingesta de alimentos o agua con contaminación fecal.
E. coli enterotoxígena es el patógeno más frecuente, que produce hasta un tercio de los casos.
Otros patógenos frecuentes incluyen especies de Salmonella, Shigella, Campylobacter y E. coli
enteroagregante.
Las causas víricas incluyen norovirus y rotavirus.
Los parásitos son menos frecuentes y suelen afectar a viajeros durante largos períodos de tiempo.
La prevención pasa por evitar la fruta y la verdura crudas, el agua no tratada y los cubitos de
hielo. Toda el agua debería ser hervida o embotellada. En Estados Unidos, se puede obtener más
información en [Link] o llamar a 1-877-FYI-TRIP (1-877-394-8747). La
profilaxis antibiótica genera resistencias y solo se recomienda en pacientes con alto riesgo de
morbilidad y mortalidad por la diarrea.

DIAGNÓSTICO
Pueden aparecer diarrea, anorexia, náuseas, vómitos y dolor cólico abdominal.
Los pacientes pueden presentar febrícula.
La enfermedad es autolimitada y suele durar entre 3 y 5 días.
Algunos pacientes pueden sufrir un síndrome del intestino irritable tras la diarrea.

T R ATA M I E N TO
Es importante reponer los líquidos.
El tratamiento sintomático con subsalicilato de bismuto es eficaz cuando no existe sangre en las
heces y la temperatura no es > 38,5 °C.
En general, no se necesitan antibióticos, pero están indicados en pacientes con síntomas graves
(> 4 deposiciones en 24 h), asociados a fiebre y presencia de sangre, moco o pus en las heces.
El tratamiento habitual es ciprofloxacino, 500 mg p.o. cada 12 h durante 3 días. Sin embargo,
cada vez aparecen más especies de Campylobacter resistentes a las quinolonas, sobre todo en el

157
 sureste asiático y el subcontinente indio. En estas regiones se debería emplear 1 g de
azitromicina p.o. en una sola dosis.

FIEBRE ENTÉRICA (FIEBRE TIFOIDEA)

PRINCIPIOS GENERALES
Varias infecciones entéricas caracterizadas por dolor abdominal y fiebre se distinguen de la
diarrea infecciosa aguda. Entre ellas destacan la fiebre entérica, la adenitis mesentérica (que
puede confundirse con una apendicitis) y la diarrea con eosinofilia y cólico abdominal.
La fiebre entérica, que también se conoce como fiebre tifoidea, es una enfermedad sistémica
aguda que cursa con fiebre, cefalea y molestias abdominales, y está producida por Salmonella
typhi y Salmonella paratyphi.
La fiebre tifoidea es prevalente en Asia, África y Latinoamérica.
Cada vez se encuentran más cepas resistentes a múltiples fármacos (RMF) de S. typhi a nivel
global.
Los factores de riesgo de la fiebre tifoidea incluyen la gastrectomía, la hipoclorhidria, las
alteraciones de la motilidad intestinal, los antecedentes de antibioticoterapia, la drepanocitosis, la
hepatopatía crónica y la deficiencia de linfocitos T CD4+.
Los microorganismos se ingieren, se multiplican en el tejido linfoide intestinal y se diseminan de
forma sistémica a través de la vía linfática o hematógena. El período de incubación oscila entre 5
y 21 días.
La infección se puede transmitir por vía alimentaria o por el agua.

Prevención
Se dispone de una vacuna de S. typhi cepa TY21a oral viva y también de una vacuna de
polisacáridos parenteral Vi. Lamentablemente, su eficacia no es completa y no protegen a los
receptores de la infección por S. paratyphi.
Se debe asesorar a los viajeros sobre las precauciones relacionadas con los alimentos y el agua
que consumen, incluso si se les vacuna.
Vivotif Berna® es una vacuna oral que se debe tomar días alternos durante 4 días al menos 2
semanas antes del viaje. No se debería emplear en gestantes ni en pacientes inmunodeprimidos.
La vacuna tifoidea oral tiene una eficacia aproximada del 50-80 %.4-6
Typhim Vi® se administra por vía intramuscular en una dosis única. La vacuna resulta segura en
inmunodeprimidos, incluidos los pacientes infectados por el VIH. La eficacia es similar a la de la
vacuna oral.5,6 Se administran dosis de refuerzo cada 2-3 años.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas

158
 Los síntomas incluyen fiebre de aparición insidiosa, cefalea y dolor abdominal con tos,
conjuntivitis y estreñimiento o diarrea.
Es rara la diarrea pasados unos días.
La exploración física puede mostrar hipersensibilidad abdominal, hepatoesplenomegalia,
manchas rosadas (lesiones tenues, maculopapulares, de color asalmonado, que se blanquean y
que afectan principalmente al tronco), bradicardia relativa y cambios del estado mental. Pueden
aparecer roncus.
Las complicaciones incluyen neumonía, endocarditis, osteomielitis, artritis y meningitis.

Diagnóstico diferencial
Diversos procesos infecciosos y no infecciosos pueden debutar con síntomas parecidos y el
diagnóstico diferencial es extenso.
Dentro del mismo se incluyen las infecciones por Y. enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis y
Campylobacter fetus, además de la tularemia tifoidea.

Pruebas diagnósticas
Realice múltiples cultivos de sangre, heces y orina. Los cultivos de orina y heces resultan
positivos en < 50 % de los pacientes. Cuando los cultivos tienen resultado negativo, se podrá
cultivar la médula ósea, ya que puede ser positiva incluso después de comenzar el tratamiento
antibiótico.
La serología resulta útil, aunque el resultado positivo podría indicar una infección previa.
En ocasiones, la radiografía de tórax muestra infiltrados.
A menudo están elevadas las pruebas de función hepática, siendo mayor el aumento de las
concentraciones de fosfatasa alcalina y transaminasas que de bilirrubina.
Se puede encontrar piuria y proteinuria en presencia de una glomerulonefritis por
inmunocomplejos.

T R ATA M I E N TO
La resistencia a antibióticos está aumentando. Se definen S. typhi y S. paratyphi RMF como
cepas resistentes a la ampicilina, el cloranfenicol y la trimetoprima-sulfametoxazol.
Se podrá emplear una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacino, 500 mg p.o. cada 12 h durante 10
días) o una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona, 2 g i.v. diarios durante 1-2
semanas).7,8
En la India se encuentran cada vez más resistencias a las fluoroquinolonas.
Un régimen alternativo sería azitromicina, 1 g diario durante 5 días.7,8

DOLOR ABDOMINAL O DIARREA CON EOSINOFILIA

PRINCIPIOS GENERALES

159
La gastroenteritis eosinófila se puede deber a diversas causas infecciosas, como sobrecrecimiento
bacteriano, enfermedad de Whipple e infecciones parasitarias, causadas por Strongyloides
stercoralis, Ascaris lumbricoides, especies de Toxocara (larva migratoria visceral), Trichinella
spiralis, diversos nematodos y Cystoisospora (Isospora) belli.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Pueden aparecer diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso.
También pueden aparecer esteatorrea y enteropatía con pérdida de proteínas, con edema o
anasarca.
En ocasiones se desarrolla una hemorragia digestiva, malabsorción y obstrucción de la salida
gástrica.
Existe eosinofilia periférica hasta en un 75 % de los pacientes.

Diagnóstico diferencial
Las causas no infecciosas incluyen vasculitis, enteritis regional, colitis ulcerosa, alergias
alimentarias, lupus eritematoso sistémico, tumores sólidos y linfomas.

Pruebas diagnósticas
Coprocultivo y determinación de leucocitos, parásitos y cristales de Charcot-Leyden en heces.
El diagnóstico definitivo se establece mediante endoscopia con biopsias múltiples, dado que la
afectación es parcheada.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la infección de base suele ser curativo, aunque los corticoesteroides pueden
resultar útiles.
La estrongiloidosis se trata con ivermectina o albendazol.
Una dosis única de albendazol es eficaz en casi todos los pacientes con ascariosis.
En los pacientes con una larva migratoria visceral leve, no es preciso el tratamiento antibiótico.
Cuando los síntomas son moderados a graves, se puede plantear administrar albendazol.
El albendazol se puede emplear como tratamiento de la triquinosis con afectación sistémica.
El tratamiento de primera línea de la infección por Cystoisospora es trimetoprima-
sulfametoxazol.

DIARREA/COLITIS ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

PRINCIPIOS GENERALES

160
 C. difficile es un anaerobio obligado formador de esporas grampositivo que aparece en un 3 % de
los adultos sanos. Sin embargo, se describen frecuencias de colonización del 10 al 30 % en
pacientes hospitalizados.
Se debería sospechar la infección por C. difficile (ICD) en cualquier paciente con diarrea
asociada a la exposición a antibióticos.
Los factores de riesgo de ICD incluyen edad avanzada, ingreso hospitalario, quimioterapia
oncológica, cirugía digestiva, manipulación del tubo digestivo, como la sonda nasogástrica, y
uso de fármacos supresores del ácido. El factor de riesgo modificable más importante es la
exposición a antimicrobianos.
La ICD determina una inflamación aguda de la mucosa del colon. La enfermedad se produce por
la germinación de las esporas, con colonización, sobrecrecimiento y producción de toxinas. Las
cepas patógenas producen toxina A y B o B de forma aislada. Aproximadamente un 10 % de
todas las cepas de C. difficile no elaboran toxinas ni son patógenas.
Durante la infección solo se afectan el epitelio y la lámina propia superficial, aunque en los casos
más graves se pueden afectar los tejidos profundos. Pueden encontrarse seudomembranas por
todo el colon, pero son más graves en el rectosigma. Es rara la afectación ileal, salvo que el
paciente tenga una colostomía/ileostomía previas.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
La infección cursa con una diarrea profusa, acuosa o mucoide verdosa, de mal olor y que se
acompaña de dolor cólico abdominal, que suele debutar a los 4-10 días de comenzar el
tratamiento antibiótico (intervalo de 24 h a 8 semanas).
Puede identificarse sangre oculta en las heces.
Los pacientes pueden desarrollar megacolon tóxico, perforación y peritonitis.

Diagnóstico diferencial
La diarrea osmótica secundaria al uso de antibióticos es más frecuente que la ICD, pero no se
asocia a fiebre ni leucocitosis.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la colitis
isquémica y las infecciones por otros patógenos intestinales, como E. coli, especies de
Salmonella, especies de Campylobacter, especies de Yersinia o Strongyloides.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico depende de la detección de la toxina de C. difficile.
Las pruebas de citotoxicidad celular, que detectan la toxina B, los enzimoinmunoanálisis, que
detectan las toxinas A y B o la toxina A, y la prueba de PCR, que detecta la toxina A o B,
muestran una sensibilidad y especificidad variables.
Dado el mínimo aumento de los rendimientos y los resultados falsos positivos, no se recomienda
repetir las pruebas en múltiples heces.

161
 La glutamato deshidrogenasa (GDH) de antígenos comunes de C. difficile se encuentra en todas
las cepas de este organismo, pero su determinación debe seguirse de una prueba para la toxina.
Las cepas no toxígenas no producen ICD, y existen otras bacterias que también elaboran GDH.
La prueba de referencia es el cultivo seguido de la identificación del aislamiento toxígeno, pero
se tardan 4 días.
La endoscopia puede resultar útil, pero solo se identifica la colitis seudomembranosa en la mitad
de los casos de ICD.

T R ATA M I E N TO
Se debería interrumpir el antibiótico responsable, si se puede.
La tabla 6-2 recoge el tratamiento antibiótico para la ICD.

DIVERTICULITIS

PRINCIPIOS GENERALES

162
 La infección de los divertículos, incluida la extensión a tejidos adyacentes, se puede deber a su
obstrucción por un fecalito.
La inflamación o micropunción de los divertículos puede ser origen de una perforación con
formación de un absceso pericólico, formación de fístulas o, con menos frecuencia, peritonitis.
Los microorganismos suelen ser anaerobios y bacilos gramnegativos facultativos.

DIAGNÓSTICO
La presentación típica incluye dolor en el cuadrante inferior izquierdo con cambio en el ritmo
intestinal.3
Pueden aparecer fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos.
Se describe hemorragia rectal microscópica hasta en un 25 % de los casos.
En algunos casos se producen shock y peritonitis.
La tomografía computarizada (TC) permite descartar la formación de abscesos.

T R ATA M I E N TO
La diverticulitis inicial no complicada es un proceso básicamente médico, y la clave de su
tratamiento es el ayuno absoluto, los líquidos i.v. y el tratamiento antimicrobiano i.v.
Los regímenes de tratamiento antibiótico i.v. incluyen los siguientes:
β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa, como ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 h) o
piperacilina-tazobactam (3 375 g i.v. cada 6 h)
Una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona (1 g i.v. diario) y metronidazol
(500 mg i.v. cada 8-12 h)
Una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacino, 400 mg i.v. cada 12 h, o levofloxacino, 500 mg o
750 mg i.v. diarios) y metronidazol (500 mg i.v. cada 8 h)
Un carbapenémico, como imipenem (500 mg cada 6 h) o meropenem (1 g cada 8 h) o
ertapenem (1 g diario)
Sea cual sea el tratamiento empírico inicial, el régimen terapéutico se debería replantear tras
obtener los resultados del cultivo.
Los pacientes menos graves pueden recibir tratamiento con 500 mg de ciprofloxacino p.o. cada
12 h y 500 mg de metronidazol p.o. cada 8 h durante 10 días.
En algunos pacientes puede ser necesario el drenaje percutáneo de un absceso.
Estará indicada la cirugía en los pacientes que no respondan a tratamiento en 48-72 h y que
sufran ataques repetidos en la misma localización; en aquellos que tengan complicaciones, como
fístulas, obstrucción o perforación, y ante la sospecha de carcinoma.

INFECCIONES PERITONEALES

PERITONITIS PRIMARIA

163
PRINCIPIOS GENERALES
La peritonitis primaria (o peritonitis bacteriana espontánea [PBE]) se produce principalmente en
pacientes hepatópatas y con ascitis, aunque también puede afectar a pacientes con ascitis de otras
causas (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).
La PBE es casi siempre monobacteriana.
Los microorganismos más frecuentes son E. coli y Streptococcus pneumoniae.
El tratamiento con antibióticos profilácticos ha provocado un aumento de las infecciones por
estreptococos del grupo viridans, SARM y bacilos gramnegativos productores de β-lactamasas
de espectro ampliado.
Otras causas menos frecuentes son el VHS, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
Un episodio de PBE con una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico < 1,5 g/dl se
considera indicación de profilaxis.9-11
Se emplean norfloxacino, 400 mg p.o. diarios, ciprofloxacino, 750 mg p.o. una vez a la
semana, o trimetoprima-sulfametoxazol DS, 1 comprimido p.o. diario.
La profilaxis de corta duración con una quinolona o una cefalosporina de tercera generación
(ceftriaxona, 1 g i.v. diario durante 7 días) mejora la supervivencia en los pacientes con
hemorragia secundaria a varices, independientemente de la presencia de ascitis.12

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
El dolor abdominal de reciente aparición con datos de sepsis sistémica en un paciente con ascitis
crónica sugiere una PBE.
La presentación puede ser sutil, con deterioro agudo de la función renal, encefalopatía de origen
desconocido o febrícula.
Se debería mantener un umbral bajo para realizar la paracentesis en los pacientes con una
ascitis crónica.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece mediante paracentesis, y se debe enviar líquido para cultivo (en
envases de hemocultivo para aumentar el rendimiento), recuento celular y recuento diferencial.
Se deberían pedir hemocultivos, dado que hasta un 75 % de los pacientes tienen bacteriemia.
El diagnóstico definitivo se establece con un cultivo positivo asociado a un recuento de
neutrófilos en el líquido peritoneal > 250 células/mm3.
Dado que los cultivos no siempre son positivos, en los pacientes con ascitis crónicas que
tengan recuentos de neutrófilos en el líquido > 250 células/mm3 se deberían administrar
antibióticos.
Una infección polimicrobiana junto con la presencia de proteínas > 1 g/dl en el líquido ascítico,
una glucosa < 50 mg/dl o una concentración de lactato deshidrogenasa (LDH) > a la sérica
sugieren una peritonitis secundaria, y sería preciso solicitar estudios de imagen urgentes para
descartar una perforación digestiva.

164
T R ATA M I E N TO
El tratamiento inicial suele incluir una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona, 2
g i.v. diarios, o levofloxacino o un β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa. El tratamiento se puede
ajustar según los resultados de los cultivos.
Se debería mantener el tratamiento durante 7 días si los hemocultivos son negativos o 2 semanas
si fueran positivos.
Las infusiones de albúmina (1,5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3) reducen el fracaso renal agudo.13
El tratamiento consigue buenos resultados en la mayor parte de los pacientes cirróticos, sobre
todo cuando se inicia de forma precoz y se reconocen microorganismos grampositivos.
Se observa mal pronóstico en pacientes con insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia,
hipoalbuminemia y encefalopatía.

PERITONITIS SECUNDARIA

PRINCIPIOS GENERALES
La infección se produce por la perforación de una víscera digestiva con salida del contenido
intestinal hacia el peritoneo o bien por la extensión por contigüidad desde una infección o
absceso visceral.
La peritonitis secundaria es típicamente polimicrobiana con microorganismos intestinales.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones incluyen dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre,
escalofríos y distensión abdominal.
Los pacientes pueden presentar hipersensibilidad abdominal, ruidos intestinales hipoactivos o
ausentes, rebote, defensa y rigidez abdominal.

Pruebas diagnósticas
Existe bacteriemia hasta en el 20-30 % de los casos.
Las radiografías abdominales permiten descartar la presencia de aire libre y la obstrucción.
La TC o la ecografía abdominal permiten descartar el origen de la infección.

T R ATA M I E N TO
Se debería empezar la administración de antibióticos de amplio espectro que cubran
gramnegativos y anaerobios, y se debería mantener este tratamiento durante un período ≥ 5-7
días.

165
 Ampicilina-sulbactam, 3 g i.v. cada 6 h, o una cefalosporina de tercera generación con
metronidazol funcionan bien (p. ej., ceftriaxona, 1-2 g i.v. diarios, y metronidazol, 500 mg i.v.
cada 8 h).
Es clave el tratamiento quirúrgico del origen, como la reparación de la perforación y la
extirpación del material necrótico o infectado.
El pronóstico depende de la edad del paciente, de la duración de la contaminación peritoneal, de
la existencia de cuerpo extraño (p. ej., bilis o secreciones pancreáticas), del proceso
intraabdominal primario y de los microorganismos implicados en el cuadro.

PERITONITIS ASOCIADA A LA DIÁLISIS PERITONEAL

AMBULATORIA CRÓNICA

PRINCIPIOS GENERALES
La peritonitis asociada a la diálisis peritoneal ambulatoria crónica tiene una frecuencia promedio
de una infección por persona sometida a diálisis peritoneal y año.
Las infecciones de repetición pueden provocar una peritonitis esclerosante, que puede obligar a
interrumpir la diálisis peritoneal ambulatoria.
Las infecciones se suelen originar por contaminación del catéter por microorganismos de la piel,
en general por infecciones en el punto de salida o en el túnel subcutáneo del catéter.
También puede producirse una bacteriemia transitoria o una contaminación del sistema de
infusión del dializado al cambiar las bolsas.
Los microorganismos que con frecuencia producen este cuadro son S. aureus,
Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcus, bacilos gramnegativos, anaerobios y,
con menos frecuencia, M. tuberculosis, Aspergillus, Nocardia y especies de Candida.

DIAGNÓSTICO
Los pacientes describen dolor abdominal, hipersensibilidad, náuseas, vómitos, fiebre y diarrea.
El diagnóstico se establece analizando y cultivando el dializado.
El dializado casi siempre aparece opaco, con un recuento de leucocitos > 100 células/mm3, del
que > 50 % son neutrófilos.
El cultivo de la ascitis identifica microorganismos > 50 % de las veces.
Los hemocultivos raras veces son positivos.

T R ATA M I E N TO
Se deberían administrar antibióticos intraperitoneales, que cubran tanto grampositivos como
gramnegativos.
Se debería utilizar de forma empírica una cefalosporina de primera generación, como cefazolina
(vancomicina si la frecuencia de SARM fuera elevada), y un aminoglucósido o una cefalosporina
de tercera generación.

166
 El tratamiento antibiótico debería ajustarse en función del resultado del cultivo.
Es posible administrar antibióticos intraperitoneales de forma continua o intermitente con
intercambio una vez diaria. Entre los ejemplos de dosificación para la administración
intraperitoneal continua pueden mencionarse los siguientes:
Vancomicina, 1 g/l de dializado en dosis de carga y luego 25 mg/l de dializado en dosis de
mantenimiento.
Gentamicina, 8 mg/l en dosis de carga y luego 4 mg/l en mantenimiento.
Cefazolina, 500 mg/l en dosis de carga y luego 125 mg/l en mantenimiento.
Cefepima, 500 mg/l en dosis de carga y luego 125 mg/l en mantenimiento.
La mayor parte de los pacientes mejoran en 2-4 días. Si los síntomas persisten > 96 h, debería
revalorar al paciente para descartar un origen digestivo.
En pacientes gravemente enfermos o con hemocultivos positivos, se pueden administrar
antibióticos parenterales.
Según el organismo y la gravedad del trastorno, en algunos casos puede ser necesario retirar el
catéter. Esto sucede especialmente en pacientes con peritonitis recidivante o refractaria,
peritonitis por hongos y en las infecciones refractarias del catéter.

INFECCIONES BILIARES

COLECISTITIS

PRINCIPIOS GENERALES
En > 90 % de los casos, la colecistitis se produce por alteraciones del drenaje biliar en relación
con la impactación de cálculos en el conducto cístico.
Puede producirse una colecistitis alitiásica en pacientes que enferman de forma aguda tras una
cirugía mayor o por quemaduras.
Los microorganismos responsables suelen ser flora intestinal normal, como E. coli,
Klebsiella, Enterobacter, especies de Proteus o Enterococcus y anaerobios.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Los pacientes suelen referir dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se irradia
hacia el hombro y la escápula derechos. Puede aparecer fiebre.
La presencia de escalofríos y fiebre repetida, con ictericia e hipotensión, sugiere una colangitis.
Algunos pacientes debutan con sepsis y alteraciones del estado mental (sobre todo ancianos).
Las complicaciones de la colecistitis incluyen empiema, gangrena vesicular, colecistitis
enfisematosa, abscesos pericolecísticos, abscesos intraperitoneales, colangitis, peritonitis,
abscesos hepáticos y bacteriemia.

167
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye el infarto de miocardio, la pancreatitis, la úlcera perforada, la
neumonía del lóbulo inferior derecho, la obstrucción intestinal, la colangitis, la hepatitis y las
enfermedades del riñón derecho.

Pruebas diagnósticas
Los pacientes pueden tener una hiperbilirrubinemia con incremento de la fosfatasa alcalina y
ligero aumento de las transaminasas.
Las pruebas de imagen, como la ecografía, la TC o la gammagrafía hepatobiliar con ácido
iminodiacético (HIDA) marcada con tecnecio, son diagnósticas.
La ecografía y la TC pueden mostrar cálculos, engrosamiento de la pared vesicular, dilatación de
la luz o líquido alrededor de la misma.
La gammagrafía HIDA puede mostrar la oclusión del conducto cístico, y en ocasiones no se
visualiza la vesícula biliar.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento incluye reanimación con líquidos i.v. y antibioticoterapia de amplio espectro,
que debe cubrir bacilos gramnegativos y anaerobios.
La monoterapia es ampicilina-sulbactam, 3 g i.v. cada 6 h; piperacilina-tazobactam, 3 375 g i.v.
cada 6 h, o ertapenem, 1 g i.v. diario.
Los tratamientos combinados pueden incluir metronidazol, 500 mg i.v. cada 8 h, más una
cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona, 1 g i.v. cada 24 h, o ciprofloxacino, 400
mg i.v. cada 12 h.
La cirugía inmediata está indicada en la colecistitis enfisematosa, la perforación y la sospecha de
abscesos perivesiculares.
El momento de la intervención quirúrgica es variable para la colecistitis no complicada; en
general, se realiza en los 6 días siguientes a la aparición de los síntomas, aunque se puede
retrasar hasta 6 semanas si el paciente responde al tratamiento médico. La cirugía más precoz se
asocia a menos complicaciones e ingresos hospitalarios.

COLANGITIS

PRINCIPIOS GENERALES
La colangitis se caracteriza por inflamación o infección del conducto hepático o colédoco.
La infección puede ser aguda, recidivante, idiopática o por pancreatitis o colecistitis.
La obstrucción del colédoco provoca congestión y necrosis de la pared del árbol biliar seguida de
proliferación bacteriana.
La obstrucción se debe con frecuencia a cálculos, aunque también se puede relacionar con la
presencia de un tumor, pancreatitis crónica, infección parasitaria o complicación derivada de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

168
 Los microorganismos se parecen a los asociados a la colecistitis.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Los pacientes suelen referir antecedentes de enfermedad vesicular.
En general, el inicio es agudo.
La presentación clásica de la tríada de Charcot se describe en aproximadamente un 50 % de los
pacientes e incluye fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia.
Si aparecen también confusión e hipotensión (péntada de Reynold), la morbilidad y la mortalidad
serán importantes.
Las complicaciones derivadas de la colangitis incluyen bacteriemia, shock, perforación de la
vesícula, absceso hepático y pancreatitis.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye colecistitis, abscesos hepáticos, úlcera perforada, pancreatitis,
obstrucción intestinal, neumonía del lóbulo inferior derecho e infarto de miocardio.

Pruebas diagnósticas
Se encuentra leucocitosis importante, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las
transaminasas, con evidencia de coagulación intravascular diseminada (CID) en algunos casos.
Los hemocultivos son positivos en > 50 % de los casos.
La ecografía permite evaluar el tamaño de la vesícula biliar, la existencia de cálculos y el grado
de dilatación del conducto biliar.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede confirmar el diagnóstico y facilitar la
esfinterotomía terapéutica, la extracción de cálculos y/o la colocación de una endoprótesis.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento incluye reanimación con líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro.
Los regímenes de antibióticos son parecidos a los empleados en la colecistitis.
Es necesario descomprimir con rapidez el conducto colédoco.

HEPATITIS VÍRICA

HEPATITIS VÍRICA AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES

169
 La hepatitis vírica aguda es una infección sistémica que afecta principalmente al hígado. Existen
cinco virus hepatótropos principales (A, B, C, D y E), que producen una hepatitis aguda.
Las hepatitis B, C y D pueden progresar a una infección crónica, con la consiguiente hepatopatía
crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (tabla 6-3).

Prevención
No se dispone de vacunas para el VHC, VHD y VHE.
Existe una vacuna frente al VHA que previene la enfermedad con una eficacia del 85-100 %. Se
debería administrar una dosis de vacuna a los 0 y 6 a 12 meses (Havrix®) o a los 0 y 6 a 18
meses (Vaqta®). La vacunación para el VHA se debe administrar a:
Homosexuales.
Personas que viajan a regiones de alto riesgo.

Pacientes con una hepatopatía crónica.

Personal militar.
Adictos a drogas por vía parenteral.
La vacuna de la hepatitis B se administra a los 0, 1-2 y 4-6 meses. Se recomienda vacunar a:
Parejas sexuales y contactos domésticos de pacientes positivos para el antígeno de superficie
de la hepatitis B (HBsAg).
Personas que no tienen una relación monógama a largo plazo.
Personas a las que se está buscando o tratando una enfermedad de transmisión sexual.
Adictos a drogas por vía parenteral actuales o previos.
Personal y pacientes de residencias para discapacitados.
Trabajadores de seguridad pública y profesionales sanitarios que puedan exponerse a sangre o
líquidos contaminados con sangre.
Pacientes con una nefropatía terminal.

170
 Pacientes con una hepatopatía crónica.
Enfermos infectados por el VIH.
Viajeros internacionales a regiones endémicas (> 2 %).
Si se emplea la vacuna combinada para la hepatitis A y B (Twinrix®), las dosis se administran a
los 0, 1 y 6 meses.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
Los síntomas van desde un cuadro asintomático hasta una insuficiencia hepática fulminante.
Un elevado porcentaje de infecciones por cualquiera de los virus de la hepatitis son
asintomáticas o anictéricas.
La hepatitis A produce una enfermedad menor en la infancia y más del 80 % de las
infecciones son asintomáticas. En los adultos es más frecuente la forma sintomática.
Las infecciones por el VHB, VHC y VHD también pueden ser asintomáticas.
La hepatitis aguda con repercusión clínica ocasiona ictericia o aumento de las enzimas hepáticas.
Entre los síntomas frecuentes en la fase preictérica destacan la fiebre, las mialgias, las náuseas,
los vómitos, la diarrea, la fatiga, el malestar y el dolor sordo en el cuadrante superior derecho.
Aproximadamente un 10 % de los pacientes con una infección aguda por el VHB y el 5-10 % de
los que tienen una infección aguda por el VHC consultan por una enfermedad parecida a la del
suero, con fiebre, exantema urticarial o maculopapuloso y artritis migratoria. Esta clínica se
reduce con rapidez tras la aparición de la ictericia.
En la hepatitis A pueden producirse coriza, fotofobia, cefalea y tos.
La insuficiencia hepática fulminante debuta típicamente como una encefalopatía hepática a las 8
semanas de los síntomas o las 2 semanas de la aparición de ictericia.
La hepatitis fulminante se asocia a una elevada mortalidad.
Las gestantes con una infección aguda por VHE presentan un riesgo de sufrir una
insuficiencia hepática fulminante del 15 %, con una mortalidad que oscila entre el 10 y el 40
%.
El riesgo de insuficiencia hepática en la infección por el VHA aumenta con la edad y en
presencia de una hepatopatía previa.
En la fase preictérica hay muy pocos hallazgos físicos específicos.
Puede aparecer urticaria en los pacientes que desarrollan un síndrome parecido a la
enfermedad del suero.
En la fase ictérica puede encontrarse ictericia y un hígado ligeramente aumentado de tamaño y
doloroso.
Una minoría de los pacientes tiene una punta de bazo palpable.
El paciente puede tener signos de encefalopatía hepática y asterixis cuando desarrolla una
insuficiencia hepática fulminante.

Diagnóstico diferencial

171
 El VEB, el CMV, la rubéola, el sarampión, la parotiditis y Coxsackie B pueden provocar un leve
aumento de las enzimas hepáticas, pero es raro que se asocien a ictericia.
La infección diseminada por herpes con afectación hepática puede encontrarse en pacientes
inmunodeprimidos.
La fiebre amarilla es causa de hepatitis aguda en América Central y América del Sur.
Las transaminasas pueden aumentar en las infecciones por rickettsias, la sepsis bacteriana, la
infección por Legionella, la sífilis y las infecciones diseminadas por hongos y micobacterias.
La fiebre Q (Coxiella burnetii) se asocia a ictericia en un 5 % de los casos.
Las causas no infecciosas pueden incluir muchos fármacos que provocan hepatitis, incluidos el
paracetamol, la isoniazida y el alcohol.
En general, se encuentra un aumento de la aspartato transaminasa (AST) desproporcionado en
relación con la alanina transaminasa (ALT) en la hepatitis aguda alcohólica.
Pueden desarrollarse lesiones hepáticas anóxicas en la hipotensión, la insuficiencia cardíaca o la
parada cardiopulmonar.
Las hepatopatías colestásicas y otras enfermedades (p. ej., enfermedad de Wilson,
drepanocitosis, síndrome de Budd-Chiari agudo, infiltración hepática por tumores y síndromes
de Gilbert y Dubin-Johnson) también pueden ser causa de hepatitis aguda.

Pruebas diagnósticas
Se pueden encontrar elevaciones importantes de AST y ALT (superiores a ocho veces el valor
normal).
El grado de aumento de las transaminasas no se correlaciona con el riesgo de sufrir una
insuficiencia hepática.
Las concentraciones de bilirrubina, fosfatasa alcalina y LDH pueden ser entre una y tres veces
las normales.
Los pacientes pueden desarrollar datos de CID con insuficiencia hepática fulminante, junto con
incremento del tiempo de protrombina (TP) e hipoglucemia.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la hepatitis aguda es de soporte e incluye reposo en cama, dieta rica en
calorías, evitar los fármacos hepatotóxicos y abstinencia del alcohol.
La mayor parte de los pacientes no necesitan un ingreso hospitalario y se pueden tratar en sus
domicilios.
Se debe ingresar a los pacientes que tienen una deshidratación grave o insuficiencia hepática
cuando la concentración de bilirrubina es > 15-20 mg/dl o si se prolonga el TP.
Se debe monitorizar la concentración de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y el TP una
o dos veces a la semana durante 2 semanas y luego cada 15 días hasta que se normalicen.
No se ha demostrado que los corticoesteroides acorten la duración de la enfermedad o reduzcan
los síntomas; de hecho, parecen predisponer a que la enfermedad dure más tiempo y recidive con
más frecuencia.
Los pacientes con una insuficiencia hepática fulminante pueden ser candidatos al trasplante
hepático.

172
H E PAT I T I S A A G U D A
La enfermedad por el VHA es aguda y autolimitada, aunque puede ocasionar una hepatitis
fulminante en adultos. El período de incubación oscila entre 15 y 50 días (media, 30 días).
Se producen brotes del VHA en todo el mundo.
La infección en edades más tempranas es menos grave y ocasiona inmunidad.
La detección de anticuerpos IgM frente al VHA y la presentación clínica típica se
consideran diagnósticas de la infección aguda por el virus de la hepatitis A. La IgM se detecta
hasta 6 meses después de la exposición, y la IgG aporta inmunidad protectora durante toda la
vida.

H E PAT I T I S B A G U D A
El VHB es la causa más frecuente de hepatitis crónica vírica en todo el mundo y es una causa
importante de hepatitis vírica aguda.
La infección por el VHB es rara en los países desarrollados, donde afecta al 2 % de la población.
La incidencia es del 20 % en las regiones de alto riesgo, como el sureste asiático y el África
subsahariana.
Es frecuente la transmisión vertical en las áreas de alto riesgo.
En los países de bajo riesgo, la principal vía de transmisión es la sexual o hematógena en
adictos a drogas por vía parenteral.
El período de incubación suele oscilar entre 28 y 160 días, con una media de 2-3 meses.
El VHB tiene un inicio más insidioso y una evolución más prolongada que el VHA. La aparición
de un síndrome similar a la enfermedad del suero sugiere más un diagnóstico de infección por el
VHB.
El diagnóstico depende de las pruebas serológicas (tabla 6-4).
HBsAg: HBsAg aparece en el suero entre 1 y 10 semanas después de la exposición aguda al
VHB, antes de que aparezcan los síntomas o se eleve la ALT sérica. En los pacientes que se
recuperan, HBsAg se vuelve indetectable a los 4-6 meses. La persistencia de HBsAg
durante más de 6 meses indica infección crónica.
HBsAb (anticuerpo frente al antígeno de superficie de la hepatitis B): HBsAb aparece cuando
se reduce HBsAg en los pacientes que consiguen organizar una respuesta inmunitaria
protectora. Confiere inmunidad a los pacientes que se recuperan de la hepatitis B y
también a los vacunados.

173
 HBcAb (anticuerpo antinúcleo de la hepatitis B): HBcAb sugiere una infección por el virus de
la hepatitis B. IgM HBcAb podría ser el único anticuerpo protector en el «período de ventana»
(período de la infección aguda por el virus de la hepatitis B en el cual tanto HBsAg como
HBsAb pueden ser negativos).
HBeAg (antígeno e de la hepatitis B): HBeAg sirve como marcador de replicación e
infectividad de la hepatitis B. La presencia de HBeAg indica una elevada carga de ADN
del VHB, así como una elevada frecuencia de transmisión.
HBeAb (anticuerpo e de la hepatitis B): el desarrollo del HBeAb indica una baja cantidad de
ADN del VHB y una menor frecuencia de transmisión en los pacientes sin inmunidad
protectora.

H E PAT I T I S C A G U D A
La infección por el VHC suele cursar como una hepatitis crónica.
La principal vía de transmisión es la exposición a sangre, como la transfusión o la adicción a
drogas por vía parenteral, pero hasta un 20 % de los pacientes no tienen una exposición
identificable. Son raras las transmisiones sexual y vertical.
El período de incubación oscila entre 2 y 26 semanas, con una media de 6-8 semanas.
La prueba de detección selectiva diagnóstica es la determinación de anticuerpos frente al VHC.
La presencia de estos anticuerpos sugiere una exposición previa al virus, pero no confiere
inmunidad. Puede que la seroconversión no suceda en las primeras fases de la enfermedad; solo
un 40 % de los pacientes con una infección aguda por el VHC tienen anticuerpos, en contraste
con > 95 % de los pacientes con infección crónica.

H E PAT I T I S D A G U D A

174
 El VHD, denominado también agente delta, es un virus ARN incompleto y necesita del HBsAg
para poder replicarse e infectar; por tanto, el VHD siempre se asocia a la infección por
hepatitis B.
La principal vía de transmisión es parenteral, mediante transfusiones o adicción a drogas
parenterales. El período de incubación es variable.
El VHD es endémico en la cuenca mediterránea, Oriente Medio y zonas de América del Sur.
Las dos formas de infección más frecuentes son la coinfección aguda por el VHB y VHD y la
infección aguda por el VHD superpuesta a una infección crónica por el VHB (sobreinfección).
A nivel clínico, la infección por el VHD suele ser una enfermedad más grave, con elevada
mortalidad (2-20 %). Es frecuente que la evolución del VHD sea prolongada, y a menudo
ocasiona cirrosis.
Se deberían determinar anticuerpos frente al VHD solo en pacientes con evidencia de infección
por el VHB. Los anticuerpos son negativos en la fase aguda, pero aumentan durante la
convalecencia.
La mayor parte de los pacientes con una coinfección aguda eliminan ambas infecciones.
Las sobreinfecciones provocan una infección crónica por el VHD, además de la infección
crónica por el VHB. Unos títulos elevados de anticuerpo frente al VHD indican una infección
activa.

H E PAT I T I S E A G U D A
Desde un punto de vista epidemiológico, el VHE se parece al VHA, dado que se transmite por
vía fecal-oral y se describen tanto casos esporádicos como epidémicos.
La mayor parte de los casos se encuentran en países en vías de desarrollo, como la India, el
sudeste asiático, África y México, en relación con el consumo de agua contaminada.
Se afectan adultos jóvenes y la mortalidad es elevada en mujeres gestantes. Los casos de Estados
Unidos suelen referir antecedentes de viajes a regiones endémicas. El VHE tiene un período de
incubación de 2-8 semanas, con una media aproximada de 6 semanas.
Se pueden detectar anticuerpos frente al VHE, pero en Estados Unidos las pruebas serológicas y
la PCR solo están disponibles a través de los Centers for Disease Control and Prevention de
Estados Unidos. La IgM suele ser ya detectable en el momento en el que aparecen los síntomas.

HEPATITIS CRÓNICA
La hepatitis vírica crónica se define como presencia de inflamación hepática persistente
durante ≥ 6 meses y asociación a una infección por el VHB, VHC o VHD.
Se recomienda derivar de forma precoz a los pacientes a un hepatólogo para valoración.
La mayor parte de los pacientes con una infección vírica crónica son asintomáticos.
Los pacientes pueden referir obnubilación y dolor en el cuadrante superior derecho.
Las manifestaciones extrahepáticas incluyen poliarteritis nudosa (VHB), glomerulonefritis
(VHB, VHC), crioglobulinemia mixta (VHC) o porfiria cutánea tarda (VHC).
Los hallazgos clínicos aparecen en fases tardías de la infección vírica e indican presencia de
cirrosis. Incluyen angiomas en araña, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, ictericia,
ginecomastia, atrofia testicular, asterixis y pérdida del vello corporal.

175
 Se debería solicitar la determinación de HBsAg, anti-HBsAb, anti-HBcAb, HBeAg, anti-HBeAb
y HVCAb.
Se deben medir las transaminasas, la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, el TP y la concentración de
albúmina.
Es precisa la confirmación histológica para demostrar la presencia y gravedad de la enfermedad
y adoptar decisiones terapéuticas. La gravedad histológica de la enfermedad es un importante
indicador pronóstico de supervivencia.

H E PAT I T I S B C R Ó N I C A
El riesgo de desarrollar una infección crónica por el VHB depende de la edad y es más elevado
en niños menores de 5 años que en adultos inmunocompetentes.
Los factores de riesgo de progresión a cirrosis incluyen edad avanzada, genotipo C del VHB,
altas concentraciones de ADN del VHB, consumo de alcohol e infección concurrente por el
VHC, VHD o VIH.
El tratamiento de la infección crónica por el VHB incluye interferón (IFN)-α y un
nucleótido/nucleósido, ambos con la intención de inhibir la replicación del VHB; sin embargo,
resulta complejo elegir un régimen específico.14-16 La respuesta se mide por la pérdida de
HBeAg, el desarrollo de HBeAb y el cese de la replicación vírica en pacientes positivos para
HBeAg y la supresión vírica en los pacientes HBeAg negativos.
En los pacientes HBeAg positivos, el IFN-α funciona mejor cuando la concentración de ALT
previa al tratamiento es alta, el índice de actividad histológica es elevado, la concentración de
ADN del VHB es baja y el genotipo es A y B.
No hay ningún factor que prediga de forma constante la respuesta mantenida en los pacientes
negativos para HBeAg. El uso de IFN-α se limita a los pacientes con una función sintética
normal y aumento de las transaminasas, sin evidencia de hepatopatía descompensada.
Existen varios fármacos de tipo nucleósido/nucleótido para la infección por el VHB, entre los
que se incluyen lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina, emtricitabina y tenofovir.
Los pacientes coinfectados por el VIH deberían ser tratados con tenofovir más lamivudina o
emtricitabina.

H E PAT I T I S C C R Ó N I C A
A menudo los pacientes están asintomáticos y se identifican cuando van a donar sangre o
someterse a una cirugía.
El tratamiento de la hepatitis C actualmente es la combinación de IFN-α y ribavirina. En los que
tienen un genotipo I, la adición de un inhibidor de proteasas (telaprevir o boceprevir) mejora la
respuesta virológica.17,18
Los factores predictores de mala respuesta incluyen cirrosis, sexo masculino, edad avanzada,
VIH y presencia de un genotipo 1 o 4 del VHC.

H E PAT I T I S D C R Ó N I C A

176
 La hepatitis crónica por el VHD solo se produce en presencia de una infección crónica por el
VHB.
El diagnóstico se establece por la persistencia del antígeno del VHD en el hígado o por los
títulos de anti-VHD.
La incidencia de cronicidad es menor del 5 % en coinfección, pero mayor del 50 % en
sobreinfección.
La utilidad del IFN-α es limitada, y los fármacos orales empleados en la infección por el VHB
no resultan eficaces para la hepatitis D.

OTRAS INFECCIONES HEPÁTICAS

ABSCESOS HEPÁTICOS PIÓGENOS

PRINCIPIOS GENERALES
Los abscesos hepáticos piógenos son el tipo más frecuente de abscesos viscerales. El lóbulo
derecho se afecta con mayor frecuencia.
Los abscesos hepáticos se deben a:
La siembra directa desde una infección biliar. Se encuentra una enfermedad de la vía biliar,
como cálculos o una obstrucción maligna, en el 40-60 % de los casos, aproximadamente. En
general, predominan los bacilos gramnegativos entéricos y Enterococcus, mientras que los
anaerobios no suelen participar.
En general, la circulación portal se relaciona con la fuga intestinal y la peritonitis. A menudo
se aísla flora mixta con microorganismos aerobios y anaerobios.
Siembra hematógena: los cultivos suelen mostrar microorganismos aislados, como S. aureus o
especies de Streptococcus.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
La enfermedad suele cursar con fiebre y escalofríos, en general asociadas a dolor en el cuadrante
superior derecho y posiblemente síntomas pleuríticos (según la localización del absceso). Son
frecuentes la fatiga, el malestar y la pérdida de peso.
La aparición puede ser insidiosa; los abscesos hepáticos eran una causa frecuente de fiebre de
origen desconocido antes de la introducción de la TC.
Más de la mitad de los pacientes tienen una hepatomegalia dolorosa.
No aparece ictericia salvo que exista una colangitis ascendente o una afectación extensa con
múltiples abscesos hepáticos.

Pruebas diagnósticas

177
 Aparece un aumento de la fosfatasa alcalina, con incremento leve de la concentración de
transaminasas y leucocitosis.
Los hemocultivos son positivos en la mitad de los pacientes.
Los cultivos de los abscesos hepáticos son diagnósticos.
La ecografía o la TC son los métodos de imagen de elección. La gammagrafía con galio muestra
un aumento de la captación.

T R ATA M I E N TO
Es importante drenar el absceso, y en ocasiones se debe repetir varias veces, sobre todo si existen
lesiones múltiples.
El drenaje se suele realizar por vía percutánea.
Se necesita un drenaje quirúrgico cuando el absceso es loculado, en pacientes con una
enfermedad de base que obliga al tratamiento quirúrgico primario o cuando la respuesta al
drenaje percutáneo es mala pasados 7 días de tratamiento.
Los pacientes deberían recibir antibióticos de amplio espectro.
Se recomienda un β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa o una cefalosporina de tercera
generación y metronidazol.
También se puede emplear una fluoroquinolona y metronidazol o un carbapenémico.
La duración del tratamiento es de 4-6 semanas. Es posible cambiar los antibióticos i.v. por
tratamiento oral (amoxicilina-clavulanato o fluoroquinolona y metronidazol) a las 2-4 semanas
si el paciente responde bien al drenaje.
Es necesario realizar estudios de imagen de seguimiento solo cuando los síntomas clínicos se
prolongan o el drenaje no está evolucionando bien. Las alteraciones radiológicas se resuelven
mucho más lentamente que las clínicas o los marcadores bioquímicos, tardando unas 16 semanas
en los abscesos < 10 cm y 22 en los abscesos > 10 cm.19

ABSCESO AMEBIANO HEPÁTICO

PRINCIPIOS GENERALES
Los abscesos amebianos hepáticos son la manifestación extraintestinal más frecuente de E.
histolytica.20
Los microorganismos ascienden por el sistema venoso portal para generar la infección.
Los abscesos amebianos hepáticos se producen sobre todo en los países en vías de desarrollo, y
la mayor parte de los casos diagnosticados en Estados Unidos afectan a viajeros.
Los abscesos amebianos hepáticos suelen aparecer semanas después de regresar de una zona
endémica, pero pueden tardar años.

DIAGNÓSTICO

178
Manifestaciones clínicas
La distinción clínica entre un absceso hepático amebiano y piógeno resulta difícil.
Los pacientes con abscesos amebianos pueden tener antecedentes de diarrea y no presentar fiebre
en picos.
A menudo los abscesos amebianos son solitarios y se localizan en el lóbulo hepático derecho.

Pruebas diagnósticas
Los estudios son iguales a los descritos para el absceso piógeno; la gammagrafía con galio no
muestra un aumento de la captación.
El diagnóstico definitivo se establece mediante la identificación de trofozoítos invasivos en el
estudio histológico del tejido o del pus obtenido del absceso o en cultivo, pero el rendimiento es
bajo (20-30 %, aproximadamente).
Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos frente a E. histolytica son sensibles. La prueba
negativa no descarta el diagnóstico, salvo en la infección precoz (< 1 semana).
No se recomienda la aspiración percutánea, salvo en los casos en que esté indicado descartar de
forma inmediata el diagnóstico de absceso piógeno. El pus amebiano típico se describe como
pasta de anchoas y es un resto proteináceo acelular, denso, constituido por algunos leucocitos y
hepatocitos necróticos.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento incluye 500-750 mg de metronidazol p.o. cada 8 h durante 7-10 días, seguido de
fármacos luminales, como paromomicina, 10 mg/kg p.o. cada 8 h durante 10 días, o 650 mg de
diyodohidroxiquina (yodoquinol) p.o. cada 8 h durante 20 días.
A diferencia de lo que sucede con los abscesos hepáticos piógenos, en general no se necesita un
drenaje de los abscesos amebianos. Se suele reservar la punción aspiración para los pacientes
con abscesos extremadamente grandes, para reducir el riesgo de rotura o cuando no hay
respuesta al tratamiento pasados 3-5 días.
La resolución radiológica completa puede tardar hasta 2 años y no es útil repetir las técnicas de
imagen.

BIBLIOGRAFÍA
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Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102:1808-1825.
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180
 Amelia M. Kasper y Jeffrey P. Henderson

CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES

PRINCIPIOS GENERALES
La cistitis bacteriana no complicada es una de las causas más frecuentes de consultas
médicas y utilización de antibióticos en las mujeres.
Los síntomas cardinales de la cistitis bacteriana aguda incluyen disuria, aumento de la
frecuencia y/o urgencia miccional asociada a bacteriuria y acompañadas o no de
síntomas urinarios altos o fiebre.
La mayor parte de los episodios de cistitis son autolimitados a las vías urinarias
inferiores, aunque pueden progresar a una pielonefritis y bacteriemia.

Epidemiología
La elevada incidencia de infecciones de las vías urinarias (IVU) condiciona una
morbilidad significativa en la población y representa una carga importante para el
sistema sanitario.
Aproximadamente el 40-50 % de las mujeres en Estados Unidos tendrá una IVU
durante su vida, y la incidencia anual autocomunicada oscila alrededor del 12 % en
mujeres y el 3 % en hombres.1-4
La incidencia estimada de IVU no complicada en Estados Unidos depende en gran
medida de la población analizada. En el caso de las mujeres en edad universitaria, se
estima que corresponde a 0,7 episodios por persona y año;4 un 25-50 % de las mujeres
sufrirán infecciones de repetición en el primer año posterior a la infección inicial.2

Etiología

181
 Se piensa que la mayor parte de las IVU no complicadas se deben al ascenso uretral de
la flora intestinal y vaginal, aunque pueden persistir en el tejido vesical.
Un 75-95 % de los casos de cistitis no complicada se deben a Escherichia coli.3,4 Con
menos frecuencia, la cistitis se asocia a Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis o Pseudomonas. Los casos producidos por S.
aureus resistente a la meticilina (SARM) son infrecuentes.
Las cepas de E. coli uropatógena han adquirido factores de virulencia, que les permiten
adherirse al tejido del huésped, adquirir nutrientes del mismo y evadirse de sus
defensas.
Las IVU causadas por la siembra hematógena o linfática de una infección son menos
frecuentes. La tuberculosis y las infecciones por estafilococos pueden alcanzar las vías
urinarias por extensión hematógena.

Factores de riesgo
Antecedentes de IVU.
Relaciones coitales vaginales frecuentes o recientes.
Uso de espermicidas, sobre todo combinado con un diafragma.
Los antecedentes de IVU durante la infancia o en la madre se asocian también a IVU de
repetición.

Prevención
Dado que la utilización de diafragmas y espermicidas se asocia mucho a las IVU, las
pacientes con IVU de repetición pueden beneficiarse de la utilización de formas de
anticoncepción alternativas.
Estudios de pequeño tamaño han demostrado que el zumo y las cápsulas de arándanos
previenen las IVU, posiblemente porque interfieren con la capacidad de adhesión de las
bacterias al urotelio. En este momento no existe un consenso sobre la forma óptima de
administración o la dosis de arándanos para prevenir la IVU.2,4 Es importante recordar
que el extracto de arándano puede interactuar con otros fármacos, incluida la warfarina.
Se puede plantear la administración de profilaxis antibiótica en mujeres que sufran tres
o más IVU anuales. Se ha demostrado que la administración diaria de dosis bajas de
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX), nitrofurantoína o ciprofloxacino previene
de forma eficaz las IVU en pacientes con cistitis de repetición. Los antibióticos
poscoitales son otra opción para pacientes que desarrollan IVU de repetición en
relación con la actividad sexual.4 Consulte más detalles en la tabla 7-1.
No se ha demostrado que orinar antes o después de la relación coital, limpiarse de
delante hacia atrás o evitar las irrigaciones vaginales prevenga las IVU, aunque se suelen
recomendar a las pacientes como prevención de las IVU de repetición.

182
183
184
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una IVU no complicada suele ser clínico en función de los síntomas
clásicos de disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional, orina
maloliente, dolor suprapúbico y, en ocasiones, hematuria.
Las mujeres con secreción o irritación vaginal simultánea deberían ser valoradas para
descartar causas de vaginitis y cervicitis.
En las mujeres de bajo riesgo con IVU de repetición y que presentan el conjunto de
síntomas clásicos, con frecuencia no es precisa la consulta al médico para
diagnosticar y tratar una cistitis no complicada.
Otros casos sí justifican la exploración y la realización de pruebas adicionales, con
posible derivación para realización de una cistoscopia o pruebas urodinámicas.
Se debería obtener una muestra de orina limpia del chorro medio para estudio
diagnóstico, y se debería extender a las 2 h de recogida o, si no, guardarla en
refrigeración.
Las tiras reactivas para determinación de nitritos o esterasa leucocítica en orina son
una herramienta disponible y barata para la detección selectiva de las IVU. La
sensibilidad de un resultado positivo en la prueba de nitritos o esterasa leucocítica es
del 75 %; los resultados negativos no deberían llevar a no aplicar el tratamiento en un
paciente sintomático.2
Un paciente que tiene un resultado positivo en la tira reactiva al poco tiempo de
desarrollar síntomas típicos no necesita un urocultivo y puede recibir tratamiento
empírico.
Está indicado el urocultivo en mujeres con síntomas durante > 7 días, en pacientes con
síntomas persistentes a pesar de la antibioticoterapia empírica o síntomas de repetición
en el primer mes tras el tratamiento. Aplicar un valor umbral > 102 bacterias/ml de

185
 orina incrementa la sensibilidad de las pruebas en pacientes sintomáticos con escaso
efecto sobre la especificidad.
Es posible establecer también el diagnóstico mediante estudio microscópico; este
método resulta menos sensible, aunque más específico, que la tira reactiva. Tanto la
piuria (> 8 leucocitos/campo de gran aumento [CGA]) como la bacteriuria (> 1
organismo por campo de inmersión) sugieren una IVU.
Las mujeres sexualmente activas con disuria sin piuria deberían ser valoradas para
descartar una enfermedad de transmisión sexual (v. capítulo 11).
Los síntomas que no responden a un tratamiento con un ciclo de antibióticos corto
típico y no se asocian a bacteriuria pueden ser clasificados como parte de una cistitis
intersticial o de un síndrome de la vejiga dolorosa.

T R ATA M I E N TO
Las recomendaciones actuales incluyen un ciclo de 3 días de TMP-SMX (si ≤ 20 % de
los patógenos de la cistitis no complicada locales son susceptibles), trimetoprima solo,
un ciclo de 5 días de nitrofurantoína o una dosis única de fosfomicina, como
tratamientos empíricos para la cistitis no complicada.5 No se ha demostrado que ciclos
más prolongados de antibiótico aumenten la eliminación de las bacterias, aunque puede
que la frecuencia de recaídas sea menor.
No se deberían utilizar las fluoroquinolonas como tratamiento de primera línea
de la IVU no complicada, dadas las crecientes resistencias frente a estos
importantes fármacos de amplio espectro. Solo se debería recurrir a ellas cuando no
estén disponibles los fármacos de primera línea o en pacientes con antecedentes de
intolerancia a ellos.
Los β-lactámicos (distintos de pivmecilinam, que no está disponible en Estados
Unidos, ni Latinoamérica) solo se deberían considerar fármacos de segunda línea.
No se recomienda la cobertura empírica de SARM.
Incluso en entornos con una elevada prevalencia de resistencia a TMP-SMX, la
frecuencia de curaciones con trimetoprima supera el 85 %.4
Si los síntomas no mejoran en 48 h desde el comienzo de los antibióticos, se deberían
repetir la evaluación clínica y el urocultivo. En los demás casos no se necesitan cultivos
tras el tratamiento.
Se puede administrar fenazopiridina, un analgésico urinario, durante 1-2 días para
aliviar la disuria. Los médicos deben conocer las contraindicaciones absolutas y
relativas de este fármaco (insuficiencia renal, hepatopatía, deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa).
Consulte más detalles en la tabla 7-1.

PIELONEFRITIS

186
PRINCIPIOS GENERALES
La pielonefritis se caracteriza por dolor en el flanco y fiebre, que a menudo se asocian a
síntomas urinarios y bacteriuria.

DIAGNÓSTICO
En todos los pacientes con síntomas sugestivos de pielonefritis se debería obtener una
muestra de orina para urocultivo, si es posible antes de iniciar la antibioticoterapia.
Las pruebas de orina suelen mostrar una piuria significativa, con hematuria y
bacteriuria. La presencia de cilindros leucocíticos tiene una dudosa utilidad para
distinguir la pielonefritis de la cistitis.
En los pacientes hospitalizados se deberían obtener también hemocultivos, dado que se
detecta bacteriemia en el 15-20 % de los pacientes ingresados con una pielonefritis.

T R ATA M I E N TO
Los urocultivos deberían obtenerse antes de iniciar el tratamiento.
En general, se puede realizar un tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda no
complicada con un ciclo de ciprofloxacino oral durante 7 días (500 mg cada 12 h o 100
mg diarios de liberación prolongada) o un ciclo de levofloxacino de 5 días (750 mg
diarios). Si el organismo responsable es susceptible, se puede emplear tratamiento con
TMP-SMX durante 14 días.5
Se recomienda una dosis inicial única i.v. de 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada
durante 24 h de un aminoglucósido cuando se emplean fluoroquinolonas en contextos
con una prevalencia de resistencias > 10 % o cuando se emplea TMP-SMX sin datos de
cultivo.
Si un paciente está ingresado o no tolera los fármacos orales, trátelo con una
fluoroquinolona i.v., una cefalosporina de tercera o cuarta generación (y/o un
aminoglucósido), un aminoglucósido (y/o ampicilina), una penicilina de espectro
ampliado (y/o un aminoglucósido) o un carbapenémico. Estos pacientes deberían
cambiarse a un régimen antibiótico oral en cuanto estén estables. Ajuste los antibióticos
en función de los resultados del cultivo.
Los pacientes que no responden al tratamiento en 48 h deberían ser valorados para
descartar una obstrucción, un absceso intrarrenal o perirrenal y cálculos renales
mediante ecografía o TC.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

187
PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La bacteriuria asintomática se define como la presencia de un uropatógeno en un
urocultivo sin síntomas de IVU o piuria en el análisis de orina.

Etiología
En las mujeres, la causa más frecuente de bacteriuria es E. coli.
Los hombres tienen una incidencia menor de bacteriuria asintomática, pero con
frecuencia son portadores de otros microorganismos gramnegativos, enterococos y
estafilococos coagulasa-negativos.
Las endoprótesis y otros dispositivos permanentes pueden colonizarse por múltiples
organismos, incluidos los productores de ureasa y Pseudomonas.

Factores de riesgo
La prevalencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad y se asocia a la
actividad sexual.
La prevalencia aproximada es de un 6 % en mujeres jóvenes no gestantes activas
sexualmente.2
Es rara en hombres jóvenes, aunque la frecuencia aumenta con la edad y al aparecer la
hipertrofia de próstata.
Los antecedentes de lesiones neurológicas, con las consiguientes alteraciones en la
micción, la diabetes, la hemodiálisis, la inmunodepresión y la existencia de una sonda
urinaria permanente son factores de riesgo independientes para el desarrollo de una
bacteriuria.

DIAGNÓSTICO
La detección selectiva solo está indicada en poblaciones seleccionadas y no se
debería realizar si no existen síntomas en mujeres no gestantes, diabéticas, ancianos,
pacientes con antecedentes de daño medular o en personas portadoras de una sonda
crónica.
Las gestantes deberían ser valoradas entre las 12 y 16 semanas de gestación para
descartar una bacteriuria, dado que existe un aumento del riesgo de parto prematuro y
pielonefritis y una asociación a bajo peso del lactante. La detección selectiva de la
piuria no resulta suficiente y el urocultivo siempre está indicado. Se debería
valorar una nueva detección selectiva en fases posteriores de la gestación en casos
individuales, como las mujeres con malformaciones de las vías urinarias, afectadas

188
 por síndromes drepanocíticos o antecedentes de partos prematuros. Las mujeres
tratadas por una bacteriuria siempre deben ser estudiadas de nuevo de forma
periódica a lo largo de la gestación.
En los pacientes que se sometan a cualquier intervención urológica que pueda
ocasionar una hemorragia mucosa, incluida la resección transuretral de la
próstata, debe descartarse una bacteriuria. Si se confirma, se debería comenzar el
tratamiento antes de la intervención. No es preciso mantener los antibióticos después
de la misma, salvo que se deje una sonda permanente tras la intervención.
La bacteriuria asintomática se define en mujeres con el aislamiento de ≥ 105 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml de la misma cepa bacteriana en dos muestras de orina
limpia consecutivas. En los hombres, basta con una sola muestra de orina limpia con ≥
105 UFC/ml de una sola especie de bacteria para poder establecer este diagnóstico. Si se
realiza un sondaje para obtener la muestra, se podría diagnosticar la bacteriuria en
presencia de ≥ 102 UFC/ml de una sola especie de bacteria.7

T R ATA M I E N TO
La bacteriuria asintomática no se asocia a efectos adversos a largo plazo en mujeres
premenopáusicas no gestantes; sin embargo, se asocia a un aumento del riesgo de IVU
sintomática. Aunque se ha demostrado que los antibióticos consiguen la eliminación de
las bacterias, el tratamiento no disminuye la frecuencia de IVU sintomática; por eso, en
este grupo de pacientes no se recomienda el tratamiento.
No se ha demostrado el beneficio de tratar la bacteriuria asintomática en los ancianos
que viven en residencias o en la comunidad.
Los diabéticos deben ser sometidos de forma habitual a una detección selectiva de la
proteinuria, y a menudo se encuentra de forma incidental una bacteriuria asintomática.
Los diabéticos tienen un riesgo aumentado de cistitis aguda y complicaciones asociadas
a una IVU; sin embargo, el tratamiento no modifica la frecuencia de estos episodios y
tampoco mejora o conserva la función renal. Es frecuente la recolonización al
suspender el tratamiento.
De un modo similar, existen pocas evidencias a favor del tratamiento de la bacteriuria
asintomática en pacientes con lesiones medulares o sondas permanentes. Existe una alta
frecuencia de colonización bacteriana en los pacientes de este grupo, quienes tienen un
riesgo alto de desarrollar organismos resistentes por la administración repetida de anti-
bióticos innecesarios.
Las mujeres gestantes con una detección selectiva de bacteriuria positiva deberían
recibir tratamiento, pero no se ha establecido la duración óptima del mismo. Se
considera que el tratamiento de primera línea debería ser un ciclo de 5-7 días de
nitrofurantoína (v. tabla 7-1). Se debe evitar la trimetoprima, un antagonista del ácido

189
 fólico, sobre todo en las primeras fases de la gestación. Las fluoroquinolonas deben
evitarse siempre.

INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS EN HOMBRES

PRINCIPIOS GENERALES
La IVU y la bacteriuria asintomática son menos frecuentes en los hombres.
Existe la cistitis simple en hombres, pero cuando se producen infecciones de
repetición, se deberían realizar pruebas para descartar malformaciones
anatómicas.
En hombres, > 50 % de las IVU de repetición se deben a una prostatitis.

Etiología
Más del 50 % de las IVU en hombres se deben a E. coli.
Otros patógenos incluyen Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas, enterococos
y otros organismos entéricos gramnegativos.
La mayor parte de las IVU en hombres se originan por ascensión uretral de la flora
intestinal. El líquido prostático normal contiene factores antimicrobianos que pueden
ser protectores frente a las IVU en hombres.

Factores de riesgo
Las relaciones sexuales con una pareja colonizada por patógenos urinarios.8
La penetración por vía anal sin usar un preservativo.
La ausencia de circuncisión.
La hipertrofia prostática contribuye a la mayor incidencia de IVU en hombres ancianos.

DIAGNÓSTICO
Los hombres con una IVU debutan con disuria, aumento de la frecuencia urinaria,
urgencia miccional y dolor suprapúbico. Los síntomas suelen ser sutiles en ancianos.
Todos los hombres que consultan por síntomas urinarios deberían ser valorados
con un análisis de orina y urocultivo de una muestra del chorro medio de la orina
antes del tratamiento.
Se deberían descartar infecciones de transmisión sexual en los hombres sexualmente
activos.
Otras causas de disuria en hombres son la uretritis, la prostatitis y la epididimitis.

190
T R ATA M I E N TO
Los hombres jóvenes y sanos que sufren una primera IVU pueden recibir tratamiento
empírico con TMP-SMX hasta disponer de los datos del urocultivo.
Los hombres con IVU de repetición o malformaciones anatómicas deberían recibir
tratamiento empírico con una fluoroquinolona. Continúe el tratamiento con una
quinolona o TMP-SMX durante 10 a 21 días en función de los datos de susceptibilidad.
El uso profiláctico de antibióticos no se ha estudiado bien en los hombres.
Si el paciente tiene síntomas de las vías urinarias superiores (p. ej., fiebre, dolor en el
flanco) e IVU de repetición o si los síntomas no responden a las 48 h de comenzar el
tratamiento antibiótico, estará indicada la consulta con el urólogo.
Véanse detalles en la tabla 7-1.

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES
La prostatitis bacteriana aguda (PBA) suele debutar con síntomas urinarios; fiebre;
escalofríos; dolor pélvico, perineal o rectal, y síntomas obstructivos (goteo, chorro
entrecortado). Los pacientes pueden presentar también fiebre o debutar con un shock
séptico sin síntomas urinarios localizadores.
La PBA se suele deber a E. coli y otros organismos gramnegativos entéricos.9
Las complicaciones incluyen retención urinaria y abscesos prostáticos.

Epidemiología
La PBA ocasiona un 5 % de los casos de prostatitis.
La mayor parte de los pacientes tienen < 65 años o refieren antecedentes de
manipulación reciente de las vías urinarias.

Fisiopatología
Las bacterias ascienden a través de la uretra y entran en la próstata por reflujo urinario a
través de los conductos prostáticos.
Otras vías de infección son la invasión directa o la siembra linfática de las bacterias
desde el recto hacia la próstata.

Factores de riesgo
Las sondas permanentes, la instrumentación urinaria y el sexo anal receptivo aumentan
el riesgo de sufrir una prostatitis aguda.

191
 Los pacientes con infección por el VIH o diabéticos tienen un riesgo mayor de sufrir un
absceso prostático.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una PBA puede suponer un reto, y todos los hombres con IVU
pueden presentar una afectación prostática.
El diagnóstico se suele basar en la presencia de síntomas (fiebre, escalofríos),
bacteriuria y piuria en las tiras reactivas de orina e hipersensibilidad prostática en el
tacto rectal. En ocasiones se encuentran calor y tumefacción.
Está contraindicado el masaje prostático, porque puede determinar que las bacterias
pasen al torrente circulatorio.
El análisis de la orina del chorro medio mostrará piuria y bacteriuria. Si el análisis de
orina es negativo, plantéese diagnósticos alternativos.
Es frecuente también la leucocitosis en sangre periférica.
Siempre que sea posible, se deberían obtener urocultivos y hemocultivos antes del
tratamiento.
Las concentraciones de antígeno prostático específico suelen estar muy aumentadas
hasta durante 1 mes tras un episodio de PBA.
Se debería realizar una ecografía o una TC si se sospecha un absceso prostático.

T R ATA M I E N TO
Consulte en la tabla 7-2 el tratamiento antibiótico recomendado.
En la PBA, la intensa inflamación facilita la llegada al tejido de los antibióticos.
Si hay una obstrucción al tracto de salida vesical, los pacientes podrán necesitar una
sonda.
Entre los tratamientos complementarios recomendados se encuentran el control del
dolor, la hidratación y un régimen intestinal.
En pacientes con abscesos prostáticos, el cirujano deberá valorar un posible drenaje.

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA

PRINCIPIOS GENERALES
La prostatitis crónica es un problema frecuente que afecta aproximadamente al 8 % de
los hombres.10

192
193
 La prostatitis bacteriana crónica (PBC) se puede deber a una prostatitis aguda, pero
habitualmente aparece en hombres sin antecedentes de prostatitis. La evolución clínica
es variable y con frecuencia resulta difícil curarla.
La prostatitis crónica es responsable de unos 2 millones de consultas ambulatorias
anuales en Estados Unidos.10
El dolor prostático suele aparecer sin evidencia de infección bacteriana y se
denomina síndrome del dolor pélvico crónico (SDPC). No está clara la etiología de
este SDPC, que posiblemente sea multifactorial, con un supuesto componente
infeccioso.

Etiología
E. coli es el agente causal más frecuente en la PBC. Otros organismos asociados son
enterococos, Ureaplasma, hongos y causantes de tuberculosis.
Los pacientes infectados por el VIH tienen un riesgo de prostatitis crónica causada por
organismos atípicos.

Factores de riesgo
Los hombres de mediana edad o ancianos tienen un mayor riesgo de sufrir una
prostatitis crónica como complicación de la hipertrofia prostática y la estasis urinaria
secundaria.
Los cálculos prostáticos pueden albergar microcolonias de bacterias que ocasionan una
infección crónica.

DIAGNÓSTICO
El análisis de orina y el urocultivo se deben obtener mientras el paciente está
sintomático.
Se deberían valorar la simetría y consistencia de la próstata. Si existen irregularidades
de la misma, se deberían realizar pruebas adicionales para descartar malignidad.
Si el paciente tiene IVU de repetición confirmadas sin malformaciones anatómicas ni
sondas urinarias a largo plazo, la causa más probable será la PBC.
Antes de proseguir con la evaluación diagnóstica, las infecciones urinarias coexistentes
deberán tratarse con nitrofurantoína o un antibiótico β-lactámico, que no penetren en el
tejido prostático.

194
 El método de elección para diagnosticar la PBC es la prueba de Meares-Stamey.
En condiciones ideales, esta prueba se debería retrasar hasta que pase 1 mes del
último uso de antibióticos.
Se debería evitar la eyaculación en los 2 días previos a la prueba.
Para la prueba de Meares-Stamey de cuatro muestras, se debería obtener orina de la
primera micción y del chorro medio, líquido prostático inducido y muestras de orina
tras masaje, para posterior cultivo.
Se ha demostrado que la prueba de dos muestras, que analiza la orina del chorro
medio antes del masaje y el líquido prostático inducido, se correlaciona bien con el
método de cuatro muestras y resulta más sencilla de realizar.
Si los cultivos solo son positivos para el líquido prostático, o si el recuento de
bacterias es 10 veces mayor en el líquido prostático comparado con la orina previa al
masaje, se podrá establecer de forma definitiva el diagnóstico de PBC.
Cuando se sospeche una obstrucción, se debería medir el residuo miccional.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la PBC es difícil por la mala penetración de los antibióticos en la
próstata. Se necesitan al menos 4 semanas de tratamiento.10
Se debería volver a evaluar a los pacientes tras el tratamiento. Si los síntomas persisten
o reaparecen, estará indicado administrar 3 meses de tratamiento adicional.
Repita el cultivo de orina y del líquido prostático a los 6 meses.
Consulte los detalles en la tabla 7-2.

EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS

PRINCIPIOS GENERALES
La epididimitis se debe a una extensión retrógrada de una infección uretral hacia el
epidídimo. La orquitis casi siempre es consecuencia de la extensión de una epididimitis.
La epididimitis y la orquitis son más frecuentes en hombres jóvenes sexualmente
activos, pero se pueden encontrar en hombres ancianos con antecedentes recientes de
manipulación sobre las vías urinarias.
El virus de la parotiditis es una causa infrecuente de orquitis.
Las posibles complicaciones incluyen la formación de abscesos, el infarto testicular, la
atrofia testicular y la infertilidad.
Los patógenos responsables más frecuentes en los hombres sexualmente activos
son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. E. coli y otros patógenos

195
 entéricos gramnegativos son los más frecuentes en hombres > 35 años y en los que
tienen antecedentes de instrumentación urinaria.

DIAGNÓSTICO
El síntoma de presentación más frecuente es el dolor sordo unilateral en el escroto
afectado, que puede irradiarse hacia el flanco. Si se produce una uretritis simultánea,
podrán aparecer síntomas urinarios o secreción uretral.
A la exploración, el epidídimo aparece edematoso y muy doloroso. Al levantar el
testículo del mismo lado, podrá aparecer un intenso dolor.
Se deberían obtener un análisis de orina y un urocultivo.
Si existe cualquier grado de sospecha de torsión testicular, se debería realizar una
ecografía testicular de urgencias. Las neoplasias testiculares no suelen ser dolorosas,
pero siempre se deben incluir en el diagnóstico diferencial.

T R ATA M I E N TO
Los hombres sexualmente activos deberían recibir tratamiento empírico para las
clamidias y la gonorrea (v. capítulo 11 y tabla 7-2).
Si la causa probable es un organismo entérico, trate al paciente con levofloxacino, 500
mg p.o. diarios, u ofloxacino, 300 mg p.o. cada 12 h durante 10 días.
Se puede conseguir alivio sintomático con reposo en cama, soporte escrotal y
analgésicos.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS ASOCIADAS A

LA SONDA

PRINCIPIOS GENERALES
Las IVU asociadas a la sonda (AS) son muy frecuentes y a menudo totalmente
prevenibles.
Los profesionales sanitarios deberían tener buen criterio a la hora de emplear sondas
urinarias permanentes y deberían evitarlas siempre que fuera posible.
La indicación de una sonda permanente se debería revisar de forma frecuente y retirarla
en cuanto deje de ser necesaria.
Las endoprótesis urinarias se asocian a muchos de los mismos riesgos que las sondas y
también se deberían retirar si dejan de ser necesarias.

196
Definición
Se considera que un paciente sufre una IVU-AS cuando cumple las siguientes
condiciones:11
Existen signos o síntomas de IVU.
Presencia en la orina recogida de una sonda suprapúbica o uretral (o de una muestra
del chorro medio de la orina si la sonda se ha retirado en las 48 h previas) de
recuentos de bacterias ≥ 103 UFC/ml o ≥ 1 especie bacteriana.
Se considera que un paciente tiene una bacteriuria asintomática AS cuando cumple las
siguientes condiciones:11
La orina obtenida de una sonda suprapúbica o uretral muestre recuentos de bacterias
≥ 103 UFC/ml o ≥ 1 especie bacteriana.
Ausencia de síntomas urinarios.

Epidemiología
Se coloca una sonda uretral hasta en un 25 % de los pacientes ingresados en el hospital
durante la estancia.
La bacteriuria AS es la infección sanitaria más frecuente y afecta a 900 000 pacientes
ingresados anuales en Estados Unidos.
Se estima que entre el 20 y el 30 % de los pacientes con bacteriuria AS acaban
desarrollando una IVU-AS.
En los pacientes hospitalizados, las vías urinarias es la fuente más frecuente de
bacteriemia por organismos gramnegativos; sin embargo, solo el 1-4 % de los pacientes
con bacteriuria desarrollan una bacteriemia.

Etiología
Además de E. coli, otros organismos entéricos gramnegativos, Pseudomonas
aeruginosa, grampositivos (enterococos, estafilococos) y levaduras son frecuentes
uropatógenos en esta población. Un problema especialmente preocupante lo
representan los organismos resistentes a múltiples fármacos.
Las bacterias se introducen en la uretra mediante la colocación no estéril de una sonda o
también mediante translocación a través de alguna rotura en el sistema de sonda
cerrada, que posteriormente emigra hacia arriba por dentro o por fuera de la luz.
La formación de biopelícula dentro o fuera de la luz fomenta las infecciones
polimicrobianas y la resistencia antibiótica.

Fisiopatología
El sondaje introduce bacterias hacia las vía urinarias estériles y rompe el urotelio,
facilitando la adherencia de las bacterias. El sistema de recogida también puede ser un

197
 punto de entrada, mediante la contaminación de las manos de los profesionales
sanitarios o por roturas del sistema cerrado.
Los uropatógenos adheridos producen polisacáridos y atrapan a otras bacterias,
proteínas de Tamm-Horsfall, sales urinarias y otros nutrientes, que acaban madurando y
forman una biopelícula. En el seno de esta biopelícula, las bacterias pueden
intercambiar los genes que fomentan las resistencias antibióticas.
Los organismos productores de ureasa (p. ej., Proteus y algunas Pseudomonas,
Klebsiella y Providencia) fomentan la aparición de incrustaciones dentro de la sonda,
que pueden acabar obstruyéndola.

Factores de riesgo
Básicamente, todos los pacientes con una sonda permanente desarrollan una
bacteriuria en los 30 días siguientes a la colocación.
Otros factores de riesgo para el desarrollo de una bacteriuria incluyen la diabetes, la
edad avanzada, el sexo femenino, el aumento de la concentración de creatinina sérica
en el momento de la colocación y la colocación de la sonda fuera del quirófano.11

Prevención
Replantéese la necesidad de sondaje diario mientras el paciente esté ingresado en el
hospital.
Se deberían valorar alternativas a la sonda, sobre todo en mujeres, ancianos e
inmunodeprimidos.11,12
La sonda condón es una alternativa razonable en los hombres, sobre todo para un
sondaje de corta duración, pero no elimina el riesgo de IVU-AS.
El sondaje rígido intermitente es una buena alternativa para el sondaje a corto y a
largo plazo.
No existe consenso sobre el riesgo de emplear una sonda suprapúbica a largo plazo
frente a una sonda uretral a largo plazo.
Plantéese métodos no invasivos (p. ej., ecografía vesical portátil) para valorar el
volumen residual en lugar de sondajes repetidos.
Las sondas permanentes no se deberían emplear en el tratamiento de la
incontinencia, salvo para facilitar la cicatrización de una herida por decúbito
abierta o de las úlceras perineales.
Las sondas permanentes se deberían poner con una técnica estéril y monitorizar con
frecuencia para asegurarse de que siguen permeables. En un entorno de asistencia
distinto de los cuidados de agudos, es suficiente con un método limpio para realizar un
sondaje intermitente.
Otras estrategias orientadas a prevenir o retrasar las infecciones son el uso de sondas
revestidas por antimicrobiano y el uso de sistemas de drenaje de la sonda cerrados.

198
 El extracto de arándanos, la desinfección diaria del meato uretral, la irrigación de la
sonda y el intercambio habitual de la sonda no son medidas eficaces para prevenir las
IVU-AS.
No se acepta la utilidad de la profilaxis antibiótica para la prevención de las IVU-AS.
No se recomiendan la detección selectiva ni el tratamiento de la bacteriuria
asintomática en pacientes con sondas permanentes o sometidos a sondajes intermitentes
con sonda recta.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de IVU-AS se basa en lo siguiente:
Análisis de orina positivo, como se ha comentado anteriormente.
Los signos y síntomas de una IVU-AS suelen ser inespecíficos y pueden incluir
fiebre, escalofríos, dolor en el flanco y alteración del estado mental. Los pacientes
con daño medular pueden tener una sensación de ansiedad, aumento de la
espasticidad y disfunción autónoma. Durante las 48 h posteriores a la retirada de la
sonda, la IVU-AS puede cursar como disuria, urgencia miccional, aumento de la
frecuencia urinaria o dolor suprapúbico.
En pacientes con sondas de tipo condón, es frecuente la contaminación de las muestras
por flora cutánea, y la bacteriuria significativa se define como presencia de ≥ 105
UFC/ml. La contaminación se puede reducir al mínimo recogiendo una muestra del
chorro medio de la orina o de una sonda nueva tras limpiar el glande.
Antes de iniciar el tratamiento antibiótico se debería obtener una muestra de orina de
una sonda nueva, si es posible. Si el paciente ya no lleva sonda, se debería remitir una
muestra del chorro medio antes del tratamiento.
No se debería emplear la ausencia o presencia de piuria para diagnosticar o descartar
una bacteriuria AS o diferenciarla de la IVU-AS; sin embargo, en los pacientes
sintomáticos sin piuria, se deberían valorar otros diagnósticos alternativos en lugar de
IVU.
En los pacientes con sondas urinarias no se debería realizar la detección selectiva de la
bacteriuria asintomática.

T R ATA M I E N TO
La retirada de la sonda infectada es la clave del tratamiento de la IVU-AS. Si fuera
preciso por motivos médicos, se debería poner una sonda nueva al principio del
tratamiento.
En el caso de la bacteriuria AS, el tratamiento solo está indicado en mujeres gestantes,
en inmunodeprimidos y en pacientes que se someten a intervenciones urológicas.

199
 Los pacientes con una afectación leve por IVU-AS deben ser tratados con 500 mg de
levofloxacino p.o. diarios durante 5 días o 500 mg de ciprofloxacino p.o. cada 12 h
durante 10 días. Se puede plantear el régimen de 3 días en mujeres # 65 años en las que
se haya retirado la sonda y no existan síntomas urinarios altos.
Los pacientes que están muy afectados deberán recibir tratamiento durante al menos 7
días. Dado que la IVU-AS se suele asociar a organismos resistentes a fármacos, el
tratamiento empírico con una cefalosporina i.v. frente a Pseudomonas, un
carbapenémico o penicilina se considera adecuado hasta disponer de los resultados del
cultivo y la determinación de sensibilidad. Si se observa una respuesta retrasada frente
al tratamiento anti-biótico, manténgalo durante 10-14 días.
La candiduria solo se debería tratar si existen síntomas de piuria sin una fuente de
bacterias y el paciente es inmunodeprimido o tiene un elevado riesgo de candidemia. La
retirada de la sonda es un tratamiento suficiente para la candiduria.

INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS COMPLICADA

PRINCIPIOS GENERALES
La IVU en pacientes que tienen alteraciones de las vías urinarias (anatómicas,
funcionales, cuerpos extraños) o están inmunodeprimidos se considera una IVU
complicada.

FUNGURIA
La funguria se suele deber a Candida albicans, pero también pueden provocarla otras
especies distintas de albicans, e incluso otros hongos.
El tratamiento de la funguria debería tener en consideración el riesgo de fungemia
invasiva.
Los pacientes sanos no necesitan tratamiento. Se deberían retirar las sondas urinarias, si
el paciente las tiene.
Trate a los pacientes neutropénicos, con antecedentes de un trasplante renal o que están
programados para realización de una intervención urológica.
Trate las infecciones por Candida sensibles a azoles con fluconazol, 200 mg diarios
durante 7-14 días. Si fuera resistente, trate con amfotericina B o flucitosina.13
Los profesionales sanitarios deberían mantener un umbral bajo para la realización de
estudios de imagen renales y de las vías urinarias para descartar alteraciones (p. ej.,
bolas de hongos, abscesos) en pacientes con funguria.

DIABETES

200
 La bacteriuria asintomática, las IVU sintomáticas y las complicaciones de la IVU son
más frecuentes en diabéticos.
Las alteraciones de la inmunidad del huésped y la neuropatía autónoma pueden ser
factores contribuyentes.
La proteinuria, la edad avanzada y los antecedentes de IVU de repetición son factores
de riesgo para el desarrollo de IVU en diabéticos.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática no mejora la evolución clínica. En
los diabéticos no se debe realizar detección selectiva de la bacteriuria.
Trate la funguria independientemente de la presencia o no de síntomas en diabéticos.
La pielonefritis y otras complicaciones graves, como los abscesos perirrenales, la
necrosis papilar renal, los abscesos corticales renales y la pielonefritis enfisematosa,
suelen debutar de forma insidiosa en diabéticos. La pielonefritis enfisematosa es una
emergencia quirúrgica, mientras que la cistitis enfisematosa se puede tratar con
antibióticos.

M A L F O R M A C I O N E S A N AT Ó M I C A S
Los pacientes con una poliquistosis renal del adulto (PQRA), reflujo vesicoureteral o
uropatía obstructiva pueden tener un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad
urinaria alta y sufrir en consecuencia una insuficiencia renal.
La profilaxis o tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática no retrasa el
desarrollo de las alteraciones renales.
Los quistes infectados o la pielonefritis en pacientes con una PQRA necesitan un ciclo
prolongado de una fluoroquinolona i.v. seguida de profilaxis.
Los cálculos urinarios deberían extraerse siempre que se pueda para reducir la
necesidad de antibióticos.

TRASPLANTE RENAL
Las IVU son una infección frecuente en los pacientes sometidos a trasplante renal y se
asocian a disfunción y rechazo del injerto.
El receptor debería recibir tratamiento antes del trasplante cuando exista una infección.
Todos los pacientes deberían recibir profilaxis antibiótica perioperatoria.
Se ha demostrado que un ciclo de al menos 6 meses con dosis bajas de TMP-SMX
reduce las IVU tras el trasplante renal.14 El ciprofloxacino y el norfloxacino son
alternativas. Puede ser necesaria la profilaxis indefinida en pacientes con
malformaciones anatómicas o alteraciones funcionales de las vías urinarias o que sufren
IVU de repetición.
Si el receptor desarrolla síntomas urinarios, trátelo de forma empírica con una
fluoroquinolona o TMP-SMX durante 10-14 días.

201
BIBLIOGRAFÍA
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sulfamethoxazole, effects on the microflora, and the cost-benefit of prophylaxis. Am J Med. 1990;89:255-274.

202
 Molly F. Sarikonda y Jonas Marschall

OSTEOMIELITIS AGUDA Y CRÓNICA

El término osteomielitis hace referencia a un proceso inflamatorio que afecta al hueso
por acción de microorganismos infecciosos.
Puede clasificarse en función de su duración (aguda o crónica), localización (tipo de
hueso afectado) y origen (hematógena o contigua).
La infección se desarrolla durante días o semanas (osteomielitis aguda) o durante
meses o años (osteomielitis crónica).
Se han descrito casos de osteomielitis en muchas localizaciones distintas, si bien
deter-minados huesos la sufren más habitualmente (cuerpos vertebrales y
extremidades con afectación vascular).
El origen de la infección puede ser una bacteriemia, que dé lugar a diseminación
hematógena, o bien la extensión a partir de un foco de infección contiguo.
Véase la tabla 8-1 para consultar los contextos clínicos específicos asociados a los
patógenos menos frecuentes.
Las categorías de osteomielitis que analizaremos en detalle son tres: 1) osteomielitis
hematógena; 2) osteomielitis asociada a diabetes y enfermedad vascular periférica, y 3)
otros tipos de osteomielitis contigua.
La osteomielitis es consecuencia de un inóculo microbiano a través del torrente
circulatorio, de un traumatismo o de un proceso asociado a un cuerpo extraño
implantado.
Diversos factores de virulencia bacteriana facilitan la infección ósea (p. ej., aumento de
la adherencia ósea en Staphylococcus aureus).1
La inflamación local, con liberación de citocinas, radicales libres derivados del oxígeno
tóxicos y enzimas proteolíticas, daña el hueso y el tejido y da lugar a la formación de un
absceso.
En la osteomielitis crónica, la invasión de los canales vasculares por pus produce en
última instancia necrosis isquémica y fragmentos óseos desvascularizados («secuestros

203
 óseos»).

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
La osteomielitis hematógena suele afectar a los cuerpos vertebrales y a los espacios
intervertebrales (lumbares > torácicos > cervicales) en personas ancianas.2
La afectación de otras articulaciones (sacroilíaca y esternoclavicular) es más frecuente
en casos de consumo de drogas por vía parenteral (CDVP).
A menudo se ven afectados tanto huesos como articulaciones.

Etiología
La infección ósea tiene su origen en la bacteriemia (a veces transitoria e inaparente).
Dicha infección suele ser monomicrobiana.
S. aureus y bacilos gramnegativos (incluido Pseudomonas) son los más comunes.2

204
205
 S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es un importante patógeno emergente en
este contexto.3
Otros organismos implicados son especies de Streptococcus, estafilococos
coagulasanegativos y enterococos.

Factores de riesgo
Edad avanzada y sexo masculino.4
Condiciones que dan lugar a bacteriemia, como CDVP, infecciones urinarias y accesos
vasculares, tales como vía venosa central o catéteres de diálisis.
Enfermedad articular degenerativa preexistente.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La anamnesis ha de incluir los factores de riesgo de bacteriemia (p. ej., CDVP y
síntomas urinarios) y concretar la presencia de síntomas locales, tales como dolor,
inflamación y drenaje.
Indague sobre el uso previo de antibióticos, ya que puede afectar a la recuperación del
organismo infectante durante el cultivo.
Síntomas sistémicos, como la fiebre, pueden estar o no presentes.
Exploración física
La exploración ha de incorporar la inspección para detección de eritema, dolor a la
palpación o fluctuación.
La presencia de un trayecto fistuloso drenante es indicativa de osteomielitis crónica.
Determine la presencia de complicaciones neurológicas en la osteomielitis vertebral
(presente en hasta un tercio de los pacientes afectados).5

Diagnóstico diferencial
La osteocondrosis erosiva, la neoplasia maligna, la gota, la infección de tejidos blandos, la
bursitis o la fractura pueden todas ellas asemejarse a la osteomielitis.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio

206
 Es necesario realizar pruebas basales como el hemograma completo y las pruebas de
función renal y hepática.
El recuento de leucocitos puede ser normal o estar elevado.
La elevación de marcadores inflamatorios, tales como la velocidad de sedimentación
globular (VSG) y la proteína C reactiva (CRP), se correlaciona con el grado de
afectación ósea, aunque no es específica.
Deben obtenerse hemocultivos, que son positivos en un 58 % de los pacientes
(intervalo del 30 al 78 %).2
Cuando un organismo es recuperado de un hemocultivo, deben evitarse técnicas más
invasivas.
Diagnóstico por la imagen
La RM es más sensible y específica (con porcentajes respectivos del 96 y el 93 %) que
la TC, los estudios de gammagrafía o las radiografías simples.6
Las radiografías simples pueden poner de manifiesto la inflamación de tejidos, el
estrechamiento o ensanchamiento del espacio articular, la reacción perióstica y la
destrucción ósea.
La RM o la TC detectan complicaciones tales como la formación de abscesos
paravertebrales.
La RM es la prueba de elección para la osteomielitis vertebral en presencia de síntomas
neurológicos. La afectación de un espacio intervertebral y dos vértebras adyacentes es
un indicio que orienta el diagnóstico.
Técnicas diagnósticas
La toma de muestras tisulares es necesaria en la mayor parte de los casos de
osteomielitis con cultivos negativos.
Si un paciente se encuentra clínicamente estable, se ha de hacer lo posible por obtener
un diagnóstico microbiológico antes de proceder a la administración de antibióticos.
Las muestras óseas obtenidas por biopsia con aguja guiada por TC o biopsia abierta han
de remitirse al laboratorio para detección de bacterias aerobias y anaerobias, hongos y
micobacterias y para su examen histológico.
El rendimiento en la detección del organismo responsable por biopsia con aguja guiada
por TC o biopsia abierta es del orden del 77 % (intervalo referido del 44 al 100 %),
aunque este valor depende del método de obtención de muestras.2

T R ATA M I E N TO

Fármacos

207
 Siempre que sea posible, la administración de antibióticos ha de retrasarse en el
paciente estable hasta que pueda establecerse el diagnóstico tisular.
Los antibióticos han de dirigirse contra el organismo responsable y, generalmente, se
administran por vía parenteral (tabla 8-2).
La duración del tratamiento debe ser de 6 a 8 semanas, desde el último desbridamiento
quirúrgico o los últimos hemocultivos positivos.

Otros tratamientos no farmacológicos

Cuando la destrucción vertebral es extensa, puede ser necesario que el paciente utilice
una faja u ortesis dorsal ajustada.
En la osteomielitis, la fisioterapia resulta de utilidad para mejorar la funcionalidad una
vez alcanzada la estabilidad neurológica.

208
209
Tratamiento quirúrgico
A menudo, la cirugía no es necesaria en casos de osteomielitis hematógena aguda no
complicada.
La intervención quirúrgica se requiere cuando se ha de drenar un absceso grande y se
deben conseguir estabilización vertebral o alivio de la compresión de las vértebras; los
cultivos intraoperatorios y el estudio anatomopatológico pueden ayudar a precisar el
diagnóstico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Osteomielitis con cultivos negativos

En ocasiones se produce osteomielitis vertebral hematógena, con independencia de los
intentos de obtener una biopsia adecuada, y en la mayor parte de los casos ello se debe

210
 a exposición previa a antibióticos y/o errores en la obtención de muestras.
Cuando el cultivo inicial sea negativo, repita la biopsia con técnica de biopsia abierta,
dejando un período libre de antibióticos y considerando todos los métodos moleculares.
Si no se obtienen resultados en el cultivo, se ha de intentar favorecer la cobertura de los
organismos responsables más probables.

En el tratamiento empírico, y en el de la osteomielitis hematógena con cultivos

negativos, puede ser razonable optar por una combinación de vancomicina con una
cefalosporina de tercera o cuarta generación.

Pacientes en diálisis
Se ha de prestar atención a elegir un régimen antibiótico que se pueda administrar con
facilidad durante la diálisis (tabla 8-3).

COMPLICACIONES
La inestabilidad vertebral y la afectación neurológica son posibles en los casos de
osteomielitis vertebral.
El absceso asociado (absceso en el psoas, epidural o paravertebral en la osteomielitis
vertebral) puede requerir la colocación de un drenaje o drenaje quirúrgico abierto.
El 12 % de los casos de osteomielitis vertebral lumbar son complicados por un absceso
epidural, siendo mayores las tasas del mismo registradas en la osteomielitis torácica y
cervical.7
La antibioticoterapia a largo plazo se ve complicada a veces por infecciones
relacionadas con catéteres, por infección por C. difficile, por toxicidad hematológica,
renal o hepática y por otros efectos adversos específicos de los diferentes antibióticos.

211
O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La revaloración clínica ha de realizarse de 3 a 6 semanas después de iniciado el
tratamiento.
Cuando los síntomas no mejoran y los marcadores inflamatorios (CRP y VSG) están
elevados de manera persistente, está justificado pensar en el posible fracaso de dicho
tratamiento.
La repetición de las técnicas de imagen no está indicada como proceso de rutina, ya que
no se correlaciona bien con el grado de curación clínica, aunque es posible proceder a
ella para casos que empeoran o no mejoran o para verificar la resolución de un absceso
grande.8

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
La osteomielitis aguda suele ser más fácil de curar que la infección ósea crónica.
Las tasas de curación de la osteomielitis vertebral se aproximan al 90 %, con una
mortalidad < 5 %.2
En una parte minoritaria de los pacientes aquejados de osteomielitis vertebral, el dolor
de espalda y los síntomas neurológicos persisten, y las limitaciones funcionales pueden
mantenerse en hasta un tercio de los supervivientes.7

OSTEOMIELITIS ASOCIADA A DIABETES Y

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

PRINCIPIOS GENERALES
Este tipo de osteomielitis se desarrolla casi exclusivamente en los pies de pacientes de
riesgo, a menudo como consecuencia de una úlcera por presión.
Se trata de infecciones polimicrobianas con organismos frecuentes, como S. aureus,
otros cocos grampositivos, como los estreptococos, y diversos organismos
gramnegativos y anaerobios.9
Los factores de riesgo de infección del pie en un contexto de diabetes y/o enfermedad
vascular periférica comprenden afectación vascular, mal control de la glucosa o
evidencia de lesión orgánica terminal diabética, calzado mal ajustado y traumatismos.
Entre las estrategias preventivas cabe citar las siguientes:
Optimización del control de la glucosa en diabéticos.
Promoción de la interrupción del consumo de tabaco.
Uso de un calzado adecuado y minimización del riesgo de traumatismos.

212
 Los pacientes deben proceder a diario a la autoexploración de los pies.
Aplicación precoz de cuidado de las heridas en las úlceras de los pies.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Determine el tiempo de duración de la úlcera y los antecedentes de episodios previos de
osteomielitis del pie. La presencia duradera (> 2 semanas) de una úlcera en el pie sobre
una prominencia ósea aumenta la probabilidad de osteomielitis.
Interrogue al paciente sobre los posibles síntomas asociados locales (p. ej., drenaje de
heridas, eritema, dolor a la palpación) y sistémicos (p. ej., fiebre y escalofríos).
Los traumatismos pueden ser indicativos de fractura o presencia de cuerpo extraño.

Exploración física
Mida el tamaño y la profundidad de la úlcera. Las úlceras > 2 cm2 de tamaño y > 3 mm
de profundidad incrementan la probabilidad de infección ósea subyacente.10
Compruebe los pulsos pedios para valorar el riego vascular.

213
 El hueso visible o sondable es indicativo de un diagnóstico provisional de osteomielitis.

Diagnóstico diferencial
La úlcera de pie diabético infectado sin afectación ósea y cambios neuropáticos (es decir,
la artropatía de Charcot) puede remedar una osteomielitis de pie diabético en su
presentación clínica y en las pruebas de imagen.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Es necesario realizar pruebas basales, como el hemograma completo y las pruebas de
función renal y hepática.
El recuento de leucocitos puede ser normal o estar elevado.
La elevación de marcadores inflamatorios, tales como la VSG y la CRP, se correlaciona
con la presencia de afectación ósea, aunque no es específica. La elevación de la VSG
por encima de 70 mm/h aumenta la probabilidad de osteomielitis según un factor de
11.10
Si hay signos de infección sistémica deben obtenerse hemocultivos.
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías simples identifican la osteopenia local con transparencias óseas o
reacciones periósticas que, sin embargo, pueden tardar de 2 a 4 semanas en ser
positivas.
La RM es más útil que la TC y las pruebas de medicina nuclear, por lo que es la técnica
de elección en la mayoría de los casos, con una sensibilidad del 90 al 100 %.11 La
gammagrafía con indio 111 puede resultar de utilidad en la diferenciación de la
osteomielitis y los cambios de Charcot en pacientes seleccionados.11,12
Técnicas diagnósticas
El frotis superficial no es necesariamente indicativo de la presencia de organismos más
profundos, aunque puede emplearse para identificar organismos resistentes, como el
SARM, y presenta la correlación más alta entre cultivos superficiales y óseos (40 %).13
La biopsia ósea transcutánea permite obtener muestras de hueso para histología y
cultivo.
El aporte vascular se valora (generalmente por medición del índice tobillo-brazo) con el
fin de determinar la posible necesidad de técnicas de revascularización.

T R ATA M I E N TO

214
Fármacos
La curación por medio de tratamiento médico, sin intervención quirúrgica o con un
mínimo desbridamiento, es posible en casos en los que no hay gangrena extensa,
necrosis o infección que suponga una amenaza para la extremidad.14
Los antibióticos suelen administrarse durante 4-6 semanas, período que puede
ampliarse, cuando queda hueso con infección crónica, o reducirse, cuando todo el tejido
y el hueso infectados son extirpados quirúrgicamente.
Es posible emplear antibióticos orales de alta disponibilidad (p. ej., metronidazol y
fluoroquinolonas), aunque en la mayoría de las ocasiones son preferibles los
antibióticos parenterales.
No hay un régimen determinado que haya demostrado su superioridad, y se han
realizado pocos ensayos de comparación directa que permitan orientar el tratamiento.
Si se dispone de los resultados del cultivo profundo, debe utilizarse un tratamiento
dirigido contra los organismos aislados (v. tabla 8-2).
Si no se dispone de ellos, se han de aplicar cobertura polimicrobiana y las
consideraciones de orientación de la opción terapéutica, entre las que cabe mencionar
las siguientes:
Facilidad de administración en régimen ambulatorio.
Factores de riesgo de presencia de bacilos gramnegativos resistentes como
Pseudomonas (tratamiento antibiótico previo, úlcera de larga duración y úlcera
embebida en agua) o de infección por SARM.
Cultivo superficial de organismos resistentes.
Entre los tratamientos empíricos utilizados habitualmente en nuestro centro se
encuentran los siguientes:
Vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg i.v. cada 12 h más ciprofloxacino en dosis de
750 mg p.o. cada 12 h más metronidazol en dosis de 500 mg p.o. cada 8 h.
Vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg i.v. cada 12 h más ceftriaxona en dosis de 2
g i.v. cada 24 h más metronidazol en dosis de 500 mg p.o. cada 8 h.
Vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg i.v. cada 12 h más cefepima en dosis de 2 g
i.v. cada 8-12 h más metronidazol en dosis de 500 mg p.o. cada 8 h.
Vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg i.v. cada 12 h más ertapenem en dosis de 1 g
i.v. cada 24 h.

Otros tratamientos no farmacológicos

El control óptimo de la glucosa es importante para la curación adecuada en todos los
pacientes diabéticos.
El cuidado local de las heridas con desbridamiento regular del tejido desvitalizado es
esencial.

215
Tratamiento quirúrgico
La cirugía ortopédica o la consulta podológica están habitualmente indicadas.
El desbridamiento y/o la amputación son a menudo necesarios para la curación, en
especial cuando hay hueso con infección crónica.
La revascularización es necesaria en casos de aporte vascular insuficiente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
En los pacientes en diálisis se ha de prestar atención a elegir un régimen antibiótico que
pueda ser fácilmente administrado durante la misma (v. tabla 8-3).

COMPLICACIONES
La amputación de pie/extremidad infectados comporta una elevada morbilidad.
Pueden producirse complicaciones del tratamiento antibiótico a largo plazo (p. ej.,
infecciones relacionadas con catéteres, toxicidad hematológica, renal o hepática, y otros
efectos adversos específicos de cada antibiótico) (tabla 8-4).

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La reevaluación clínica para valorar el posible agravamiento de la infección o la mala
cicatrización de heridas ha de realizarse de 3 a 6 semanas después de iniciado el
tratamiento.
Cuando los síntomas no mejoran y los marcadores inflamatorios (CRP y VSG) están
elevados de manera persistente, está justificado pensar en el posible fracaso de dicho
tratamiento.
La repetición de las técnicas de imagen no está indicada como proceso de rutina.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
Más de un tercio de los pacientes requieren amputación de mayor o menor grado en el
período de 1 a 3 años siguiente al tratamiento.15

OTRAS OSTEOMIELITIS CONTIGUAS

PRINCIPIOS GENERALES

216
Epidemiología
Además de la diabética y la asociada a la enfermedad vascular periférica, hay tres tipos
principales de osteomielitis contiguas:
Asociada a materiales o cuerpos extraños (exceptuando la infección de prótesis
articulares, que se trata separadamente).
Asociada a traumatismo, secundaria a fracturas abiertas.
Osteomielitis que complica las úlceras de decúbito.

Etiología
S. aureus es frecuente en todos los tipos de osteomielitis contigua.
Los estafilococos coagulasa-negativos y Propionibacterium se asocian a cuerpos
extraños o materiales en la infección subaguda.
La microbiología asociada a traumatismo varía en función del entorno de la fractura
abierta y puede incluir organismos poco habituales.
La osteomielitis asociada a úlcera de decúbito suele ser polimicrobiana y, en ella, son
frecuentes los organismos fecales.

Factores de riesgo
Presencia de materiales implantados o cuerpos extraños.
Fractura abierta con contaminación importante.
Úlcera de decúbito en estadio IV no cicatrizada.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Los síntomas sistémicos, como la fiebre, están a menudo ausentes en la osteomielitis
subaguda o crónica.
En la exploración es frecuente hallar síntomas locales como dolor aumentado, eritema o
drenaje.
Indague sobre el uso previo de antibióticos, ya que puede afectar a la recuperación del
organismo infectante durante el cultivo.
En caso de fracturas abiertas, el mecanismo de lesión y el tipo y el grado de
contaminación pueden orientar sobre los organismos responsables.
Signos focales de infección como olor fétido, drenaje, eritema, dolor a la palpación,
mala cicatrización de heridas o hueso expuesto son indicativos de presencia de dicha
infección.

217
 El incremento del dolor es a menudo el único síntoma en pacientes con infección
asociada a materiales implantados.
Exploración física
Inspeccione la herida para detectar signos de infección (p. ej., drenaje, eritema e
inflamación) en infecciones asociadas a traumatismos o materiales implantados.
Un trayecto fistuloso drenante es, en ocasiones, indicio de osteomielitis crónica en
infecciones asociadas a traumatismos o materiales implantados.
Aun en presencia de hueso visible, el diagnóstico clínico de osteomielitis es poco fiable
en las úlceras de decúbito.16

Diagnóstico diferencial
La osteomielitis puede confundirse con una infección de tejidos blandos con afectación
ósea en todos los tipos de osteomielitis contigua y con un fallo mecánico en la
osteomielitis asociada a material implantado.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Están indicadas pruebas basales como el hemograma completo y las pruebas de función
renal y hepática.
El recuento de leucocitos puede ser normal o estar elevado.
La elevación de marcadores inflamatorios, tales como la VSG y CRP, se correlaciona
con la presencia de afectación ósea, aunque no es específica.
Deben obtenerse hemocultivos en caso de que haya signos de infección sistémica.
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías simples pueden identificar la inflamación de tejidos blandos, en tanto
que la destrucción ósea puede ser difícil de interpretar en un contexto de hueso alterado
por fracturas, cambios quirúrgicos o alteraciones óseas relacionadas con la presión.17
En ocasiones también se registran aflojamiento de material implantado o no
consolidación de fracturas.
La TC, la RM o los estudios de medicina nuclear también se emplean como ayuda al
diagnóstico de osteomielitis asociada a úlcera de decúbito.
La RM presenta las mejores sensibilidad (98 %) y especificidad (89 %).18
En la práctica, a menudo el diagnóstico definitivo de las infecciones asociadas a
traumatismo o a material implantado se establece quirúrgicamente, más que por medios
radiográficos.
Técnicas diagnósticas

218
 El frotis superficial de las úlceras de decúbito indica colonización y generalmente no es
útil para la determinación del organismo responsable.16
En las infecciones asociadas a traumatismo o a material implantado, con frecuencia se
puede disponer de muestras quirúrgicas profundas, que constituyen una ayuda
inestimable para la elección del tratamiento.
La biopsia ósea con cultivo resulta útil en casos de sospecha de osteomielitis asociada a
úlcera de decúbito, tanto a efectos del diagnóstico como de las opciones de tratamiento.

T R ATA M I E N TO
Casi siempre es necesario un abordaje combinado médico y quirúrgico para la curación de
este tipo de infecciones. La osteomielitis crónica asociada a decúbito no necesita a veces
antibióticos a largo plazo, que comportan riesgo de efectos adversos relacionados. Una
opción razonable puede consistir en tratar solamente las «exacerbaciones» más aparentes
de la enfermedad.

Fármacos
Los antibióticos se suelen administrar durante 6 semanas, generalmente por vía i.v.
Si se dispone de los resultados del cultivo profundo, debe utilizarse un tratamiento
dirigido contra los organismos aislados (v. tabla 8-2).
El tratamiento empírico ha de reservarse para la osteomielitis asociada a material
implantado o a traumatismo con cultivos negativos.
El tratamiento empírico de la osteomielitis asociada a úlcera de decúbito ha de cubrir
organismos grampositivos (incluido el SARM), gramnegativos y anaerobios.
Una opción razonable es la cobertura de gramnegativos y grampositivos
(ciprofloxacino en dosis de 750 mg p.o. dos veces al día o ceftriaxona en dosis de 2 g
i.v. una vez al día) y cobertura de anaerobios (metronidazol en dosis de 500 mg p.o.
tres veces al día), con adición de vancomicina parenteral si se cultiva SARM o si el
paciente es de alto riesgo.
Tenga en cuenta el riesgo de presencia de organismos resistentes en pacientes
ingresados en centros de asistencia a largo plazo y en los que hayan recibido
tratamiento antibiótico previo, y considere la aplicación de una cobertura más amplia
de gramnegativos, con carbapenémico, penicilina antipseudomonas o cefalosporina
de cuarta generación.

Otros tratamientos no farmacológicos

El cuidado local de las heridas con desbridamiento regular del tejido desvitalizado resulta
esencial, y la descarga de la presión es útil en las úlceras de decúbito.

219
Tratamiento quirúrgico
El desbridamiento y la retirada del material implantado, cuando está presente, son con
frecuencia necesarios para alcanzar la curación.
El tratamiento antibiótico inhibidor (analizado en la sección dedicada a las infecciones
de prótesis articulares) es conveniente cuando el material implantado no puede retirarse.
En ocasiones es necesaria la cobertura de la herida con injertos o colgajos para
conseguir su cierre completo.
En ciertos casos de úlcera de decúbito resulta adecuada la colostomía de descarga para
evitar la contaminación de heridas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
En los pacientes en diálisis se ha de prestar atención a elegir un régimen antibiótico que se
pueda administrar con facilidad durante la diálisis (v. tabla 8-3).

COMPLICACIONES
Pérdida de una extremidad funcional (osteomielitis asociada a material implantado o
traumatismo).
La osteomielitis crónica en la infección asociada a úlcera de decúbito puede ser de
difícil curación.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La reevaluación clínica para valorar el posible agravamiento de la infección o la mala
cicatrización de heridas está indicada de 3 a 6 semanas después de iniciado el
tratamiento.
Cuando los síntomas no mejoran y los marcadores inflamatorios (CRP y VSG) están
elevados de manera persistente, está justificado pensar en el posible fracaso de dicho
tratamiento.
La repetición de las técnicas de imagen no está indicada como proceso de rutina.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico es variable y depende de diversos factores, tales como edad, patologías
concurrentes, organismo responsable y tipo de osteomielitis contigua.
La bacteriemia debida a úlceras de decúbito se asocia a una elevada tasa de mortalidad
en ancianos (de hasta el 50 %).19

220
ARTRITIS SÉPTICA DE LAS ARTICULACIONES NATIVAS

ARTRITIS GONOCÓCICA

PRINCIPIOS GENERALES
La infección gonocócica diseminada (IGD) es consecuencia de la diseminación
bacteriémica de Neisseria gonorrhoeae.
La IGD se presenta en una de las dos formas siguientes:
Tenosinovitis, dermatitis papulopustulosa y artralgia (sin artritis purulenta patente).
Artritis purulenta sin afectación cutánea.
N. gonorrhoeae produce varios factores de virulencia que le permiten diseminarse a
partir de la colonización de las mucosas, y sus pilosidades facilitan su unión a la
membrana sinovial.20
La artritis gonocócica es la forma de artritis bacteriana más frecuente en adultos
jóvenes.
La artritis séptica complica la IGD en la mitad de los casos registrados y es menos
probable que se asocie a los hallazgos cutáneos clásicos o la tenosinovitis.
La infección se produce por bacteriemia oculta a partir de una infección mucosa,
habitualmente asintomática (genitourinaria, rectal u orofaríngea), que se disemina.
Entre los factores de riesgo están la pertenencia a población de adultos jóvenes
sexualmente activos, el sexo femenino, la menstruación, el embarazo y el posparto en
mujeres, y las deficiencias del complemento.20

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Antecedentes
La tríada clásica de la IGD, con poliartralgias migratorias, tenosinovitis (sobre todo en
dedos de las manos, manos y muñecas) y dermatitis, es menos probable que se presente
en un contexto de artritis séptica.
En casos de artritis séptica, es posible que los únicos síntomas clínicos sean
monoartritis u oligoartritis y fiebre.
La IGD se da preferentemente en las articulaciones de la muñeca y la rodilla.
Exploración física

221
 Examine la piel para determinar sus características y la presencia de máculas y pápulas
indoloras en brazos, piernas o tronco.
Realice un cuidadoso examen de las articulaciones.

Diagnóstico diferencial
Otras causas de artritis infecciosa y no infecciosa (artritis séptica bacteriana, artritis
gotosa y artritis reactiva [ARe]), meningococemia, sífilis secundaria y enfermedad del
tejido conjuntivo pueden confundirse con la IGD.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se suele basar en criterios clínicos y epidemiológicos debido al bajo
rendimiento de las técnicas diagnósticas.
Pruebas de laboratorio
El recuento de leucocitos y los marcadores inflamatorios (VSG y CRP) pueden estar
elevados, aunque no son específicos.
Los cultivos cutáneos y sinoviales y los hemocultivos rara vez son positivos, en tanto
que los cultivos genitourinarios son positivos en más del 80 % de los pacientes.20
Las sondas de ADN y las pruebas de amplificación de ácido nucleico han sido
aprobadas por la FDA para muestras uretrales y endocervicales y son altamente
sensibles y específicas.21
Se ha de proceder a la detección selectiva de otras enfermedades de transmisión sexual,
incluida la infección por el VIH.
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías simples pueden poner de manifiesto el derrame.
La RM y la TC se emplean para detectar la artritis séptica, los derrames, los abscesos o
el edema tisular.
Técnicas diagnósticas
La artrocentesis es la prueba de elección, si bien sus resultados son escasos para
cultivos positivos.
Debe identificarse derrame purulento (> 50 000 leucocitos).
La tinción de Gram es positiva en < 25 % de los casos y el cultivo lo es en el 50 %; la
PCR puede detectar N. gonorrhoeae con un elevado grado de sensibilidad.22

T R ATA M I E N TO

Fármacos

222
 En un contexto clínico apropiado (adulto joven sexualmente activo), es necesario
instaurar el tratamiento empírico de la IGD.
Como tratamiento inicial, se emplea ceftriaxona en dosis de 1 g i.v. cada 24 h o
cefotaxima en dosis de 1 g i.v. cada 8 h.
Después de que se produzca una mejora, es posible pasar a tratamiento oral con
cefixima en dosis de 400 mg p.o. dos veces al día durante 24-48 h.23
Trate al paciente durante un total de 7 a 14 días.
Los pacientes también han de recibir tratamiento contra la infección por clamidias
(doxiciclina en dosis de 100 mg p.o. dos veces al día durante 7 días es una posible
opción).

Tratamiento quirúrgico
El drenaje por aspiración con aguja repetida o por artroscopia es necesario en casos de
artritis purulenta debida a IGD.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las parejas sexuales han de recibir tratamiento de la infección por Neisseria y Chlamydia.

COMPLICACIONES
Las complicaciones, poco comunes, son lesión articular, osteomielitis, meningitis y
endocarditis.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
Los pacientes con infección por Neisseria recurrente han de ser sometidos a cribado para
detectar posible deficiencia del complemento.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico es bueno, con recuperación de la función articular normal en la gran
mayoría de los pacientes.

ARTRITIS NO GONOCÓCICA

223
PRINCIPIOS GENERALES
Las bacterias penetran en el espacio articular, desencadenando una respuesta
inflamatoria aguda con células inflamatorias agudas y crónicas. Las citocinas y las
proteasas degradan el cartílago y, a continuación, se produce una progresión a pérdida
de hueso subcondral.24
La artritis séptica no gonocócica es la enfermedad articular que induce destrucción más
rápidamente.
En la población general se registran de 10 a 20 casos por cada 100 000 personas.24
Las grandes articulaciones se ven afectadas más a menudo que las pequeñas, y hasta el
60 % de los casos se registran en la cadera o la rodilla.25
La infección articular tiene lugar más habitualmente por diseminación hematógena, que
puede ser persistente, con una fuente identificable, o transitoria o, con menor
frecuencia, es inducida por inoculación directa (cirugía articular, artrocentesis y herida
por punción).
El causante más común de la artritis séptica bacteriana es S. aureus, con incidencia
creciente del SARM.26
Otras causas bacterianas habituales son los estreptococos del grupo B, en diabéticos, los
bacilos gramnegativos, en pacientes ancianos o debilitados, y los estafilococos
coagulasanegativos, en pacientes que han sido sometidos a intervenciones médicas.
Entre los factores de riesgo cabe mencionar la edad avanzada, la artritis reumatoide, la
diabetes mellitus, la neoplasia maligna, los factores de riesgo de bacteriemia (p. ej.,
catéter vascular y CDVP) y la manipulación articular.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes se presentan con artritis monoarticular de inicio agudo, caracterizada por
dolor, inflamación y limitación del movimiento de la articulación afectada, a menudo
acompañados de fiebre.
La exploración suele poner de manifiesto una articulación caliente, sensible a la
palpación, con derrame y disminución de la amplitud de movimiento activo y pasivo.
En el caso de las articulaciones del hombro y la cadera, la exploración suele ser
dificultosa y poco reveladora.

Diagnóstico diferencial
La artritis séptica no gonocócica ha de diferenciarse de otras causas de artritis infecciosa y
no infecciosa (p. ej., artritis gonocócica, gota, seudogota y ARe), y de la enfermedad de

224
Lyme y la enfermedad del tejido conjuntivo.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
El recuento de leucocitos y los marcadores inflamatorios (VSG y CRP) pueden estar
elevados, aunque no son específicos.
Se han de realizar hemocultivos.
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías simples identifican el derrame.
La RM y la TC pueden emplearse para detectar artritis séptica, derrames, abscesos o
edema tisular.
Técnicas diagnósticas
La artrocentesis es la prueba de elección.
La guía radioscópica es en ocasiones necesaria, debido a la dificultad de acceso
(articulación de la cadera).
El líquido debe remitirse para ser analizado y para obtención de recuento celular y
fórmula leucocítica (típicamente > 50 000 leucocitos), examen de cristales, tinción de
Gram y cultivo.
La tinción de Gram es positiva en el 50 % de los casos, en tanto que el cultivo en > 80
%.27

T R ATA M I E N TO

Fármacos
El tratamiento empírico debe basarse en la tinción de Gram y en el contexto clínico y, a
menudo, incluye tratamiento dirigido contra S. aureus y estreptococos.
Vancomicina en dosis de 15 a 20 mg/kg i.v. cada 8-12 h más ceftriaxona en dosis de
2 g i.v. cada 24 h es una opción razonable, que puede continuarse en los casos con
cultivo negativo.
El tratamiento dirigido es similar al de otras infecciones óseas (v. tabla 8-2).
La pauta terapéutica habitual se prolonga de 2 a 4 semanas.

Tratamiento quirúrgico
El drenaje por aspiración con aguja repetida (puede requerirse drenaje diario) o la
artroscopia son necesarios en la artritis purulenta.

225
 Si no es posible mantener un drenaje idóneo con medios menos invasivos o si se ve
afectada la articulación de la cadera, se procede a drenaje quirúrgico abierto.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Otras causas de artritis séptica infecciosa son las siguientes:
Artritis micobacteriana y fúngica, que se presenta como artritis crónica.
Artritis de Lyme, que se presenta como monoartritis crónica, generalmente en las
rodillas.
En los pacientes en diálisis, se ha de prestar atención a elegir un régimen antibiótico
que pueda ser fácilmente administrado durante la misma (v. tabla 8-3).

COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen lesión articular (50 % de los casos), osteomielitis y
complicaciones de la bacteriemia prolongada (endocarditis y diseminación a otros
órganos).
La tasa de mortalidad es significativa (del 5 al 15 %).28

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La reevaluación clínica para observación de la infección está indicada en las 4 primeras
semanas de tratamiento.
La artrocentesis repetida en breve plazo o el drenaje quirúrgico están indicados si los
síntomas empeoran o no mejoran con un tratamiento adecuado.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico es bueno, aunque las elevadas tasas de lesión articular permanente (> 40 %
de los adultos analizados en una serie presentaron un mal resultado articular) y las tasas
no modificadas de mortalidad resultan desalentadoras.28

INFECCIONES DE PRÓTESIS ARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES
Los microorganismos se introducen en el momento de la cirugía o a través de
bacteriemia transitoria o persistente.

226
 Las bacterias se adhieren a la prótesis y la formación de biopelícula protege los
organismos de la respuesta inmunitaria del huésped y limita la penetración de
antimicrobianos.29
Las infecciones de prótesis articulares son patologías que afectan sobre todo a adultos
mayores, como consecuencia de la necesidad de realizar en ellos intervenciones
quirúrgicas de sustitución articular en casos de artrosis avanzada.
Las tasas de infección son < 1 % en la sustitución de cadera y < 2 % en la de rodilla,
aunque los miles de operaciones de este tipo que se realizan al año hacen que el número
de prótesis infectadas sea elevado.29
La infección temprana (, 3 meses después de la cirugía) y la infección retardada (de
3 a 24 meses después de la cirugía) son debidas fundamentalmente a organismos
introducidos en el momento de la intervención.
La infección tardía (> 24 meses después de la cirugía) suele deberse a diseminación
hematógena a partir de infecciones cutáneas, de las vías respiratorias, dentales o
urinarias.
Los organismos aislados más habitualmente son estafilococos coagulasa-negativos, (del
30 al 43 %), S. aureus (del 12 al 23 %), flora mixta (del 10 al 11 %), estreptococos (del
9 al 10 %), bacilos gramnegativos (del 3 al 6 %), enterococos (del 3 al 7 %) y
anaerobios (del 2 al 4 %).29
Entre los factores de riesgo cabe citar los siguientes:
Edad avanzada.
Cuadros patológicos concurrentes, tales como artritis reumatoide, psoriasis, diabetes
mellitus, estado de inmunodepresión, neoplasia maligna, obesidad o mal estado
nutricional.
Cirugía previa en la localización de la prótesis.
Primeros 2 años después de una sustitución articular.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La infección temprana a menudo se presenta con dolor articular de inicio agudo,
derrame, eritema y calor en la localización de la prótesis, y fiebre.
La infección retardada tiene un desarrollo más gradual de síntomas tales como
aflojamiento del implante o dolor en ausencia de síntomas sistémicos. La presentación
de las infecciones retardadas depende de la virulencia del organismo responsable.
La exploración minuciosa de la articulación y el sitio de incisión puede poner de
manifiesto eritema y celulitis, secreción, dehiscencia de la herida, formación de
trayectos fistulosos y dolor con el movimiento activo o pasivo.

227
Diagnóstico diferencial
Los problemas mecánicos asépticos (gota, seudogota, hemartros o aflojamiento de la
prótesis) tienen en ocasiones una presentación similar.

Pruebas diagnósticas
La diferenciación de la infección y los problemas mecánicos se lleva a cabo
fundamentalmente tomando muestras de tejido profundo o de líquido, por
aspiración articular o exploración quirúrgica.
Pruebas de laboratorio
El recuento de leucocitos y los marcadores inflamatorios (VSG y CRP) pueden estar
elevados, aunque no son específicos.
Han de realizarse hemocultivos, si bien su rendimiento es bajo.
Diagnóstico por la imagen
Las radiografías simples pueden detectar el aflojamiento de la prótesis o la
osteomielitis.
La RM y la TC se ven dificultadas por los artefactos metálicos.
Técnicas diagnósticas
La aspiración articular puede poner de manifiesto incremento del número de leucocitos
y organismos en la tinción de Gram o el cultivo, lo que resulta coherente con la
presencia de infección, si bien en ocasiones los pacientes son sometidos directamente a
exploración quirúrgica, en el caso de que la sospecha de infección sea alta o sea
necesaria la sustitución o reparación de la prótesis.
Para aumentar el rendimiento de los cultivos es necesario enviar numerosas muestras de
todas las técnicas quirúrgicas.

T R ATA M I E N TO
La infección demostrada requiere tratamiento médico y quirúrgico combinado.

Fármacos
El tratamiento empírico ha de basarse en la tinción de Gram y se debe mantener hasta
que se obtengan cultivos profundos, siempre que el paciente se encuentre clínicamente
estable.
Cuando el tratamiento empírico está justificado, ha de dirigirse contra los organismos
más comunes, como S. aureus, estafilococos coagulasa-negativos y organismos
gramnegativos.

228
 El tratamiento dirigido es similar al de otras infecciones óseas (v. tabla 8-2), con la
excepción de la adición de rifampicina en la infección estafilocócica.
En los casos de material implantado retenido (es decir, en la infección temprana
por material retenido o en la infección tardía cuando dicho material no puede ser
retirado), las infecciones estafilocócicas se tratan con rifampicina en dosis de 300
mg p.o. dos veces al día, debido a su actividad contra las biopelículas.
Se recomienda administrar tratamiento durante 6-8 semanas.

Tratamiento quirúrgico
La infección temprana (< 3 meses después de la cirugía), con < 3 semanas de síntomas,
prótesis estable y tejido blando mínimamente dañado, puede tratarse mediante
desbridamiento y retención de la prótesis, con una tasa de curación > 70 %,29 si bien las
infecciones por S. aureus registran una mayor tasa de fracaso.30
El tratamiento óptimo de las infecciones tardías (> 3 semanas) consiste en una técnica
en dos etapas, en la que el implante es retirado y se administra tratamiento antibiótico
durante 6 semanas, procediendo a continuación a la reimplantación de la prótesis tras
un período libre de antibióticos; este procedimiento alcanza unas tasas de curación > 90
%.31

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Pacientes en diálisis
Se ha de prestar atención a elegir un régimen antibiótico que se pueda administrar con
facilidad durante la diálisis (v. tabla 8-3).

Material retenido en los casos en los que está indicada su retirada

En los casos en los que la retirada de la prótesis no es factible a pesar de la presencia de
una indicación para dicha retirada, es posible aplicar un tratamiento agudo dirigido
contra los organismos responsables, administrando además rifampicina si se obtienen
estafilococos en el cultivo, y continuando con tratamiento inhibidor crónico con
antibióticos orales tras dicho tratamiento agudo.
La inhibición crónica resulta más eficaz para estreptococos o estafilococos coagulasa-
negativos, mientras que las tasas de fracaso son superiores para S. aureus.32
El antibiótico debe elegirse en función de su sensibilidad, su facilidad de
administración y su menor probabilidad de efectos adversos.
Entre los antibióticos habitualmente utilizados en la inhibición crónica se cuentan la
trimetoprima-sulfametoxazol o la doxiciclina.

229
COMPLICACIONES
El deterioro de la función articular es una temida complicación.
Los organismos más virulentos pueden dar lugar a infección sistémica grave con shock
sistémico.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La reevaluación clínica para valorar el posible empeoramiento de la infección o la mala
cicatrización de heridas tiene lugar en las primeras 3-6 semanas de tratamiento.
Los síntomas persistentes o que empeoran o la presencia continuada de elevación de los
marcadores inflamatorios obligan a proceder a una ulterior evaluación de la infección
continuada.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico depende de la localización, el tiempo transcurrido desde la cirugía, los
factores referidos al huésped y los organismos infectantes; no obstante, > 90 % de las
técnicas en dos etapas y > 70 % de las infecciones tempranas tratadas en caso de prótesis
retenida dan lugar a curación, generalmente con buena función protésica.

BURSITIS SÉPTICA

PRINCIPIOS GENERALES
La bursitis séptica es la infección bacteriana de una bolsa que cubre una articulación.
Habitualmente afecta a las bolsas subcutáneas del olécranon, prerrotuliana e
infrarrotuliana.
Las bacterias se introducen por un traumatismo, por vía percutánea o, más raramente,
por diseminación hematógena.
La bursitis séptica es debida a S. aureus en > 80 % de los casos.33
Otros posibles causantes son los estreptococos, los bacilos gramnegativos, las
micobacterias y los hongos.
El factor de riesgo más significativo es el traumatismo que afecta a la bolsa.

DIAGNÓSTICO

230
 Los pacientes experimentan dolor, eritema y calor sobre la bolsa afectada, con o sin
síntomas sistémicos.
A menudo son evidentes signos de traumatismo o herida punzante sobre la bolsa
afectada.
La artritis séptica de la articulación, la gota, la bursitis traumática y la bursitis reumática
pueden todas ellas presentarse de forma similar.
La aspiración de la bolsa es la prueba de elección, con envío de muestras de líquido
para recuento celular y fórmula leucocítica, detección de cristales, tinción de Gram y
cultivo.
La aspiración del espacio articular es a veces necesaria para descartar la artritis séptica.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento antibiótico dirigido contra el organismo responsable está indicado para
un ciclo de 10 a 14 días (v. tabla 8-2).
En casos leves que afectan a pacientes por lo demás sanos, los regímenes orales
constituyen una opción razonable.33
Se debe proceder a aspiración a diario hasta que se obtenga líquido estéril.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico suele ser bueno, aunque la bursitis puede recidivar.
La bursitis recidivante puede requerir bursectomía.

ARTRITIS VÍRICA

PRINCIPIOS GENERALES
La artritis vírica es un síndrome de poliartritis aguda, con fiebre y exantema, causado
por infección vírica.
La fisiopatología de la artritis vírica no se conoce bien, aunque se sabe que puede ser
consecuencia de una infección directa de la membrana sinovial o de una respuesta
inmunitaria del huésped.
Esta artritis complica hasta el 60 % de las infecciones por parvovirus,34 y hasta el 20 %
de los pacientes con infección con virus de la hepatitis B aguda o de la hepatitis C
crónica padecen síntomas articulares.35
La parvovirosis, las hepatitis B y C y la rubéola son las causas más habituales de artritis
vírica. El virus de la rubéola es causa frecuente de artritis en los países en desarrollo.

231
 Otros virus causantes de artritis son el VIH, el virus de Epstein-Barr, el enterovirus, el
virus de la parotiditis, el adenovirus y los alfavirus.
El riesgo de artritis vírica se correlaciona con la presencia de factores de riesgo de
infecciones víricas específicas.
Tras una infección por parvovirus, las mujeres presentan mayor probabilidad que los
hombres de padecer artritis (60 frente a 30 %).34

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La infección por parvovirus a menudo se presenta con poliartritis simétrica de manos,
muñecas y tobillos, acompañada de eritema facial («mejillas abofeteadas») y fiebre.
Una poliartritis simétrica de manos, muñecas, rodillas y tobillos en la hepatitis B aguda
a menudo antecede al desarrollo de ictericia durante el pródromo febril.
El virus de la hepatitis C crónica se asocia con frecuencia a artralgias. En un reducido
número de pacientes, se desarrolla una artritis patente semejante a la artritis
reumatoide.35
La rubéola causa una artritis que afecta más habitualmente a las articulaciones pequeñas
de las manos y que se asocia a la aparición de exantema.
Exploración física
La cuidadosa exploración de las articulaciones, con especial atención a manos, muñecas
y tobillos debe poner de manifiesto afectación articular.
La exploración de la piel puede revelar un característico exantema indicativo de rubéola
o parvovirosis.

Diagnóstico diferencial
Se deben diferenciar otras causas de poliartritis, como la artritis reumatoide, la fiebre
reumática aguda, la endocarditis y la IGD.

Pruebas diagnósticas
La serología vírica suele ser la opción más útil para el diagnóstico.
Con frecuencia, las técnicas de imagen no aportan datos reseñables.
La aspiración articular rara vez resulta útil, excepto para descartar otras causas de
artritis, ya que los organismos no se suelen recuperar de la membrana sinovial.

232
T R ATA M I E N TO
El tratamiento sintomático es la única pauta indicada en la mayor parte de los casos de
artritis vírica.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son útiles en dicho tratamiento
sintomático.
El tratamiento de la hepatitis C o de la hepatitis B crónica puede mejorar los síntomas
articulares.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
En las personas que regresan de un viaje con poliartralgias, se ha de proceder a un
detallado análisis de los antecedentes del viaje, a fin de calibrar el riesgo de infección por
alfavirus, como el virus de chikungunya, o por flavivirus (p. ej., el virus del dengue).

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
La artritis vírica rara vez es causa de discapacidad a largo plazo significativa y, en la
mayoría de los casos, remite espontáneamente.
El parvovirus presenta una evolución recidivante, en un tercio de los casos, o una
evolución crónica que se prolonga durante meses, en hasta un 20 % de los pacientes
afectados.34
Los síntomas articulares en las hepatitis B o C crónicas pueden persistir con la
enfermedad, aunque la lesión articular permanente es poco frecuente.

ARTRITIS REACTIVA

PRINCIPIOS GENERALES
La artritis reactiva se define como inflamación estéril de las articulaciones, que puede
relacionarse con una infección a distancia.
Se ha planteado la hipótesis de que la ARe se relacione con eliminación inadecuada del
organismo y/o respuesta inmunitaria irregular.
Existe asociación con otras espondiloartropatías seronegativas y con el antígeno HLA-
B27.36 No obstante, la relación con el HLA-B27 es menos significativa que en la
espondilitis anquilosante.
La ARe es una enfermedad poco frecuente que afecta sobre todo a adultos jóvenes. La
relación hombre-mujer es paritaria para los casos de ARe subsiguiente a una

233
 gastroenteritis, pero la patología es mucho más frecuente en hombres tras padecer una
infección genitourinaria.
La ARe puede producirse en brotes a partir de una única fuente de infección.
Numerosas infecciones microbianas dan lugar a ARe:
Entre las bacterias intestinales se cuentan Yersinia, Salmonella, Shigella,
Campylobacter y C. difficile.
Chlamydia trachomatis puede producir ARe tras una uretritis.
Chlamydophila pneumoniae causa ARe subsiguiente a infección respiratoria.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
A menudo puede producirse una infección previa, respiratoria, genitourinaria o
digestiva, aunque en otros casos la infección inicial es asintomática o no se comunica.
Suele registrar un intervalo de 1 a 2 semanas (hasta 4 semanas en el caso de Chlamydia)
entre la infección inicial y los síntomas articulares.36
La enfermedad suele presentarse como oligoartritis asimétrica de las articulaciones
grandes de las extremidades inferiores, junto con síntomas extraarticulares. En
aproximadamente la mitad de los casos se registra dorsalgia. No es infrecuente la
entesopatía (p. ej., tendinitis aquílea, fascitis plantar o dactilitis).
En las articulaciones afectadas son característicos los signos de enrojecimiento,
inflamación y dolor con el movimiento.
Pueden observarse síntomas extraarticulares, como conjuntivitis, uveítis anterior aguda
y síntomas cutáneos (p. ej., balanitis circinada, queratodermia blenorrágica y eritema
nudoso).

Diagnóstico diferencial
La ARe ha de diferenciarse de otras causas de poli y oligoartritis aguda, como las posibles
causas infecciosas y no infecciosas.

Pruebas diagnósticas
La ARe es un diagnóstico de exclusión que debe considerarse en el contexto clínico
pertinente cuando se hayan descartado otras causas de artritis.
Cuando se presenta la artritis, los cultivos para determinar la infección desencadenante
son muchas veces negativos. Una excepción es C. trachomatis, que a menudo es
identificado en la orina por pruebas de amplificación de ácido nucleico o en cultivo de
muestras uretrales.37
Cuando se dispone de ellas, las pruebas serológicas sirven de apoyo al diagnóstico.

234
T R ATA M I E N TO
El tratamiento sintomático con AINE e inyecciones de corticoesteroides resulta de
utilidad.
No existe ninguna evidencia significativa en favor del tratamiento antibiótico de la ARe
por sí mismo, aunque C. trachomatis con cultivos positivos debe ser tratada por este
medio.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El 50 % de los pacientes se recupera en los primeros 6 meses de tratamiento, si bien una
parte minoritaria de los afectados desarrollan síntomas crónicos o recurrentes.

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236
 Molly F. Sarikonda y David J. Riddle

IMPÉTIGO

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
El impétigo es una infección superficial contagiosa de la epidermis causada por
Staphylococcus aureus o estreptococos β-hemolíticos. Se diferencia en formas ampollosas
y no ampollosas.

Epidemiología
El impétigo no ampolloso es más frecuente.
El impétigo suele afectar a niños pequeños (de 2 a 5 años), aunque se puede presentar
en cualquier grupo de edad.1
La incidencia es mayor en climas tropicales o durante los meses de verano en zonas de
clima templado.2
La infección se disemina con facilidad a otras personas por contacto con piel expuesta.

Etiología
S. aureus es la causa más habitual de las dos formas de impétigo.2
Los estreptococos β-hemolíticos (sobre todo Streptococcus pyogenes) pueden causar
impétigo no ampolloso, bien por sí solos o bien en coinfección con S. aureus.
Por su parte, el impétigo ampolloso es inducido por cepas de S. aureus que producen
toxina A exfoliativa.3

237
 Los casos debidos a S. aureus resistente a la meticilina extrahospitalario (SARM-EH)
son cada vez más frecuentes, aunque la mayoría continúan siendo producidos por
cepas sensibles a la meticilina.3
Muchos aislamientos de SARM-EH no poseen el gen que codifica este factor de
virulencia.4

Fisiopatología
El impétigo estreptocócico comienza con colonización de la piel, seguida de
inoculación a través de traumatismos cutáneos menores. El impétigo estafilocócico
suele ir precedido de colonización nasal.
S. aureus produce toxina A exfoliativa, que causa la rotura de las uniones adhesivas de
la epidermis superficial en el impétigo ampolloso.

Factores de riesgo
Las condiciones de pobreza, falta de higiene y hacinamiento favorecen la probabilidad
de transmisión.
El riesgo de contraer la enfermedad también aumenta con traumatismos menores,
picaduras de insecto y dermatosis inflamatoria.1

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
El único síntoma suele ser la presencia de lesiones cutáneas dolorosas características.
Los síntomas sistémicos son poco frecuentes, aunque a veces se observa linfadenitis
local.
Las lesiones de impétigo no ampolloso suelen desarrollarse en zonas expuestas de la
piel o en las extremidades, mientras que el impétigo ampolloso se encuentra más a
menudo en el tronco.
El impétigo no ampolloso comienza con pápulas, que se desarrollan hasta formar
vesículas sobre un lecho de eritema. Estas lesiones se agrandan formando pústulas, que
se rompen y quedan revestidas por una característica costra dorada en un plazo de 4 a
6 días.
El impétigo ampolloso se inicia con formación de vesículas frágiles, que aumentan
rápidamente de tamaño para formar ampollas flácidas llenas de líquido. Estas ampollas
revientan con frecuencia, dejando una costra de color pardo.

Diagnóstico diferencial

238
El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis de contacto, el penfigoide ampolloso y el
síndrome de Stevens-Johnson.

Pruebas diagnósticas
La anamnesis apropiada y el examen del aspecto clínico permiten establecer el
diagnóstico.
Las lesiones que no responden al tratamiento adecuado han de cultivarse, considerando
el posible tratamiento alternativo.

T R ATA M I E N TO
En pacientes con pocas lesiones, el tratamiento tópico es tan eficaz como la
administración de antibióticos sistémicos orales.
La mupirocina tópica (al 2 %, aplicada tres veces diarias) es el fármaco tópico de
primera línea.1 La resistencia a este medicamento está aumentando en las cepas
estafilocócicas, por lo que el tratamiento ha de reevaluarse si no hay mejora clínica
en un plazo de 3 a 5 días.
La retapamulina tópica (al 1 %, aplicada dos veces al día) ha sido aprobada por la
FDA para tratar esta afección y presenta una eficacia real comparable a la de la
mupirocina.5
Los antibióticos sistémicos orales se utilizan en casos de enfermedad extensa o si las
lesiones se localizan en un área en la que el tratamiento tópico no resulta práctico.
Pueden emplearse una penicilina resistente a la penicilinasa (dicloxacilina), una
combinación de β-lactámico/inhibidor de la β-lactamasa (amoxicilina/clavulanato) o
una cefalosporina de primera generación (cefalexina), ya que todos ellos son activos
contra los estreptococos y las cepas de S. aureus productoras de β-lactamasa (tabla 9-
1).1
La clindamicina se usa cuando se sospecha la presencia de SARM o en casos de
alergia grave a β-lactámicos. El linezolid puede considerarse si en el área se registra
una tasa elevada de resistencia inducible a clindamicina (tabla 9-2).
La duración del tratamiento, que debe basarse en la respuesta clínica, suele ser de 7 a 10
días.1
Se ha de promover el correcto lavado de manos de pacientes y familiares, instruyendo
cuando sea pertinente sobre las medidas adecuadas de higiene personal.

239
240
241
COMPLICACIONES
La glomerulonefritis postestreptocócica sucede en raras ocasiones al impétigo
estreptocócico, en tanto que no se han referido casos de fiebre reumática aguda
subsiguiente a este tipo de afección.

ABSCESOS, FORÚNCULOS Y CARBÚNCULOS

PRINCIPIOS GENERALES

Clasificación
Los abscesos cutáneos son infecciones purulentas que afectan a la dermis y al tejido
cutáneo profundo.
Los forúnculos (o diviesos) son similares a los abscesos cutáneos, pero afectan a los
folículos pilosos con pequeños abscesos subcutáneos.
Un carbúnculo es un agregado de forúnculos que forman una única lesión supurativa,
que drena a través de múltiples folículos pilosos.

Epidemiología
Los abscesos cutáneos son muy habituales y causan más de 3 millones de visitas a los
servicios de urgencia al año.6 Los forúnculos y los carbúnculos son también frecuentes.

242
 Cuando se producen contactos estrechos, es posible que se registren brotes de abscesos
cutáneos y forunculosis, generalmente debidos a S. aureus.1

Etiología
S. aureus es el responsable predominante de los abscesos, forúnculos y carbúnculos
de la piel.
En algunos centros, el SARM-EH es el causante de hasta el 75 % de estas
infecciones.7
Otros organismos producen este tipo de infecciones con menor frecuencia, dependiendo
del entorno y de los factores relacionados con el huésped.
Las lesiones adyacentes a membranas mucosas (periorales, vulvovaginales o
perirrectales) o asociadas a consumo de drogas por inyección pueden ser
polimicrobianas.
Asimismo, los forúnculos son causados por otros organismos de la flora cutánea,
como especies de Candida.
Pseudomonas aeruginosa o micobacterias atípicas se identifican en casos con
antecedentes de exposición a aguas.

Fisiopatología
La inoculación de las bacterias a través de la piel no intacta es el motivo más habitual
de formación de abscesos cutáneos, aunque puede también producirse diseminación
bacteriémica a la piel.
En ocasiones, los forúnculos se forman como progresión de las foliculitis. Estas
infecciones se producen en cualquier parte de la piel con pelo, aunque son más
comunes en áreas expuestas a fricción o maceración (p. ej., cuello, axilas y nalgas).
Los carbúnculos son más habituales en la parte posterior del cuello y las extremidades
inferiores.1
La leucocidina de Panton-Valentine, una citotoxina causante de destrucción de
leucocitos y necrosis celular, se encuentra en algunas cepas de S. aureus y se ha
asociado a lesiones cutáneas necróticas.8

Factores de riesgo
Los factores de riesgo de infección cutánea por SARM se presentan en la tabla 9-3.
Situaciones que den lugar a pequeñas discontinuidades de la piel (consumo de drogas
por vía parenteral o subcutánea, alteraciones dermatológicas, abrasiones).

DIAGNÓSTICO

243
Presentación clínica
La presencia de lesiones cutáneas características suele ser el único síntoma.
Puede haber referentes de infecciones cutáneas por contacto estrecho con personas
infectadas o en los antecedentes clínicos del paciente.
Los abscesos cutáneos se presentan con dolor, eritema y nódulos fluctuantes que, a
menudo, están cubiertos por una pústula.
Los forúnculos tienen un aspecto similar y presentan un pelo que surge de la pústula.
Los carbúnculos aparecen como masas fluctuantes con drenaje purulento que procede
de múltiples folículos pilosos.
Se dan casos de cicatrización, en especial tras varias recidivas.

Diagnóstico diferencial
La foliculitis es más superficial y no presenta drenaje purulento.
La hidradenitis supurada es similar pero con una evolución más crónica.
Los quistes epidermoides se confunden a veces con abscesos cutáneos.
Las lesiones cutáneas secundarias a infecciones sistémicas por Pseudomonas,
Aspergillus, Nocardia o Cryptococcus pueden observarse en pacientes
inmunodeprimidos.

Pruebas diagnósticas
El cultivo y la tinción de Gram sirven de ayuda, en especial ante los cambiantes perfiles
de resistencia del SARM-EH.
En contextos apropiados, las tinciones y los cultivos para identificar hongos y
micobacterias resultan de utilidad.

244
T R ATA M I E N TO
Los abscesos cutáneos, los forúnculos grandes y los carbúnculos han de ser
sometidos a incisión y drenaje.
A menudo, el tratamiento antibiótico es innecesario. Ha de considerarse en pacientes
con enfermedad extensa, celulitis circundante, síntomas sistémicos, abscesos en áreas
de difícil drenaje (p. ej., la cara) o inmunodepresión.
El tratamiento ha de dirigirse contra S. aureus, incluido el SARM. Los antibióticos
orales pueden administrarse en casos no complicados; los pacientes que requieren
ingreso hospitalario reciben antibióticos intravenosos (en la tabla 9-2 se pueden
consultar las opciones de tratamiento del SARM-EH). La duración del régimen
antibiótico se basa en la respuesta clínica y suele ser de entre 5 y 10 días.
Los forúnculos pequeños se pueden tratar con compresas calientes.
Cuando se considere oportuno, conviene impartir directrices sobre las formas de
mejorar la higiene personal y el cuidado de las heridas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
La profilaxis antibiótica se administra antes de proceder a la incisión y el drenaje de las
infecciones de piel y tejidos blandos en pacientes con trastornos cardíacos subyacentes,

245
 asociados a riesgo elevado de pronóstico adverso por endocarditis infecciosa. Más del
20 % de quienes padecen infección cutánea por S. aureus que requiere incisión y
drenaje sufren al menos una recidiva.9
Las infecciones cutáneas recidivantes se asocian a colonización por S. aureus de los
orificios nasales o la piel; la erradicación de S. aureus en quienes presentan frotis nasal
positivo reduce las tasas de infección. La descolonización se puede considerar en
pacientes con infección recidivante, aun cuando se efectúen las intervenciones de
higiene apropiadas (en la tabla 9-4 se puede consultar el régimen de descolonización).

CELULITIS Y ERISIPELA

PRINCIPIOS GENERALES

Clasificación
La celulitis afecta a la dermis profunda y la grasa subcutánea.
La erisipela es una infección más superficial de las capas superiores de la dermis y los
vasos linfáticos superficiales.

Epidemiología

246
 La celulitis es un trastorno relativamente frecuente, con una incidencia estimada de
25/1 000 personas-años. La incidencia es superior en personas de mediana edad y en
ancianos.
La incidencia estimada de la erisipela es de aproximadamente 0,1/1 000 personas-años.
Esta patología presenta una distribución de edades bimodal.

Etiología
Cualquier discontinuidad en la barrera cutánea permite la penetración y diseminación
de los organismos que colonizan la superficie cutánea.
La mayoría de las infecciones de este tipo son causadas por bacterias gramnegativas,
siendo los estreptococos β-hemolíticos, y en particular S. pyogenes, responsables del
80 % de los casos.
S. aureus (de cepas tanto sensibles como resistentes a la meticilina) es un causante
frecuente de celulitis en determinadas regiones de Estados Unidos.
Otros organismos pueden inducir celulitis dependiendo de los factores relacionados con
el huésped y ambientales (tabla 9-5).

247
248
Factores de riesgo
Las incisiones quirúrgicas, los traumatismos, las úlceras, la dermatosis inflamatoria y
las fisuras producidas por tiña del pie son alteraciones cutáneas predisponentes
habituales.10,11
La obesidad, la insuficiencia venosa, la interrupción del drenaje linfático y otros
cuadros causantes de edema crónico aumentan el riesgo de infección cutánea y pueden
contribuir a la aparición de enfermedad recidivante.
Los factores de riesgo de infecciones por SARM-EH se resumen en la tabla 9-3.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Tanto la celulitis como la erisipela se presentan como áreas diseminadas con eritema
cutáneo, calor, edema y dolor.
Los síntomas sistémicos, como la fiebre y los escalofríos, son más comunes en la
erisipela.
Se ha de proceder a una cuidadosa valoración de los factores de riesgo de infección por
patógenos infrecuentes o por SARM-EH (v. tablas 9-3 y 9-5).
Exploración física
Ambas infecciones se dan fundamentalmente en las extremidades inferiores, aunque
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. La erisipela se ha asociado a una
distribución en mariposa en la cara.
Se presentan como áreas de piel caliente, edema y eritema, sin foco de infección
subyacente.
La erisipela aparece como lesión elevada con bordes claramente demarcados, mientras
que los bordes de la celulitis son menos definidos.1
La piel puede presentar un aspecto de piel de naranja debido al edema superficial que
rodea los folículos pilosos fijados. En ocasiones hay linfangitis asociada.
Asimismo, en ocasiones se desarrollan vesículas, ampollas, petequias y equimosis.

Diagnóstico diferencial

249
 La diferenciación de la fascitis necrosante (FN) es esencial (v. apartado «Fascitis
necrosante»).
En ocasiones aparecen focos más profundos de infecciones tales como osteomielitis,
artritis séptica y bursitis, con inflamación cutánea suprayacente.
Pueden desarrollarse herpes zóster, eritema migratorio y exantemas víricos,
acompañados de eritema.
Entre las patologías que pueden remedar el aspecto de la celulitis se cuentan las
neoplasias malignas cutáneas, la dermatitis de contacto, ciertas picaduras de insecto, la
gota, las reacciones a fármacos, la vasculitis, la tromboflebitis y la
lipodermatoesclerosis.

Pruebas diagnósticas
En ocasiones están presentes signos de inflamación tales como el recuento leucocítico
elevado, o niveles altos de velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva
(CRP).
Los hemocultivos son positivos en < 5 % de los casos y solo suelen realizarse cuando
existen signos de toxicidad sistémica.
Los cultivos de piel intacta no son en general de utilidad, en tanto que los de secreción
purulenta y vesículas o ampollas descubiertas pueden ser convenientes en casos en los
que se sospecha la presencia de patógenos infrecuentes o resistentes a fármacos.

T R ATA M I E N TO
Los antibióticos orales son apropiados para infecciones leves, en tanto que la
administración i.v. se reserva para pacientes con síntomas sistémicos o que no toleran la
ingesta oral (v. tablas 9-1 y 9-2).

Erisipelas
Si existe cualquier tipo de duda referida al diagnóstico, el paciente ha de ser tratado
según las recomendaciones indicadas para la celulitis.
Dado que la mayor parte de los casos de erisipela son causados por estreptococos,
la penicilina y la amoxicilina se mantienen como tratamiento de elección.
Los pacientes con alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas,
siempre que estas no produzcan reacciones graves, o con clindamicina.
Si la sospecha de infección por S. aureus es alta, es conveniente usar una penicilina
antiestafilocócica (p. ej., dicloxacilina) o una cefalosporina de primera generación (p.
ej., cefalexina).

Celulitis

250
 El tratamiento empírico ha de dirigirse contra los estreptococos β-hemolíticos y S.
aureus.
Las opciones orales adecuadas son dicloxacilina, amoxicilina/clavulanato o
cefalexina. La clindamicina se administra a pacientes con alergias graves a los β-
lactámicos.
Las opciones antibióticas parenterales incluyen oxacilina o cefazolina. La
clindamicina o la vancomicina se administran a pacientes con alergias graves a los β-
lactámicos.
Los pacientes con factores de riesgo de infección por SARM (v. tabla 9-3), los
pertenecientes a una comunidad con una prevalencia de SARM > 30 %, los que
presentan evidencias de toxicidad sistémica o aquellos que no responden al tratamiento
han de ser tratados con antimicrobianos empíricos eficaces contra SARM (v. tabla 9-2).
La vancomicina i.v. es el fármaco inicial más apropiado. Daptomicina, linezolid y
telavancina pueden ser considerados en pacientes que no toleran la vancomicina o
que presentan antecedentes conocidos de S. aureus intermedio o resistente a la
vancomicina. La clindamicina también se tiene en cuenta cuando la celulitis es de
origen extrahospitalario y las tasas de resistencia local entre las cepas de SARM-EH
son bajas.
El linezolid es una opción idónea para el tratamiento oral. También puede
administrarse clindamicina p.o. si las tasas de resistencia son bajas. Debe evitarse la
administración de trimetoprima-sulfametoxazol, salvo en el caso de que exista
certeza de que la infección no es producida por estreptococos.
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica. Los casos no complicados
necesitan solamente un ciclo de 5 días de tratamiento antibiótico; sin embargo, las
infecciones complicadas, o las causadas por patógenos resistentes a fármacos, como el
SARM, necesitan tratamientos más prolongados, generalmente de entre 7 y 14 días.
Los pacientes con presentaciones clínicas o factores de riesgo asociados a patógenos
más infrecuentes (v. tabla 9-5) han de recibir tratamiento empírico dirigido contra los
correspondientes organismos.
La elevación del área afectada reduce el edema y puede prevenir el linfedema.1
El tratamiento de los trastornos subyacentes (edema, úlceras, dermatosis e infección por
tiña) reducen el riesgo de recidiva.1

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones agudas se cuentan la tromboflebitis, la FN, la formación de
abscesos, la bacteriemia y el síndrome del shock tóxico (SST).
Los síntomas suelen empeorar en las primeras 24 h de tratamiento debido a la
exacerbación de la inflamación.

251
R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
La mayoría de los casos de celulitis y erisipela remiten con el tratamiento.
La recidiva es frecuente y afecta al 15-30 % de los pacientes.
En ocasiones, los episodios de recidiva de celulitis dan lugar a lesión linfática
acumulada y linfedema.

FASCITIS NECROSANTE

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La FN es una infección potencialmente mortal caracterizada por necrosis de los tejidos
subcutáneos, que progresa a lo largo de las fascias superficial y profunda.12

Epidemiología
La FN es poco frecuente, ya que afecta a menos de 0,5 por 100 000 personas.
La FN tipo 1 a menudo se asocia a heridas quirúrgicas en pacientes inmunodeprimidos.
La FN tipo 2 suele ser una infección extrahospitalaria espontánea que afecta a personas
sanas.

Etiología
En la FN tipo 1 se ven generalmente implicados un promedio de cinco organismos,
entre los que se cuentan anaerobios obligados (Bacteroides o Peptostreptococcus),
anaerobios facultativos (especies de Streptococcus o S. aureus) y coliformes aerobios
(Escherichia coli o Klebsiella).1
La FN tipo 2 suele deberse a S. pyogenes, aunque se han referido infecciones mixtas
por S. pyogenes y S. aureus. S. aureus (SARM), Vibrio vulnificus, Aeromonas
hydrophila y otros estreptococos también se han comunicado en pacientes que
presentan factores de riesgo de padecer infecciones debidas a estos organismos.1

Fisiopatología
La FN tipo 1 se produce tras una intervención quirúrgica, una enfermedad dental o un
traumatismo oral (FN cervical), o como consecuencia de traumatismos uretrales o de la
parte inferior del tubo digestivo (gangrena de Fournier), o úlceras de decúbito o en las
extremidades inferiores.

252
 La FN tipo 2 se produce tras la infección de una lesión cutánea menor, aunque en el 20
% de los casos no existe discontinuidad cutánea aparente.
Una vez que S. pyogenes accede a los tejidos profundos, las proteasas secretadas
degradan la matriz extracelular.
Las proteínas de virulencia estreptocócica evitan la fagocitosis, inhiben la función
del neutrófilo y causan apoptosis de los neutrófilos.
La producción de superantígenos determina una respuesta inmunitaria excesiva y
desencadena liberación de citocinas, dando lugar a lesión tisular grave, isquemia y
shock.
Este proceso necrosante se extiende por los planos fasciales, generando una patología
grave, de progresión rápida.

Factores de riesgo
La FN tipo 1 se asocia con mayor frecuencia a intervención quirúrgica o traumatismo.
La FN tipo 2 se relaciona con diabetes o enfermedad vascular periférica, aunque puede
también ser una secuela de la varicela o de un traumatismo.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La FN es una enfermedad infecciosa y una urgencia quirúrgica, por lo que su
diagnóstico precoz resulta fundamental.
Puede ser difícil de diferenciar de la celulitis o de otras infecciones de tejidos blandos,
aunque diversos rasgos característicos pueden hacer que el médico tome en
consideración su diagnóstico.
Dolor desproporcionado en relación a los hallazgos físicos.
Induración que se extiende más allá del área visual de afectación cutánea.
Crepitación o gas subcutáneo.
Progresión rápida de los signos cutáneos.
Toxicidad sistémica excesiva con respecto a los signos cutáneos.
Falta de respuesta al tratamiento médico apropiado.
Los pacientes pueden referir un dolor muy intenso al comienzo de la evolución de la
enfermedad. Ello va seguido de sensación de anestesia a medida que la FN progresa.
Los hallazgos son en ocasiones más bien sutiles o indiferenciables de los de la celulitis.
Una coloración oscura de la piel y la presencia de ampollas y/o crepitaciones son
relativamente específicos de la FN.

Diagnóstico diferencial

253
La FN se confunde más habitualmente con la celulitis, la mionecrosis por clostridios
(MC) o la piomiositis.

Pruebas diagnósticas
El indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrosante (LRINEC) incorpora
diversos hallazgos de laboratorio frecuentes. En presencia de infección cutánea grave,
una puntuación ≥ 6 en dicho indicador tiene un valor predictivo del 92 % para la FN.13
CRP elevada > 150 mg/l (4 puntos).
Leucocitosis con un número de leucocitos de 15 000 a 25 000/mm3 (1 punto) o > 25
000/mm3 (2 puntos).
Anemia con un valor de hemoglobina de 11 a 13,5 g/dl (1 punto) o < 11 g/dl (2
puntos).
Hiponatremia con Na < 135 mmol/l (2 puntos).
Insuficiencia renal con creatinina sérica > 1,6 mg/dl (2 puntos).
Glucosa sérica > 180 mg/dl (1 punto).
Los hemocultivos son positivos en el 60 % de los casos de FN tipo 2, mientras que el
porcentaje se reduce al 20 % en los casos de FN tipo 1.
Los cultivos intraoperatorios son más fiables y han de utilizarse para orientar el
tratamiento antibiótico.
Las radiografías simples, la TC o la RM de tejidos blandos muestran en ocasiones gas
subcutáneo o edema fascial.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento es tanto quirúrgico como médico y ha de instaurarse con rapidez.
La intervención quirúrgica temprana con desbridamiento agresivo resulta esencial, ya
que se ha demostrado que reduce la mortalidad.1,14
Suele requerirse la repetición de la evaluación en quirófano de 24 a 36 h después del
desbridamiento inicial, continuando el proceso diariamente hasta que el desbridamiento
sea completo.1
Los antibióticos de amplio espectro han de dirigirse inicialmente contra los
organismos responsables probables, modificándolos posteriormente cuando se disponga
de datos de la tinción de Gram y el cultivo.1,14
La FN tipo 1 se ha de tratar con antibióticos de amplio espectro. Cabe citar entre
ellos los carbapenémicos (meropenem), las penicilinas de espectro ampliado con un
inhibidor de la β-lactamasa (piperacilina-tazobactam) o la cefepima en combinación
con metronidazol (v. tabla 9-1).
La FN tipo 2 se trata con vancomicina más clindamicina (v. tablas 9-1 y 9-2). La
clindamicina se emplea para inhibir la producción de toxinas. Si la infección se debe

254
 a S. pyogenes, el tratamiento ha de limitarse a penicilina y clindamicina.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
La mortalidad continúa siendo > 20 % y puede llegar al 50 % cuando el proceso se
asocia al SST.15,16
La morbilidad, incluyendo desfiguración y pérdida de extremidades, es común, aun con
una intervención apropiada.

PIOMIOSITIS

PRINCIPIOS GENERALES
La piomiositis es una infección supurativa del músculo esquelético.
En regiones tropicales, la piomiositis se presenta con mayor frecuencia en niños y
adultos por lo demás sanos.
En cambio, en regiones templadas es generalmente una enfermedad propia de adultos
jóvenes inmunodeprimidos.1
S. aureus es el organismo inductor más frecuente, llegando a ser responsable del 90 %
de los casos tropicales y del 70 % de los casos en zonas de clima templado. El SARM
es cada vez más habitual en este contexto.17
En este orden, S. pyogenes es segundo, y va seguido de otros estreptococos, bacilos
intestinales gramnegativos o infecciones polimicrobianas. Bartonella, micobacterias
y anaerobios son causas poco habituales.17
La diseminación al músculo esquelético se produce durante un episodio de bacteriemia.
Los traumatismos musculares, a veces inaparentes, conforman un nido de infección y
formación de abscesos.
En áreas de clima templado, en torno al 50 % de los pacientes con piomiositis
presentan una enfermedad subyacente, por ejemplo, infección por el VIH, diabetes
mellitus, afecciones reumatológicas, neoplasias malignas u otros estados de
inmunodepresión.17
Aproximadamente el 50 % de los pacientes tienen antecedentes conocidos de
traumatismo. En deportistas jóvenes, el ejercicio extenuante es motivo en ocasiones de
desarrollo de piomiositis.

DIAGNÓSTICO

255
Presentación clínica
Dolor localizado, inflamación y calambres en el músculo afectado.
Son frecuentes síntomas sistémicos, como la fiebre y los escalofríos.
Los músculos de las extremidades inferiores, sobre todo del muslo, son los que se ven
afectados más habitualmente, aunque se han referido casos de afectación de músculos
torácicos, abdominales y glúteos.17
En hasta el 20 % de los casos se registra infección de múltiples grupos musculares.
Los signos superficiales de inflamación en la exploración no están a veces presentes
inicialmente.
El área suprayacente presenta a menudo induración y un aspecto leñoso y firme.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye hematoma muscular, osteomielitis, celulitis grave, FN,
neoplasias, trombosis venosa profunda y distensiones musculares.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Aunque la piomiositis es una infección del músculo esquelético, las concentraciones de
creatina cinasa son a menudo normales o están solo levemente elevadas.17
Los hemocultivos son positivos hasta en el 30 % de los casos.1
La piomiositis por S. aureus debe ser motivo para evaluar una posible endocarditis.
Diagnóstico por la imagen
La ecografía puede poner de manifiesto hiperecogenicidad, debido al edema muscular,
o hipoecogenicidad, por necrosis del músculo.
La TC detecta edema muscular y acumulaciones de líquido con realce de bordes,
indicativas de absceso.
La RM es más sensible en las infecciones tempranas y ayuda a localizar e identificar el
alcance de la lesión muscular.18
Técnicas diagnósticas
Cuando sea posible, se ha de obtener una muestra para cultivo, bajo guía ecográfica o
de TC, antes de la administración de antibióticos.
Las muestras intraoperatorias también se han de remitir para la realización de cultivo y
pruebas de sensibilidad antibiótica.

T R ATA M I E N TO

256
 El drenaje mediante radiología intervencionista o el drenaje y desbridamiento
quirúrgicos son esenciales.
Para pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento empírico con vancomicina (v. tabla 9-
1) es eficaz tanto contra SARM como contra S. pyogenes (v. tabla 9-2 para consultar
tratamientos alternativos del SARM).
Los pacientes inmunodeprimidos han de recibir vancomicina en combinación con otros
antibióticos de amplio espectro, como meropenem o piperacilina-tazobactam (v. tabla
9-1).
El tratamiento antibiótico debe ajustarse cuando se disponga de los resultados del
cultivo.
Su duración se establece en virtud de la respuesta clínica, aunque suele ser de 3 a 4
semanas en ausencia de endocarditis u osteomielitis.

COMPLICACIONES
La endocarditis o la osteomielitis pueden presentarse como consecuencia de la
bacteriemia.
En ocasiones se dan casos de síndrome compartimental, que requieren fasciotomía.

MIONECROSIS POR CLOSTRIDIOS

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La MC es una infección necrosante del músculo esquelético producida por Clostridium.
También se conoce genéricamente como «gangrena gaseosa».1,19
Puede ser espontánea o traumática, incluyéndose en este último grupo la de origen post-
operatorio.

Epidemiología
La MC traumática se desarrolla en heridas complicadas por deterioro del aporte
vascular.
La MC espontánea se sobserva habitualmente en pacientes con neutropenia o neoplasia
maligna digestiva.1

Etiología

257
 Las bacterias del género Clostridium son bacilos anaerobios grampositivos formadores
de esporas, que se hallan en los suelos y en el tubo digestivo humano.
La MC traumática es mayoritariamente causada por Clostridium perfringens.
La MC espontánea suele ser inducida por Clostridium septicum.1

Fisiopatología
La inoculación de Clostridium en los tejidos profundos por medio de lesiones por
aplastamiento, heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego, que crean un
entorno anaerobio (por interrupción del aporte vascular), induce una MC traumática.
La MC espontánea tiene lugar cuando una discontinuidad en la mucosa digestiva hace
que Clostridium se disemine por vía hematógena y alcance el músculo.
Una vez que el organismo llega al músculo, la infección evoluciona muy rápidamente, a
veces en menos de 24 h.
Los clostridios causan esta enfermedad produciendo al menos 10 exotoxinas diferentes,
aunque la α-toxina es la más importante. La α-toxina hidroliza las membranas celulares
e induce necrosis tisular, hemólisis, agregación plaquetaria e inactivación de leucocitos.
La α-toxina también ejerce un efecto cardiodepresor directo, causante de un shock
profundo.19,20

Factores de riesgo
Las complicaciones periparto (p. ej., aborto, placenta retenida, rotura de aguas
prolongada y tejido fetal retenido), la inyección de drogas por vía subcutánea (skin
popping), la cirugía digestiva y las inyecciones intramusculares son todos ellos factores
de riesgo significativos.
La MC espontánea no solo se produce en las neoplasias malignas digestivas, sino que
también afecta a pacientes inmunodeprimidos (p. ej., con neutropenia y neoplasia
maligna hematológica).

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Se debe sospechar una posible MC traumática en casos de dolor intenso en el lugar de
la incisión o el traumatismo quirúrgicos que se manifiesta en un plazo de 24 h desde la
intervención, acompañado de signos de toxicidad sistémica.
Por su parte, la sospecha de MC espontánea se relaciona con casos de presentación
brusca de dolor muscular y signos de toxicidad sistémica, en un contexto de
inmunodepresión o enfermedad digestiva conocidas, aun cuando la presentación no sea
aparente de manera inmediata.

258
 La piel que cubre el área puede aparecer inicialmente de color pálido, seguido de un
tono violáceo o de un cambio de color eritematoso, con formación de ampollas.
La zona es extremadamente sensible a la palpación y, en ocasiones, se aprecian
crepitaciones subyacentes.
A veces los pacientes experimentan una rápida progresión a shock grave.

Diagnóstico diferencial
La FN o la piomiositis pueden asemejarse a la MC.
La MC espontánea se confunde en ocasiones con una distensión muscular, una lesión y
otras alteraciones que den lugar a mialgia, por ejemplo, la gripe.

Pruebas diagnósticas
El hemograma completo y el panel metabólico completo pueden mostrar leucocitosis y
signos de insuficiencia multiorgánica, tales como coagulopatía, anemia hemolítica e
insuficiencia renal y hepática. La anemia hemolítica es a veces grave y resistente a la
transfusión.
Los hemocultivos son positivos para C. perfringens en aproximadamente el 15 % de los
casos de MC traumática.
En heridas, ampollas y muestras quirúrgicas se recuperan en ocasiones bacilos grandes
gramvariables.
Las radiografías simples, la TC y la RM revelan a veces presencia de gas en el tejido.

T R ATA M I E N TO
Cuando se sospecha una MC, es necesario solicitar una consulta quirúrgica
inmediata.
Se requieren desbridamiento quirúrgico precoz, antibióticos y medidas de tratamiento
sintomático intensivo.
La intervención quirúrgica es a menudo necesaria para establecer un diagnóstico
definitivo y como tratamiento de urgencia.
En la cirugía es frecuente observar tejido muscular necrótico, edematoso de tono
pálido/gris, que no sangra ni se contrae.
Al abordar quirúrgicamente el músculo infectado suele apreciarse liberación evidente
de gas.
La anatomopatología revela presencia de gas, lisis celular y ausencia de inflamación.
A menudo son necesarios múltiples desbridamientos repetidos.
El régimen antibiótico recomendado consta de penicilina y clindamicina (v. tabla 9-1).
La infección debida a Clostridium tertium se trata con vancomicina o metronidazol.

259
 Los pacientes han de ser sometidos a vigilancia en la unidad de cuidados intensivos,
con tratamiento agresivo del shock y la insuficiencia multiorgánica, cuando este
proceda.
El papel del oxígeno hiperbárico continúa siendo objeto de controversia.1

COMPLICACIONES
Los pacientes pueden evolucionar rápidamente a shock séptico e insuficiencia
multiorgánica.
La hemólisis intravascular en un contexto de MC a veces es grave y requiere
transfusión.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
Las tasas de mortalidad son extremadamente elevadas en la MC espontánea (del 67 al
100 %). En los supervivientes es necesario evaluar la posible neoplasia maligna
digestiva.21,22
La mortalidad en la MC traumática es del orden del 20 %.23

INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) se definen como procesos infecciosos que se
desarrollan en el sitio en el que se ha realizado una intervención quirúrgica, o en
proximidad del mismo, en un plazo de 30 días, o de 1 año cuando se ha dejado implantada
una prótesis.17

Clasificación
Las ISQ se dividen en categorías en función del sistema orgánico o del espacio corporal
que resulte afectado o de la profundidad de la afectación tisular.
Las infecciones superficiales implican a la piel o el tejido subcutáneo, en tanto que las
profundas afectan a tejidos blandos profundos, músculo o fascia.

Epidemiología

260
 Las ISQ son responsables del 17 % de las infecciones hospitalarias.24
En torno al 3 % de los pacientes sometidos a cirugía desarrollan una ISQ.1
Las ISQ incrementan el coste medio de las hospitalizaciones en una cuantía que oscila
entre 3 000 y 30 000 dólares por caso.25

Etiología
S. aureus, incluido el SARM, estafilococos coagulasa-negativos, enterococos, bacilos
gram-negativos intestinales y Pseudomonas son los causantes de la mayoría de las
ISQ.26
Los organismos resistentes a múltiples fármacos son frecuentes, ya que las infecciones
se suelen contraer en el entorno hospitalario.27
Las ISQ clínicamente evidentes en un plazo de 48 h desde la intervención suelen ser
producidas por S. pyogenes o por especies de Clostridium.1
Sitio de la intervención:
Las ISQ genitourinarias o del tubo digestivo son a menudo causadas por una
combinación de organismos aerobios y anaerobios.
Las ISQ axilares presentan una tasa más alta de organismos gramnegativos.
Las ISQ perineales suelen deberse a organismos gramnegativos y anaerobios.
Las ISQ de cabeza y cuello son a menudo inducidas por flora oral.

Fisiopatología
Las ISQ pueden deberse a presencia de flora endógena en proximidad de la incisión
quirúrgica, a diseminación desde un foco de infección a distancia o a exposiciones
exógenas (manos del personal médico, indumentaria quirúrgica, equipo quirúrgico,
contacto con organismos dispersados en aerosol a través del sistema de ventilación).
Los organismos acceden a los tejidos profundos a través de discontinuidades en las
barreras anatómicas habituales, por inoculación directa durante la cirugía o en el
postoperatorio.
Las ISQ causan en ocasiones fracaso de la cicatrización, dehiscencia de heridas o
formación de cicatriz excesiva.

Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo para los pacientes se cuentan la edad avanzada, la diabetes,
el mal estado nutricional, el consumo de tabaco, la obesidad, la infección preexistente
en otra localización corporal, la colonización por patógenos tales como S. aureus, la
inmunodepresión y la hospitalización preoperatoria prolongada.
Entre los factores relacionados con la técnica quirúrgica, cabe citar la duración extensa
de la intervención, la presencia de cuerpos extraños, la contaminación de la herida y las

261
 medidas de preparación inapropiadas (elección del antibiótico profiláctico, preparación
de la piel, esterilización del equipo y duración del lavado quirúrgico).
El tipo de intervención también ejerce una significativa influencia sobre la probabilidad
de ISQ, siendo las técnicas abdominales las que mayor riesgo conllevan.
El índice de la National Healthcare Safety Network de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) de Estados Unidos incluye la escala de valoración preoperatoria
del anestesiólogo, la limpieza de la herida y la duración de la operación como
elementos para clasificar los distintos niveles de riesgo de ISQ.28

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Con la excepción de las infecciones por S. pyogenes o por especies de Clostridium, las
ISQ no suelen ser evidentes hasta 5 días después de la operación, siendo el plazo más
característico de 14 días.1
En la exploración de la incisión se suelen percibir dolor a la palpación, inflamación,
eritema y drenaje purulento.

Criterios diagnósticos
Según las directrices de los CDC,1 las ISQ superficiales han de cumplir uno de los
siguientes criterios:
Drenaje purulento en el sitio quirúrgico.
Organismos aislados en un cultivo obtenido mediante técnica aséptica de líquido o
tejido, tomado del sitio de incisión, o dehiscencia espontánea de una incisión profunda.
Signos locales de infección (dolor, edema, eritema o calor) en las ISQ superficiales o
presencia de un absceso en infecciones profundas.
Diagnóstico de ISQ establecido por el cirujano o el médico responsable (aunque, en la
práctica, el diagnóstico puede ser establecido por una amplia diversidad de
profesionales sanitarios).

Diagnóstico diferencial
Se debe sospechar una infección en un órgano/espacio si la ISQ superficial no mejora
aunque se aplique un tratamiento adecuado.

Pruebas diagnósticas
La tinción de Gram o el drenaje resultan útiles en caso de sospecha de infección < 48 h
tras la cirugía, con el fin de identificar posibles especies de clostridios o estreptococos.

262
 Se han de obtener cultivos de los sitios quirúrgicos infectados.

T R ATA M I E N TO
La intervención quirúrgica temprana para abrir la herida infectada y desbridar el tejido
necrótico constituye la base del tratamiento.
La función de los antibióticos es objeto de controversia en pacientes con signos
mínimos de toxicidad sistémica y signos poco manifiestos en la herida.
En pacientes con ISQ superficial y fiebre y taquicardia, > 5 cm de eritema en torno a la
herida o cualquier tipo de necrosis en ella, está indicada la administración de un breve
ciclo de antibióticos.1
En ISQ de tejidos profundos o de órganos/espacios, la elección y la duración del
tratamiento empírico se han de orientar en función de la localización de la infección y
de la idoneidad del desbridamiento quirúrgico/drenaje.
El tratamiento con vancomicina para prestar cobertura contra SARM y especies
estreptocócicas (v. tablas 9-1 y 9-2) es una opción razonable en casos en los que no
se sospeche la presencia de organismos gramnegativos y anaerobios.
La piperacilina-tazobactam, el meropenem o la cefepima más el metronidazol pueden
utilizarse cuando está justificado el tratamiento contra gramnegativos y anaerobios.
Cuando se disponga de los resultados de la tinción de Gram y el cultivo, se ha de
proceder a la correspondiente modificación de la elección del antibiótico.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
Si la incisión no cicatriza con rapidez, puede registrarse una morbilidad significativa.
La infección de espacios profundos y órganos comporta tasas de morbilidad y
mortalidad más elevadas.

SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
El SST es una enfermedad mediada por toxinas bacterianas caracterizada por fiebre de
inicio agudo, hipotensión e insuficiencia multiorgánica.29

Clasificación

263
El SST se clasifica en función del organismo que lo causa, distinguiéndose el SST
estafilocócico, que puede ser menstrual o no menstrual, y el SST estreptocócico.

Epidemiología
La incidencia global del SST estafilocócico se estima que es de 1 a 3,4 casos por 100
000 mujeres.
El 90 % de los casos de SST estafilocócico se producen en mujeres, existiendo en
aproximadamente la mitad de ellas una asociación del proceso con la menstruación.
La incidencia del SST estafilocócico asociado a menstruación ha disminuido
sensible-mente desde mediados de los años ochenta, cuando la mayoría de los
tampones super-absorbentes fueron retirados del mercado.
Las enfermedades estreptocócicas invasivas presentan una incidencia estimada de 5
casos por cada 100 000 pacientes por año, y hasta el 15 % de dichos pacientes
desarrollarán SST estreptocócico.
La mitad de los afectados por FN padecen un SST asociado.

Etiología
La mayoría de los casos de SST estafilocócico son causados por cepas sensibles a la
meticilina de S. aureus. Existen varios informes de casos de SST debidos a SARM.
El SST estreptocócico es producido por S. pyogenes.

Fisiopatología
La producción de superantígenos bacterianos es un componente esencial de la
patogenia. Los superantígenos se unen directamente a moléculas del complejo principal
de histocompatibilidad (CPH) de clase II y a receptores de linfocitos T, que
desencadenan una excesiva activación de linfocitos T no regulada en la que hasta el
30 % de los linfocitos T comienza liberando citocinas. Ello determina una respuesta
inflamatoria sistémica exagerada que produce shock e insuficiencia multiorgánica.29
El SST estafilocócico menstrual se debe a colonización vaginal por una cepa de S.
aureus productora de toxina. En estos casos, la toxina 1 de SST (TSST1) es el
superantígeno, capaz de atravesar las barreras mucosas.
El SST estafilocócico no menstrual tiene lugar cuando una cepa de S. aureus
productora de toxina infecta una herida o coloniza otra superficie mucosa. Solo en
torno a un 50 % de los casos no menstruales son causados por organismos que
producen TSST1. La enterotoxina B estafilocócica puede actuar como
superantígeno alternativo en las cepas TSST1-negativas.
El SST estreptocócico suele asociarse a enfermedades invasivas como la celulitis, la
FN o la piomiositis. S. pyogenes genera diversas proteínas de virulencia múltiple que

264
 pueden funcionar como superantígenos, como las exotoxinas pirógenas
estreptocócicas (SpeA y SpeB).

Factores de riesgo
Tampones de alta absorbencia en el SST estafilocócico menstrual.
Discontinuidad de la piel o las membranas mucosas (absceso, técnica quirúrgica y
quemaduras) en pacientes colonizados o infectados con cepas de S. aureus productoras
de toxina.
El traumatismo, la cirugía, la edad avanzada, la enfermedad crónica, la infección por
varicela y el uso de antiinflamatorios no esteroideos predisponen a los pacientes a
padecer enfermedad estreptocócica invasiva.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Antecedentes
Los pacientes con SST se pueden presentar con un cuadro similar al de la gripe, que
evoluciona rápidamente a shock e insuficiencia multiorgánica, en un plazo de 8 a 12 h
desde el inicio de los síntomas.
Los antecedentes de menstruación con uso de tampón pueden ser indicativos de SST
estafilocócico.
En ocasiones, los pacientes refieren antecedentes de traumatismo o dolor intenso, que
puede remedar un cuadro de peritonitis o infarto de miocardio.
Exploración física
A veces, poco después de la presentación inicial, se registran taquicardia, dificultad
respiratoria, petequias, equimosis o ictericia.
El exantema asociado al SST es un eritema macular difuso que puede asemejarse a
una quemadura solar. A menudo afecta tanto a la piel como a las membranas mucosas,
comprende las palmas de las manos y las plantas de los pies y puede ser transitorio.
Las mujeres afectadas han de someterse a exploración vaginal, que a veces pone de
manifiesto hiperemia. Los tampones u otros cuerpos extraños deben retirarse.
Los pacientes con SST estreptocócico a menudo presentan un foco identificable en la
exploración.

Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos del SST estafilocócico se presentan en la tabla 9-6.
Los criterios diagnósticos del SST estreptocócico se presentan en la tabla 9-7.

265
266
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del SST es amplio e incluye infecciones sistémicas tales como
la sepsis por gramnegativos (incluida la meningococemia), la fiebre maculosa de las
Montañas Rocosas y la leptospirosis en personas anteriormente sanas.

Pruebas diagnósticas
Los hemocultivos son positivos en < 5 % de los casos de SST estafilocócico, mientras
que ese porcentaje se eleva hasta aproximadamente el 60 % en los casos de SST
estreptocócico.
Los cultivos de mucosas o heridas son positivos hasta en un 90 % de los pacientes con
SST estafilocócico.
Los estudios de laboratorio muestran signos de insuficiencia multiorgánica (v. tablas 9-
6 y 9-7).

T R ATA M I E N TO
El SST estafilocócico y estreptocócico debe tratarse con un antibiótico idóneo que
actúe sobre la pared celular en combinación con clindamicina.
La elección de antibiótico empírico que actúe sobre la pared celular debe contemplar
que el fármaco sea eficaz contra SARM.

267
 La vancomicina es la opción de primera línea más característica, aunque el linezolid,
la daptomicina y la telavancina son posibles alternativas (v. tabla 9-2).
Cuando se observa que S. aureus es sensible a la meticilina, el paciente ha de ser
tratado con oxacilina o nafcilina.
La penicilina es el antibiótico con acción sobre la pared celular más adecuado para
el tratamiento del SST estreptocócico (v. tabla 9-1).
Dado que la clindamicina se une a las unidades ribosómicas 50S y evita la formación de
enlaces peptídicos, se emplea para interrumpir la producción de toxina y para detener la
progresión de la enfermedad. En casos en los que no se pueda emplear la clindamicina,
el linezolid es una alternativa que también interrumpe in vitro la producción de toxina.
La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) puede considerarse como posible tratamiento
del SST, tanto estreptocócico como estafilocócico, tomando en consideración los
siguientes aspectos:
La IGIV contiene anticuerpos neutralizantes contra muchos de los superantígenos
implicados en la etiología de ambos síndromes.
Los estudios realizados no han constatado mejoras estadísticamente significativas en
pacientes tratados con IGIV, debido a las reducidas dimensiones de las muestras, si
bien suele utilizarse, en especial en pacientes que no responden a otros
tratamientos.29-31
La duración del tratamiento antibiótico suele ser de al menos 14 días, si bien depende
de la respuesta clínica, de la presencia o ausencia de un foco de infección y de la
bacteriemia asociada.
Con frecuencia es necesaria una reposición de líquidos de alcance.
A veces también se requieren vasopresores y ventilación mecánica.
Es importante proceder a desbridamiento agresivo de cualquier posible foco de
infección, incluida la ISQ.
Son frecuentes los casos de insuficiencia multiorgánica. (v. tablas 9-6 y 9-7).

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El SST estafilocócico menstrual es el que presenta mejor pronóstico, con una tasa de
mortalidad inferior al 2 %.32
La mortalidad del SST estafilocócico no menstrual es de hasta el 5 %.32
La tasa de mortalidad del SST estreptocócico se mantiene alta, situándose
aproximadamente entre el 40 y el 60 %.16,33,34
Las recidivas del SST son posibles y pueden producirse en un tercio de las pacientes
con SST menstrual. Los episodios de recidiva tienden a ser menos graves que los
primarios.

268
BIBLIOGRAFÍA
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tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.
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270
 Susana Lazarte y Robyn S. Klein

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden asociarse a tasas elevadas
de morbilidad y mortalidad. Es necesario mantener un alto grado de sospecha para
diagnosticarlas y tratarlas lo antes posible.
La presentación clínica depende del área del SNC afectada y del patógeno implicado.
La infección debe sospecharse siempre que un paciente se presente con fiebre, cefalea y
alteraciones del estado mental o afectación neurológica focal.

MENINGITIS
Inflamación de las meninges que suele manifestarse con cefalea, fiebre, meningismo y
un elevado número de leucocitos (pleocitosis) en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Puede ser aguda (con presentación en horas o días) o crónica (con síntomas que se
prolongan durante más de 4 semanas).1
Se clasifica como bacteriana, fúngica, parasitaria o aséptica, pudiendo ser esta última
infecciosa (generalmente vírica) o no infecciosa, como sucede en la inducida por
fármacos.
Entre las posibles complicaciones de la meningitis se encuentran el absceso cerebral, la
hidrocefalia, las convulsiones, la insuficiencia respiratoria, el coma, la hernia del tronco
del encéfalo por hipertensión intracraneal, la flebitis venosa cortical, la trombosis del
seno sagital, la sordera, la ceguera y el retraso del desarrollo.

MENINGITIS AGUDA

PRINCIPIOS GENERALES

Etiología

271
La etiología varía según los diferentes grupos de edad y factores de riesgo (tabla 10-1),
y en función de ellos se ha de establecer el tratamiento empírico. La causa se puede
deducir del recuento celular y de las características del LCR.
Cuando hay > 1 000 neutrófilos/ml, el tratamiento predominante ha de dirigirse
contra bacterias.
La pleocitosis linfocítica, con < 100 linfocitos, puede indicar una etiología
alternativa (tabla 10-2).
Bacteriana. El organismo que con mayor frecuencia produce meningitis aguda en
adultos en los países desarrollados es Streptococcus pneumoniae, seguido de Neisseria
meningitidis. En los países industrializados, la incidencia en este contexto de
Haemophilus influenzae tipo B ha disminuido tras la introducción de la vacunación, si
bien continúa siendo un importante agente causal en los países en vías de desarrollo.
Otros organismos responsables de la infección son los estreptococos del grupo B, los
enterocos y los bacilos gramnegativos.

272
 Listeria monocytogenes es un importante patógeno etiológico en ancianos e
inmunodeprimidos.
Los estafilococos coagulasa-negativos y otros componentes de la flora cutánea son
frecuentes en pacientes con comunicaciones intraventriculares.
Treponema pallidum (sífilis) puede presentarse en forma de meningitis aguda en la
sífilis primaria.
Vírica. Los enterovirus son responsables de > 85 % de las meningitis víricas. Otros
virus implicados son el virus del Nilo occidental (VNO), el de la parotiditis, el virus del

273
herpes simple (VHS)-2 (meningitis de Mollaret), el VHS-1, el virus de la
coriomeningitis leucocítica, el virus de la encefalitis de San Luis y el VIH.
Fúngica. Habitualmente es crónica. En inmunodeprimidos, puede desarrollarse
meningitis aguda por Histoplasma, Aspergillus y Cryptococcus.
Parasitaria. Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris
son amebas de vida libre inductoras de meningoencefalitis, habitualmente mortal. En
Estados Unidos, B. mandrillaris es más prevalente en personas de origen hispano.2
Angiostrongylus cantonensis causa meningitis eosinófila, predominantemente en el
sudeste de Asia, las islas del Pacífico y el Caribe.
No infecciosa. Los fármacos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE],
trimetoprima-sulfametoxazol, anticuerpos monoclonales OKT3 y carbamazepina) son
la causa no infecciosa más frecuente de meningitis aséptica.

Postraumática o quirúrgica. Los organismos de la flora cutánea, y en especial los

estafilococos y los estreptococos, son los responsables más habituales de la meningitis

274
 originada por traumatismo o manipulación del SNC, seguidos de las bacterias
orofaríngeas y los bacilos gramnegativos.

Fisiopatología
La bacteriemia de origen nasofaríngeo antecede a la invasión del SNC y a la replicación
de los organismos en el espacio subaracnoideo. En ocasiones, los hemocultivos son
útiles para realizar el diagnóstico.
Las cápsulas de polisacáridos de S. pneumoniae y H. influenzae son importantes
factores de virulencia. En este ámbito, los pacientes con hipocomplementemia o
esplenectomía están expuestos a un mayor riesgo (debido a la mayor opsonización).
La invasión vírica puede seguir a la viremia, aunque también se produce a través del
nervio olfativo y los axones de los nervios aferentes (p. ej., en el VHS).
Los enterovirus se transmiten por vía fecal-oral, en tanto que la invasión sistémica tiene
lugar a través de los tejidos linfáticos en el intestino.

Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son la edad, la falta de vacunación, la
inmunodepresión, la esplenectomía, la interrupción de la barrera hematoencefálica y la
presencia de comunicación interventricular.
La meningitis enterovírica es más habitual en verano.
Los viajes y las actividades relacionadas con el agua son factores a tener en cuenta
cuando se consideran posibles causas fúngicas o parasitarias.
L. monocytogenes se puede transmitir a través de los productos lácteos no pasteurizados
y los alimentos exóticos o crudos.

Prevención
Vacunación
Se dispone de vacunas contra H. influenzae tipo B y la mayor parte de las cepas de
meningococos y neumococos.
H. influenzae
La vacunación contra H. influenzae tipo B ha dado lugar a una disminución de su
incidencia > 90 %, en los países desarrollados. La reducción de las tasas de
colonización nasofaríngea ha contribuido a mejorar la inmunidad de grupo.
Las actuales recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) establecen dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, con una dosis de recuerdo entre
los 12 y los 15 meses.3
N. meningitidis

275
 La actual vacuna meningocócica conjugada cubre los serogrupos A, C, W135 e Y,
pero no el serogrupo B.
El ACIP recomienda una dosis para todos los niños y jóvenes de entre 11 y 18 años,
debido a que la transmisión es más frecuente en institutos de secundaria y
universidades.3
Los niños con edades comprendidas entre 2 y 10 años con factores de riesgo tales
como asplenia o hipocomplementemia, los adultos esplenectomizados, quienes se
alistan en el ejército o quienes viajan a áreas endémicas, como el África subsahariana
o Arabia Saudita, también deben vacunarse.
S. pneumoniae
Las vacunas neumocócicas conjugadas han hecho disminuir las tasas de enfermedad
neumocócica invasiva tanto en niños como en adultos. En época reciente ha aumentado
el número de casos de enfermedad invasiva debida a serogrupos no cubiertos por la
vacuna.
Quimioprofilaxis
H. influenzae. La quimioprofilaxis para este organismo es objeto de controversia.
Algunos expertos recomiendan rifampicina para los contactos < 2 años de edad más
próximos, como los que se establecen en las guarderías.
N. meningitidis
La profilaxis se recomienda para personas en estrecho contacto con un paciente
afectado de meningitis meningocócica.
El contacto estrecho se define como exposición a secreciones orales (p. ej., por un
beso o por la respiración boca a boca o la intubación endotraqueal) o el contacto
físico con una proximidad de menos de 1 m, en el plazo de 1 semana antes del inicio
de los síntomas y hasta 24 h después del comienzo del tratamiento antibiótico
adecuado.
Las personas con contacto en el hogar o en la guardería y el personal sanitario
que haya estado expuesto a las secreciones orales del paciente requieren
profilaxis, pero NO todo el personal que haya estado expuesto a él.
Entre las actuales recomendaciones sobre profilaxis cabe citar las siguientes:4
Ciprofloxacino. Solo en adultos, 500 mg p.o. una vez.
Rifampicina. 600 mg p.o. cada 12 h durante 2 días para adultos; 10 mg/kg p.o.
cada 12 h durante 2 días para niños > 1 mes de edad; 5 mg/kg p.o. cada 12 h
durante 2 días para lactantes < 1 mes de edad.
Ceftriaxona. 250 mg i.m. una vez en adultos y 125 mg i.m. una vez en niños.
La quimioprofilaxis está indicada incluso en personas que recibieron vacunación
menigocócica en el pasado, debido a que la vacuna no protege contra el serotipo B.

DIAGNÓSTICO

276
Presentación clínica
Anamnesis
Se han de determinar la edad, los factores de riesgo, las exposiciones, las vacunaciones
y la estacionalidad.
El paciente puede referir inicio agudo de cefalea, rigidez/dolor de cuello y fiebre.
Exploración física
La fiebre suele estar presente en todas las formas de meningitis.
Entre los signos meníngeos se encuentran la rigidez de nuca y los signos de Kernig y
Brudzinski. Sin embargo, la ausencia de tales hallazgos no descarta el diagnóstico de
meningitis.
Evidencias de hipertensión intracraneal, como anisocoria, papiledema, náuseas, vómitos
o parálisis de los pares craneales, aportan información sobre la gravedad y los
siguientes pasos diagnósticos.
El estado mental alterado, e incluso el coma, se presentan en ocasiones en pacientes con
evolución prolongada de los síntomas.

Diagnóstico diferencial
Causas no infecciosas que inducen síntomas similares son hemorragia subaracnoidea,
tumores, quistes, intoxicaciones por consumo de estupefacientes o alcohol, meningitis
aséptica, como la debida a trimetoprima-sulfametoxazol, AINE, anticuerpos
monoclonales OKT3, inmunoglobulinas intravenosas y carbamazepina, convulsiones y
cefalea migrañosa.
El VHS-2 se presenta en ocasiones como meningitis recidivante (meningitis de
Mollaret), que normalmente es un proceso de resolución espontánea y que no requiere
tratamiento.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Se ha de realizar un frotis de sangre periférica para recuento celular y fórmula
leucocítica con el fin de detectar una posible leucocitosis, y también se deben obtener
pruebas metabólicas completas.
En ocasiones, los hemogramas permiten determinar la etiología, lo que resulta
especialmente importante cuando no es posible proceder a punción lumbar (PL).
Los estudios de LCR se tratan en el apartado «Técnicas diagnósticas».
Diagnóstico por la imagen

277
La tomografía computarizada o la resonancia magnética están indicadas en pacientes con
sospecha de lesión de masa o riesgo de hernia, planteada por la presencia de signos
focales o papiledema.
Técnicas diagnósticas
El análisis del LCR es esencial. A no ser que esté claramente contraindicada, se
debe realizar una PL lo antes posible.
Los signos de aumento de la presión intracraneal hacen necesarios estudios
orientados a descartar la presencia de una masa antes de proceder a la PL.
La muestra de LCR ha de remitirse para recuento celular con fórmula leucocítica,
determinación de proteínas y glucosa, tinción de Gram y cultivo en todos los pacientes.
La realización de pruebas específicas, como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) para detección de enterovirus o la IgM contra el VNO, depende de los factores
de riesgo, del análisis del LCR inicial y de la estacionalidad.
Cuando se realiza la PL, ha de registrarse la presión de apertura (valor normal de 50 a
195 mmH2O).
La meningitis bacteriana se presenta con una mayor pleocitosis (del orden de varios
miles de leucocitos), con predominio de neutrófilos, glucosa baja (< 40 mg/dl, relación
LCR/suero < 0,5) y proteínas elevadas. La tinción de Gram es positiva en el 60-90 % de
los pacientes afectados de meningitis bacteriana con pleocitosis.
En la figura 10-1 se presenta un protocolo de tratamiento.

278
FIGURA 10-1 Protocolo para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda en adultos, según las directrices de la
Infectious Diseases Society of America.
aLesión de masa, accidente cerebrovascular o absceso; bpupila no reactiva dilatada, parálisis de la mirada, campos
visuales o movilidad ocular anómalos, desviación de pierna o brazo; cvéase la tabla 10-3; dadministración
inmediatamente después de la punción lumbar; evéase la tabla 10-4.
Adaptado de Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.
Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284.

279
T R ATA M I E N TO
La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica, por lo que el
tratamiento no debe retrasarse (v. fig. 10-1).
La administración de antibióticos sistémicos no afecta a los hallazgos sistémicos en un
plazo de 24 h. Las recomendaciones en lo que respecta al tratamiento empírico se
establecen en función de los grupos de edad y los factores de riesgo identificados (tabla
10-3).

Fármacos
Corticoesteroides
En adultos, la evidencia avala el uso de esteroides complementarios en caso de
sospecha de meningitis aguda debida a neumococos.1,5
En niños, la utilización de esteroides concurrentes está indicada en caso de meningitis
causada por H. influenzae tipo B.
La administración de dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg cada 6 h ha de iniciarse
junto con la primera dosis de antibióticos.
En adultos, los esteroides han de suspenderse en caso de que los estudios posteriores no
confirmen el diagnóstico de meningitis bacteriana, sobre todo si no se encuentran
evidencias de infección neumocócica.1,5
El uso de dexametasona, previo o simultáneo a la primera dosis de antimicrobianos, ha
reducido las tasas de pérdida de audición y la mortalidad a corto plazo en los países de
renta alta.

280
281
Antimicrobianos
El tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda se presenta en la tabla 10-4.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El retraso del tratamiento es un importante factor predictivo de muerte.
La sordera, la ceguera, el retraso mental y la parálisis son las secuelas más comunes.

MENINGITIS CRÓNICA

PRINCIPIOS GENERALES

282
Definición
La meningitis crónica se define como un conjunto de signos y síntomas indicativos de
enfermedad meníngea, con pleocitosis del LCR que se prolonga durante 4 semanas o más.

Etiología
La causa infecciosa más frecuente de meningitis crónica a nivel mundial es la
tuberculosis, en especial en los países en desarrollo.
Los hongos son el segundo desencadenante más común, contándose entre ellos
Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces hominis y especies de Candida.
Las causas parasitarias comprenden especies de Acanthamoeba y neurocisticercosis
(Taenia solium).
Otros desencadenantes bacterianos son T. pallidum, Borrelia burgdorferi, especies de
Brucella y Tropheryma whippelii.
Entre los potenciales responsables no infecciosos cabe mencionar la carcinomatosis
meníngea, la enfermedad vascular del tejido conjuntivo (p. ej., el lupus y otras formas
de vasculitis), la sarcoidosis y las patologías inducidas por toxinas/fármacos.
Una parte minoritaria, aunque significativa, de los casos es idiopática.

Fisiopatología
Dependiendo del agente infeccioso, las manifestaciones pueden deberse a formación de
granuloma que irrita las meninges, inflamación perivascular o rotura de una localización
parameníngea, como un absceso o quiste con derrame al espacio meníngeo.6

Factores de riesgo
Los viajes (incluso durante períodos breves) al sudoeste de Estados Unidos y México
deben incrementar el nivel de sospecha de una posible coccidioidomicosis.
La meningitis tuberculosa ha de sospecharse en inmigrantes procedentes de países
tropicales o en desarrollo y en personas inmunodeprimidas que viajan a zonas
endémicas.
La histoplasmosis y la blastomicosis se sospechan en pacientes que proceden de áreas
endémicas.
Inmunodepresión. Los pacientes infectados por el VIH, los receptores de trasplantes y
los tratados con inmunodepresores están expuestos a mayor riesgo de meningitis
criptocócica, infección por Mycobacterium tuberculosis y enfermedad de Whipple.
Exposiciones: comportamiento sexual no seguro (neurosífilis) e ingestión de queso no
pasteurizado procedente de regiones endémicas (Brucella).

283
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Los síntomas pueden aumentar y disminuir durante un determinado período de tiempo,
dificultando, en consecuencia, el diagnóstico.
Los síntomas más habituales son cefaleas, náuseas, pérdida de memoria y confusión.
La fiebre puede estar ausente.
Con la progresión de la enfermedad y el posible desarrollo de hidrocefalia, es posible
que se presenten otros síntomas, como diplopía, ataxia y demencia.
Es necesario obtener antecedentes de exposiciones, viajes, inmunodepresión y
actividades laborales.
Ciertos síntomas asociados, como pérdida de peso, sudores nocturnos, tumores o
lesiones cutáneas, ofrecen pistas sobre etiologías tales como tuberculosis, neoplasia
maligna o infección fúngica.
Los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y lesiones genitales son
indicativos de una posible neurosífilis.
La presencia de úlceras orales, problemas de visión y uveítis indican causas no
infecciosas, como la enfermedad de Behçet.
Exploración física
Puede haber lesiones cutáneas en infecciones fúngicas como la blastomicosis o la
criptococosis.
La linfadenopatía eleva el grado de sospecha de neoplasia maligna hematológica,
sarcoidosis o tuberculosis.
Una minuciosa exploración neurológica resulta fundamental.
Las anomalías de los pares craneales pueden deberse a inflamación meníngea crónica
sin hipertensión intracraneal.

Diagnóstico diferencial
Cuando proceda, es conveniente considerar otras posibles causas de cefalea, signos
neurológicos focales, demencia y delirio.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
Es necesario obtener un frotis de sangre periférica para proceder a recuento celular con
fórmula leucocítica, para detectar leucocitosis, así como pruebas metabólicas

284
 completas.
En ocasiones, las pruebas serológicas son útiles para detectar coccidioidomicosis
(fijación de complemento sérico), enfermedad de Lyme, sífilis y brucelosis.
Los estudios del LCR se tratan en el apartado «Técnicas diagnósticas».
Diagnóstico por la imagen
La RM es la técnica de imagen de elección. En ella es posible observar atenuación de
los surcos, como signo de edema, hidrocefalia y realce meníngeo.
Los granulomas se observan en la tuberculosis o la criptococosis, sobre todo si son
diseminados por vía hematógena (tuberculosis miliar).
En la neurocisticercosis se aprecian lesiones intraparenquimatosas o intraventriculares.
Técnicas diagnósticas
La evaluación del LCR es esencial.
Han de obtenerse recuento celular con fórmula leucocítica, valores de glucosa y
proteínas, tinción de Gram y cultivos de aerobios, micobacterianos y fúngicos. Para los
cultivos micobacterianos y fúngicos son necesarias muestras de mayor volumen.
La pleocitosis suele ser linfocítica.
Las concentraciones bajas de glucosa son más características de la tuberculosis y las
infecciones fúngicas.
En caso de sospecha de carcinomatosis linfocítica, se ha de requerir una citometría de
flujo.
Se deben solicitar las siguientes pruebas de LCR para las etiologías específicas más
comunes:
M. tuberculosis. Las tinciones acidorresistentes no son sensibles. Se han de remitir
para cultivo al menos 3-5 ml. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
presentan niveles variables de sensibilidad y especificidad, dependiendo del
laboratorio. La determinación de adenosina desaminasa no se suele solicitar, aunque,
cuando su valor es elevado, puede ser útil para el diagnóstico de tuberculosis.7,8
Meningitis criptocócica. El organismo responsable puede detectarse en una tinción
con tinta china. El antígeno criptocócico en LCR presenta una sensibilidad muy
elevada, aunque a veces se mantiene positivo incluso en pacientes tratados. Si no se
puede obtener LCR, el antígeno criptocócico sérico positivo se correlaciona bien en
pacientes inmunodeprimidos.
C. immitis. Anticuerpos de fijación del complemento en LCR.
H. capsulatum. Antígeno de Histoplasma en LCR. El antígeno de Histoplasma en
orina no resulta de utilidad, a no ser que el paciente presente signos de infección
diseminada.
Sífilis. Pruebas VDRL o RPR en LCR. Son indicativas de alto grado de sospecha de
neurosífilis en la solicitud al laboratorio.
Enfermedad de Lyme y enfermedad de Whipple: PCR para los antígenos específicos.

285
 Cuando se efectúa una PL siempre se tiene que comprobar la presión de apertura.
A veces es necesario drenaje lumbar en los casos en los que se registra una presión
intracraneal muy elevada, como sucede en la meningitis criptocócica.
La biopsia meníngea puede ser necesaria en casos en los que el diagnóstico no está
claro. La presencia de granulomas o las evidencias de posible neoplasia maligna o
inflamación vascular ayudan en ocasiones a precisarlo.
La prueba cutánea de la tuberculina (PPD) se ha de realizar en todos los pacientes,
aunque en los inmunodeprimidos puede ser negativa. En pacientes con antecedentes
conocidos de PPD negativa, una prueba con resultado positivo nuevo hace que sea
necesario instaurar el correspondiente tratamiento, incluso cuando los estudios del
LCR son negativos.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento empírico puede ser necesario cuando existe un grado elevado de sospecha
de presencia de un determinado agente etiológico (p. ej., M. tuberculosis), en pacientes
inmunodeprimidos o cuando el paciente experimenta una rápida descompensación y es
necesario intervenir.7

Fármacos
M. tuberculosis. Se recomienda un tratamiento con cuatro fármacos (p. ej., isoniazida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida) durante 2 meses, seguido de consolidación con
isoniazida y rifampicina durante un período de 9 a 12 meses, si bien la duración
adecuada del tratamiento no se ha constatado en ningún ensayo clínico.9
Si el organismo es sensible, la administración de etambutol puede suspenderse.9
Se ha demostrado que los corticoesteroides (dexametasona o prednisona) mejoran los
resultados, en especial en pacientes VIH-negativos. Los esteroides se van reduciendo
progresivamente a lo largo de 3 semanas.
Meningitis criptocócica
Véase el capítulo 13.
En pacientes inmunocompetentes, se utilizan desoxicolato de amfotericina B (de 0,7
a 1 [mg/kg]/día) o amfotericina B liposómica (de 3 a 7 [mg/kg]/día) i.v., con o sin
flucitosina p.o. (100 mg/día), seguidos de 8 semanas de fluconazol en dosis de 800
mg p.o. al día.
Coccidioidomicosis. El fluconazol es la base del tratamiento para la meningitis por C.
immitis.
En pacientes con sospecha de meningitis fúngica, es necesario instaurar un tratamiento
con amfotericina B. Una vez diagnosticado el hongo específico se cambia a fluconazol
o itraconazol. El tratamiento se mantiene durante varios meses.

286
Otros tratamientos no farmacológicos
En ocasiones, la hipertensión intracraneal persistente requiere PL seriadas, drenaje lumbar
o derivaciones del LCR en caso de hidrocefalia.

COMPLICACIONES
Hidrocefalia, en especial en la meningitis criptocócica.
La meningitis tuberculosa produce en ocasiones isquemia/infarto cerebral, crecimiento
de un tuberculoma, convulsiones, hiponatremia y muerte.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
El pronóstico depende de la etiología específica, la edad, el estado de inmunodepresión
y la gravedad de la enfermedad en la presentación y en el momento de iniciar el
tratamiento.
La meningitis tuberculosa se asocia a una mortalidad del 50 %, incluso con
tratamiento.8,9 Entre sus secuelas se cuentan la parálisis de los pares craneales, la
ceguera, la sordera, los trastornos psiquiátricos y las convulsiones.
En todas las formas de meningitis fúngica se pueden registrar secuelas similares.

ENCEFALITIS

PRINCIPIOS GENERALES

Definición
La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral que se suele presentar con
alteración del estado mental o cambios de personalidad.10,11
Puede estar asociada a meningitis, en cuyo caso se designa como meningoencefalitis.

Etiología
La mayoría de las encefalitis infecciosas son de origen vírico, si bien en muchos
pacientes la etiología se mantiene desconocida.10,11
La causa más frecuente encefalitis esporádica es el VHS y, cuando este proceso no
se trata, da lugar a elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.
Las etiologías víricas dependen de la epidemiología, la geografía, la época del año y las
exposiciones. En Estados Unidos, el VNO se está constituyendo como causa frecuente

287
de esta patología, siendo el segundo agente etiológico los enterovirus. La rabia es una
causa mortal, aunque evitable, de encefalitis.
Entre las causas no víricas cabe citar M. tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae,
especies de Bartonella, sífilis, hongos e infecciones parasitarias, como las producidas
por amebas de vida libre (tabla 10-5).10

288
289
 La encefalitis también puede ser postinfecciosa, como sucede en la encefalomielitis
posvacunal o en la encefalomielitis desmielinizante aguda (EMDA). M. pneumoniae y
la enfermedad estreptocócica están a veces asociados a EMDA.

290
 El virus JC produce leucoencefalopatía múltiple progresiva, observada en pacientes
inmunodeprimidos, casos de infección por el VIH o sarcoidosis y en pacientes tratados
con esteroides y otros medicamentos inmunodepresores.
La enfermedad de Whipple es producida por T. whippelii.
El virus de la varicela-zóster (VVZ) se presenta como complicación de la varicela
(infección primaria) o como herpes zóster diseminado, en especial en
inmunodeprimidos.
Otro posible agente causal es el citomegalovirus (CMV), sobre todo en pacientes con
infección por el VIH o sometidos a trasplante de órgano sólido o médula ósea.
El virus de Epstein-Barr (VEB) y el adenovirus son etiologías menos frecuentes de
encefalitis.

Fisiopatología
El signo anatomopatológico cardinal es la inflamación del parénquima cerebral. El daño
puede ser producido por invasión directa del patógeno o por un mecanismo
inmunomediado que da lugar a desmielinización y vasculitis.
Encefalitis por herpes simple
La encefalitis por herpes más habitual en adultos es la inducida por el VHS-1.
En ocasiones tiene lugar una invasión directa desde los nervios trigémino u
olfativo.12
Ello puede ir seguido de infección orofaríngea aguda y reactivación o recidiva del
VHS-1. En aproximadamente un tercio de los pacientes se reactiva en el SNC, sin
que haya infección primaria o recidivante por el VHS-1 conocida.
Encefalitis por arbovirus
En Estados Unidos, la infección por arbovirus más común es la inducida por el
VNO, que comenzó a extenderse hace 20 años.
Otras infecciones por arbovirus registradas en diferentes partes del mundo son las
originadas por el virus de la encefalitis japonesa (VEJ) (sudeste asiático y China), el
virus de chikungunya (la India, África subsahariana, Pakistán e Italia) y la encefalitis
transmitida por garrapatas (Europa occidental, Rusia y China).
Tras una picadura de mosquito (especies de Aedes o Culex) o una mordedura de
garrapata (Ixodes), se produce una replicación del virus, que da lugar a viremia y a la
consiguiente diseminación al SNC.
Rabia
La rabia se transmite a los humanos a través de la saliva de un animal infectado por
mordedura. Es transmitida por murciélagos, mapaches, zorros y perros.
El período de incubación puede prolongarse hasta 7 años, aunque la mediana de
duración es de 2 meses.
En la tabla 10-5 se especifican otros detalles referidos a las etiologías y las exposiciones
de esta enfermedad.

291
Factores de riesgo
Viaje a áreas endémicas: China (VEJ), Estados Unidos y Europa (VNO en los meses de
verano) y la costa este de Estados Unidos (encefalitis equina oriental).
Exposición a mosquitos o garrapatas.
Exposición a animales silvestres: perros, mapaches y murciélagos (rabia).
Estacionalidad: meses de verano para la infección por el VNO y la
erliquiosis/anaplasmosis.
Actividades: acampada (exposición a insectos), natación (amebas de vida libre y
enterovirus) y contactos sexuales (VIH).
Inmunodeprimidos: VVZ, CMV y virus JC.
Vacunación reciente: EMDA.
Infección por el VHS primaria en personas < 18 años de edad.
Ingestión de leche u otros productos lácteos no pasteurizados (Listeria) y carne cruda
(Toxoplasma).

Prevención
Se deben evitar las exposiciones anteriormente citadas.
La vacuna y la inmunoglobulina de la rabia han de administrarse a todas las personas
que hayan sido mordidas por un animal silvestre o un perro no vacunado, o que hayan
estado en contacto con murciélagos (aun sin signos claros de mordedura)
([Link]/rabies/exposure; último acceso: 1 de mayo de 2012).
Para las personas que viajan a áreas endémicas se ha aprobado una vacuna contra el
VEJ ([Link]/travel; último acceso: 1 de mayo de 2012).

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Se han de valorar los factores de riesgo.
El estado mental alterado es el indicador característico de la encefalitis y puede
anteceder a otros síntomas.
El VHS-1 ha de ser tomado en consideración en todos los pacientes con
meningoencefalitis, incluso cuando no existe un brote reciente de herpes.
Los cambios de personalidad y las alucinaciones auditivas indicativas de afectación
temporal han de aumentar el nivel de sospecha de infección por el VHS-1.
En ocasiones, el paciente no se encuentra en condiciones de referir los antecedentes de
su estado, por lo que, si no se puede recabar información alguna, se ha de intervenir de

292
 inmediato para precisar el diagnóstico e instaurar el correspondiente tratamiento.
Se deben evaluar los síntomas prodrómicos y las exposiciones a personas enfermas (p.
ej., con infección por Mycoplasma).
Pueden presentarse fiebre, consciencia alterada, cambios de comportamiento, cefalea,
convulsiones y/o signos neurológicos focales.
En ocasiones, en casos de meningoencefalitis, se aprecian signos y síntomas
meníngeos.
Exploración física
La fiebre y el estado mental alterado son los hallazgos más habituales.
El meningismo suele estar ausente.
A veces se aprecian signos neurológicos focales, como afasia y cambios de
personalidad, ataxia y parálisis de los pares craneales (tuberculosis y sífilis).
En ocasiones se registran convulsiones, generalizadas o focales.
Los trastornos motores pueden ser indicativos de infección por flavivirus, como el
VNO o el VEJ, o de un síndrome postinfeccioso, como la EMDA o la corea
postestreptocócica.
Los exantemas y signos de mordeduras de animales/artrópodos proporcionan indicios
útiles.

Diagnóstico diferencial
Los posibles diagnósticos incluyen glioblastoma o meningioma, abscesos cerebrales,
meningitis, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, encefalopatías por
consumo de drogas, alcohol u otros agentes tóxicos y delirio.
En niños con antecedentes de vacunación o infección vírica recientes puede considerase
la EMDA.

Pruebas diagnósticas
Diagnóstico por la imagen
La RM es la técnica radiológica más sensible.
Si no se dispone de RM o está contraindicada, puede utilizarse la TC (con o sin
contraste).
Los hallazgos incluyen afectación temporal (VHS-1), lesiones de la sustancia blanca
(enfermedades desmielinizantes), hemorragias (VVZ), ausencia de realce (virus JC)
lesiones periventriculares o masas, como el tuberculoma, o presencia de amebas de vida
libre.
Técnicas diagnósticas

293
 Todos los pacientes con sospecha de encefalitis han de someterse a una PL, a no ser
que esté claramente contraindicada.
El hallazgo más habitual es una pleocitosis de leve a moderada con predominio
linfocítico. Generalmente, la glucosa es normal y las proteínas están elevadas.
La apreciación de un LCR normal en un paciente con antecedentes indicativos de
encefalitis por el VHS no debe retrasar el tratamiento ni las pruebas específicas.
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (p. ej., PCR):
La PCR para el VHS ha de requerirse en todos los pacientes con encefalitis.
La sensibilidad de la PCR para el VHS es del 98 %, mientras que su especificidad es
del 96 %, aunque estos valores varían según el laboratorio.
Conviene observar que la PCR para el VHS puede ser negativa en los días 1 o 2 de la
enfermedad, por lo que, cuando el cuadro clínico y las pruebas de imagen sean
indicativos de presencia de VHS, la PCR debe repetirse con posterioridad.12,13
También se dispone de PCR para enterovirus, adenovirus, virus de la gripe, virus JC,
VEB, CMV, VVZ, virus de la rabia, Ehrlichia, Bartonella y Mycoplasma.
Anticuerpos:
El diagnóstico del VNO se establece en presencia de anticuerpos IgM en el LCR o el
suero.12 Hay reactividad cruzada o con otros flavivirus, como el de la encefalitis de
San Luis o el VEJ.
En caso de sospecha de rabia, se han de realizar pruebas de anticuerpos en LCR y
suero.
La sospecha de rabia también hace conveniente la obtención de una biopsia cutánea
tomada de la nuca. La tinción con anticuerpos fluorescentes en ocasiones revela la
presencia del antígeno de la rabia en las fibras de los nervios cutáneos. Asimismo, es
posible realizar una prueba de PCR a partir de una muestra de saliva.
Para la enfermedad de Whipple, se requiere una biopsia de intestino delgado con
tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS).

T R ATA M I E N TO
Para tratar la encefalitis por el VHS, se administra aciclovir en dosis de 10 mg/kg cada
8 h durante 14 a 21 días.
El uso de aciclovir ha de instaurarse de manera empírica en todos los pacientes
que presenten un cuadro congruente con encefalitis.
Para otras etiologías víricas, el tratamiento suele ser sintomático.
En la actualidad, se halla en fase de estudio clínico un anticuerpo monoclonal
humanizado para el VNO.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O

294
 Si no se trata la enfermedad, la mortalidad de la encefalitis por herpes simple puede
alcanzar el 70 %; la morbilidad es elevada (> 28 %), y la mayor parte de los
supervivientes presentan algún tipo de secuela, como deterioro cognitivo grave y
discapacidad.12,13
La encefalitis por VNO puede ser grave en pacientes > 50 años. Entre los signos
neurológicos residuales se cuentan el síndrome similar a la poliomielitis, las cefaleas y
la fatiga persistentes y los signos focales que pueden perdurar durante meses.

ABSCESO CEREBRAL

PRINCIPIOS GENERALES

Etiología
El agente etiológico se suele determinar en función de la localización del absceso o del
factor predisponente (tabla 10-6). La mayoría de los abscesos son producidos por
bacterias; hongos y parásitos son menos habituales como causantes.

Fisiopatología
En el desarrollo de un absceso cerebral hay cuatro fases distintas:14
Cerebritis inicial con inflamación y edema (los primeros días).
Cerebritis tardía con aumento de tamaño y desarrollo de un centro necrótico.
Estadio capsular inicial con desarrollo de una cápsula con realce anular (de 1 a 2
semanas.)
En la fase capsular tardía se desarrollan una cápsula de colágeno bien formada y
paredes en torno al absceso (después de unas 2 semanas).

Factores de riesgo
Absceso cerebral piógeno
Origen contiguo. Es el origen más común e incluye los siguientes procesos: otitis
media crónica, mastoiditis, colesteatoma, sinusitis crónica, fístulas/caries/abscesos
odontógenos y trombosis del seno cavernoso.14
Hematógeno: diseminación de un agente infeccioso desde una fuente intratorácica o
intraperitoneal al cerebro. Comprende endocarditis, malformación arteriovenosa
pulmonar (p. ej., en la telangiectasia hemorrágica hereditaria [THH]), defectos del
tabique ventricular y conducto arterial persistente.
Por traumatismo: heridas por arma de fuego, pacientes heridos en combate.
Cirugía cerebral abierta.

295
 Fúngicos. Los abscesos cerebrales fúngicos se desarrollan en pacientes
inmunodeprimidos, como los que reciben trasplantes de médula ósea u órgano sólido,
los tratados con corticoesteroides, los diabéticos no controlados con cetoacidosis
(mucormicosis) y los infectados por el VIH.
Parasitarios. La toxoplasmosis se registra en los pacientes con infección por el VIH,
en tanto que la neurocisticercosis afecta a inmigrantes procedentes de áreas endémicas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La presentación es indolora o poco dolorosa, en especial si hay un foco de origen
contiguo.
Dicha presentación varía en función de la localización y de si hay uno o varios
abscesos.
El síntoma más común es la cefalea, seguida de fiebre y deficiencias neurológicas
focales.14,15
La fiebre, la hemiparesia y los síntomas de aumento de la presión intracraneal deben
elevar el grado de sospecha de absceso cerebral.
En ocasiones, las convulsiones son el único síntoma de presentación.
Cuando el absceso se localiza en el lóbulo frontal, es posible que se registren cefalea y
estado mental alterado como signos de presentación.
Se han de investigar los trastornos predisponentes, el estado de inmunodepresión y las
intervenciones quirúrgicas y dentales previas.
Los antecedentes familiares de malformaciones arteriovenosas o THH pueden ser de
utilidad.

296
Exploración física

297
 Cabe la posibilidad de que no haya fiebre.
Pueden observarse signos y deficiencias neurológicas focales, así como signos de
aumento de la presión intracraneal.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es amplio y comprende tumores cerebrales (primarios o
metastásicos), empiema epidural o subdural, hematoma subdural, linfoma del SNC (difícil
de diferenciar de la toxoplasmosis), accidente cerebrovascular, trombosis del seno venoso
(que se puede presentar con absceso asociado) y sarcoidosis.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
La ausencia de leucocitosis no descarta el absceso cerebral.
Se deben obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos.
Diagnóstico por la imagen
Tanto la TC con contraste como la RM con gadolinio se aplican en el diagnóstico. La
RM es más sensible.15
Entre los hallazgos de TC se cuentan los siguientes:
Cerebritis inicial. Área irregular hipodensa sin realce.
Absceso. Lesión hipodensa con realce anular. En torno a la lesión en ocasiones se
aprecia edema.
Puede identificarse un foco contiguo de infección.
Los hallazgos de RM incluyen los siguientes:
T1: lesión hipodensa con realce anular.
T2: área central hiperintensa con cápsula circundante hipointensa y edema
hiperintenso alrededor.
La imagen ponderada en difusión resulta útil para diferenciar los abscesos de las
neoplasias malignas.
Técnicas diagnósticas
La PL suele estar contraindicada, dado el riesgo de hernia.
El único modo de obtener un diagnóstico definitivo es examinar el contenido del
absceso.14,15
La biopsia estereotáctica mediante aspiración con aguja es el método de elección (con
guía por TC) si el absceso es accesible.
Cuando el absceso se encuentra en una parte profunda del encéfalo, suele ser necesaria
la escisión quirúrgica.

298
 El aspirado ha de remitirse para análisis histopatológico, tinción de Gram, cultivo de
aerobios y anaerobios y, si están indicados, cultivos fúngicos y micobacterianos.
Otras pruebas diagnósticas que contribuyen a determinar el origen del absceso son la
ecografía, la ortopantomografía, la radiografía simple de tórax y la angiografía
pulmonar con TC.

T R ATA M I E N TO

Fármacos
El tratamiento antibiótico empírico ha de instaurarse cuando los abscesos son
pequeños (< 2,5 cm), cuando no es posible obtener una muestra diagnóstica, mientras se
esperan resultados o cuando los estudios no consiguen identificar la etiología.14,15
El tratamiento empírico debe incluir un antibiótico activo contra anaerobios (p. ej.,
metronidazol) hasta que se encuentre una etiología específica.

299
 En este contexto, se establecen recomendaciones en función del presunto origen del
absceso (tabla 10-7).
El tratamiento antibiótico intravenoso ha de ser prolongado (de 6 a 8 semanas) y, si
es posible, debe ajustarse a la etiología específica.
Corticoesteroides. Se recomienda la administración de dexametasona, 10 mg cada 6 h,
en presencia de edema significativo y efecto de masa que implique riesgo vital.15

Tratamiento quirúrgico
El drenaje, bien por aspiración a través del orificio de trepanación o bien por escisión
quirúrgica, ha de practicarse en todos los abscesos > 2,5 cm.14,15
La craneotomía abierta con escisión está indicada cuando el absceso no responde a los
antibióticos, en los abscesos fúngicos y cuando está presente un cuerpo extraño.

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones cabe citar las convulsiones, la hidrocefalia obstructiva y la
rotura intraventricular.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
En la época anterior a los antibióticos y a la TC, la tasas de mortalidad era de hasta el
80 %.
Desde el advenimiento de la TC y del tratamiento combinado, la actual tasa de
mortalidad promedio se sitúa en un 13 % en los países desarrollados.15
Las secuelas a largo plazo (20-70 %) comprenden convulsiones y deficiencias focales,
tales como afasia, ataxia y parálisis de los pares craneales.
Puede haber hasta un 25 % de tasa de recidiva.15

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301
 Amelia M. Kasper y Hilary Reno

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen una importante causa de morbilidad en
todo el mundo, con 19 millones de casos diagnosticados solo en Estados Unidos. El abordaje
clínico estándar del paciente expuesto a riesgo de ITS se centra en asociar el cuadro clínico (un
síndrome con síntomas típicos acordes con el contexto de la correspondiente anamnesis) a un
diagnóstico, procediendo a continuación a elaborar una detallada lista de diagnósticos diferenciales
para asegurar que se tienen en cuenta otras posibles infecciones de presentación atípica.
Se ha de establecer un completo resumen de los antecedentes sexuales, que incluya el número y
el sexo de las parejas sexuales, la frecuencia de los contactos sexuales, los tipos de actividad
sexual, la comprobación de la regularidad en el uso correcto de preservativos y los antecedentes de
ITS previas. Es esencial formular las preguntas sobre estas cuestiones de manera directa, sin
plantear juicios de valor, aunque en ocasiones puedan resultar incómodas tanto para el
entrevistador como para el paciente. Varios estudios han constatado que los profesionales de
atención primaria no valoran adecuadamente el riesgo de ITS en sus pacientes.
La exploración física debe centrarse en la minuciosa revisión de la piel, la orofaringe, los
genitales externos, los ganglios linfáticos y el ano. En mujeres, se ha de proceder a exploraciones
con espéculo y examen bimanual. La prueba de detección del VIH y el asesoramiento previo a la
misma están justificados en todos los pacientes que se presentan para someterse a evaluación de
una ITS.
El tratamiento inmediato de las parejas sexuales es un elemento clave en el control de las
ITS. Los servicios sanitarios locales pueden ofrecer asesoramiento en lo que respecta a
información confidencial a los contactos, aunque es responsabilidad del propio paciente el de
informar a las parejas sexuales del riesgo de contagio.
Otra opción que en la actualidad está ganando aceptación en Estados Unidos consiste en
permitir que los propios pacientes proporcionen medicamentos o recetas a las parejas sexuales,
según una pauta conocida como tratamiento acelerado de las parejas (EPT, por sus siglas en
inglés).1,2 Esta práctica se ha demostrado particularmente eficaz en el tratamiento de las parejas
masculinas de mujeres afectadas de infección por clamidias o gonorrea. En este contexto, los
profesionales sanitarios han de conocer las normas legales vigentes en su jurisdicción sobre el EPT,
ya que solo está sujeto a legislación en algunos estados. Así pues, es necesario que estén
informados de las directrices impartidas en cada estado y de cómo notificar los casos a las
autoridades sanitarias. La sífilis, la gonorrea, la clamidiosis, el chancroide y la infección por el

302
VIH/sida son enfermedades de declaración obligatoria, tanto en Estados Unidos como en la
mayoría de los países.

ENFERMEDADES CON ÚLCERAS GENITALES DOLOROSAS

Las ITS que producen úlceras genitales se distinguen en dos categorías en función de que dichas
úlceras causen o no dolor.
Las lesiones originadas por el herpes genital y el chancroide tienden a ser dolorosas, en tanto que
las inducidas por la sífilis, el linfogranuloma venéreo (LGV) y el granuloma inguinal tienden a
ser indoloras.
En ocasiones, las úlceras genitales también tienen un origen no infeccioso, como sucede con las
producidas por la enfermedad de Behçet, las neoplasias malignas y los traumatismos.

HERPES GENITAL

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
El origen más probable de las úlceras dolorosas es el virus del herpes simple (VHS).
Tradicionalmente, el VHS tipo 1 (VHS-1) se ha asociado a lesiones orales y el de tipo 2 (VHS-2)
se ha correlacionado con lesiones genitales. Sin embargo, ambos subtipos pueden presentarse
con las dos distribuciones.
En Estados Unidos, 1 de cada 6 personas de 14-49 años presenta infección por el VHS-2 genital,
y se estima que entre el 80 y el 90 % de las personas infectadas por el VHS-2 no saben que lo
están.
La seroprevalencia aumenta con la edad, y son más las mujeres que los hombres afectados.
El VHS genital es un problema especialmente alarmante porque aumenta el riesgo de infección
por el VIH y de transmisión del mismo.

Fisiopatología
El VHS es un virus ADN de doble cadena que se disemina por contacto directo. La piel o las
membranas mucosas con abrasiones son más sensibles al contagio que la piel intacta.
El VHS-2 se transmite de manera característica por contacto sexual, mientras que el VHS-1 lo
hace por vía no sexual, si bien esta pauta no puede considerarse absolutamente cierta. La
transmisión, tanto del VHS-1 como del VHS-2, puede producirse perinatalmente.
Es posible que la transmisión tenga lugar aun sin lesiones activas, ya que la dispersión vírica
continúa incluso durante los períodos asintomáticos.
Tras penetrar la piel, el virus es transportado a lo largo de los nervios periféricos hasta los
ganglios sensitivos y autónomos. La infección puede extenderse por invasión directa de célula a
célula o a través de las vías nerviosas sensitivas. Dado que la replicación afecta a las
terminaciones nerviosas, se registra un transporte retrógrado de viriones, lo que favorece la

303
 aparición de la infección en otras localizaciones (p. ej., muslos o nalgas). También es posible la
afectación como consecuencia del proceso del sistema nervioso central (SNC).
El virus puede permanecer latente en los ganglios indefinidamente, con recidivas periódicas
debidas a la reactivación de dicho virus latente. La latencia y la reactivación del virus no se
conocen bien, aunque con frecuencia se producen en un contexto de traumatismo o enfermedad
recientes o de estrés emocional.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece a partir del síndrome clínico identificado en la anamnesis y la
exploración física. Todas las úlceras genitales atípicas debidas a herpes genital han de ser
evaluadas realizando pruebas destinadas a detectar la presencia de sífilis.

Presentación clínica
Si se desarrollan síntomas, el período de incubación es de 2-12 días desde la infección.
Prácticamente todas las lesiones genitales pueden ser de naturaleza herpética, con independencia
de sus características clínicas.
Las lesiones son pequeñas vesículas dolorosas agrupadas, aparecen en las regiones genital y
perianal, se ulceran con rapidez y forman lesiones superficiales, dolorosas a la palpación.
Suelen estar presentes durante 2 o 3 semanas y la diseminación vírica disminuye con la
formación de costras.
El primer episodio es generalmente el más grave y, en ocasiones, se asocia a adenopatía inguinal,
fiebre, cefalea, mialgias y meningitis aséptica.
También puede haber cervicitis, proctitis y uretritis.
Otras manifestaciones menos frecuentes comprenden enfermedad ocular, estomatitis, esofagitis,
hepatitis fulminante, disfunción autónoma, encefalitis, mielitis y neuropatía.
Los síntomas suelen ser menos graves cuando ya están presentes anticuerpos contra el VHS-1 o
VHS-2.
Habitualmente, los episodios de recidiva van precedidos de hormigueo o dolor prodrómico y
suelen ser menos graves y de menor duración que los primarios (de 4 a 6 días). Los pacientes
que experimentan un episodio primario prolongado presentan una mayor probabilidad de sufrir
una recidiva. En general, los pacientes con infección genital por el VHS-1 padecen menos
recidivas y una diseminación vírica menos asintomática.
Los pacientes con patologías causantes de inmunodeficiencia, como la infección por el VIH o el
cáncer, o aquellos sometidos a trasplantes de órganos pueden experimentar brotes prolongados o
extensos.

Pruebas diagnósticas
El cultivo vírico es el método de elección para establecer el diagnóstico de infección genital por
el VHS, aunque solamente es sensible durante la fase vesicular del brote inicial. La sensibilidad
disminuye con rapidez cuando las lesiones cicatrizan. El líquido vesicular obtenido de una lesión
descubierta debe ponerse en un medio de cultivo vírico, que se enviará al laboratorio lo antes
posible.

304
 La tinción directa con anticuerpos fluorescentes (DFA) de una lesión raspada o de una vesícula
descubierta es otra posible opción, aunque es menos sensible que el cultivo.
Los anticuerpos contra tipos específicos de VHS aparecen semanas después de la infección. Se
dispone de ensayos que resultan útiles en la determinación de la seroprevalencia para los
estudios epidemiológicos, así como para el pertinente asesoramiento.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el VHS es más sensible y, en algunos
centros, es la prueba de elección, aunque los kits comerciales para su realización no están
muchas veces disponibles y no ha sido aprobado uno específico para el VHS. En caso de
sospecha de infección del SNC, la prueba de elección es la PCR del LCR con cultivo vírico y
tipificación.

T R ATA M I E N TO
Los pacientes que se presentan con un episodio inicial de infección por el VHS genital han de
recibir el pertinente tratamiento. Es importante recordar que el tratamiento reduce, aunque no
elimina, la diseminación del virus. Los regímenes terapéuticos recomendados aparecen en la
tabla 11-1.3
Todos los pacientes deben ser asesorados sobre la importancia de informar a sus parejas sexuales
de su infección por el VHS, evitando los contactos sexuales cuando las lesiones estén presentes y
utilizando métodos de barrera aunque las lesiones ya hayan remitido, así como sobre el riesgo de
transmisión vertical neonatal.

CHANCROIDE

PRINCIPIOS GENERALES
El chancroide, trastorno altamente infeccioso, es producido por Haemophilus ducreyi, un bacilo
gramnegativo de difícil cultivo.
La incidencia referida del chancroide es baja, aunque probablemente la real es bastante más alta,
dado que las pruebas para la detección de H. ducreyi son de uso poco frecuente y de realización
compleja.

305
 Determinadas áreas de África y el Caribe registran tal vez incidencias bastante más elevadas,
aunque los datos epidemiológicos referidos a estas zonas se encuentren dispersos.
Al igual que sucede con el VHS, la infección del chancroide incrementa el riesgo de transmitir
y contraer el VIH.

306
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Debe considerarse el chancroide cuando el paciente se presenta con manifestaciones
características, sobre todo si hay antecedentes de viaje a una región endémica (África, Asia y el
Caribe).
La lesión es una úlcera genital dolorosa no indurada, con una base de color amarillo
grisáceo, bordes socavados y un anillo de eritema circundante. Es posible que se presenten
úlceras múltiples.
A menudo, el proceso se asocia a linfadenopatía inguinal, dolorosa a la palpación y que puede
supurar.
Los ganglios linfáticos supurativos suelen ser secundarios a infecciones bacterianas.

Pruebas diagnósticas
Todas las úlceras sospechosas de chancroide deben evaluarse para detectar VIH o sífilis.
Debe realizarse una exploración en campo oscuro para la detección de Treponema pallidum en
los casos en los que haya habido úlceras durante < 7 días.
Cuando las úlceras han estado presentes durante > 7 días, realice una prueba de reagina
plasmática rápida (RPR).
El aislamiento del organismo en cultivo requiere medios especiales, de disponibilidad limitada.
La sensibilidad es < 80 %, aun cuando el cultivo se realice de manera apropiada.3
La prueba de PCR rara vez se encuentra disponible.

T R ATA M I E N TO
Azitromicina, 1 g p.o. × una dosis, O ceftriaxona, 250 mg i.m. × una dosis, O ciprofloxacino,
500 mg p.o. dos veces al día × 3 días, O eritromicina base, 500 mg p.o. tres veces al día × 7
días.3
Las lesiones han de ser reexaminadas en 3-7 días, continuando después con controles semanales
hasta su cicatrización (en torno a las 2 semanas).
Se han referido fracasos del tratamiento, más frecuentes en pacientes infectados por el VIH. Los
regímenes más prolongados son idóneos para casos de infección por el VIH y para pacientes que
no se puedan someter a seguimiento.
Es posible que las úlceras grandes no cicatricen durante varias semanas, lo que hace que, en
última instancia, acabe por quedar una cicatriz permanente.
En ocasiones, los bubones inguinales requieren aspiración con aguja o incisión y drenaje.
Las parejas sexuales han de recibir tratamiento si han mantenido relaciones con el paciente en
los 10 días anteriores al inicio de los síntomas.

ENFERMEDADES CON ÚLCERAS GENITALES INDOLORAS

En Estados Unidos, la causa más habitual relacionada con ITS de úlceras genitales indoloras es la
sífilis. La presencia de cualquier posible úlcera genital es motivo justificado para proceder a

307
realizar pruebas de detección de esta enfermedad.

SÍFILIS

PRINCIPIOS GENERALES
La sífilis es una enfermedad causada por la espiroqueta Treponema pallidum.
Sigue una evolución compleja, aunque predecible, con sucesivas etapas de manifestaciones
clínicas y con períodos de latencia intercalados.
Los síntomas sistémicos de la sífilis a menudo son inespecíficos, lo que la ha hecho acreedora
del apelativo de «la gran imitadora».
Los treponemas penetran en el cuerpo a través de abrasiones en la piel o las membranas mucosas
durante los contactos sexuales.
En unas horas, el organismo se disemina a través del sistema linfático, alcanzando los ganglios
linfáticos locales y el torrente circulatorio.
El organismo también se disemina verticalmente por transmisión transplacentaria.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
En la tabla 11-2 se incluye una descripción más detallada de las etapas de la sífilis.
El período de incubación que transcurre entre la infección y el chancro primario es de 10 a 90
días (promedio de 21 días).
Las lesiones primarias en la vagina o el ano son a menudo pasadas por alto.
El chancro suele durar de 1 a 6 semanas y remite de manera espontánea sin cicatrización, incluso
sin tratamiento.
La sífilis secundaria se desarrolla de 4 a 10 semanas después de la remisión del chancro.
La sífilis terciaria (latente tardía sintomática) se manifiesta en un plazo que oscila entre 1 y 30
años después de la infección.
Estas etapas pueden solaparse o presentarse de forma atípica en un contexto de coinfección con
el VIH.

Pruebas diagnósticas
T. pallidum no puede cultivarse in vitro, por lo que el diagnóstico se basa en la visualización
directa del organismo o las pruebas serológicas.
En la sífilis primaria, se ha de analizar la presencia de espiroquetas en el chancro mediante
microscopia en campo oscuro o prueba DFA. Ambas dependen en buena medida de la
idoneidad de la toma de muestras y de la destreza del operador.
Las pruebas serológicas y el tratamiento de una presunta sífilis primaria han de aplicarse siempre
que haya una lesión sospechosa.

308
 Las pruebas diagnósticas no treponémicas (p. ej., la RPR o la Venereal Disease Research
Laboratory [VDRL]) son sensibles en pacientes inmunocompetentes, pero resultan
inespecíficas.
Pueden generar falsos positivos durante el embarazo, en consumidores de drogas por vía i.v. o
en presencia de otras enfermedades, tales como otras infecciones por espiroquetas,
tuberculosis y trastornos autoinmunitarios.
En la fase más temprana de la infección puede haber resultados falsos negativos.
En la enfermedad por el VIH avanzada, cabe la posibilidad de que se registren resultados
falsos negativos o aparición retardada de seropositividad, debido a producción tardía de
anticuerpos.3,4
Las concentraciones muy altas de anticuerpos pueden interferir con las pruebas RPR/VDRL y
dar lugar a falsos negativos en ellas (efecto prozona). El efecto prozona es más común en
pacientes con el VIH.5
Los títulos tienden a corresponderse con la actividad de la enfermedad.
Los pacientes con antecedentes de sífilis tratada en ocasiones presentan títulos bajos de
manera indefinida. La cuadruplicación de los títulos es indicativa de reinfección.3
Un resultado positivo en las pruebas de RPR o VDRL ha de ir seguido de una prueba
treponémica específica confirmatoria, como la prueba de absorción de anticuerpos
treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), la de aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA)
o el enzimoinmunoanálisis (EIA).
Algunos laboratorios están realizando EIA para cribado inicial. Un EIA positivo ha de ir seguido
de RPR con titulación.
Todos los pacientes con sífilis han de ser sometidos a pruebas del VIH.

309
T R ATA M I E N TO
Los regímenes de tratamiento recomendados se enumeran en la tabla 11-2.3
Las parejas deben recibir tratamiento si han mantenido relaciones sexuales con el paciente hasta
3 meses antes de la aparición de los síntomas.
La reacción de Jarisch-Herxheimer (consistente en fiebre, cefaleas y mialgia) es frecuente
en las 24 h siguientes al tratamiento y afecta hasta al 90 % de los pacientes tratados con
penicilina durante la etapa inicial de la sífilis, y hasta a un 25 % de los que la reciben como
tratamiento de estadios posteriores de la enfermedad. Para aliviar los síntomas se usan
antipiréticos. En ocasiones, esta reacción induce un parto prematuro. En cualquier caso, no debe
suponer un obstáculo para la aplicación puntual del tratamiento apropiado.

LINFOGRANULOMA VENÉREO

PRINCIPIOS GENERALES
El linfogranuloma venéreo (LGV) es causado por organismos invasivos de Chlamydia
trachomatis de los serotipos L1, L2 y L3.
Se han publicado informes de su creciente incidencia en Estados Unidos, en especial en hombres
que mantienen relaciones homosexuales.

DIAGNÓSTICO

310
Presentación clínica
El LGV se suele diagnosticar clínicamente, debido a la carencia de pruebas específicas de
serotipos de uso generalizado.
Inicialmente, el LGV se manifiesta como una úlcera o pápula indolora de resolución
espontánea en el sitio de inoculación, que aparece de 3 a 30 días después de la exposición. La
úlcera es a menudo pasada por alto y desaparece sin cicatrización.
La segunda etapa de la enfermedad consiste en el desarrollo de linfadenopatía inguinal o
femoral dolorosa a la palpación. Los ganglios hipertrofiados suelen ser unilaterales y pueden
pasar a ser fluctuantes y con drenaje espontáneo. A veces también se presentan síntomas
inespecíficos y uretritis.
El llamado «signo del surco» puede ser visible cuando el ligamento inguinal forma una
depresión entre los ganglios linfáticos inguinales y femorales hipertrofiados. Su presencia es
indicativa de LGV, aunque no se observa con frecuencia.
La exposición por coito anal receptivo en ocasiones causa proctocolitis, que puede evolucionar
dando lugar a formación de fístulas y estenosis colorrectales. Entre los síntomas asociados a este
proceso cabe citar secreción anal, hemorragia rectal y tenesmo.
La tercera etapa, que a menudo no se presenta transcurridos varios años desde la exposición,
consiste en agrandamiento granulomatoso hipertrófico y úlceras en los genitales externos.
También se dan casos de elefantiasis de los genitales, por obstrucción linfática.

Pruebas diagnósticas
Se pueden remitir al laboratorio para cultivo un frotis de una lesión o un aspirado de un bubón,
aunque se trata de un recurso poco sensible.
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) es la técnica de elección para
detectar los serotipos clamidiásicos, si bien no ha sido aprobada en pruebas rectales.
La genotipificación para la identificación de serotipos no es un procedimiento que se encuentre
disponible con facilidad. Si hay síntomas indicativos de proctocolitis por LGV, es necesario
remitir un frotis rectal a los organismos sanitarios oficiales pertinentes (en Estados Unidos, los
Centers for Disease Control and Prevention [CDC]).

T R ATA M I E N TO
Doxiciclina, 100 mg p.o. dos veces al día durante 3 semanas, O eritromicina base, 500 mg
p.o. cuatro veces al día durante 3 semanas.3
Las mujeres gestantes deben ser tratadas con eritromicina.
Se ha demostrado que los ciclos prolongados de azitromicina son eficaces, aunque no han sido
estudiados en profundidad. Recientemente se comunicó un caso de fracaso de tratamiento con
doxiciclina, curado con moxifloxacino.6
Los pacientes han de ser reevaluados para valorar la respuesta al tratamiento.
Los bubones grandes y fluctuantes se someten a drenaje para acelerar la resolución y prevenir
posibles complicaciones.
Cualquier persona que haya mantenido contactos sexuales con el paciente en los 2 meses
anteriores al desarrollo de los síntomas ha de ser examinada y tratada profilácticamente con

311
 azitromicina, 1 g p.o. × una dosis, o con doxiciclina, 100 mg p.o. × 7 días.

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)

PRINCIPIOS GENERALES
El granuloma inguinal es causado por el organismo gramnegativo intracelular Klebsiella
granulomatis (anteriormente Calymmatobacterium granulomatis).
Se trata de un microbio endémico a nivel local en algunas partes del mundo en vías de desarrollo
y relativamente infrecuente en Estados Unidos.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La lesión característica es una úlcera vascular indolora, rojiza y carnosa, que tiende a
sangrar cuando es irritada mecánicamente. En ocasiones se presentan múltiples lesiones. Es
característico que no haya linfadenopatía asociada.
Se cree que el período de incubación oscila entre 1 y 3 semanas.
En casos poco frecuentes hay infección extragenital.

Pruebas diagnósticas
K. granulomatis no puede cultivarse directamente.
Los tejidos preparados por aplastamiento o la biopsia pueden mostrar cuerpos de Donovan de
tinción bipolar intracitoplásmicos. En el tejido también se ha de evaluar la posible presencia de
LGV, chancroide y sífilis.
La coinfección con otras ITS es frecuente.

T R ATA M I E N TO
Doxiciclina, 100 mg p.o. dos veces al día × 3 semanas, O azitromicina, 1 g p.o. semanalmente
× 3 semanas, O ciprofloxacino, 750 mg p.o. dos veces al día × 3 semanas, O eritromicina base,
500 mg p.o. cuatro veces al día × 3 semanas, O trimetoprima-sulfametoxazol de doble potencia,
1 comprimido p.o. dos veces al día durante 3 semanas.3
A veces son necesarios ciclos de tratamiento más largos, en especial en pacientes
inmunodeprimidos, y la incorporación de un aminoglucósido en ocasiones acelera la resolución.

GONORREA, CERVICITIS MUCOPURULENTA Y URETRITIS NO

GONOCÓCICA

312
PRINCIPIOS GENERALES
La cervicitis se presenta con un complejo de síntomas de secreción vaginal mucopurulenta,
hemorragia vaginal anómala y/o disuria. La cervicitis mucopurulenta puede deberse a
Chlamydia, gonorrea, VHS, Trichomonas vaginalis y virus del papiloma humano (VPH).
La uretritis, el complejo de síntomas equivalente en el hombre, produce secreción peniana
mucopurulenta y disuria. Es inducida por gonorrea o «uretritis no gonocócica» (UNG). La causa
más común de UNG es la infección por Chlamydia, si bien el cuadro también es inducido por T.
vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, VHS y adenovirus.
Todos los pacientes que se presentan con cervicitis o uretritis deben recibir tratamiento
antibiótico apropiado y el pertinente asesoramiento sobre prácticas de sexo seguras. Las parejas
sexuales también han de ser sometidas a pruebas y tratadas.

Epidemiología
La infección por Chlamydia es la ITS de comunicación obligatoria más frecuente en
Estados Unidos, con 1 millón de casos referidos al año.
En Estados Unidos, la gonorrea es la segunda ITS bacteriana de comunicación obligatoria
más común, estimándose, no obstante, que solo se refieren la mitad de los casos.
Los adolescentes y los adultos jóvenes son los que presentan una mayor incidencia de infección
por clamidias y gonorrea.

Fisiopatología
Neisseria gonorrhoeae es un diplococo intracelular gramnegativo, visible en neutrófilos en la
tinción de Gram.
C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada gramnegativa.
C. trachomatis y N. gonorrhoeae infectan las células del epitelio cilíndrico en la orofaringe, el
cuello uterino, la uretra y el recto.
Las mujeres adolescentes presentan predisposición a padecer infección por clamidias y gonorrea,
debido a la presencia continuada de epitelio cilíndrico en el exocérvix.

Factores de riesgo
Las personas ≤ 25 años, aquellas con antecedentes de contactos sexuales con nuevas o múltiples
parejas, las que no utilizan dispositivos protectores de barrera, las que consumen drogas y las que
intercambian sexo por drogas o dinero conforman los grupos más expuestos a contraer infección
por clamidias o gonorrea.

DIAGNÓSTICO
Todas las mujeres sexualmente activas de 25 años o menos han de someterse a cribado de
infección por clamidias y gonorrea con periodicidad anual.
Las mujeres embarazadas se deben someter a pruebas de detección en la primera visita prenatal y
en el tercer trimestre de gestación, siempre que exista cualquier factor de riesgo.

313
 Las mujeres de más edad con parejas sexuales nuevas o múltiples deben someterse a cribado.
En entornos de alta prevalencia, a todos los hombres sexualmente activos se les han de
realizar pruebas de presencia de clamidias y gonorrea.
También se recomienda el cribado anual para estas infecciones en uretra y recto, así como para
gonorrea faríngea, en hombres que tienen relaciones homosexuales.

Presentación clínica
La infección por clamidias asintomática es frecuente tanto en hombres como en mujeres. Cuando
se desarrollan síntomas de uretritis o cervicitis, suelen aparecer de 7 a 21 días después de la
exposición.
La infección por clamidias anorrectal se presenta a veces como proctitis, con irritación o prurito
anal, secreción mucopurulenta o tenesmo.
La conjuntivitis clamidiásica se asocia a hiperemia conjuntival y molestias oculares; en
ocasiones se observa secreción mucoide.
Entre los hombres con gonorrea uretral, el 90 % desarrolla secreción mucopurulenta y disuria de
2 a 14 días después de la exposición.
Se estima que el 50 % de las mujeres con gonorrea son asintomáticas, si bien pueden
desarrollarse síntomas de cervicitis inespecíficos 1 o 2 semanas después de la exposición.
Es posible que la infección gonocócica anorrectal se presente en forma de proctitis.
Por su parte, la infección gonocócica faríngea suele ser asintomática, aunque algunos pacientes
desarrollan faringitis leve.
El drenaje ocular purulento puede ser debido a una conjuntivitis gonocócica. La conjuntivitis
gonocócica o clamidiásica en adultos es, en general, inducida por autoinoculación.

Pruebas diagnósticas
En hombres, el drenaje uretral mucopurulento ha de ser evaluado mediante tinción de Gram y
análisis de orina.
La tinción de Gram de las secreciones muestra ≥ 5 leucocitos por campo de gran aumento
(CGA) y, en presencia de gonorrea, diplococos intracelulares gramnegativos.
Una exploración microscópica negativa no descarta la infección en hombres asintomáticos.
A efectos diagnósticos, no se recomienda la tinción de Gram de muestras de secreciones
endocervical, anorrectal o faríngea.
En pacientes con antecedentes de múltiples vías de exposición (p. ej., vaginal, oral y anal), se
han de realizar pruebas en todas las localizaciones.
El análisis de orina puede ser positivo para la esterasa leucocítica o mostrar ≥ 10 leucocitos por
CGA. El cultivo de orina ha de ser remitido para evaluar posibles infecciones urinarias típicas.
El cultivo tiene buena especificidad para clamidias y gonorrea, aunque es menos sensible que
otros métodos y supone un considerable consumo de tiempo.
En el estudio de la gonorrea, la muestra con la que se realiza el frotis ha de utilizarse para
inocular directamente medios de Thayer-Martin, con envío al laboratorio lo antes posible.
Los cultivos diagnósticos suelen reservarse para casos en los que dicho diagnóstico no está
claro o, en caso de gonorrea, cuando no se conoce la sensibilidad antibiótica.

314
 El cultivo es el procedimiento legal de referencia para las pruebas realizadas en caso de
sospecha de agresión sexual.
La PAAN se emplea de forma rutinaria para pruebas de orina y secreción vaginal, peniana y
ocular. Aunque es más sensible que el cultivo para muestras faríngeas y rectales, no ha sido
aprobada para este tipo de análisis y solo está disponible en algunos laboratorios.

T R ATA M I E N TO
Dado el alto grado de coincidencia entre la infección por clamidias y la gonorrea, cuando se
sospecha la presencia de cualquiera es recomendable el tratamiento de ambas.
Dicho tratamiento dual puede realizarse administrando una única dosis directamente
observada de azitromicina y ceftriaxona. Esta suele ser la mejor opción, en especial si se
prevén posibles problemas de seguimiento.
Las parejas sexuales de los últimos 60 días han de ser evaluadas y tratadas.
La reinfección es muy frecuente. Las parejas deben recibir tratamiento, y el paciente debe evitar
los contactos sexuales hasta que haya concluido el tratamiento o hasta que hayan transcurrido 7
días desde la administración de la dosis única.
La prueba de curación solo está indicada en mujeres embarazadas, cuando persisten los síntomas
o si existe preocupación por posibles problemas de resistencia o de cumplimiento adecuado del
tratamiento. A todos los demás pacientes se les ha de indicar que regresen para someterse a
nuevas pruebas 3 o 4 meses más tarde, dadas las altas tasas de reinfección.
Véase la tabla 11-3 para más detalles.

COMPLICACIONES
En mujeres, la cervicitis bacteriana puede evolucionar a enfermedad inflamatoria pélvica (EIP; v.
apartado «Enfermedad inflamatoria pélvica»).
La infección de las glándulas de Bartholin o Skene produce en ocasiones abscesos, que requieren
drenaje.
La uretritis clamidiásica deriva a veces en epididimitis, prostatitis o artritis reactiva en hombres.
La gonorrea puede dar lugar a orquiepididimitis, prostatitis y, a veces, a estenosis uretrales.
La infección gonocócica diseminada tiene una o dos presentaciones:
Tenosinovitis, dermatitis papulopustulosa y artralgia (sin artritis purulenta manifiesta).
Artritis purulenta sin afectación cutánea.
La artritis gonocócica es la artritis bacteriana más frecuente en adultos jóvenes.
En los 7 días siguientes al inicio de la menstruación, las mujeres están expuestas a mayor riesgo
de desarrollar una infección diseminada.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

PRINCIPIOS GENERALES

315
 La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección de incidencia creciente que causa
endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico (ATO) y peritonitis pélvica.
Es una conocida complicación de la infección por clamidias y la gonorrea, aunque otros
organismos de la flora vaginal también son causantes de EIP.
Si no se trata, el 10 % de las pacientes afectadas desarrollan infertilidad. Otras complicaciones
son embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La gravedad clínica de la EIP oscila dentro de amplios márgenes, pudiendo variar desde la
infección asintomática hasta el shock séptico manifiesto.
En ocasiones, las pacientes presentan síntomas de cervicitis y dispareunia.
El dolor abdominal inferior o pélvico es indicativo de EIP en pacientes con cervicitis.

316
Exploración física
El diagnóstico de EIP es avalado por fiebre > 38,3 °C.3
La cervicitis se identifica en la exploración con espéculo.
La exploración bimanual suele revelar dolor a la palpación con el movimiento uterino, de los
anejos y/o cervical.
El dolor en el cuadrante superior derecho y la transaminitis son indicativos de perihepatitis o
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. La inflamación de la glándula de Glisson y el peritoneo
circundante produce dolor intenso.
Si no hay secreción mucopurulenta y no se detectan leucocitos en el examen de la preparación en
fresco, es posible considerar otros diagnósticos (p. ej., apendicitis y embarazo ectópico).

317
Pruebas diagnósticas
Las mujeres con EIP han de someterse a pruebas de detección de clamidias, gonorrea y VIH.
El diagnóstico de EIP es avalado por valores elevados de velocidad de sedimentación globular
y/o proteína C reactiva (CRP), por infección documentada por C. trachomatis y/o N.
gonorrhoeae y por fiebre > 38,3 °C.3
Los estudios de carácter más invasivo, como la ecografía transvaginal, la RM, la laparoscopia o
la biopsia endometrial, resultan más específicos en el diagnóstico de la EIP.

T R ATA M I E N TO
Los regímenes antibióticos se presentan en la tabla 11-3.3
Las pacientes con enfermedad aguda o que presentan síntomas de abdomen agudo, las
embarazadas, las que no toleran los antibióticos en régimen ambulatorio o responden mal a ellos
y aquellas que padecen ATO han de ser hospitalizadas.
En mujeres con EIP leve o moderada, la hospitalización no es, en general, necesaria, y los
antibióticos p.o. suelen ser eficaces como tratamiento.
Si se observa mejora con la administración de antibióticos i.v., se debe mantener un seguimiento
de 24 h antes de pasar a los antibióticos p.o.
En los casos en los que no se aprecia mejora en un plazo de 72 h, puede ser necesaria una
laparoscopia diagnóstica para realizar una evaluación más en profundidad. Cuando tampoco ha
habido mejora en 72 h mientras se administraba un régimen p.o. ambulatorio, se ha de proceder a
reevaluación de la paciente, considerando su hospitalización y su tratamiento con antibióticos
parenterales.

VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Entre los síntomas de la infección vulvar y vaginal se cuentan secreción vaginal anómala o con
olor y prurito e irritación vulvares.
La tricomoniasis, la vaginosis bacteriana (VB) y la candidiasis son posibles desencadenantes de
esos síntomas.
La VB se debe a cambios en la flora genital normal (sobre todo de Lactobacillus) con inclusión
de anaerobios, Gardnerella vaginalis y especies de Mycoplasma.
La candidiasis no se suele transmitir por vía sexual. Las pacientes inmunodeprimidas están
expuestas a mayor riesgo de candidiasis vulvovaginal recidivante o grave, y en ellas es a veces
apropiado un ciclo de tratamiento más prolongado de lo normal.
La tricomoniasis se transmite por vía sexual. Los hombres se mantienen casi siempre
asintomáticos, aunque a veces padecen uretritis leve.

DIAGNÓSTICO

318
 La tricomoniasis puede causar eritema cervical y vaginal difuso (cuello uterino «con aspecto de
fresa») y secreción espumosa y maloliente, con pH ≥ 4,5.
El examen de preparaciones en fresco a menudo muestra Trichomonas móviles.
El cultivo está disponible en algunas localizaciones.
En la actualidad se dispone de EIA y pruebas de ácidos nucleicos de diagnóstico inmediato,
más sensibles que el examen microscópico.
El examen de la preparación en fresco está indicado para pacientes con sospecha de VB, que
muestran células clave de la vaginosis (es decir, células epiteliales vaginales con aspecto
moteado debido a los cocobacilos adheridos a ellas). Una secreción vaginal blanca homogénea
con pH ≥ 4,5 y con prueba de olor positiva es indicativa de VB.
La candidiasis vulvovaginal es diagnosticada por la presencia de una secreción vaginal caseosa
espesa característica, con intensa inflamación vulvar y que muestra elementos fúngicos en el 10
% de las preparaciones con KOH.

T R ATA M I E N TO
Véase la tabla 11-3 para consultar los regímenes terapéuticos de la tricomoniasis.3 Indique a las
pacientes que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta que todas las parejas hayan
sido tratadas. La reinfección es muy frecuente.
La VB se trata con metronidazol, 500 mg p.o. dos veces al día × 7 días, O gel de metronidazol al
0,75 %, 5 g (1 aplicador) intravaginalmente a la hora de acostarse × 5 días, O crema de
clindamicina al 2 %, 5 g (1 aplicador) intravaginalmente a la hora de acostarse × 7 días.
La VB se asocia a desenlace adverso del embarazo. Las embarazadas han de ser sometidas a
pruebas y tratadas.
La crema de clindamicina se asocia, asimismo, a desenlaces adversos en la segunda mitad de
la gestación, por lo que su uso debe evitarse en tal situación.
Las parejas sexuales no necesitan tratamiento.
La candidiasis vulvovaginal se trata con cremas y supositorios de azol dispensados sin receta o
con fluconazol, 150 mg p.o. × una dosis.

CONDILOMA ACUMINADO

PRINCIPIOS GENERALES
El condiloma acuminado es producido por el virus del papiloma humano (VPH), del que existen
numerosos subtipos. Los tipos 6 y 11 se relacionan con condiloma acuminado, en tanto que los
tipos 16, 18, 31, 33 y 35 se asocian con neoplasias cervicales o anorrectales.
La infección por el VPH genital es muy frecuente, con una evolución estimada de 6,2 millones
de nuevos casos al año en Estados Unidos. Se cree que el 50 % de los adultos sexualmente
activos adquieren una infección por el VPH genital a lo largo de su vida.
La mayoría de los casos son asintomáticos.
La diseminación vírica se produce durante los períodos sintomáticos y también entre ellos.
Se cree que el período de incubación es de semanas o meses.

319
 Los adultos jóvenes deben ser vacunados contra el VPH, con el fin de quedar protegidos
contra ciertos subtipos de VPH de alto riesgo.

DIAGNÓSTICO
El aspecto de las lesiones es notablemente variable. En general se trata de pápulas verrugosas de
aproximadamente 1 cm de diámetro, que pueden remitir de manera espontánea y recidivar.
La inspección visual suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. La biopsia solo está
indicada cuando dicho diagnóstico es incierto, si el paciente está inmunodeprimido o si las
lesiones no responden al tratamiento, presentan un aspecto inusual (pigmentado, fijo o indurado)
o si en ellas se aprecian úlcera o hemorragia persistentes.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento se dirige a la eliminación de las verrugas visibles y la consecución de un intervalo
libre de verrugas lo más largo posible.
Las opciones terapéuticas son las siguientes:3
Podofilox al 0,5 % en solución o gel. El paciente debe recibir instrucciones para aplicarlo dos
veces al día durante 3 días, seguido de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede repetirse hasta
cuatro veces para tratar las verrugas visibles. La superficie total tratada no debe superar los 10
cm2.
Imiquimod al 5 %en crema. Los pacientes aplican la crema sobre las verrugas a la hora de
acostarse, tres veces por semana durante hasta 16 semanas; de 6 a 10 h después de la
aplicación, la zona afectada debe lavarse con agua y jabón.
Crioterapia: el tratamiento puede repetirse cada 1 o 2 semanas.
Resina de podofilina al 10-20 %, aplicando semanalmente una pequeña cantidad, según sea
necesario. La aplicación ha de limitarse a < 0,5 ml de resina por tratamiento, y el área cubierta
debe lavarse con agua y jabón de 1 a 4 h después de la aplicación.
Ácido tricloroacético (TCA), aplicando semanalmente una pequeña cantidad según sea
necesario.
Extirpación quirúrgica.
El podofilox, el imiquimod y la podofilina son citotóxicos, por lo que no deben ser
administrados durante el embarazo.

MOLUSCO CONTAGIOSO

PRINCIPIOS GENERALES
El molusco contagioso es una infección cutánea superficial causada por un poxvirus, el virus del
molusco contagioso (VMC).
El período de incubación oscila entre 2 semanas y 6 meses. La transmisión se produce por
contacto directo con la piel o por fómites, y puede tener lugar por contacto sexual, prendas de
vestir o toallas compartidas, o bien en deportes de contacto.

320
 Los pacientes con dermatitis atópica están expuestos a un riesgo particularmente elevado de
autoinoculación e infección resistente al tratamiento.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece a partir del aspecto de las lesiones, que suelen ser de 2 a 5 mm de
diámetro, céreas, indoloras y umbilicadas. El núcleo central de la lesión contiene partículas
víricas infecciosas.
Los pacientes con inmunodepresión pueden desarrollar un molusco gigante (≥ 15 mm). A veces
es necesaria la biopsia, para descartar infecciones fúngicas o neoplasia maligna.

T R ATA M I E N TO
La mayor parte de los casos se resuelven de manera espontánea en un plazo de entre 6 y 12
meses. Las lesiones persisten a veces durante años en pacientes inmunodeprimidos. Las lesiones
rara vez cicatrizan, aunque en ocasiones experimentan infección secundaria.
No hay un tratamiento que se haya demostrado más eficaz que los demás contra el VMC.
En adultos, las lesiones pueden tratarse por raspado o crioterapia en la consulta, con
aplicación subsiguiente de imiquimod tópico por parte del paciente.
Inicialmente, el imiquimod se aplica tres veces por semana y, si no hay irritación, el número
de aplicaciones puede aumentarse hasta una al día.
Otras opciones terapéuticas son el ácido salicílico, el TCA, el KOH, la cantaridina, la
electrocauterización y el tratamiento fotodinámico.
Es necesario advertir a los pacientes de que mantengan las lesiones cubiertas el mayor tiempo
posible y que eviten el afeitado de las áreas afectadas.
El molusco gigante es muy resistente al tratamiento, por lo que conviene abordar las lesiones
antes de que confluyan en formaciones gigantes.
En pacientes con infección por el VIH, las lesiones suelen mejorar con tratamiento
antirretrovírico.

ECTOPARÁSITOS

PRINCIPIOS GENERALES
La pediculosis del pubis (piojos del pubis) está por Phthirus pubis. La infestación produce picor
intenso e inflamación. Los piojos y las liendres pueden ser visibles.
La infestación por Sarcoptes scabiei (sarna) presenta a menudo una asociación sexual en adultos.
Para más información, véase el capítulo 16.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece por visualización directa de piojos o liendres.

321
T R ATA M I E N TO
El tratamiento de P. pubis consiste en permetrina al 1 % en crema, aplicada durante 10 min, O
piretrinas más butóxido de piperonilo, aplicados durante 10 min, O malatión al 0,5 % en loción,
aplicado durante 8-12 h, O ivermectina, 250 µg/kg p.o. una vez, repitiendo la dosis a las 2
semanas.
La opción terapéutica debe modificarse si el primer tratamiento fracasa.
Las sábanas, toallas y prendas de vestir se han de lavar a máquina en agua caliente, secándolas
en máquina secadora con calor.
El tratamiento de la sarna consiste en permetrina al 5 % en crema, aplicada desde el cuello hacia
abajo y aclarada con agua a las 8-14 h, O ivermectina, 200 µg/kg p.o. una vez, repitiendo la dosis
a las 2 semanas.

BIBLIOGRAFÍA
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278.

322
 Toshibumi Taniguchi y Diana Nurutdinova

PRINCIPIOS GENERALES
Los primeros casos descritos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida humana
(sida) se publicaron a principios de la década de los ochenta y el virus responsable del
sida se descubrió en 1983.
El diagnóstico del VIH ya no es «mortal», dado que se ha transformado en una
enfermedad crónica susceptible de un tratamiento multidisciplinario. La mejora de los
conocimientos sobre la patogenia del VIH y el uso generalizado de tratamientos
antirretrovíricos combinados (TARc) eficaces permitieron reducir de forma
espectacular la morbilidad y la mortalidad.

Definición
La característica propia de este virus es su preferencia por las células que expresan el
receptor CD4 (principalmente linfocitos T), lo que se traduce en una depleción de los
linfocitos y alteración de la respuesta inmunitaria celular.

Clasificación
La clasificación de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se emplea de
forma generalizada para estudios de vigilancia en salud pública. Dicha clasificación
utiliza unos trastornos clínicos (tabla 12-1) y recuentos de CD4+ para agrupar a los
pacientes.
Se pueden encontrar más detalles en [Link]
(último acceso: 7 de mayo de 2012).

Epidemiología

323
 El VIH afecta a más de 33 millones de personas en todo el planeta, y la máxima carga
de enfermedad se encuentra en el África subsahariana.
En Estados Unidos más de un millón de personas viven con el VIH.
Los hombres homosexuales representan más de la mitad de todas las primoinfecciones
por el VIH en Estados Unidos cada año y son el único grupo de riesgo en el que las
primoinfecciones siguen aumentando.
Los afroamericanos muestran una afectación por el VIH desproporcionada, representan
casi la mitad de todos los enfermos con el VIH y de las primoinfecciones cada año.

Etiología
EL VIH es un lentivirus, parte de la familia de los retrovirus.
Parece probable que el VIH proceda del virus de la inmunodeficiencia del simio.
En las distintas regiones del mundo predominan tipos diferentes del VIH-1.
Las infecciones por el VIH-1 en Estados Unidos se deben fundamentalmente al
subtipo B.
El VIH-2 es el más parecido al VIH-1, pero se caracteriza por una progresión al sida
mucho más lenta. Predomina en África occidental y es bastante infrecuente en
Estados Unidos.

Fisiopatología
Comprender el ciclo vital y la estructura del VIH desempeña un papel fundamental para
entender el mecanismo de acción de los antirretrovíricos.

324
325
Durante las primeras fases de la infección, se produce una replicación masiva del virus
en el tejido linfático del intestino, asociado a la producción de citocinas.
Posteriormente, la activación crónica del sistema inmunitario condiciona la evolución
de la enfermedad. Se genera una respuesta específica de linfocitos T como
consecuencia de la infección de forma temprana, aunque los anticuerpos no consiguen
neutralizar el virus de una forma eficaz.
Se establecen reservorios permanentes del virus que contienen ADN provírico en
linfocitos T latentes o macrófagos, lo que imposibilita casi por completo la erradicación
de la infección.
La envoltura del VIH está constituida por una bicapa lipídica con un complejo
gp120/gp41 en su interior. La cápside vírica está constituida por p24; el núcleo contiene
dos cadenas de ARN únicas asociadas a proteínas estructurales y rodeadas por la matriz
de p17.
El primer paso en el ciclo de replicación del VIH es la unión de la proteína de la
superficie gp120 vírica a las células que expresan el receptor CD4 (linfocitos T,
macrófagos y microgliocitos).
Para que el virus pueda entrar, es necesaria la unión de un correceptor. El VIH se puede
unir a dos receptores de quimiocinas: CCR5 o CXCR4. Las cepas del VIH pueden
mostrar tropismo por cualquiera de estos correceptores o tener un tropismo dual. Tras la
unión al correceptor de tipo quimiocina, gp120/gp41 experimenta un cambio de forma
y adopta una estructura en horquilla que facilita la fusión entre la membrana celular y el
virión.
Inhibidor de la fusión. La enfuvirtida (T-20) se une a gp41 e impide la fusión del
virión con la célula.
Inhibidor del receptor de quimiocinas. El maraviroc (MVC) bloquea el receptor de
CCR5. No se dispone en clínica de ningún antagonista para el receptor CXCR4.
Una vez está dentro del citoplasma, el virión sufre una transcripción inversa. El ARN
vírico se convierte en ADN de doble hélice, que posteriormente se transporta hacia el
núcleo.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo nucleósido (ITIN) son
análogos estructurales de los nucleósidos o nucleótidos normales, que tienen como
diana la transcriptasa inversa y terminan la síntesis del ADN del VIH.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) se ligan a la
transcriptasa inversa y bloquean la polimerización del ADN vírico.
Tras entrar en el núcleo, el ADN de doble hélice se integra en el ADN cromosómico del
huésped, en un proceso mediado por la VIH integrasa. Este proceso se denomina
transferencia de la hélice de ADN.
Inhibidores de la transferencia de la hélice integrasa (ITHI). El raltegravir (RAL)
se liga a la VIH integrasa y evita la transferencia de la hélice de ADN.
Conforme se produce ARN vírico, se va empaquetando en un nuevo virión con
proteínas estructurales y enzimas, y posteriormente se libera por gemación hacia el

326
 medio extracelular. Es necesario que la VIH proteasa acorte las proteínas estructurales.
Inhibidores de la proteasa (IP). Se unen a la VIH proteasa, evitando el
empaquetamiento del virión. La mayor parte de los IP deben combinarse con dosis
bajas de ritonavir (RTV) para aumentar las concentraciones sanguíneas.

Factores de riesgo
La transmisión del VIH se produce a través de la sangre, el semen, el líquido vaginal o
la leche materna, que pueden contener partículas del virus libres o unidas a células.
La transmisión tiene lugar durante una relación sexual sin protección, por contacto con
sangre contaminada (compartir jeringas u otros dispositivos empleados para el consumo
de drogas de abuso o durante una exposición profesional) y perinatalmente de la madre
al hijo.
Las relaciones sexuales receptivas por vía anal sin protección se asocian al máximo
riesgo de transmisión del VIH.
La presencia de úlceras genitales también aumenta el riesgo de transmisión.

Prevención
Las estrategias de prevención se basan en cada uno de los modos de transmisión
específicos.
La profilaxis previa a la exposición es una estrategia para prevenir el VIH mediante la
administración de fármacos antirretrovíricos antes de una posible exposición al virus.
La utilización de antirretrovíricos antes de una exposición potencial con alto riesgo al
VIH se está estudiando.
La administración de microbicidas o preparados antirretrovíricos tópicos para
prevenir la transmisión del VIH se encuentra en fase de ensayo clínico.
El tratamiento como prevención (realizar pruebas y tratamiento de forma universal)
es un concepto emergente que se basa en la hipótesis de que una mejor identificación de
los pacientes con el VIH seguida de un comienzo rápido del TARc, independientemente
del recuento de CD4 y del estadio de la enfermedad, podría reducir la transmisión y la
frecuencia de infección por el VIH a nivel poblacional.
La profilaxis tras la exposición se puede dividir en dos categorías: exposición
profesional y no profesional.
Exposición profesional
Analice la fuente, el volumen de líquido, el tipo y el momento de la exposición.
Es preciso realizar determinación del VIH y del virus de la hepatitis B (VHB) y C
(VHC).
Pruebas en la persona expuesta: basal, 6 semanas, 12 semanas y 6 meses.
Ofrezca antirretrovíricos durante 28 días en aquellas exposiciones con alto riesgo
de transmisión. La tabla 12-2 resume las recomendaciones según el tipo de

327
 exposición. Sin embargo, al disponer de antirretrovíricos mejor tolerados, en
general se emplean regímenes de tres fármacos (tabla 12-3).
Exposición no profesional
Se ofrece profilaxis postexposición no profesional (PPEn) en exposiciones de
alto riesgo (sexuales o por compartir jeringas) con una fuente con infección
por el VIH conocida que consultan en 72 h. En el caso de la PPEn se administra
el régimen con tres antirretrovíricos durante 28 días.
La PPEn tras una exposición de alto riesgo con una fuente cuya situación VIH se
ignora debería ser individualizada.
No se recomienda la PPEn si la persona expuesta consulta pasadas 72 h.

DIAGNÓSTICO
Pruebas de detección selectiva del VIH
Los CDC recomiendan la detección selectiva habitual del VIH en todos los
adolescentes y adultos (entre 13 y 64 años) que acuden a centros sanitarios como
parte de la asistencia sanitaria habitual. No es preciso un consentimiento
informado, aunque se debería informar al paciente de que se le va a realizar la
determinación del VIH. Se debería aportar información sobre estas pruebas.
Se recomienda la detección selectiva del VIH en todas las embarazadas, con
inclusión/exclusión voluntaria. En los casos negativos en la determinación inicial,
se debería repetir la determinación en el tercer trimestre.
La detección de la infección por el VIH se puede realizar mediante un
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) convencional o con una prueba rápida,
que detecta el VIH-1 y VIH-2.
Las pruebas más recientes que combinan antígeno (p24) y anticuerpo muestran una
sensibilidad y una especificidad más elevadas.
Las pruebas de determinación del VIH rápidas se emplean en situaciones en las que
es ventajoso tener un resultado rápido (p. ej., urgencias, parto).
Los resultados de la determinación mediante ELISA pueden tener falsos
negativos durante el intervalo entre la infección por el VIH y la detección del
anticuerpo (período de ventana serológica). Este período de ventana dura 2-8
semanas según la prueba empleada.
Tras un resultado positivo en cualquier prueba de detección selectiva, se debería
realizar una prueba de confirmación.

328
329
 Pruebas de confirmación
La inmunotransferencia Western para el VIH (o la inmunofluorescencia indirecta) se
emplea para confirmar una prueba de detección selectiva del VIH. La
inmunotransferencia Western se considera positiva cuando aparecen dos de las
siguientes bandas: p24, gp41 y gp160/120. Cuando no se identifica ninguna banda, el
resultado se considera negativo. Los resultados indeterminados son aquellos que
tienen cualquier otra de las bandas que no se incluyen como resultado positivo.
Cuando los resultados de la inmunotransferencia Western para el VIH son
indeterminados, se debería realizar una prueba de seguimiento a las 4 semanas de la
inicial. El resultado de la inmunotransferencia Western puede ser falsamente
negativo en pacientes que están dentro del período de ventana serológico. En este
caso, se debería plantear la prueba de determinación del ARN del VIH.
La infección por el VIH-2 se confirma mediante una inmunotransferencia Western
para este virus en los pacientes con alta sospecha de infección por el VIH-2 que
tengan resultados negativos o indeterminados en la inmunotransferencia Western
para el VIH-1 y una determinación de ARN del VIH-1 negativa.

Presentación clínica
Infección aguda por el VIH

330
 Los síntomas de la infección aguda por el VIH recuerdan a una mononucleosis
infecciosa con fiebre, faringitis, adenopatías, exantema, mialgias o artralgias,
cefaleas y fatiga. Pueden aparecer también úlceras orales y síntomas digestivos
(diarrea, odinofagia, anorexia, dolor abdominal y vómitos).
La gravedad de la enfermedad puede influir sobre el pronóstico a largo plazo, porque
predice la progresión de la enfermedad.
El tiempo que transcurre entre la exposición y las manifestaciones clínicas del VIH
agudo oscila típicamente entre 2 y 4 semanas y dura unas 3 semanas.
La depleción masiva de linfocitos CD4 y el incremento rápido del ARN del VIH se
consideran una respuesta inicial frente a la infección. Al evolucionar la inmunidad
específica frente al VIH (principalmente mediada por linfocitos T citotóxicos CD8+),
las concentraciones de ARN del VIH se reducen 2-3 log y los síntomas del síndrome
retrovírico agudo se resuelven. El recuento de CD4 rebota, aunque sigue siendo
inferior al basal. Sigue debatiéndose si se debe comenzar el tratamiento frente al VIH
en este momento.
Infección crónica por el VIH
El tiempo transcurrido desde la infección inicial hasta la enfermedad clínica es
variable.
Durante la fase asintomática crónica de la infección por el VIH, la replicación activa
del virus será progresiva y continuada. Los pacientes con unas elevadas
concentraciones de ARN del VIH pueden progresar con mayor rapidez a una
enfermedad sintomática en comparación con los pacientes que tienen unas
concentraciones de ARN del VIH bajas.
En esta fase, los pacientes muestran inflamación crónica, que se traduce en un
aumento de distintos marcadores inflamatorios, posiblemente por la activación
inmunitaria crónica que produce la infección por el VIH. Esto aumenta el riesgo de
sufrir comorbilidades no relacionadas con el sida, como enfermedad cardiovascular,
disfunción renal y tumores malignos no vinculados con el sida. Se sabe que el TAR
reduce la activación inmunitaria crónica, por lo que algunos expertos recomiendan
comenzar el TARc antes (recuento de CD4 > 500 células/mm3), en la fase
asintomática de la infección crónica por el VIH.
El espectro de la enfermedad cambia al progresar la depleción de los linfocitos CD4.
Se producen infecciones oportunistas con riesgo vital cuando el recuento de CD4
es < 200 células/mm3.
Existen algunos subgrupos de pacientes especiales en los que los patrones de
progresión de la enfermedad son distintos a los de un enfermo infectado por el VIH
convencional.
Progresores a largo plazo. Estos pacientes no muestran descenso del recuento de
CD4 durante períodos prolongados de tiempo o manifiestan una disminución muy
pequeña, y suelen presentar una viremia de baja intensidad.

331
 Controladores de élite. Muestran un descenso de CD4 leve o nulo durante
períodos prolongados de tiempo y suelen tener una concentración de ARN del
VIH extremadamente baja, a menudo < 50 copias/ml.
Progresores rápidos. Progresan con rapidez al sida. Se desconoce todavía el
mecanismo de progresión rápida, aunque parece que la infección por los virus con
tropismo por CXCR4 acelera la enfermedad por el VIH.
Anamnesis
En la valoración inicial de los pacientes infectados por el VIH (tanto de diagnóstico
reciente como cuando se recibe a un paciente nuevo derivado por otro médico) se debería
incluir:
Historia de la enfermedad actual. Fecha de diagnóstico de la infección por el VIH y
momento aproximado de comienzo de la infección, forma de contagio, presencia de
síntomas sugestivos de infección aguda por el VIH, antecedentes de infecciones
oportunistas, resultados negativos previos de la prueba del VIH si se dispone de los
mismos, anamnesis médica detallada (que incluya exposición a los antirretrovíricos) y
constatación de los recuentos de CD4 iniciales y más recientes y de ARN del VIH
(carga vírica).
Antecedentes médicos. Se debe poner especial interés en la coinfección por hepatitis
víricas, los factores de riesgo cardiovascular, tuberculosis, tumores malignos,
complicaciones secundarias al VIH e infecciones oportunistas. Se debe indagar en la
historia de vacunaciones.
Anamnesis social y familiar
Antecedentes de consumo de sustancias: obtenga información detallada sobre
alcohol, tabaco y consumo de drogas de abuso.
Antecedentes sexuales: antecedentes de infecciones de transmisión sexual y actividad
sexual actual, incluidas las prácticas de sexo seguro y el control de la natalidad.
Antecedentes familiares: dado que los pacientes infectados por el VIH están
sobreviviendo más tiempo, se les debe preguntar por los antecedentes familiares que
puedan predisponerles a sufrir alguna enfermedad médica (p. ej., hipertensión,
diabetes, hiperlipidemia, tumores malignos, enfermedades neurológicas y
cardiopatías).
Medicaciones y alergias. Se debe preguntar sobre el consumo de fármacos de venta
libre, incluidos suplementos alimentarios, remedios naturales y vitaminas, dado que
muchos interaccionan con el TAR.
Trabajo y antecedentes de viajes. El apoyo social es clave para poder tratar con éxito
a los pacientes infectados por el VIH. Se debe comentar con los pacientes su situación
laboral, doméstica y de aseguramiento. Es clave conocer los antecedentes de viajes y
residencia en algunas áreas endémicas por el riesgo de reactivación de algunas
infecciones (p. ej., histoplasmosis, coccidioidomicosis, peniciliosis y tuberculosis).

332
 Revisión por sistemas. Se debería completar una revisión por sistemas exhaustiva, que
incluya los síntomas que con más frecuencia se asocian a la infección por el VIH, como
fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, cefaleas, cambios visuales, muguet o
úlceras orales, dificultades para la deglución, síntomas respiratorios y digestivos,
exantema o lesiones cutáneas y cambios en la función neurológica o el estado mental.
Detección selectiva de la depresión y la violencia doméstica. La depresión es
prevalente en los pacientes infectados por el VIH; se debería detectar de forma habitual.
Se debe valorar la posibilidad de violencia doméstica o abusos sexuales en estos
pacientes.
Exploración física
Se debería realizar una exploración física completa cuando el paciente acude a consulta
por primera vez.
Piel. Se deberían descartar los trastornos cutáneos asociados a la infección por el VIH
(p. ej., dermatitis seborreica, foliculitis eosinófila, psoriasis, enfermedad por hongos
superficiales, molusco contagioso y sarcoma de Kaposi).
Hábito corporal. Valore la posible redistribución de la grasa (aumento de la
almohadilla grasa dorsocervical, ginecomastia o protuberancia abdominal por grasa
visceral y pérdida de la grasa subcutánea en la cara, las extremidades y las nalgas).
Ojos. La exploración del fondo de ojo debería ser realizada por un oftalmólogo para
descartar la retinitis por citomegalovirus en pacientes con enfermedad por el VIH
avanzada (recuento de CD4 < 50 células/mm3).
Orofaringe. La mucosa oral debe ser explorada para descartar muguet, leucoplasia
vellosa, sarcoma de Kaposi de mucosas, infección por el VHS, úlceras aftosas o
enfermedad periodontal.
Ganglios linfáticos. Está bien descrita la linfadenopatía generalizada en relación con
una hiperplasia folicular en la infección por el VIH, aunque, dado el alto riesgo de
sufrir tumores malignos (p. ej., linfomas) o infecciones diseminadas, la aparición de
adenopatías asimétricas, voluminosas o de rápido crecimiento obliga a realizar estudios
complementarios.
Hepatomegalia y esplenomegalia. Se puede encontrar organomegalia en la infección
por el VIH, pero también podría ser consecuencia de otras infecciones o tumores
malignos.
Exploración anogenital. La exploración rectal permite descartar masas rectales,
estimar el tamaño prostático y valorar posibles úlceras genitales externas o lesiones
condilomatosas. En las mujeres se debería realizar una exploración pélvica para valorar
cualquier secreción vaginal anormal y posibles lesiones cervicales.
Exploración neurológica. Se debería realizar una valoración general de la función
cognitiva y pruebas motoras y sensitivas. Los pacientes pueden beneficiarse de la
realización de pruebas psicológicas si presentan signos de disfunción cognitiva.

333
Pruebas diagnósticas
Analíticas
En la tabla 12-4 se resumen los datos analíticos que se deben solicitar en pacientes que
presentan el VIH.

334
Pruebas para determinar el genotipo del VIH
Es importante conocer las mutaciones de resistencia a fármacos más frecuentes en el
VIH y sus efectos a la hora de elegir el TARc (tabla 12-5). Se recomienda realizar
una determinación basal del genotipo de resistencia del virus en el momento del
diagnóstico y antes de iniciar el TARc.
En los pacientes que no responden a TARc, se debería repetir el genotipo para
optimizar futuras opciones de tratamiento.
Sin embargo, en pacientes que han recibido muchos tratamientos y tienen
resistencias a múltiples clases de compuestos, podría ser útil realizar un estudio
adicional del fenotipo de resistencia, sobre todo si se plantea usar IP.

335
336
 Los IP tienen elevadas barreras genéticas para la resistencia (necesitan múltiples
mutaciones para conferir resistencia), mientras que algunos ITIN (como la
lamivudina [3TC]) y la mayoría de los ITINN (efavirenz [EFV] y nevirapina [NVP])
tienen una barrera genética baja y una mutación única que puede traducirse en
resistencia.

T R ATA M I E N TO
El TARc o el tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA) han evolucionado
durante esta última década, y ahora se dispone de regímenes de administración bien
tolerados con una sola dosis diaria para tratar a estos pacientes en los países
desarrollados.
Cuándo iniciarlo. Dado que se están realizando muchos ensayos clínicos y se está
consiguiendo información de grandes estudios de cohortes, las recomendaciones
terapéuticas se modifican con frecuencia. La tabla 12-6 resume las recomendaciones
más recientes para comenzar el TAR en personas sin tratamiento previo.1 La tendencia
es comenzar el tratamiento de forma precoz, en función de los resultados de varios
estudios de cohortes amplios en los que se demostró una menor mortalidad.2,3

337
Fármacos
Con qué comenzar (tablas 12-7 a 12-11).

338
339
340
341
342
343
 La selección de un régimen antirretrovírico se debería individualizar teniendo en
consideración la toxicidad, tolerabilidad, carga de pastillas, interacciones
farmacológicas, comorbilidades y genotipo basal.
Se recomienda la combinación de una base de ITIN doble con un tercer fármaco de
otra clase potente, y se prefieren regímenes en una sola dosis diaria.
Cuando se inicia el TARc eficaz, se recomienda no suspenderlo. Los datos del ensayo
SMART indican que la interrupción del tratamiento se asocia a un aumento de la
frecuencia de infecciones oportunistas y muerte, y también se incrementa la frecuencia
de complicaciones cardiovasculares, renales y hepáticas.3

344
Primera línea
Base con dos ITIN: se prefiere la combinación de tenofovir/emtricitabina
(TDF/FTC). Se han descrito casos de disfunción renal y disminución de la densidad
mineral ósea al administrar TDF.
ITINN como tercer fármaco. El ITINN preferido es el EFV. EFV está contraindicado
en gestantes porque es teratógeno (categoría D). Por tanto, en mujeres en edad fértil se
debería plantear la administración de un IP.
IP como tercer fármaco. Los recomendados son el atazanavir (ATV) o el darunavir
(DRV) reforzados. El ritonavir es el fármaco que se añade como refuerzo a la mayor
parte de los IP. El ATV necesita el pH ácido gástrico para disolverse y, por ello, los
antiácidos, como los inhibidores de la bomba de protones, podrían alterar su absorción.
ITHI como tercer fármaco. El raltegravir es el único fármaco de este grupo aprobado
por la FDA en este momento. Se administra cada 12 h. El RAL se tolera bien con un
perfil de escasos efectos secundarios.
Segunda línea
La combinación de abacavir (ABC)-3TC y zidovudina (AZT)-3TC como base de ITIN
doble ahora se considera un tratamiento de segunda línea. El ABC se asoció a un
aumento del riesgo cardiovascular en estudios observacionales a largo plazo. Cuando se
empieza a administrar ABC/3TC, se debería solicitar una determinación basal de HLA-
B*5701 para evitar una hipersensibilidad grave frente al ABC.
Existe amplia experiencia clínica con lopinavir (LPV) reforzado como tercer fármaco,
pero los riesgos de dislipidemia y efectos secundarios de tipo digestivo limitan su
utilidad.
Con frecuencia se reserva el MVC para los pacientes que ya tienen experiencia con el
tratamiento. Antes de utilizar este compuesto, es necesario realizar un estudio basal de
tropismo vírico y la población de virus debería emplear exclusivamente el receptor
CCR5.
Interacciones farmacológicas
Muchos antirretrovíricos utilizan la vía del citocromo P450, sobre todo los ITINN y los
IP.
Estos fármacos pueden inhibir e inducir las isoenzimas CYP. Por tanto, las
interacciones farmacológicas son frecuentes con otros fármacos, como rifampicinas,
macrólidos, estatinas, antimicóticos, antiepilépticos y otros.
Dada la complejidad de las interacciones farmacológicas y la necesidad de ajustar la
dosis, es mejor consultar la base de datos sobre interacciones farmacológicas o a un
farmacéutico especializado. En la tabla 12-12 se resumen algunas interacciones
farmacológicas importantes de los fármacos antirretrovíricos.4

345
346
347
 Los ITIN no sufren una transformación hepática mediada por la vía metabólica de CYP.
Los ITHI se metabolizan mediante glucuronidación, mediada por las enzimas UDP-
glucuroniltransferasa (UGT1A1). Los inductores potentes de las enzimas UGT1A1
(como la rifampicina) pueden reducir la concentración de RAL. Otros inductores de
UGT1A1, como el EFV, el tipranavir (TPV) reforzado o la rifabutina, pueden reducir la
concentración de RAL.
El antagonista de CCR5 MVC es un sustrato de las enzimas CYP3A y P-glucoproteína.
El MVC no es inductor ni inhibidor del sistema CYP3A, pero su concentración puede
aumentar con los inhibidores de CYP3A, como el RTV y otros IP. En ese caso sería
preciso ajustar la dosis de MVC.

Tratamiento de los pacientes infectados por el VIH en la unidad

de cuidados intensivos
Dentro de las causas habituales de ingreso en UCI de los pacientes con el VIH se
encuentra la insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía bacteriana, neumonía por
Pneumocystis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y exacerbación del asma.5 El

348
síndrome inflamatorio por reconstitución inmunitaria se debería plantear siempre en
pacientes que hayan comenzado el TARc hace poco tiempo.
En los pacientes que ya reciben TARc, se debería seguir el tratamiento, salvo que se
considere que el propio TARc está causando daño. Entre los retos frecuentes en este
contexto se encuentran el modo de administración y la absorción del TARc, el mayor
riesgo de interacciones farmacológicas y la necesidad de ajuste hepático o renal (tabla
12-13).
Si el paciente es diagnosticado de infección por el VIH durante el ingreso hospitalario
que ha motivado la estancia en la UCI, consulte con un especialista en el VIH para
comentar la indicación y el momento en que se debe administrar el TARc.

349
 Si el paciente presenta algún trastorno asociado al sida, se debería valorar el inicio
del TARc, si fuera posible, en dos semanas.
Si el cuadro no se asocia al sida, pero el recuento de CD4 es ≤ 200 células/mm3, se
debería plantear el inicio del TARc.6

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Tratamiento antirretrovírico en situaciones específicas

Nefropatías crónicas. La mayor parte de los ITIN (salvo el ABC) necesitan un ajuste
de la dosis. Los posibles fármacos de base son el ABC, la FTC o la 3TC. El TDF se
asocia a una lesión en el túbulo renal proximal y se debería emplear con cuidado en
pacientes con una nefropatía crónica (NC). Los posibles terceros fármacos son IP e
ITINN y algunos otros tipos (RAL y MVC), que no precisan ajuste renal.

350
Infección crónica por el VHB. En el TARc se deberían incluir al menos dos fármacos
activos frente al VHB. En esta situación se emplean típicamente los regímenes
constituidos por TDF/FTC. Entre los fármacos que se pueden emplear como terceros se
incluyen el EFV, el RAL o un IP reforzado.
Infección crónica por el VHC. Se debería iniciar el TARc en todos los pacientes
coinfectados por el VHC, independientemente del recuento de CD4. Si la infección por
el VHC se está tratando con un régimen que incluye ribavirina, se debería evitar el uso
simultáneo de AZT por la alta frecuencia de anemia; se debería evitar la combinación
didanosina (ddI)-estavudina (d4T) por la toxicidad mitocondrial con riesgo de muerte,
hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis láctica, y el ABC podría reducir la
respuesta al tratamiento del VHC.
Tratamiento de las mujeres gestantes
Para prevenir la transmisión de la madre al niño, todas las gestantes infectadas
por el VIH deberían recibir TARc durante el embarazo, independientemente del
recuento de CD4 o la concentración de ARN del VIH. El tratamiento se suele
iniciar en el segundo trimestre. Es esencial un seguimiento estrecho. El objetivo sería
conseguir una carga vírica indetectable antes del parto.
Evite los fármacos teratógenos (como el EFV) o aquellos con efectos adversos
conocidos para la madre (como la combinación de d4T/ddI).
La AZT es el único antirretrovírico aprobado por la FDA para las madres infectadas
por el VIH.
El régimen preferido durante el embarazo es LPV/r + AZT/3TC.
Se debería evitar la NVP si el recuento de CD4 es > 250 células/mm3, dado el
elevado riesgo de hepatotoxicidad. Las mujeres que ya reciben NVP deberían
mantener el tratamiento independientemente del recuento de CD4.
Se recomienda la administración i.v. intraparto de AZT en todas las pacientes
gestantes infectadas por el VIH. La infusión i.v. continua de AZT se administra con
una dosis de carga de 2 mg/kg en 1 h, seguida de 1 (mg/kg)/h hasta el parto.

351
352
 La cesárea programada se debería realizar a las 38 semanas de gestación si el ARN
del VIH-1 plasmático es > 1 000 copias/ml al aproximarse el momento del parto.
Cuando esté programada una cesárea, se debería iniciar la administración de AZT i.v.
al menos 3 h antes.
Se debería empezar a administrar AZT a los lactantes lo más pronto posible tras el
parto. La dosis de AZT para los lactantes ≥ 35 semanas de edad gestacional es 2
mg/kg p.o. A las 6-12 h del nacimiento y luego cada 6 h durante 6 semanas.
En los países desarrollados con buen acceso a agua limpia y leches artificiales, se
debería evitar la lactancia materna.
La tabla 12-14 aporta más detalles sobre el tratamiento de las gestantes infectadas
por el VIH.7

Vacunación de los pacientes infectados por el VIH

La tabla 12-15 resume las recomendaciones de vacunación para los pacientes con
infección por el VIH. Las vacunas inactivadas son aceptables en general, mientras
que las vacunas vivas están contraindicadas en pacientes con inmunodepresión grave
(recuento de CD4 < 200 células/mm3).

353
354
355
COMPLICACIONES

Toxicidades de los antirretrovíricos

Acidosis láctica. El cuadro clínico podría ir desde una hiperlactatemia asintomática
hasta una acidosis láctica grave con hepatomegalia y esteatosis. Se han descrito
frecuencias aumentadas de acidosis láctica con la administración de estavudina y
didanosina. Se deberían suspender los fármacos sospechosos y aportar una asistencia de
soporte. La incidencia de acidosis láctica ha disminuido con el uso de los ITIN actuales.

Reacción de hipersensibilidad frente al ABC. Los síntomas de hipersensibilidad son

fiebre, exantema cutáneo, fatiga y síntomas digestivos, como náuseas, vómitos, diarrea
o dolor abdominal, y respiratorios, como faringitis, disnea o tos. El ABC puede
producir reacciones de hipersensibilidad mortales cuando hay una reexposición. Para
evitar estas reacciones, se recomienda la detección selectiva rutinaria del alelo HLA-
B*5701, cuya presencia indica un elevado riesgo de estas reacciones frente al ABC.
Hepatotoxicidad causada por la NVP. La NVP puede ocasionar una hepatotoxicidad
grave, que puede provocar la muerte. Las mujeres con recuentos de CD4 > 250
células/mm3 o los hombres con recuentos de CD4 > 400 células/mm3 muestran un
mayor riesgo de sufrir hepatotoxicidad. Si se utiliza, la administración de NVP debería
empezar con dosis bajas, monitorizando la función hepática de forma estrecha.
Nefrotoxicidad causada por el TDF. El TDF se asocia a nefrotoxicidad, sobre todo a
casos poco frecuentes de toxicidad tubular proximal (síndrome de Fanconi), lo que
obliga a monitorizar con frecuencia la función renal en los casos de NC.

356
Complicaciones asociadas al TARc del VIH
Redistribución de la grasa. La lipodistrofia y la lipohipertrofia son alteraciones en la
distribución de la grasa corporal, como acumulación de la grasa visceral en el abdomen,
el cuello (joroba de búfalo) y la región pélvica y/o depleción de la grasa subcutánea que
provoca adelgazamiento facial o periférico. Los IP y los ITIN (estavudina, didanosina y,
en menor medida, AZT) se asocian a estos cambios, aunque otros factores también
pueden participar.
Neuropatía periférica
La neuropatía asociada al VIH es una complicación neurológica frecuente de la
infección por el VIH y su tratamiento. El diagnóstico es clínico y se basa en descartar
otras causas de neuropatía periférica.
La neuropatía asociada al VIH es frecuente en la infección evolucionada cuando el
recuento de CD4 es bajo y el ARN del VIH está alto. Los ITIN, como d4T, ddI y
AZT, se asocian a este proceso.
Cuando la aparición de la neuropatía es reciente, la optimización del TARc podría
mejorar en cierta medida los síntomas.
El tratamiento es básicamente sintomático y consiste en lamotrigina, gabapentina y
antidepresivos (amitriptilina, duloxetina y venlafaxina).
Enfermedad cardiovascular asociada a la infección por el VIH y el TARc
Algunos estudios observacionales han demostrado una frecuencia más elevada de
enfermedad cardiovascular en los pacientes con infección por el VIH.
Algunos antirretrovíricos se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular en
estudios observacionales. Estos estudios han demostrado un mayor efecto aterógeno
de algunos antirretrovíricos.
El ABC se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Algunos
expertos evitan administrar este fármaco a los pacientes con un perfil de alto riesgo
cardiovascular basal. El LPV, el fosamprenavir y el indinavir se pueden asociar a un
riesgo cardiovascular aumentado con el uso acumulado.
Dislipidemia asociada a la infección por el VIH y el TARc. La dislipidemia es
frecuente en los enfermos infectados por el VIH (tabla 12-16 sobre recomendaciones
terapéuticas).8 Es frecuente encontrar alteraciones lipídicas en pacientes con el VIH
independientemente del TARc. Diversos antirretrovíricos pueden inducir patrones
variables de alteración lipídica, como la hipertrigliceridemia asociada a muchos IP o el
aumento de lipoproteínas de baja densidad en relación con la estavudina. Algunos ITIN
son «neutrales para los lípidos».

Complicaciones asociadas al VIH

Nefropatía asociada al VIH (NAVIH)
La NAVIH se caracteriza por una disfunción renal rápidamente progresiva con
proteinuria masiva (1-3 g/día o más). En la biopsia renal se aprecia una

357
 glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Los factores de riesgo son el origen
africano, la diabetes, la hipertensión, la infección por hepatitis C y el recuento de
CD4 < 200 células/mm3, así como una concentración de copias de ARN del VIH > 4
000 copias/ml.
El TARc puede detener la progresión cuando se inicia de forma precoz; los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina pueden ser eficaces,
aunque no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados controlados prospectivos.
Trastornos neurocognitivos asociados al VIH (TCAVIH)
El uso generalizado del TARc ha reducido la prevalencia de demencia asociada al
VIH, pero han aumentado los trastornos neurocognitivos menos graves, dado que los
pacientes viven más tiempo.
Los pacientes con formas leves de TCAVIH pueden referir dificultades leves para
concentrarse, mantener la atención y alteraciones de memoria, aunque la exploración
neurológica no revela alteraciones. No está claro si el TCAVIH mejorará al introducir
un TARc que penetre mejor en el sistema nervioso central.
Trombocitopenia asociada al VIH. La trombocitopenia asociada al VIH primaria
puede ser la manifestación inicial de la infección en un 10 % de los casos. Se parece a
la púrpura trombocitopénica idiopática. Un inicio a tiempo del TARc revierte la
trombocitopenia asociada al VIH.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
Se deberían monitorizar de forma estrecha el recuento de CD4 y la concentración de
ARN del VIH, preferiblemente a las 6-8 semanas de iniciar el TARc y, de forma
rutinaria, 3-4 veces anuales. El objetivo del tratamiento prolongado es suprimir el VIH
por debajo del nivel de detección y reconstituir el recuento de CD4.
Fracaso del tratamiento. Se define fracaso del tratamiento como una respuesta
subóptima al TARc. Entre los motivos de este fracaso se cuentan un mal cumplimiento,
la tolerabilidad de los fármacos y las interacciones farmacológicas.
Fracaso virológico. Se define el fracaso virológico como la incapacidad de conseguir o
mantener unas concentraciones de ARN del VIH por debajo del límite de detección (<
20 copias/ml).
Respuesta virológica incompleta: dos determinaciones consecutivas de ARN del VIH
en plasma > 200 copias/ml tras administrar 24 semanas de TARc.
Rebote virológico: detección de ARN del VIH tras una supresión virológica
completa.
Se deberían revisar los regímenes virológicos y realizar pruebas de genotipos de
resistencia mientras el paciente sigue tomando el régimen al que no está
respondiendo.

358
 Fracaso inmunológico. Se define el fracaso inmunológico como la incapacidad de
conseguir y mantener una respuesta adecuada de los linfocitos CD4 a pesar de la
supresión virológica, pero resulta complicado establecer un punto de corte concreto. Es
típico que los recuentos de linfocitos CD4 aumenten 100-150 células/mm3 en las
personas que nunca han tomado antirretrovíricos. No existe consenso sobre el
tratamiento del fracaso inmunológico ni tampoco está claro que el ajuste del régimen de
TARc marque ninguna diferencia.

R E S U LTA D O / P R O N Ó S T I C O
La mortalidad sigue disminuyendo con el uso generalizado del potente TARc, que
consigue una supresión virológica duradera y reconstitución del sistema inmunitario.
La esperanza de vida de la infección por el VIH se puede comparar ahora con la
de cualquier enfermedad crónica.
Cada vez más porcentaje de las muertes de los pacientes infectados por el VIH se
atribuyen a otras causas, como tumores malignos, infección por el VHC o enfermedad
cardiovascular.
La infección por el VIH puede asociarse a un envejecimiento acelerado. No está claro si
esto se debe a una respuesta inflamatoria crónica inducida por el VIH o a la toxicidad
del TARc.

RECURSOS ADICIONALES
Guía de tratamiento del VIH disponible en [Link] (último acceso: 7 de
mayo de 2012).
Base de conocimientos sobre el VIH y base de datos sobre interacciones
farmacológicas: [Link] (último acceso: 7 de mayo de 2012).
Algoritmo de interpretación de las resistencias en el VIH: [Link]
(último acceso: 7 de mayo de 2012).
Algoritmo de interpretación del genotipo y recomendaciones terapéuticas en IAS-USA:
[Link] (último acceso: 7 de mayo de 2012).
Diagramas de interacción farmacológica: [Link] (último
acceso: 7 de mayo de 2012).
Recomendaciones para la asistencia primaria del VIH: [Link] (último
acceso: 7 de mayo de 2012).
Recurso útil para los pacientes: [Link] (último acceso: 7 de mayo de 2012),
[Link] (último acceso, el 7 de mayo de 2012), [Link]/ (último
acceso: 7 de mayo de 2012).

359
BIBLIOGRAFÍA
1. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2010 recommendations of
the International AIDS Society-USA panel. JAMA. 2010;304:321-333.
2. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on
survival. N Engl J Med. 2009;360:1815-1826.
3. El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, et al. CD4+ count-guided interruption of anti-retroviral treatment. N Engl J
Med. 2006;355:2283-2296.
4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161.
[Link] Accessed May 7, 2012.
5. Huang L, Quartin A, Jones D, Havlir DV. Intensive care of patients with HIV infection. N Engl J Med.
2006;355:173-181.
6. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in
individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One.
2009;4(5):e5575.
7. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations
for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce
perinatal HIV transmission in the United States. September 14, 2011; 1-207.
[Link] Accessed May 7, 2012.
8. Dubé MP, Stein JH, Aberg JA, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human
immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV
Medical Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clin
Infect Dis. 2003;37(5): 613-627.

360
 Toshibumi Taniguchi y Jessica R. Grubb

En la enfermedad progresiva por el VIH se produce una inmunodepresión, que

determina una reducción del recuento de linfocitos T CD4 y un marcado aumento del
riesgo de infecciones oportunistas (IO).
Con el uso más frecuente del potente tratamiento antirretrovírico combinado (TARc), la
incidencia de IO ha disminuido, lo que ha redundado en una mejoría notable de la
supervivencia.
Las IO se siguen encontrando en los pacientes con sida avanzado y en los que no
cumplen la reconstitución con TARc o no responden a ella.
La profilaxis frente a las IO se puede clasificar en primaria y secundaria. La profilaxis
primaria comienza antes de la IO. El inicio depende del nivel de inmunodepresión
(tabla 13-1). La profilaxis secundaria se inicia tras el tratamiento de un episodio
infeccioso.
El síndrome inflamatorio por reconstitución inmunitaria (SIRI) alude a los
hallazgos clínicos que se asocian a la reconstitución inmunitaria en los pacientes con
una enfermedad por el VIH evolucionada, que sufren un empeoramiento paradójico de
una IO de base tras comenzar el TARc. La progresión de una IO conocida, la aparición
de nuevas IO y la toxicidad farmacológica pueden dificultar el diagnóstico del SIRI. Si
se produce un SIRI, el TAR se debería mantener salvo que existan motivos para
interrumpirlo (p. ej., enfermedad con riesgo de muerte o riesgo de secuelas
permanentes). La adición de dosis bajas de corticoesteroides puede reducir la intensidad
de la inflamación.
Momento de inicio del TARc con IO activas.
El AIDS Clinical Trials Group (ACTG) A5164 demostró un beneficio de supervivencia
en los pacientes que iniciaron el TARc tras 2 semanas de tratamiento de una IO, salvo la
tuberculosis (TB).1 Otros estudios sugieren también beneficios sobre la supervivencia
cuando los pacientes reciben tratamiento en fases precoces de la TB frente a las
tardías.2,3 Algunos expertos recomiendan iniciar el TARc inmediatamente después de

361
comenzar el tratamiento de las IO, mientras que otros sugieren esperar unos días para
que los pacientes se estabilicen.

INFECCIONES MICÓTICAS

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS

PRINCIPIOS GENERALES
La neumonía por Pneumocystis (NP) es una infección micótica causada por
Pneumocystis jirovecii.
Antes de que se empleara el TARc y la profilaxis primaria frente a la NP, se producía
esta enfermedad en un 70-80 % de los pacientes con sida. La incidencia de NP se ha
reducido de forma espectacular, aunque sigue siendo una de las IO más frecuentes en la
enfermedad por el VIH avanzada.
Los factores de riesgo son un recuento de CD4 < 200 células/mm3, antecedentes de
candidiasis orofaríngea o NP previa.

362
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los síntomas suelen llevar semanas y pueden incluir fatiga progresiva, disnea de
esfuerzo, tos no productiva, fiebre, dolor torácico de tipo pleurítico e hipoxemia.

363
 La exploración pulmonar suele ser normal, aunque se pueden auscultar estertores
bibasales finos. Se puede observar una reducción de la saturación de oxígeno con el
esfuerzo.

Pruebas diagnósticas
La lactato deshidrogenasa (LDH) puede estar aumentada, pero es inespecífica y la
sensibilidad depende de la gravedad de la neumopatía. La gasometría arterial ayuda a
decidir el ingreso hospitalario del paciente, si se debe administrar corticoesteroides
adyuvantes o a valorar la respuesta al tratamiento. Se está investigando el uso de la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Las radiografías de tórax son inicialmente normales hasta en un 25 % de los casos.
Las alteraciones más frecuentes son infiltrados difusos, bilaterales, intersticiales o
alveolares, que progresan desde la región perihiliar a la periférica. Los neumatoceles se
asocian a la enfermedad indolente prolongada y predisponen al neumotórax. En los
pacientes con riesgo alto de NP y radiografía de tórax normal, la TC de alta resolución
torácica puede mostrar opacidades en vidrio esmerilado.
El diagnóstico de la NP depende de la identificación microscópica de los quistes y/o
trofozoítos en muestras respiratorias teñidas.
Se suele intentar un esputo inducido, seguido de broncoscopia con lavado
broncoalveolar (BAL), con o sin biopsias transbronquiales.
La sensibilidad del esputo inducido depende de la calidad de la muestra y
experiencia del laboratorio, por lo que el BAL se convierte en la prueba
diagnóstica de elección para obtener muestras adecuadas.
Las muestras se pueden teñir con plata metenamina o azul de toluidina o Giemsa,
pero la técnica que con más frecuencia se emplea es la tinción directa con
anticuerpos fluorescentes.

T R ATA M I E N TO
La duración del tratamiento es de 21 días, pero la respuesta es gradual. Se recomienda
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) como primera línea en la NP (tabla 13-2).

364
 Se debería descartar una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de
iniciar el tratamiento con dapsona o primaquina para evitar una anemia hemolítica
grave.
TMP-SMX sigue siendo el fármaco de elección en las gestantes.
Se han encontrado algunas evidencias de transmisión persona a persona de P. jirovecii,
pero no existen claras pruebas de beneficio por aislar a los pacientes con una NP.4

CANDIDIASIS

365
PRINCIPIOS GENERALES
La candidiasis orofaríngea es la IO más frecuente en pacientes infectados por el
VIH. Se suele encontrar en pacientes con recuentos de CD4 < 200 células/mm3.
Candida albicans es el patógeno más frecuente, aunque se han descrito casos por
Candida tropicalis, Candida krusei y Candida dubliniensis.
Las infecciones por Candida glabrata y Candida parapsilosis suelen afectar a pacientes
con exposición previa a antimicóticos.

DIAGNÓSTICO
Candidiasis orofaríngea. Los pacientes refieren dolor urente en la boca y alteración de
la sensibilidad gustativa. El muguet es una placa blanca cremosa, que se puede
desprender, localizada en cualquier superficie de la mucosa oral. Estas placas tienen una
base eritematosa al rasparlas.
Candidiasis esofágica. Los pacientes pueden referir disfagia u odinofagia, con o sin
lesiones orofaríngeas. El diagnóstico se establece mediante la visualización directa del
esófago en endoscopia. Se trata de un trastorno que define el sida.
Candidiasis vulvovaginal. Las pacientes consultan por picor, eritema vaginal con
leucorrea, dispareunia, disuria y eritema de los labios y la vulva.

T R ATA M I E N TO
Candidiasis orofaríngea. Los pacientes responden bien al tratamiento con
antimicóticos tópicos. Se pueden emplear los caramelos de clotrimazol oral (10 mg 5
veces al día) o la suspensión de nistatina oral (500 000 unidades/5 ml cuatro veces
diarias). Los pacientes con una enfermedad moderada a grave, infecciones de repetición
e inmunodepresión avanzada (CD4 < 100 células/mm3) deberían recibir azoles orales
(fluconazol, 200 mg como dosis de carga, seguidos de 100-200 mg cada 24 h durante 7-
14 días tras la mejoría clínica).
Candidiasis esofágica. Se recomienda administrar fluconazol (dosis de carga de 400
mg seguidos de 200-400 mg p.o. o i.v. cada 24 h) en la candidiasis esofágica. Los
pacientes que no responden a este fármaco en 1 semana pueden cambiarse a
voriconazol o posaconazol (tratamiento oral) o equinocandinas (p. ej., caspofungina) si
se necesita tratamiento i.v. Otra opción es la amfotericina B, pero su toxicidad limita el
uso. Las gestantes deberían recibir este último fármaco, dado que los azoles son
teratógenos; no se dispone de datos de seguridad sobre las equinocandinas.
Candidiasis vulvovaginal. Se usa el tratamiento con antimicóticos tópicos, como
clotrimazol, miconazol, butoconazol o tioconazol. El fluconazol oral en dosis única de
150 mg también resulta eficaz. Los casos complicados pueden necesitar tratamiento

366
 prolongado con fármacos tópicos durante > 7 días o con dos dosis de 150 mg de
fluconazol separadas entre sí 72 h.

CRIPTOCOCOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
La infección por criptococos es la infección micótica sistémica más frecuente en
pacientes infectados por el VIH.
Aunque la enfermedad por criptococos puede producirse con cualquier recuento de
CD4, más del 75 % de las meningitis criptocócicas afectan a pacientes con recuentos de
CD4 < 50 células/mm3.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La meningitis criptocócica sigue una evolución indolente y en general es una
manifestación de la enfermedad diseminada. Los síntomas son cefalea, malestar y
fiebre prolongada. Es infrecuente la irritación meníngea. La cefalea suele empeorar al
estornudar o toser.
También pueden aparecer síntomas pulmonares con una radiografía de tórax alterada y
prostatitis; la próstata puede servir como nido para las recaídas.
Otras posibles afectaciones extraneurales son las articulaciones, la cavidad oral, el
pericardio, el miocardio, la piel, el mediastino y el aparato genitourinario.

Pruebas diagnósticas
El cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo para Cryptococcus neoformans es
la prueba de referencia. Es precisa la punción lumbar.
Los estudios de imagen cerebrales se obtienen antes de la punción lumbar y pueden
mostrar atrofia y aumento de tamaño ventricular.
La prueba de aglutinación con látex para el antígeno de polisacáridos del criptococo
es muy sensible y específica tanto en suero como en LCR.
Si el antígeno de criptococo sérico es positivo en un caso sospechoso, se debe seguir
realizando la punción lumbar. Se debería medir siempre la presión de apertura, que
tiene importancia pronóstica. El aumento de la presión intracraneal puede obligar a
repetir el drenaje del LCR.

367
T R ATA M I E N TO
El tratamiento convencional es amfotericina B, 0,7-1 mg/kg al día i.v. (formulación
lipídica de amfotericina, 4-6 mg/kg al día i.v.), más flucitosina (5-FC), 100 mg/kg al
día p.o. dividido en cuatro dosis durante 2 semanas (tratamiento de inducción), seguido
de fluconazol, 400 mg p.o. cada 24 h durante 8 semanas (tratamiento de
consolidación).
Se debería monitorizar la concentración de flucitosina para evitar la toxicidad; la
concentración máxima a las 2 h de recibir la dosis no debería superar 75 µg/ml.
Se necesita un estrecho seguimiento para descartar cualquier signo clínico de
hipertensión o cuando la presión intracraneal sea > 25 cmH2O. Un abordaje sería
extraer el volumen de LCR que reduzca a la mitad la presión de apertura (típicamente
20-30 ml).
En los pacientes que no toleran la amfotericina B, se puede emplear fluconazol, 400-
800 mg diarios (p.o. o i.v.), más flucitosina, 100 mg/kg al día p.o. divididos en cuatro
dosis durante 4-6 semanas.
Tras completar el tratamiento, se debería administrar profilaxis secundaria con
fluconazol, 200 mg p.o. cada 24 h. Se puede suspender cuando el recuento de CD4 >
200 células/mm3 durante > 6 meses.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Se sigue debatiendo cuál es el momento óptimo para administrar TARc en los pacientes
infectados por el VIH que presentan una meningitis criptocócica. El ACTG A5164
demostró beneficios para la supervivencia al comenzar el tratamiento TARc de forma
precoz (en 2 semanas). Sin embargo, otro estudio realizado en Zimbabue reveló un
aumento de la mortalidad al iniciar el TARc durante las primeras 72 h posteriores al
diagnóstico de meningitis criptocócica.5 Se necesitan más estudios.
En los pacientes asintomáticos con un antígeno de criptococo positivo en suero se
deberían solicitar hemocultivos y realizar una punción lumbar. Si el LCR es positivo, el
paciente debería recibir tratamiento de su meningitis. Si es negativo, el paciente debería
recibir 400 mg de fluconazol oral cada 24 h hasta que el recuento de CD4 > 100
células/mm3 durante 3 meses.

HISTOPLASMOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

368
 En la época previa al TARc, la histoplasmosis afectaba a un 5 % de los pacientes
infectados por el VIH en las regiones endémicas (valles de los ríos Ohio y Mississippi).
Casi todos los casos estaban diseminados en el momento del diagnóstico.
La incidencia se ha reducido de forma espectacular desde la introducción del TARc,
pero los pacientes de regiones endémicas con recuentos de CD4 < 100 células/mm3
muestran un aumento del riesgo de histoplasmosis.
La diseminación puede producirse por infección primaria o por reactivación de
Histoplasma capsulatum.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Se producen fiebre, síntomas respiratorios y pérdida de peso.
Pueden encontrarse hepatoesplenomegalia, adenopatías y lesiones cutáneas.
Se describe enfermedad neurológica en un 10 % de las histoplasmosis diseminadas que
debutan como una meningitis subaguda o lesiones cerebrales focales.
La enfermedad diseminada puede producir un síndrome parecido a una sepsis y un
síndrome de dificultad respiratoria aguda. También puede provocar una insuficiencia
suprarrenal.

Pruebas diagnósticas
La radiografía de tórax en el momento de presentación muestra infiltrados de aspecto
rayado, aunque en un 50 % de los casos será normal.
Un aumento de la LDH (> 600 unidades/l) puede sugerir histoplasmosis en pacientes
con fiebre persistente.
El diagnóstico se establece aislando H. capsulatum en la sangre, médula ósea, tejido
pulmonar o ganglios linfáticos.
La sensibilidad de las pruebas serológicas puede disminuir con la inmunodepresión
profunda. Es posible el diagnóstico rápido de una histoplasmosis diseminada usando el
antígeno polisacárido en la orina (sensibilidad del 90 %) y la sangre (sensibilidad del 75
%); sin embargo, existe reactividad cruzada con los antígenos de Penicillium marneffei,
Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis. La monitorización de las
concentraciones de antígeno permite detectar la recaída precoz.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento convencional es itraconazol. Se pueden ver detalles adicionales en
«Histoplasma capsulatum», en el capítulo 15.

369
 Se deberían monitorizar las concentraciones de itraconazol para conseguir un
tratamiento óptimo. La concentración sérica de itraconazol + hidroxiitraconazol debería
ser > 1 µg/ml.
Es posible suspender la profilaxis secundaria tras más de 12 meses de tratamiento con
itraconazol, cuando los hemocultivos sean negativos, cuando el antígeno de
Histoplasma en suero sea < 2 unidades, cuando el recuento de CD4 sea > 150
células/mm3 y cuando el paciente lleve > 6 meses recibiendo TAR. La profilaxis
secundaria debería reiniciarse cuando el recuento de CD4 disminuya < 150
células/mm3.

COCCIDIOIDOMICOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii son hongos dimorfos que viven en el
suelo.
La mayor parte de los casos de pacientes VIH-positivos se localizan en áreas endémicas
(parte suroccidental de Estados Unidos, norte de México y áreas de América Central y
de América del Sur).

DIAGNÓSTICO
Los principales síndromes clínicos son neumonía, alteraciones cutáneas, meningitis y
afectación ganglionar o hepática.
Los pacientes pueden estar asintomáticos y tener una serología para coccidioides
positiva.
Puede aparecer una neumonía focal en pacientes con recuentos de CD4 > 250
células/mm3, mientras que otras manifestaciones solo se describen cuando el recuento
de CD4 es menor.
El diagnóstico se confirma cultivando el microorganismo o demostrando la típica
esférula en el estudio histológico del tejido afectado.
Las pruebas serológicas son específicas y tienden a reflejar una enfermedad activa,
aunque son positivas con menor frecuencia en pacientes con recuentos de CD4 bajos.
El anticuerpo IgG con fijación de complemento se detecta a menudo en el LCR de la
meningitis por coccidioides.

T R ATA M I E N TO

370
 El tratamiento convencional es amfotericina B o un antimicótico de tipo azol. Véase
«Coccidioides immitis» en el capítulo 15.
Es posible interrumpir la profilaxis secundaria en la infección leve si el tratamiento ha
durado > 12 meses, los recuentos de CD4 son > 250 células/mm3 y el paciente recibe
TARc.
A diferencia de lo que sucede en la histoplasmosis y la criptococosis, la profilaxis de la
infección grave y la meningitis se debería mantener de forma indefinida
independientemente del recuento de CD4.

INFECCIONES BACTERIANAS

COMPLEJO MYCOBACTERIUM AVIUM

PRINCIPIOS GENERALES
La infección diseminada por el complejo Mycobacterium avium (CMA) es una IO
importante en pacientes con una infección avanzada por el VIH (recuentos de CD4 < 50
células/mm3).
Se puede producir una infección localizada por CMA con recuentos más altos de CD4,
especialmente en los pacientes que tienen una reconstitución inmunitaria por el TARc.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los síntomas de la infección diseminada por CMA son inespecíficos, destacando por su
frecuencia la fiebre y el malestar. Otros hallazgos son sudoración nocturna, dolor
abdominal, organomegalia, adenopatías, diarrea y pérdida de peso.
Se puede desarrollar una linfadenopatía inflamatoria focal poco tiempo después de
iniciar el TARc.

Pruebas diagnósticas
Los trastornos analíticos más frecuentes son anemia, neutropenia y aumento de la
fosfatasa alcalina.
El diagnóstico se establece cultivando el microorganismo de la sangre o la médula ósea,
aunque en ocasiones el microorganismo tarda semanas en crecer. Los hemocultivos con
medios especiales (sistemas BACTEC o DuPont Isolator) consiguen la máxima
sensibilidad.

371
 Mediante sondas de ADN específicas para MAC se puede diferenciar en horas MAC de
otras micobacterias cuando hay suficiente crecimiento de micobacterias en caldo o agar.
Cuando existe una elevada sospecha de infección diseminada por el CMA, pero los
hemocultivos son negativos, la biopsia de médula, hígado o ganglio pueden mostrar
bacilos acidorresistentes o granulomas.

T R ATA M I E N TO
Es necesario un tratamiento combinado para reducir el riesgo de resistencias
bacterianas (tabla 13-3).
Los fármacos recomendados son claritromicina, 500 mg p.o. cada 12 h (o bien una
fórmula de liberación prolongada de claritromicina de la que se administran 1 000 mg
p.o. en una dosis diaria) y etambutol, 15 mg/kg p.o. cada 24 h.6
Puede ser beneficioso añadir rifabutina, 300 mg p.o. en una dosis diaria, aunque los
médicos deberían evaluar posibles interacciones con otros fármacos. La administración
simultánea de rifabutina y claritromicina puede aumentar las concentraciones de la
primera y reducir los de la segunda. Esta combinación puede ser causa de una uveítis.
En los pacientes que no toleran la claritromicina se pueden emplear en su lugar 500-600
mg de azitromicina p.o. cada 24 h. Sin embargo, algunos estudios indican que la
azitromicina es peor que claritromicina.7 La adición de un tercer o cuarto fármaco se
puede valorar en los casos graves.

372
Si el paciente no consigue la reconstitución inmunitaria, el tratamiento será de por vida.
Tras la reconstitución inmunitaria, se recomienda administrar al menos 12 meses de
tratamiento para el CMA y 6 meses de reconstitución inmunitaria (CD4 > 100
células/mm3).

373
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Los pacientes infectados por el VIH tienen un riesgo notablemente aumentado de
desarrollar una TB independientemente del recuento de CD4.
Tras la seroconversión del VIH, se produce una rápida depleción de los linfocitos T
colaboradores específicos para la TB.
La TB es la principal causa de muertes relacionadas con el sida en todo el mundo,
sobre todo en el África subsahariana. La aparición de TB resistente a fármacos aumenta
todavía más la mortalidad.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación clínica depende del grado de inmunodepresión. Los pacientes con
recuentos más altos de CD4 (> 200-300 células/mm3) tendrán la TB clásica con
lesiones pulmonares cavitadas apicales, síntomas respiratorios, fiebre, sudoración
nocturna y pérdida de peso.
Cuando la inmunidad desaparece, resultan más frecuentes los rasgos atípicos en la
radiografía de tórax y la TB extrapulmonar.
La afectación extrapulmonar más frecuente se localiza en la sangre y los ganglios
extratorácicos, seguidos de la médula ósea, el aparato genitourinario y el sistema
nervioso central (SNC).

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico exige cultivos de Mycobacterium tuberculosis a partir de las muestras
adecuadas.
La sensibilidad de la presencia de bacilos acidorresistentes (BAR) en el frotis de esputo
es aproximadamente del 50 % en los pacientes con el VIH.
Se ha conseguido una detección más rápida del crecimiento gracias a algunos métodos
de cultivo líquido más novedosos, como BACTEC y MIGIT. Las pruebas de
amplificación de los ácidos nucleicos (PAAN) se emplean para la detección rápida de la
TB en pacientes con BAR en los frotis. En los pacientes que no tienen BAR, la
sensibilidad de las pruebas PAAN es baja, por lo que los resultados positivos deberían
ser interpretados con cuidado.
Los estudios de susceptibilidad a fármacos ayudan a orientar el tratamiento y reducir la
transmisión de TB resistente a fármacos.

374
 Se deberían obtener radiografías de tórax; la afectación de los campos superiores de los
pulmones y la cavitación pulmonar son datos sugestivos de TB.

T R ATA M I E N TO

Tuberculosis primaria
Véanse los detalles sobre el tratamiento de la TB en el apartado «Tuberculosis» del
capítulo 5.
Se sigue discutiendo cuál es el momento óptimo para comenzar el TAR en los pacientes
con una infección activa por TB, aunque algunos datos sugieren que se obtienen
beneficios para la supervivencia comenzando el TAR poco tiempo después de iniciar el
tratamiento de la TB.
Existen importantes interacciones farmacológicas, que se deben plantear en los
pacientes infectados por el VIH con TB. Cuando sea posible, se debería sustituir la
rifabutina, porque la potente inducción del citocromo P450 CYP3A asociada a las
rifampicinas reduce la concentración de inhibidores de la proteasa y de la transcriptasa
inversa de tipo no nucleósido.
Se recomienda el tratamiento bajo observación directa de todos los pacientes con el
VIH tratados por una TB activa.

Tuberculosis latente
En todos los pacientes infectados por el VIH se deberían realizar pruebas para descartar
una infección TB latente (ITBL) cuando se diagnostica el VIH y, posteriormente, una
vez al año.

375
 El diagnóstico de ITBL se establece a partir del resultado de la prueba de tuberculina
cutánea (PPD): una induración > 5 mm se considera positiva.
La prueba de liberación con interferón γ es otro estudio cuya especificidad es mejor que
la de la PPD.8
En cualquier paciente infectado por el VIH, se debería tratar la ITBL tras descartar una
TB activa.
El tratamiento consiste en isoniazida (INH), 300 mg p.o. diarios o 900 mg p.o. dos
veces a la semana (ambos con 50 mg de piridoxina p.o. cada 24 h) durante 9 meses.
En pacientes que no toleran la INH, se pueden administrar rifampicina, 600 mg p.o.
cada 24 h, o rifabutina (dosis ajustada en función del TAR concomitante; tabla 13-4)
durante 4 meses.
Se recomienda consultar con las autoridades de salud pública en casos de exposición
conocida a TB resistente a fármacos.

SÍFILIS
Véase el apartado «Sífilis» del capítulo 11, con información sobre el diagnóstico y las
recomendaciones terapéuticas.

376
 La presentación de la sífilis en los pacientes infectados por el VIH puede ser atípica,
con más afectación orgánica, exantemas atípicos y progresión rápida a la neurosífilis.
La sífilis primaria en pacientes con el VIH puede manifestarse con el chancro clásico,
un nódulo indoloro que se ulcera con rapidez, o bien con chancros múltiples o atípicos.
La lesión primaria puede faltar o pasar desapercibida. Se describe una progresión más
rápida a sífilis secundaria en los pacientes infectados por el VIH, sobre todo en aquellos
con inmunodepresión avanzada.
La neurosífilis puede producirse en cualquier fase de la sífilis y puede ser asintomática.
Se debería valorar el estudio del LCR en los pacientes con síntomas neurológicos o en
aquellos casos de cualquier estadio de sífilis que tengan alguna de estas características:
reagina plasmática rápida sérica > 1:32 o recuento de CD4 < 350 células/mm3. La
prueba VDRL del LCR es específica, pero no sensible, por lo que un resultado negativo
no descarta el diagnóstico de neurosífilis.

BARTONELOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Las especies de Bartonella pueden producir una amplia gama de infecciones, que son la
enfermedad por arañazo de gato, la endocarditis, la angiomatosis bacilar (AB) y la
peliosis hepática bacilar (PB). Estas dos últimas enfermedades solo se describen en
inmunodeprimidos.
La AB es una lesión proliferativa vascular única ocasionada por Bartonella quintana o
Bartonella henselae y suele afectar a pacientes con una infección avanzada por el VIH
con recuento de CD4 < 50 células/mm3. Estas lesiones se pueden formar en distintos
órganos, incluidos la piel, la médula ósea, el encéfalo, los ganglios, el hueso y los
aparatos respiratorio y digestivo.
La PB es una respuesta proliferativa vascular típica histológicamente que se puede
encontrar en el hígado y el bazo.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se confirma mediante el estudio histológico de una biopsia de tejido.
En la inspección visual, la AB no se puede diferenciar del sarcoma de Kaposi (SK);
por eso, se debería biopsiar toda lesión vascular de reciente aparición.
Las lesiones de la AB muestran una proliferación vascular característica, y una técnica
de plata modificada (p. ej., tinción de Warthin-Starry) revelará, en general, numerosos
bacilos. Las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen son negativas.

377
 Es posible medir los anticuerpos frente a B. henselae con inmunofluorescencia
indirecta, pero un reciente inmunoensayo enzimático es más sensible.
Se puede emplear una muestra de sangre introducida en envases con ácido
etilenodiaminotetraacético para aislar las especies de Bartonella.
La PCR para medir el ADN de Bartonella es una técnica sensible, pero todavía no está
disponible de forma generalizada.

T R ATA M I E N TO
Se recomienda administrar eritromicina, 500 mg p.o. cada 6 h, o doxiciclina, 100 mg
p.o. cada 12 h. Dada la escasa tolerabilidad de la eritromicina, algunos expertos
recomiendan doxiciclina mejor que eritromicina. Otras alternativas son claritromicina y
azitromicina.
La afectación del SNC en las bartonelosis graves debería tratarse con doxiciclina, 100
mg i.v. cada 12 h, y rifampicina, 300 mg i.v. cada 12 h.
El tratamiento debería prolongarse al menos durante 3 meses. La PB debería tratarse de
forma intravenosa durante las primeras semanas y luego cambiar a la vía oral durante al
menos 4 meses o, posiblemente, de forma indefinida.
Son posibles las recaídas tras el tratamiento primario. Si se produce una recaída, se
debería dar tratamiento supresor a largo plazo con doxiciclina o un macrólido.
Es posible suspender la supresión a largo plazo cuando el paciente haya recibido 3-4
meses de tratamiento o cuando el recuento de CD4 sea > 200 células/mm3 durante más
de 6 meses.

INFECCIONES POR PROTOZOOS

TOXOPLASMA GONDII

PRINCIPIOS GENERALES
La toxoplasmosis se produce por la reactivación de un protozoo parásito intracelular
Toxoplasma gondii, en general cuando el recuento de CD4 es < 100 células/mm3.
Se debería realizar una detección selectiva de los anticuerpos frente a T. gondii en todos
los pacientes con infección por el VIH de forma basal y luego anual si fueran negativos.
Los pacientes seronegativos deben ser asesorados sobre prevención. Las principales
vías de transmisión son la ingesta de carne poco cocinada o cruda y también de
verduras u otros productos que contienen quistes tisulares, además del contacto directo
con heces de gato.

378
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La encefalitis por toxoplasma (ET) es la forma más frecuente de presentación. Los
pacientes consultan por cefalea, debilidad, confusión, convulsiones y coma, según la
localización de la lesión.
La toxoplasmosis diseminada, que afecta al corazón, pulmón, colon, músculo
esquelético y otros órganos, es poco frecuente.

Diagnóstico diferencial
El linfoma del SNC y la ET pueden debutar como lesiones cerebrales con captación de
contraste en anillo. Es difícil distinguir ambas lesiones exclusivamente con técnicas de
imagen.
Tras obtener las pruebas diagnósticas adecuadas, se podrá comenzar el tratamiento
empírico frente a la ET y valorar la respuesta.
Otras opciones diagnósticas son TB, infecciones micóticas, nocardiosis, sífilis, SK,
chagoma y otros tumores cerebrales.

Pruebas diagnósticas
La presencia de anticuerpos específicos de T. gondii de tipo IgG es un marcador del
posible desarrollo de toxoplasmosis, dado que la mayoría de las infecciones se
producen por una reactivación. Por tanto, es poco probable que un paciente con IgG de
T. gondii negativa sufra una ET. La concentración de anticuerpos no predice la
reactivación ni la gravedad del cuadro.
Son típicas múltiples lesiones cerebrales con captación en anillo del contraste y
asociadas a edema. La RM es más sensible que la TC para identificar las lesiones
cerebrales. El linfoma primario del SNC no se puede distinguir de la ET
exclusivamente por los datos de imagen. En este diagnóstico diferencial pueden ayudar
la tomografía computarizada con emisión de fotón único con talio y la tomografía por
emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa, aunque no se ha determinado bien su
utilidad en los pacientes infectados por el VIH.
El diagnóstico definitivo se establece mediante la identificación de numerosos
taquizoítos o quistes de T. gondii en una biopsia cerebral. En el tejido cerebral se
debería solicitar también la PCR para el ADN de T. gondii. Si es imposible obtener una
biopsia, puede ser útil medir la respuesta al tratamiento empírico.
El LCR podría mostrar una leve pleocitosis mononuclear o aumento de las proteínas. La
tinción con Wright-Giemsa de las muestras de LCR centrifugadas puede mostrar
taquizoítos. La PCR permite determinar el ADN de T. gondii. La sensibilidad de la PCR

379
 del LCR para el estudio de T. gondii es del 50-98 %, y la especificidad casi se acerca al
100 %.9

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la toxoplasmosis se resume en la tabla 13-5.
Los regímenes alternativos son claramente peores y se deberían reservar para los
pacientes que no toleran el régimen convencional.

DIARREA CAUSADA POR INFECCIONES POR

PROTOZOOS
La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con infección por el VIH.
La diarrea aguda se puede deber a bacterias (Campylobacter jejuni, Clostridium
difficile, Salmonella, Shigella, etc.) o virus entéricos.

380
Los pacientes con recuentos de CD4 < 200 células/mm3 pueden presentar una diarrea
crónica por Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Microspora, citomegalovirus
(CMV) o CMA. Giardia y Entamoeba histolytica pueden producir una diarrea
persistente independientemente del recuento de CD4.
La profilaxis con TMP-SMX ha reducido en gran medida la incidencia de diarrea en
pacientes con infección por el VIH.

CRIPTOSPORIDIOSIS

381
PRINCIPIOS GENERALES
Se trata de un parásito muy infeccioso (diámetro 4-6 µm), que puede resultar mortal en
pacientes infectados por el VIH.
La transmisión se produce principalmente por vía oral-fecal.
Numerosos brotes transmitidos por el agua en Estados Unidos han afectado a personas
no infectadas por el VIH.

DIAGNÓSTICO
Los síntomas son diarrea, náuseas y vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso.
Se puede encontrar una enfermedad extraintestinal fulminante en pacientes con
recuentos de CD4 < 50 células/mm3. La infección de la vía biliar produce colangitis
esclerosante y colecistitis alitiásica.
Las pruebas analíticas revelan un aumento de la fosfatasa alcalina.
La ecografía muestra un engrosamiento de la pared vesicular con dilatación de los
conductos biliares.
Se emplean las tinciones acidorresistentes modificadas y los ensayos
inmunoenzimáticos de las heces u otras muestras de tejido.

T R ATA M I E N TO
La reconstitución del sistema inmunitario con TARc es clave para el tratamiento de
Cryptosporidium.
No existe ningún tratamiento fiable de la criptosporidiosis.
Se ha aprobado el uso de nitazoxanida en niños < 11 años, pero se duda su eficacia en
inmunodeprimidos. La paromomicina tiene un efecto transitorio o nulo.

MICROSPORIDIOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Los microsporidios son los patógenos protozoarios más pequeños de esta sección (1-5
µm).
Dos especies tienen importancia en pacientes infectados por el VIH.
Enterocytozoon: provoca un 90 % de las microsporidiosis intestinales.
Enterocytozoon bieneusi se asocia también a colangitis y colecistitis.

382
 Encephalitozoon: Encephalitozoon hellem y Encephalitozoon cuniculi pueden
diseminarse a los pulmones y riñones; con frecuencia respetan el intestino.
Encephalitozoon intestinalis provoca diarrea y es responsable de un 10 % de los
casos de diarrea por microsporidios.

DIAGNÓSTICO
El estudio microscópico de las muestras de heces, tejido o raspado corneal con técnicas
tricrómicas modificadas puede establecer el diagnóstico.
El microscopio electrónico de transmisión es la prueba de referencia, pero tarda mucho
tiempo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento recomendado es albendazol, 400 mg p.o. cada 12 h durante 2-4
semanas.
En el caso de E. bieneusi, el albendazol muestra exclusivamente una actividad parcial.
El tratamiento de elección será fumagilina (o TNP-470, un análogo sintético de la
fumagilina), que no se comercializa en Estados Unidos.

ISOSPORIASIS
Isospora belli es un protozoo coccidio acidorresistente (20-30 µm) que produce una
diarrea indistinguible de la secundaria a criptosporidiosis.
Pueden aparecer casos de enfermedad diseminada.
La prevalencia es más alta en los países en vías de desarrollo.
El tratamiento es TMP-SMX DS, un comprimido p.o. cada 6 h durante 10 días seguido
de la misma dosis cada 12 h durante 3 semanas. La frecuencia de recaídas es elevada,
de forma que se recomienda tratamiento de mantenimiento a largo plazo (TMP-SMX, 1
comprimido DS tres veces por semana) hasta obtener la reconstitución inmunitaria
(recuento de CD4 > 200 células/mm3 durante > 6 meses).
Otra alternativa es administrar pirimetamina, 75 mg p.o. cada 24 h más leucovorina, 10
mg p.o. cada 24 h, en los pacientes que no toleran TMP-SMX. El tratamiento crónico
de mantenimiento se realiza con 25 mg de pirimetamina p.o. cada 24 h más 5 mg de
leucovorina p.o. cada 24 h.

CICLOSPORIASIS

383
 Cyclospora cayetanensis es un coccidio acidorresistente (8-10 µm) que se transmite
tanto por vía fecal-oral como por agua o alimento contaminados. Produce diarrea en
pacientes con una infección por el VIH avanzada.
El único tratamiento es un comprimido de TMP-SMX DS cada 6 h durante 10 días,
seguido de 1 comprimido DS tres veces por semana de forma indefinida.
Es posible administrar ciprofloxacino en pacientes que no toleran TMP-SMX, pero es
peor.

INFECCIONES VÍRICAS

CITOMEGALOVIRUS

PRINCIPIOS GENERALES
El uso generalizado del TARc ha condicionado un importante descenso de la
enfermedad por CMV, aunque los pacientes con recuentos de CD4 < 50 células/mm3
siguen teniendo riesgo.
El riesgo de desarrollar la enfermedad y morir en los pacientes con el VIH en estado
avanzado se correlaciona con la cantidad de ADN del CMV medida por PCR.

DIAGNÓSTICO

Coriorretinitis
La enfermedad ocular aparece en pacientes con infección avanzada por el VIH.
La coriorretinitis por CMV se debe a la reactivación y puede no asociarse a viremia.
Se recomienda la exploración oftalmológica bianual en todos los pacientes con recuento
CD4 < 50 células/mm3.
Los síntomas son reducción de la agudeza visual, presencia de «moscas flotantes» o
pérdida unilateral del campo visual.
El diagnóstico se establece mediante la exploración oftalmológica, que muestra áreas
granulares extensas de color crema o blanco amarillento con exudados y hemorragias
perivasculares. Las lesiones se localizan en la periferia, pero pueden progresar hasta
afectar a la mácula y el disco óptico en 2-3 semanas.

Enfermedad neurológica por CMV

384
 La infección por CMV puede producir polirradiculopatía, encefalitis, mononeuropatía
múltiple y neuropatía dolorosa.
La polirradiculopatía debuta con lumbalgia baja que se irradia a la región perianal;
debilidad progresiva de las extremidades inferiores, con hipo- o arreflexia y
deficiencias sensitivas variables, pero conservando la propiocepción y la sensibilidad
vibratoria; y disfunción del esfínter vesical/anal con retención urinaria/incontinencia
fecal.
El diagnóstico se establece por la clínica.
La RM puede mostrar realce de las leptomeninges y apelotonamiento de las raíces
lumbosacras.
El LCR suele tener un resultado positivo en la determinación del antígeno o ADN de
CMV.
La encefalitis cursa como una alteración cognitiva rápidamente progresiva con cambios
del estado mental. La RM puede mostrar captación de contraste meníngea o
periventricular.
La mononeuritis múltiple puede producir una deficiencia sensitiva o motora
multifocal, parcheada y asimétrica. La biopsia del nervio periférico afectado confirma
el diagnóstico.
Colitis y esofagitis por CMV
La colitis por CMV se producía en el 5-10 % de los pacientes con sida antes de la
introducción del TARc, pero ahora es infrecuente.
Aparecen diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal, anorexia y fiebre.
El diagnóstico se establece mediante biopsia endoscópica. La endoscopia revela
úlceras mucosas y hemorragias submucosas, aunque un 10 % de los pacientes con
evidencia histológica de colitis por CMV pueden tener una mucosa normal. La
biopsia muestra las típicas inclusiones por CMV (ojo de lechuza) o la presencia de
antígeno o ácido nucleico del virus.
La esofagitis también se diagnostica mediante endoscopia y biopsia.
La neumonitis por CMV es menos frecuente que en los receptores de trasplantes. Es
frecuente aislar CMV de las secreciones pulmonares, pero no está bien establecido el
auténtico papel patógeno del CMV en la neumonía. El diagnóstico se establece
identificando los cuerpos de inclusión intranucleares patognomónicos en la biopsia.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la enfermedad neurológica por CMV se debería iniciar de inmediato.
Combinación de ganciclovir i.v. más foscarnet i.v. para estabilizar la enfermedad y
maximizar la respuesta. Mantenga este tratamiento hasta obtener mejoría
sintomática.

385
 El tratamiento de mantenimiento con valganciclovir p.o. más foscarnet i.v. se debería
mantener hasta obtener evidencias de la reconstitución inmunitaria.
En la tabla 13-6 se resume el tratamiento de la coriorretinitis por CMV.
El tratamiento de la colitis y esofagitis por CMV consiste en ganciclovir i.v. o foscarnet
i.v. durante 21-28 días o hasta que se produzca la resolución de los signos o síntomas.
Se puede emplear valganciclovir oral cuando mejoren los síntomas (y la absorción
oral). En general, no se precisa tratamiento de mantenimiento, salvo que se produzca
una recaída.
Se debería plantear tratamiento de la neumonitis por CMV en los pacientes con
evidencia histológica o cuando el CMV sea el único patógeno identificado en una
neumonía con deterioro rápido que no responde a otros tratamientos. Se puede emplear
ganciclovir i.v.

386
VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER

PRINCIPIOS GENERALES
La reactivación de la infección por el virus de la varicela-zóster (VVZ) es más
frecuente en los pacientes infectados por el VIH, comparados con controles de edad

387
 apareada no infectados.
La mayor parte de las complicaciones asociadas al herpes zóster, incluida la
enfermedad diseminada, afectan a pacientes con recuentos de CD4 < 200 células/mm3.

DIAGNÓSTICO
Los pacientes pueden consultar con un zóster típico limitado a un dermatoma. En los
inmunodeprimidos es más frecuente la afectación cutánea diseminada y la afectación
orgánica.
La enfermedad neurológica asociada al VVZ incluye vasculitis del SNC,
leucoencefalitis multifocal, ventriculitis, mielitis y mielorradiculitis, neuritis óptica,
parálisis de pares craneales y lesiones focales del tronco del encéfalo y meningitis
asépticas.
El zóster oftálmico asociado al VIH se produce cuando la infección reactivada
afecta a la división oftálmica del nervio trigémino, que puede ocasionar queratitis y
retinitis.
La necrosis retiniana aguda (NRA) es una retinopatía necrosante herpética
caracterizada por una importante uveítis anterior e intermedia, arteritis retiniana,
papilitis del disco óptico y vasculitis oclusiva retiniana y coroidea. Es frecuente el
desprendimiento de la retina. La NRA se puede producir independientemente del
recuento de CD4. Se describe también en las infecciones por CMV y VHS.
La necrosis retiniana externa progresiva (NREP) se debe de forma casi exclusiva
a la infección por el VVZ y se describe en pacientes con una inmunodepresión grave,
con recuentos de CD4 < 50-100 células/mm3. La NREP cursa con dolor al mover el
ojo en relación con la afectación del nervio óptico. Los hallazgos de la retina
corresponden a lesiones necróticas multifocales que coalescen rápidamente. No se
encuentra inflamación vítrea o es de poca intensidad. La mayor parte de los pacientes
con una NREP se quedan ciegos en 1 mes por desprendimiento de retina, neuropatía
óptica o necrosis extensa de la retina.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la varicela no complicada (infección primaria) es aciclovir oral, 20
mg/kg al día (habitualmente 800 mg p.o. cinco veces al día), valaciclovir, 1 g p.o. cada
8 h, o famciclovir, 500 mg p.o. cada 8 h durante 5-7 días.
En la infección recidivante se recomienda administrar valaciclovir, famciclovir o
aciclovir oral durante 5-7 días.
Si las lesiones cutáneas son extensas o existe una posible afectación visceral, se debería
iniciar aciclovir i.v.

388
 La NRA necesita un tratamiento agresivo, con dosis altas de aciclovir i.v. (10 mg/kg
cada 8 h) o foscarnet durante 10-14 días seguido de un tratamiento prolongado con
valaciclovir oral (1 g p.o. cada 8 h durante 6 semanas) y una retinopexia con láser
precoz para prevenir que el desprendimiento periférico se extienda y mantener así la
vista.
El tratamiento de la NREP es una combinación de ganciclovir y foscarnet i.v. más
ganciclovir y/o foscarnet intravítreo. Se recomienda un TARc óptimo. El pronóstico es
malo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Profilaxis postexposición. Los pacientes infectados por el VIH susceptibles al VVZ
deberían recibir la inmunoglobulina frente a la varicela-zóster en las 96 h siguientes a
un contacto estrecho con una persona con varicela o herpes zóster activo.
Vacunación. La vacuna de virus de la varicela vivos atenuados se puede administrar
con seguridad a pacientes infectados por el VIH con recuentos de CD4 > 200
células/mm3.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA

PRINCIPIOS GENERALES
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) se caracteriza por cambios en la
sustancia blanca profunda debidos a una desmielinización focal causada por una
infección de los oligodendrocitos por el virus del polioma JC.
Antes de la introducción del TARc, la LMP se producía en aproximadamente un 4 % de
los pacientes con sida y progresaba a la muerte a los pocos meses del diagnóstico.
A pesar de que la incidencia de LMP se ha reducido con el TARc, la morbilidad y la
mortalidad asociadas a este proceso siguen siendo elevadas.
La LMP puede aparecer en pacientes con recuentos de CD4 altos e incluso en algunos
que reciben TARc.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación clínica va desde una encefalopatía difusa a deficiencias focales.

389
 Los síntomas iniciales pueden empezar como deficiencias neurológicas parciales y
pueden evolucionar a una hemiparesia. Los síntomas suelen progresar en semanas a
meses.
Hasta un 20 % de los pacientes afectados pueden presentar convulsiones.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo se establece con una biopsia cerebral. Sin embargo, la LMP
normalmente se diagnostica con una combinación de hallazgos clínicos y
neurorradiológicos.
Las lesiones en RM son hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2 y de
recuperación de la inversión atenuadas para líquidos e hipointensas en las secuencias
potenciadas en T1.
La sensibilidad de la detección del virus JC mediante PCR en el LCR es del 72-92 %,
con una especificidad del 92-100 % en los pacientes que no reciben TARc.10 La
recuperación inmunitaria reduce la sensibilidad de esta prueba.

T R ATA M I E N TO
No existe ningún tratamiento establecido para la LMP.
Los pacientes deben iniciar de forma inmediata el TARc. El síndrome de reconstitución
inmunitaria (SRI) puede ocasionar una respuesta paradójica.
Se han empleado los corticoesteroides en este contexto para controlar la inflamación
local y reducir el edema cerebral, aunque los datos son limitados.

HEPATITIS B

PRINCIPIOS GENERALES
La hepatopatía es la principal causa de muerte de los pacientes infectados por el VIH.
La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH acelera la progresión de la
hepatopatía, que culmina en una hepatopatía terminal.
El VIH puede reactivar el VHB cuando las concentraciones de ADN del VHB son más
altas y cuando mayor es la incidencia de cronicidad.

DIAGNÓSTICO

390
 En todos los pacientes con una infección por el VIH se debería valorar la infección por
el VHB. Se deberían medir el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el
anticuerpo frente al core de la hepatitis B (anti-HBc total) y el anticuerpo frente al
antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs total).
En los pacientes con una infección crónica por el VHB se deberían medir HBeAg,
anticuerpos frente a HBeAg (anti-HBe) y concentración del ADN del VHB. Los
pacientes positivos para HBeAg suelen tener unas concentraciones de ADN del VHB
mayores que los que tienen resultados negativos para HBeAg.
Algunos pacientes tienen una positividad aislada para anti-HBc; en estos casos,
compruebe las concentraciones de ADN del VHB para descartar una infección oculta
por el VHB.

T R ATA M I E N TO
Cualquier tratamiento frente al VHB está indicado en los pacientes HBeAg-positivos
con alteraciones en las concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT) y
concentraciones de ADN del VHB > 20 000 UI/ml y en los pacientes HBeAg-negativos
con alteraciones en las concentraciones de ALT y concentraciones de ADN del VHB >
2 000 UI/ml.
Se debería plantear la administración de tratamiento frente al VHB en los pacientes con
unas concentraciones de ADN del VHB bajas, pero detectables, que tengan inflamación
histológica importante o fibrosis en la biopsia hepática.
Algunas otras consideraciones terapéuticas son:
Plantéese tratamiento de los VIH y VHB si la viremia del VHB es de bajo nivel, si
existe inflamación o fibrosis en la biopsia hepática o ante el descenso de las
concentraciones de CD4.
Si se necesita tratamiento frente al VIH, pero no para el VHB, utilice
tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) o TDF/lamivudina (3TC) como base de ITIN del
TAR. Evite la utilización de un único fármaco activo frente al VHB para
prevenir mutantes resistentes del VHB.
Si se necesita tratamiento para el VHB, trate también el VIH. Se debería emplear una
base de ITIN con TDF más FTC o 3TC. Si no se puede administrar TDF, se debería
añadir otro fármaco activo frente al VHB. Evite la utilización de un único fármaco
activo frente al VHB.
No se recomienda tratamiento exclusivo del VHB. En algunas circunstancias
especiales en las que no resulta deseable tratar el VIH, se podría emplear el
interferón α-2a pegilado para la infección por el VHB, dado que no genera
resistencias en el VIH.
Necesidad de suspender FTC, 3TC o TDF: al suspender los fármacos anti-VHB se
puede producir una exacerbación de la disfunción hepática. Vigile la evolución

391
 clínica y las pruebas de función hepática de forma estrecha y plantéese tratamiento
con otros fármacos anti-VHB distintos, como interferón, adefovir o telbivudina.

HEPATITIS C

PRINCIPIOS GENERALES
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite por sangre o hemoderivados
contaminados. El VIH es un importante cofactor para la progresión del VHC.
Los pacientes coinfectados por el VHC muestran una frecuencia mayor de progresión
de la fibrosis, hepatopatía descompensada y una morbilidad y mortalidad mayores.
La coinfección por el VHC también aumenta el riesgo de hepatotoxicidad por el TARc,
aunque los beneficios del TARc superan los riesgos de la hepatopatía. Algunos expertos
recomiendan comenzar el TARc en presencia del VHC.
Los pacientes coinfectados deberían recibir la vacuna frente al virus de la hepatitis A
(VHA), dado que tienen un riesgo aumentado de sufrir una hepatitis fulminante por el
VHA.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los pacientes suelen ser asintomáticos hasta que desarrollan una cirrosis.
Al progresar la enfermedad aparecen ictericia, encefalopatía, ascitis, esplenomegalia o
hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal.
Las manifestaciones extrahepáticas de la infección por el VHC son crioglobulinemia
mixta, glomerulonefritis proliferativa membranosa y porfiria cutánea tarda.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece mediante la detección de anticuerpos frente al VHC en la
sangre. Si los resultados de la determinación serológica son negativos, pero existe una
alta sospecha de infección por el VHC, se debería medir el ARN del VHC en plasma.
Se debería medir el ARN del VHC en plasma en todos los pacientes seropositivos y en
aquellos seronegativos con una elevada sospecha de infección por el VHC.
La concentración cuantitativa del ARN del VHC no se correlaciona con el grado de
daño hepático, aunque proporciona información sobre la respuesta al tratamiento del
virus.

392
 Se debería solicitar el genotipo del VHC, porque predice la respuesta a los tratamientos
basados en interferón.
La biopsia hepática es el método definitivo para medir la fibrosis hepática, pero es cara
y pierde sensibilidad por error en el muestreo. Se deberían tener en consideración los
riesgos y beneficios globales de esta prueba. Otros métodos para valorar la fibrosis
hepática son los marcadores séricos de fibrosis y la elastografía transitoria.11,12
La escala Model for End-Stage Liver Disease (MELD) se debe calcular cada 3-6 meses
en los pacientes cirróticos. Los pacientes coinfectados con un valor MELD > 12
deberían ser candidatos a trasplante hepático.

T R ATA M I E N TO
La clave del tratamiento del VHC son el interferón pegilado y la ribavirina. La tabla 13-
7 resume las recomendaciones actuales. En este momento se está valorando la posible
incorporación de un tercer fármaco, más novedoso, como boceprevir o telaprevir, para
los pacientes coinfectados por el VIH/VHC.

393
 Se debería ofrecer tratamiento para la infección por el VHC cuando los beneficios
superen los riesgos del tratamiento, lo que normalmente se observa en las siguientes
situaciones:
Infección por genotipo 2 o 3 del VHC.
Infección por genotipo 1 del VHC con concentración de ARN del VHC < 800 000
UI/ml.
Fibrosis hepática significativa (fibrosis en puentes o cirrosis).
Infección por el VIH estable que no precisa TAR.
Infección aguda por el VHC (< 6 meses de evolución).
Vasculitis crioglobulinémica.
Glomerulonefritis membranoproliferativa crioglobulinémica.
Buena motivación para tratar la infección por el VHC.
Se deben evaluar los factores que se asocian a la probabilidad de conseguir una
respuesta virológica mantenida (RVM). La RVM es la ausencia de ARN del VHC al
final del tratamiento y a los 6 meses.

394
 Recuento de CD4. La respuesta al tratamiento del VHC depende del estado
inmunitario. Algunos expertos recomiendan comenzar el TARc para la infección por
el VIH y esperar hasta que el recuento de CD4 sea > 200-350 células/mm3.
Tipos de TAR. La zidovudina se asocia a un aumento de la incidencia de anemia y la
didanosina a toxicidad mitocondrial, mientras que el abacavir interacciona con la
ribavirina; por tanto, se deberían evitar estos fármacos.
Genotipo. Los genotipos 2 y 3 muestran una frecuencia de RVM mejor que el
genotipo 1.
Concentración de ARN del VHC.
En los pacientes infectados por el VHC de genotipo 1, las concentraciones basales
de ARN del VHC < 400 000 UI/ml tienen una mayor posibilidad de conseguir la
RVM frente a los que tienen concentraciones más altas según el ensayo
APRICOT.13
La presencia de una cantidad de ARN del VHC indetectable a las 4 semanas de
comenzar el tratamiento (respuesta virológica rápida [RVR]) es un potente factor
predictor positivo de RVM.
Una concentración de ARN del VHC indetectable a las 12 semanas se considera
una respuesta virológica precoz (RVP). La RVP parcial es conseguir una
disminución de al menos 2 log de la concentración de ARN del VHC a las 12
semanas de iniciar el tratamiento. La ausencia de RVP es un potente factor
predictor negativo de RVM.
Polimorfismos genéticos cerca de IL28N. El polimorfismo en un nucleótido único
(SNP) cerca de IL28N se asocia de forma muy potente a la RVM cuando se emplean
interferón pegilado y ribavirina como tratamiento de los pacientes infectados
exclusivamente por el VHC. El genotipo C/C homocigoto en este SNP se asocia a un
aumento de la RVM.14 El alelo C/C se describe con más frecuencia en Asia, seguida
de Europa, y es relativamente infrecuente en África.
No se recomienda el tratamiento del VHC en pacientes coinfectados que sufran algunos
trastornos de alto riesgo, como:
Embarazo o falta de control fiable de la natalidad.
Infección avanzada por el VIH que no se controla con TAR.
Descompensación hepática.
Trastornos médicos asociados graves no controlados (cáncer o enfermedad
cardiopulmonar).
Depresión activa grave con ideación suicida, hasta que se trate con éxito.
Alteraciones hematológicas significativas (hemoglobina < 10,5 g/dl, recuento
absoluto de neutrófilos < 1 000/µl, recuento de plaquetas < 50 000/µl).
Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl o eliminación de creatinina < 50 ml/min);
solo se puede emplear interferón pegilado.

395
 Trastornos autoinmunitarios activos no controlados (sarcoidosis, lupus eritematoso
sistémico o artritis reumatoide) por el aumento del riesgo de exacerbación asociado
al interferón.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
Los pacientes con cirrosis por el VHC tienen riesgo de desarrollar un carcinoma
hepatocelular (CHC). Se recomienda la detección selectiva del CHC con ecografía
hepática cada 6-12 meses.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El virus del papiloma humano (VPH) es una infección de transmisión sexual frecuente
y causa del cáncer de cuello uterino. Otros tipos de lesiones causadas por este virus son
las verrugas genitales, orales y anales. Algunos cánceres anales y orofaríngeos se
asocian a VPH.
La frecuencia de cáncer de cuello uterino es siete veces superior en las mujeres
infectadas por el VIH.
La mayor parte de las infecciones se resuelven o vuelven latentes e indetectables; es
precisa una infección persistente por virus oncógenos para desarrollar lesiones
cancerosas.
Existen más de 100 serotipos de VPH.
Los serotipos más importantes son los 16 y 18, que representan aproximadamente el
50 % y el 10-15 % de los cánceres de cuello uterino, respectivamente.
Los VPH de tipos 6 y 11 producen un 90 % de las verrugas genitales.
Actualmente se dispone de dos vacunas:
Una vacuna tetravalente frente al VPH se dirige contra los virus de tipos 6, 11, 16 y
18.
La vacuna bivalente antagoniza los tipos 16 y 18.
En este momento, la vacuna 9-valente frente a los VPH tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52 y 58 se encuentra en fase III de ensayo clínico.
La vacuna frente al VPH está indicada para mujeres jóvenes menores de 26 años,
incluidas aquellas infectadas por el VIH. Se puede administrar también a hombres
jóvenes.

ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL HERPES HUMANO 8

PRINCIPIOS GENERALES

396
 El virus del herpes humano 8 (VHH-8) se asocia al SK y también al linfoma primario
de cavidades (LPC) y la enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM).
La seroprevalencia del VHH-8 en la población general de Estados Unidos es del 1-5 %;
en los hombres homosexuales dicha seroprevalencia aumenta hasta el 20-70 %.
La incidencia de SK en los años previos a la introducción del TARc era
aproximadamente de un 20 %, pero desde la misma se ha reducido de forma
espectacular.
El LPC es un linfoma vinculado al sida poco frecuente que se asocia al VHH-8 y que
debuta con un derrame en una cavidad corporal. Puede afectar a pacientes con cualquier
recuento de CD4.
La ECM es un trastorno linfoproliferativo asociado al VHH-8. La incidencia de esta
entidad ha aumentado con la utilización de TARc. La ECM puede aparecer con
cualquier recuento de CD4. La ECM se ha vinculado a una sobreexpresión de la
interleucina 6 (IL-6).

DIAGNÓSTICO
El SK es un tumor multicéntrico que suele debutar como nódulos purpúricos en la piel
o las mucosas.
Los pacientes con recuentos de CD4 > 300 células/mm3 pueden desarrollar lesiones
cutáneas limitadas.
Las lesiones orales son frecuentes en el paladar duro y los márgenes gingivales y
suelen ser asintomáticas.
Es frecuente la afectación linfática y visceral a distancia, y un 40 % de los pacientes
tienen afectación digestiva en el momento del diagnóstico. La afectación ganglionar
puede ser causa de edema en las piernas y el escroto.
Se deberá realizar una biopsia para diferenciar de AB.
El LPC se origina en superficies serosas, como la pleura, el pericardio, el peritoneo, los
espacios articulares o las meninges, y provoca un derrame seroso sintomático con
linfocitos de alto grado, pero sin una masa detectable.
El diagnóstico se establece con una citología del líquido; la presencia del VHH-8 en
los núcleos de las células malignas es diagnóstica. Este dato se puede detectar
mediante la tinción inmunohistoquímica para el producto del gen vírico latente
(antígeno nuclear asociado a la latencia 1 [LANA-1]).
La ECM se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal, linfadenopatías
generalizadas, hepatoesplenomegalia, síntomas constitucionales (p. ej., fiebre, debilidad
y pérdida de peso) y anemia hemolítica autoinmunitaria. Es frecuente encontrar un SK
en los pacientes con ECM.

T R ATA M I E N TO

397
Todos los pacientes infectados por el VIH con un SK deberían empezar a recibir TARc,
dado que las lesiones pueden regresar en respuesta al tratamiento del VIH. El
tratamiento del SK es principalmente paliativo. En los casos avanzados de SK o en
lesiones que producen dolor, edema de extremidades, infección de tejidos blandos o
síntomas digestivos o respiratorios, se recomienda realizar tratamiento.
Los tratamientos locales son radioterapia, quimioterapia intralesional con vinblastina,
crioterapia y gel de alitretinoína.
Los tratamientos sistémicos son quimioterapia e interferón a. La quimioterapia de
primera línea es la doxorubicina liposómica. Cuando los pacientes responden mal o
recaen, se ha obtenido una alta frecuencia de respuestas con paclitaxel.15 Otros
fármacos son etopósido y vinorrelbina.
El pronóstico global del LPC es malo. Todos los pacientes deberían recibir TARc. Solo
se dispone de datos limitados sobre la utilidad de la quimioterapia en pacientes que no
responden al TARc aislado. Los pacientes pueden recibir tratamiento con doxorubicina
liposómica asociada o no a bortezomib y prednisona.
No se ha establecido por completo el tratamiento de la ECM, aunque se han publicado
casos aislados de tratamiento con corticoesteroides, quimioterapia (p. ej., vinblastina,
etopósido, ciclofosfamida/hidroxidaunorubicina/vincristina/prednisona [CHOP]),
tratamientos antivíricos (como ganciclovir, foscarnet y cidofovir), inhibidores de la IL-6
(tocilizumab) y anticuerpo monoclonal frente a CD20 (rituximab). El más prometedor
parece rituximab.16

TUMORES MALIGNOS EN PACIENTES INFECTADOS POR

EL VIH
Los tumores malignos que afectan a los pacientes con infección por el VIH se pueden
clasificar en asociados al sida y no asociados al sida.
Los tumores malignos asociados al sida son el cáncer de cuello uterino, el SK, el
linfoma no hodgkiniano y el linfoma cerebral primario, que definen el sida. La
incidencia de los tumores malignos asociados al sida se ha reducido de forma
espectacular con el uso generalizado del potente TARc.
Los tumores malignos no asociados al sida son una causa cada vez más importante de
morbilidad y se están convirtiendo en una de las principales causas de mortalidad en los
pacientes con infección por el VIH.
Los más frecuentes de los tumores malignos no asociados al sida son el
carcinoma de ano, el linfoma de Hodgkin y el carcinoma orofaríngeo. Los riesgos
de estos tumores aumentan de forma significativa al reducirse el recuento de CD4,
aunque no parecen asociarse a una alta carga de virus del VIH.
En un estudio retrospectivo de cohortes, la incidencia de melanoma fue más alta en
los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de CD4, y la
incidencia de cáncer de pulmón y colorrectal también fue superior entre los pacientes

398
 inmunodeprimidos con recuentos de CD4 < 200 células/mm3.17 Otro estudio de
cohortes prospectivo reveló un aumento de la incidencia de cáncer hepático y renal y
de leucemia. Por el contrario, en este mismo estudio se demostró una menor
incidencia de cáncer de próstata en la población infectada por el VIH.18

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399
 Cynthia Johnson y Carlos Santos

TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS

P R O C E D I M I E N TO
Existen tres tipos fundamentales de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH).
Autólogo: alude a que el paciente sirve como fuente de sus propias células madre. Esta
técnica se suele emplear para tratar enfermedades malignas para facilitar la quimioterapia
citotóxica.
Alógeno: indica que la fuente de las células madre es un donante compatible en el
antígeno leucocítico común (HLA) con el paciente (p. ej., familiar o donante voluntario no
relacionado) o células de la sangre de cordón procedentes de banco. Este tipo de técnica se
suele emplear para tratar las enfermedades malignas del sistema hematopoyético (p. ej.,
leucemias agudas y crónicas).
Singénico indica que se emplean células madre obtenidas de un gemelo idéntico. Es ideal
para el tratamiento de los trastornos medulares no malignos, pero resulta menos idóneo
para los procesos malignos, dada la ausencia de un injerto alógeno: frente al efecto de la
malignidad.
Los tres pasos principales del TCMH son:
Obtención y manipulación de las células madre. Las células madre se obtienen
directamente de la médula ósea o mediante aféresis de la sangre periférica tras
movilización de las células madre con quimioterapia o administración del factor
estimulador de las colonias de granulocitos (G-CSF) o plerixafor. La potencia
hematopoyética se mide como el porcentaje de células que expresan el antígeno CD34,
que es un antígeno presente en la superficie de los progenitores hematopoyéticos
primitivos. Un recuento de CD34 alto indica una recuperación más rápida de los
neutrófilos. La potencia inmunitaria viene marcada por el porcentaje de linfocitos (células
CD3+). Un porcentaje alto de linfocitos, células citolíticas naturales (NK) y dendríticas
predice una reconstitución inmunitaria rápida. El injerto de células madre se manipula a
veces antes del trasplante. Lo más habitual es hacer una depleción de linfocitos T para

400
 reducir el riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). Sin embargo, la
depleción de linfocitos T también puede aumentar el riesgo de rechazo del injerto y de
recaída del cáncer y retrasar la reconstitución de los linfocitos T tras el trasplante.
Acondicionamiento. Antes de realizar la infusión del injerto de células madre, se elige un
régimen de acondicionamiento según el tipo de injerto de células madre y el motivo del
TCMH. Los pacientes con cáncer reciben quimioterapia citotóxica asociada o no a
radioterapia corporal total. Lo más habitual es que los receptores de TCMH alógeno
prospectivo reciban un régimen mieloablativo intensivo con ciclofosfamida, radioterapia
corporal total y globulina antitimocito (GAT). Sin embargo, cada vez se emplean más los
regímenes no mieloablativos, que están especialmente indicados para ancianos e
individuos que sufren distintas comorbilidades y no pueden tolerar unos regímenes de
acondicionamiento intensivos.
Infusión del injerto de células madre y cuidados tras el trasplante. La duración de la
neutropenia tras la infusión del injerto de células madre varía en función del tipo de
TCMH realizado (10-14 días para los autólogos, 15-30 para los alógenos con un régimen
ablativo y 5-7 días para los alógenos con un régimen no ablativo). Se administra un
régimen de inmunodepresión, que suele incorporar un inhibidor de calcineurina
(ciclosporina o tacrolimús) más un ciclo de metotrexato corto a los receptores del TCMH
alógeno para prevenir tanto el rechazo del injerto como la EICH. El régimen de
inmunodepresión se suele reducir durante 4-6 meses y se interrumpe salvo que aparezca
una EICH. La reconstitución inmunitaria tras el TCMH alógeno puede tardar 1 año o
más. Para el TCMH autólogo no es necesaria la inmunodepresión tras el trasplante, y por
eso la recuperación inmunitaria solo precisa 3-9 meses. Aunque de momento no existe
ningún marcador definitivo de laboratorio para valorar la reconstitución inmunitaria,
varios estudios han demostrado que los recuentos de linfocitos CD4+ son el marcador
más accesible y predictivo de la recuperación de la competencia inmunitaria tras el
TCMH.

RIESGO DE INFECCIONES
El riesgo y tipo de infecciones tras el TCMH es distinto según el tipo de trasplante, el tipo de
injerto de células madre, el régimen de acondicionamiento, el régimen de inmunodepresión y
el desarrollo de complicaciones tras el trasplante, como la EICH.
El TCMH alógeno, sobre todo el trasplante de donantes no compatibles o no
relacionados, se asocia a una reconstitución inmunitaria más lenta con alto riesgo de
infección.
Los regímenes de acondicionamiento mieloablativos se asocian a una neutropenia de
rápida aparición, neutropenia prolongada y más lesiones mucosas que los regímenes no
mieloablativos, lo que aumenta el riesgo de infecciones neutropénicas, sobre todo tiflitis.
La globulina antitimocito consigue una profunda inmunodeficiencia de linfocitos T; el
metotrexato retrasa la recuperación de los neutrófilos y se asocia a más lesiones mucosas;
estos fármacos incrementan el riesgo de infecciones micóticas invasivas (IMI) e infecciones
por el virus del herpes.

401
 Las vías venosas centrales rompen la barrera cutánea y predisponen a los pacientes a las
infecciones bacterianas y por levaduras. Las infecciones asociadas a las vías son la principal
causa de infecciones hematógenas en receptores de TCMH, sobre todo durante el período
previo al prendimiento y en pacientes con una EICH.
La EICH aumenta de forma muy notable el riesgo de infecciones, por la administración
prolongada e intensiva de fármacos inmunodepresores.
La tabla 14-1 resume los tipos de infecciones en los diversos momentos posteriores al
TCMH.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS FRECUENTES TRAS EL

TCMH

FIEBRE NEUTROPÉNICA

PRINCIPIOS GENERALES
Es frecuente la fiebre en los pacientes con neutropenia, y puede ser un signo de infección.
Las posibles fuentes de infección son los pulmones, las vías venosas centrales, el aparato
genitourinario, el torrente circulatorio, la piel y el intestino. En general no se produce
una inflamación franca y se debe mantener un elevado índice de sospecha mientras se busca
el foco infeccioso.

402
 Entre los organismos responsables frecuentes se encuentran los estafilococos
coagulasanegativos, enterococos, estreptococos, varios bacilos gramnegativos y anaerobios.
Las infecciones por Candida, Aspergillus y otros mohos son menos frecuentes, aunque
pueden aparecer.

DIAGNÓSTICO
Se debe iniciar un estudio exhaustivo, que debería incluir dos hemocultivos obtenidos en
momentos distintos, análisis de orina y urocultivo, radiografía de tórax y pruebas de función
hepática y estudios de imagen abdominales, según esté indicado.1

T R ATA M I E N TO

403
 Se deben administrar de forma puntual y correcta antibióticos de amplio espectro, y la
selección del tratamiento vendrá condicionada por el origen más probable de la infección,
los organismos responsables y los patrones de susceptibilidad de las bacterias y hongos del
centro. Se suele emplear una cefalosporina de tercera o cuarta generación o un
carbapenémico, añadiendo vancomicina si estuviera indicada.2
En un 21 % de los pacientes oncológicos con fiebre neutropénica se producen
complicaciones médicas graves, por lo que la mortalidad se correlaciona con la duración y
gravedad de la neutropenia y el tiempo que transcurre hasta la administración de la primera
dosis de antibióticos.3 La mortalidad global es del 4-30 %.
En los pacientes adultos que vayan a estar neutropénicos durante 7 días o más se
recomienda iniciar profilaxis antibiótica con una fluoroquinolona.2,4 La profilaxis
antimicrobiana suele iniciarse en el momento del trasplante de células madre y se mantiene
hasta que el paciente se recupera de la neutropenia o se inicia el tratamiento anti-bacteriano
empírico para la fiebre neutropénica. Se ha demostrado que los factores de crecimiento,
como el factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y G-
CSF, reducen la duración de la neutropenia tras el TCMH, pero no se ha probado que
reduzcan la mortalidad.

FIEBRE NO NEUTROPÉNICA
La fiebre sin signos localizadores tras el prendimiento del injerto se debe típicamente a una
causa infecciosa.
Se debería realizar una búsqueda exhaustiva del agente responsable, para la cual se
deberían realizar hemocultivos rutinarios y para detectar organismos anaerobios,
micobacterias y hongos; análisis de orina y urocultivos; muestras de sangre para detección
de citomegalovirus (CMV); y TC sinusal, torácica, abdominal y pélvica.
La tabla 14-2 resume los agentes causales más frecuentes.
La fiebre que aparece en el momento del prendimiento suele ser secundaria al
síndrome del prendimiento.
El síndrome del prendimiento cursa con fiebre asociada a exantema, neumonitis,
hiperbilirrubinemia o diarrea.
Se deberían descartar infecciones con un estudio completo de la sepsis.
Si no se reconoce ninguna infección, se debería plantear la administración de un ciclo
corto de corticoesteroides a dosis altas.

404
405
NEUMONÍA

PRINCIPIOS GENERALES
La neumonía es frecuente en los receptores de un TCMH. Existen múltiples causas
infecciosas de neumonía, que varían según el tiempo transcurrido desde el trasplante y el
tipo de infiltrado (v. tabla 14-2). Es frecuente encontrar múltiples patógenos.
Los infiltrados focales se deben a bacterias (p. ej., Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa), Nocardia, Aspergillus y otros mohos. Las causas no
infecciosas son la aspiración, el infarto en cuña por embolia pulmonar y los micronódulos
inducidos por quimioterapia.
Los infiltrados difusos se deben típicamente a virus respiratorios (p. ej., gripe, paragripal,
adenovirus y virus sincitial respiratorio [VSR]), CMV, neumonía por Pneumocystis
jirovecii (NP) y Legionella. Entre las causas no infecciosas destacan el síndrome de
dificultad respiratoria del adulto, el edema pulmonar y la alveolitis hemorrágica.

DIAGNÓSTICO
Se debería realizar una radiografía o una TC de tórax en los pacientes con sospecha de
neumonía.
Se debería realizar un cultivo de sangre y esputo, un frotis nasofaríngeo para ejecutar
estudios de virus mediante inmunofluorescencia y cultivo, cuantificación de CMV en la
sangre, antígeno de Legionella en la orina y determinación de galactomanano en sangre,
según estén indicados.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) suele ser útil y se debe valorar, sobre
todo, en pacientes que no respondan al tratamiento convencional.
Los nódulos pueden ser biopsiados bajo control de TC en pacientes que no tengan una
trombocitopenia intensa.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento empírico debe cubrir los patógenos más probables.
La selección de los antibióticos depende de los patrones de susceptibilidad de las bacterias
institucionales y del microbioma del propio paciente.
Si se sospecha una neumonía bacteriana, es típico empezar con la administración de una
cefalosporina de tercera o cuarta generación asociada o no a vancomicina. Si se
sospecha Legionella, se podría añadir azitromicina o una quinolona.
Si se sospecha una neumonía micótica, se debe iniciar un tratamiento con amfotericina B o
un azol de amplio espectro.
El tratamiento de virus, NP, micobacterias o Nocardia se suele retrasar hasta haber
demostrado esta causa, dados los posibles riesgos de la polifarmacia.

406
DIARREA

PRINCIPIOS GENERALES
La diarrea es frecuente tras el TCMH y se asocia a múltiples causas (v. tabla 14-2).
En el período previo al prendimiento del injerto, las causas típicas son las lesiones
mucosas en relación con la quimioterapia de acondicionamiento, la enterocolitis por
Clostridium difficile, la enteritis vírica y la enterocolitis neutropénica (tiflitis).
En el período posterior al prendimiento, las causas más habituales son la EICH, el CMV,
los adenovirus y la enterocolitis por C. difficile. Es más raro que se deban a bacterias
patógenas (p. ej., Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter) y parásitos (p. ej.,
Cryptosporidium y Giardia).

DIAGNÓSTICO
Se debe obtener una TC abdominal y pélvica en los pacientes con diarrea moderada a grave.
Se deben realizar coprocultivos, determinación de la toxina de C. difficile en las heces y
estudio de las mismas para descartar huevos y parásitos, según esté indicado.
Se deben medir las transaminasas y cuantificar CMV en la sangre. Es importante recordar
que la enteritis por CMV es una enfermedad principalmente local y que puede que los virus
no se detecten en la circulación sistémica.
La diarrea persistente durante el período posterior al prendimiento del injerto obliga a
plantearse la realización de una colonoscopia, dado que la posibilidad de EICH y de causas
infecciosas, como CMV, es aproximadamente la misma y en ocasiones coexisten.

T R ATA M I E N TO
Se debería plantear la administración de tratamiento empírico contra C. difficile.
Si se confirma, el tratamiento de la enterocolitis neutropénica consiste en antibióticos de
amplio espectro.
El tratamiento de otros procesos, como la enterocolitis por CMV o la EICH, se debe retrasar
hasta que se confirme el diagnóstico de forma definitiva.

VIRUS DEL HERPES SIMPLE

PRINCIPIOS GENERALES
La incidencia de infección por el virus del herpes simple (VHS) ha disminuido con la
profilaxis antivírica. Antes de la administración habitual de esta profilaxis, hasta un 80 % de
los receptores de TCMH sufrían una reactivación del VHS.

407
 La enfermedad por el VHS suele aparecer en receptores de un TCMH con una EICH
crónica.
En todos los receptores de TCMH positivos para el VHS se debería administrar
aciclovir o valaciclovir durante los períodos previos al prendimiento e inmediatamente
posterior al mismo.
La profilaxis frente al VHS no está indicada en receptores seronegativos para este virus,
aunque el donante sea seropositivo para el VHS.
La administración de ganciclovir para profilaxis del CMV también protege de la reactivación
del VHS.

DIAGNÓSTICO
Los pacientes suelen consultar por úlceras orales; sin embargo, estas pueden progresar a una
mucositis grave y esofagitis.
La enfermedad diseminada es poco frecuente y en ella se produce la replicación vírica en los
pulmones, hígado, aparato digestivo y sistema nervioso central (SNC).
El VHS genital representa solo un porcentaje pequeño de las reactivaciones del VHS.
Se debería solicitar un frotis para reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del VHS en
todas las lesiones mucocutáneas sospechosas. La PCR para el VHS de la sangre y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) se debería realizar ante la sospecha de enfermedad diseminada. En el
estudio histopatológico de los órganos infectados es típico identificar inclusiones víricas.

T R ATA M I E N TO
El aciclovir sigue siendo el tratamiento de elección. En casos resistentes a este fármaco se
puede emplear foscarnet o cidofovir.

VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER

PRINCIPIOS GENERALES
La incidencia de enfermedad por el virus de la varicela-zóster (VVZ) ha disminuido con la
profilaxis antivírica. Sin embargo, sigue siendo frecuente, aparece hasta en un 40 % de los
receptores de TCMH, y en general debuta cuando se interrumpen los antivíricos
profilácticos.
La enfermedad por VVZ suele aparecer durante los 12 primeros meses siguientes al
prendimiento del injerto o en receptores de un TCMH con EICH crónica.
Todos los receptores de TCMH seropositivos para el VVZ deberían recibir aciclovir o
valaciclovir durante al menos 12 meses tras el prendimiento del injerto. Los antivíricos
profilácticos se deberían mantener si el paciente tiene una EICH crónica.

408
 El uso de ganciclovir para profilaxis de CMV también protege frente a la reactivación del
VVZ.
Los receptores de un TCMH seronegativos para VVZ que están expuestos a personas
con una enfermedad activa por el VVZ deberían recibir la inmunoglobulina
intravenosa frente a varicela-zóster (IGVZ) si es posible durante las primeras 96 h
posteriores a la exposición. Sin embargo, en Estados Unidos ya no se comercializa la
IGVZ. VariZIG®, que es una formulación para dosificación intramuscular de IgG de VVZ
concentrada, está disponible gracias a un protocolo de acceso ampliado patrocinado por
Cangene Corporation/FFF Enterprises (1-800-843-7477); es posible conseguir el envío en 24
h.

DIAGNÓSTICO
La reactivación del VVZ suele cursar con una infección cutánea y afectación de un
dermatoma único, aunque en ocasiones se afectan dermatomas múltiples.
Es más raro que se produzca una infección por VVZ diseminada, con afectación pulmonar,
hepática, digestiva y cutánea y meningoencefalitis o mielitis.
En general no es preciso hacer pruebas confirmatorias cuando las lesiones cutáneas son
compatibles con herpes zóster.
En los casos con sospecha de diseminación del VVZ o afectación del SNC se debería
realizar una detección directa de los ácidos nucleicos del virus en la sangre y el LCR.
En el estudio histopatológico de las muestras de los órganos infectados, se identifican las
inclusiones víricas típicas.

T R ATA M I E N TO
El aciclovir es el fármaco de elección; en caso de resistencia al mismo, se puede emplear
foscarnet o cidofovir.

CITOMEGALOVIRUS

PRINCIPIOS GENERALES
La incidencia de enfermedad por CMV se ha reducido entre los receptores de TCMH con la
introducción del tratamiento preventivo de la infección asintomática por CMV. Sin esta
profilaxis, hasta un 35 % de los pacientes desarrollan enfermedad por CMV.
Todos los receptores de TCMH alógeno y autólogo que son seropositivos frente al CMV y
tienen un riesgo alto deberían ser sometidos a la detección selectiva en sangre de la viremia
por CMV con una prueba de ácidos nucleicos o determinación del antígeno pp65 de forma
semanal. Si se obtienen dos resultados positivos consecutivos, se debería iniciar el
tratamiento profiláctico.

409
 El antivírico de elección es ganciclovir; otras alternativas son valganciclovir, foscarnet y
cidofovir.
Se necesitan como mínimo 2 semanas de tratamiento y un resultado negativo en una
prueba indicadora para poder suspender el tratamiento antivírico.
Los factores de riesgo de la enfermedad por CMV son:
Receptores de TCMH alógeno: seropositividad para CMV del donante o el receptor; uso
de dosis altas de corticoesteroides; depleción de linfocitos T; EICH aguda o crónica, y uso
de donantes no compatibles o no relacionados.
Receptores de TCMH autólogo: selección de CD34+, uso de corticoesteroides en dosis
altas y radioterapia corporal total o fludarabina como parte del régimen de
acondicionamiento.
La enfermedad por CMV suele producirse durante los primeros 100 días tras el
prendimiento del injerto. Sin embargo, el uso generalizado del tratamiento preventivo ha
permitido observar un aumento de la incidencia de enfermedad por CMV de aparición tardía
(> 100 días después del prendimiento).
La enfermedad por CMV puede coexistir con otros trastornos, como la EICH. No son raras
las coinfecciones con bacterias, P. jirovecii y Aspergillus.

DIAGNÓSTICO
Es frecuente que los pacientes sometidos a un TCMH desarrollen una neumonía.
Los pacientes también pueden sufrir esofagitis, gastritis, enterocolitis y hepatitis.
Es más rara la aparición de meningoencefalitis y retinitis.
El diagnóstico depende de demostrar la replicación del virus en presencia de un síndrome
clínico compatible con enfermedad invasiva por CMV.
En los casos con sospecha de neumonía por CMV se debería realizar un LBA y mandar
muestras para cultivo vírico en vial protegido. Sin embargo, se debe tener precaución a la
hora de interpretar los resultados, dado que es frecuente que el CMV se descame hacia la vía
respiratoria, por lo que no se correlaciona necesariamente con la enfermedad. Sin embargo,
si el resultado del cultivo en vial protegido es negativo, el diagnóstico de neumonía por
CMV será muy improbable.
Se debería realizar una prueba de detección de CMV en sangre, usando pruebas de ácidos
nucleicos o determinación del antígeno pp65. En la neumonía, la hepatitis y la enfermedad
diseminada suele existir una viremia detectable, mientras que la enfermedad digestiva suele
ser local y puede no asociarse a una viremia detectable.
En los órganos afectados suelen existir datos histopatológicos de enfermedad por CMV,
como inclusiones nucleares. Para confirmar la afectación por CMV del tubo digestivo, es
necesaria en general una biopsia.

T R ATA M I E N TO

410
 El tratamiento consiste en administrar ganciclovir como tratamiento de primera línea.
Alternativas a este son valganciclovir, foscarnet y cidofovir.
En general está indicada la administración de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) o
inmunoglobulina frente a CMV de banco para tratamiento de la neumonía por CMV.
Cada vez se reconocen más virus resistentes a fármacos. La falta de reducción de la
replicación vírica tras 1-2 semanas de administración de los fármacos obliga a realizar un
análisis de las mutaciones UL97 y UL54 para detectar resistencias a fármacos antivíricos.

VIRUS DEL HERPES HUMANO 6

El virus del herpes humano (VHH)-6 es la causa de la roséola, un exantema febril de la
infancia. Igual que todos los virus del herpes, puede establecer una latencia. Casi todos los
niños están ya infectados por este virus a los 3 años.
Es frecuente la reactivación del VHH-6 en los receptores de TCMH alógeno durante el
período precoz tras el trasplante. Se desconoce la importancia clínica de la viremia por el
VHH-6, pero se ha asociado a fiebre, exantema, hepatitis, síndrome por neumonía idiopática,
supresión medular y retraso en el prendimiento de las plaquetas y los monocitos.
Con menos frecuencia, la reactivación del VHH-6 en el SNC se asocia a una encefalitis
límbica aguda. Esta complicación suele encontrarse durante el período precoz tras el
prendimiento, es más frecuente cuando se emplea sangre del cordón umbilical, se emplean
anticuerpos monoclonales frente a CD3 o se elige un donante no compatible en HLA y
puede provocar una profunda pérdida de memoria, convulsiones, ligera pleocitosis del LCR
e importantes alteraciones en el lóbulo temporal medial en la RM.
Se ha administrado con variable éxito tratamiento con ganciclovir y foscarnet en algunos
casos aislados.

INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS

Se describen infecciones por virus respiratorios hasta en un 20 % de los receptores de
TCMH; un 30-40 % de los pacientes que debutan con una infección de las vías respiratorias
superiores acaban desarrollando enfermedad de las vías respiratorias inferiores. Los factores
de riesgo para la progresión a las vías respiratorias inferiores son edad superior a 65 años,
uso de acondicionamiento mieloablativo, neutropenia o linfopenia grave y diagnóstico de
base de leucemia.
La etiología de las infecciones por virus respiratorios debería determinarse mediante frotis
nasofaríngeo o LBA para estudio de virus.
Las causas víricas más frecuentes de enfermedad respiratoria en los receptores de
TCMH son la gripe, el virus paragripal, el VSR y el adenovirus.5 Cada vez se reconocen
más algunos virus emergentes, como metaneumovirus humano, coronavirus, enterovirus y
rinovirus.
Los síntomas de las infecciones respiratorias víricas son parecidos; la aparición de disnea
puede indicar progresión a enfermedad de las vías respiratorias inferiores o sobreinfección

411
 bacteriana.
Los receptores de TCMH eliminan típicamente virus durante prolongados períodos de
tiempo y deben ser sometidos a medidas de aislamiento más prolongadas.

GRIPE

PRINCIPIOS GENERALES
Todos los candidatos a TCMH, receptores, contactos domésticos y profesionales
sanitarios deberían recibir la vacuna trivalente inactivada de la gripe cada año. En los
receptores de TCMH se debería administrar la vacuna 6 meses después del trasplante, dada
la ausencia de respuesta inmunitaria en el período precoz.
Se debería valorar la quimioprofilaxis para candidatos o receptores de un TCMH, contactos
domésticos y profesionales sanitarios no vacunados que se exponen a la gripe.
Son frecuentes las complicaciones de la gripe en los receptores de TCMH, entre las que se
encuentran una alta frecuencia de progresión a neumonía, sobreinfecciones micóticas o
bacterianas y muerte. Los factores de riesgo de complicaciones son la linfopenia absoluta, el
uso de corticoesteroides y la infección por gripe poco tiempo después del trasplante.

DIAGNÓSTICO
Se establece por determinación de ácidos nucleicos, estudio de anticuerpos por fluorescencia
directa (AFD) o cultivo del virus a partir de un frotis nasofaríngeo o líquido de LBA.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento consiste en inhibidores de la neuraminidasa, como oseltamivir y zanamivir.
Cada vez se describen más resistencias frente a los inhibidores de M2, como amantadina y
rimantadina.
La selección de los antivíricos depende de la susceptibilidad de la cepa responsable anual y
de las recomendaciones que emiten los Centers for Disease Control and Prevention de
Estados Unidos.
Los huéspedes inmunodeprimidos se siguen beneficiando del tratamiento si se inicia durante
las 48 h siguientes al inicio de los síntomas.
Algunos expertos recomiendan prolongar el tratamiento durante 10 días si los pacientes
siguen sintomáticos tras 5 días de tratamiento.

PARAGRIPAL

412
 El virus paragripal aparece durante todo el año y puede provocar infecciones que van desde
asintomáticas a neumonías graves con fracaso respiratorio en los receptores de TCMH. Otras
manifestaciones son el síndrome de Guillain-Barré, la encefalomielitis diseminada aguda y
la parotiditis.
Son frecuentes las coinfecciones con bacterias y hongos; la enfermedad de las vías
respiratorias inferiores sugiere mal pronóstico.
El diagnóstico se suele establecer mediante AFD o cultivo del virus en material de un frotis
nasofaríngeo o líquido de LBA.
Las opciones terapéuticas son limitadas; se ha empleado ribavirina p.o. e i.v. con resultados
variables.

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

PRINCIPIOS GENERALES
Las infecciones por VSR se suelen manifestar en los receptores de un TCMH con síntomas
en las vías respiratorias superiores, aunque también puede ocasionar infecciones en las vías
respiratorias inferiores graves.5
Las infecciones de las vías respiratorias superiores se asocian a una elevada morbilidad y
mortalidad y con frecuencia se vinculan a copatógenos importantes.
Los factores de riesgo de enfermedad grave son la fase previa al prendimiento, la linfopenia
y la existencia de una enfermedad respiratoria obstructiva de base.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza con AFD o cultivo de virus en frotis nasofaríngeo o líquido de LBA.

T R ATA M I E N TO
Las opciones terapéuticas son la ribavirina en aerosol, la IGIV y el anticuerpo monoclonal
frente a VSR palivizumab. No se han realizado ensayos aleatorizados controlados para
definir la mejor opción terapéutica.
El fármaco más empleado es la ribavirina en aerosol; sin embargo, es preciso administrarla
en un cuarto con presión negativa por el riesgo de teratogenicidad. Posiblemente su mayor
utilidad es prevenir la progresión de la infección de las vías respiratorias superiores a una
enfermedad de las vías inferiores.
Se ha propuesto usar ribavirina oral o intravenosa como alternativa. Es preciso sopesar el
uso de ribavirina sistémica frente a su eficacia no confirmada y los posibles riesgos.
El palivizumab se suele reservar para tratar el VSR y para su profilaxis en pacientes
pediátricos.

413
ADENOVIRUS

PRINCIPIOS GENERALES
Los adenovirus producen a menudo infección de las vías respiratorias superiores o
inferiores, pero también son causa posible de conjuntivitis, hepatitis, enteritis y cistitis
hemorrágica.
La infección por adenovirus es relativamente frecuente en los receptores de un TCMH, con
una mortalidad elevada por hepatitis fulminante y enfermedad diseminada.
Los factores de riesgo de enfermedad grave son los injertos deplecionados de linfocitos T,
los trasplantes no compatibles en HLA, la EICH y el uso de fármacos frente a los linfocitos
T, como GAT y alemtuzumab.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece típicamente mediante AFD, pruebas de ácidos nucleicos o cultivo
vírico. Las pruebas de ácidos nucleicos son las más sensibles.
La detección de adenovirus en dos o más localizaciones es predictiva de enfermedad
invasiva en receptores de TCMH.

T R ATA M I E N TO
Las opciones terapéuticas son cidofovir, ribavirina, vidarabina e IGIV.
El más empleado es cidofovir, que según los casos publicados obtiene resultados mixtos; se
debe tener cuidado en evitar la nefrotoxicidad irreversible.
La vidarabina muestra actividad in vitro frente a los adenovirus y se ha empleado como
tratamiento de la cistitis hemorrágica.
Si fuera posible, se debería tratar de reducir la inmunodepresión.

INFECCIONES POR HONGOS INVASIVOS (IHI)

Pueden ser producidas por hongos endémicos u oportunistas y las presentaciones son muy
variadas, desde enfermedades respiratorias inespecíficas hasta una neumonía fulminante.
Los pacientes receptores de TCMH son más susceptibles a los hongos oportunistas ubicuos
por los regímenes de inmunodepresión.
Las IHI más frecuentes en los receptores de TCMH se deben a Aspergillus (43 %),
Candida (28 %), otros mohos como Fusarium y Scedosporium (16 %) y la clase
Zygomicetes (8 %).6
Los factores de riesgo en general son el uso de antibióticos, la colocación de vías centrales,
la neutropenia, la EICH y el uso prolongado de corticoesteroides.

414
Los fármacos tópicos pueden reducir la colonización de la boca y la piel, pero no previenen
las infecciones invasivas o diseminadas de tipo micótico.
Los pacientes con riesgo alto de IMI (aquellos con una neutropenia prolongada y los que
tienen una EICH que necesita corticoesteroides) deberían recibir profilaxis con triazoles. Se
suele emplear fluconazol.

ASPERGILOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
La aspergilosis invasiva es la infección micótica más frecuente en los pacientes con TCMH.
Las infecciones por mohos patógenos en el TCMH se suelen deber a una exposición
respiratoria, además de por el agua contaminada.
Los factores de riesgo de una aspergilosis invasiva son los receptores de TCMH (máximo
riesgo), la neutropenia prolongada, el uso de corticoesteroides, la EICH, la enfermedad por
CMV y la edad avanzada. Los pacientes con neumopatías crónicas, como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, y los que reciben corticoesteroides tienen un riesgo
notablemente aumentado de sufrir una aspergilosis necrosante crónica y una aspergilosis
pulmonar invasiva.
El tratamiento antimicótico profiláctico de elección para los receptores de TCMH sigue
siendo fluconazol, con un beneficio demostrable en supervivencia.7-9
En los pacientes con antecedentes de aspergilosis invasiva a pesar de la profilaxis con
fluconazol, es posible administrar voriconazol como profilaxis secundaria.
El uso de flujo laminar o la filtración de aire frente a partículas de alta eficiencia en los
pacientes sometidos a trasplante de médula ósea u otros enfermos de alto riesgo evita la
aspergilosis invasiva.

DIAGNÓSTICO
La infección por Aspergillus se puede manifestar principalmente como una enfermedad
pulmonar, que va desde la hipersensibilidad hasta la angioinvasión y produce cuatro
síndromes fundamentales: aspergilosis broncopulmonar alérgica; neumonía necrosante
crónica por Aspergillus; aspergiloma, y aspergilosis pulmonar invasiva.
En los pacientes gravemente inmunodeprimidos, Aspergillus se puede diseminar por vía
hematógena y producir endoftalmitis, endocarditis y abscesos cardíacos, renales, hepáticos,
esplénicos, de tejidos blandos y óseos.
El diagnóstico de la infección se establece mediante cultivo y con la prueba del
galactomanano en suero o líquido de LBA y se sugiere ante algunas características de
imagen.
La prueba del galactomanano es específica y muestra una sensibilidad más alta para
detectar Aspergillus en los pacientes sometidos a un TCMH que en los receptores de

415
 trasplantes de órganos sólidos (TOS).
La sensibilidad y la especificidad del galactomanano oscilan entre el 70 y el 80 %, pero se
pueden ver confundidas por la situación de neutropenia y el uso simultáneo de
antimicóticos, condición en la cual la sensibilidad disminuye por debajo del 30 %.10
La prueba del galactomanano en líquido de LBA posiblemente tenga una sensibilidad
mejor y mayor especificidad.11 Los factores de confusión son el momento de realización
de la broncoscopia en relación con la evolución de la infección y el procesamiento de las
muestras de LBA.
El aspecto típico de la aspergilosis invasiva en la TC consiste en lesiones nodulares con el
signo del halo o una cavidad. Sin embargo, el aspecto en la TC puede verse modificado por
el recuento de neutrófilos, la EICH y la inmunodepresión, y se han descrito opacidades de
árbol en flor y otras lesiones distintas.

T R ATA M I E N TO
El fármaco de elección para tratar la aspergilosis invasiva es el voriconazol, debido a la
mejor tolerancia y aumento de la supervivencia en comparación con los resultados obtenidos
al administrar amfotericina B.12
Se deben monitorizar las concentraciones séricas.
Los efectos secundarios son trastornos visuales, exantema y alteraciones en las pruebas de
función hepática.
La amfotericina B liposómica es una alternativa en los pacientes que no toleran el
voriconazol, y se observa una mejora del pronóstico al comenzar el tratamiento de forma
precoz.
También se puede emplear posaconazol en los pacientes que no toleran el voriconazol como
tratamiento primario o de rescate. Para garantizar la absorción es precisa una ingesta
adecuada de calorías, y se deberían monitorizar también las concentraciones séricas.
Se ha publicado que la caspofungina es un tratamiento primario y de rescate eficaz en
receptores de TCMH.
Se puede plantear el tratamiento doble con voriconazol más caspofungina o amfotericina B
liposómica y caspofungina en pacientes con enfermedad refractaria o progresiva. Sin
embargo, en este momento no se dispone de pruebas que revelen que el tratamiento
combinado resulte más eficaz que el primario.

CANDIDA
La candidiasis invasiva se suele deber a una diseminación de una Candida endógena que
coloniza el tubo digestivo.
Los factores de riesgo son la neutropenia, la mucositis grave, las vías venosas centrales, los
antibióticos de amplio espectro, la EICH digestiva grave y la colonización previa por
Candida.

416
 En ocasiones, el primer signo de infección diseminada es un exantema maculopapuloso
eritematoso.
La profilaxis antimicótica con fármacos de tipo triazol ha reducido de forma significativa
la morbilidad y la mortalidad de la infección por Candida invasiva.
Sin embargo, se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones por Candida
resistente al fluconazol, incluidas Candida krusei y algunas cepas de Candida glabrata.
Los receptores de un TCMH autólogo tienen un riesgo inferior de candidiasis invasiva y
en general no es necesario administrar profilaxis frente a Candida.
El fármaco de elección para la profilaxis de Candida es fluconazol, y por lo general suele
iniciarse el tratamiento al comenzar los regímenes de acondicionamiento.2,4,7-9 No parece
que el tratamiento con dosis altas de fluconazol aumente el beneficio sobre las dosis
habituales de 200 mg/día, pero las dosis inferiores a esta muestran una eficacia variable y
no se recomiendan.
Las equinocandinas (p. ej., caspofungina, micafungina y anidulafungina) son tratamientos
de primera línea para la candidemia en receptores de un TCMH. Los casos refractarios o que
tienen afectación valvular o del SNC necesitan amfotericina B.

MUCORALES

PRINCIPIOS GENERALES
El término mucormicosis alude a infecciones por hongos del orden de los Mucorales, dentro
del cual los más frecuentes son las especies de Rhizopus. Estos organismos son ubicuos en la
naturaleza y la mayor parte de las personas nos exponemos todos los días. La vía de
exposición habitual es la inhalación de las esporas.
La mucormicosis es una emergencia micótica; entre el 0,1-2 % de los receptores de TCMH
sufren esta infección y la mortalidad es alta (36-91 %).13 Incluso tratada con éxito, la
infección puede ser origen de grave desfiguración de los supervivientes.
La frecuencia de infección ha estado aumentando durante estas dos últimas décadas, sobre
todo en pacientes con tumores malignos hematológicos y receptores de TCMH y aquellos
casos en los que es difícil el diagnóstico precoz y la infección puede progresar con rapidez.
Los tipos de infección son la pulmonar, rinocerebral, cutánea, digestiva y del SNC.
Pueden aparecer infecciones diseminadas, en general tras una enfermedad pulmonar o
rinocerebral.
La infección pulmonar suele afectar a diabéticos o inmunodeprimidos, sobre todo
aquellos pacientes neutropénicos. Se trata de la forma más frecuente de infección en
receptores de TCMH, seguida de la enfermedad diseminada. En los receptores de
TCMH, la mucormicosis pulmonar suele aparecer tras la resolución de la neutropenia y
tras producirse el prendimiento del injerto y se asocia al tratamiento con corticoesteroides
para la EICH.

417
 La enfermedad rinocerebral es más frecuente en diabéticos y rara en los pacientes
sometidos a un TCMH.
La afectación cutánea se ha descrito en receptores de TCMH y también en pacientes con
tumores malignos hematológicos. También se puede encontrar en el lugar de entrada de
una vía venosa central.
En general, la mucormicosis del SNC se produce por diseminación a partir de un origen
pulmonar o rinocerebral.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Las características clínicas dependen del tipo de infección.
Los síntomas de la infección pulmonar son la fiebre que no se resuelve con antibióticos, la
disnea, la tos y el dolor torácico de tipo pleurítico. La angioinvasión y la consiguiente
necrosis tisular pueden causar hemoptisis y resultar mortales si se afectan los vasos
principales.
La mucormicosis rinocerebral puede presentarse con dolor en la cara, lesiones necróticas
negras, secreción nasal y de la mucosa palatina, fiebre, celulitis periorbitaria, proptosis y
deficiencias visuales.

Pruebas diagnósticas
Puede resultar difícil establecer el diagnóstico, dado que la presentación clínica puede
recordar a otras IMI y a que los Mucorales se aíslan en el ambiente y son frecuentes
contaminantes/colonos.
La prueba de referencia para el diagnóstico es el cultivo positivo o el estudio
histopatológico de un lugar estéril, como un aspirado con aguja, una biopsia de tejido o
líquido pleural. El cultivo no es fiable; el procesamiento de los tejidos que incluye molerlos
destruye el organismo y es frecuente que el moho no crezca. Por eso, la biopsia y el estudio
histopatológico son las pruebas más sensibles y específicas.
La posibilidad de una infección se plantea ante un cultivo positivo de un lecho no estéril (p.
ej., líquido de LBA) en un paciente con factores de riesgo adecuados y evidencia clínica/de
TC compatible con enfermedad por Mucorales.
La TC de tórax es la mejor prueba para determinar la extensión de la enfermedad pulmonar.
Los hallazgos pulmonares son la cavitación, la consolidación lobular, las masas aisladas, la
enfermedad nodular o los infartos en cuña. La presencia de más de 10 nódulos pulmonares,
el derrame pleural o la asociación a una sinusitis invasiva ayudan a distinguir los Mucorales
de Aspergillus.14

T R ATA M I E N TO

418
 Para obtener buenos resultados con el tratamiento se debe seguir un abordaje en cuatro
etapas: diagnóstico rápido, corrección de los factores de riesgo subyacentes, desbridamiento
quirúrgico agresivo y tratamiento antimicótico adecuado.
Es clave el diagnóstico rápido, dado que cualquier retraso en el inicio del tratamiento
antimicótico adecuado se asocia a un aumento de la mortalidad.
El estrecho control de la diabetes y la corrección rápida de una cetoacidosis de base, la
reducción de la dosis o la suspensión de los corticoesteroides u otros inmunodepresores y la
posible administración de G-CSF a pacientes neutropénicos también son medidas
importantes.
El desbridamiento quirúrgico del tejido infectado y necrótico es un factor independiente de
buena evolución y se debe realizar en la enfermedad rinocerebral; también se puede plantear
en otras localizaciones, como la pulmonar, si fuera posible. Dada la naturaleza superficial de
la enfermedad cutánea, el diagnóstico precoz y el desbridamiento quirúrgico con injertos
cutáneos consigue resultados muy favorables.
No se ha establecido la dosis óptima para tratar estas infecciones, aunque la duración del
tratamiento debe oscilar entre 3 y 6 semanas.
El fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones por Mucorales son dosis altas
de formulaciones lipídicas de amfotericina B (amfotericina B liposómica o complejo de
amfotericina B lipídica en dosis entre 5 y 7,5 [mg/kg]/día). Estos fármacos muestran una
excelente penetración pulmonar en comparación con la amfotericina B desoxicolato y menos
efectos secundarios, y se ha demostrado una mejora de la supervivencia.14
El voriconazol no es activo in vitro. El posaconazol muestra actividad in vitro, pero las
concentraciones séricas que se pueden conseguir en los pacientes se encuentran típicamente
por debajo de la CIM90, por lo que ninguno de los dos se recomienda como tratamiento de
primera línea en monoterapia.
Sin embargo, el posaconazol se ha empleado como alternativa en pacientes que no pueden
tolerar la amfotericina B o como tratamiento de rescate.

FUSARIUM

PRINCIPIOS GENERALES
Las especies de Fusarium se suelen encontrar en el suelo y en las plantas, y la patogenia
depende de tres factores: colonización, lesión tisular e inmunodepresión.
En las poblaciones inmunodeprimidas, se trata fundamentalmente de una enfermedad
nosocomial. Los reservorios para la misma son los sistemas de agua de los hospitales y el
contacto entre los pacientes.
La fusariosis es rara en los receptores de TOS, suele permanecer localizada y se asocia a una
mortalidad menor.
La patogenia de la fusariosis puede relacionarse con varias características de virulencia de la
cepa concreta de Fusarium, incluidas las micotoxinas, que se consideran responsables de la

419
 leucopenia, y la producción por parte de algunas especies de ciclosporina, que su-prime el
sistema inmunitario del huésped. Sin embargo, no se han realizado estudios para valorar si
estas moléculas se expresan en el contexto de la enfermedad invasiva.
Los factores de riesgo son el TCMH, la gravedad y duración de la inmunodepresión, las
sondas permanentes, la neutropenia (sobre todo en el período previo al prendimiento
precoz), el tratamiento corticoesteroideo (especialmente durante el período posterior al
prendimiento en presencia de una EICH crónica), la colonización, las lesiones tisulares o los
receptores de un injerto de un donante incompatible o no relacionado a nivel de HLA.
La prevención se basa en tratar las lesiones cutáneas antes de comenzar la inmunodepresión
y en reducir la exposición ambiental a Fusarium. Ningún antimicótico se ha empleado con
éxito para la profilaxis de Fusarium.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación clínica incluye fiebre refractaria, lesiones cutáneas e infecciones
sinopulmonares.
Las lesiones cutáneas pueden ser púrpura, máculas, lesiones en dianas y múltiples nódulos
subcutáneos dolorosos.
Las lesiones cutáneas por Fusarium en inmunocompetentes son menos abundantes y
localizadas y típicamente aparecen tras una solución de continuidad de la piel.
La lesión cutánea característica en la fusariosis diseminada es similar a la del ectima
gangrenoso y corresponde a máculas rojizas o grisáceas con ulceración central o escara
negra.
La elevada incidencia de lesiones cutáneas en la enfermedad diseminada contrasta con la
baja incidencia y menor número de lesiones cutáneas en la aspergilosis diseminada.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se puede establecer biopsiando una lesión cutánea durante la fusariosis
diseminada.
Las características clínicas y radiológicas de la mucormicosis invasiva y la fusariosis son
parecidas e inespecíficas. Por eso, resulta prácticamente imposible establecer el diagnóstico
a partir de la clínica y es esencial recuperar Fusarium de los cultivos de las muestras
adecuadas para el diagnóstico definitivo.
El estudio completo debe incluir hemocultivo, pruebas analíticas, valoración radiológica de
los senos y pulmones (con TC) y biopsia de la piel para cultivo, estudio histopatológico y
tinción para hongos.
A diferencia de otros tipos de mohos invasivos, es frecuente recuperar Fusarium en las
muestras de sangre de pacientes con enfermedad diseminada, y la fungemia puede ser la
única manifestación de la infección.15 Es frecuente que los cultivos se vuelvan positivos en
fases relativamente precoces de la enfermedad diseminada.

420
T R ATA M I E N TO
No se dispone de tratamiento óptimo para Fusarium. Se trata de un organismo muy
resistente a la mayor parte de los antimicóticos.
Las claves del tratamiento de la fusariosis han sido tradicionalmente las formulaciones
lipídicas de amfotericina B. Sin embargo, la susceptibilidad in vitro de Fusarium a la
amfotericina B no es buena.
El ketoconazol, el miconazol, el fluconazol y el itraconazol no muestran actividad in vitro
frente a Fusarium.
Además, Fusarium es resistente de forma intrínseca a las equinocandinas caspofungina,
micafungina y anidulafungina.
Parece que el voriconazol es más eficaz que la amfotericina B liposómica tanto in vitro
como in vivo como tratamiento primario y de rescate en la mayoría de las especies, y se
asocia a un perfil de efectos secundarios menor.16 El voriconazol está aprobado actualmente
como tratamiento de la fusariosis refractaria.
El posaconazol también es activo frente a las especies de Fusarium tanto in vitro como en
modelos animales. El posaconazol puede ser útil como tratamiento de rescate de casos
refractarios.
La resección quirúrgica del tejido necrótico infectado es una parte importante del tratamiento
de la fusariosis, junto con la retirada inmediata de las vías venosas centrales y la corrección
de la inmunodepresión de base.
Se debería reducir o interrumpir por completo el tratamiento con corticoesteroides, si fuera
posible. Se debería valorar aumentar el recuento de neutrófilos mediante la administración
de G-CSF y GM-CSF recombinantes o transfusiones de leucocitos.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS AL

TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
La mejora de los regímenes inmunodepresores ha reducido la incidencia de rechazo del
injerto, pero ha aumentado el riesgo de infecciones y tumores malignos mediados por virus.
El diagnóstico precoz y específico de las infecciones invasivas, junto con un tratamiento
agresivo rápido, resultan clave para conseguir una buena evolución clínica.
La etiología de las infecciones incluye tanto organismos frecuentes adquiridos en la
comunidad como enfermedades propias de huéspedes inmunodeprimidos.
El uso creciente de profilaxis con antimicrobianos ha modificado la epidemiología de las
infecciones en los receptores de TOS, y posiblemente todavía seguirá cambiando.
La incidencia de CMV y NP se ha reducido de forma significativa en esta población.
Lamentablemente, también se ha observado un aumento de las resistencias a
antimicrobianos en esta población.
El diagnóstico clínico se puede complicar por la disminución o ausencia total de los signos
y síntomas habituales de inflamación o infección, lo que se traduce en infecciones
avanzadas o diseminadas cuando se presentan clínicamente.

421
 Además, los trastornos de la anatomía asociados al trasplante del órgano pueden dificultar
el diagnóstico; entre las causas no infecciosas de fiebre se encuentran el rechazo del
injerto, la toxicidad de los fármacos y las reacciones autoinmunitarias, que pueden
confundirse con procesos infecciosos.
Las pruebas serológicas no suelen resultar útiles para establecer el diagnóstico por el
retraso en la seroconversión en estos pacientes inmunodeprimidos. Por suerte, la reciente
disponibilidad de pruebas de antígenos o ácidos nucleicos de tipo cuantitativo facilita el
diagnóstico precoz; sin embargo, a menudo se necesitan pruebas invasivas, como biopsias
tisulares y técnicas de imagen avanzadas, para establecer el diagnóstico.
Tras confirmar el diagnóstico, la selección de los antibióticos se complica por la frecuencia
de interacciones farmacológicas con los medicamentos inmunodepresores.
El tratamiento antimicrobiano exclusivo se considera inadecuado en los pacientes con
acumulaciones de líquido no drenadas, hematomas o tejidos desvitalizados, que deben ser
desbridados de forma quirúrgica agresiva y precoz.
El riesgo de infección viene condicionado fundamentalmente por dos factores: las
exposiciones epidemiológicas y el estado neto de inmunodepresión.
Para valorar las exposiciones epidemiológicas se debe obtener una anamnesis detallada
de los posibles encuentros con patógenos y los factores de riesgo del donante y el receptor,
incluido el contacto con los patógenos habituales adquiridos en la comunidad en su región
específica.
El estado neto de inmunodepresión tiene en consideración el tipo, la dosis, la duración y
la secuencia de los tratamientos inmunodepresores; las enfermedades o trastornos
comórbidos de base; la existencia de tejidos desvitalizados o acumulaciones de líquido en
los órganos trasplantados; los dispositivos invasivos (vías venosas centrales, sondas
urinarias, drenajes, etc.); el estado del sistema inmunitario del huésped, incluida la
neutropenia y la hipogammaglobulinemia; los problemas metabólicos (uremia y
malnutrición); y la infección por virus inmunomoduladores, como el CMV, el virus de
Epstein-Barr (VEB), el VHH-6 y los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC).
El diagnóstico diferencial se debe modificar por el uso de profilaxis antimicrobiana.
La reactivación de infecciones puede producirse a partir del donante o del receptor y es
importante realizar una detección selectiva de múltiples enfermedades antes del trasplante
para asegurarse de desarrollar una estrategia preventiva.
Además, algunas infecciones asintomáticas pueden quedar desveladas o acelerar su
progresión con los fármacos inmunodepresores empleados, incluidas las infecciones por el
virus del Nilo occidental, VHS, VHC y virus de la coriomeningitis linfocítica.
Es posible dividir los riesgos y las etiologías de las infecciones postrasplante en tres períodos
temporales: precoz tras el trasplante (primer mes), período intermedio (1-6 meses) y
período tardío (más de 6 meses) (tabla 14-3). Esta distribución temporal puede variar entre
los distintos centros de trasplante que usan distintos regímenes de inmunodepresión, entre
los diferentes tipos de trasplante y en las diferentes poblaciones de pacientes, pero puede
servir como una guía general.

422
VIRUS DEL HERPES SIMPLE

PRINCIPIOS GENERALES
La enfermedad de los receptores de un TOS es distinta porque eliminan virus con mayor
frecuencia, presentan manifestaciones más frecuentes y graves por la enfermedad y
pueden tener presentaciones atípicas, lo que retrasa el diagnóstico.
La enfermedad se suele deber a una reactivación del virus, aunque se ha descrito
enfermedad por una infección primaria del aloinjerto. Se produce típicamente en los pocos
meses posteriores al trasplante.
Los factores de riesgo incluyen la seropositividad para el VHS en el receptor, con una
incidencia aproximada que oscila entre el 35 y el 68 % sin profilaxis; por tanto, se debería
comprobar el estado serológico de todos los receptores de TOS antes del mismo.17
La prevención mediante la administración profiláctica de ganciclovir, aciclovir,
valaciclovir y valganciclovir se debería plantear en todos los receptores de órganos
seropositivos que no reciban profilaxis frente a CMV. La profilaxis frente a la reactivación
de CMV suele cubrir también al VHS.
Se debería mantener la profilaxis durante 1 mes como mínimo. Si los pacientes siguen
sufriendo reactivaciones sintomáticas frecuentes, se debería mantener el tratamiento
supresor.
Es posible administrar tratamiento supresor con seguridad durante varios años, y se
asocia a menos resistencia al aciclovir que el tratamiento intermitente.

423
DIAGNÓSTICO
La presentación clínica suele consistir en vesículas o úlceras en las regiones orolabial,
genital o perianal.
También puede encontrarse una enfermedad visceral y diseminada (esofagitis, hepatitis y
neumonitis). La presentación habitual con la diseminación incluye fiebre, leucopenia y
hepatitis. La neumonitis es más frecuente en trasplantados de corazón-pulmón.
El diagnóstico se establece mediante PCR (más sensible que el cultivo de tejidos), que es
la prueba de elección, mediante AFD de las lesiones o de otras muestras y el cultivo.

T R ATA M I E N TO
El régimen terapéutico depende de la gravedad y la localización de la enfermedad y se
debería mantener hasta la resolución completa de todas las lesiones.
La enfermedad mucocutánea limitada se puede tratar con aciclovir, valaciclovir o
ganciclovir orales.
El tratamiento con aciclovir i.v. se debería iniciar con rapidez en pacientes con
enfermedad diseminada o visceral o enfermedad cutánea extensa.17
Se debería valorar una reducción de los tratamientos inmunodepresores.
Se debe sospechar una resistencia cuando los pacientes no respondan a un tratamiento
adecuado con aciclovir. En estos casos se deberían pedir pruebas complementarias, como
confirmación analítica de la infección por el VHS con estudio de sensibilidad al aciclovir. Si
se encuentran resistencias, se podría emplear foscarnet o cidofovir.

CITOMEGALOVIRUS

PRINCIPIOS GENERALES

424
La seroprevalencia del CMV oscila entre el 30 y el 97 % en la población general y es una de
las causas de morbilidad principales en los pacientes sometidos a un TOS.18 Sin profilaxis, el
CMV debuta durante los 3 primeros meses tras el trasplante.
El CMV tiende a invadir el aloinjerto, se ha implicado en las lesiones agudas y crónicas
del mismo y aumenta el riesgo de rechazo del injerto.
El máximo factor de riesgo para la enfermedad por CMV es el trasplante de un órgano de un
donante seropositivo a un receptor seronegativo. Otros factores de riesgo son el estado neto
de inmunodepresión, los anticuerpos antilinfocito (sobre todo durante el tratamiento frente al
rechazo) y los receptores de trasplantes de intestino delgado, pulmón o páncreas.
Las estrategias preventivas pueden incluir profilaxis o tratamiento preventivo. En este
momento no existe consenso sobre cuál es el mejor método.
La profilaxis consiste en administrar un régimen antivírico a todos los pacientes de
riesgo, que debe iniciarse poco tiempo después del trasplante y mantenerse durante 3-6
meses. Los beneficios incluyen la prevención de la reactivación de otros virus del herpes,
y se ha demostrado que reduce la pérdida del injerto y mejora la supervivencia.18
Desafortunadamente, la enfermedad por CMV de aparición tardía se describe cuando se
interrumpe la profilaxis y se asocia a una mortalidad más alta.
El tratamiento preventivo consiste en monitorizar semanalmente la replicación del CMV
mediante la determinación del antígeno pp65 o PCR e iniciar el tratamiento con
valganciclovir o ganciclovir i.v. en los pacientes que presenten signos precoces de
replicación del CMV. Los beneficios del tratamiento preventivo son menores coste y
menos toxicidad de los fármacos; sin embargo, para aplicarlo es precisa una
monitorización estrecha.
La profilaxis para el trasplante de hígado y riñón vírgenes, el trasplante cardíaco, el
trasplante de páncreas o páncreas/riñón y todos los receptores de trasplante intestinal
consiste en valganciclovir, ganciclovir oral o ganciclovir i.v., y la profilaxis debería
comenzar en el día 10 del postoperatorio y mantenerse durante 3-6 meses.18 En los
rec+eptores seropositivos es posible administrar este régimen durante 3 meses.
En los receptores de trasplante pulmonar o de corazón-pulmón vírgenes, se puede
administrar ganciclovir i.v. o valganciclovir oral durante al menos 6 meses. Los receptores
seropositivos siguen el mismo régimen que los de trasplantes cardíacos descrito
anteriormente.
En los receptores de trasplante de corazón o pulmón, se puede añadir también
inmunoglobulina frente a CMV.
La profilaxis se debería usar también en los pacientes que reciben tratamientos
antilinfocito.
No es necesaria la profilaxis frente al CMV en los donantes seronegativos con injertos
seronegativos, pero deberían recibir sangre negativa para CMV o hemoderivados
deplecionados de leucocitos para prevenir una infección primaria por CMV.

DIAGNÓSTICO

425
 Los síntomas pueden incluir desde un cuadro vírico, con fiebre, malestar, leucopenia y
trombocitopenia hasta una enfermedad invasiva, como hepatitis, neumonitis con tos sin
expectoración, retinitis, colitis, suprarrenalitis con insuficiencia suprarrenal o
meningoencefalitis en relación con una vasculitis por CMV.
El diagnóstico se suele realizar con la prueba de determinación del antígeno pp65 o
PCR, y ambas pruebas muestran una sensibilidad y especificidad superior a los cultivos.
Una carga vírica más alta en la PCR se asocia a enfermedad invasiva tisular, mientras que las
cargas menores suelen indicar una infección asintomática.
Es posible seguir las concentraciones con la determinación del antígeno o la PCR para
orientar el tratamiento y monitorizar la respuesta al mismo, aunque la estandarización es
variable según el centro.
Es posible recurrir al estudio histopatológico, pero es una técnica invasiva.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento es ganciclovir i.v. hasta que los síntomas se resuelven y la viremia se vuelve
indetectable, en general en 2-4 semanas.18
Se puede emplear también valganciclovir oral en la enfermedad leve a moderada por CMV
con una eficacia parecida.
Se puede plantear la adición de inmunoglobulina frente a CMV.
En los CMV resistentes al ganciclovir, unos estudios realizados en receptores de TOS han
demostrado buenos resultados con foscarnet, aunque la nefrotoxicidad es un efecto
secundario relevante.

VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y TRASTORNO

LINFOPROLIFERATIVO POSTRASPLANTE

PRINCIPIOS GENERALES
En los receptores de un TOS, el VEB se suele transmitir a través del injerto de un
donante seropositivo o cuando se emplean hemoderivados sin reducción de los
leucocitos. Por tanto, antes del trasplante se debería determinar la serología del VEB para
estratificar el riesgo de este virus.
La mediana de tiempo hasta la aparición de la infección primaria por el VEB son 6 semanas
tras el TOS, con reactivaciones a los 2-3 meses tras el trasplante.
El VEB está vinculado con la mayor parte de los casos de trastorno linfoproliferativo
postrasplante (TLPPT), y la incidencia de este cuadro está aumentando entre los receptores
de trasplantes de órganos.
La máxima frecuencia de TLPPT en el TOS se encuentra durante el primer año posterior
al trasplante.

426
 Se encuentra genoma del VEB en la mayor parte de los TLPPT de linfocitos B
diagnosticados durante el primer año posterior al TOS, mientras que una cuarta parte a un
tercio de casos de TLPPT tardíos son negativos para el VEB en los linfocitos B. Es más
probable que el TLPPT negativo para el VEB suceda más de 1 año después del TOS.
Los factores de riesgo para el TLPPT precoz son la infección primaria por el VEB, la edad
joven, una falta de compatibilidad en el CMV o enfermedad por este virus, receptores
seronegativos (vírgenes a nivel inmunitario) con órganos de donantes seropositivos y
anticuerpos antilinfocito policlonales.
Los factores de riesgo para la enfermedad tardía son la duración de la inmunodepresión, la
edad más avanzada del receptor y el tipo de trasplante.
El tipo de órgano trasplantado modifica la estratificación del riesgo, de forma que los
receptores de trasplantes de intestino tienen el máximo riesgo (hasta un 32 %) y los de
trasplante renal el menor (1-2 %).19
El TLPPT se puede encontrar también en receptores de TCMH, especialmente en los que
tienen una grave citopenia de linfocitos T (tras la depleción de linfocitos T, uso de anti-
cuerpos frente a los linfocitos T y trasplantes de sangre del cordón umbilical) o EICH
crónica. En los pacientes sometidos a un TCMH, el incremento de la carga del VEB es
máximo en los pacientes con riesgo de sufrir un TLPPT; por eso, la vigilancia cuantitativa de
la carga vírica permite identificar a los pacientes de alto riesgo.
Además de limitar la inmunodepresión, no hay ninguna profilaxis aceptada para el
TLPPT.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Los síndromes patológicos asociados al VEB tras el TOS incluyen un síndrome parecido a
la mononucleosis en el que la enfermedad precoz cursa con fiebre, malestar, faringitis
exudativa, adenopatías, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica.
El VEB se asocia también a enfermedades específicas de órgano, como hepatitis,
neumonitis, síntomas digestivos con hemorragia o perforación y trastornos hematológicos,
como leucopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica. Todos estos síndromes se pueden
presentar igual que el TLPPT.
El TLPPT puede ser de indolente a fulminante, y la magnitud de la enfermedad oscila desde
lesiones nodulares localizadas que pueden afectar al aloinjerto hasta una enfermedad
diseminada de forma extensa, caracterizada por una proliferación linfoide tras el trasplante.
En este momento no se dispone de ningún sistema de estadificación para el TLPPT.
Se describen recaídas del TLPPT aproximadamente en un 5 % de los casos.19

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de TLPPT se establece mediante el estudio del tejido, en el que se deberían
analizar los ácidos nucleicos específicos del VEB mediante hibridación del ARN y

427
 también mediante inmunotinción para los antígenos latentes específicos del VEB.
También debe valorarse la infección por CMV.
La serología no es fiable en pacientes inmunodeprimidos por las alteraciones en la
respuesta humoral, por lo que no se debería emplear para diagnosticar el VEB o el TLPPT
en esta población.
No está clara la utilidad de la determinación de la carga del VEB porque no está
estandarizada entre los laboratorios.
En los receptores de trasplantes de pulmón o corazón-pulmón, la determinación de la carga
del VEB en líquido de LBA puede ser un buen predictor del TLPPT.19
La TC corporal total puede plantearse como prueba en la evaluación inicial del TLPPT.
La TC/RM craneal también se incluye porque la existencia de lesiones del SNC condiciona
el tratamiento y el pronóstico.
Antes de realizar la biopsia es preciso solicitar una TC de alta resolución para definir mejor
las lesiones pulmonares identificadas en la radiografía de tórax.
La ecografía o la TC del abdomen o la endoscopia digestiva están indicadas ante la sospecha
de lesiones intraabdominales.
Se está empezando a emplear también la tomografía por emisión de positrones (TEP).

T R ATA M I E N TO
El tratamiento suele iniciarse reduciendo la inmunodepresión, algo que consigue que
regrese el TLPPT en un 50 % de los pacientes.19,20
Se han empleado también la resección quirúrgica y la radioterapia local como tratamientos
adyuvantes.
Aunque no existen evidencias para apoyar el uso de fármacos antivíricos, se han empleado
ganciclovir y aciclovir. El ganciclovir muestra in vitro una eficacia 10 veces superior frente
al VEB y es el fármaco preferido.
Cada vez existen más evidencias favorables a la administración de rituximab, que es el
anticuerpo monoclonal humanizado quimérico frente a CD20, como tratamiento del TLPPT
refractario.19,21,22 Para poderse beneficiar de este tratamiento se tiene que demostrar la
expresión de CD20 en muestras tisulares de TLPPT. Los efectos secundarios son el síndrome
de lisis tumoral, la reactivación del CMV, la hipogammaglobulinemia prolongada y la
perforación intestinal en el TLPPT intestinal.
En los pacientes con una alta carga vírica en el momento del diagnóstico, será posible medir
la respuesta al tratamiento siguiendo la reducción y eliminación del VEB. Este descenso se
suele corresponder con la regresión clínica e histológica, salvo en el caso de los pacientes
que reciben rituximab.
Los factores que determinan mal pronóstico en los pacientes con un TLPPT son un mal nivel
funcional, enfermedad a múltiples niveles, la enfermedad del SNC, TLPPT negativo para el
VEB, TLPPT distinto de linfocitos B y coinfección por el VHB o VHC.

428
VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER

PRINCIPIOS GENERALES
El zóster es frecuente en los receptores de TOS, con una incidencia aproximada del 10 %
durante los primeros 4 años tras el trasplante.23
La prevención se puede realizar con aciclovir oral u otro régimen para profilaxis del CMV o
el VHS. Existen datos insuficientes para recomendar la supresión a largo plazo.
Antes del trasplante se debería vacunar a los pacientes vírgenes para el VVZ con la
vacuna de la varicela si no presentan contraindicaciones al menos 2-4 semanas antes del
trasplante y 4-6 semanas en la enfermedad terminal de los órganos por la menor frecuencia
de seroconversión. No se debería usar la vacuna frente al zóster porque contiene 15 veces
más virus vivos.
Se debería administrar la profilaxis postexposición a los receptores de un TOS vírgenes que
tengan una exposición significativa a un individuo infectado (contacto doméstico, contacto
cara a cara significativo o compañero de habitación en el hospital).23
Las opciones incluyen la inmunoprofilaxis pasiva con IGVZ y/o tratamiento antivírico.
Lamentablemente, la IGVZ ya no está disponible en la mayor parte de los hospitales, se
debe administrar durante las 96 h siguientes a la exposición y no previene la enfermedad,
aunque reduce su gravedad cuando se puede administrar.
No se ha realizado una evaluación en ensayos clínicos del tratamiento antivírico como
profilaxis postexposición en los pacientes con TOS, aunque es una alternativa cuando no
se dispone de IGVZ. Se realizaría con un tratamiento durante 7-10 días con valaciclovir o
aciclovir.

DIAGNÓSTICO
El zóster se presenta como lesiones vesiculosas dolorosas que afectan a ≤ 2 dermatomas
adyacentes.
La diseminación es infrecuente, pero puede aparecer. La neuralgia puede anteceder al
desarrollo de las vesículas.
En los casos típicos el diagnóstico se establece por la clínica o con PCR (la prueba más
sensible) o estudio de fluorescencia directa en los casos atípicos o con sospecha de
enfermedad diseminada o visceral. El cultivo vírico es menos sensible y más lento.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento con aciclovir i.v. se debería iniciar de forma precoz en los pacientes con
un TOS que tienen una varicela primaria, porque existe riesgo de enfermedad grave.23
Se debe plantear una reducción de la inmunodepresión, dejando igual o aumentando la dosis
de corticoesteroides para una posible respuesta de estrés.

429
No se han demostrado beneficios significativos con IGIV o IGVZ.
Es posible tratar un zóster limitado a dermatoma con valaciclovir o famciclovir oral de
forma ambulatoria, bajo estrecha monitorización. Sin embargo, la reactivación del VVZ en
el ganglio trigémino (herpes zóster oftálmico) o en el ganglio geniculado (síndrome de
Ramsay-Hunt) se debería tratar con aciclovir i.v., porque puede producir ceguera o parálisis
facial e hipoacusia, respectivamente.
La enfermedad diseminada debería ser tratada con aciclovir i.v.

INFECCIONES POR POLIOMAVIRUS

PRINCIPIOS GENERALES
Se pueden detectar infecciones por poliomavirus en casi un 60 % de los receptores de
trasplantes renales, y son una causa significativa de fracaso del injerto. Puede aparecer
una nefropatía infecciosa en el 1-10 % de los casos.24
Aunque los virus JC y SV40 pueden ser causa de nefropatía en esta población, la más
frecuente es el virus BK.
La infección por el virus BK se ha asociado a dos complicaciones mayores en los
receptores de trasplantes: 1) nefropatía, en general en receptores de trasplante renal, con
una incidencia del 1-10 %, y 2) cistitis hemorrágica, que suele aparecer en receptores de un
TCMH alógeno, con una incidencia del 5-15 %.24
También se asocia con menos frecuencia a neumonitis, síndrome hemofagocítico, retinitis
y encefalitis.
En los receptores de aloinjertos renales, puede ocasionar una cistitis hemorrágica, viruria
asintomática, nefritis intersticial, obstrucción ureteral y aumento de la creatinina.
La infección primaria por el virus BK suele ser asintomática y aparece durante la primera
década de la vida. Posteriormente se establece una infección latente en la vía renoureteral.
Se observa una viruria asintomática por BK en un pequeño porcentaje de los huéspedes
inmunocompetentes de forma intermitente, pero en los inmunodeprimidos, sobre todo en
aquellos sometidos a un TOS o TCMH, se encuentran niveles más altos de replicación del
virus BK.
Un 30-50 % de los receptores de trasplante renal con una viruria por BK de alta intensidad
progresan a viremia y nefropatía.24
El virus produce una pérdida directa de las células epiteliales del túbulo renal y la
inflamación secundaria a la necrosis, y la denudación de la membrana basal tubular
condiciona infiltración por linfocitos, atrofia tubular y fibrosis.
En la actualidad, la frecuencia de pérdida del injerto por la nefropatía es < 10 %.
Los factores de riesgo independientes de nefropatía asociada al virus BK son el tratamiento
de inducción con GAT, el tacrolimús, el micofenolato de mofetilo, las lesiones de
isquemiareperfusión durante el trasplante, la incompatibilidad de HLA y los
corticoesteroides.24

430
 Para prevenir la nefropatía, se debería someter a los receptores de un trasplante renal a la
detección selectiva regular de la replicación del virus BK para identificar a los individuos de
riesgo antes de que el aloinjerto sufra cambios significativos.

DIAGNÓSTICO
El primer signo clínico de la nefropatía asociada al virus BK suele ser un aumento gradual
de la creatinina sérica, pero indica una lesión tubular extensa con inflamación.
El diagnóstico definitivo se establece mediante el estudio histológico del tejido con
identificación de los cambios citopáticos secundarios a este virus. Dada la naturaleza focal
de la destrucción, se deben tomar dos biopsias como mínimo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la nefropatía por BK en los trasplantados renales sin signos de rechazo
agudo del injerto es reducir la inmunodepresión.24,25 El principal objetivo será controlar la
replicación del virus BK y mantener la función del aloinjerto renal, que se puede monitorizar
mediante creatinina sérica, carga vírica de BK y estudio histológico del aloinjerto.
La recuperación inmunitaria específica frente al virus BK tarda 1-2 meses.
En los pacientes que mantienen una carga de virus BK plasmática de alto nivel mantenida a
pesar de reducir la inmunodepresión, se podría plantear el tratamiento antivírico, aunque
no se han realizado ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre estos fármacos en la
infección por el virus BK.
Se ha empleado cidofovir para la nefropatía asociada a BK, pero los estudios han
obtenido resultados conflictivos sobre su eficacia clínica. En un estudio se demostró que,
aunque no mejoraba la velocidad de eliminación del virus BK al comparar el cidofovir
con placebo, la supervivencia del injerto sí mejoró de forma significativa (pérdida de
injerto del 15 % frente al 73 % sin tratamiento).24,26
La leflunomida tiene propiedades antivíricas e inmunodepresoras, lo que la convierte en
una atractiva candidata para tratar a los pacientes con una nefropatía asociada a BK y
rechazo agudo. Por desgracia, no se dispone de muchas evidencias sobre su eficacia y
causa efectos secundarios tóxicos significativos.
Se ha empleado también IGIV, pero ningún estudio la ha comparado con los otros
tratamientos.
No existen recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la nefropatía
asociada a BK en los pacientes con un rechazo agudo concurrente.

INFECCIONES POR HONGOS INVASIVOS

Los receptores de trasplante hepático muestran una frecuencia más alta de infecciones
micóticas comparados con otros receptores de TOS, con una incidencia que alcanza el 40 %
y una mortalidad que se puede aproximar al 100 %.27

431
Los factores de riesgo para desarrollar una infección invasiva en los trasplantados hepáticos
son el aumento de la creatinina sérica, los tiempos quirúrgicos prolongados, el retrasplante,
la sobrecarga de hierro y la colonización por Candida en el momento del trasplante.
Los receptores de trasplantes renales comerciales son otra población con una frecuencia
aumentada de IMI, entre las que destacan la aspergilosis, seguida de la mucormicosis.
Véase en el capítulo 13 información sobre las infecciones por criptococos.28

CANDIDIASIS

PRINCIPIOS GENERALES
Las infecciones por Candida son la IMI más frecuente en los pacientes sometidos a un
TOS, representan más de la mitad de los casos, y la frecuencia global de candidiasis invasiva
ha aumentado ligeramente con el tiempo.
La candidiasis invasiva suele aparecer durante los 3 primeros meses posteriores al trasplante,
más pronto que otras micosis invasivas.
Salvo en la población de trasplantados hepáticos, los estudios sobre profilaxis en pacientes
sometidos a un TOS han sido limitados, lo que convierte esta opción en un aspecto discutido.
Los ensayos aleatorizados controlados realizados de forma prospectiva en
trasplantados hepáticos han demostrado que la profilaxis antimicótica en pacientes de
alto riesgo reduce la frecuencia de candidiasis invasiva.
En esta población se debería administrar profilaxis a los pacientes que tengan al menos
dos de los siguientes factores de riesgo: retrasplante, cirugía prolongada o repetida,
insuficiencia renal, elevadas necesidades transfusionales (> 40 unidades de
hemoderivados), coledocoyeyunostomía y colonización preoperatoria por Candida.29
No existe consenso acerca de la duración, aunque la recomendación actual serían 4
semanas.
El tratamiento de elección es el fluconazol, salvo que exista riesgo de Aspergillus, en
cuyo caso se debería buscar un antimicótico activo frente a ambos hongos.
Es importante recordar que se ha demostrado que la profilaxis con fluconazol aumenta la
frecuencia de infecciones por especies de Candida distintas de la albicans.
En los pacientes sometidos a un trasplante intestinal, aunque no existen datos suficientes a
nivel clínico para apoyar la profilaxis, la elevada frecuencia de infecciones por Candida, que
alcanza hasta un 28 % en algunas series, condiciona que se emplee de forma habitual la
profilaxis antimicótica con fluconazol o, ante la sospecha de especies de Candida distintas
de la albicans, de formulaciones lipídicas de amfotericina B.29 Se recomienda administrar
profilaxis durante al menos 4 semanas o hasta que se cure por completo la anastomosis.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece recuperando Candida de un lugar corporal o líquido estéril.

432
 Los cultivos solo son sensibles para el aislamiento de Candida aproximadamente en un 70 %
de los casos.29
Se dispone de pruebas aprobadas por la FDA para el diagnóstico, pero no se emplean mucho
en clínica.
La prueba del (1⇒3)-β-D-glucano tiene una sensibilidad del 70 %, con una especificidad del
87 %.29,30
La identificación de la especie concreta de Candida responsable de la infección es
importante para la selección del tratamiento. En general no se necesitan pruebas de
susceptibilidad, porque esta suele poder predecirse a partir de la especie y el perfil de
susceptibilidad local, aunque puede ser beneficioso en el caso de C. glabrata con posible
resistencia a los azoles o en casos de fracaso terapéutico.

T R ATA M I E N TO
No se han realizado estudios aleatorizados en pacientes sometidos a un TOS para valorar las
distintas modalidades terapéuticas, de forma que las recomendaciones son parecidas a las
que se realizan para otros pacientes.29
En general, el tratamiento de elección será una equinocandina (dosis de carga de
caspofungina de 70 mg seguida de 50 mg diarios).29,31
Las posibles alternativas son amfotericina B en formulación lipídica, fluconazol y
voriconazol, según los factores individuales de cada paciente.
C. glabrata puede ser resistente al fluconazol y al voriconazol, en cuyo caso se prefiere un
equinocandina. C. krusei también puede mostrar una relativa resistencia al fluconazol,
pero es susceptible al voriconazol. Es posible realizar pruebas de susceptibilidad para
orientar el tratamiento.
Candida parapsilosis puede ser menos sensible a las equinocandinas.
El aislamiento de Candida en las vías respiratorias no suele indicar una infección invasiva y
no necesita tratamiento salvo que sea un trasplantado pulmonar o en el que exista una
posible traqueobronquitis de la anastomosis.29 El diagnóstico de la traqueobronquitis por
Candida se basa en la inspección visual y la confirmación histológica.

INFECCIONES PARASITARIAS
Las infecciones parasitarias siguen siendo las menos reconocidas de todas las infecciones en
los trasplantes de órganos y los estudios son limitados, por lo que la mayor parte de las
recomendaciones terapéuticas se basan en la opinión de expertos exclusivamente.
La enfermedad parasitaria puede ser consecuencia de la reactivación de una infección latente
en el receptor, una nueva infección o la transmisión a través del órgano donante.
Es frecuente la coinfección. Se ha relacionado al CMV con un aumento del riesgo de
infecciones parasitarias invasivas, pero las infecciones bacterianas diseminadas también son
coinfecciones frecuentes.

433
 Cabe esperar que aumente la incidencia de infecciones parasitarias, en parte por un menor
uso de regímenes inmunodepresores basados en la ciclosporina a favor de otros que no
incluyen el efecto antiparasitario de este fármaco.32

STRONGYLOIDES

PRINCIPIOS GENERALES
Strongyloides stercoralis infecta a 80-100 millones de personas en todo el planeta y es
endémico en la región tropical y subtropical, incluida la parte suroriental de Estados
Unidos.32
El parásito se encuentra en el suelo, desde el cual las larvas filariformes entran en la piel
intacta y se dirigen hacia la luz del intestino, para emigrar atravesando su mucosa y llegar al
pulmón y la mucosa duodenal, donde maduran a adultos.
Los adultos liberan huevos hacia las heces, que pueden infectar al mismo huésped para
perpetuar el ciclo. La frecuencia de autoinfección viene regulada por el estado inmunitario
del huésped, en el sentido de que la maduración hasta larva filariforme se acelera con la
inmunodepresión y esto aumenta la frecuencia de autoinfección.
Las manifestaciones de la enfermedad se relacionan con las lesiones que producen las larvas
cuando atraviesan los tejidos, y la gravedad de la enfermedad se correlaciona con la carga de
organismos adultos.
La estrongiloidosis se ha descrito fundamentalmente en receptores de trasplantes renales con
activación de una infección latente y en trasplante intestinal de donante infectado.
Los factores de riesgo para el síndrome de hiperinfección y la enfermedad diseminada
son la inmunodepresión grave y el uso de corticoesteroides, que son más probables durante
los primeros meses tras el trasplante porque el nivel de inmunodepresión es máximo. Los
tratamientos que reducen la dosis de ciclosporina, incluidos los regímenes de depleción de
los linfocitos T, también se han relacionado con esta infección.
La mortalidad del síndrome por hiperinfección casi alcanza un 50 %, y en el caso de la
enfermedad diseminada es del 70 %.32

DIAGNÓSTICO
Los síndromes clínicos son la infección aguda o crónica, el síndrome por hiperinfección y la
enfermedad diseminada.
La infección aguda o crónica puede afectar al pulmón, cursar como una sepsis bacteriana o
una meningitis bacteriana por exposición de la flora intestinal en relación con las lesiones
causadas por las larvas, o producir una enfermedad abdominal aguda grave con diarrea
sanguinolenta, íleo, obstrucción intestinal o hemorragia.
El diagnóstico definitivo se realiza identificando larvas en las muestras clínicas, aunque la
prueba de ELISA y la aglutinación indirecta en partículas de gelatina son muy sensibles y

434
 específicas.
Es posible encontrar eosinofilia durante la infección aguda, pero no en la forma crónica ni en
la enfermedad grave.

T R ATA M I E N TO
El fármaco de elección es la ivermectina, y la duración del tratamiento dependerá de la
gravedad.32
Una opción terapéutica alternativa es el albendazol.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS A LOS

FÁRMACOS BIOLÓGICOS INMUNOMODULADORES
Los avances técnicos de esta última década han llevado a la introducción de muchos nuevos
fármacos biológicos, capaces de modular el sistema inmunitario.
Los tratamientos antilinfocitos son los siguientes:
Fármacos que deplecionan los linfocitos T, GAT y alemtuzumab.
Tratamientos de bloqueo coestimuladores no deplecionadores, como los antagonistas del
receptor de la interleucina 2 (IL), basiliximab y daclizumab, y los antagonistas del
antígeno de los linfocitos T citotóxicos (CTLA)-4, belatacept y abatacept.
Fármacos que deplecionan los linfocitos B, como rituximab.
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF)-α permiten tratar procesos
inflamatorios crónicos, como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn, la sarcoidosis,
la psoriasis y la espondilitis anquilosante. Este grupo comprende anticuerpos monoclonales,
como el infliximab, el adalimumab y el certolizumab pegol, y el receptor de TNF-α soluble,
etanercept.
Aunque estos compuestos se asocian a un riesgo de infecciones menor que los
inmunodepresores no específicos tradicionales, como los corticoesteroides o la azatioprina,
la susceptibilidad a la infección sigue siendo alta y los clínicos deben mantener la
vigilancia.

FÁRMACOS QUE DEPLECIONAN LOS LINFOCITOS T

Los tratamientos contra los linfocitos T consiguen una depleción de estas células en función
de la dosis. La administración de estos fármacos, como la GAT o el alemtuzumab, se suele
realizar para tratar o prevenir el rechazo del aloinjerto y la EICH.
La GAT son anticuerpos monoclonales generados mediante la vacunación de conejos o
caballos con timocitos o linfocitos T humanos.
La GAT induce la depleción de los linfocitos B y T e interfiere con la función de las
células dendríticas y NK. La reconstitución de los linfocitos T alterada persiste más de 1
año tras la administración. Durante este período de tiempo se puede producir una amplia
gama de infecciones.

435
 Las infecciones más frecuentes son bacterianas y comprenden infecciones urinarias,
neumonía, infecciones hematógenas e infecciones de los lechos quirúrgicos. En ocasiones
se producen infecciones por bacterias de mayor orden, como Nocardia o micobacterias.33
Son frecuentes las infecciones víricas, incluidos los virus capaces de tener latencia y
reactivarse. Por ejemplo, la GAT puede reactivar el CMV gracias a la activación por este
compuesto del factor nuclear-kB (NF-kB), que posteriormente se liga a la región
promotora de los genes intermedios precoces del CMV y fomenta así la replicación del
virus.33 De un modo parecido, se producen el TLPPT asociado al VEB y la nefropatía
asociada al virus BK.
Se producen con relativa frecuencia infecciones por hongos, como Pneumocystis,
Aspergillus, Candida, otros mohos, criptococos y micosis endémicas.
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado frente a CD52, una
glucoproteína de membrana de los linfocitos B y T, monocitos y macrófagos, y linfocitos
NK.
El alemtuzumab está indicado para la inducción y el tratamiento del rechazo del injerto;
su utilización causa una profunda depleción de linfocitos T, que persiste durante al menos
9 meses. Pueden aparecer muchas infecciones, sobre todo por el virus del herpes,
infecciones víricas incidentales e IMI.
Cuando no se administra una profilaxis antivírica adecuada, será frecuente la reactivación
de los virus del herpes (p. ej., VHS, VVZ y CMV) y podrán aparecer enfermedades
graves.33
Las infecciones por virus respiratorios (p. ej., gripe, paragripal, VSR y adenovirus)
pueden progresar desde las vías respiratorias superiores hasta las inferiores y asociarse a
una mortalidad importante.
Se han descrito casos de infección por micobacterias.
Las infecciones micóticas comprenden Pneumocystis, Candida, Aspergillus, otros mohos,
criptococos y micosis endémica con relativa frecuencia.
La profunda y prolongada inmunodepresión que provocan la GAT y el alemtuzumab obliga a
administrar profilaxis frente a la infección. Se debería administrar trimeto-prima-
sulfametoxazol, dapsona o atovacuona como profilaxis frente a Pneumocystis. Se
debería determinar la seropositividad frente a los virus del herpes e iniciar el tratamiento
preventivo frente a los virus adecuado.33 La profilaxis frente a los hongos es controvertida,
dado que la administración universal de azoles podría generar resistencias; se necesitan
estudios definitivos sobre este tema.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA INTERLEUCINA 2

El basiliximab y el daclizumab son anticuerpos monoclonales frente al CD25, parte del
receptor de IL-2, que se expresa en la superficie de los linfocitos B y T progenitores y
maduros activados; no afecta a los linfocitos en reposo. CD25 participa en la activación,
diferenciación y proliferación de los linfocitos.

436
Estos fármacos se emplean para inducir y mantener la inmunodepresión, no para el rechazo
agudo del injerto.
El basiliximab es un anticuerpo monoclonal murino-humano quimérico, que es selectivo por
el receptor de IL-2 (IL-2R). El tratamiento de inducción consigue saturar por completo IL-
2R y suprimirlos durante al menos 4-6 semanas.
El daclizumab es un antagonista de IL-2R humanizado. El tratamiento de inducción satura
los IL-2R de los linfocitos circulantes durante al menos 3 meses después de usarlo.
Los datos clínicos sugieren que las complicaciones infecciosas se reducen en
comparación con otros tratamientos de inducción.33
En general no se ha demostrado asociación entre el basiliximab y el daclizumab y el aumen
to del riesgo de infecciones en los receptores de trasplantes de órganos sólidos.
Se publicaron frecuencias altas de infección en los receptores de trasplante medular alógeno
con EICH refractaria a corticoesteroides que recibieron daclizumab; sin embargo, el riesgo
atribuible al daclizumab se desconoce, dada la elevada incidencia de infecciones en esta
población de pacientes.

ANTAGONISTAS DEL ANTÍGENO 4 DE LOS LINFOCITOS T

CITOTÓXICOS
Estos fármacos (belatacept y abatacept) son proteínas de fusión constituidas por los
fragmentos Fc de IgG1 humana conectados con el dominio extracelular de CTLA-4.
Bloquean la coestimulación por los linfocitos T, inhibiendo de este modo su activación.
Se conocen pocos datos sobre estos compuestos, pero en receptores de trasplante renal se
han publicado casos de TLPPT al administrar belatacept.33

RITUXIMAB
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humanizado frente a CD20, una
proteína transmembrana de los linfocitos pre-B y maduros de tipo B, pero no de las células
plasmáticas. Su administración consigue la rápida depleción de estas células durante 6-9
meses.
Se emplea como tratamiento de inducción y como tratamiento del rechazo del injerto.
El riesgo de infección está especialmente aumentado en los pacientes que reciben ciclos
repetidos de rituximab, en los que reciben otros fármacos inmunodepresores y en aquellos
que tienen unas concentraciones de inmunoglobulinas bajas.
La reactivación del VHB está bien demostrada tras administrar rituximab; se debería
realizar la detección selectiva de infecciones ocultas antes de administrar este compuesto, así
como una monitorización periódica de la reactivación o administrar fármacos antivíricos,
como tenofovir, entecavir o lamivudina, en los pacientes infectados.34,35
El tratamiento de mantenimiento con rituximab aumenta de forma significativa el riesgo de
infección y neutropenia en pacientes con linfoma u otros tumores malignos

437
 hematológicos.34,35
Los receptores de un TOS que reciben rituximab combinado con una inmunodepresión
importante muestran un aumento de la incidencia de infecciones oportunistas y graves.
Se han descrito casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes
tratados con rituximab. Se debería descartar la LMP en los pacientes que presentan
deficiencias neurológicas o cognitivas de nueva aparición y realizar las pruebas
adecuadas.34,35
Se describe con mayor frecuencia neumonía por Pneumocystis en los pacientes tratados con
rituximab más CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunorubicina, vincristina y prednisona)
comparados con los tratados exclusivamente con CHOP.34,35

T R ATA M I E N TO S FRENTE AL FA C TO R DE
NECROSIS TUMORAL α
El infliximab es una proteína quimérica constituida por la región constante de IgG1 humana
unida a una región variable murina; el adalimumab tiene una zona constante y regiones
variables de IgG1 humanas; el certolizumab pegol es un fragmento de Fab pegilado
humanizado.
El etanercept es un receptor de TNF-α soluble y está constituido por dos dominios
extracelulares del receptor 2 de TNF humano fusionados con el fragmento Fc de IgG1
humana y, por tanto, se liga al TNF y también a las citocinas relacionadas.
Estos fármacos están aprobados para tratar distintas enfermedades autoinmunitarias.
Es necesario el TNF-α para la diferenciación de los monocitos a macrófagos, la activación
de estos últimos y el reclutamiento de los neutrófilos y macrófagos para formar granulomas.
Existen importantes diferencias entre las dos clases de antagonistas del TNF-α en lo que
respecta al riesgo de infección, sobre todo tuberculosis (TB).
El infliximab y el adalimumab se asocian a un riesgo mayor (2-12 veces mayor) de TB,
coccidioidomicosis e histoplasmosis, también se relacionan con un tiempo menor hasta la
aparición de la TB y un porcentaje más alto de formas diseminadas o extrapulmonares de
esta enfermedad comparados con el etanercept.36
El certolizumab se asocia a una frecuencia de TB entre 8,5 y 12,5 veces superior al
placebo.36
Se debe realizar una detección selectiva de la infección por TB latente en los pacientes a
los que se espera administrar anti-TNF-α, y se debería iniciar tratamiento si estuviera
indicado. El bloqueo concurrente del TNF-α no interfiere con el tratamiento de la TB latente.
En los pacientes que desarrollan una TB mientras reciben tratamiento frente al TNF-α se
debería suspender su administración hasta observar respuesta a los fármacos antiinfecciosos.
Sin embargo, la interrupción del tratamiento con anti-TNF-α podría ocasionar una reacción
paradójica en la que los pacientes mostraran un empeoramiento de la inflamación como
consecuencia de la reconstitución inmunitaria. Este hallazgo se suele observar en la
enfermedad diseminada y extrapulmonar y se resuelve cuando se inicia de nuevo el
tratamiento con bloqueantes del TNF.36

438
 Son pocos los estudios sobre el efecto que el bloqueo del TNF tiene sobre otros tipos de
infecciones, aunque parece existir un pequeño aumento del riesgo de reactivación de herpes
zóster al emplear anticuerpos monoclonales, pero no con el etanercept.36
Además, se han publicado casos de reactivación de la infección por el VHB, pero no del
VHC, que se pueden prevenir con tratamiento antivírico.36

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440
 Brent W. Wieland y Keith F. Woeltje

Las micosis endémicas están producidas un grupo de hongos que tiene un nicho ambiental
específico y que puede ocasionar infecciones en individuos sanos. Estos hongos son
dimorfos, lo que implica que pueden existir en forma de moho a temperatura ambiente y de
levadura (o esférulas en el caso de la coccidioidomicosis) a temperatura corporal.
Aunque las micosis endémicas pueden ocasionar enfermedad en individuos sanos, los
pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave o
diseminada.
Los patógenos específicos que se tratan en este capítulo son Blastomyces dermatitidis,
especies de Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis y
Sporothrix schenckii. Las infecciones producidas por especies de Candida, Aspergillus y
Cryptococcus y por los dermatofitos y los mohos invasivos se analizan en los capítulos 13 y
14.

BLASTOMICOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
B. dermatitidis es un hongo dimorfo, endémico en los valles de los ríos Ohio y Mississippi y,
en menor medida, en las cuencas de los ríos Missouri y Arkansas. También se ha descrito
por toda América del Norte, incluso en la cuenca mediterránea.
Se cree que su principal hábitat es la tierra y la madera en descomposición.
La vía de entrada más habitual es la inhalación de los conidios de la forma de moho. Con
mucha menor frecuencia, puede ser inoculado directamente mediante una punción de la piel.
Tras ser inhalado, el organismo cambia a la forma de levadura y se multiplica mediante
gemación. Posteriormente, la infección se disemina por vía hematógena y afecta a otros
órganos y tejidos.
La infección por B. dermatitidis no es más frecuente en inmunodeprimidos que en personas
inmunocompetentes; sin embargo, tiende a ser más grave y con más frecuencia se disemina y
afecta al sistema nervioso central (SNC) en los primeros.

441
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
B. dermatitidis suele producir neumonía. La infección inicial va desde un cuadro
asintomático a la neumonía autolimitada y también a la infección grave, con posible
diseminación de la enfermedad.
La infección puede debutar como una neumonía atípica, que no responde a los tratamientos
antibacterianos habituales.
La neumonía puede aparecer de forma aguda o como una neumonía subaguda o crónica.
La radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado lobular y, con frecuencia, una lesión
cavitada o parecida a una masa. Las presentaciones atípicas se pueden confundir con un
cáncer de pulmón, tuberculosis u otras infecciones micóticas.
En algunos casos la neumonía es grave y ocasiona un síndrome de dificultad respiratoria del
adulto.
Las lesiones cutáneas son la segunda manifestación más frecuente de la blastomicosis. En
general, las lesiones cutáneas se producen después de la infección pulmonar subclínica con
diseminación hematógena. En pocas ocasiones la infección aparece como consecuencia de la
inoculación directa a través de soluciones de continuidad en la piel. Las lesiones cutáneas
típicas corresponden a pápulas o nódulos indoloros bien delimitados, pero su aspecto puede
variar.
Otras manifestaciones de la blastomicosis son la osteomielitis, la artritis séptica, las
infecciones genitourinarias, la meningitis o, con menos frecuencia, las infecciones oculares,
los abscesos intracraneales y las infecciones orales y laríngeas.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo de B. dermatitidis se establece mediante el cultivo del organismo a
partir de una muestra clínica, como el esputo, el lavado broncoalveolar (LBA) o una biopsia
de tejido. Los cultivos pueden tardar varias semanas en crecer.
Es posible un diagnóstico rápido visualizando el organismo en una muestra de tejido o
clínica. Los organismos se pueden identificar a partir de muestras de esputo o pus usando un
frotis húmedo tenido con KOH, tinción de Papanicolaou o un frotis teñido con blanco
calcoflúor. La primera técnica resulta barata y está fácilmente disponible, mientras que la
última exige un microscopio de fluorescencia, aunque puede ser útil para la identificación de
una menor cantidad de organismos.
Es posible identificar los organismos en muestras de tejido teñidas con plata metenamina de
Gomori (PMG) o ácido peryódico de Schiff (PAS).
Resulta sencillo identificar B. dermatitidis por su morfología clásica, que se describe como
una levadura en gemación con una base amplia.
Existen pruebas serológicas para medir anticuerpos; sin embargo, no son sensibles ni
específicas y se producen reactividades cruzadas con otros hongos. Por ello, la serología no
suele considerarse útil ni se debería realizar de forma habitual. Se han introducido

442
 inmunoensayos enzimáticos más nuevos que mejoran la sensibilidad, aunque los datos
clínicos son limitados.
Las pruebas antigénicas se pueden realizar en suero, orina y esputo. En algunos estudios
limitados, la prueba antigénica es más sensible que las serológicas disponibles, pero se
producen reacciones cruzadas con otros hongos, sobre todo H. capsulatum. No está todavía
bien definida la posible utilidad de las pruebas antigénicas para la blastomicosis.

T R ATA M I E N TO
En las formas de neumonía de gravedad moderada a intensa, en la enfermedad diseminada
grave, la afectación del SNC o la afectación de inmunodeprimidos, el tratamiento inicial
debería ser una formulación lipídica de amfotericina B, 5 mg/kg i.v. diarios (tabla 5-1).1
Tras observar mejoría clínica, se podría cambiar por itraconazol oral.
Las infecciones menos graves se pueden tratar con una suspensión de itraconazol oral en
dosis de 200 mg cada 8 h durante 3 días, tras la cual se administrarían una o dos dosis diarias
durante 6-12 meses.
Dada la absorción inconstante, se deberían vigilar las concentraciones de itraconazol.
Puede estar indicada la supresión durante toda la vida en pacientes inmunodeprimidos.

Los nuevos antimicóticos de tipo azol, posaconazol y voriconazol, tienen actividad tanto in
vitro como in vivo frente a B. dermatitidis, aunque existe menos experiencia clínica de
utilización; es preciso realizar más estudios sobre este aspecto.

443
 Las equinocandinas (p. ej., caspofungina, anidulafungina y micafungina) muestran una
actividad variable y no se deberían emplear en las infecciones por B. dermatitidis.

COCCIDIOIDOMICOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Las especies de Coccidioides son hongos dimorfos endémicos de la arena de los desiertos
del suroeste de Estados Unidos y la parte norte de México. Se han identificado dos especies,
Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Son los agentes causales de la «fiebre de los
valles».
Las especies de Coccidioides existen en forma de micelios o como esférulas únicas. La
infección se produce como consecuencia de la inhalación de los artroconidios de la forma
micelial. A nivel pulmonar, los artroconidios se transforman en esférulas, que forman las
endosporas internas. Cuando se rompen, se produce la liberación de cientos de endosporas,
cada una de las cuales puede madurar a hongos viables.
La incidencia de infección ha aumentado durante estas últimas décadas por el aumento de
población en las ciudades del suroeste americano. Se han publicado brotes asociados a la
movilización del terreno, como sucede en excavaciones, terremotos o tormentas de arena.
La enfermedad extrapulmonar se produce por diseminación hematógena. Se han publicado
algunos casos de inoculación cutánea, aunque son tremendamente infrecuentes.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
La mayor parte de las exposiciones a Coccidioides cursan de modo subclínico. Algunos
pacientes desarrollan una infección pulmonar, que no se distingue de una neumonía
adquirida en la comunidad. La neumonía puede asociarse a exantema, fiebre, cefalea y
poliartralgias migratorias sin que se produzca una verdadera diseminación de la enfermedad.
La neumonía difusa por lo general afecta a pacientes inmunodeprimidos o cuando el inóculo
infeccioso es grande. La neumonía difusa normalmente indica presencia de fungemia.
Aproximadamente un 4 % de las infecciones pulmonares secundarias a Coccidioides se
asocian a la formación de nódulos o cavidades pulmonares. Con frecuencia no se asocian a
síntomas, pero pueden resultar indistinguibles de los cánceres de pulmón y de otras
infecciones, como la tuberculosis. Las cavidades se pueden romper y ocasionar un
hidroneumotórax.
La neumonía fibrocavitaria crónica se caracteriza por cavitación pulmonar y fibrosis
intersticial. Es más frecuente en diabéticos y pacientes con una neumopatía de base.

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 La enfermedad extrapulmonar o diseminada es infrecuente, pero se describe con mayor
frecuencia en determinados grupos étnicos. Las personas de origen filipino o africano
parecen tener un mayor riesgo de enfermedad diseminada en comparación con las personas
de raza blanca. La enfermedad extrapulmonar normalmente no se asocia a ningún síntoma
pulmonar y la radiografía de tórax puede ser normal. Las localizaciones más frecuentes de la
enfermedad extrapulmonar son la piel, los huesos y las articulaciones.
La manifestación menos frecuente, aunque más grave, de la coccidioidomicosis es la
meningitis, que casi siempre es mortal sin tratamiento. Las complicaciones de la meningitis
por Coccidioides son las vasculitis del SNC y la hidrocefalia.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo de la infección por Coccidioides es el crecimiento de los
organismos en cultivo de muestras de tejido o líquidos corporales. Los cultivos
normalmente crecen a los 5-7 días de incubación en condiciones anaerobias. Cuando resulte
evidente el crecimiento, las muestras únicamente deberían manejarse en una cabina de
contención biológica adecuada, dado que la forma micelial es muy contagiosa.
Las especies de Coccidioides se pueden identificar también mediante visualización directa
de los organismos en muestras clínicas o de tejido. No se han publicado casos de
transmisión entre personas, y es posible manejar las muestras sin precauciones específicas.
Las secreciones respiratorias y el esputo se pueden teñir con KOH o blanco calcoflúor. Los
organismos se pueden identificar en el tejido teñido con hematoxilina y eosina (H-E), PMG
o PAS.
A diferencia de lo que sucede con la blastomicosis, las pruebas serológicas para
determinar las especies de Coccidioides son sensibles y específicas. Las pruebas de
aglutinación con látex y la fijación de complemento son pruebas de detección selectiva
útiles. Unos títulos de fijación de complemento superiores a 1:16 pueden indicar enfermedad
diseminada.
Los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la meningitis por Coccidioides son
parecidos a los observados en la meningitis bacteriana. Los cultivos del LCR suelen ser
negativos para Coccidioides, de forma que se debe mantener un elevado índice de sospecha
y confirmarlo con pruebas serológicas.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la infección pulmonar aguda resulta controvertido. Algunos expertos
defienden tratar a todos los pacientes sintomáticos, mientras que otros abogan por la
vigilancia expectante en los individuos que sigan sanos. Los pacientes inmunodeprimidos,
las gestantes, los pacientes muy enfermos y los que tienen alguna enfermedad de base
(diabetes, cardiopatía o neumopatía) deberían recibir tratamiento. El tratamiento de elección
inicial es una formulación lipídica de amfotericina B (tabla 15-2).2 Tras el tratamiento
inicial se puede continuar el tratamiento con un antimicótico de tipo azol oral durante 3-6

445
meses. Los antimicóticos aprobados para la infección por Coccidioides son fluconazol,
itraconazol y ketoconazol.
Los nódulos o cavidades pulmonares asintomáticas posiblemente no necesiten tratamiento
con antimicóticos. Los pacientes con síntomas, como dolor, sobreinfección y hemoptisis,
pueden obtener beneficios del tratamiento, aunque pueden recaer cuando se interrumpe el
mismo. Cuando los síntomas son graves o se produce la rotura de una cavidad, podría ser
necesaria la valoración quirúrgica con toracotomía, lobulectomía y decorticación.
La neumonía fibrocavitaria crónica necesita tratamiento con un azol oral durante al menos 1
año. Si el paciente no mejora con azoles, el tratamiento alternativo sería amfotericina B.

La infección extrapulmonar no meníngea se suele tratar con itraconazol o fluconazol. La

amfotericina B es una alternativa en gestantes o pacientes con una infección en una zona
clave, como el esqueleto axial. El desbridamiento o el drenaje quirúrgicos pueden ser una
parte importante del tratamiento en función de la localización de la infección.
La meningitis por Coccidioides se trata con fluconazol en dosis de 400 mg o superiores.
Algunos expertos proponen combinar este fármaco con amfotericina B intratecal como

446
 tratamiento inicial. El fluconazol se debe mantener toda la vida, si se tolera. La hidrocefalia
casi siempre necesita una derivación para descompresión.
Los nuevos antimicóticos de tipo azol, voriconazol y posaconazol, son prometedores como
tratamiento de la infección por Coccidioides. Las equinocandinas también son posibles
opciones terapéuticas, aunque se necesitan más estudios.

HISTOPLASMOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
H. capsulatum es un hongo dimorfo que crece en el suelo. Este hongo es endémico en
algunas regiones de América del Norte y de América del Sur, además de otras de Asia y
África. En Estados Unidos se encuentra sobre todo en los valles de los ríos Mississippi y
Ohio. Histoplasma es más abundante en terrenos contaminados por excrementos de palomas
o murciélagos, dado que estos aceleran la esporulación.
H. capsulatum existe con una forma de moho en el entorno y se convierte en levadura a
temperatura corporal. La entrada al cuerpo se produce mediante la inhalación de los
microconidios. En los alvéolos, estas son fagocitadas por los macrófagos y neutrófilos, a
través de los que se disemina, en primer lugar a los ganglios mediastínicos e hiliares y luego
al sistema reticuloendotelial.
La infección es extremadamente frecuente en regiones endémicas y la mayor parte de
los habitantes de las mismas se han expuesto a este organismo cuando llegan a adultos.
Puede aparecer enfermedad en cualquier persona, pero los inmunodeprimidos son los que
tienen un riesgo mucho más elevado de sufrir formas diseminadas o graves de la
enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas
La neumonía es la manifestación más frecuente de la infección por H. capsulatum. Los
pacientes suelen estar asintomáticos o sufren una infección leve subclínica. Los pacientes
que se exponen a un inóculo masivo de H. capsulatum o están inmunodeprimidos pueden
presentar una neumonía grave o con riesgo vital.
Las complicaciones de la histoplasmosis pulmonar son la pericarditis, la linfadenitis
mediastínica, los granulomas mediastínicos, la fibrosis mediastínica, las artralgias, el eritema
nudoso y el eritema multiforme.
También existen histoplasmosis crónica y cavitada pulmonar, sobre todo en ancianos y en
personas con una bronconeumopatía crónica de base, como el enfisema.
La histoplasmosis diseminada progresiva (HDP) suele aparecer en pacientes
inmunodeprimidos, como los que tienen sida o algún tumor hematológico, receptores de

447
 trasplantes de órganos y aquellos tratados con fármacos frente al factor de necrosis tumoral
α.
La enfermedad diseminada se produce por la siembra hematógena de los organismos y
puede afectar casi a cualquier órgano.
Los signos y síntomas son fiebre, escalofríos, pérdida de peso, disnea, dolor abdominal,
diarrea, hipotensión, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), anemia,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, aumento de las enzimas hepáticas, coagulación
intravascular diseminada, crisis addisonianas o meningitis.
Se describen formas agudas, subagudas y crónicas de la HDP, que se diferencian en
función de la gravedad decreciente y la progresiva duración de los síntomas.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo de la infección por H. capsulatum es el crecimiento de los
organismos en cultivo de tejidos o líquidos corporales. Los cultivos pueden tardar varias
semanas en crecer. En la enfermedad diseminada es frecuente cultivar el organismo a partir
de muestras de sangre o médula ósea.
Es posible el diagnóstico rápido visualizando el organismo en una muestra de tejido o
clínica. Los organismos se pueden identificar en las muestras de tejido teñidas con PMG o
PAS para hongos. A diferencia de lo que sucede con Blastomyces, los organismos, en
general, no se identifican mediante el estudio directo de una muestra de esputo o líquido de
LBA. Es posible detectar los organismos en un frotis de sangre periférica teñida con Wright-
Giemsa hasta en un 40 % de los casos de HDP.
La detección de antígenos es una herramienta útil para diagnosticar una histoplasmosis. El
antígeno se concentra en la orina y su detección en la orina resulta más sensible que la
determinación en el suero. El antígeno urinario se detecta en más del 90 % de los casos de
HDP, pero no es igual de sensible para la enfermedad pulmonar.3 Los títulos de antígeno de
Histoplasma en orina permiten monitorizar el tratamiento.
Se dispone de pruebas serológicas para detectar anticuerpos frente a H. capsulatum. Un
incremento al cuádruple de los títulos de anticuerpos determinados mediante fijación de
complemento en la fase aguda y durante la convalecencia resulta útil para el diagnóstico
retrospectivo de la histoplasmosis pulmonar aguda. La serología no es igual de útil para
diagnosticar la enfermedad crónica o diseminada.

T R ATA M I E N TO
La inmensa mayoría de los pacientes con una histoplasmosis pulmonar aguda no necesitan
tratamiento. En la enfermedad grave con hipoxia o en las infecciones persistentes (síntomas
> 1 mes de duración), se puede administrar itraconazol oral, 200 mg cada 8 h durante 3 días
seguidos de la misma dosis cada 12 h durante 6-12 semanas. Una alternativa son las
formulaciones de amfotericina B lipídica intravenosas para la enfermedad más grave.
Cuando se emplea itraconazol, es importante monitorizar las concentraciones séricas para

448
tratar de mantener un valor > 1 µg/ml y asegurar así la absorción. La tabla 15-3 resume las
recomendaciones terapéuticas.4
En general no está indicado el tratamiento antimicótico para la linfadenitis hiliar o
mediastínica, los granulomas, los histoplasmomas, la pericarditis o las artralgias asociadas a
la infección aguda. Si existen síntomas, el tratamiento será el mismo que para la
histoplasmosis pulmonar aguda. Puede estar indicada la cirugía si las linfadenopatías, los
granulomas o los histoplasmomas provocan síntomas compresivos sobre las estructuras
contiguas.
No es probable que la fibrosis mediastínica responda al tratamiento médico. Puede ser
necesaria una endoprótesis intravascular si se comprimen los vasos pulmonares. Se debería
abordar la cirugía con mucha precaución.
La histoplasmosis pulmonar crónica o cavitada debería tratarse con itraconazol, 200 mg cada
8 h durante 3 días, seguidos de una o dos dosis diarias durante al menos 1 año. Se deberían
controlar las concentraciones de itraconazol sérico con el objetivo de mantenerlas > 1 µg/ml
y asegurar así la absorción.
La HDP se debería tratar inicialmente con una formulación de amfotericina B lipídica
intravenosa 3-5 (mg/kg)/día durante 2 semanas o hasta conseguir mejoría clínica, seguida de
itraconazol, 200 mg cada 12 h × 12 meses. En los pacientes con el VIH/sida se debería
mantener el itraconazol hasta que el recuento de CD4 sea > 200 células/mm3. Se debería
plantear un tratamiento más prolongado e incluso durante toda la vida en pacientes
inmunodeprimidos. Se deberían controlar las concentraciones de itraconazol sérico con el
objetivo de mantenerlas > 1 µg/ml y asegurar así la absorción.

449
 La histoplasmosis del SNC se debería tratar con amfotericina B lipídica, 5 (mg/kg)/día
durante 4-6 semanas, seguida de itraconazol, 200 mg p.o. cada 12 h durante un mínimo de 6
meses. Se deberían controlar las concentraciones de itraconazol sérico con el objetivo de
mantenerlas > 1 µg/ml y asegurar así la absorción.
Las artralgias y la pericarditis se deberían tratar con antiinflamatorios, como los
antiinflamatorios no esteroideos o los corticoesteroides.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
P. brasiliensis es un hongo dimorfo por temperatura que se limita a Latinoamérica, desde
México hasta América Central y América del Sur. La máxima incidencia se encuentra en
Brasil, Venezuela y Colombia.
P. brasiliensis afecta de forma desproporcionada a hombres mayores de 30 años, con
una relación hombre:mujer de 15:1.
La enfermedad se caracteriza por largos períodos de latencia. La enfermedad clínica puede
aparecer hasta 30 años después de la exposición. Por eso, la enfermedad se puede
identificar en pacientes que se han alejado ya de las regiones endémicas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La enfermedad se produce por inhalación a los pulmones de los microconidios.
Habitualmente la enfermedad inicial es subclínica y la infección franca se produce más
tarde.
Tras un período de latencia, la enfermedad clínica puede cursar como una neumonía o
enfermedad diseminada caracterizada por lesiones ulcerativas en las mucosas oral, nasal
o digestiva. Es frecuente encontrar adenopatías en el momento del diagnóstico.
Aproximadamente la cuarta parte de los casos tienen lesiones cutáneas.
La neumonía asociada a la paracoccidioidomicosis se suele diagnosticar cuando la
enfermedad ha progresado a una neumopatía crónica grave con fibrosis y cambios
enfisematosos.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo de la infección por P. brasiliensis se establece mediante cultivo
del organismo a partir de una muestra clínica. Los cultivos no siempre son positivos y
pueden tardar hasta 1 mes.
Es posible una identificación rápida visualizando el organismo en una muestra clínica,
como esputo, pus o tejido. Un sencillo frotis con KOH muestra un rendimiento diagnóstico

450
 relativamente alto. Es posible teñir los tejidos con PMG para identificar los organismos. En
las muestras clínicas se describen las levaduras como pequeñas, con paredes gruesas y
múltiples gemaciones.
Se dispone de múltiples pruebas serológicas para detectar anticuerpos. La fijación de
complemento sirve para el diagnóstico y también para seguir la respuesta al tratamiento.
La detección de antígenos puede resultar más útil en los individuos inmunodeprimidos.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de elección para la paracoccidioidomicosis es un antimicótico de tipo azol,
como ketoconazol, itraconazol o voriconazol.5,6 El tratamiento se debería mantener
durante 6-18 meses para prevenir las recaídas.
El tratamiento de la enfermedad grave puede incluir amfotericina B.
La paracoccidioidomicosis es la única micosis endémica que se puede tratar con
sulfonamidas, aunque la duración del tratamiento suele ser mayor cuando se opta por estos
fármacos.

PENICILIOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Penicillium marneffei es un hongo dimorfo por temperatura que se encuentra en el sudeste
asiático. La enfermedad por este organismo era tremendamente infrecuente antes de la
aparición de la epidemia del VIH/sida.
La enfermedad por P. marneffei se debería plantear en los individuos inmunodeprimidos
que viven o visitan una región endémica del sudeste asiático.
La infección por P. marneffei se produce tras la inhalación de los microconidios hacia los
pulmones.
Aunque es mucho más frecuente en personas inmunodeprimidas, esta enfermedad se ha
descrito en niños y en personas sanas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La enfermedad suele comenzar con fiebre, malestar, pérdida de peso y lesiones cutáneas.
Puede aparecer una miríada de síntomas, que son tos, hemoptisis, diarrea, nódulos
subcutáneos, adenopatías y lesiones mucosas.
En los pacientes con infección por el VIH, las lesiones cutáneas pueden ser umbilicadas y
confundirse con un molusco contagioso.

451
Pruebas diagnósticas
Es posible diagnosticar P. marneffei por el crecimiento del moho en cultivo de una
muestra clínica.
El organismo también puede identificarse en frotis o estudio histológico.
Las pruebas serológicas se encuentran actualmente en fase de desarrollo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento inicial suele incluir amfotericina B, asociada o no a flucitosina, tras el cual
se administra un antimicótico de tipo azol.7
También se han obtenido buenos resultados con el tratamiento con itraconazol o
voriconazol. Este tratamiento se debería mantener al menos durante 10 semanas.
En los pacientes con sida se debería mantener el tratamiento profiláctico con antimicóticos
hasta que el tratamiento antirretrovírico haya conseguido un recuento de linfocitos CD4
superior a 100 células/µl.

ESPOROTRICOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
S. schenckii es un hongo dimorfo que existe en forma de hifa en el ambiente y en forma de
levadura ovalada o con forma de puro a temperatura corporal. S. schenckii vive en el suelo y
se ha aislado en todo el mundo, aunque es más frecuente en regiones tropicales o
subtropicales del continente americano.
A diferencia de otras micosis endémicas, la infección por esporotricosis suele introducirse
por inoculación directa en la piel y los tejidos blandos. Esto sucede en general tras un
traumatismo menor y en contacto con la tierra o con restos vegetales en descomposición.
La esporotricosis pulmonar es poco frecuente, pero puede producirse tras la inhalación de los
microconidios. La infección pulmonar es más frecuente en pacientes con una neumopatía de
base o alcohólicos.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La esporotricosis es una enfermedad principalmente cutánea. Tras la inoculación, el
organismo se disemina a través de los linfáticos.
La lesión primaria se produce en el lugar de inoculación. Inicialmente aparece una pápula,
que posteriormente se ulcera. La úlcera puede ser dolorosa o no. Tras la diseminación
linfática, se pueden formar nódulos, que luego se ulceran y siguen una distribución linfática.

452
 La infección puede extenderse con menos frecuencia a los huesos y las articulaciones, sobre
todo en alcohólicos.
La neumonía por S. schenckii cursa con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, fatiga
y tos. En las radiografías de tórax pueden encontrarse lesiones nodulares y cavitadas. La
presentación puede recordar a una tuberculosis reactivada.
Se han descrito casos de afectación extracutánea multifocal y meningitis, pero son
tremendamente infrecuentes. La enfermedad diseminada puede ser más frecuente en los
pacientes con una inmunodepresión grave, como los que sufren un sida avanzado.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico definitivo de la esporotricosis se establece mediante su crecimiento en
cultivo a partir de alguna muestra clínica. El material puede corresponder a la aspiración
de una lesión o una biopsia de tejido. El organismo suele crecer en 1 semana a temperatura
ambiente.
El estudio histopatológico es menos fiable y tiene un rendimiento menor. El organismo se
puede identificar como levaduras pequeñas ovaladas o con forma de puro con múltiples
gemaciones.
No se dispone de pruebas serológicas para la esporotricosis.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la esporotricosis cutánea o linfocutánea se realiza con itraconazol, 200 mg
diarios durante 2-4 semanas, después de que todas las lesiones se hayan resuelto, lo que
suele suponer 3-6 meses de tratamiento en total.8
El tratamiento de la esporotricosis osteoarticular se realiza con itraconazol, 200 mg cada 12
h durante 12 meses. Una alternativa es emplear amfotericina B como tratamiento inicial y
luego seguir con itraconazol.
El tratamiento inicial de la esporotricosis pulmonar, meníngea y diseminada debería ser
amfotericina B intravenosa seguida de itraconazol durante al menos 12 meses.8
Los pacientes con sida u otros inmunodeprimidos graves deberían mantener itraconazol
profiláctico hasta la recuperación inmunitaria.

BIBLIOGRAFÍA
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update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46:1801-1812.
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Dis. 2011;53:448-454.
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6. Shikanai-Yasuda MA, Benard G, Higaki Y, et al. Randomized trial with itraconazole, ketoconazole and sulfadiazine in
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sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45:1255-1265.

454
 José E. Hagan y Steven J. Lawrence

Las zoonosis son un extenso grupo de más de 200 enfermedades adquiridas a partir de
reservorios no humanos. La enfermedad humana puede ser parte ocasional del ciclo
vital del patógeno responsable, o bien representar el episodio terminal del mismo.
Los ectoparásitos son artrópodos o helmintos que infestan la piel o el pelo de los
mamíferos. Se alimentan de la sangre y los tejidos de los huéspedes a los que parasitan,
induciendo enfermedades por necrosis tisular o hipersensibilidad a las sustancias
inyectadas como parte del proceso de alimentación.
Las enfermedades zoonóticas comprenden la mayoría de las infecciones derivadas de la
intersección de los hábitats humanos y animales y los de los artrópodos vectores. Ello
puede deberse a fenómenos naturales y a factores relacionados con el comportamiento
humano, como las migraciones, la rápida urbanización y actividades recreativas u
ocupacionales.
Las infecciones en humanos se producen a través de una amplia diversidad de vías: por
contacto directo a través de discontinuidades de la piel o por mordeduras de animales,
por ingestión de alimentos o aguas contaminadas, por inhalación o por vectores
artrópodos. La transmisión de humano a humano es posible para ciertas infecciones en
circunstancias poco usuales, como la transfusión sanguínea.
El mantenimiento de un elevado índice de sospecha y la concienciación sobre los
pertinentes factores de riesgo son importantes de cara al diagnóstico, ya que las pruebas
diagnósticas de laboratorio son a menudo complejas y, en muchos casos, requieren
sueros pareados. Una anamnesis idónea ha de prestar atención a viajes y lugar de
residencia, trabajo y aficiones, exposición a mascotas y otros animales, exposición a
artrópodos y pautas de alimentación. Entre las ocupaciones y actividades de alto riesgo
están las de los trabajadores de los mataderos, los agricultores, los veterinarios, los
trabajadores de tiendas de animales y los cazadores.
Dentro de esta categoría quedan incluidos varios microorganismos, potencialmente
mortales y fáciles de producir, que pueden ser utilizados como agentes de bioterrorismo

455
 y ser causa de sustanciales niveles de enfermedad en grandes poblaciones, por medio de
vías de exposición como la diseminación por aerosol.
Los posibles brotes relacionados con el bioterrorismo deben ser tomados en
consideración cuando un número inusualmente elevado de pacientes presenta de
manera simultánea síntomas respiratorios, digestivos o síndrome exantemático febril;
cuando numerosos pacientes, por lo demás sanos, presentan cuadros patológicos
inusualmente graves, o cuando se aísla un patógeno infrecuente en la región.

HERIDAS POR MORDEDURAS DE ANIMALES Y

HUMANAS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Las heridas por mordeduras son frecuentes, aunque la mayoría no suele requerir
tratamiento.
En Estados Unidos, los casos que son tratados dan lugar, anualmente, a 300 000 visitas
a los servicios de urgencias (SU), a 10 000 hospitalizaciones (el 1 % del total de
ingresos que tienen su origen en los SU) y a unas 20 muertes.1
La infección es la complicación más común de las mordeduras.

Etiología
Las mordeduras de perro son las mordeduras de animal más frecuentes, ya que
comprenden el 80-90 % de los casos. La mitad de las personas afectadas las sufren
mordeduras en la mano. Las mordeduras de gato son responsables del 5-15 % del total
de heridas por mordedura, y aproximadamente dos tercios se producen en la extremidad
superior.
La celulitis que se desarrolla en las 24 h siguientes a una mordedura de perro o gato es
probablemente inducida por Pasteurella multocida, un bacilo gramnegativo
anaerobio facultativo que origina infecciones graves en tejidos blandos, huesos y
articulaciones.1
Las siguientes bacterias que con mayor frecuencia causan infección asociada a
mordedura de perros o gatos son Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella,
Corynebacterium y Neisseria. Ciertas especies de Capnocytophaga son organismos
anaerobios facultativos que forman parte de la flora normal de la saliva del gato y el
perro y que provocan sepsis fulminante en pacientes inmunodeprimidos o asplénicos.1,2
Por otra parte, se han encontrado otros muchos organismos causantes de infección por
mordeduras de animales, siendo frecuente la infección polimicrobiana.

456
 Las mordeduras infligidas por humanos son la tercera causa más habitual de
herida por mordedura. La microbiología de las infecciones por mordedura humana es
compleja. Este tipo de mordeduras causan infección con mayor frecuencia que las
de los animales. La mayoría de las infecciones son polimicrobianas e implican a
anaerobios que suelen ser productores de β-lactamasa y resistentes a la penicilina.
Streptococcus viridans es el patógeno responsable comunicado más a menudo. La
infección por Staphylococcus aureus se refiere en hasta un 40 % de las heridas de esta
índole, y es posible que presente correlación con los intentos del paciente de efectuar
por sí mismo el desbridamiento de la herida.
Por otro lado, la mayoría de las infecciones producidas por mordedura de serpiente
son causadas por organismos que colonizan el tejido desvitalizado resultante del
envenenamiento local. Cuando se evalúa a un paciente con infección secundaria a
mordedura de serpiente, es necesario considerar asimismo la implicación de
gramnegativos intestinales, ya que las presas de las serpientes en ocasiones defecan en
su boca mientras son ingeridas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Inmediatamente después de una mordedura, el principal problema lo constituye la
lesión por aplastamiento. Esta es más habitual en mordeduras producidas por animales
con dientes diseñados para triturar (como los de los perros). Una vez abordada esta
cuestión, se analiza la problemática planteada por las complicaciones infecciosas. Las
heridas punzantes profundas, como las provocadas por las mordeduras de gato,
presentan mayor probabilidad de desarrollo de abscesos anaerobios. En este tipo de
mordedura puede produzcirse una inoculación oculta de estructuras profundas, como
tendones y huesos, ya que a menudo la mordedura penetra más en profundidad de lo
que puede parecer en virtud de la lesión superficial.
Entre las complicaciones se cuentan la celulitis, la tenosinovitis, la formación de
absceso local, la artritis séptica, la osteomielitis y, ocasionalmente, la sepsis, la
endocarditis, la meningitis y el absceso cerebral. Los síntomas más problemáticos
son la fiebre, la linfangitis, la linfadenopatía y la reducción de la amplitud de
movimiento o el dolor a la palpación en las articulaciones, los tendones y los músculos
próximos a la mordedura.
Las mordeduras humanas se diferencian en dos categorías.
Las heridas por mordedura oclusiva son las que se producen cuando los dientes se
cierran violentamente y rompen la piel. La localización anatómica afectada suele
variar por sexos: en hombres, las mordeduras humanas se producen de forma
característica en manos, brazos y hombros, mientras que en mujeres son más
frecuentes las mordeduras en mamas, genitales, piernas y brazos. En las mordeduras

457
 oclusivas, las complicaciones son más comunes en las manos que en cualquier otra
localización.
Las lesiones de puño cerrado son las que causan el resto de las heridas por
mordedura humana. Son las que se producen cuando una persona golpea a otra en la
boca, causándose una herida en la piel de la tercera articulación metacarpofalángica
(MCF). Se trata del tipo más grave de infección por mordedura humana, ya que la
cápsula articular metacarpiana es a menudo perforada, por lo que con frecuencia se
ve afectada por artritis séptica. La celulitis, la tendinitis y, más ocasionalmente, la
laceración nerviosa o la fractura ósea son otras posibles complicaciones de las
lesiones de puño cerrado.
Anamnesis
Al evaluar una herida por mordedura, la anamnesis detallada ha de incluir una valoración
del origen de la mordedura, el estado de vacunación antirrábica y el posible
comportamiento rabioso del animal, así como los antecedentes vacunales del paciente,
con especial referencia a la vacuna contra la rabia y las vacunas de refuerzo contra el
tétanos.
Exploración física
Cuando examine una herida que afecte a la articulación MCF, considere la posibilidad
de mordedura humana o lesión de puño cerrado, ya que a veces los pacientes tienden a
minimizar la importancia de este tipo de lesiones.
Se ha de proceder, bajo anestesia local, a una cuidadosa exploración para valorar
posible daño en el tendón, la vaina, la fascia, la cápsula articular o el hueso.

Pruebas diagnósticas
Cuando los pacientes se presentan con una herida por mordedura infectada o cualquier
complicación infecciosa asociada, los datos obtenidos de hemocultivos o cultivos de la
herida se emplean para orientar la elección de los correspondientes antimicrobianos.
Deben obtenerse radiografías simples a fin de evaluar la posible retención de un cuerpo
extraño o la afectación ósea/articular, en especial en mordeduras de gato u otras heridas
punzantes profundas.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de las heridas por mordedura se centra en una intensiva limpieza de la
herida, con aplicación de solución de povidona yodada, irrigación a presión con
solución salina estéril, desbridamiento del tejido desvitalizado y tratamiento antibiótico,
si procede.

458
 El posible cierre de heridas abiertas ha de valorarse con detenimiento. En general,
las heridas por mordedura, sobre todo las de gato o las humanas, se someten a cierre por
segunda intención, a no ser que existan dudas significativas sobre el resultado estético.
En particular, las heridas por mordedura no han de cerrarse salvo que no presenten
infección clínica, se hayan producido hace menos de 12 h (menos de 24 h en la cara) o
se sitúen en un área estéticamente sensible. Las heridas en manos y pies no se cierran
por primera intención.
Es necesario administrar antibióticos profilácticos a todos los pacientes que
presentan una mordedura que penetra la piel de la mano, la cara o los genitales, o
que se halla próxima a hueso, tendón o músculo. Asimismo, todas las lesiones de
puño cerrado deben ser tratadas con profilaxis. En general, sucede lo mismo con
las mordeduras de gato, dado su mayor riesgo de infección por las heridas punzantes
que provocan. El tratamiento profiláctico suele prolongarse durante 7 días. Se debe
evaluar la necesidad de aplicar profilaxis antitetánica o antirrábica posterior a la
exposición.1

Fármacos
El tratamiento empírico con amoxicilina más clavulanato oral o ampicilina más
sulbactam i.v. suele estar indicado para heridas por mordedura infectadas o para
cualquier mordedura que perfore la piel de la mano o esté próxima a hueso, tendón o
músculo. En pacientes alérgicos a la penicilina se consideran como alternativas el
moxifloxacino o la doxiciclina. Estos fármacos son también los de elección para el
tratamiento profiláctico. El tratamiento definitivo debe establecerse en función de los
datos microbiológicos. Cuando sea oportuno, también está indicada la vacuna de
refuerzo contra el tétanos (Td).
La profilaxis de la rabia posterior a la exposición se trata en el siguiente apartado.

RABIA

PRINCIPIOS GENERALES
En Estados Unidos la rabia es poco frecuente y, en la mayoría de los casos de
comunicación reciente, no hubo antecedentes de mordedura animal ni se detectaron
exposiciones de alto riesgo.
Probablemente, la fuente de infección más común en Estados Unidos son las
mordeduras inadvertidas de murciélago.3,4

DIAGNÓSTICO

459
 Tras un período de incubación muy variable, de días a meses, condicionado en parte por
la localización de la inoculación, los pacientes presentan un pródromo de fiebre,
cefalea, malestar y alteraciones de la personalidad durante 1 semana. A esta fase le
sigue otra con delirio agitado, hidrofobia y convulsiones («rabia furiosa», 80 %) o de
síndrome meningítico con parálisis ascendente («rabia paralítica», 20 %). Finalmente,
hay una rápida evolución a coma y muerte.
En ocasiones, el líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis linfocítica.
El diagnóstico se precisa, preferiblemente, mediante tinción directa con anticuerpos
fluorescentes de una muestra de biopsia cutánea tomada de la nuca, por encima de la
línea del pelo, por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de tejido o saliva o por
pruebas serológicas. La sensibilidad de todas las pruebas aumenta con el tiempo tras el
inicio de los síntomas.

T R ATA M I E N TO
La profilaxis de la rabia previa a la exposición está indicada en personas de alto
riesgo, como las que viajan a áreas endémicas, espeleólogos o aquellas que manipulan
animales. La vacunación consta de 3 dosis semanales de 1 ml administradas por vía i.m.
o intradérmica. Si se mantiene la situación de riesgo, se administran dosis de recuerdo a
intervalos de 2-3 años.
La profilaxis de la rabia posterior a la exposición debe administrarse de inmediato a
todas las personas que refieran una mordedura de perro no doméstico o mordedura,
arañazo o contacto con membranas mucosas de mofetas o mapaches. La profilaxis está
asimismo justificada en cualquier persona que haya estado en contacto con murciélagos
y no pueda descartar una mordedura. Ello incluye situaciones como encontrar un
murciélago en la habitación de un bebé o en la que haya una persona durmiendo. Sin
embargo, la profilaxis no está indicada cuando se consigue capturar al murciélago y las
pruebas para detección de rabia son negativas en él. A veces es necesaria más
información para determinar el riesgo de exposición. En Estados Unidos y, en
general, en los países desarrollados, no es necesario aplicar profilaxis inmediata
contra la rabia, a no ser que el perro o el gato muestren un comportamiento
inusual o signos de hidrofobia. Sí se recomienda establecer contacto a la mayor
brevedad con las autoridades sanitarias locales; el animal será some-tido a observación
durante unos 10 días para identificar el desarrollo de signos de rabia.4,5
La irrigación de la herida con solución jabonosa y povidona yodada disminuye el
riesgo de rabia en un 90 %, mientras que la sutura temprana de la herida puede
aumentarlo.
La profilaxis de la rabia consiste en inmunización pasiva y activa.
Si el paciente no ha sido vacunado contra la rabia en los últimos 3 años, se
administra inmunoglobulina contra la rabia (IGR) en dosis de 20 UI/kg, inyectando
la mayor cantidad posible en torno a la localización de la herida y administrando el

460
 resto por vía i.m. La vacuna de la rabia se administra en dosis de 1 ml en el deltoides
o el muslo (lejos del punto de inyección de la IGR) los días 0, 3, 7 y 14. Los
pacientes inmunodeprimidos han de recibir una dosis adicional el día 28.
Si el paciente ha sido vacunado previamente contra la rabia en los últimos 3
años, se administra una dosis de recuerdo solo los días 0 y 3, sin inyección de IGR.
El pronóstico de la rabia es uniformemente mortal, habiéndose comunicado una
única excepción en un paciente con rabia sintomática que recibió un régimen de
vacunación, coma inducido y ribavirina.6 Es posible que se ponga en marcha un
ensayo clínico activo de tratamiento de casos sospechosos de rabia.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS

Diversas enfermedades humanas son transmitidas o causadas por las garrapatas. Las
familias de especies de garrapatas que pueden transmitir enfermedades humanas son
dos: Ixodidae (garrapatas duras) y Argasidae (garrapatas blandas). Todas las especies de
garrapatas presentan ciclos vitales complejos, que implican progresión desde los huevos
hasta el estado de larvas (también conocidas como semillas de garrapata), ninfas y
adultos. Para pasar de un estado al otro, la garrapata necesita ingerir sangre. Las larvas,
las ninfas y los adultos pueden actuar como vectores de la infección mientras se
alimentan sobre los mamíferos a los que parasitan, incluidos los humanos. Las
garrapatas blandas sobreviven durante años en forma adulta sin alimentarse de sangre.
El diagnóstico resulta a menudo complejo, dado que < 50 % de los pacientes que son
diagnosticados de enfermedades transmitidas por garrapatas recuerdan haber sido
mordidos por uno de estos artrópodos. Así pues, es necesario mantener un elevado
grado de sospecha en pacientes que viven en áreas en las que las garrapatas son
endémicas o que han viajado a ellas y que presentan síntomas congruentes con la
parasitosis durante los meses cálidos. En la mayoría de los casos, las pruebas
serológicas han de realizarse en el contexto adecuado, en función de la presentación
clínica y la información epidemiológica. Es posible que se produzca coinfección con
más de una patología inducida por garrapatas, con la consiguiente confusión de la
presentación clínica.
La intervención profiláctica más importante es la prevención de las mordeduras
de garrapata. Ello comprende vestir prendas de colores claros y manga larga, recoger
la boca de los pantalones dentro de los calcetines, aplicarse DEET (N,N-dietil-meta-
toluamida) sobre la piel y rociar con permetrina las prendas de vestir y efectuar una
minuciosa exploración de comprobación en todo el cuerpo, siempre que se haya estado
expuesto a áreas infestadas de garrapatas.

ENFERMEDAD DE LYME

461
PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
En Estados Unidos, la enfermedad de Lyme es la patología transmitida por vectores
comunicada con mayor frecuencia, con unos 20 000 casos al año. La mayoría de ellos
se registran entre mayo y octubre.
Es causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, endémica en > 15 estados, aunque
se concentra fundamentalmente en tres focos a lo largo del país: el nordeste, el norte del
Medio Oeste (Wisconsin y Minnesota) y el oeste (California y Oregón). La patología
también es endémica en Eurasia.
En Estados Unidos, el principal vector es la garrapata del ciervo, Ixodes scapularis. No
obstante, en las regiones occidentales, el vector más habitual es la garrapata de patas
negras, Ixodes pacificus. La infección se suele transmitir en la fase de ninfa, en la que el
parásito es muy pequeño y, en consecuencia, pasa muchas veces inadvertido. En la
mayor parte de los casos es necesaria una fijación prolongada (> 36 h) para que tenga
lugar la transmisión de la infección. En áreas de alta prevalencia, el riesgo global de
contraer la enfermedad de Lyme por mordedura de una garrapata del ciervo es de un 3,2
%.7,8

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La enfermedad de Lyme tiene tres etapas diferentes.
En la etapa localizada temprana, la enfermedad se manifiesta con exantema (eritema
migratorio, EM) en la localización de la mordedura en el 70-80 % de los pacientes.9 Las
localizaciones más comunes son muslos, ingles y axilas. El tamaño y la forma finales
del exantema varían dentro de amplios márgenes, aunque es característico que
comience con la aparición de una mácula o pápula rojiza indolora a la palpación, que
lentamente se expande hasta alcanzar una mediana de diámetro de 15 cm. En las
lesiones mayores se produce un aclaramiento central, que da lugar al característico
aspecto de «ojo de buey». El exantema va a menudo acompañado de síntomas de tipo
gripal y de linfadenopatía regional. En ocasiones se registran cefalea y meningismo. El
EM desaparece espontáneamente en un plazo medio de 3-4 semanas (intervalo de 1 a
14 meses).
Semanas o meses después de la inoculación, múltiples lesiones cutáneas anulares
similares a las del EM pueden preceder a la infección diseminada temprana, asociada
a fiebre y síntomas sistémicos más significativos. También se observan exantema
maxilar, conjuntivitis, hepatitis leve y artralgia migratoria sin artritis. Los órganos que,

462
en última instancia, resultan afectados son habitualmente los del sistema nervioso
central (SNC) y los del sistema cardiovascular.
La neuroborreliosis se da en un 10-15 % de los pacientes no tratados con
enfermedad diseminada temprana.10 Este cuadro se caracteriza por presencia de
neuritis craneal (habitualmente con parálisis unilateral o bilateral de los nervios
faciales), meningitis linfocítica, mononeuritis múltiple, radiculopatía motora y
sensitiva, miositis y ataxia cerebelosa. Estos síntomas presentan diversas
combinaciones, suelen ser fluctuantes y pueden ir acompañados de anomalías del
LCR (pleocitosis linfocítica y aumento de proteínas). Los síntomas suelen mejorar en
un plazo de semanas o meses, incluso en pacientes no tratados.
La afectación cardíaca tiene lugar en el 4-10 % de los pacientes no tratados con
enfermedad diseminada temprana.11 La anomalía más común en este contexto es el
bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach o bloqueo cardíaco
completo transitorio). En casos poco frecuentes hay afectación miocárdica difusa,
congruente con miopericarditis.
La afectación persistente tardía afecta sobre todo a las articulaciones y el SNC. Las
manifestaciones cutáneas crónicas de la enfermedad de Lyme tardía se observan en
Europa pero no en Estados Unidos, excepto en inmigrantes. Los síntomas persistentes
tardíos se desarrollan meses o años tras la enfermedad primaria no tratada y se
relacionan en gran medida con las proteínas de superficie de Borrelia. Debido a de ello,
la respuesta a los antibióticos es variable y, a veces, los síntomas persisten tras la
erradicación satisfactoria del organismo con antibióticos.
La artritis de Lyme se presenta en aproximadamente el 60 % de los pacientes no
tratados, meses después del inicio de la enfermedad, en un contexto de intensas
respuestas inmunitarias celulares y humorales a B. burgdorferi.12 Los pacientes
pueden experimentar ataques intermitentes de inflamación oligoarticular, con
afectación especialmente frecuente de la rodilla. Los ataques de artritis duran de unas
semanas a meses, con períodos de remisión entre episodios. El recuento de leucocitos
en líquido articular oscila de 50 000 a 110 000, con predominio de
polimorfonucleares. La PCR para B. burgdorferi es positiva en líquido o tejido
sinovial. La artritis de Lyme crónica suele resolverse de forma espontánea dentro de
un plazo de varios años. La lesión articular permanente es infrecuente. Debido al
mimetismo molecular con las proteínas del tejido sinovial, una parte minoritaria de
los pacientes afectados presenta artritis crónica persistente (≥ 1 año de inflamación
articular continua), aun aplicando un ciclo de tratamiento antibiótico y obteniendo
una eliminación del organismo adecuados.
Los pacientes no tratados pueden evolucionar hasta desarrollar neuroborreliosis
crónica, que da lugar a polineuropatía axónica crónica, con dolor radicular vertebral
o parestesias a distancia. La encefalopatía de Lyme se manifiesta con sutiles
alteraciones cognitivas y trastornos en el estado de ánimo, la memoria o el sueño. Es
característica la ausencia de inflamación del LCR. A diferencia de la artritis de

463
 Lyme, la enfermedad de Lyme neurológica crónica persiste durante > 10 años si no
es convenientemente tratada.
Un reducido subgrupo de pacientes continúa experimentando síntomas subjetivos –
predominantemente dolor musculoesquelético, fatiga y dificultades cognitivas– que
definen el denominado «síndrome post-Lyme». Estos síntomas no responden a
tratamiento antibiótico adicional o prolongado.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la enfermedad de Lyme resulta complejo y se basa en la evaluación
de una combinación de la presentación clínica, la epidemiología y los estudios
serológicos. Aunque la patología nunca ha de diagnosticarse basándose solo en los
síntomas subjetivos, el hallazgo físico del EM en un contexto geográfico idóneo
resulta patognomónico de la enfermedad de Lyme temprana. Pueden detectarse
organismos de Borrelia mediante la PCR a partir de una biopsia de tejido del EM. Por
el contrario, los cultivos de sangre, líquido articular y LCR son muy poco sensibles, por
lo que no deben utilizarse.
El diagnóstico en casos sospechosos de enfermedad tardía tiene que corroborarse con
pruebas serológicas, ya que los hallazgos clínicos son a menudo inespecíficos. El
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) se emplea para detectar los anticuerpos
IgG e IgM y va seguido de confirmación mediante inmunotransferencia. La
probabilidad previa a la prueba basada en el síndrome clínico, las consideraciones
epidemiológicas y los hallazgos físicos conforman un conjunto de importantes
consideraciones a tener en cuenta.
La IgM comienza a elevarse 2 semanas después de la infección y se reduce a partir
de los 2 meses. Sin embargo, la IgM no debe emplearse para diagnosticar la
enfermedad más allá de 1 mes después de la aparición de los síntomas, ya que con
ello se registra una tasa inaceptablemente alta de falsos positivos.
La IgG se eleva de 6 a 8 semanas después de la infección y mantiene valores altos de
por vida. Un título negativo de IgG descarta la enfermedad tardía. El tratamiento
antibiótico temprano bloquea la elevación de los títulos de anticuerpos.
La neuroborreliosis puede ser confirmada específicamente por los laboratorios de
referencia si se constata un cociente de anticuerpo de Lyme en LCR a anticuerpo de
Lyme en suero > 1. En la artritis de Lyme, la PCR del líquido articular es con
frecuencia positiva. No se recomienda la repetición de la PCR como prueba de
curación, ya que es posible detectar ADN de Borrelia incluso tras un tratamiento
satisfactorio.

T R ATA M I E N TO

464
 Los pasos más importantes de la prevención consisten en evitar la exposición a
garrapatas y en retirar las fijadas en la piel en un plazo de 36 h.
La profilaxis posterior a la exposición con una sola administración de doxiciclina en
dosis de 200 mg p.o. registra una eficacia del 87 % en la prevención de la enfermedad
de Lyme tras una mordedura de garrapata en áreas hiperendémicas.8

Fármacos
El régimen oral preferido para el tratamiento de la mayoría de las etapas de la
enfermedad en adultos –excluidas las embarazadas– es doxiciclina en dosis de 100 mg
p.o. cada 12 h, en parte debido a que sirve también para tratar otras infecciones de
potencial cotransmisión (p. ej., erliquiosis, anaplasmosis o fiebre maculosa de las
Montañas Rocosas). Las alternativas son azitromicina, en dosis de 500 mg p.o. al día,
amoxicilina, en dosis de 500 mg p.o. cada 8 h, o cefuroxima, en dosis de 500 mg p.o.
cada 12 h.
Los regímenes parenterales son ceftriaxona en dosis de 2 g i.v. al día o penicilina G en
dosis de 3 a 4 millones de unidades cada 4 h.
Tratamiento de síndromes específicos
Enfermedad temprana con EM: régimen oral durante 14 días.
Parálisis aislada de los pares craneales sin anomalía en el LCR: régimen oral durante
14 días.
Neuroborreliosis o bloqueo auriculoventricular de alto grado: régimen parenteral
durante un período de 14-28 días.
Artritis tardía: régimen oral durante 28 días. Es posible repetir una vez el régimen oral
o parenteral tras completar el tratamiento en caso de artritis recidivante. La artritis
crónica después del tratamiento puede requerir fármacos antiinflamatorios o
sinovectomía quirúrgica.
Síndrome post-Lyme. Los síntomas subjetivos crónicos tras un tratamiento antibiótico
apropiado no responden a más antibioticoterapia en comparación con placebo. Estos
pacientes han de recibir tratamiento sintomático en vez de ciclos prolongados de
antibiótico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
El síndrome de enfermedad de exantema asociado a garrapatas del sur (STARI, por sus
siglas en inglés) se asemeja a la enfermedad de Lyme y se ha correlacionado con la
mordedura de la denominada garrapata estrella solitaria (Amblyomma americanum),
aunque no se ha identificado un agente causante del proceso.
El exantema se asemeja al EM, si bien el aclaramiento central es más extenso y el
síntoma más significativo es la fatiga.

465
 Las garrapatas estrella solitaria se distribuyen por el sur y el este de Estados Unidos.
Los pacientes que presentan un síndrome compatible y exposición epidemiológica
pueden ser tratados siguiendo las recomendaciones formuladas para la enfermedad de
Lyme.

FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS

PRINCIPIOS GENERALES
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR) es la enfermedad causada por
rickettsias más común en Estados Unidos. Es producida por la bacteria gramnegativa
intracelular obligada Rickettsia rickettsii.
La enfermedad se manifiesta como vasculitis difusa y, si no se somete a tratamiento,
puede ser fulminante y mortal.
Las áreas endémicas de Estados Unidos se sitúan al este de las Montañas Rocosas,
sobre todo en los estados de Carolina del Norte y Carolina del Sur, Maryland,
Oklahoma y Virginia. Los principales vectores son la garrapata del perro (Dermacentor
variabilis) en los estados más orientales, y la garrapata de la madera (Dermacentor
andersoni) en los occidentales. En Estados Unidos se registran aproximadamente de
600 a 1 200 casos al año, con un máximo de incidencia entre abril y septiembre, aunque
en los estados meridionales se producen también casos en invierno.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación puede ser muy inespecífica y es fácil confundirla con un síndrome
vírico, una alergia a fármacos o una meningococemia. En aproximadamente el 60 % de
los casos se refieren antecedentes de mordedura de garrapata.13
Tras una incubación de 2 a 14 días, aparecen síntomas agudos como fiebre, malestar,
mialgia, cefalea, náuseas, diarrea y dolor abdominal.
Aproximadamente 2-7 días después del inicio de los síntomas, comienza el exantema
clásico, presentado en forma de máculas rojas que, inicialmente, tienen distribución
centrípeta en las extremidades, incluidas las palmas de las manos y las plantas de los
pies. A continuación, el exantema se disemina centralmente y las máculas pueden
fusionarse para formar petequias o púrpura. En torno al 10 % de los casos se presentan
sin exantema clásico, en especial entre afroamericanos y ancianos.14,15
A medida que la enfermedad progresa, son más habituales en la exploración física
hallazgos tales como conjuntivitis, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. La
enfermedad grave evoluciona dando lugar, en ocasiones, a meningitis aséptica,

466
 insuficiencia renal, miocarditis, síndrome de dificultad respiratoria aguda e isquemia
digital. Los principales grupos de riesgo de padecer estas complicaciones son hombres,
ancianos, alcohólicos y pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se puede establecer anatomopatológicamente por tinción de
inmunofluorescencia o PCR de biopsias cutáneas.
El diagnóstico serológico retrospectivo de FMMR requiere la constatación de un
aumento en cuatro veces en el suero de convalecencia de los anticuerpos contra las
rickettsias, determinado por aglutinación de látex o inmunofluorescencia.
Los datos de laboratorio de rutina, diversos e inespecíficos, comprenden hiponatremia,
creatinina elevada, transaminasas y bilirrubina elevadas, anemia, trombocitopenia y
coagulopatía. El número de leucocitos periféricos varía dentro de amplios márgenes.

T R ATA M I E N TO
En áreas altamente endémicas, se ha de considerar un umbral bajo para la instauración
del tratamiento empírico, debido al elevado potencial de mortalidad rápida. La
mortalidad es del 22 % sin tratamiento y del 6 % cuando se aplica un tratamiento
apropiado.16
El fármaco de elección es la doxiciclina, 100 mg p.o. cada 12 h durante 7 días, o hasta
3 días después de la resolución de la fiebre. La doxiciclina i.v. se reserva para casos
graves.16 La doxiciclina presenta la ventaja de que cubre ciertas coinfecciones
transmitidas por garrapatas no reconocidas, como la erliquiosis, la anaplasmosis y la
enfermedad de Lyme. El ciprofloxacino es una opción de segunda línea.
Los casos pediátricos han de tratarse con doxiciclina, considerando el potencial de
mortalidad rápida y la baja probabilidad de pigmentación de los dientes con un ciclo de
7 días de este antibiótico.
Las tetraciclinas están generalmente contraindicadas en el embarazo, aunque, no
obstante, pueden ser tomadas en consideración en la FMMR grave. Otra opción para
casos graves es el cloranfenicol i.v. (50-100 mg/kg diarios fraccionados en 4 dosis), si
bien este antibiótico se asocia al síndrome del recién nacido gris cuando se administra
en el tercer trimestre de gestación. El cloranfenicol oral (500 mg cada 6 h) no se
encuentra disponible en Estados Unidos
No se dispone de vacuna y no existe consenso en lo que respecta a la profilaxis
posterior a la exposición de la FMMR tras una mordedura de garrapata.

ERLIQUIOSIS HUMANA: MONOCÍTICA Y

GRANULOCÍTICA

467
PRINCIPIOS GENERALES
La erliquiosis humana es un síndrome asociado a enfermedad multisistémica grave
causada por bacilos gramnegativos intracelulares pequeños. Se distinguen la erliquiosis
monocítica humana (EMH), producida por infección de monocitos por Ehrlichia
chaffeensis, y la anaplasmosis granulocítica humana (AGH), originada por infección
de granulocitos por Anaplasma phagocytophilum. Ehrlichia ewingii es otro potencial
inductor de erliquiosis, generalmente limitado a pacientes inmunodeprimidos.
Ciertos mamíferos pequeños son los reservorios naturales de ambos organismos. La
distribución geográfica de las enfermedades se corresponde con la de las garrapatas que
son sus vectores. Ehrlichia chaffeensis es transmitido por A. americanum aunque en
ocasiones también es transmitido por otros vectores como D. variabilis. Por su parte, A.
phagocytophilum es transmitido por los mismos vectores que los de la enfermedad de
Lyme: en la costa este de Estados Unidos, I. scapularis, y en la costa oeste, I. pacificus.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
El diagnóstico definitivo resulta complejo y en ocasiones supone un significativo
retraso. El reconocimiento de un síndrome clínico compatible en un paciente que
proceda de una región endémica durante la primavera o el verano sirve de base para
instaurar el tratamiento empírico, mientras se espera la confirmación por parte del
laboratorio.
La EMH y la AGH son casi idénticas en lo que respecta a su presentación clínica.
Los síntomas iniciales característicos son fiebre, cefalea grave y mialgias. A menudo se
registran náuseas y vómitos. El dolor abdominal es poco usual. La tos y las artralgias
son comunes.
La enfermedad grave, que se desarrolla sobre todo en pacientes con deterioro
inmunitario, se manifiesta con alteraciones del estado mental, insuficiencia renal,
respiratoria o cardíaca o coagulación intravascular diseminada (CID).
En aproximadamente el 30 % de los casos de EMH se observa un exantema
maculopapuloso tenue que, en cambio, es muy inusual en la AGH. Las petequias son
infrecuentes, salvo que sean debidas a trombocitopenia o CID. El exantema es mucho
más común en niños, en los que se presenta en unos dos tercios de las infecciones.16
La hepatomegalia y la linfadenopatía son hallazgos físicos poco frecuentes. La
exploración física no presenta, por lo demás, otras particularidades.

Pruebas diagnósticas

468
 Es característico que el diagnóstico se establezca por PCR de sangre o pruebas
serológicas (un único título de anticuerpos fluorescentes indirectos > 1:256 o un
aumento en cuatro veces en el suero de convalecencia tras 14 días desde el inicio de los
síntomas).
El examen de la capa leucocítica permite la observación directa de mórulas en el
citoplasma de los monocitos, en la EMH, o en los granulocitos, en la AGH, siendo en
ambos casos diagnóstica. La observación directa de mórulas es frecuente en la
AGH; no así en la EMH. El cultivo presenta un rendimiento muy bajo.
Los datos de laboratorio de rutina son inespecíficos y similares a los de otras
enfermedades transmitidas por garrapatas. No obstante, entre los hallazgos
característicos cabe citar la leucopenia y la trombocitopenia sin anemia y las
transaminasas algo elevadas.
Cuando se aprecian hallazgos clínicamente compatibles y la epidemiología es
adecuada, deben tomarse en consideración la posible coinfección con otras
enfermedades transmitidas por garrapatas y la realización de las pruebas pertinentes.

T R ATA M I E N TO
La doxiciclina, 100 mg p.o. o i.v. cada 12 h, es el fármaco de elección para la AGH y la
EMH, incluso en niños.7,16,17 Este régimen sirve también para tratar la FMMR, que
tiene una presentación similar y puede ser cotransmitida por la garrapata del perro. El
tratamiento debe mantenerse durante 10 días o, al menos, 3 días después de la
defervescencia.
La rifampicina y el cloranfenicol se consideran como tratamientos de segunda línea en
pacientes que no pueden recibir doxiciclina. En el embarazo, la rifampicina se usa en
los casos leves de erliquiosis. Sin embargo, como en la FMMR, la doxiciclina debe
considerarse predominantemente para tratar las infecciones potencialmente mortales.

BABESIOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Infección por protozoos del género Babesia (principalmente B. microti en Estados
Unidos y B. divergens en Europa) que se transmite durante los meses de verano y
otoño. Se trata de una infección intraeritrocítica que causa un síndrome febril similar al
de la malaria, con hemólisis.
Los principales vectores son garrapatas de la familia de los ixódidos. En consecuencia,
la coinfección con la enfermedad de Lyme o la AGH es posible y ha de tomarse en
consideración cuando se evalúa a un paciente con presentación atípica en un contexto
epidemiológico adecuado.

469
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La presentación clínica de B. microti puede oscilar desde el cuadro asintomático hasta
la enfermedad grave y de riesgo vital, con elevada parasitemia. La incubación suele
durar 1-6 semanas desde la inoculación por acción de una garrapata cuando se alimenta.
B. divergens tiende a presentar un cuadro fulminante potencialmente mortal.
La enfermedad leve se caracteriza por inicio gradual, con fiebre alta, fatiga y malestar.
Otros síntomas son cefalea, mialgia, artralgia, tos, rigidez de cuello, náuseas, vómitos o
diarrea.
La enfermedad grave suele afectar a pacientes ancianos, esplenectomizados o
inmunodeprimidos o a pacientes afectados por coinfección por B. burgdorferi. Las
complicaciones potenciales de la enfermedad grave comprenden diseminación
intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal
e infarto esplénico.
En la exploración física de la mayoría de los pacientes se observa fiebre alta, que puede
ser intermitente o constante. En algunos casos hay hepatoesplenomegalia. Otros
hallazgos, como ictericia y hemorragias en astilla, son infrecuentes, excepto en casos
graves. El exantema es poco habitual y hace que se deba considerar la coinfección con
enfermedad de Lyme.

Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas han de incluir análisis bioquímico de la sangre de rutina,
hemograma y examen de frotis periférico. El análisis de orina de rutina revela en
ocasiones hemoglobinuria. Es característico que las enzimas estén elevadas, como en la
mayor parte de las enfermedades transmitidas por garrapatas.
Entre los hallazgos hematológicos habituales cabe citar leucocitos variables,
trombocitopenia y evidencia de anemia hemolítica, con hematocrito bajo, haptoglobina
baja, bilirrubina total elevada y reticulocitosis. En pacientes asplénicos, el frotis
periférico revela una parasitemia que alcanza el 80 %. Las manifestaciones de
enfermedad grave se correlacionan con anemia grave (< 10 g/dl) y parasitemia elevada
(> 10 %), si bien el nivel de parasitemia no es predictivo de la gravedad de la anemia.
La confirmación de laboratorio se realiza por detección de parasitemia basada en la
PCR o mediante observación microscópica a cargo de personal experimentado de frotis
sanguíneos finos teñidos con Wright o Giemsa. Algunas formas de Babesia, en especial
las formas anulares de B. microti, pueden presentar un aspecto similar al de
Plasmodium falciparum. Debe prestarse atención a diferenciar rasgos tales como
ausencia de esquizontes y gametocitos. El característico aspecto en «cruz de Malta» de
las tétradas de merozoítos ayuda a confirmar el diagnóstico de Babesia. Las pruebas
serológicas con inmunofluorescencia indirecta, con un título ≥ 1:64, son a veces útiles

470
 para confirmar el diagnóstico tras la eliminación de la parasitemia. Se han de
considerar, asimismo, las pruebas simultáneas de detección de enfermedad de Lyme o
AGH, si el contexto epidemiológico es el apropiado.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento está indicado para pacientes con parasitemia detectada por la PCR u
observación microscópica directa, y no debe administrarse solo en función de la
seropositividad.
El tratamiento de B. microti requiere combinación de atovacuona, 750 mg p.o. cada 12
h, más azitromicina, 250 mg p.o. cada día, después 500 mg-1 g como dosis de carga
oral el día 1 (enfermedad leve); o quinina, 650 mg p.o. cada 6-8 h más clindamicina,
300-600 mg i.v. cada 6 h o 600 mg p.o. cada 8 h (enfermedad leve o grave). Los
pacientes inmunodeprimidos con enfermedad leve deben recibir atovacuona y
azitromicina en dosis altas de 500 mg a 1 g/día. B. divergens se trata según la pauta para
enfermedad grave.7
La enfermedad leve se trata durante 7-10 días. La grave ha de tratarse durante 2
semanas después de la eliminación de la parasitemia. La patología resistente o
recidivante y la que afecta a pacientes inmunodeprimidos deben tratarse durante al
menos 6 semanas, incluyendo 2 semanas después de la eliminación de la parasitemia.
Mientras se está tratando la enfermedad grave, se ha de realizar un seguimiento diario
del hematocrito y preparar un frotis periférico cada día, para controlar la respuesta al
tratamiento.
La afectación grave con parasitemia de alto grado (> 10 %), la anemia grave (< 10 g/dl)
o la evidencia de insuficiencia orgánica han de abordarse mediante transfusión de
intercambio parcial o completo.
Los síntomas que persisten 3 meses después del término del tratamiento deben
evaluarse por repetición de la PCR y examen del frotis fino, con el fin de descartar la
infección recidivante o persistente, típica de pacientes asplénicos o inmunodeprimidos.

OTRAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR

GARRAPATAS
La borreliosis o fiebre recurrente transmitida por garrapatas es causada por
diversas especies de la espiroqueta del género Borrelia, que se transmite en áreas
remotas de Estados Unidos.
Una escara de 2 a 3 mm se desarrolla en la localización de la mordedura de la
garrapata, apareciendo fiebre alta tras un período de incubación de alrededor de 1
semana. El período febril dura de 3 a 6 días y va seguido de una rápida
defervescencia.

471
 A medida que la fiebre remite, se desarrolla exantema en hasta la mitad de los casos.
Si no son tratados, los pacientes experimentan recidiva tras un período afebril de
unos 8 días, con una media de 3 a 5 recidivas.
El diagnóstico se establece por hemocultivo o frotis sanguíneos grueso y fino teñidos
con Giemsa o Wright.
El tratamiento de los casos leves consiste en 10 días de tetraciclina o eritromicina.
Los síntomas del SNC han de tratarse con penicilina o ceftriaxona parenteral durante
14-28 días.
La parálisis por garrapatas es un tipo de parálisis ascendente de progresión rápida, no
infecciosa, causada por una neurotoxina que afecta a la transmisión de acetilcolina en la
unión neuromuscular y que es secretada al torrente circulatorio por una garrapata del
género Dermacentor cuando está hinchada y nutriéndose de manera activa.
La enfermedad es de inicio rápido, en unas horas desde la primera exposición a la
garrapata.
Además de la parálisis, otros síntomas son ataxia, pérdida de reflejos tendinosos y
afectación de los pares craneales y debilidad muscular en las etapas tardías.
La mortalidad es ≈ 10 %, y afecta con mayor frecuencia y gravedad a los niños.
La parálisis por garrapatas es a veces confundida con el síndrome de Guillain-Barré.
Sin embargo, la rápida evolución de la parálisis y la ataxia concurrente la diferencian
de este síndrome y de otras enfermedades paralíticas agudas.
La patología, potencialmente mortal, puede ser curada por completo extirpando la
garrapata causante del proceso.
Una variante australiana, causada por Ixodes holocyclus, debe tratarse con antitoxina
antes de proceder a la retirada del parásito, con el fin de evitar el transitorio
empeoramiento de los síntomas que se produce tras la extirpación.

BARTONELOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
La bartonelosis es causada por seis especies de Bartonella, un pequeño bacilo
gramnegativo intracelular de difícil cultivo. Bartonella henselae y Bartonella quintana
son los principales causantes de enfermedad humana en Estados Unidos.
Los niños son el principal grupo de riesgo de la enfermedad por arañazo de gato
(EAG). Otras poblaciones de riesgo para diversas formas de esta enfermedad son las
personas sin hogar, que pueden desarrollar la llamada «fiebre de las trincheras
urbana», transmitida por piojos, y los pacientes con infección por el VIH avanzada,
que desarrollan complicaciones como angiomatosis bacilar y peliosis hepática.
Los gatos son los principales reservorios de B. henselae.

472
 La transmisión se produce por arañazos, en especial de cachorros de gato, y
mordeduras, además de por picaduras y mordeduras de pulgas.
B. quintana es transmitida por el piojo del cuerpo. Los humanos son el principal
reservorio de este patógeno, que afecta sobre todo a muy en especial a poblaciones
socialmente vulnerables, como los indigentes.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
B. henselae es el principal patógeno responsable de la EAG. La patología suele
comenzar con una o pocas lesiones vesiculares, papulosas o pustulosas, que aparecen 3-
10 días después de una mordedura o arañazo de gato. A continuación se producen
linfadenitis regional dolorosa (habitualmente en un ganglio cervical o axilar fluctuante)
y síntomas inespecíficos leves, incluida fiebre. En ocasiones hay hepatoesplenomegalia.
En niños, la EAG es causa frecuente de fiebre de origen desconocido (FOD)
persistente. En pacientes con afectación sisté-mica o fiebre de curso prolongado, la
linfadenopatía es menos usual.
B. quintana produce la «fiebre de las trincheras urbana», cuadro febril no diferenciado
que cursa con cefalea, dolor corporal e hiperemia conjuntival. Puede manifestarse en un
episodio aislado o, más habitualmente, como enfermedad recidivante debilitante, con
episodios que duran unos 5 días cada uno.
En un 5-10 % de los casos se registran manifestaciones inusuales de la infección por
Bartonella, como endocarditis «de cultivo negativo», infecciones oculoglandulares (en
especial uveítis), artritis y síndromes neurológicos.
La endocarditis y la bacteriemia se asocian en ocasiones a hiperemia conjuntival,
exantema maculopapuloso, linfadenopatía o hepatoesplenomegalia. A veces hay
leucocitosis y trombocitopenia. Las válvulas nativas se ven afectadas muy
frecuentemente.
Las deficiencias neurológicas son poco habituales, aunque pueden dar lugar a una
significativa morbilidad. La encefalopatía se manifiesta con cefalea, alteraciones del
estado mental, convulsiones y deficiencias neurológicas focales, como hemiplejía o
ataxia. Otras secuelas poco usuales son la neuritis retiniana y la mielitis transversa.
Los pacientes con infección por el VIH avanzada pueden desarrollar formas no
inusuales de bartonelosis diseminada. La angiomatosis bacilar se caracteriza por
presencia de nódulos vasculares subcutáneos de color violáceo oscuro, que en ocasiones
son numerosos. Es fácil confundirlos con las lesiones propias del sarcoma de
Kaposi. En la angiomatosis bacilar también se observa afectación visceral, neurológica
y ósea. La peliosis hepática es una manifestación visceral de la bartonelosis diseminada
que se presenta con vómitos, diarrea, hepatoesplenomegalia y fiebre.

473
Pruebas diagnósticas
La PCR de tejido es muy sensible y específica. Se emplea especialmente en tejido de
válvulas cardíacas para diagnosticar la endocarditis de cultivo negativo inducida por
especies de Bartonella, ya que no se ve afectada por la utilización previa de
antibióticos.
Las pruebas serológicas pueden ser muy útiles para el diagnóstico de la EAG. La IgM
positiva (≥ 1:16) o el título de IgG elevado (> 1:256) son indicativos de infección por
Bartonella en curso. La disminución del título de anticuerpos se produce tras un ciclo
de 10-14 días de tratamiento antibiótico. Un título de IgG > 1:800 es indicativo de
infección crónica.
Existe reactividad cruzada entre especies de Bartonella, Chlamydia y Coxiella. Ello da
lugar a confusión, por ejemplo, entre la enfermedad por arañazo de gato inguinal y el
linfogranuloma venéreo.
En pacientes inmunodeprimidos, es posible que se registren falsos negativos.
El cultivo, complejo y de bajo rendimiento, requiere medios y condiciones de
crecimiento especiales y puede necesitar 2-6 semanas. Por consiguiente, no resulta útil
en el diagnóstico de rutina de la EAG. No obstante, sí puede considerarse en el
diagnóstico de otras manifestaciones clínicas, tales como FOD, encefalitis,
endocarditis, peliosis o angiomatosis bacilar. Los tubos de lisis-centrifugación (sistema
Isolator) aumentan el rendimiento de los hemocultivos. La sensibilidad antibiótica in
vitro no se correlaciona bien con la respuesta clínica.
La biopsia tisular puede resultar útil. En la biopsia de ganglios linfáticos se observan en
ocasiones granulomas con necrosis estrellada y el organismo se visualiza con tinciones
de plata. La angiomatosis bacilar y la peliosis hepática presentan patrones
característicos de proliferación de vasos sanguíneos en el examen anatomopatológico.

T R ATA M I E N TO
La EAG es casi siempre de resolución espontánea, aunque los síntomas pueden durar
semanas. El tratamiento con antibióticos se reserva para pacientes con linfadenopatía
extensa o dolorosa. El fármaco de elección para la EAG limitada es la azitromicina,
500 mg p.o. el día 1 seguida de 4 días de 250 mg p.o. cada día. Otros fármacos
alternativos son la eritromicina, la doxiciclina, la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-
SMX) o una fluoroquinolona.18
La EAG diseminada o la fiebre de las trincheras requieren al menos 4 semanas de
tratamiento, en tanto que la peliosis hepática y la angiomatosis bacilar precisan de 3-4
meses. La retinitis se trata durante 4-6 semanas con una combinación de rifampicina y
doxiciclina o azitromicina.18
La endocarditis se trata con ceftriaxona y gentamicina y/o doxiciclina durante 6
semanas. A menudo es necesario proceder a sustitución valvular.18

474
BRUCELOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
La brucelosis humana es causada por un grupo de pequeños cocobacilos gramnegativos
intracelulares, no formadores de esporas, no móviles y aerobios, pertenecientes al
género Brucella. Los principales reservorios animales son rumiantes, como el ganado
vacuno o las cabras.
La transmisión se produce por exposición a animales infectados (en especial a tejido
placentario y secreciones vaginales) o por consumo de productos lácteos contaminados.
En Estados Unidos, la enfermedad humana se diagnostica mayoritariamente en
trabajadores inmigrantes latinoamericanos o personas procedentes de Latinoamérica
que consumen queso y productos lácteos no pasteurizados. Los trabajadores de
mataderos, los granjeros y los veterinarios también están expuestos a mayor riesgo.
La enfermedad endémica se localiza en regiones de la cuenca mediterránea, Oriente
Medio y Latinoamérica.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas pueden variar de manera significativa, desde un proceso
febril ondulante no diferenciado hasta afectación con complicaciones focales en las
grandes articulaciones o los sistemas genitourinario, neurológico, cardíaco y
hepatoesplénico.
La infección subaguda y crónica puede presentarse de meses a > 1 año después de la
infección no tratada.
Las manifestaciones se observan en cualquiera de los sistemas orgánicos. No obstante,
la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda refieren inicio repentino o gradual de
malestar, fiebre alta, escalofríos, fatiga, debilidad, artralgias y mialgias. Otros síntomas
asociados de manera característica a esta afección son fatiga y depresión, en ocasiones
graves y que a veces persisten después de un tratamiento satisfactorio.
En la exploración física es posible observar esplenomegalia y linfadenopatía
(habitualmente axilar, cervical y supraclavicular). Los síntomas osteoarticulares son
frecuentes, y también son características la sacroilitis o la artritis de grandes
articulaciones que soportan peso. En hombres infectados se dan asimismo casos de
orquitis.

Pruebas diagnósticas

475
 Los datos de laboratorio son inespecíficos y comprenden anemia, trombocitopenia y
enzimas hepáticas elevadas. El recuento de leucocitos oscila dentro de amplios
márgenes.
El cultivo es el método de referencia, si bien resulta complejo y su rendimiento
disminuye a medida que la infección se prolonga. Los cultivos han de ser sometidos a
observación durante ≥ 4 semanas. El cultivo de aspirado de médula ósea y el uso de
tubos de lisis-centrifugación mejoran en ocasiones el rendimiento. Es necesario
mantener precauciones especiales en el laboratorio, con el fin de evitar la infección por
aerosol del personal que trabaja en él.
Las pruebas serológicas son poco sensibles como método de detección. Un título de
aglutinación > 1:160 o la cuadruplicación de dicho valor son indicativos de infección.
La prueba de ELISA es más sensible, si bien ha de confirmarse mediante análisis de
aglutinación. La recidiva puede detectarse cuando se constata la elevación del título de
aglutinación.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento requiere una combinación de antibióticos que permita conseguir una
buena penetración intracelular. Los mejores resultados clínicos se obtienen con
doxiciclina, 100 mg p.o. cada 12 h, más rifampicina, 600-900 mg p.o. al día durante 6
semanas, más gentamicina, 5 mg/kg al día durante 7 días.19,20
La TMP-SMX más un aminoglucósido es la opción preferida para niños < 8 años.
Mujeres embarazadas han sido tratadas satisfactoriamente con rifampicina, 900 mg p.o.
al día, como monoterapia.

TULAREMIA

PRINCIPIOS GENERALES
En Estados Unidos, el pequeño cocobacilo gramnegativo Francisella tularensis es
enzoótico en conejos y en otros reservorios, como pequeños roedores.
Puede transmitirse a humanos de diferentes formas: contacto con tejidos de animales
infectados (p. ej., al despellejar conejos), inhalación de partículas de aerosol, contacto
con alimentos o aguas contaminadas y mordeduras o picaduras de garrapatas,
mamíferos, mosquitos o moscas del ciervo.
En torno al 50 % de los casos son atribuidos a mordedura de las garrapatas A.
americanum, D. andersoni y D. variabilis.
La incidencia de la enfermedad está disminuyendo en Estados Unidos, donde la mayor
parte de los casos son comunicados en el Medio Oeste, particularmente en los estados

476
 de Oklahoma, Missouri y Arkansas.
En el entorno del laboratorio de microbiología es posible la diseminación inadvertida
del patógeno. La transmisión de persona a persona no se produce.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas de la tularemia dependen de la vía de inoculación. En
general, las manifestaciones sistémicas iniciales comprenden fiebre, escalofríos y
lumbago. Es característica la disociación de temperatura y pulso. A menudo se dan
múltiples complejos de síntomas de manera simultánea.
Ulceroglandular. En el sitio de inoculación se desarrollan linfadenopatía regional y
úlceras eritematosas, dolorosas y necróticas.
Tifoidea/sistémica. Es una afección febril más grave que se manifiesta con escalofríos,
cefalea, mialgias, dolor de garganta, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal y tos. La afectación pulmonar es frecuente. Los casos más graves pueden
evolucionar a hiponatremia, rabdomiólisis, insuficiencia renal y sepsis. No hay
linfadenopatía ni afectación cutánea.
Glandular. Linfadenopatía dolorosa a la palpación, localizada y sin afectación de piel o
mucosas.
Faríngea. Dolor de garganta, linfadenopatía cervical o retrofaríngea y, en ocasiones
poco frecuentes, faringitis seudomembranosa leve, consecuencia del contacto faríngeo
directo con alimentos, aguas o gotículas contaminadas.
Oculoglandular. Conjuntivitis dolorosa con linfadenopatía preauricular, submandibular
o cervical, secundaria a inoculación conjuntival por dedos contaminados, salpicaduras o
aerosoles. La pérdida de visión es infrecuente.
Digestiva. Diarrea fulminante y persistente, debida a consumo de alimentos o aguas
contaminados; puede ser mortal.
Neumónica. Neumonía lobular o difusa secundaria a inhalación del organismo (muy
infrecuente) o diseminación hematológica de cualquiera de las formas anteriores, en
especial de la ulceroglandular o la tifoidea.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se suele establecer mediante pruebas serológicas, con cualquier título >
1:160 o con aumento en cuatro veces en los títulos de la fase de convalecencia.
F. tularensis puede obtenerse a partir de numerosos tipos de muestras, aunque es de
difícil cultivo y rara vez se observa en la tinción de Gram. Por otra parte, el laboratorio
ha de ser advertido cuando se sospecha tularemia, ya que el organismo puede

477
 transmitirse al personal de laboratorio, por aerosol, a partir de los cultivos en
crecimiento activo.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de elección es la estreptomicina, 15 mg/kg i.m. cada 12 h durante 10
días. La gentamicina, 5 mg/kg i.v. A diario, es casi igual de eficaz. Otros
aminoglucósidos son también excelentes opciones terapéuticas.21
Las fluoroquinolonas están ganando aceptación como tratamiento alternativo idóneo.
Las recidivas son más frecuentes tras el tratamiento con tetraciclinas y cloranfenicol.
Las cefalosporinas son ineficaces.
La meningitis por tularemia debe tratarse con un aminoglucósido más cloranfenicol por
vía intravenosa.

LEPTOSPIROSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Se cree que la leptospirosis es la zoonosis de mayor ubicuidad a nivel mundial. La
mayoría de los casos se registran en los países tropicales en desarrollo, sobre todo en
América y Asia.
Los reservorios animales que presentan infección, en especial ratas, ganado y perros,
son infectados por espiroquetas del género Leptospira y diseminan el organismo a
través de la orina, en la que está muy concentrado. El contacto directo con animales,
aguas o suelos contaminados induce la infección humana.
La enfermedad es endémica en granjas de subsistencia de entorno rural y, en ocasiones,
se producen brotes epidémicos estacionales en áreas urbanas pobres, como
consecuencia de inundaciones o de las malas condiciones de salubridad. En los países
desarrollados, los grupos de riesgo son los granjeros, trabajadores de mataderos y
veterinarios. Por otro lado, la exposición a aguas contaminadas en actividades de recreo
producen casos esporádicos o concentrados en zonas localizadas de la enfermedad. En
Estados Unidos se han referido casos esporádicos en barrios marginales en el entorno
urbano.
En Estados Unidos, la mayoría de los casos se registran en Hawái.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica

478
 La presentación clínica, tras un período de incubación de 5-14 días, puede variar de una
afectación febril subclínica o no diferenciada a una enfermedad de riesgo vital con
insuficiencia multiorgánica. Se caracteriza por la existencia de dos fases, con una fase
febril inespecífica inicial seguida, en una parte minoritaria de los pacientes, de
progresión a manifestaciones tardías graves.
Los síntomas de la fase inicial comienzan habitualmente con una brusca aparición de
fiebre alta, mialgias intensas y cefalea frontal. Otros síntomas asociados son dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o tos.
La fase tardía de la enfermedad se alcanza en el 5-15 % de los pacientes e incluye
complicaciones potencialmente mortales, como shock, hemorragia grave, insuficiencia
respiratoria, miocarditis e insuficiencia renal no oligúrica grave asociada a pérdida de
electrólitos. La enfermedad de Weil es una forma grave de la patología de fase tardía
que se caracteriza por una tríada constituida por ictericia, insuficiencia renal aguda y
hemorragia. El síndrome de dificultad respiratoria aguda y el síndrome de hemorragia
pulmonar por leptospirosis, caracterizado por hemorragia pulmonar masiva e
insuficiencia respiratoria, son complicaciones identificadas con creciente frecuencia. La
enfermedad de fase tardía anictérica, más leve y que tiende a remitir espontáneamente,
suele caracterizarse por fiebre súbita, mialgias y cefalea intensa, con o sin meningitis
aséptica.
La exploración física revela hepatoesplenomegalia o linfadenopatía en una parte
minoritaria de los pacientes. La sufusión conjuntival (es decir, la hiperemia de la
conjuntiva con quemosis) es un hallazgo patognomónico que se detecta en un 30 % de
los casos.22 La ictericia es indicador de mal pronóstico y ha de dar lugar a observación
ante el posible desarrollo de insuficiencia renal aguda y hemorragia.

Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas de rutina en la fase inicial de la enfermedad no son
específicas.
En la fase tardía, las pruebas analíticas pueden identificar trombocitopenia grave y
anemia, si bien los estudios de coagulación suelen ser mínimamente anómalos, aun en
caso de hemorragia grave. Los leucocitos son variables. Los estudios bioquímicos
revelan en ocasiones insuficiencia renal grave, así como hipopotasemia y otras
alteraciones electrolíticas. Es característico que la bilirrubina total esté elevada de
manera desproporcionada con respecto a las transaminasas y la fosfatasa alcalina
séricas.
La confirmación de laboratorio resulta compleja, dado que requiere un aumento en
cuatro veces de los títulos de anticuerpos registrados en pruebas de
microaglutinación (PMA) o cultivo del organismo, a partir de sangre, orina o LCR.
Ambos métodos aportan solamente una confirmación retrospectiva, ya que el cultivo es
difícil y requiere varias semanas.

479
 Un único título de PMA de la fase aguda > 1:100 es indicativo de infección. Sin
embargo, puede ser reflejo de una infección previa en entornos endémicos.
La detección de IgM o IgA por ELISA o por pruebas de inmunofluorescencia también
proporciona evidencias que avalan la infección aguda.
La PCR es altamente sensible, en especial durante la infección inicial, aunque no es
frecuente que se halle disponible.

T R ATA M I E N TO
El abordaje terapéutico ha de incluir un agresivo tratamiento sintomático y una
cuidadosa vigilancia ante las posibles complicaciones graves. Los casos graves
requieren hospitalización, en tanto que la leptospirosis ictérica precisa tratamiento en
una unidad de cuidados intensivos, con monitorización cardíaca. La diálisis diaria o
continua es otro importante componente del tratamiento en caso de insuficiencia renal.
La leptospirosis leve puede tratarse con doxiciclina oral, 100 mg cada 12 h, o
amoxicilina oral, 500 mg cada 8 h.23
Por su parte, la leptospirosis grave se trata con penicilina i.v., 1,5 millones de unidades
cada 6 h, o con ceftriaxona, 1 g diario.24 A veces se produce la reacción de Jarisch-
Herxheimer, que, no obstante, suele ser leve.
La quimioprofilaxis con doxiciclina constituye una estrategia de prevención alternativa
para personas con exposición a áreas de alto riesgo de enfermedad endémica.25

PESTE

PRINCIPIOS GENERALES
La peste es producida por el bacilo gramnegativo Yersinia pestis.
En Estados Unidos, la peste adquirida de forma natural se registra, muy raras veces, en
las regiones sudoccidentales del país, tras exposición a animales infectados.

DIAGNÓSTICO
La peste adopta una de las tres formas siguientes:
Bubónica. Linfadenitis dolorosa local (bubón) y fiebre (cociente de mortalidad del
15 %).
Enfermedad septicémica. Puede producir necrosis periférica y CID (la llamada
«peste negra»). Suele ser la progresión de la forma bubónica (cociente de mortalidad
del 30-50 %).

480
 Neumónica. Neumonía grave con hemoptisis precedida de una enfermedad inicial
similar a la gripe (cociente de mortalidad del 50 %, que se aproxima al 100 % si el
tratamiento se retrasa). La forma neumónica se transmite de persona a persona, y es
previsible que se desarrolle tras la inhalación de Y. pestis en aerosol.
El diagnóstico se confirma por aislamiento de Y. pestis a partir de muestras de sangre,
esputo o LCR. La infección local se ha de comunicar a las autoridades responsables de
control sanitario y salud pública de inmediato.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe instaurarse en cuanto se perciba la primera sospecha de peste, ya
que el inicio rápido de la administración de antibióticos mejora la supervivencia.
Los fármacos de elección son estreptomicina, 1 g i.m. cada 12 h; gentamicina, 5
mg/kg i.v. al día o una dosis de carga de 2 mg/kg, seguida de 1,7 mg/kg i.v./i.m. cada 8
h, con control adecuado de las concentraciones farmacológicas; o doxiciclina, 100 mg
p.o./i.v. dos veces al día.26
Otras alternativas son el ciprofloxacino y el cloranfenicol.
El tratamiento oral se ha de iniciar una vez producida la mejora clínica, con un ciclo
total de 10 a 14 días.
La profilaxis posterior a la exposición se basa en doxiciclina, 100 mg p.o. dos veces
al día, o en ciprofloxacino, 500 mg p.o. dos veces al día, durante 7 días tras la
exposición.

CARBUNCO

PRINCIPIOS GENERALES
Las esporas del gramnegativo Bacillus anthracis germinan en el sitio de entrada al
cuerpo, dando lugar al carbunco, que puede ser por inhalación, cutáneo o digestivo.
La transmisión natural se produce al sacrificar animales infectados o comer su carne, lo
que suele dar lugar a enfermedad cutánea («enfermedad de los cardadores de lana») y
digestiva.

DIAGNÓSTICO
El carbunco por inhalación (tasa de mortalidad del 45 %) presenta una patología inicial
similar a la gripe, síntomas digestivos, o ambos, seguidos de dificultad respiratoria
fulminante e insuficiencia multiorgánica.

481
 El carbunco cutáneo se caracteriza por la presencia de una escara negra indolora con
edema circundante.
El diagnóstico de la enfermedad por inhalación es indicado por la identificación de un
mediastino ensanchado sin infiltrados en la radiografía de tórax, y es confirmado por
hemocultivo. La enfermedad cutánea y digestiva también se diagnostica por cultivo de
sangre o tejido. Los casos confirmados deben comunicarse de inmediato a las
autoridades responsables de control sanitario y salud pública.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento con inicio inmediato de la antibioticoterapia ante las primeras sospechas
de carbunco por inhalación reduce la mortalidad.
El tratamiento empírico consiste en ciprofloxacino, 400 mg i.v. dos veces al día, o
doxiciclina, 100 mg i.v. cada 12 h, más otros dos antibióticos activos contra B.
anthracis (p. ej., penicilina, clindamicina o vancomicina).27
El tratamiento oral con ciprofloxacino, 500 mg p.o. dos veces al día, o doxiciclina, 100
mg p.o. dos veces al día, y otro fármaco activo ha de comenzarse después de la mejora,
manteniéndose durante 60 días, a fin de reducir el riesgo de germinación de esporas
retardada.
El carbunco cutáneo no complicado puede tratarse con ciprofloxacino oral, 500 mg dos
veces al día, o doxiciclina, 100 mg dos veces al día, durante la misma duración.
La profilaxis posterior a la exposición consiste en ciprofloxacino oral, 500 mg cada
12 h durante 60 días desde la exposición. La doxiciclina o la amoxicilina pueden ser
una alternativa si la cepa se muestra sensible.

FIEBRE Q

PRINCIPIOS GENERALES
La fiebre Q es causada por Coxiella burnetii, un bacilo gramnegativo intracelular
obligado presente en heces y fluidos corporales de animales infectados, generalmente
rumiantes. El tejido placentario presenta concentraciones especialmente elevadas del
organismo.
La infección, poco habitual en Estados Unidos, se halla extendida por todo el mundo.
Dicha infección se suele producir por inhalación de material infectado, como polvo
contaminado por fluidos o tejidos infectados. Entre los grupos de riesgo se cuentan los
granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos.

DIAGNÓSTICO

482
Presentación clínica
La fiebre Q aguda se caracteriza por inicio súbito con fiebre alta, cefalea intensa y
síntomas gripales. También se observan dolor torácico y molestias digestivas. Las
anomalías de la función hepática y la neumonía son complicaciones comunes de la
fiebre Q aguda. La mayoría de las infecciones agudas se resuelven
espontáneamente.
La fiebre Q crónica a veces se presenta mucho después de la infección inicial, incluso
años más tarde. La endocarditis por C. burnetii es «de cultivo negativo» y suele afectar
a pacientes con válvulas cardíacas protésicas o, en cualquier caso, anómalas, o a
pacientes inmunodeprimidos. Otras formas de fiebre Q crónica comprenden neumonía,
fatiga crónica y hepatitis. La fiebre Q crónica comporta morbilidad y mortalidad
elevadas.

Pruebas diagnósticas
El diagnóstico se establece con pruebas serológicas destinadas a detectar una de las
dos fases antigénicas. Los anticuerpos dirigidos contra los antígenos de fase II aparecen
rápidamente y los niveles de anticuerpos elevados indican fiebre Q aguda. Los
anticuerpos de fase I indican exposición continua a antígenos de C. burnetii y su nivel
es más alto en la fiebre Q crónica. Los anticuerpos de ambas fases persisten durante
largo tiempo tras la infección inicial.
Los casos confirmados deben comunicarse de inmediato a las autoridades responsables
de control sanitario y salud pública.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de la fiebre Q aguda con doxiciclina, 100 mg p.o. cada 12 h durante 2 o
3 semanas, es el más eficaz si se inicia en los primeros días de la enfermedad. El
ciprofloxacino y un macrólido, con o sin rifampicina, son posibles alternativas. El
tratamiento debe reiniciarse cuando los síntomas recidivan.28
La fiebre Q crónica requiere tratamiento prolongado con doxiciclina y cloroquina, 200
mg p.o. cada 8 h durante al menos 18 meses, hasta que las IgG de fase I se reduzcan por
debajo de 1:200. Ello hace necesario, a veces, que transcurran 3 años de tratamiento o
más.29

SARNA

PRINCIPIOS GENERALES

483
 La sarna es causada por el ácaro humano Sarcoptes scabiei.
Los síntomas se deben a hipersensibilidad del huésped a los huevos y excreciones de las
hembras grávidas, que forman surcos lineales en la piel.
La transmisión de la sarna es debida a contacto estrecho de persona a persona. El ácaro
no sobrevive > 24 h sin un huésped. Por consiguiente, la transmisión al compartir
prendas de vestir o ropa de cama contaminada puede producirse, aunque no es habitual.
Si bien la sarna es más frecuente en personas que viven en condiciones de hacinamiento
y pobreza, no se limita a estas poblaciones. Los brotes se producen también en hogares,
hospitales, residencias de ancianos y guarderías.

DIAGNÓSTICO
La presentación clínica se caracteriza por exantema pruriginoso intenso. Es
característico hallar lesiones papulosas excoriadas en pliegues interdigitales, muñecas y
codos y a lo largo de los pliegues cutáneos. Los surcos se perciben, sobre todo en los
pliegues interdigitales. Es característico que el prurito se intensifique durante la noche
o después de una ducha o un baño calientes. En inmunodeprimidos se produce una
forma grave llamada «sarna noruega».
El diagnóstico requiere la identificación de los organismos o sus huevos y materia fecal.
Para ello se sitúa una gota de aceite mineral sobre una lesión, se raspa con un bisturí y
se examina la muestra al microscopio. Los surcos se pueden identificar aplicando tinta
oscura con un rotulador o una pluma estilográfica. Tras limpiar la superficie con un
paño embebido en alcohol, la tinta queda parcialmente retenida en los surcos.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de elección para todos los pacientes de más de 2 meses es la
permetrina en crema al 5 %, que se aplica desde el mentón hasta los dedos de los
pies, lavándola a las 8 h. La aplicación se repite después de 1 o 2 semanas.30
El lavado de la ropa de cama y de las prendas que puedan estar infectadas previene la
reinfección.
Una sola dosis de ivermectina de 200 µg/kg p.o. también es eficaz y ayuda en las
infestaciones resistentes o que afectan a pacientes inmunodeprimidos con
manifestaciones graves. Puede repetirse una segunda dosis a los 10 días.30

PEDICULOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

484
 Pediculosis es el término que se aplica a la infestación por piojos de los géneros
Pediculus o Phthirus. En dichos géneros hay tres especies de particular importancia:
Pediculus humanus corporis (piojo corporal), Pediculus humanus capitis (piojo de la
cabeza) y Phthirus pubis (piojo del pubis).
Los piojos son insectos sin alas con tres pares de patas, cada una de las cuales termina
en una uña curvada. Los piojos se fijan a las ropas o el pelo de sus huéspedes, de los
que obtienen sangre para nutrirse. La mordedura es indolora y los síntomas son debidos
a hipersensibilidad a la saliva de los insectos. La sensibilización y el desarrollo de los
síntomas se produce aproximadamente 1 mes después de la infestación inicial.
La transmisión de los piojos se produce por contacto estrecho de persona a persona;
determinadas poblaciones presentan mayor tendencia a ser afectadas por estos
organismos (p. ej., piojos corporales en personas con malas condiciones higiénicas,
piojos de la cabeza en niños en edad escolar o piojos del pubis en personas sexualmente
activas).

DIAGNÓSTICO
La presentación clínica depende de la ubicación de la infestación. En la cabeza se
caracteriza por prurito localizado y lesiones con costra. Los piojos corporales y púbicos
producen, por su parte, áreas aisladas de exantema maculopapuloso, eritematoso o
azulado.
El diagnóstico de pediculosis se establece por detección de los huevos o «liendres» en
las localizaciones de las lesiones. El uso de una lupa ayuda a distinguir las liendres de
otras partículas similares, como las de caspa, laca seca o cilindros grasos procedentes
de folículos pilosos.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento de elección de la pediculosis es la permetrina en crema al 1 % aplicada
sobre las áreas afectadas. Otras alternativas son el malatión al 0,5 % y el lindano al 1 %,
si bien se trata de sustancias menos eficaces y más tóxicas.30
La ivermectina oral también se emplea para casos graves o resistentes, como en la
sarna (v. anteriormente).30
Los peines y cepillos han de esterilizarse con agua caliente (a 65 °C) durante 5-15 min.
Las prendas de vestir y la ropa de cama se esterilizan igualmente con lavado y secado
en caliente (a 54 °C), durante 30-45 min.

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487
 Luis A. Marcos y F. Matthew Kuhlmann

Los protozoos son organismos unicelulares que infectan a miles de millones de

personas en todo el mundo. La mayor parte de los casos de tales infecciones se
producen en los países en vías de desarrollo, aunque los viajes y los movimientos
migratorios hacen que se registren casos prácticamente en cualquier lugar del mundo.
La tabla 17-1 ofrece una breve descripción de las infecciones protozoarias más
relevantes.

488
489
490
MALARIA

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Se estima que, en 2010, se produjeron en el mundo entre 150 y 275 millones de
infecciones de malaria en el mundo, que dieron lugar a entre 537 000 y 907 000
muertes.¹ La mayor parte de dichas muertes se registraron en niños del África
subsahariana.
Cada especie responsable de la enfermedad se encuentra en áreas geográficas
diferentes, y cada una de ellas presenta características clínicas y tratamiento
específicos.

491
 Un detallado mapa de las regiones en las que se asienta principalmente la malaria puede
consultarse en la página web de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
de Estados Unidos ([Link]/travel; último acceso: 15 de mayo de 2012) o en su
referencia para viajes Yellow Book.

Etiología
Las especies de protozoos que pueden causar malaria en humanos son cinco:
Plasmodium falciparum: de distribución mundial y elevada mortalidad.
Plasmodium vivax: más frecuente en Asia, en especial en el subcontinente indio,
Centroamérica, Sudamérica y Oceanía.
Plasmodium ovale: presente sobre todo en África occidental.
Plasmodium malariae: causante poco común de la enfermedad, presente sobre todo
en África.
Plasmodium knowlesi: causante de la malaria propia de los simios, que en ocasiones
produce infecciones humanas en el sudeste asiático.

Fisiopatología
La transmisión se produce por picadura de las hembras del mosquito Anopheles. Otros
medios de transmisión menos habituales son transfusión sanguínea, trasplante, uso
compartido de agujas o transmisión congénita.
Ciclos vitales
Las fases sexuales (esporogonia) se producen en el mosquito.
Las fases asexuales (esquizogonia) se desarrollan en el huésped mamífero, según se
describe brevemente a continuación:
Los esporozoítos son inyectados por el moquito e infectan los hepatocitos.
Después de entre 1 y 3 semanas, los hepatocitos se lisan, liberando al torrente
circulatorio merozoítos que invaden los eritrocitos. En las infecciones por P. ovale
y P. vivax se producen fases hepáticas latentes (hipnozoítos).
Las formas anulares intraeritrocíticas se replican, liberando merozoítos
adicionales y produciendo lisis de los eritrocitos.
Los merozoítos infectan nuevos eritrocitos o son captados por picadura de los
mosquitos, completándose en este caso el ciclo vital.
Consecuencias para el huésped
La lisis de los eritrocitos da lugar a numerosos síntomas.
Las citocinas, inducidas por los glucolípidos liberados, generan múltiples
síntomas, entre ellos fiebre.
La lisis de los eritrocitos es cíclica, lo que da lugar a las descripciones clásicas de
fiebre cotidiana (diaria, como en el caso de la infección por P. falciparum) o a
fiebre terciana (cada 2 días, como en la infección por P. vivax y P. ovale).

492
 La lisis de eritrocitos y la disminución de la producción de los mismos da lugar a una
anemia pronunciada.
El secuestro microvascular induce insuficiencia renal, hipoxia de los tejidos y
afectación del sistema nervioso central (SNC).
La gravedad de los síntomas depende en parte del tipo de eritrocitos infectado.
P. falciparum: infecta a todos los eritrocitos y produce infección grave.
P. vivax: infecta solo a reticulocitos y la infección es de menor gravedad.
P. malariae: infecta a eritrocitos maduros y causa infección crónica leve.

Factores de riesgo
Los pacientes indígenas expuestos a riesgo de malaria grave incluyen a las embarazadas
y los niños no inmunes; la drepanocitosis (anemia de células falciformes) o la talasemia
pueden ser factores protectores.
Los viajeros expuestos a riesgo de contraer malaria grave son las embarazadas, los
mayores de 50 años o las personas indígenas que regresan a su país.

Prevención
La prevención de la malaria depende de los tipos de exposición y del riesgo de contraer
la enfermedad.
Para pacientes que residen en áreas endémicas:
El uso de mosquiteras impregnadas de insecticida previene la malaria u otras
enfermedades transmitidas por vectores.
El tratamiento intermitente en el embarazo reduce el riesgo de enfermedad
placentaria.
Para personas que viajan a regiones endémicas:
Está indicada la quimioprofilaxis ajustada al riesgo.
Debe aconsejarse el uso de prendas de vestir que proporcionen protección.
Uso de mosquiteras cuando el alojamiento implique posible riesgo.
Uso de repelentes de insectos; se dispone de diversos tipos, cuyo análisis trasciende
el ámbito de este texto.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La malaria se presenta con síntomas inespecíficos, como fiebre y postración.

493
 Cualquier paciente que regrese de un viaje a una zona endémica o que haya residido en
ella debe ser sometido a pruebas de detección de la malaria.
El tipo de profilaxis y el seguimiento del régimen profiláctico contribuyen a determinar
el riesgo de malaria.
La enfermedad se suele presentar 1 o 2 semanas tras la exposición, aunque pueden
registrarse períodos más largos de incubación o de reaparición de los síntomas (P. vivax
o P. ovale).
Entre los factores indicativos de malaria grave se cuentan las alteraciones del estado
mental, los cambios en el color de la orina o las palpitaciones.
Exploración física
Síntomas tales como palidez, ictericia, taquicardia, soplos sistólicos o disnea son
posibles indicadores de anemia hemolítica.
Entre los signos de malaria grave se cuentan la orina oscura, los estertores pulmonares,
la desorientación, la alteración del estado mental, las deficiencias neurológicas focales
o el papiledema.

Criterios diagnósticos
La malaria grave o complicada se asocia a cualquiera de los siguientes criterios:
Malaria cerebral con coma, encefalopatía, convulsiones, deficiencias neurológicas
focales o estado de consciencia alterado.
Insuficiencia renal aguda con necrosis tubular aguda o hemoglobinuria macroscópica
(fiebre de las aguas negras).
Edema pulmonar agudo con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que en
ocasiones se presenta de 2 a 3 días después del comienzo del tratamiento.
Hipoglucemia.
Anemia grave (hemoglobina < 5 g/dl).
Hemorragia espontánea, trombocitopenia (< 100 000/mm3).
Acidosis metabólica.
Shock.
Hiperparasitemia (> 5 %).

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es bastante extenso; otras enfermedades habituales son dengue,
leptospirosis, sepsis menigocócica o fiebre tifoidea.

Pruebas diagnósticas
Han de obtenerse hemogramas completos y pruebas metabólicas completas.

494
 El método de referencia es la consecución de frotis gruesos y finos. Deben obtenerse
múltiples muestras, en especial durante la fiebre.
La presencia de formas anulares o esquizontes intraeritrocíticos confirma el
diagnóstico y permite identificar las especies de Plasmodium.
Existen pruebas de diagnóstico rápido que identifican los antígenos de los plasmodios
en sangre (aprobadas por la FDA) y que, probablemente, reemplacen en breve a la
microscopia.1,2
Una prueba de resultado positivo es altamente específica y permite identificar el P.
falciparum.
Cuando la parasitemia es baja, se puede producir un falso negativo, por lo que en
ocasiones hay que repetir la prueba.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) identifica la malaria a nivel de especie,
pero aún no se encuentra disponible.
A veces es necesaria una punción lumbar para descartar la menigoencefalitis. El líquido
cefalorraquídeo en la malaria cerebral es benigno, generalmente con proteínas elevadas.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
La consulta con el especialista en enfermedades infecciosas se ha de tomar en
consideración en caso de malaria grave.

Fármacos
Tratamiento de la malaria no complicada debida a P. falciparum.2,3
Para áreas sensibles a la cloroquina: 600 g de cloroquina base p.o. seguidos de 300
mg de base a las 6, 24 y 48 h.
Para áreas resistentes a la cloroquina (tratamiento oral):
Atovacuona-proguanil (250 mg de atovacuona, 100 mg de proguanil), cuatro
comprimidos diarios durante 3 días.
Arteméter-lumefantrina (20 mg de arteméter, 120 mg de lumefantrina); para peso
≥ 35 kg, cuatro comprimidos las 0 y 8 h, seguidos de dos comprimidos dos veces
al día durante 2 días.
Quinina (542 mg de base) tres veces al día de 3 a 7 días MÁS una de estas
opciones:
Tetraciclina en dosis de 250 mg cuatro veces al día durante 7 días.
Doxiciclina en dosis de 100 mg dos veces al día durante 7 días.
Clindamicina en dosis de 20 (mg de base/kg)/día fraccionadas en 3 dosis
diarias × 7 días, sulfadoxina-pirimetamina (25/1,25 mg de base/kg) en una
dosis.

495
 Los efectos secundarios de la quinina son acúfenos, pérdida de audición,
confusión, otros efectos relacionados con el SNC, trombocitopenia,
hipotensión y cardiotoxicidad.
Como fármaco de tercera línea puede emplearse mefloquina en combinación con
artesunato o doxiciclina.
Malaria debida a P. vivax o P. ovale: cloroquina o atovacuona-proguanil MÁS
primaquina en dosis de 30 mg de base diarios durante 14 días en pacientes con glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa normal (se ha de determinar antes del tratamiento).
Malaria complicada:
Gluconato de quinidina en dosis de 6,25 mg de base/kg como dosis de carga i.v.
durante 1 o 2 h, continuando con 0,0125 (mg de base/kg)/min en infusión continua
durante al menos 24 h, más doxiciclina, tetraciclina o clindamicina, como se indicó
anteriormente.
Artesunato en dosis de 2,4 mg/kg las 0, 12 y 24 h, seguido de tratamiento diario.
Profilaxis para viajeros: la quimioprofilaxis de la malaria depende de la presencia de
resistencia a la cloroquina (se puede acceder a más información en la página web de los
CDC). En general, los fármacos empleados como profilácticos son los siguientes:
Atovacuona-proguanil, que se empieza a tomar 1 o 2 días antes del viaje y hasta 7
días después del regreso. Son poco frecuentes los efectos secundarios, entre los que
cabe citar las molestias digestivas leves. Este régimen está contraindicado en mujeres
embarazadas o en fase de lactancia de un niño de menos de 5 kg de peso.
Cloroquina, 300 mg una vez a la semana, comenzando 1 semana antes del viaje y
continuando hasta 4 semanas después del regreso. Se utiliza en la gestación, pero
solo en la malaria sensible a la cloroquina.
Doxiciclina, 100 mg p.o. al día, comenzando 1 día antes del viaje comenzando y
continuando hasta 4 semanas después del regreso La fotosensibilidad puede limitar el
uso de este régimen. No puede aplicarse a embarazadas ni a niños menores de 8 años.
Mefloquina, 250 mg p.o. A la semana, comenzando 2 semanas antes del viaje y
continuando hasta 4 semanas después del regreso. Esta pauta ha de aplicarse con
precaución en personas con trastornos psiquiátricos y convulsivos.

C O N S U LTA S
El servicio de información sobre malaria de los CDC está disponible en el teléfono (770)
488-7788 y la dirección web [Link] (último acceso: 16 de mayo
de 2012).

BABESIOSIS

496
PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
La babesiosis es una infección zoonótica transmitida por garrapatas producida por
especies de Babesia, que infectan los eritrocitos.
La babesiosis se registra tanto en Europa como en Norteamérica, si bien las infecciones
europeas tienden a ser más graves.
Infecciones norteamericanas:
Causadas por Babesia microti, a menudo son asintomáticas.
Comparten como vector las garrapatas del género Ixodes con Borrelia burgdorferi, lo
que hace que las coinfecciones sean comunes.

Fisiopatología
La transmisión tiene lugar como consecuencia de la mordedura de la garrapata del
género Ixodes o, más raramente, por transfusión sanguínea o transmisión congénita.
La masiva lisis de eritrocitos provoca una anemia hemolítica que da lugar a
hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria y necrosis tubular aguda.
En ocasiones también se observan trombocitopenia, edema pulmonar y SDRA.
Los casos graves afectan sobre todo a pacientes ancianos, inmunodeprimidos o
asplénicos.
El único medio de prevención eficaz es la evitación del contacto con garrapatas,
utilizando repelentes de insectos y cubriendo las áreas expuestas de la piel.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Entre 1 y 3 semanas después de la exposición se registran fiebre, escalofríos, sudores,
cefalea, dolores corporales, pérdida de apetito, náuseas o fatiga.
Los antecedentes de mordedura de garrapata en una región endémica pueden servir de
ayuda, aunque no necesariamente.
Los antecedentes de esplenectomía o inmunodeficiencia son indicativos de potencial
infección grave.
Exploración física
Entre los posibles hallazgos se cuentan la fiebre, la hepatomegalia, la esplenomegalia y
los signos de anemia.

497
 En casos graves se presentan a veces dificultad respiratoria aguda o insuficiencia
cardíaca congestiva.

Diagnóstico diferencial
Se han de considerar la malaria, la leptospirosis y la hepatitis vírica, además de otras
enfermedades transmitidas por garrapatas.
Los organismos intraeritrocíticos de Babesia se confunden a menudo con P. falciparum.

Pruebas diagnósticas
El hemograma completo puede poner de manifiesto anemia, de leve a grave,
trombocitopenia, linfocitos atípicos, leucopenia o leucocitosis.
La haptoglobina y el recuento de reticulocitos están a veces disminuidos.
Pueden registrarse transaminitis e hiperbilirrubinemia indirecta.
También se observan en ocasiones hemoglobinuria o proteinuria.
El método de referencia para determinar el diagnóstico es la identificación de
parásitos intraeritrocíticos en el frotis sanguíneo.
La parasitemia porcentual puede ser de hasta el 80 % en pacientes
esplenectomizados, si bien este dato no se correlaciona a veces con la gravedad de la
enfermedad.
Es característica la identificación de formas en «cruz de Malta», que, sin embargo,
no siempre se observan al microscopio.
Puede establecerse un serodiagnóstico mediante la prueba de tinción indirecta con
anticuerpos fluorescentes (IFAT); los títulos superiores a 1:64 suelen ser
diagnósticos.

T R ATA M I E N TO
Las infecciones por B. microti tienden a ser subclínicas y el tratamiento puede no estar
indicado.
En casos con síntomas prolongados, se pueden administrar atovacuona (750 mg p.o.
dos veces al día durante 7-10 días) MÁS azitromicina (500 mg p.o. el día 1 seguidos
de 250 mg diarios durante 6 días) O quinina (650 mg p.o. tres veces al día durante 7
días) MÁS clindamicina (600 mg p.o. tres veces al día durante 7 días).4
En casos graves puede estar indicada la transfusión de intercambio.

TOXOPLASMOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

498
 Toxoplasma gondii es el causante de la toxoplasmosis.
En general, se trata de una enfermedad de resolución espontánea que, sin embargo, se
reactiva o se disemina en pacientes VIH-positivos o en receptores de trasplantes de
órganos.
La infección primaria en madres no inmunes causa una patología congénita grave en el
feto.

Epidemiología
La toxoplasmosis presenta distribución mundial, con especial incidencia en zonas en las
que se suelen consumir carnes crudas o poco cocinadas.
En Estados Unidos, aproximadamente el 1 % de los gatos domésticos propagan quistes
de Toxoplasma, en tanto que el 11-31 % de las personas son seropositivas.

Fisiopatología
La transmisión se produce por ingestión de quistes en carne poco cocinada, por
ingestión de alimentos contaminados por esporoquistes, de forma congénita o por
trasplante.
Ciclo vital:
Los esporoquistes se diseminan por heces de gato.
Los taquizoítos son parásitos que se replican activamente y forman quistes en los
tejidos del huésped; por su parte, los organismos que se encuentran en fase latente se
designan como bradizoítos.

Prevención
Cocción de los alimentos a temperaturas adecuadas.
Lavado de frutas y verduras antes de comerlas.
Congelación de la carne varios días antes de cocinarla.
No alimentar a los gatos con carne cruda o poco cocinada.
Uso de guantes durante los trabajos de jardinería o durante el contacto con tierra.
Las embarazadas deben evitar cambiar las cajas de arena de los gatos y la convivencia
con cachorros de gato.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La infección primaria en pacientes inmunocompetentes suele ser asintomática. Algunos
pacientes experimentan fiebre, fatiga o linfadenopatía. Los síntomas de esta infección

499
 primaria son similares a los de la mononucleosis.5
La reactivación en pacientes con sida se presenta con fiebre, cefalea, deterioro del
estado mental y deficiencias neurológicas focales en pacientes con CD4 < 100
células/ml. A medida que la enfermedad progresa, pueden verse afectados otros
sistemas orgánicos.
La toxoplasmosis ocular se presenta con visión borrosa repentina.
El riesgo de infección congénita aumenta con la edad gestacional, aunque, dado que la
infección es asintomática, la mayoría de los casos pasan desapercibidos hasta el
momento del parto. En < 10 % de las infecciones maternas se registran manifestaciones
graves como hidrocefalia, retraso mental e incluso muerte del neonato. Los lactantes
infectados pueden desarrollar enfermedad ocular en fases posteriores de la vida.

Diagnóstico diferencial
En ocasiones, la reactivación en el SNC se confunde con absceso cerebral, metástasis,
linfoma y tuberculosis.

Pruebas diagnósticas
Para la infección aguda
La detección de anticuerpos de IgM o el aislamiento de T. gondii a partir de fluidos
corporales son indicativos de infección aguda.
En tejidos de personas con infección crónica puede haber quistes.
La reactivación en la infección por el VIH se diagnostica en función de los siguientes
factores:
Un síndrome clínico compatible con lesiones que concuerden con las referencias
radio-gráficas y la respuesta al tratamiento empírico.
Detección del parásito mediante biopsia o PCR en líquido cefalorraquídeo.
El riesgo de infección congénita se determina mediante prueba de IgM materna positiva
o PCR de líquido amniótico positiva.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento estándar consiste en pirimetamina, sulfadiazina y suplementos de
ácido fólico para evitar los efectos secundarios sobre la médula ósea. En huéspedes
inmunocompetentes, el tratamiento de la infección aguda no altera los resultados.
Las embarazadas deben ser tratadas con espiramicina (3 g/día) durante la gestación. Si
se detecta infección fetal, está indicado el tratamiento adicional con sulfadiazina y
pirimetamina.
En pacientes con sida, el tratamiento es semejante al estándar para pacientes
inmunocompetentes, si bien ha de mantenerse hasta que aumente el recuento de

500
 linfocitos CD4.
La enfermedad ocular requiere consulta con un oftalmólogo.

LEISHMANIOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
Los tres tipos principales de enfermedad son los siguientes:
Leishmaniosis cutánea (la forma más común), que produce lesiones cutáneas
ulcerosas.
Leishmaniosis visceral, que causa enfermedad grave en el sistema reticuloendotelial.
Leishmaniosis mucocutánea, en la que se desarrollan lesiones ulcerosas graves de las
mucosas.
Vivir en una región endémica o viajar son los factores de riesgo esenciales.
Las prendas de vestir protectoras y el uso de repelentes de insectos son los únicos
medios de prevención.

Epidemiología
Leishmaniosis cutánea
Se registra en Oriente Medio, África, América Central y América del Sur; es
producida por diversas especies de Leishmania.
Recientemente se han comunicado brotes epidémicos en Afganistán causados por el
protozoo Leishmania major.6
La enfermedad se desarrolla en personas que viajan a regiones endémicas y en
personal militar desplazado a ellas.
Leishmaniosis visceral
A menudo causada por Leishmania donovani o Leishmania infantum/tropica.
Una enfermedad sintomática no tratada es con frecuencia mortal y es una
importante causa de muerte, en especial en niños.
Se localiza en la India, Bangladesh, Sudán, Brasil y en países de la costa
mediterránea.
Leishmaniosis mucocutánea: se localiza principalmente en Sudamérica; suele ser
producida por L. brasiliensis.
Varios mamíferos (p. ej., perros o roedores) son reservorios animales de la mayor parte
de especies de Leishmania.

Fisiopatología

501
 La transmisión tiene lugar principalmente por picaduras de flebótomos hembra y, de
forma más ocasional, por transfusión sanguínea o al compartir jeringuillas.
Ciclo vital: los flebótomos inyectan promastigotos metacíclicos infecciosos que se
diferencian formando amastigotos intracelulares, que residen en los macrófagos del
huésped.
Consecuencias para el huésped
Se produce una respuesta inmunitaria central al desarrollo de la patología en el
huésped mamífero.
Las respuestas Th2 suelen dar lugar a enfermedad sintomática o a lesiones que no
cicatrizan.
Las respuestas Th1 determinan una curación espontánea.
La resolución de la enfermedad induce inmunidad permanente, aunque es posible
que se registre una reactivación en un contexto de inmunodepresión.
Las infecciones bacterianas secundarias son una causa frecuente de muerte en la
leishmaniosis visceral.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Enfermedad cutánea: el paciente percibe una pápula, que aparece semanas o meses
después de la picadura y que, en última instancia, se ulcera.
Enfermedad mucocutánea
Los pacientes presentan una lesión cutánea que sana espontáneamente.
Las lesiones mucosas se desarrollan de semanas a años después de la exposición.
Enfermedad visceral
Los pacientes presentan fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia masiva y
pancitopenia.
En ocasiones se registra hiperpigmentación de la piel, lo que da lugar a la
designación de la dolencia con el término kala-azar o «fiebre negra».
Exploración física
Enfermedad cutánea
En las extremidades expuestas o en la cara, aparecen úlceras poco profundas
indoloras con borde elevado.
La evaluación de las mucosas es importante en pacientes procedentes de
Centroamérica y Sudamérica.
También se producen lesiones satélite y linfadenopatía.

502
 Enfermedad visceral: la hepatoesplenomegalia es un rasgo distintivo de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial
Enfermedad cutánea: pueden considerarse diversos trastornos de origen fúngico,
bacteriano o maligno.
Enfermedad visceral: los posibles diagnósticos diferenciales son fiebre tifoidea,
tuberculosis miliar, brucelosis, malaria y esquistosomiasis.

Pruebas diagnósticas
La enfermedad visceral se asocia en ocasiones a hipergammaglobulinemia, leucopenia,
anemia, trombocitopenia o hipoalbuminemia.
El patrón de referencia para establecer el diagnóstico es el cultivo de parásitos a partir
de muestras tomadas de las úlceras (cutánea o mucocutánea) o de aspirados de médula
ósea/bazo (enfermedad visceral).
Las pruebas serológicas, las pruebas cutáneas de leishmanina, las pruebas de PCR o la
detección de parásitos en las pruebas histopatológicas sirven como medios
complementarios para confirmar el diagnóstico.
Inmunodiagnóstico
Enfermedad cutánea: se pueden realizar pruebas de hipersensibilidad de tipo
retardado utilizando la prueba cutánea de leishmanina. En ella, 15 mm de induración
se consideran un resultado positivo.
Enfermedad visceral: se usan la detección de anticuerpos mediante
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA), IFAT o tira reactiva de antígeno de la
cinesina recombinante (rK39).7

T R ATA M I E N TO
Enfermedad cutánea
Dado que la resolución espontánea de las úlceras cutáneas es frecuente, a menudo no
es necesario tratamiento alguno.
En cambio, sí es preciso tratar las lesiones que afectan a la funcionalidad o a la
estética (p. ej., las de la cara) para evitar una posible desfiguración.
Enfermedad visceral y mucocutánea: el tratamiento está indicado en todos los pacientes
sintomáticos.
Opciones terapéuticas8
Antimoniales: los antimoniales pentavalentes han constituido la base del tratamiento
durante muchos años. Sin embargo, en la actualidad su uso es limitado, debido a sus
múltiples efectos segundarios y a la generalización de las resistencias. En Estados

503
 Unidos, el estibogluconato sódico, considerado el tratamiento de primera línea, es
proporcionado por los CDC.
Miltefosina: se ha convertido en el fármaco de primera línea para combatir la
leishmaniosis visceral en la India, y se ha empleado también contra la leishmaniosis
sudamericana.
Amfotericina B: la reciente constatación de la eficacia de la amfotericina B
liposómica en monodosis parece indicar que en breve puede convertirse en el
tratamiento estándar.
En pacientes infectados por el VIH o en otros casos de inmunodepresión se registran
fracasos del tratamiento.
La leishmaniosis mucocutánea es difícil de tratar y, en ella, son frecuentes las recidivas.

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

PRINCIPIOS GENERALES
La tripanosomiasis americana (o enfermedad de Chagas) es una infección protozoaria
producida por Trypanosoma cruzi.
En la enfermedad se diferencian dos fases principales:
Enfermedad aguda, en la que predominan las manifestaciones cutáneas y en la que la
mortalidad es mínima.
Enfermedad crónica, en la que se desarrollan síntomas de insuficiencia orgánica
terminal, con tasas de mortalidad elevadas.

Epidemiología
La enfermedad de Chagas afecta a 10-12 millones de personas en Centroamérica y
Sudamérica.
Las poblaciones inmigrantes suelen ser las más infectadas por T. cruzi.
En Estados Unidos, la seroprevalencia en la donación de sangre varía según la región
del país, registrándose las tasas más elevadas en California (1:8 300) y Florida (1:3
800). Los valores se obtuvieron a partir de 14 millones de donaciones de sangre de los
años 2007 y 2008. La seroprevalencia global fue de 1:27 500.9

Fisiopatología
Transmisión
Los principales vectores de la enfermedad son insectos redúvidos, también llamados
vinchucas, chichorros o chinches asesinas (género Triatoma).

504
 Otras posibles fuentes de transmisión son las donaciones de sangre, los trasplantes y
la transmisión congénita.
Una fuente de transmisión cada vez más reconocida es la que tiene lugar por vía oral,
por alimentos contaminados con heces de insectos triatominos.
Diversos mamíferos, entre ellos perros y roedores, sirven como reservorios animales
de la infección.
Ciclo vital
Los triatominos depositan tripomastigotos infecciosos en las heces en proximidad de
una fuente de sangre ingerida.
El rascado u otras acciones ayudan a los tripomastigotos a penetrar en el huésped a
través del sitio de punción.
Los tripomastigotos se diferencian en amastigotos intracelulares en diversos tejidos
del huésped, principalmente en los miocitos cardíacos y en las células musculares
lisas del aparato digestivo.
Consecuencias para el huésped
La infección aguda se produce días o semanas después de la exposición. La
inflamación local, similar a la celulitis, es sucedida por malestar, fiebre y anorexia.
La infección crónica aparece años después, tras la fase latente.
La respuesta inmunitaria a tejidos infectados de forma crónica da lugar,
probable-mente, a enfermedades de órganos diana tales como cardiomegalia,
megaesófago y megacolon. Ello sucede en el 20-30 % de los pacientes infectados.

Prevención
Las campañas destinadas a fomentar el uso de insecticidas y dependencias exteriores
han resultado altamente eficaces.
Las mosquiteras protegen contra la picadura de los insectos, que en su mayoría se
producen durante la noche.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Es necesario mantener un elevado grado de sospecha basándose en los factores de
riesgo epidemiológicos.
En regiones endémicas, la infección aguda afecta a la población infantil.
En fases crónicas, los adultos pueden referir síntomas de insuficiencia cardíaca,
palpitaciones, estreñimiento intenso, vómitos después de las comidas, disfagia u
odinofagia.

505
Exploración física
Fase aguda: inflamaciones cutáneas conocidas como chagomas se forman en el lugar de
penetración inicial del parásito. La inflamación facial, con edema periorbital y
conjuntivitis, es una manifestación específica de la enfermedad de Chagas aguda,
también conocida como signo de Romaña. También pueden observarse linfadenopatía o
hepatoesplenomegalia.
Infección crónica: los hallazgos de la exploración física dependen de cuáles son los
órganos específicos afectados.
La enfermedad cardíaca puede manifestarse con signos de insuficiencia cardíaca o
arritmias.
La enfermedad digestiva con frecuencia da lugar a dolor a la palpación o distensión
abdominales.
La reactivación de la enfermedad crónica se registra en pacientes inmunodeprimidos
y se manifiesta en forma de meningoencefalitis con alteración del estado mental.

Diagnóstico diferencial
Infección aguda: mononucleosis, VIH agudo, celulitis periorbital, reacción alérgica a
las picaduras de triatominos.
Infección crónica: miocardiopatía dilatada por otras causas, acalasia, aganglionosis
congénita (enfermedad de Hirschsprung), hipotiroidismo o esofagitis grave.

Pruebas diagnósticas
Infección aguda: los parásitos pueden visualizarse directamente en frotis sanguíneos
gruesos. La PCR en sangre se halla en fase de investigación.
Infección crónica
Xenodiagnóstico: de 10 a 20 insectos triatominos estériles se alimentan de la sangre
de los pacientes y, 3 semanas más tarde, son estudiados para analizar la presencia en
ellos de T. cruzi. Se trata de un método altamente específico, pero de realización
compleja.
Pruebas serológicas: para concretar el diagnóstico de enfermedad de Chagas son
necesarias al menos dos pruebas serológicas diferentes realizadas en un contexto
clínico apropiado.
La PCR en tejidos infectados se halla en fase experimental.
La visualización directa en la biopsia de tejidos infectados es muy poco sensible pero
altamente específica.
El ECG y la ecocardiografía están indicados en ocasiones para evaluar la afectación
cardíaca.
Las anomalías del tubo digestivo pueden identificarse mediante esofagografía/enema
opaco.

506
T R ATA M I E N TO
El tratamiento con benznidazol es altamente eficaz en las fases agudas y puede evitar
complicaciones propias de la enfermedad de Chagas crónica.10
En todos los casos confirmados serológicamente de enfermedad de Chagas se ha de
plantear la disyuntiva entre tratamiento y espera en observación, con instauración del
tratamiento apenas se aprecien los primeros síntomas de lesión de un órgano diana.
El benznidazol es el tratamiento de primera línea (5-7 mg/kg al día en dos dosis
fraccionadas durante 60 días); el exantema y la dermatitis son efectos secundarios
frecuentes.
El nifurtimox (8-10 mg/kg al día en tres dosis fraccionadas durante 90 días) presenta
numerosos efectos secundarios, como trastornos psicológicos y molestias digestivas.
Las secuelas de la enfermedad de Chagas crónica han de tratarse mediante abordajes
médicos o quirúrgicos.
Enfermedad cardíaca: se deben administrar antiarrítmicos, previa consulta con
cardiología. Es interesante destacar que la amiodarona se encuentra en fase de
evaluación como fármaco sinérgico con posaconazol para tratar la enfermedad de
Chagas.11
Enfermedad digestiva: los abordajes conservadores y el uso de laxantes pueden
proporcionar alivio sintomático; en ocasiones están indicados los abordajes
quirúrgicos.

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de la enfermedad crónica se cuentan las siguientes:
Cardíacas: arritmias ventriculares, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca grave y
muerte por cardiopatía.
Digestivas: estreñimiento, aspiración e incapacidad para comer.

O B S E RVA C I Ó N / S E G U I M I E N TO
La reversión serológica que ocurre en el plazo de 1 año desde la enfermedad aguda, o de
varios años en caso de afectación crónica, es indicativa de curación.

TRICOMONIASIS
Véase «Tricomoniasis» en el capítulo 11.

AMEBIASIS

507
PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Entamoeba histolytica es la causante de la amebiasis intestinal, manifestada con
disentería amebiana o desarrollo de un absceso hepático.
E. histolytica se desarrolla en países tropicales o en áreas de malas condiciones
sanitarias de todo el mundo.
Afecta a unos 500 millones de personas en todo el mundo y produce una mortalidad
anual que oscila entre las 40 000 y las 100 000 personas.12 Por otra parte, numerosas
personas pueden estar colonizadas por Entamoeba dispar no patógena.
En Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad es del 1-2 %.
Los principales grupos de riesgo son viajeros, inmigrantes, hombres que mantienen
relaciones homosexuales y personas ingresadas en centros asistenciales.
El tratamiento y saneamiento de aguas reduce drásticamente la incidencia de la
enfermedad.

Fisiopatología
Transmisión: E. histolytica se disemina por vía fecal-oral cuando se ingieren los quistes.
Ciclo vital
Los quistes ingeridos resisten el medio ácido del estómago.
En el intestino delgado se liberan trofozoítos, que maduran y, en última instancia,
forman nuevos quistes.
Consecuencias para el huésped
Cuando los trofozoítos invaden la mucosa intestinal, liberan enzimas inductoras de
lisis tisular. Los síntomas se desarrollan de 2 a 6 semanas después de la ingestión de
los quistes.
Las lesiones submucosas aumentan de tamaño y forman úlceras «en gota».
La diseminación se produce tras la entrada en la circulación portal.
La localización más frecuente de la enfermedad sistémica es el hígado, donde se
forma un absceso, que se asemeja a la pasta de anchoas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La mayor parte del curso de la enfermedad es asintomático. Los pacientes se convierten
en portadores, aunque la condición de portador es más clara en un período de 1 año.
Infección aguda

508
 Molestias cólicas en la parte inferior del abdomen, flatulencia, tenesmo y diarrea
sanguinolenta o mucoide.
Algunos pacientes pueden desarrollar un ameboma, masa subcutánea de tejido de
granulación que a menudo se confunde con una neoplasia maligna.
Manifestaciones extraintestinales
Absceso hepático
La infección de localización extraintestinal es más habitual en adultos.
El absceso amebiano en el hígado se caracteriza por dolor de inicio brusco en el
cuadrante superior derecho, pérdida de peso, fiebre alta e hígado hipertrófico,
sensible a la palpación.
En ocasiones poco habituales, E. histolytica infecta otros tejidos, tales como los de
pulmones, cerebro, peritoneo o espacio pericárdico.

Diagnóstico diferencial
Entre las posibles causas de disentería se cuentan Shigella, Escherichia coli,
Salmonella, Campylobacter y algunas especies de Vibrio.
El absceso hepático debe ser diferenciado del absceso hepático piógeno, el carcinoma o
la equinococosis.

Pruebas diagnósticas
El principal método diagnóstico es la detección de trofozoítos o quistes de E.
histolytica en las heces. Las muestras deben ser examinadas en un plazo de 30 min para
poder detectar trofozoítos móviles o pueden fijarse, para su posterior tinción. La
detección de parásitos requiere el examen de al menos tres muestras.
E. histolytica es indiferenciable de E. dispar en las heces. Por ello, son necesarias otras
pruebas confirmatorias, como ELISA o PCR, aunque a menudo su realización no
resulta práctica.
Las pruebas serológicas son en ocasiones negativas en pacientes con enfermedad
aguda; en estos casos, conviene repetirlas en un plazo de 5 a 7 días.
Los abscesos hepáticos pueden detectarse mediante ecografía o TC. Es posible que la
aspiración proporcione material con aspecto de pasta de anchoas.

T R ATA M I E N TO

Fármacos
El yodoquinol o la paromomicina erradican los quistes en portadores asintomáticos.
El metronidazol, 750 mg p.o. tres veces al día durante 10-14 días, ha de ir seguido de
yodoquinol o paromicina, con el fin de erradicar los quistes en pacientes con colitis o

509
 absceso hepático.

Tratamiento quirúrgico
Los abscesos se drenan quirúrgicamente o por intervención percutánea.
El absceso roto o la sobreinfección bacteriana se tratan quirúrgicamente.

GIARDIASIS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Giardia lamblia (también conocida como Giardia intestinalis y Giardia duodenalis) es
el organismo causante de la giardiasis.
Se trata de una enfermedad de distribución mundial que infecta sobre todo a humanos,
pero también a otros mamíferos.
Son frecuentes los brotes en las guarderías.
Escaladores y esquiadores, que practican deporte en ciertas zonas, como las Montañas
Rocosas en Estados Unidos, también están expuestos a mayor riesgo.

Fisiopatología
La transmisión se produce por vía fecal-oral.
Ciclo vital
Los quistes, ingeridos en alimentos o aguas contaminadas, liberan trofozoítos al
duodeno.
A continuación, el trofozoíto se fija a la pared del tubo digestivo, dando lugar a las
manifestaciones de la enfermedad.
Consecuencias para el huésped
La inflamación de la mucosa duodenal induce malabsorción de proteínas y grasas.
Se cree que la inmunidad humoral puede ser importante en este contexto. Los
pacientes con hipogammaglobulinemia desarrollan infecciones graves prolongadas
que responden mal al tratamiento.

Prevención
Los quistes persisten durante meses en el entorno.
La coloración no causa la muerte de los quistes, que, sin embargo, sí pueden ser
eliminados por filtración.

510
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
La mayoría de los pacientes son portadores asintomáticos.
Los síntomas se presentan tras un período de incubación de 1 a 3 semanas. En general,
los pacientes refieren distensión y dolor abdominal, náuseas, flatulencia, vómitos y
diarrea. Los síntomas suelen resolverse espontáneamente.
Los niños con infección crónica padecen en ocasiones retraso del crecimiento y el
desarrollo.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye otras causas de diarrea crónica de origen parasitario,
como estrongiloidosis, criptosporidiosis, ciclosporiasis o microsporidiosis.

Pruebas diagnósticas
El patrón de referencia para el diagnóstico es la detección directa de parásitos en las
heces.
La detección de antígenos basada en ELISA está reemplazando progresivamente a la
microscopia, aunque presenta menor sensibilidad; es conveniente realizar pruebas
repetidas.

T R ATA M I E N TO
El metronidazol es el tratamiento de elección. Se dispone de numerosos fármacos
alternativos, aunque en general son difíciles de encontrar en Estados Unidos.12

BIBLIOGRAFÍA
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[Link] Accessed May 15, 2012.
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[Link] Accessed May 15, 2012.
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[Link] Accessed May 15, 2012.
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2010;83:1295-1300.

511
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diagnosis of visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:76-78.
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10. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States: a
systematic review. JAMA. 2007;298:2171-2181.
11. Serrano-Martín X, Payares G, De Lucca M, et al. Amiodarone and miltefosine act synergistically against
Leishmania mexicana and can induce parasitological cure in a murine model of cutaneous leishmaniasis.
Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:5108-5113.
12. Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003;361:1025-1034.

512
 Luis A. Marcos y F. Matthew Kuhlmann

Los helmintos (término de origen griego que significa «gusanos») son frecuentes en las
regiones más pobres de los países tropicales y subtropicales en desarrollo.
Los viajes y la inmigración hacen que se registren también casos de helmintiasis en áreas no
endémicas, por ejemplo, en Norteamérica y Europa. Por otro lado, algunos helmintos son
también endémicos en países de clima templado.
En general, la gravedad de la enfermedad depende del alcance de la exposición, dado que los
helmintos no se replican en el interior del huésped. La presencia de eosinofilia generalmente
se relaciona con incremento del número de helmintos.
Los helmintos se clasifican en los grupos siguientes:
Nematodos:
Helmintos intestinales: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (tricocéfalo),
Ancylostoma duodenale (uncinaria), Necator americanus (uncinaria), Strongyloides
stercoralis y Enterobius vermicularis (oxiuro) son solo algunos ejemplos
Helmintos tisulares: Trichinella spiralis, filarias (p. ej., Onchocerca volvulus y
Wuchereria bancrofti) y especies de Toxocara, entre otros
Trematodos (duelas): especies de Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis
viverrini, especies de Fasciola, especies de Paragonimus.
Cestodos (tenias):
Tenias intestinales: especies de Taenia y Diphyllobothrium latum
Tenias larvarias: Taenia solium (tenia del cerdo) y especies de Echinococcus
A continuación se analizan las infecciones por helmintos habituales en adultos en Estados
Unidos. Otros helmintos adicionales se describen brevemente en la tabla 18-1.

CISTICERCOSIS

PRINCIPIOS GENERALES

513
 El cestodo Taenia solium presenta un complicado ciclo vital, en el que el ser humano es
huésped tanto de las propias tenias como de los quistes, siendo la única parasitosis por
helmintos en la que sucede este fenómeno. La fase larvaria produce una patología
significativa, en tanto que los helmintos adultos inducen una afectación de alcance mínimo.
Las infecciones por helmintos adultos (teniasis) quedan limitadas a los intestinos.
Las infecciones larvarias (cisticercosis) producen enfermedad principalmente en el sistema
nervioso central (SNC), generando morbilidad y mortalidad significativas o calcificaciones
en el tejido muscular.

Epidemiología
Las áreas de alta prevalencia de T. solium comprenden Centroamérica, Sudamérica y el
sudeste asiático. La inspección de la carne para el consumo y la mejora de las condiciones
sanitarias han erradicado la enfermedad en numerosos países desarrollados.
En Estados Unidos, se registran casos sobre todo en inmigrantes procedentes de
Centroamérica y Sudamérica.

514
515
Fisiopatología
La transmisión de T. solium tiene lugar por medio de dos vías diferenciadas.
La ingestión de carnes infectadas que contienen quistes provoca teniasis (infección por
cestodos intestinales).
La ingestión de proglótides o huevos por transmisión fecal-oral es la causante de la
cisticercosis.
Ciclo vital
Los huevos de T. solium ingeridos se diferencian para formar larvas (oncosferas), que
atraviesan la mucosa intestinal y se diseminan a otros tejidos, en los que constituyen
quistes, denominados cisticercos.
La ingestión de quistes de los tejidos infectados favorece la evaginación del helminto y,
consiguientemente, la fijación del cestodo a la mucosa intestinal. El helminto desarrolla
unas características proglótides, los segmentos reproductores hermafroditas de los
cestodos, que liberan huevos a las heces y completan el ciclo vital.
El ser humano es el único huésped definitivo conocido, es decir, que es la única especie
que permite el desarrollo del cestodo y la posterior diseminación de sus huevos.
Efectos sobre el huésped
Como la mayoría de las infecciones por cestodos, la teniasis es un proceso infeccioso
asintomático, crónico y a largo plazo, que facilita la diseminación prolongada de los
huevos.
Las formas quísticas de las infecciones por cestodos provocan una patología significativa,
que comprende enfermedad ocular, meningitis y lesiones del encéfalo y la médula espinal.
La neurocisticercosis, la forma más habitualmente diagnosticada de infección por T.
solium, se presenta con lesiones expansivas. La expansión de los quistes induce afectación
del SNC, sobre todo en forma de convulsiones.

Factores de riesgo

516
 El consumo de carne de cerdo supone un factor de riesgo de teniasis.
Entre los factores de riesgo de cisticercosis cabe citar la teniasis, las malas condiciones
higiénicas y la residencia o estancia en regiones endémicas. El riesgo aumenta con la edad.

Prevención
Entre las estrategias de prevención se cuentan las siguientes:
Mejora de las condiciones sanitarias y las inspecciones de carnes.
La evitación del consumo de carne de cerdo poco cocinada previene la teniasis.
El tratamiento de la teniasis reduce el riesgo de cisticercosis.
No se dispone de vacunas.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
La teniasis suele ser asintomática y los pacientes pueden eliminar las proglótides en las
heces.
La cisticercosis presenta manifestaciones variables, que van desde síntomas neurológicos
difusos a convulsiones y, más ocasionalmente, síntomas relacionados con otros órganos
infectados.
La incidencia máxima de la cisticercosis se registra entre los 30 y los 40 años.
Exploración física
Pueden observarse diversos procesos neurológicos dependiendo de la localización de la
lesión en el SNC.
En las lesiones raquídeas, es posible que se produzca una rápida parálisis.
En ocasiones se identifican lesiones subcutáneas.

Criterios diagnósticos
La Infectious Diseases Society of America está desarrollando directrices a este respecto.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial comprende cualquier posible lesión cerebral expansiva, hemorragia
subaracnoidea, absceso bacteriano, toxoplasmosis, nocardiosis, neoplasia maligna y émbolos
sépticos.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio

517
 La eosinofilia periférica no está presente en la cisticercosis o la teniasis.
El análisis del líquido cefalorraquídeo puede poner de manifiesto pleocitosis linfocítica o
eosinófilos y proteínas elevados.
Con frecuencia están indicadas las pertinentes pruebas serológicas.
La inmunotransferencia es altamente específica, aunque se registran falsos negativos
en un 30 % de los casos con una única lesión cerebral.1,2
El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) presenta reactividad cruzada con Taenia
saginata (tenia del ganado vacuno) y Echinococcus.
Para la teniasis se recomiendan al menos tres análisis de heces, con el fin de aumentar la tasa
de detección de huevos.
Diagnóstico por la imagen
La TC cerebral muestra las lesiones típicas, generalmente pequeñas o calcificadas, con una
mancha central clara en el protoescólex.
La RM ofrece mayor detalle y contribuye a identificar la etiología de las lesiones del SNC.

T R ATA M I E N TO
El tratamiento es objeto de una considerable controversia, por lo que se recomienda
encarecidamente la consulta con el especialista en enfermedades infecciosas.3,4
El albendazol se ha convertido en el fármaco de primera opción en detrimento del
prazicuantel, ya que presenta una mejor penetración en el SNC y no interactúa con los
antiepilépticos y los esteroides.
Los corticoesteroides se recomiendan, junto con el tratamiento antiparasitario, con el fin de
reducir el edema cerebral causado por la muerte del parásito.
La administración de antiepilépticos debe mantenerse durante al menos 1 año o más.

ESTRONGILOIDOSIS

PRINCIPIOS GENERALES
S. stercoralis y Strongyloides fuelleborni son nematodos intestinales que causan
estrongiloidosis.
A diferencia de otros nematodos, Strongyloides se replica en el interior del huésped
humano, lo que hace posible la persistencia de la infección durante varios años.
En pacientes inmunodeprimidos se producen síndromes de hiperinfección fulminante.

Epidemiología
La estrongiloidosis afecta a 3-100 millones de personas en el mundo, sobre todo en regiones
tropicales y subtropicales.5

518
 En los países desarrollados con condiciones sanitarias adecuadas es poco frecuente.
Se registra a menudo en áreas rurales, en centros asistenciales para personas necesitadas y en
grupos socioeconómicos desfavorecidos.
En Estados Unidos, la mayoría de los casos son importados por viajeros e inmigrantes. En
los estados de Kentucky y Tennessee se han comunicado casos locales de la enfermedad.

Fisiopatología
Transmisión: las larvas penetran en la piel a partir de suelos contaminados.
Ciclo vital
Tras atravesar la piel, las larvas migran (por la circulación y los pulmones, donde pueden
llegar por deglución) hasta la mucosa del intestino delgado.
En el intestino delgado, las hembras adultas producen huevos, que o bien son diseminados
en las heces, completándose así el ciclo vital externo, o bien eclosionan para dar lugar a
larvas filariformes, que quedan en los intestinos. Las larvas filariformes desarrolladas
internamente penetran en la mucosa del colon, pudiendo repetir un nuevo ciclo vital
(autoinfección).
Efectos sobre el huésped
La respuesta inmunitaria a Strongyloides es considerablemente amplia, incluyendo
respuestas tanto celulares como humorales, en coincidencia con la eosinofilia.
La inmunodepresión debida a esteroides, neoplasias malignas o fármacos provoca
síndromes de hiperinfección, en los que los helmintos invaden otros muchos sistemas
orgánicos.
La sepsis o la meningitis por gramnegativos se asocia a las infecciones por Strongyloides,
como consecuencia de la destrucción del epitelio intestinal o la diseminación de bacterias
con los propios helmintos cuando estos migran por los tejidos del huésped.
Cuando los helmintos quedan atrapados y maduran en los pulmones, se producen casos de
neumonía u otras manifestaciones pulmonares.

Factores de riesgo
Para estrongiloidosis: caminar descalzo por zonas infectadas o nadar en aguas de dichas
áreas, contacto con excrementos humanos o aguas residuales.
Para los síndromes de hiperinfección: varias formas de inmunodeficiencia, así como
coinfección con virus linfótropo T humano 1 (VLTH-1). La enfermedad por el VIH
avanzada por sí misma no parece ser riesgo de enfermedad diseminada.

Prevención
La mejora de las condiciones sanitarias reduce la carga de enfermedad.
Se debe evitar caminar descalzo o nadar en áreas en las que se sabe que hay infestación por
larvas de Strongyloides.

519
DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Las manifestaciones de la estrongiloidosis pueden variar desde dolor abdominal a síntomas
pulmonares.
En ocasiones se desarrolla una lesión pruriginosa en el punto de entrada.
Los síntomas pulmonares se producen poco después de la penetración y se resuelven
espontáneamente.
Las infecciones crónicas en huéspedes inmunocompetentes rara vez son sintomáticas. Los
pacientes pueden referir prurito perianal cuando se produce una autoinfección con larvas que
penetran a través de la piel.
Las alteraciones del estado mental y la meningitis por gramnegativos se asocian a
estrongiloidosis intestinal.
Exploración física
En ocasiones se observan signos de neumonía.
También es posible que se observe un exantema recidivante, conocido como «larva
corredora», que se presenta como erupción lineal intensamente pruriginosa, que se mantiene
durante varias horas antes de resolverse de manera espontánea.

Diagnóstico diferencial
El diferencial comprende causas crónicas de diarrea, duodenitis y colitis.

Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
La eosinofilia periférica varía a lo largo del curso de la infección.
En huéspedes inmunodeprimidos puede no haber eosinofilia, y la pérdida de la misma
presagia a menudo un peor pronóstico.
La confirmación parasitológica directa de presencia de larvas en heces o pulmones corrobora
el diagnóstico. Para establecerlo a veces es necesario un mínimo de tres análisis de heces.
Las pruebas serológicas detectan anticuerpos en casos sospechosos, aunque tienden a ser
inespecíficas.
La detección sistemática de la enfermedad puede estar indicada en pacientes de alto riesgo
que sufren inmunodepresión.
Diagnóstico por la imagen
Según la manifestación de la afectación, es posible observar distintas anomalías.
Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Duodenitis en la TC o en la esofagogastroduodenoscopia.

520
 Infartos en el SNC en los síndromes de hiperinfección con diseminación.

T R ATA M I E N TO
Todos los casos de la enfermedad deben recibir tratamiento.
En casos no complicados se usa ivermectina (200 µg/kg durante 2 o 3 días). Las
hiperinfecciones requieren ciclos de tratamiento prolongado y el asesoramiento de un
especialista.6
Se recomiendan exámenes de seguimiento para verificar la curación.
Es frecuente que se aconseje instaurar un tratamiento empírico en pacientes de alto riesgo
sometidos a inmunodepresión.

PARAGONIMIASIS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Los helmintos del género Paragonimus son trematodos (duelas pulmonares) que provocan
paragonimiasis.
Las distintas especies de Paragonimus están presentes en todo el mundo y dan lugar a 10-20
millones de casos de la enfermedad. La más significativa de dichas especies es Paragonimus
westermani, más frecuente en Asia oriental que en otras localizaciones.
Aunque menos reconocido a nivel global, Paragonimus kellicotti se está identificando cada
vez con mayor asiduidad como causante de la enfermedad en Norteamérica. Entre 2007 y
2010 se diagnosticaron en el estado de Missouri más de 10 casos, asociados al consumo de
cangrejos de río crudos; la gran mayoría de los casos afectaban a hombres.7

Fisiopatología
Transmisión
Los humanos contraen la enfermedad al comer crustáceos poco cocinados infectados por
metacercarias o carne de jabalí.
El principal factor de riesgo es el consumo de cangrejos de río crudos o poco cocinados
procedentes de áreas endémicas. En consecuencia, es necesario cocer adecuadamente
todos los crustáceos.
Ciclo vital
Tras la ingestión, las metacercarias se enquistan en el estómago y las larvas juveniles
migran a los pulmones, donde maduran y se convierten en helmintos adultos.
Los huevos son expectorados o deglutidos y eliminados por las heces.
Una vez en el agua, los huevos (miracidios) eclosionan y penetran en caracoles. Estos
reservorios liberan cercarias, que se fijan a las agallas, el músculo o el hígado de los

521
 crustáceos, donde maduran para transformarse en metacercarias.
Efectos sobre el huésped
Las manifestaciones de la enfermedad dependen de la migración de las larvas y de la
reacción inflamatoria a los helmintos o los huevos.
Las larvas se ubican y maduran en los pulmones. En ocasiones poco frecuentes, la
enfermedad puede diseminarse a tejidos cutáneos, cerebro o corazón.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica
Anamnesis
Los síntomas pulmonares o periféricos y la eosinofilia pulmonar son indicativos de
paragonimiasis, incluso en Norteamérica.
Las infecciones iniciales rara vez son sintomáticas; los pacientes suelen presentar dolor
abdominal o diarrea. Otros síntomas son dolor torácico, urticaria o escalofríos.
La disnea progresiva es, en cualquier caso, el síntoma principal.
Exploración física
En ocasiones se detectan derrames pleurales en la auscultación.
Se pueden observar lesiones móviles indoloras en la piel.
En un contexto de enfermedad del SNC se registran alteraciones del estado mental.

Diagnóstico diferencial
La paragonimiasis crónica puede asemejarse a la tuberculosis pulmonar o pleural, la neoplasia
maligna o la vasculitis y, con frecuencia, es diagnosticada de forma errónea.

Pruebas diagnósticas
La eosinofilia periférica es habitual durante la infección aguda y en los 3 a 5 meses
siguientes.
El análisis del líquido pleural revela a veces una eosinofilia ≥ 10 %.
La detección de huevos de Paragonimus en esputo o heces requiere múltiples análisis.
Tanto para las infecciones agudas como para las crónicas, con frecuencia resultan de utilidad
las pruebas serológicas.
Las técnicas de imagen pulmonar, por radiografía de tórax o TC torácica, son útiles para la
identificación de la afectación pulmonar, sobre todo de los derrames.
La RM cerebral puede poner de manifiesto inflamación ventricular en «pompas de jabón»,
junto con otras calcificaciones significativas.

T R ATA M I E N TO

522
 El fármaco utilizado es prazicuantel (25 mg/kg p.o. tres veces al día durante 2 o 3 días).8
Otros tratamientos resultan difíciles de obtener o administrar.
Se ha de actuar con precaución al tratar a los pacientes, ya que es posible que se produzca un
aumento de la inflamación tras la muerte del parásito.

TOXOCARIASIS

PRINCIPIOS GENERALES

Epidemiología
Toxocara canis (perros) y, con menor frecuencia, Toxocara catis (gatos) son nematodos que
producen toxocariasis o larva migratoria visceral (LMV).
Los niños de corta edad son especialmente vulnerables a esta infección, debido a la pica
(geofagia), la falta de higiene o el contacto frecuente con perros.
El tratamiento de perros y gatos infectados reduce el número de huevos y la potencial carga
de enfermedad para los humanos.
En Estados Unidos, la tasa de seroprevalencia global es del orden del 14 %, aunque muchos
de los casos son asintomáticos.9
En Estados Unidos, muchos cachorros de perro diseminan huevos de Toxocara, hecho que se
ve favorecido por la capacidad de las infecciones de propagarse verticalmente.

Fisiopatología
Transmisión: la ingestión de huevos presentes en suelos contaminados es la causa de la
infección.
Ciclo vital: los huevos se exquistan y las larvas migran a través de la circulación hasta el
sistema pulmonar, donde continúan migrando por ascensión a través de la tráquea, para a
continuación ser deglutidos. En perros y gatos, los helmintos adultos se desarrollan en el
intestino y se diseminan huevos en las heces, con lo que se produce la contaminación del
entorno.
Efectos sobre el huésped
Los humanos son huéspedes accidentales, lo que implica que en ellos las larvas no son
capaces de madurar para convertirse en adultos.
Las larvas migran, aunque quedan atrapadas en los tejidos del huésped, sobre todo en el
hígado, donde mueren por efecto de reacciones granulomatosas del propio huésped.

DIAGNÓSTICO

Presentación clínica

523
 La mayoría de las personas infectadas se mantienen asintomáticas o los síntomas son de
resolución espontánea.
La gravedad de dichos síntomas depende del alcance de la exposición y de la cantidad de
helmintos resultante.
En niños, se registran dos síndromes clínicos: la LMV y la toxocariasis ocular (TO).
La LMV se presenta con episodios de fiebre, tos y sibilancias, anemia, eosinofilia,
urticaria y/o hepatomegalia.
Por su parte, la TO se presenta en forma de masa tisular inflamada semejante a un tumor.
El paciente padece pérdida de visión, estrabismo y/o lesiones retinianas.

Diagnóstico diferencial
Para la LMV: infección por otros helmintos que migran a través de los tejidos, asma y
enfermedades reumatológicas.
Para la TO: retinoblastoma y otras causas de coriorretinitis.

Pruebas diagnósticas
Puede haber leucocitosis con eosinofilia e hipergammaglobulinemia.
La presencia de larvas en tejidos infectados es diagnóstica, aunque es muy difícil de
detectar.
Las pruebas serológicas no diferencian entre las infecciones en curso y las previas y dan
lugar a reacción cruzada con otros helmintos. La sospecha clínica, los hallazgos clínicos
apropiados y las pruebas serológicas positivas permiten concretar el diagnóstico.
En ocasiones, la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares inespecíficos.
En la ecografía abdominal se pueden identificar granulomas en el hígado.

T R ATA M I E N TO
La mayor parte de los pacientes se recupera con tratamiento sintomático y medicamentos
antiinflamatorios.
En ciertos casos están indicados ciclos breves de albendazol.
En la TO, el tratamiento contribuye a prevenir la pérdida de visión, aunque las lesiones
producidas son irreversibles.

ESQUISTOSOMIASIS

PRINCIPIOS GENERALES
La esquistosomiasis, también conocida como bilharziasis, es causada por trematodos
(duelas) del género Schistosoma.

524
 Schistosoma haematobium afecta al sistema genitourinario, en tanto que Schistosoma
mansoni provoca enfermedad en el hígado.
La cercariosis cutánea, también conocida como prurito de los nadadores, es una dermatitis
causada por penetración en la piel de esquistosomas aviares.

Epidemiología
En torno a 200 millones de personas al año se ven afectadas por esta enfermedad en todo el
mundo, produciéndose 14 000 muertes anuales.10
Las personas expuestas a mayor riesgo son las que nadan en aguas dulces contaminadas.
Para reducir el riesgo de penetración de las cercarias, las personas expuestas pueden secarse
vigorosamente la piel con una toalla.
La distribución del caracol que actúa como vector intermediario determina cuál es la especie
de Schistosoma presente:
S. mansoni: África, Sudamérica y partes del Caribe.
Schistosoma haematobium: África y Oriente Medio.
Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi: sudeste asiático.
En Estados Unidos no hay caracoles que sean huéspedes adecuados. Los casos que se dan
son diagnosticados con frecuencia entre viajeros e inmigrantes.

Fisiopatología
Transmisión: tiene lugar cuando las cercarias penetran en la piel humana.
Ciclo vital
Las cercarias penetran en la piel, migran a través de los tejidos del huésped y se
desarrollan para dar lugar a helmintos adultos en las vénulas del huésped.
Las hembras adultas son envueltas por los machos adultos. A continuación, las hembras
comienzan la puesta de huevos, que son liberados en la orina (S. haematobium) o las
heces (todas las demás especies).
En las aguas dulces, los huevos se desarrollan hasta formar miracidios, que penetran en el
huésped intermediario, evolucionando finalmente al estado de cercarias.
Efectos sobre el huésped
La afectación del huésped tiene lugar como consecuencia de la respuesta inflamatoria a la
presencia de helmintos y huevos en los tejidos del propio huésped.
S. mansoni, S. japonicum y S. mekongi residen en las venas porta y mesentérica, lo
que da lugar a fibrosis portal e insuficiencia hepática, exacerbadas por las
coinfecciones por virus de la hepatitis.
S. haematobium reside en la pared vesical, lo que determina el desarrollo de
hematuria y cáncer de vejiga. En ocasiones, los pacientes presentan infecciones
recidivantes por Salmonella (con bacteriemia o bacteriuria).

DIAGNÓSTICO

525
Presentación clínica
Las manifestaciones de la enfermedad crónica dependen de la especie infectante.
Por su parte, la gravedad de los síntomas depende del alcance de la exposición y la carga de
helmintos.
Anamnesis
La cercariosis cutánea o prurito de los nadadores se suele experimentar el mismo día que se
ha nadado en aguas infectadas. El exantema suele aparecer en las piernas y es pruriginoso.
Los síntomas llegan a perdurar hasta 1 semana.
La enfermedad aguda (fiebre de Katayama) se presenta entre 1 semana y 2 meses después de
la exposición en forma de afectación febril de resolución espontánea. Entre los síntomas se
cuentan fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, tos y diarrea.
La infección por S. haematobium puede ser asintomática o causar hematuria, micción
frecuente, disuria e incontinencia urinaria.
La esquistosomiasis intestinal provoca dolor abdominal crónico y diarrea.
La esquistosomiasis hepática se presenta en ocasiones con síntomas de insuficiencia
hepática.
Exploración física
En la enfermedad aguda a veces se observan exantemas.
Las mujeres infectadas por S. haematobium pueden presentar pólipos en los genitales
externos.
En la esquistosomiasis intestinal es posible observar hepatomegalia con esplenomegalia e
ictericia.
En la infección por S. japonicum, una minoría de pacientes exhibe signos de afectación del
SNC o pulmonar.

Diagnóstico diferencial
La geografía y la anamnesis de la exposición proporcionan indicios útiles, dado que otras
infecciones helmínticas tienen presentaciones similares.

Pruebas diagnósticas
La eosinofilia es frecuente; puede haber anemia en caso de hemorragia crónica.
En la infección por S. haematobium, el análisis de orina revela en ocasiones hematuria.
En casos de insuficiencia hepática son posibles la hiperbilirrubinemia y la trombocitopenia.
El diagnóstico definitivo se establece identificando huevos de esquistosomas en heces u
orina.
Se dispone de pruebas serológicas, aunque no permiten diferenciar las infecciones agudas de
las crónicas. Pueden ser útiles en la enfermedad aguda previa a la maduración de los
helmintos adultos.

526
 Las técnicas de imagen abdominales permiten detectar hepatomegalia, fibrosis o
hipertensión portal.
Otras modalidades de imagen se emplean en la afectación pulmonar o del SNC.

T R ATA M I E N TO
Se debe ofrecer tratamiento a todos los pacientes aquejados de esquistosomiasis.
El fármaco de elección es el prazicuantel, administrado durante 1 o 2 días en todos los
casos.10
Los corticoesteroides pueden limitar la inflamación asociada a la muerte de los parásitos
tratados con prazicuantel.
A veces está indicada la repetición de las pruebas de detección seguida de repetición del
tratamiento con prazicuantel, ya que la producción de huevos solo se inhibe de manera
temporal.
El abordaje de las complicaciones hepáticas ha de coincidir con el tratamiento.
Para orientar el tratamiento de los casos, se aconseja consultar con el especialista en
enfermedades infecciosas.

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527
 Hitoshi Honda y Hilary M. Babcock

INTRODUCCIÓN
Décadas de continuas mejoras en la base científica y la aplicación de la prevención de
infecciones han dado lugar a una significativa disminución de las infecciones asociadas a
la asistencia sanitaria (IAAS). No obstante, dichas infecciones continúan siendo una
constante amenaza para los pacientes hospitalizados y generan tasas significativas de
morbilidad y mortalidad, así como notables incrementos de los costes sanitarios. Los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos estiman que entre
el 5 y el 10 % de los pacientes hospitalizados desarrollan una IAAS, lo que corresponde a
aproximadamente 2 millones de IAAS, relacionadas con unas 100 000 muertes al año en
hospitales estadounidenses.1,2 La aparición de nuevos patógenos (p. ej., el coronavirus del
síndrome respiratorio agudo grave [CoV-SRAG] o los virus de la gripe aviar y la gripe
epidémica y el VIH), así como los cambios en los patógenos ya existentes (p. ej.,
organismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos, Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina [SARM], Clostridium difficile), hace que sea creciente la
necesidad de disponer de prácticas de prevención más eficaces, tanto en el plano teórico
como en el real, en los entornos extra e intrahospitalarios.3

E S T R AT E G I A S DE PREVENCIÓN DE
INFECCIONES
Las actuales estrategias de prevención de infecciones constan de dos conjuntos de
medidas precautorias: las precauciones estándar y las precauciones referidas a la
transmisión.3 Las primeras se han de aplicar a todos los pacientes que son hospitalizados.
El lavado de manos frecuente con una técnica adecuada es el factor más importante para
el control eficaz de la transmisión horizontal de la mayor parte de los patógenos.4-6 Se
recomienda poner en práctica la higiene de manos antes y después de todos los

528
contactos con los pacientes, cuando se pasa de una parte del cuerpo contaminada a otra
no contaminada en un mismo paciente, tras contacto con cualquier líquido o superficie
potencialmente contaminados y después de quitarse los guantes. Dichos guantes no deben
considerarse un sustitutivo de la higiene de manos. El uso de guantes es preciso siempre
que los trabajadores sanitarios (TS) prevean contacto con sustancias corporales,
membranas mucosas y pacientes con la piel no intacta. Otras precauciones, tales como el
uso de bata y dispositivos de protección ocular/facial (mascarillas y gafas de protección),
están indicadas siempre que sean posibles salpicaduras de sustancias corporales. Las
precauciones estándar no solo fueron desarrolladas para la prevención de la transmisión
de patógenos a través de la sangre (p. ej., el VIH o los virus de las hepatitis B y C), por
contacto percutáneo y con las membranas mucosas, sino también con el fin de proteger de
la exposición a otros patógenos.3
Las precauciones relacionadas con la transmisión pueden dirigirse a la prevención del
contacto o de la transmisión por gotículas o por aire.3 Se trata de medidas diseñadas para
controlar adecuadamente la diseminación de los organismos infecciosos no controlados,
solo con la aplicación de precauciones estándar. Las precauciones de contacto se
recomiendan para pacientes infectados o colonizados por organismos
epidemiológicamente significativos que se transmiten por contacto directo con el paciente
o por contacto con objetos que se encuentren en su entorno. Entre los elementos de las
precauciones de contacto cabe citar el uso de batas y guantes en la habitación del
paciente, el empleo en ella de equipamiento específico y la asignación de pacientes a
habitaciones individuales o el aislamiento de pacientes en grupo, si no se dispone de
habitaciones individuales. Las precauciones de contacto han de aplicarse a pacientes
infectados por SARM y otros patógenos resistentes a múltiples fármacos. Las
precauciones frente a la transmisión por gotículas (partículas inhalables) están
indicadas en infecciones dispersadas por gotículas respiratorias grandes, como Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae y el virus de la gripe. Los TS han de utilizar
mascarillas quirúrgicas/de aislamiento cuando entran en la habitación de un paciente para
el que se han establecido precauciones, con el fin de evitar la transmisión por gotículas.
Las precauciones frente a la transmisión por aire están indicadas en las infecciones que
se dispersan a través de pequeñas partículas propagadas por el aire. Dado que estas
partículas infecciosas pueden permanecer en el aire durante períodos de tiempo
prolongados, es necesario mantener en las habitaciones ventilación con presión negativa y
los TS han de emplear mascarillas N95 que puedan filtrar las partículas pequeñas. Entre
los patógenos frecuentes que requieren aplicación de este tipo de precauciones se cuentan
los causantes de la tuberculosis, el sarampión y la varicela (virus de la varicela-zóster). El
CDCHealthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) mantiene
directrices actualizadas sobre las precauciones de aislamiento en hospitales, que incluyen
un apén-dice en el que se enumeran los tipos y duraciones de las precauciones necesarias
para determinadas infecciones y trastornos.3 Los tipos de precauciones indicados para
determinados patógenos de importancia clínica se muestran en la tabla 19-1.3,7

529
530
531
IAAS FRECUENTES Y E S T R AT E G I A S DE
PREVENCIÓN
Un aspecto importante del control de las infecciones hospitalarias es el desarrollo de
estrategias de prevención destinadas a reducir el grado de adquisición y transmisión de las
IAAS. Las IAAS se definen en términos generales como infecciones que se producen
más de 48 h después del ingreso hospitalario (dicha definición puede verse modificada
en función del tipo de IAAS y del tiempo de incubación de los patógenos responsables).
Los tipos más comunes de IAAS son las infecciones del torrente circulatorio asociadas
a una vía central,8,9 las infecciones de vías urinarias asociadas a catéteres,10,11 las
infecciones de sitios quirúrgicos,12,13 la neumonía asociada al respirador14,15 y la
infección por C. difficile.16 Tales infecciones dan lugar a significativos incrementos de
costes, morbilidad y también mortalidad. La prevención de las IAAS resulta de máxima
importancia, ya que a menudo son provocadas por patógenos resistentes a múltiples
fármacos, como el SARM, los enterococos resistentes a la vancomicina, los organismos
gramnegativos resistentes a múltiples fármacos y C. difficile.17 Además de la meticulosa
higiene de manos y de la aplicación de las precauciones de aislamiento adecuadas, existen
una serie de estrategias preventivas detalladas para cada IAAS, para cuya aplicación se
han publicado las pertinentes directrices.

532
MEDICINA LABORAL Y PREVENCIÓN DE
INFECCIONES
La medicina laboral está estrechamente vinculada a la prevención de infecciones. Los TS
están expuestos a riesgo de contraer diversos tipos de infecciones durante la asistencia al
paciente. Muchas veces es necesario actuar de inmediato al valorar a un TS expuesto a
patógenos infecciosos.
La estrategia más importante para proteger a los TS de los patógenos
potencialmente infecciosos es la prevención de la exposición a los mismos. Ello se
consigue mediante el cumplimiento de todas las precauciones estándar y relacionadas con
la transmisión que estén recomendadas, ya apuntadas anteriormente.3 Por otro lado, la
vacunación contra determinados patógenos resulta ser un componente esencial en un
programa de medicina laboral. Entre las vacunaciones aconsejadas para los TS se cuentan
las de sarampión/ parotiditis/rubéola, varicela, hepatitis B, tos ferina y gripe. La
vacunación contra la gripe en los TS es un medio fundamental para prevenir la
transmisión de la enfermedad a los pacientes, estableciendo inmunidad de grupo en el
entorno de la asistencia sanitaria y disminuyendo el riesgo para los propios TS. Los TS
han de recibir una vacuna antigripal al año, salvo que presenten alguna contraindicación
médica.18-20 Entre los patógenos habitualmente identificados en el contexto de la
exposición ocupacional, resultan de particular importancia los patógenos transmitidos por
la sangre, como los virus de la hepatitis B (VHB) y la hepatitis C (VHC) y el VIH.21,22
Para un TS, los riesgos de contraer una infección por exposición percutánea contaminada
al VHB, al VHC o al VIH son, aproximadamente, del 30 % (para un TS no vacunado), del
3 % y del 0,3 %, respectivamente. Entre las exposiciones de alto riesgo cabe mencionar
las relativas a fuentes infecciosas con viremia elevada o las que se relacionan con agujas
de calibre grueso, punción profunda o gran volumen de sangre visible. Para algunas
infecciones se dispone de profilaxis posterior a la exposición cuando, a pesar de las
medidas de prevención, dicha exposición tiene lugar. Este tipo de profilaxis comprende
vacunación (p. ej., contra el VHB), uso de inmunoglobulina perfundida (IGIV) (p. ej.,
contra el VHB o el virus de la varicela) y/o quimioprofilaxis con antimicrobianos y
antivíricos (p. ej., contra la tos ferina o la gripe). Los patógenos que requieren profilaxis
posterior a la exposición y los diversos tipos de la misma se muestran en la tabla 19-2.22

533
534
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2005;54(RR-9):1-17.

538
 David J. Ritchie y Nigar Kirmani

INTRODUCCIÓN
El presente capítulo destaca la información fundamental referida a antibacterianos, anti-
micobacterianos, antifúngicos y antivíricos, y se plantea como medio de referencia rápida
para ayudar a los médicos en el uso clínico y el seguimiento de los fármacos analizados.
El contenido del capítulo deriva de numerosas fuentes primarias, secundarias y terciarias.
Datos adicionales referidos a los productos en él mencionados pueden obtenerse en el
American Hospital Formulary Service, la Physicians’ Desk Reference, la LexiDrugs DPA
Reference, la Pharmacological Basis of Therapeutics, los prospectos de los respectivos
productos, los manuales Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
and Children y Treatment Guidelines from the Medical Letter, y otras numerosas
referencias impresas.1-6
Entre los términos que se incluyen de manera sistemática en el capítulo cabe reseñar,
entre otros, los siguientes: eliminación de creatinina (ClCr), hemodiálisis venovenosa
continua (HDVVC), hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP).

FÁRMACOS ANTIBACTERIANOS

β-LACTÁMICOS
Los principales efectos adversos de estos fármacos son los trastornos digestivos, las
reacciones de hipersensibilidad y la flebitis. En ocasiones menos frecuentes es posible que
se produzcan alteraciones hematológicas, convulsiones, anomalías electrolíticas o
alteraciones en las pruebas de función hepática (PFH) y nefritis intersticial. Los pacientes
que reciben dosis altas de β-lactámicos deberán someterse a seguimiento continuo del
estado neurológico para detectar la presencia de actividad convulsiva. La creatinina (Cr)
sérica debe valorarse periódicamente con el fin de determinar la idoneidad de la dosis y de

539
detectar una posible nefritis intersticial. Asimismo, el hemograma completo (HC) se debe
obtener en el seguimiento, a fin de identificar una posible depresión de la médula ósea,
controlando igualmente la aparición de exantema. También debe procederse a vigilancia
periódica de los electrólitos séricos, dado que en ellos se registran ocasionales anomalías.

PENICILINAS

Amoxicilina
La amoxicilina presenta un espectro similar al de la ampicilina, aunque es más eficaz que
esta contra Salmonella, si bien lo es menos contra Shigella.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 8 h o de 500 a 875
mg p.o. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 250 a 500 mg cada 8-12 h
ClCr < 10 ml/min: de 250 a 500 mg cada 24 h
HD: de 250 a 500 mg cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión
de diálisis los días que corresponda
DP: 250 mg cada 12 h
HDVVC: de 250 a 500 mg cada 24 h

Amoxicilina-ácido clavulánico
La adición de ácido clavulánico a la amoxicilina amplía el espectro de esta, incluyendo en
él cepas de Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) productoras de β-
lactamasas, enterococcos, anaerobios, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y
algunos bacilos gramnegativos. Esta combinación es el fármaco oral de elección en las
infecciones de heridas por mordedura y en el tratamiento de reducción gradual de las
infecciones polimicrobianas en las que no está implicado Pseudomonas aeruginosa, ya
que el fármaco carece de cobertura para este microorganismo.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual es: a) de 250 a 500 mg cada 8 h o de 500 a 875 mg
p.o. cada 12 h en comprimidos; b) 90 (mg/kg)/día fraccionados cada 12 h en suspensión, o
c) 2 000 mg p.o. cada 12 h en formulación de comprimidos de liberación prolongada.
Dosis renal:
ClCr de 15 a 30 ml/min: dosis habitual cada 12 h
ClCr de 5 a 15 ml/min: dosis habitual cada 24 h
ClCr < 5 ml/min: dosis habitual cada 48 h

540
 HD: de 250 a 500 mg cada 24-48 h, con dosis diaria administrada después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: 250 mg cada 12 h
HDVVC: de 250 a 500 mg cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Los comprimidos masticables y las formulaciones en suspensión oral contienen aspartamo
y, en consecuencia, han de emplearse con precaución en pacientes con fenilcetonuria.

Ampicilina
La ampicilina se considera el fármaco de elección para tratar infecciones causadas por
cepas sensibles de enterococos y Listeria monocytogenes.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual para la ampicilina i.v. es de 8 a 14 g/día en dosis
fraccionadas cada 3-6 h o en infusión continua. La dosis ampicilina p.o. es de 250 a 500
mg cada 6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 6-8 h
ClCr < 10 ml/min: dosis habitual cada 12-24 h
HD: de 1 a 2 g i.v. cada 12-24 h, con una de las dosis diarias administrada después de
la sesión de diálisis los días que corresponda
DP: de 250 mg a 2 g cada 12 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 6-12 h

Ampicilina-sulbactam
La adición de sulbactam a la ampicilina amplía o restablece el espectro de esta,
incluyendo cepas de SASM productoras de β-lactamasas, enterococos, anaerobios, H.
influenzae, M. catarrhalis y algunos bacilos gramnegativos. El componente de sulbactam
también es activo contra algunas cepas de Acinetobacter resistente a múltiples fármacos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1,5 a 3 g i.v. cada 6 h.
Dosis renal:
ClCr de 15 a 29 ml/min: de 1,5 a 3 g cada 12 h
ClCr de 5 a 14 ml/min: de 1,5 a 3 g i.v. cada 24 h
HD: de 1,5 a 3 g i.v. cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de
diálisis los días que corresponda
DP: de 1,5 a 3 g i.v. cada 24 h
HDVVC: de 1,5 a 3 g cada 8 h

541
Dicloxacilina
La dicloxacilina es el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones menores por
SASM, en tanto que ejerce una actividad mínima contra enterococos y bacterias
gramnegativas.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual es de 125 a 500 mg cada 6 h. En pacientes con
insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.

Nafcilina
La nafcilina es el fármaco de elección para tratar las infecciones por SASM, pero su
actividad es mínima contra enterococos y bacterias gramnegativas.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual para la nafcilina i.v. es de 4 a 12 g/día. Puede
considerarse la reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática significativa.
No se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o en diálisis
Información clave sobre control y seguridad
La nafcilina puede presentar mayor propensión a causar neutropenia que otras penicilinas.

Oxacilina
La oxacilina es el fármaco de elección para tratar infecciones por SASM, pero tiene una
actividad mínima contra enterococos y bacterias gramnegativas.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual para la oxacilina i.v. es de 4 a 12 g/día. Se debe
considerar la reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática significativa.
No se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad
La oxacilina puede presentar mayor propensión a causar hepatitis inducida por fármacos
que otras penicilinas. Es necesario realizar PFH periódicamente para controlar los efectos
sobre el hígado, en especial en pacientes que reciben ≥ 12 g/día.

Penicilina G
La penicilina G continúa contándose entre los fármacos de elección para tratar la sífilis,
las infecciones por Pasteurella multocida o Actinomyces y determinadas infecciones por
anaerobios. Asimismo, es el fármaco de elección para la faringitis estreptocócica del

542
grupo A y como profilaxis de la fiebre reumática y la nefritis glomerular
postestreptocócica.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual para la penicilina G i.v. es de 12 a 30 millones de
U/día en dosis fraccionadas cada 2-4 h o en infusión continua. La dosis oral de penicilina
VK es de 250 a 500 mg cada 6 h. La dosis habitual de penicilina procaína es de 0,6 a 1,2
millones de U administradas de modo intermitente.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 75 % de la dosis diaria normal
ClCr < 10 ml/min: del 25 al 50 % de la dosis diaria normal
HD: de 2 a 3 millones de U/día, con una de las dosis diarias administrada después de
la sesión de diálisis los días que corresponda
DP: del 20 al 50 % de la dosis diaria normal
HDVVC: 75 % de la dosis diaria normal
Información clave sobre control y seguridad
Pueden darse casos de hiperpotasemia (en particular con penicilina G potásica) e
hipopotasemia (con penicilina G sódica). Aunque la sal de potasio es la más empleada en
la preparación de la penicilina G, se dispone también de sal sódica, que es la indicada en
un contexto de hiperpotasemia o azoemia.

Piperacilina
Las penicilinas de espectro ampliado, incluida la piperacilina, han mejorado la actividad
contra gramnegativos con respecto a otros derivados de la penicilina, también en lo
referente a la actividad antipseudomonas (típicamente en combinación con un
aminoglucósido). La piperacilina tiene, además, una significativa actividad contra
enterococos y anaerobios.
Dosis y administración
El intervalo de administración habitual para la piperacilina es de 2 a 4 g i.v. cada 4-6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 3 a 4 g cada 6-12 h
ClCr < 10 ml/min: de 3 a 4 g cada 12 h
HD: 2 g cada 8 h, con una de las dosis diarias administrada después de la sesión de
diálisis los días que corresponda
DP: 2 g cada 12 h
HDVVC: de 2 a 4 g cada 6-12 h

Piperacilina-tazobactam

543
La adición de tazobactam a la piperacilina amplía el espectro de esta última y hace que
queden incluidas en él cepas de anaerobios productoras de β-lactamasas, bacilos
gramnegativos, estafilococos y enterococos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 3,375 a 4,5 g i.v. cada 6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 2,25 g cada 6-8 h
ClCr < 10 ml/min: 2,25 g i.v. cada 8 h
HD: 2,25 g cada 8 h, con una de las dosis diarias administrada después de la sesión
de diálisis los días que corresponda
DP: 4,5 g cada 12 h
HDVVC: 4,5 g cada 8 h

Ticarcilina-clavulanato
La adición de clavulanato a la ticarcilina amplía el espectro de esta última y hace que
queden incluidos en él cepas de anaerobios productoras de β-lactamasas, bacilos
gramnegativos y estafilococos. La combinación de ticarcilina-clavulanato no es tan activa
como la combinación piperacilina-tazobactam contra enterococos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 3,1 g i.v. cada 4-6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 3,1 g cada 8-12 h
ClCr < 10 ml/min: 2 g cada 12 h
HD: de 2 a 3,1 g cada 12 h, con una de las dosis diarias administrada después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: 3,1 g cada 12 h
HDVVC: 3,1 g cada 8-12 h
Información clave sobre control y seguridad
Puede producirse hipervolemia por la sustancial carga de sodio contenida en el producto.
Las alteraciones plaquetarias también son más frecuentes con ticarcilina-clavulanato que
con otras penicilinas.

CARBAPENÉMICOS
Los carbapenémicos presentan un espectro de actividad extremadamente amplio contra
la mayoría de las cepas de anaerobios, bacilos gramnegativos y cocos grampositivos,
incluyendo aquellas cepas que producen una gran variedad de β-lactamasas. Véanse las

544
anotaciones específicas sobre cobertura de cada uno de los fármacos citados a
continuación.

Información clave sobre control y seguridad para todos los

carbapenémicos
En ocasiones se producen convulsiones, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal y
trastornos del sistema nervioso central (SNC) previos. Los pacientes que reciben
carbapenémicos han de someterse a seguimiento continuado del estado neurológico para
detectar posible actividad convulsiva. La creatinina sérica ha de ser, asimismo, controlada
estrechamente, con el fin de evaluar la idoneidad de la dosis y de reducir el riesgo de
convulsiones. Los pacientes alérgicos a la penicilina experimentan en ocasiones
reacciones de hipersensibilidad cruzada con los carbapenémicos. La coadministración de
carbapenémicos y ácido valproico hace a veces que las concentraciones de dicho ácido
disminuyan, con el consiguiente incremento del riesgo de convulsiones interrecurrentes.

Doripenem
El doripenem es ligeramente más potente que el meropenem para la infección por P.
aeruginosa, por lo que está justificada la realización de pruebas de sensibilidad al
doripenem en cepas de P. aeruginosa resistentes a otros carbapenémicos. No obstante, el
doripenem no ofrece una cobertura fiable contra Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM), Enterococcus faecium y Stenotrophomonas maltophilia.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 500 mg durante 1 h cada 8 h, si bien también se está estudiando su
uso en infusión continua de 3 h en dosis de más de 500 mg.
Dosis renal:
ClCr de 30 a 49 ml/min: 250 mg durante 1 h cada 8 h
ClCr de 11 a 29 ml/min: 250 mg durante 1 h cada 12 h
ClCr ≤ 10 ml/min: recomendaciones específicas no disponibles
HD/DP/HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles
Información clave sobre control y seguridad
Véase el apartado introductorio sobre los carbapenémicos.

Ertapenem
El ertapenem no ofrece cobertura fiable contra P. aeruginosa, Acinetobacter, enterococos,
SARM y S. maltophilia, por lo que no es adecuado como tratamiento empírico de
infecciones hospitalarias.
Dosis y administración

545
La dosis habitual es 1 g i.v. cada 24 h.
Dosis renal:
ClCr ≤ 30 ml/min: 500 mg cada 24 h
HD: 500 mg cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: 500 mg cada 24 h
HDVVC: 1 g cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el apartado introductorio sobre los carbapenémicos.

Imipenem-cilastatina
El imipenem no ofrece cobertura fiable contra SARM, E. faecium y S. maltophilia. La
cilastatina es microbiológicamente inactiva, pero se añade al imipenem para evitar el
metabolismo renal de la deshidropeptidasa I, aumentando las concentraciones en orina de
imipenem.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 500 mg i.v. cada 6 h o de 500 a 750 mg i.m. cada 12 h.
Dosis renal:
Véase la tabla 20-1.
HD: de 250 a 500 mg cada 12 h
DP: 25 % de la dosis habitual
HDVVC: 500 mg cada 6 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el apartado introductorio sobre los carbapenémicos. La administración simultánea
de imipenem y ganciclovir puede aumentar el riesgo de convulsiones.

546
Meropenem
En comparación con el imipenem, el meropenem presenta una actividad ligeramente
superior contra microorganismos gramnegativos y algo menor contra grampositivos. En
cualquier caso, el meropenem no aporta cobertura fiable contra SARM, E. faecium y S.
maltophilia.
Dosis y administración
El meropenem se administra en embolada i.v. o infusión durante 30 min. La dosis habitual
es de 1 g cada 8 h o de 500 mg cada 6 h, para infecciones sistémicas, y de 2 g cada 8 h,
para meningitis.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 12 h
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 2 g cada 24 h
HD: de 1 a 2 g cada 24 h, con la dosis diaria administrada tras la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: de 1 a 2 g cada 24 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 12 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el apartado introductorio sobre los carbapenémicos.

MONOBACTÁMICOS

Aztreonam
El aztreonam posee un espectro de actividad clínicamente relevante que abarca bacterias
gram-negativas, incluidas numerosas cepas de P. aeruginosa. No ofrece cobertura fiable
contra bacterias grampositivas o anaerobias y tampoco es estable frente a: a)
cefalosporinasas cromosómicas tipo AmpC producidas por Enterobacter, Citrobacter
freundi o Serratia, o b) β-lactamasas de espectro ampliado mediadas por plásmidos,
producidas por Klebsiella, Escherichia coli y otros muchos bacilos gramnegativos. Hay
una nueva formulación inhalada, que mejora los síntomas respiratorios en pacientes con
fibrosis quística con infección respiratoria por P. aeruginosa.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g i.v. cada 8 h. La dosis de la formulación inhalada es de 75
mg tres veces al día (separadas por al menos 4 h) durante 28 días.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 50 % de la dosis diaria habitual i.v.
ClCr < 10 ml/min: 25 % de la dosis diaria habitual i.v.

547
 HD: 1 g i.v. cada 24 h, con la dosis diaria habitual administrada tras la diálisis
DP: 25 % de la dosis diaria habitual i.v.
HDVVC: 1 g i.v. cada 12 h
Información clave sobre control y seguridad
En contraste con las cefalosporinas y los carbapenémicos, el aztreonam se considera de
uso seguro en pacientes con antecedentes de alergia a los β-lactámicos, aun en casos
graves. La nueva formulación inhalada presenta un grado mínimo de absorción sistémica,
aunque requiere tratamiento previo con broncodilatadores para minimizar la
probabilidad de broncoespasmo.

C E FA L O S P O R I N A S
Las cefalosporinas de primera generación presentan actividad contra estreptococos,
SASM, diversas E. coli extrahospitalarias y especies de Klebsiella y de Proteus. Este
grupo de fármacos tiene actividad limitada contra otros bacilos gramnegativos y
anaerobios intestinales. Las cefalosporinas de segunda generación presentan cobertura
expandida contra bacilos gramnegativos y anaerobios (solo cefotetán y cefoxitina). Las
cefalosporinas de tercera generación tienen una cobertura incluso mayor contra bacilos
gramnegativos aerobios intestinales y, en su mayoría, mantienen una buena actividad
contra los estreptococos. Sin embargo, no son fiables en el tratamiento de
microorganismos productores de β-lactamasas tipo AmpC, con independencia de los
resultados de las pruebas de sensibilidad. La cefalosporina de cuarta generación
cefepima ofrece el espectro más amplio de todas las cefalosporinas contra bacilos
gramnegativos aerobios, incluidos P. aeruginosa y numerosos bacilos gramnegativos
resistentes a las cefalosporinas de tercera generación. Por fin, la cefalosporina de quinta
generación ceftarolina es el primer β-lactámico disponible para uso clínico en Estados
Unidos con actividad contra SARM.
En conjunto, las cefalosporinas se han asociado a anafilaxia, nefritis intersticial,
anemia y leucopenia. Todos los pacientes deben ser interrogados sobre posibles alergias a
penicilinas o cefalosporinas. Los alérgicos a las penicilinas presentan una incidencia
aproximada del 10 % en cuanto a reacciones de hipersensibilidad cruzada con las
cefalosporinas. Estos fármacos no deberán de utilizarse en pacientes con antecedentes
referidos de alergia sin proceder antes a pruebas cutáneas o desensibilización. Es
característico que el tratamiento prolongado (> 2 semanas) se someta a seguimiento con
evaluaciones semanales de creatinina sérica y HC.
En los pacientes tratados con cefalosporinas, sobre todo en dosis elevadas y con
insuficiencia renal, es necesario proceder a seguimiento continuo del estado neurológico,
a fin de detectar actividad convulsiva. La creatinina sérica se ha de evaluar
periódicamente para determinar la idoneidad de la dosis. Asimismo, se han de obtener HC

548
con el fin de detectar signos de depresión medular y se debe controlar, además, el aspecto
de la piel, en busca de posibles exantemas.

C E FA L O S P O R I N A S D E P R I M E R A G E N E R A C I Ó N

Cefazolina
La cefazolina posee actividad contra estreptococos, SASM, E. coli y numerosas especies
de Klebsiella y Proteus. La cefazolina no tiene actividad contra SARM, enterococos o P.
aeruginosa, ni contra otros muchos gramnegativos que producen una amplia variedad de
β-lactamasas.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g i.v. cada 8 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 1 g cada 12 h
ClCr < 10 ml/min: 1 g cada 24 h
HD: 1 g cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis los
días que corresponda
DP: 500 mg i.v. cada 12 h
HDVVC: 1 g cada 12 h

Cefalexina
Dosis y administración
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 250 a 500 mg cada 8-12 h
ClCr < 10 ml/min: de 250 a 500 mg cada 12-24 h
HD: de 250 a 500 mg cada 12-24 h, con una de las dosis diarias administrada
después de la sesión de diálisis los días que corresponda
DP: de 250 a 500 mg cada 12-24 h
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles

C E FA L O S P O R I N A S D E S E G U N D A G E N E R A C I Ó N

Cefaclor
Dosis y administración

549
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 8 h, para la preparación de liberación
estándar, o de 375 mg cada 12 h, para la preparación de liberación prolongada.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: del 50 al 100 % de la dosis diaria habitual
ClCr < 10 ml/min: del 50 al 100 % de la dosis diaria habitual
HD: 250 mg cada 8 h, con una de las dosis diarias administrada después de la sesión
de diálisis los días que corresponda
DP: de 250 a 500 mg p.o. cada 8 h
HDVVC: 250 mg p.o. cada 8 h
Información clave sobre control y seguridad
El cefaclor se ha asociado a reacciones similares a las de la enfermedad del suero (en un
0,5 % de los casos), con mayor frecuencia en niños < 6 años. Entre los síntomas se
encuentran exantema, artritis, artralgia y fiebre, que suelen presentarse entre los días 2 y
11 de tratamiento. Es característico que los síntomas se resuelvan a los pocos días de la
suspensión del tratamiento.

Cefdinir
Dosis y administración
La dosis habitual es de 600 mg p.o. cada 24 h o de 300 mg p.o. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 300 mg cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: 300 mg cada 48 h
HD: 300 mg cada 48 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: 300 mg cada 48 h
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles

Cefotetán
Químicamente, el cefotetán se clasifica como cefamicina. Una singular característica de
esta cefalosporina es su cobertura contra anaerobios, incluido Bacteroides fragilis. El
cefotetán es también activo contra la mayor parte de las bacterias gramnegativas
productoras de β-lactamasas de espectro ampliado (BLEA), si bien se carece de datos
clínicos que avalen su uso para tratar infecciones graves causadas por estos
microorganismos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g i.v. cada 12 h.
Dosis renal:

550
 ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 2 g i.v. cada 48 h
HD: 1 g cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis los
días que corresponda
DP: 1 g i.v. cada 24 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Puede producir hemorragias y reacciones de tipo disulfiram (si se administra cuando se
toma alcohol), por la presencia de una cadena lateral de N-metiltiotetrazol contenida en la
molécula.

Cefoxitina
Químicamente, la cefoxitina se clasifica como cefamicina. Una singular característica de
esta cefalosporina es su cobertura contra anaerobios, incluido B. fragilis. La cefoxitina es
también activa contra la mayor parte de las bacterias gramnegativas productoras de
BLEA, pero se carece de los datos clínicos que avalan el tratamiento de infecciones
severas causadas por estos microorganismos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g i.v. cada 6-8 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 8-12 h
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 2 g cada 24-48 h
HD: 1 g cada 24-48 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: 1 g i.v. cada 24 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 8-12 h

Cefuroxima i.v.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 750 mg a 1,5 g i.v. cada 8 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 750 mg a 1,5 g cada 8-12 h
ClCr ≤ 10 ml/min: de 750 mg a 1,5 g cada 24 h
HD: de 750 mg a 1,5 g cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión
de diálisis los días que corresponda
DP: de 750 mg a 1,5 g cada 24 h
HDVVC: 1 g i.v. cada 12 h

551
Cefuroxima axetilo p.o.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h
ClCr ≤ 10 ml/min: de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h
HD: de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h, con una de las dosis diarias administrada
después de la sesión de diálisis los días que corresponda
DP: de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles

C E FA L O S P O R I N A S D E T E R C E R A G E N E R A C I Ó N

Cefditorén pivoxilo
Dosis y administración
La dosis habitual es de 200 a 400 mg p.o. cada 12 h con alimento.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 200 mg cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: 200 mg cada 24 h
HD: 200 mg cada 24 h
DP: recomendaciones específicas no disponibles
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles
Información clave sobre control y seguridad
El ceftidorén reduce las concentraciones séricas de carnitina, hecho cuya significación
clínica se desconoce. Sin embargo, dichas concentraciones se normalizan en un plazo de
entre 7 y 10 días. Los comprimidos también se formulan con caseinato sódico (proteína de
la leche), por lo que los pacientes con antecedentes de sensibilidad a las proteínas de la
leche no deben ser tratados con comprimidos de ceftidorén.

Cefixima
Dosis y administración
La dosis habitual es de 400 mg p.o. cada 24 h o de 200 mg p.o. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 21 a 60 ml/min: 300 mg cada 24 h
ClCr < 20 ml/min: 200 mg cada 24 h

552
 HD: 300 mg cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: 200 mg p.o. cada 24 h
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles
Información clave sobre control y seguridad
La cefixima es absorbida oralmente en un 30-50 % y registra una tasa de diarrea de hasta
el 27 %.

Cefotaxima
Es el fármaco de elección para la neumonía adquirida en la comunidad. También para
el tratamiento de la meningitis bacteriana y, en tal contexto, es la elección como
tratamiento empírico.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 g i.v. cada 6-8 h para la mayoría de las infecciones y de 2 g cada
4 h para el tratamiento de la meningitis.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 6-12 h
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 2 g cada 24 h
HD: 1 g cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis los
días que corresponda
DP: 1 g cada 24 h
HDVVC: 1 g cada 12 h

Cefpodoxima proxetilo
Dosis y administración
La dosis habitual es de 100 a 400 mg p.o. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 100 a 400 mg cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: de 100 a 400 mg cada 24 h
HD: de 100 a 400 mg cada 24-48 h, con dosis diaria administrada después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: de 100 a 400 mg p.o. cada 24 h
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles

Ceftazidima

553
La ceftazidima desarrolla una actividad clínicamente importante contra P. aeruginosa y es
el fármaco de elección para infecciones causadas por este microorganismo. Por el
contrario, es probable que sea la cefalosporina menos activa contra bacterias
grampositivas.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g cada 8 h para la mayoría de las infecciones y de 2 g cada 8
h para el tratamiento de la meningitis por gramnegativos.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 2 g cada 24 h
HD: se recomienda 1 g cada 24-48 h, con dosis diaria administrada después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: 500 mg cada 24 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 12 h

Ceftriaxona
La ceftriaxona es el fármaco de elección para la neumonía adquirida en la comunidad.
También se emplea como tratamiento empírico para tratar la meningitis bacteriana. La
ceftriaxona es el fármaco de elección para la gonorrea.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g i.v. cada 24 h para la mayoría de las infecciones y de 2 g
cada 12 h para el tratamiento de la meningitis. En pacientes con insuficiencia renal o en
diálisis no se recomiendan ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
La ceftriaxona puede causar barro y litiasis biliares, por su alto grado de excreción biliar,
con la consiguiente formación de precipitados de sales biliares. Por su excreción biliar, la
ceftriaxona provoca a menudo diarrea. La ceftriaxona intravenosa y los productos
intravenosos que contengan calcio no deben administrarse simultáneamente a recién
nacidos, dado el riesgo de precipitación de sales de ceftriaxona-calcio en pulmón y/o
riñón.

C E FA L O S P O R I N A D E C U A RTA G E N E R A C I Ó N

Cefepima
Desarrolla una actividad clínicamente importante contra estreptococos, SASM y bacilos
gram-negativos, incluidos P. aeruginosa y otras cepas productoras de β-lactamasas tipo
AmpC.

554
Dosis y administración
La dosis habitual es de 1 a 2 g cada 8-12 h para la mayoría de las infecciones y de 2 g
cada 8 h para tratar la neutropenia febril.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 2 g cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: de 500 mg a 1 g cada 24 h
HD: de 500 mg a 1 g cada 24 h, con la dosis diaria en los días de diálisis, después de
la sesión, o 2 g después de cada sesión de diálisis cuando se sigue un régimen regular
de tres sesiones semanales
DP: de 500 mg a 1 g cada 24 h
HDVVC: de 1 a 2 g cada 12 h

C E FA L O S P O R I N A D E Q U I N TA G E N E R A C I Ó N

Ceftarolina
Es el primer antibiótico β-lactámico con utilidad clínica contra SARM y ha sido aprobado
por la FDA como tratamiento de infecciones de piel y estructuras cutáneas provocadas por
esta bacteria. Es activa contra neumococos resistentes a múltiples fármacos y ha sido
aprobada por la FDA para tratar la neumonía adquirida en la comunidad. No obstante, no
es activa contra bacterias gramnegativas productoras de BLEA, β-lactamasas de tipo
AmpC (incluida P. aeruginosa) o carbapenemasas de clase A o B (incluidas las Klebsiella
pneumoniae carbapenemasas).
Dosis y administración
La dosis habitual es de 600 mg i.v. cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 30 a 49 ml/min: 400 mg cada 12 h
ClCr de 15 a 29 ml/min: 300 mg cada 12 h
ClCr ≤ 14 ml/min: 200 mg cada 12 h
HD: 200 mg cada 12 h, con administración de una de las dosis diarias después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: recomendaciones específicas no disponibles
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles
Información clave sobre control y seguridad
La ceftarolina parece presentar un perfil de seguridad congruente con el de otras
cefalosporinas. El fármaco se asoció a resultados positivos en la prueba de Coombs
directa más numerosos que los obtenidos con ceftriaxona en los ensayos clínicos, aunque
en tales estudios no se registraron casos de anemia hemolítica.

555
MACRÓLIDOS Y AZÁLIDOS
Los macrólidos y los azálidos presentan actividad contra múltiples patógenos de las vías
respiratorias típicos y atípicos, como Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila. Además, la
claritromicina y la azitromicina proporcionan cobertura contra las infecciones por H.
influenzae y por el complejo Mycobacterium avium (CMA). Sus efectos adversos son los
trastornos digestivos, las elevaciones en las PFH y la disfunción hepática, las reacciones
en el sitio de inyección i.v., el exantema y, en casos poco frecuentes, ototoxicidad con
dosis elevadas continuadas.

Azitromicina
Además de su actividad contra patógenos causantes de infecciones respiratorias
extrahospitalarias típicos y atípicos, la azitromicina es de utilidad terapéutica en el
tratamiento de la infección por CMA y de algunas infecciones de transmisión sexual
(ITS), como la clamidiosis, la gonorrea, la enfermedad inflamatoria pélvica y el
chancroide.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 24 h o de 500 mg i.v. cada 24 h. En
pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Véase el epígrafe introductorio en la sección de macrólidos/azálidos. A diferencia de la
eritromicina y de la claritromicina, la azitromicina no inhibe las enzimas hepáticas del
citocromo P450 y no se asocia a interacciones farmacológicas implicadas es este
mecanismo. El fármaco pertenece a la categoría B de embarazo según la FDA y ha sido
probado con resultados positivos en cuanto a seguridad en mujeres gestantes.

Claritromicina
Además de su actividad contra patógenos causantes de infecciones respiratorias
extrahospitalarias típicos y atípicos, la claritromicina es de utilidad terapéutica en el
tratamiento de la infección por CMA y de la enfermedad por úlcera péptica asociada a
Helicobacter pylori.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o. cada 12 h o de 1 000 mg p.o. cada 24 h para la
formulación de liberación prolongada.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 250 a 500 mg cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: de 250 a 500 mg cada 24 h

556
 HD: de 250 a 500 mg cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión
de diálisis los días que corresponda
DP: de 250 a 500 mg cada 12-24 h
HDVVC: de 250 a 500 mg cada 12-24 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el epígrafe introductorio en el apartado de macrólidos/azálidos. La claritromicina
es un significativo inhibidor de las enzimas hepáticas del citocromo P450 y puede
aumentar las concentraciones séricas de carbamazepina, inhibidores de la HMG-CoA
reductasa, ciclosporina, tacrolimús, teofilina, warfarina, ergotamina, dihidroergotamina,
triazolam y, probablemente, muchos otros fármacos. No se asocia a interacciones
farmacológicas implicadas en este mecanismo. La claritromicina pertenece a la categoría
C de embarazo y su uso debe evitarse durante la gestación.

Eritromicina
La eritromicina no proporciona una cobertura fiable contra H. influenzae, pero posee
actividad clínica útil contra Chlamydia trachomatis y Campylobacter.
Dosis y administración
La dosis habitual de eritromicina es de 250 a 500 mg p.o. cada 6 h (base, estolato,
estearato), 333 mg p.o. cada 8 h (base) o 400 mg p.o. cada 6 h (etilsuccinato). La dosis
habitual de lactobionato de eritromicina es de 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h. La reducción de
dosis en pacientes con insuficiencia hepática puede ser aconsejable. En pacientes con
insuficiencia renal o en diálisis no se requiere reducción de la dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Véase el epígrafe introductorio en al apartado de macrólidos/azálidos. La eritromicina es
un significativo inhibidor de las enzimas hepáticas del citocromo P450 y puede
aumentar las concentraciones séricas de carbamazepina, inhibidores de la HMG-CoA
reductasa, ciclosporina, tacrolimús, teofilina, warfarina, ergotamina, dihidroergotamina,
triazolam y, probablemente, muchos otros fármacos.

AMINOGLUCÓSIDOS
Los aminoglucósidos se suele emplear en diversas infecciones causadas por aerobios
gram-negativos como fármacos complementarios, y pueden ser utilizados para
proporcionar actividad sinérgica junto con β-lactámicos o vancomicina en el tratamiento
de infecciones graves por grampositivos. Estos fármacos ven reducida su actividad en el
medio de pH bajo/ bajo oxígeno propio de los abscesos y no presentan actividad contra
anaerobios. El uso de estos antibióticos se ve limitado por sus significativas

557
nefrotoxicidad y ototoxicidad. La resistencia a un aminoglucósido no se asocia de forma
sistemática a resistencia a todos los miembros de la clase.
La pauta posológica tradicional de los aminoglucósidos es la administración cada 8
h, reservándose el límite superior del intervalo de administración para las infecciones de
riesgo vital. Las concentraciones pico y mínima han de obtenerse con la tercera o cuarta
dosis y, a continuación, cada 3 o 4 días, junto con un valor de creatinina sérica. Un
incremento de la creatinina sérica o de las concentraciones pico/mínima más allá del
intervalo aceptable requiere atención inmediata. Para embarazadas o para pacientes con
endocarditis, quemaduras que cubran > 20 % del cuerpo, fibrosis quística, anasarca o
ClCr < 20 ml/min, se mantienen las pautas posológicas habituales.
El intervalo de administración extendido es un método de administración de
aminoglucósidos alternativo. La concentración del fármaco se determina de 6 a 14 h
después de la primera dosis, procediéndose a continuación a la consulta de un nomograma
(fig. 20-1), con el fin de determinar el intervalo de administración subsiguiente. En el
seguimiento se procede a obtener una nueva concentración de fármaco de 6 a 14 h
después de una dosis cada semana y un valor de creatinina sérica tres veces por semana.
En pacientes que no responden al tratamiento, es necesario verificar la concentración cada
12 h. Cuando la concentración cada 12 h no es detectable, el intervalo de administración
extendido se abandona, pasando de nuevo a la pauta posológica tradicional. Para
pacientes obesos (peso real > 20 % del peso corporal ideal [PCI]), debe utilizarse el peso
para dosificación de obesos (PDO) con el fin de determinar las dosis, bien en el intervalo
tradicional o en el extendido, según la siguiente fórmula: PDO = PCI + 0,4 (peso real –
PCI). Las dosis elevadas e infrecuentes no se recomiendan como pauta sistemática para su
uso en embarazadas, niños, pacientes con insuficiencia renal grave o moderada, pacientes
con fibrosis quística o pacientes con volumen de distribución aumentado (p. ej., con
anasarca o quemaduras).

Información clave sobre control y seguridad para

aminoglucósidos
La nefrotoxicidad se suele manifestar después de ≥ 5 días de tratamiento y se caracteriza
por reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG). Entre los factores de riesgo se
cuentan hipotensión, duración del tratamiento, enfermedad hepática asociada, aumento de
las concentraciones séricas, edad avanzada y coadministración de otros fármacos
nefrotóxicos. La disfunción renal percibida suele ser no oligúrica y, en general, reversible
al interrumpir la administración del fármaco. La creatinina sérica debe someterse a un
estrecho control, al igual que las concentraciones séricas del fármaco, ajustando la dosis y
la frecuencia oportunamente.
La ototoxicidad asociada a los aminoglucósidos suele resultar irreversible y puede ser
vestibular o auditiva. La pérdida de audición afecta típicamente a las frecuencias de tono
alto. La lesión vestibular se manifiesta con nistagmo, vértigo, náuseas o vómitos. Los
aminoglucósidos también inducen ocasionalmente bloqueo neuromuscular. Los trastornos

558
subyacentes o el uso de otros medicamentos que afecten a la unión neuromuscular
potencian este efecto. También se dan casos de hipopotasemia e hipomagnesemia. Los
pacientes tratados con aminoglucósidos durante períodos prolongados (generalmente > 14
días) deben someterse a estudios audiométricos iniciales y programados a intervalos
regulares, a fin de valorar la ototoxicidad. Por otra parte, los que toman otros fármacos
nefrotóxicos u ototóxicos han de ser tratados con aminoglucósidos con las debidas
precauciones y con un estrecho seguimiento.
Los aminoglucósidos provocan en ocasiones daño fetal cuando se administran a
embarazadas. Se trata de fármacos que pueden atravesar la placenta y producir lesión
otológica. Su uso durante el embarazo se limita a los casos en los que los potenciales
beneficios superan a los posibles riesgos para el feto.

Amikacina
La amikacina presenta actividad in vitro contra una amplia variedad de bacilos
gramnegativos aerobios, entre los que se cuentan algunos microorganismos resistentes a
otros amino-glucósidos. El fármaco también resulta útil en el tratamiento de infecciones
causadas por Nocardia asteroides, CMA y determinadas especies de micobacterias de
crecimiento rápido (Mycobacterium chelonae y Mycobacterium fortuitum). Como sucede
con otros aminoglucósidos, la amikacina carece de actividad contra anaerobios y S.
maltophilia.
Dosis y administración
La pauta posológica diaria múltiple habitual es de 5 a 7,5 mg/kg cada 8-12 h. Las
concentraciones séricas pico y mínima deben medirse una vez que el paciente esté en
situación de equilibrio. Los picos séricos deben ser de 20 a 30 µg/ml, mientras que los
mínimos son de 5 a 10 µg/ml. La amikacina también se puede administrar en dosis
infrecuentes de 15 mg/kg. De 6 a 14 h después de la dosis inicial es necesario evaluar la
concentración sérica de manera aleatoria. El intervalo de administración subsiguiente se
ajusta en función de esta concentración aleatoria empleando un nomograma (v. fig. 20-1).

559
FIGURA 20-1 Nomogramas para dosificación de aminoglucósidos con ampliación del intervalo.

560
Adaptado de Reichley RM, Little JR, Bailey TC. Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of
Medicine.

Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 5 a 7,5 mg/kg cada 12-78 h según las concentraciones
ClCr < 10 ml/min: de 5 a 7,5 mg/kg cada 48-72 h según las concentraciones
HD: de 2,5 a 7,5 mg/kg tras la diálisis los días que corresponda, según las
concentraciones
DP: de 5 a 7,5 mg/kg × 1, con control seriado de la concentración
HDVVC: de 5 a 7,5 mg/kg cada 24-48 h, con control seriado de la concentración
Información clave sobre control y seguridad
Véanse el epígrafe introductorio sobre los aminoglucósidos y el apartado dedicado a dosis
y administración en las páginas 442-443.

Gentamicina
La gentamicina es el aminoglucósido más consolidado y de uso más habitual como
tratamiento sinérgico complementario junto con antibióticos activos contra la pared
celular en abordajes terapéuticos de infecciones graves por grampositivos.
Dosis y administración
La pauta posológica diaria múltiple es de 1 a 1,7 mg/kg cada 8 h. Las concentraciones
séricas pico y mínimo deben medirse cuando el paciente esté en situación de equilibrio.
Los picos séricos deben ser de 3 a 5 µg/ml para el abordaje sinérgico de grampositivos y
de 6 a 10 µg/ml para las infecciones por gramnegativos. Los mínimos son < 1 µg/ml. La
gentamicina también se puede administrar en dosis infrecuentes de 5 mg/kg. De 6 a 14 h
tras la dosis inicial es necesario evaluar la concentración sérica de manera aleatoria. El
intervalo de administración subsiguiente se ajusta en función a esta concentración
aleatoria con un nomograma (v. fig. 20-1).
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 1,7 mg/kg cada 12-48 h según las concentraciones
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 1,7 mg/kg cada 48-72 h según las concentraciones
HD: de 0,5 a 1,7 mg/kg después de la sesión de diálisis los días que corresponda,
solo según las concentraciones
DP: de 1 a 1,7 mg/kg, con control seriado de la concentración
HDVVC: de 1 a 1,7 mg/kg cada 12-48 h, con control seriado de la concentración
Información clave sobre control y seguridad
Véanse el epígrafe introductorio sobre los aminoglucósidos y el apartado dedicado a dosis
y administración indicadas anteriormente.

561
Estreptomicina
La estreptomicina se utiliza clínicamente como fármaco alternativo para el tratamiento de
la tuberculosis (TB), como tratamiento sinérgico de la endocarditis enterocócica en un
contexto de resistencia de alto nivel a gentamicina y para la tularemia.
Dosis y administración
Tuberculosis
Tratamiento diario: 15 (mg/kg)/día (máximo, 1 g)
Tratamiento dos veces por semana: de 25 a 30 mg/kg (máximo, 1,5 g)
Tratamiento tres veces por semana: de 25 a 30 mg/kg (máximo, 1,5 g)
Sinergia para la endocarditis
15 (mg/kg)/día fraccionados cada 12 h en combinación con un fármaco activo contra la
pared celular (p. ej., penicilina, ampicilina y vancomicina)
Tularemia
15 mg/kg cada 12 h
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis cada 24-72 h según las concentraciones
ClCr < 10 ml/min: dosis cada 72-96 h según las concentraciones
HD: el 50 % de la dosis habitual debe administrarse tras la sesión de diálisis los días
que corresponda, solo según las concentraciones
DP: dosis habitual × 1, con control seriado de la concentración
HDVVC: dosis habitual cada 24-72 h, con control seriado de la concentración
Información clave sobre control y seguridad
Véase el apartado introductorio sobre los aminoglucósidos. Los picos deben ser de 20 a
35 µg/ml, en tanto que los mínimos deben ser < 5 a 10 µg/ml. Las inyecciones i.m. de
estreptomicina son con frecuencia dolorosas y es posible que en el sitio de inyección
aparezcan masas calientes sensibles a la palpación. El fármaco también se administra por
vía intravenosa.

Tobramicina
La actividad de la tobramicina contra ciertas cepas de algunas especies de Acinetobacter y
de P. aeruginosa puede ser mayor que la de la gentamicina.
Dosis y administración
La pauta posológica diaria múltiple es de 1 a 1,7 mg/kg cada 8 h. Las concentraciones
séricas pico y mínimo deben medirse una vez que el paciente esté en situación de
equilibrio. Los picos séricos deben ser de 6 a 10 µg/ml para infecciones por

562
gramnegativos. Los mínimos han de ser < 1 µg/ml. La tobramicina también se puede
administrar en dosis infrecuentes de 5 mg/kg. De 6 a 14 h después de la dosis inicial es
necesario evaluar la concentración sérica de manera aleatoria. El intervalo de
administración subsiguiente se ajusta en función de esta concentración aleatoria
empleando un nomograma (v. fig. 20-1).
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 1 a 1,7 mg/kg cada 24-48 h según las concentraciones
ClCr < 10 ml/min: de 1 a 1,7 mg/kg cada 48-72 h según las concentraciones
HD: de 0,5 a 1,7 mg/kg después de la sesión de diálisis los días que corresponda,
solo según las concentraciones
DP: de 1 a 1,7 mg/kg, con control seriado de la concentración
HDVVC: de 1 a 1,7 mg/kg cada 24-48 h, con control seriado de la concentración
Información clave sobre control y seguridad
Véanse el epígrafe introductorio sobre los aminoglucósidos y el apartado sobre dosis y
administración indicado anteriormente.

FLUOROQUINOLONAS
Las fluoroquinolonas son bien absorbidas por vía oral, con concentraciones séricas que se
aproximan a las obtenidas por vía parenteral. Estos fármacos son activos contra las
enterobacteriáceas, mientras que su actividad contra grampositivos es variable. Aunque
desarrollan actividad contra SASM, esta opción ha de considerarse solamente cuando
otros fármacos más tradicionales estén contraindicados o no sean activos. Las
fluoroquinolonas desarrollan actividad contra patógenos causantes de infecciones
respiratorias extrahospitalarias atípicos, si bien solo el moxifloxacino, el gemifloxacino y
el levofloxacino se consideran fiables contra el neumococo.

Información clave sobre control y seguridad

Los principales efectos adversos de las fluoroquinolonas comprenden náuseas, trastornos
del SNC (p. ej., somnolencia, cefalea, agitación y mareo, en especial en ancianos),
exantema y fototoxicidad. Se debe indicar a los pacientes que empleen estos fármacos con
precaución cuando realicen tareas que requieran mantenerse despierto o acciones
coordinadas. También ha de evitarse el exceso de exposición a la luz solar.
Estos fármacos pueden producir prolongación del intervalo QT y no deben
emplearse en pacientes con anomalías de la conducción en el ECG o bradicardia, en los
que padezcan hipopotasemia no corregida y en los que estén siendo tratados con fármacos
antiarrítmicos de las clases IA o III. Asimismo, se han de usar con precaución en
pacientes que reciban fármacos que puedan ejercer efecto aditivo en la prolongación del
intervalo QT (p. ej., eritromicina, antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos [ATC]) y en

563
pacientes con trastornos proarrítimicos en curso (p. ej., bradicardia significativa e
isquemia miocárdica aguda). Es necesario que los pacientes de riesgo sean sometidos a un
estrecho seguimiento con ECG. En casos de disfunción hepática o que estén siendo
tratados con otros fármacos hepatotóxicos, se ha de proceder a seguimiento de las PFH.
Las fluoroquinolonas no deben utilizarse como fármacos de rutina en pacientes
mayores de 18 años ni en mujeres lactantes o embarazadas. Pueden provocar
artropatía relacionada con la edad y deben suspenderse en pacientes que desarrollan dolor
articular o tendinitis (habitualmente en el tendón de Aquiles), con posibilidad de rotura
tendinosa.
Los antiácidos que contengan aluminio y magnesio, el sucralfato, el bismuto, el
hierro, el calcio y el zinc orales y las fórmulas nutricionales enterales pueden afectar de
manera significativa a la absorción de quinolonas orales cuando se administran de modo
simultáneo. Se recomienda separar las dosis de fluoroquinolona oral de las de estos
fármacos al menos de 2 a 6 h.

Ciprofloxacino
El ciprofloxacino presenta actividad in vitro contra una amplia variedad de aerobios gram-
negativos, como las enterobacteriáceas, P. aeruginosa y otros patógenos distintos de
enterobacteriáceas, aunque las resistencias están aumentando. El ciprofloxacino se
considera el antibiótico oral clínicamente más consolidado para el tratamiento de las
infecciones por P. aeruginosa. Sin embargo, es relativamente inactivo contra
estreptococos y anaerobios, por lo que no se debe emplear en monoterapia contra las
infecciones extrahospitalarias respiratorias, cutáneas o abdominales.
Dosis y administración
Para la mayor parte de las infecciones, se puede utilizar una dosis oral de 500 mg cada 12
h. En las infecciones más graves o complicadas, se suelen administrar hasta 750 mg cada
12 h. En la cistitis aguda no complicada han resultado satisfactorias dosis de 100 a 250
mg cada 12 h o de 500 mg cada día en formulación de liberación prolongada durante 3
días. La duración del tratamiento depende del tipo de infección y de su gravedad. La dosis
i.v. habitual es de 400 mg cada 12 h. Para las infecciones más graves se han empleado
dosis de 400 mg cada 8 h.
Dosis renal:
ClCr < 30 ml/min: 50 % de la dosis habitual
HD: de 200 a 250 mg cada 12 h, con administración de una de las dosis diarias
después de la sesión de diálisis los días que corresponda
DP: de 200 a 250 mg cada 8 h
HDVVC: 400 mg cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el párrafo introductorio en el apartado dedicado a las fluoroquinolonas.

564
Gemifloxacino
La actividad del gemifloxacino contra S. pneumoniae es significativamente superior a la
del ciprofloxacino y el levofloxacino y ligeramente mejor que la del moxifloxacino. Sin
embargo, este fármaco no presenta una actividad fiable contra P. aeruginosa y solo está
disponible en preparaciones orales, lo que limita su uso hospitalario.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 320 mg p.o. cada 24 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: de 160 a 320 mg cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: 160 mg cada 24 h
HD: 160 mg cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la sesión de diálisis
los días que corresponda
DP: 160 mg cada 24 h
HDVVC: de 160 a 320 mg cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el párrafo introductorio en el apartado dedicado a las fluoroquinolonas. El
exantema cutáneo aparece en un 2,8 % de los pacientes, y en torno al 10 % de esos casos
son graves. La incidencia del exantema cutáneo puede ser > 15 % en mujeres de menos de
40 años de edad que reciben tratamiento durante 10 días. Las mujeres en general, los
pacientes de menos de 40 años y las mujeres posmenopáusicas sometidas a
hormonoterapia restitutiva están expuestos a mayor riesgo de exantema.

Levofloxacino
La actividad del levofloxacino contra S. pneumoniae es superior a la del ciprofloxacino
pero inferior a la del gatifloxacino y el moxifloxacino. Por otra parte, la actividad del
levofloxacino contra P. aeruginosa es inferior a la del ciprofloxacino. El levofloxacino es
activo contra C. trachomatis y puede ser un tratamiento alternativo de esta ITS.
Dosis y administración
La dosis recomendada habitual es de 500 mg i.v. o p.o. cada 24 h. Para infecciones
complicadas de piel y estructuras cutáneas y para neumonías complicadas se han utilizado
dosis de 750 mg cada 24 h.
Dosis renal:
ClCr de 20 a 49 ml/min: de 500 a 750 mg × 1 y, a continuación, de 250 a 500 mg
cada 24 h
ClCr de 10 a 19 ml/min: de 500 a 750 mg × 1 y, a continuación, de 250 a 500 mg
cada 48 h
HD: de 250 a 500 mg cada 48 h

565
 DP: de 250 a 500 mg cada 48 h
HDVVC: 500 mg cada 48 h
Información clave sobre control y seguridad
Véase el párrafo introductorio en el apartado dedicado a las fluoroquinolonas.

Moxifloxacino
La actividad del moxifloxacino contra S. pneumoniae es mayor que la del ciprofloxacino
y el levofloxacino. El moxifloxacino no ejerce en cambio actividad fiable contra P.
aeruginosa, en tanto que despliega una actividad significativa contra anaerobios, como B.
fragilis, y constituye una opción de monoterapia para ciertas infecciones abdominales. No
debe utilizarse en infecciones de las vías urinarias (IVU), debido a su mínima
excreción en orina.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 400 mg cada 24 h. En pacientes con insuficiencia renal o en
diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Véase el párrafo introductorio en el apartado dedicado a las fluoroquinolonas.

TETRACICLINAS Y GLICILCICLINAS

Doxiciclina
La doxiciclina es el tratamiento de elección para la mayoría de las infecciones por
rickettsias, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas o la erliquiosis, y se usa
para tratar infecciones por Chlamydia, Mycoplasma, sífilis y neumonía adquirida en la
comunidad en régimen ambulatorio. El medicamento también puede ser activo contra
algunas bacterias gram-negativas resistentes a múltiples fármacos, como ciertas cepas de
Acinetobacter y Klebsiella, por lo que está justificada la realización de pruebas de
sensibilidad contra dichas cepas.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 100 mg p.o./i.v. cada 12 h. En pacientes con insuficiencia renal o
en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Los trastornos digestivos y la fotosensibilidad son efectos secundarios frecuentes, y
también se registran casos de úlcera esofágica, insuficiencia hepática y seudotumor
cerebral. La doxiciclina no debe administrarse a niños, ya que puede inducir cambio

566
de color del esmalte dental. En ocasiones, la absorción de doxiciclina se ve reducida por
la administración simultánea de iones metálicos polivalentes (p. ej., magnesio, aluminio o
hierro). La doxiciclina oral se toma con un vaso de agua entero para disminuir la
posibilidad de úlcera esofágica. El fármaco pertenece a la categoría de embarazo D, por
lo que su uso durante la gestación debe evitarse. Igualmente, está contraindicado en
madres lactantes, puesto que se distribuye a través de la leche materna.

Minociclina
La minociclina se emplea en el tratamiento clínico de acné, nocardiosis, lepra e infección
por Mycobacterium marinum. También es activa contra algunas bacterias gramnegativas
resistentes a múltiples fármacos, como ciertas cepas de Acinetobacter, Klebsiella y
Stenotrophomonas, por lo que está justificada la realización de pruebas de sensibilidad
contra dichas cepas.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 200 mg p.o./i.v. × 1 y, a continuación, 100 mg p.o./i.v. cada 12 h.
En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Los trastornos vestibulares son más habituales con minociclina que con otras tetraciclinas.
Los trastornos digestivos y la fotosensibilidad son efectos secundarios frecuentes, y
también se registran casos de úlcera esofágica, insuficiencia hepática y seudotumor
cerebral. La minociclina no debe administrarse a niños, ya que puede inducir cambio de
color del esmalte dental. En ocasiones, la absorción de minociclina se ve reducida por la
administración simultánea de iones metálicos polivalentes (p. ej., magnesio, aluminio o
hierro). La minociclina oral se toma con un vaso de agua entero para disminuir la
posibilidad de úlcera esofágica. El fármaco pertenece a la categoría de embarazo D, por
lo que su uso durante la gestación debe evitarse. Igualmente, está contraindicado en
madres lactantes, puesto que se distribuye a través de la leche materna.

Tigeciclina
La tigeciclina es un antibiótico del grupo de las glicilciclinas, aprobado por la FDA de
Estados Unidos para el tratamiento de infecciones abdominales y de piel/estructuras
cutáneas, así como de neumonías adquiridas en la comunidad. El fármaco no tiene
actividad contra P. aeruginosa y se ha demostrado ineficaz contra la neumonía asociada
al respirador (NAR). También se ha relacionado con bacteriemias interrecurrentes,
posiblemente debido a sus bajas concentraciones en sangre. Recientemente, la tigeciclina
también se ha vinculado a aumento de mortalidad por cualquier causa en ensayos
clínicos en fases 3 y 4. La sensibilidad in vitro a este fármaco debe documentarse, puesto
que se han comunicado casos de cepas no sensibles.

567
Dosis y administración
La dosis habitual es de 100 mg × 1 y, a continuación, de 50 mg cada 12 h. La dosis se
reduce a 100 mg × 1 y, a continuación, a 25 mg cada 12 h en caso de insuficiencia
hepática grave. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes
de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y vómitos, diarrea y cefalea. También se
dan casos de disfunción hepática y pancreatitis. Los pacientes alérgicos a las tetraciclinas
pueden experimentar reacciones alérgicas cruzadas con tigeciclina. La tigeciclina no debe
administrarse a niños, ya que puede inducir cambio de color del esmalte dental. El
fármaco pertenece a la categoría de embarazo D, por lo que su uso durante la gestación
debe evitarse. Igualmente, está contraindicado en madres lactantes, puesto que es
probable que se distribuya a través de la leche materna.

OTROS ANTIBACTERIANOS

Nitrofurantoína
La nitrofurantoína es un antibiótico oral de utilidad en las IVU no complicadas. Se trata
de un fármaco que ha experimentado un modesto resurgir, ya que con frecuencia es
activo contra enterococos y E. coli resistentes a otros fármacos. Presenta actividad
mínima contra P. aeruginosa, Serratia o Proteus. La nitrofurantoína no se ha de emplear
para tratar la pielonefritis o cualquier otra infección sistémica, debido a su escasa
disponibilidad sisté-mica.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 50 a 100 mg cuatro veces al día en macrocristales y de 100 mg
cada 12 h en formulación de liberación dual. Su uso debe evitarse en pacientes con ClCr <
60 ml/min, ya que no alcanzan concentraciones urinarias adecuadas y están expuestos a
mayor riesgo de reacciones adversas.
Información clave sobre control y seguridad
Pueden desarrollarse neuropatía periférica, reacciones pulmonares, hepatotoxicidad,
anemia hemolítica, orina marrón y exantema. El probenecid y la sulfinpirazona tienden a
reducir la eficacia de la nitrofurantoína al disminuir su eliminación renal. Los antiácidos
de trisilicato de magnesio atenúan en ocasiones la absorción de nitrofurantoína. Aunque
esta se ha empleado como tratamiento depresor de las IVU, conviene evitar esta práctica,
ya que el tratamiento prolongado se asocia a síndromes pulmonares crónicos,
potencialmente mortales. Aunque el fármaco está incluido en la categoría de embarazo
B, su uso debe eludirse en embarazadas a término o cuando el parto es inminente, dado el

568
riesgo de hemólisis. También está contraindicado en niños < 1 mes, igualmente por riesgo
de hemólisis. El fármaco se distribuye a través de la leche materna.

Trimetoprima-sulfametoxazol
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) es un antibiótico de combinación (i.v. o p.o.)
con un cociente de 1:5 de TMP a SMX. Este medicamento combinado suele aplicarse en
IVU no complicadas y es el tratamiento de elección de la neumonía por Pneumocystis
jiroveci (NP) y de las infecciones por Nocardia y S. maltophilia. Numerosas cepas de
SARM son sensibles a TMP-SMX, aunque el fármaco no presenta actividad fiable contra
Streptococcus pyogenes, por lo que, en consecuencia, debe evitarse en el tratamiento de la
celulitis no complicada.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 160 mg de TMP/800 mg de SMX cada 12 h. Para la NP y otras
infecciones sistémicas graves la dosis es de 15 (mg/kg)/día, basados en el componente de
TMP.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 12 h
ClCr < 10 ml/min: dosis habitual cada 24 h
HD: dosis habitual cada 24 h, con una de las dosis diarias administrada después de la
sesión de diálisis los días que corresponda
DP: dosis habitual cada 24 h
HDVVC: de 2,5 a 10 mg/kg cada 12 h
Información clave sobre control y seguridad
Los trastornos digestivos, las reacciones de hipersensibilidad y las anomalías
hematológicas son efectos secundarios comunes. También se pueden producir cefalea,
hepatitis, nefritis intersticial, hiperpotasemia y uropatía obstructiva. TMP-SMX causa en
ocasiones «seudoinsuficiencia» renal, por competencia de la creatinina sérica por la
secreción tubular. Las elevaciones aisladas de la creatinina sérica, en ausencia de
alteración de otros parámetros de la función renal, han de incrementar el nivel de
sospecha de este efecto. TMP-SMX puede aumentar el efecto hipoprotrombinémico de la
warfarina. El fármaco también potencia la actividad de la fenitoína y los hipoglucemiantes
orales. El TMP-SMX oral se ha de administrar con un vaso de agua entero a fin de reducir
la probabilidad de cristaluria. Esta combinación pertenece a la categoría de embarazo C,
por lo que debe evitarse siempre que sea posible durante la gestación, particularmente
durante el tercer trimestre, con el fin de minimizar la posibilidad de querníctero. Se
distribuye a través de la leche materna, por lo que no se utiliza en madres lactantes, en
especial si son < 2 meses. Cuando existan dudas sobre la pauta posológica de TMP-SMX,
se puede proceder a controlar las concentraciones del fármaco. Las concentraciones
séricas pico propuestas de TMP y SMX son de 5 a 15 y de 100 a 150 µg/ml,

569
respectivamente. Los valores sugeridos para las concentraciones séricas mínimas para
TMP y SMX son de 2 a 8 y de 75 a 120 µg/ml, respectivamente.

Clindamicina
La clindamicina presenta un espectro predominante de grampositivos similar al de la
eritromicina, que incluye actividad contra la mayor parte de los anaerobios, entre ellos
B. fragilis. También presenta actividad contra la mayoría de los aislamientos de
SARM extrahospitalarios y resulta útil para el tratamiento de las infecciones menores o
moderadas causadas por este microorganismo. La clindamicina se emplea igualmente
contra la toxoplasmosis, en combinación con pirimetamina, y contra la NP, en
combinación con prima-quina, habitualmente en pacientes alérgicos a las sulfamidas. El
metronidazol se utiliza con más frecuencia para infecciones intraabdominales, debido a su
mayor actividad contra B. fragilis en relación a la clindamicina.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 150 a 450 mg p.o. cada 6-8 h o de 300 a 900 mg i.v. cada 8 h. En
pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Pueden registrarse trastornos digestivos (entre ellos colitis por Clostridium difficile),
elevaciones en las PFH, reacciones en el sitio de punción i.v. (en las intervenciones i.v.) y
exantema. En ocasiones, la clindamicina potencia la actividad de los bloqueantes
neuromusculares y es conveniente utilizarla con precaución en este contexto.

Metronidazol
El metronidazol es más activo contra anaerobios gramnegativos que contra anaerobios
gram-positivos, aunque desarrolla actividad contra C. difficile y Clostridium perfringens.
Se emplea en monoterapia en el tratamiento de la colitis por C. difficile y la vaginosis
bacteriana. También es utilizado habitualmente en combinación con otros antibióticos
para tratar infecciones intraabdominales y abscesos cerebrales, así como infecciones por
Giardia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 250 a 500 mg p.o./i.v. cada 6-12 h. En ocasiones se recurre a una
sola dosis de 2 000 mg para tratar la tricomoniasis. Se recomienda la reducción de la dosis
en caso de insuficiencia hepática grave. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis
no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Es posible que se produzcan trastornos digestivos (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea y
disgeusia), reacciones de tipo disulfiram al alcohol y alteraciones leves del SNC

570
(cefalea, agitación). En ocasiones poco habituales se registran convulsiones y neuropatía
periférica. El metronidazol puede aumentar los efectos procoagulantes de la warfarina. La
administración simultánea de metronidazol y disulfiram causa a veces psicosis y
confusión, por lo que debe evitarse. Asimismo, no se debe ingerir alcohol mientras se
está tomando metronidazol, ni de 1 a 3 días después de la última dosis del fármaco, a fin
de prevenir la reacción de tipo disulfiram.

Vancomicina
La vancomicina proporciona una útil actividad contra los patógenos grampositivos más
importantes, tales como estreptococos, enterococos, SARM y neumococos resistentes a
otros fármacos. Se considera fármaco de elección para el tratamiento empírico de la
infección por SARM sospechada y se mantiene como pilar del abordaje terapéutico
de las infecciones por grampositivos en pacientes alérgicos a los β-lactámicos. La
sensibilidad in vitro a este medicamento debe documentarse, ya que se han comunicado
casos de cepas no sensibles.
Dosis y administración
La dosis habitual de vancomicina es de 15 mg/kg del peso corporal real por vía i.v. cada
12 h. Es conveniente limitar las dosis diarias de vancomicina a valores inferiores a 4
g/día, ya que dosis superiores hacen aumentar el riesgo de nefrotoxicidad.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 15 mg/kg cada 24-96 h según las concentraciones
ClCr < 10 ml/min: 15 mg/kg cada 96-168 h según las concentraciones
HD: 15 mg/kg después de la diálisis, con administración de una nueva dosis cuando
la concentración cae por debajo de 15 µg/ml
DP: 15 mg/kg, con administración de una nueva dosis cuando la concentración cae
por debajo de 15 µg/ml
HDVVC: 15 mg/kg cada 24 h, con estrecho seguimiento de la concentración sérica y
ajuste de la dosis
Información clave sobre control y seguridad
Los principales efectos secundarios de la vancomicina son la flebitis y el exantema.
También se registran ototoxicidad y nefrotoxicidad, y la administración concurrente de
fármacos potencialmente nefrotóxicos u ototóxicos puede potenciar tales efectos.
Asimismo, son posibles efectos adversos como la leucopenia y el llamado síndrome del
hombre rojo (rubefacción de la parte superior del cuerpo al administrar con rapidez el
fármaco).
El control de las concentraciones séricas está indicado en aquellos pacientes en los
que se prevé un tratamiento ≥ 5 días. Las concentraciones mínimas se han de
determinar una o dos veces por semana. Los pacientes que experimentan rápidos
cambios de la función renal pueden requerir controles más frecuentes de la concentración

571
sérica. La creatinina sérica también se ha de evaluar periódicamente, con el fin de
establecer la idoneidad de la dosis. Por otra parte, se ha de interrogar a los pacientes sobre
posibles trastornos de la audición. Las dosis se ajustan de modo que la concentración
mínima se mantenga entre 10 y 20 µg/ml. Las concentraciones mínimas < 10 µg/ml se
consideran subterapéuticas, en tanto que las > 20 µg/ml y las dosis diarias > 4 g parecen
asociarse a mayor nefrotoxicidad.

Linezolid
El linezolid presenta un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas, entre
las que se cuentan estreptococos, SASM, SARM, estafilococos coagulasa-negativos y
enterococos (comprendidos los enterococos resistentes a la vancomicina [ERV]). Se ha
revelado como la opción preferente para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria
(NIH) y la NAR causadas por SARM. También resulta singularmente activo contra
algunas micobacterias y Nocardia. El fármaco se ha asociado a una mayor mortalidad en
el tratamiento de la bacteriemia relacionada con una vía i.v., por lo que debe evitarse en
ese contexto. La sensibilidad in vitro a este fármaco debe documentarse, ya que se han
comunicado casos de cepas no sensibles.
Dosis y administración
La dosis recomendada es de 600 mg i.v. o p.o. cada 12 h. En pacientes con insuficiencia
renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
La trombocitopenia es frecuente en pacientes que reciben ciclos > 2 semanas. También
se han referido casos de mielodepresión (anemia, leucopenia y pancitopenia). Estos
parámetros hematológicos pueden recuperar los valores previos al tratamiento tras la
suspensión del fármaco. En ocasiones se producen acidosis láctica o neuropatía
periférica y óptica (en especial con uso a largo plazo). El linezolid es un inhibidor de la
monoaminooxidasa no selectivo y reversible. Conviene evitar el consumo de cantidades
elevadas de tiramina en la dieta mientras se está tomando linezolid, con el fin de prevenir
elevaciones de la presión arterial. El linezolid también presenta potencial de interacción
con fármacos adrenérgicos y serotoninérgicos, lo que da lugar a un incremento
reversible de la respuesta presora a fármacos, como la dopamina o la epinefrina, y del
riesgo de síndrome de la serotonina en pacientes sometidos a tratamiento simultáneo con
fármacos serotoninérgicos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y los ATC. En pacientes tratados con linezolid se ha de obtener un HC
semanal. Ello resulta especialmente importante en pacientes tratados con el fármaco
durante > 2 semanas, en los que presentan mielodepresión previa y en aquellos que
reciben de manera simultánea inductores de depresión de médula ósea. Se ha de proceder
igualmente a un seguimiento prospectivo de los perfiles farmacológicos para detectar
posibles interacciones entre fármacos.

572
Daptomicina
La daptomicina, un antibiótico lipopeptídico, presenta un amplio espectro de actividad
contra bacterias grampositivas, como estreptococos, SASM, SARM y enterococos,
incluidos los ERV. Es una opción viable para la bacteriemia y la endocarditis por S.
aureus y también se ha erigido como fármaco de elección para el tratamiento de las
infecciones por ERV graves. La sensibilidad in vitro a este fármaco debe documentarse,
puesto que se han comunicado casos de cepas no sensibles. La daptomicina es fijada por
el surfactante pulmonar, por lo que no debe emplearse en el tratamiento de la neumonía.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 4 a 6 mg/kg i.v. cada 24 h. Se han usado dosis más altas, aunque
no están actualmente aprobadas por la FDA.
Dosis renal:
ClCr < 30 ml/min: de 4 a 8 mg/kg cada 48 h
HD: de 4 a 8 mg/kg después de cada sesión regular de diálisis
DP: de 4 a 8 mg/kg cada 48 h
HDVVC: 8 mg/kg cada 48 h
Información clave sobre control y seguridad
Pueden registrarse elevaciones de la creatina fosfocinasa (CPK), así como dolor muscular
y debilidad, lo que hace necesario un seguimiento basal y seriado (semanal) de la CPK.
La administración del fármaco debe interrumpirse en pacientes con miopatía no explicada
y CPK > 1 000 U/l y en pacientes sin síntomas musculares con CPK > 2 000 U/l. La
daptomicina se ha asociado recientemente a neumonía eosinófila, y el desarrollo de
síntomas pulmonares de nueva aparición debe levantar sospechas de posible presencia de
este efecto adverso. El tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa en
combinación con daptomicina puede aumentar el riesgo de miopatía y ha de evitarse
siempre que sea posible. El uso combinado de daptomicina e inhibidores de la HMG-CoA
reductasa requiere un control más frecuente de la CPK.

Telavancina
La telavancina es un antibiótico lipoglucopeptídico con amplio espectro de actividad
contra bacterias grampositivas, tales como estreptococos, SASM, SARM y S. aureus
con resistencia intermedia a la vancomicina heterorresistente. El fármaco no presenta
actividad fiable contra ERV o S. aureus resistente a la vancomicina. En cambio, es eficaz
en infecciones complicadas de piel y estructuras cutáneas, así como contra la NIH y la
NAR. En informes ocasionales se ha referido su eficacia contra bacteriemia, infecciones
óseas y articulares y endocarditis.
Dosis y administración

573
La dosis habitual es de 10 mg/kg cada 24 h.
Dosis renal:
ClCr de 30 a 50 ml/min: 7,5 mg/kg cada 24 h
ClCr de 10 a 29 ml/min: 10 mg/kg cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: recomendaciones específicas no disponibles
HD: recomendaciones específicas no disponibles, aunque se ha empleado una dosis
de 10 mg/kg después de cada sesión regular de diálisis en un régimen de tres
sesiones semanales
DP/HDFVVC (hemodiafiltración venovenosa continua): recomendaciones
específicas no disponibles
Información clave sobre control y seguridad
Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y vómitos, alteraciones del gusto y orina
espumosa. También se han dado casos de nefrotoxicidad, por lo que está justificado el
seguimiento regular de la creatinina sérica. Cada dosis debe administrarse durante 1 h
para prevenir el síndrome del hombre rojo. El fármaco también se asocia a prolongación
escasa del intervalo QTc, lo que obliga a mantener precauciones ante el uso combinado
con otros fármacos que puedan prolongar dicho intervalo e indica la necesidad de evitar el
uso de telavancina en pacientes con trastornos cardíacos subyacentes asociados a riesgo
de arritmias ventriculares. El fármaco induce, además, interferencias en las pruebas
analíticas, prolongando de modo ficticio el tiempo de protrombina, el índice internacional
normalizado, el tiempo de tromboplastina parcial activado, el tiempo de coagulación
activado o las pruebas de factor Xa basadas en la coagulación. Estos valores han de
obtenerse inmediatamente antes de la siguiente dosis de telavancina, o en las 6 h
anteriores a ella, a fin de minimizar la probabilidad de que se produzcan interferencias.
Los pacientes alérgicos a la vancomicina pueden experimentar reacciones alérgicas
cruzadas a la telavancina.

Quinupristina-dalfopristina
La combinación quinupristina-dalfopristina tiene actividad contra numerosos
grampositivos resistentes a los antibióticos, como SARM, E. faecium y S. pneumoniae
resistente a múltiples fármacos. Por el contrario, su actividad es mínima contra
Enterococcus faecalis. La sensibilidad in vitro a este fármaco debe documentarse, puesto
que se han comunicado casos de cepas no sensibles.
Dosis y administración
La dosis recomendada es de 7,5 mg/kg i.v. cada 8-12 h. Se recomienda reducir la dosis en
la insuficiencia hepática grave. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son
necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad

574
Los principales efectos adversos son artralgias y mialgias (frecuentes y que a menudo
obligan a suspender el tratamiento), dolor en el sitio de punción i.v., tromboflebitis
(habitual con administración a través de una vena periférica) y elevación de las PFH. La
combinación quinupristina-dalfopristina es un significativo inhibidor de la CYP3A4 y
puede inducir aumento de las concentraciones séricas de los fármacos metabolizados por
esa enzima, como carbamazepina, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, ciclosporina,
tacrolimús, midazolam, triazolam, antagonistas del calcio y, probablemente, otros
muchos.

Colistina
La colistina es un antibiótico polipeptídico bactericida que actúa atacando la membrana
celular de las bacterias gramnegativas. Su uso ha experimentado una importante
expansión en el tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a
múltiples fármacos (excepto Proteus, Serratia, Providencia y Burkholderia). No
obstante, la colistina solo debe administrarse bajo guía de un profesional clínico
experto, ya que su uso parenteral da lugar a significativos efectos secundarios sobre el
SNC y a potencial nefrotoxicidad. La colistina inhalada es mejor tolerada, causando
apenas una ligera irritación de las vías respiratorias superiores, y tiene cierta eficacia
como tratamiento complementario contra P. aeruginosa. El fármaco no es activo contra
bacterias grampositivas.
Dosis y administración
La dosis habitual de colistina i.v. es de 2,5 a 5 (mg/kg)/día fraccionados en dos a cuatro
dosis, con una dosis máxima de 5 (mg/kg)/día. La dosis habitual de colistina inhalada es
de 75 a 150 mg inhalados dos o tres veces al día.
Dosis renal:
ClCr de 50 a 80 ml/min: de 2,5 a 3,8 (mg/kg)/día fraccionados cada 12 h
ClCr de 10 a 49 ml/min: 2,5 (mg/kg)/día fraccionados cada 12 h
ClCr < 10 ml/min: 1,5 mg/kg cada 36 h
HD: 2 mg/kg después de cada sesión de diálisis
DP: de 0,75 a 1,5 (mg/kg)/día
HDVVC: 2,5 mg/kg cada 48 h
Información clave sobre control y seguridad
La nefrotoxicidad, la neurotoxicidad (parestesias, bloqueo neuromuscular) y las
reacciones de hipersensibilidad son los efectos adversos más comunes y requieren un
cuidadoso seguimiento durante el tratamiento. La creatinina sérica ha de valorarse a diario
al principio y a intervalos regulares más tarde, durante todo el transcurso del tratamiento.
Lo idóneo es evitar la coadministración de colistina y aminoglucósidos y otros posibles
nefrotóxicos o bloqueantes neuromusculares, dada la posible potenciación de la toxicidad.

575
Rifaximina
La rifaximina es un fármaco antibacteriano no sistémico oral, activo contra cepas
enterotoxígenas y enteroagregantes de E. coli. No ha demostrado eficacia en el
tratamiento de infecciones digestivas por Campylobacter jejuni, especies de Salmonella o
Shigella.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 200 mg p.o. tres veces al día durante 3 días.
Información clave sobre control y seguridad
Pueden producirse trastornos digestivos y reacciones de hipersensibilidad (exantema y
urticaria). La rifaximina no presenta ninguna interacción farmacológica in vivo debido a
su falta de absorción sistémica. Está clasificada en la categoría de embarazo C.

FÁRMACOS ANTIMICOBACTERIANOS

Etambutol
El etambutol se usa principalmente en el tratamiento de la TB y de la infección por CMA.
Dosis y administración
Véase la tabla 20-2.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis cada 24-36 h
ClCr < 10 ml/min: dosis cada 48 h
HD: de 15 a 20 mg/kg después de cada diálisis
DP: de 15 a 20 mg/kg cada 48 h
HDVVC: de 15 a 20 mg/kg cada 24-36 h
Información clave sobre control y seguridad
El principal efecto adverso del etambutol es una neuritis óptica dependiente de la dosis,
que puede manifestarse unilateral o bilateralmente con percepción reducida del
rojo/verde, disminución de la agudeza visual y defectos del campo visual. Antes de iniciar
el tratamiento, los pacientes que reciben etambutol han de someterse a pruebas de
agudeza visual y percepción del color. La visión debe valorarse con periodicidad mensual,
con evaluación de ambos ojos por separado. No se recomienda en niños cuya agudeza
visual no pueda ser sometida a seguimiento.

Isoniazida

576
La isoniazida (INH) constituye la base para el tratamiento y la prevención de la TB. Tanto
el CMA como M. marinum son resistentes al fármaco.
Dosis y administración
Para el tratamiento de la infección por Mycobacterium tuberculosis, la dosis recomendada
es de 5 mg/kg hasta una dosis máxima de 300 mg/día. Para los regímenes de tratamiento
dos veces por semana la dosis aconsejada es de 15 (mg/kg)/dosis hasta un máximo de 900
mg/ dosis. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de
dosis. El fármaco debe evitarse en caso de hepatopatía grave. En formas leves de
insuficiencia hepática en ocasiones está justificada la reducción de la dosis.
Información clave sobre control y seguridad
La incidencia de la hepatitis por isoniazida aumenta con la edad y con el consumo de
alcohol. Pueden observarse elevaciones de las transaminasas, aunque generalmente no es
necesaria la interrupción de la medicación, a no ser que los niveles de transaminasas
sean de tres a cinco veces mayores que el límite superior de la normalidad. Al
comienzo del tratamiento y con periodicidad mensual, se han de realizar PFH en los
pacientes tratados con isoniazida. En ellos han de evaluarse posibles signos y síntomas de
toxicidad hepática, tales como debilidad, ictericia, orina oscura, pérdida de apetito,
náuseas y vómitos. La hepatotoxicidad de la isoniazida aumenta en ocasiones con
administración concurrente de rifampicina.

Con el uso de isoniazida también es posible que se desarrollen neuritis periférica y

óptica, por lo que es necesario proceder a observación para detectar evidencias de este
tipo de efectos (p. ej., entumecimiento, cosquilleo, escozor, dolor en manos y pies, visión
borrosa o pérdida de visión). Tales efectos se dan más frecuentemente en pacientes con
acetilación lenta, diabetes o nutrición inadecuada. La administración concurrente de
piridoxina (vitamina B6), en dosis de 25 a 50 mg p.o. cada día, ayuda a evitar estas
reacciones. Otros posibles efectos adversos de la isoniazida son reacciones de
hipersensibilidad (p. ej., fiebre y exantema), reacciones hematológicas (p. ej.,

577
agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia), síntomas artríticos, encefalitis y
convulsiones. La isoniazida ejerce un efecto inhibidor directo sobre la dopa
descarboxilasa periférica y central y puede acentuar los síntomas parkinsonianos en
pacientes tratados con levodopa. La isoniazida se distribuye a través de la leche materna.
Se han de controlar los posibles efectos adversos en lactantes amamantados por madres
tratadas con isoniazida.

Pirazinamida
La pirazinamida (PZA) se emplea clínicamente para el tratamiento de la TB y se
caracteriza por su capacidad de reducir los regímenes terapéuticos hasta los 6 meses.
Dosis y administración
Véase la tabla 20-3.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: dosis habitual cada 24-48 h
HD: de 25 a 30 mg/kg tres veces por semana después de la diálisis
DP: dosis habitual cada 24 h
HDVVC: dosis habitual cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
Un posible efecto adverso grave de este fármaco es la hepatotoxicidad, manifestada con
elevación de las aminotransferasas séricas, ictericia, hepatitis, fiebre, anorexia, malestar
general, dolor a la palpación del hígado, orina, cambios de color en orina y/o heces o
prurito. Según parece, la hepatotoxicidad se relaciona con la dosis y puede producirse en
cualquier momento del tratamiento. Los pacientes con disfunción hepática o factores de
riesgo de hepatopatía crónica (p. ej., hepatitis A o B previa, esteatosis hepática, consumo
de alcohol o drogas por vía parenteral o uso de otros fármacos asociados a lesión
hepática) están expuestos a un mayor nivel de riesgo. La pirazinamida produce además
hiperuricemia, por inhibición de la excreción renal del ácido úrico, y, en consecuencia, su
uso debe evitarse en pacientes con gota aguda. Se ha referido que, entre los pacientes que
toman este fármaco, se registra poliartralgia no gotosa en hasta un 40 % de los casos.
Antes del comienzo del tratamiento es necesario realizar PFH basales y determinar la
concentración de ácido úrico. Estas pruebas analíticas se repiten a intervalos periódicos o
si aparecen signos o síntomas de efectos adversos durante el tratamiento.

578
Rifampicina
La rifampicina (RIF) es activa in vitro contra numerosas especies de micobacterias, como
M. tuberculosis, Mycobacterium bovis, M. marinum, Mycobacterium kansasii y ciertas
cepas de Mycobacterium fortuitum, M. avium, Mycobacterium intracellulare y
Mycobacterium leprae. El fármaco también exhibe actividad in vitro contra muchas
bacterias grampositivas, entre las que se cuentan S. aureus y Bacillus anthracis.
Igualmente despliega actividad in vitro contra algunas bacterias gramnegativas como
Neisseria meningitidis, H. influenzae, Brucella melitensis y L. pneumophila.
Dosis y administración
La dosis habitual de rifampicina para tratar la TB es de 600 mg una vez al día i.v. o p.o.
600 mg dos veces por semana como parte de un tratamiento con múltiples fármacos. Una
pauta de 600 a 900 mg/día en dosis fraccionadas se recomienda para el uso sinérgico de
rifampicina en el tratamiento de la endocarditis por infección estafilocócica de
válvulas protésicas. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios
ajustes de dosis. Puede considerarse el ajuste de la dosis en la insuficiencia hepática
grave.
Información clave sobre control y seguridad
Los efectos adversos más frecuentes de la rifampicina son los trastornos digestivos. El
fármaco también induce elevaciones en las PFH. Se han comunicado casos de hepatitis y
muertes asociadas a ictericia en pacientes con hepatopatía preexistente o en los tratados
con fármacos hepatotóxicos concurrentes. Asimismo, se han referido lesiones hepáticas
graves en pacientes que recibían rifampicina en combinación con pirazinamida para el
tratamiento de las infecciones de TB latentes. Otros fármacos hepatotóxicos potencian la
toxicidad hepática de la rifampicina, por lo que deben emplearse con precaución. Las PFH
se han de realizar antes del tratamiento, repitiéndolas periódicamente en el curso del
abordaje terapéutico, con el fin de evaluar la hepatotoxicidad. Ello es particularmente
importante en pacientes tratados con otros fármacos con toxicidad para el hígado.

579
 La rifampicina también causa trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica,
hemólisis, hemoglobinuria y disminución de las concentraciones de hemoglobina. Se han
registrado, por otra parte, reacciones de hipersensibilidad caracterizadas por un síndrome
de tipo gripal, así como casos de insuficiencia renal. Se han comunicado pocos casos de
edema en cara y extremidades, hipotensión y shock. Otro trastorno asociado a la
rifampicina es la coloración rojo-anaranjada de fluidos corporales, como orina, esputo,
sudor y lágrimas. Esto último da lugar en ocasiones a tinción permanente de las lentes de
contacto. En un reducido número de pacientes se ha referido un síndrome lúpico de origen
farmacológico caracterizado por malestar general, mialgias, artritis y edema periférico. Se
debe advertir a los pacientes que tomen las dosis de rifampicina con el estómago vacío, 1
h antes o 2 h después de las comidas o de tomar antiácidos. No obstante, cuando el
fármaco produce trastornos digestivos es posible tomarlo con una pequeña cantidad de
alimento.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P4503A4, así como de 1A2,
2C9, 2C18, 2C19 y 2D6. Se observan reducciones de las concentraciones plasmáticas
cuando se administran ciertos antagonistas del calcio, metadona, digitálicos, ciclosporina,
corticoesteroides, anticoagulantes orales, haloperidol, teofilina, barbitúricos,
cloranfenicol, fármacos antifúngicos azólicos, anticonceptivos hormonales orales o
sistémicos, diversas benzodiazepinas, enalapril, algunos betabloqueantes, doxiciclina,
levotiroxina, nortriptilina, tacrolimús, inhibidores de la proteasa e inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos. Antes de comenzar el tratamiento con rifampicina
es, pues, necesario proceder a una cuidadosa valoración del perfil de la medicación del
paciente, con el fin de detectar posibles interacciones farmacológicas.

FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS

PREPARADOS DE AMFOTERICINA B
La amfotericina B muestra actividad contra una amplia diversidad de hongos, incluidos
levaduras y mohos. Se observa actividad in vitro contra especies de Aspergillus,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis y la mayoría de las especies de Candida. Se
han registrado valores elevados de concentración inhibidora mínima y se han observado
resistencias clínicas en Pseudallescheria boydii, especies de Fusarium, Candida
lusitaniae, especies de Trichosporon y, ocasionalmente, en ciertos aislamientos de
Candida krusei, Candida glabrata y especies de Aspergillus. El fármaco se encuentra
disponible en su formulación convencional de desoxicolato y tiene tres formulaciones
lipídicas, diseñadas para minimizar los efectos tóxicos preservando la eficacia terapéutica
de la amfotericina B.
Entre los efectos secundarios relacionados con la infusión se cuentan fiebre,
escalofríos moderados o intensos, dolores generalizados, náuseas, vómitos y cefalea. El

580
tratamiento previo con ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol puede atenuar la
respuesta. La petidina se utiliza para tratar los escalofríos, aunque resulta ineficaz como
profilaxis y debe emplearse con precaución en pacientes con deterioro de la función renal.
Los antihistamínicos también resultan a veces de utilidad por su acción sedante. Otros
efectos adversos relacionados con la infusión son hipotensión, hipotermia y bradicardia.
En el sitio de infusión es posible, asimismo, el desarrollo de tromboflebitis.
Al principio del tratamiento se registran disminuciones de la TFG, que llegan a
afectar hasta al 80 % de los pacientes. La función renal puede normalizarse, aunque en
algunos casos tarda meses. Esta forma de nefrotoxicidad se previene mediante carga de
sodio. En tal contexto se han usado pre-y posthidratación con solución salina isotónica (de
500 a 1 000 ml). Otra reacción es la toxicidad tubular, que se manifiesta como
hipopotasemia, hipomagnesemia y acidosis tubular renal. Los fármacos nefrotóxicos
(p. ej., aminoglucósidos, ciclosporina, tacrolimús y pentamidina) pueden inducir deterioro
agudo de la función renal cuando se administran en combinación con preparados de
amfotericina B. Los fármacos que provocan alteraciones electrolíticas, como la
hipopotasemia observada en el uso de diuréticos de asa, han de emplearse con cautela en
pacientes que reciben amfotericina B. Durante el tratamiento es necesario proceder a un
estrecho seguimiento de los electrólitos (en especial del potasio y el magnesio). La
hipopotasemia inducida por este antifúngico en ocasiones potencia la toxicidad de los
digitálicos.
Otro posible efecto es el desarrollo de una anemia normocrómica normocítica, que a
menudo no se observa hasta bien avanzado el tratamiento. Se han detectado arritmias
ventriculares en pacientes con hipopotasemia, en los que reciben infusiones rápidas y en
los afectados por insuficiencia renal. Los efectos neurotóxicos comprenden confusión,
incoherencia, delirio, depresión, comportamiento psicótico, convulsión, temblores, visión
borrosa y pérdida de audición. La administración durante el embarazo ha generado
elevación de las concentraciones de creatinina sérica en los lactantes. La función renal ha
de ser estrechamente vigilada en recién nacidos de madres que hayan sido tratadas con
amfotericina B.

Amfotericina B en dispersión coloidal

La amfotericina B en dispersión coloidal (ABDC) es un complejo de amfotericina B y
sulfato de colesterilo en estructuras discoides. En general, este fármaco no se ha estudiado
tanto como otras formulaciones de amfotericina B.
Dosis y administración
La dosis habitual recomendada es de 5 mg/kg i.v. una vez al día infundidos durante ≥ 4 h.
No se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad

581
Véanse los párrafos introductorios en la sección sobre los preparados de amfotericina B.
Es posible que la ABDC sea más propensa a provocar reacciones relacionadas con la
infusión que otras formulaciones de amfotericina B de base lipídica. La hipoxia también
se ha asociado a las infusiones de ABDC. Otros efectos adversos referidos para este
fármaco son las anomalías de la función hepática, manifestadas con elevaciones de la
fosfatasa alcalina, la bilirrubina conjugada y las transaminasas.

Desoxicolato de amfotericina B
Como consecuencia de sus mayores reacciones adversas, la amfotericina B
convencional ha sido en buena medida reemplazada por sus formulaciones lipídicas.
Sin embargo, el uso de la amfotericina B convencional se reserva aún, cuando
razonablemente proceda, para casos de administración local, entre los que se cuentan la
irrigación vesical continua o la inyección intravítrea.
Dosis y administración
Las dosis diarias habituales son de 0,5 a 1 mg/kg, con aumento de dosis inferiores a dosis
superiores al principio del tratamiento. Las infusiones han de realizarse durante un
período ≥ 4 a 6 h. No se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o
en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad
Véanse los párrafos introductorios en el apartado sobre los preparados de amfotericina B.
La amfotericina B convencional es la formulación más tóxica de este principio activo.

Amfotericina B en complejo lipídico

La amfotericina B en complejo lipídico (ABCL) consta de amfotericina B formando
complejos con bicapas lipídicas, que dan lugar a estructuras en cinta.
Dosis y administración
La dosis recomendada es de 5 (mg/kg)/día i.v. A una tasa de 2,5 (mg/kg)/h. No se
requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad
Véanse los párrafos introductorios en el apartado sobre los preparados de amfotericina B.
En el uso de ABCL se han referido efectos adversos, entre los que se cuentan anomalías
de la función hepática, manifestadas con elevaciones de la fosfatasa alcalina, la bilirrubina
conjugada y las transaminasas.

Amfotericina B liposómica

582
La amfotericina B liposómica (AmBL) es el único preparado auténticamente
«liposómico» de los tres preparados lipídicos disponibles.
Dosis y administración
La dosis recomendada de AmBL es de 3 a 5 (mg/kg)/día para el tratamiento de
infecciones fúngicas sistémicas. Las infusiones pueden administrarse durante 1 h. Se han
utilizado dosis de 3 (mg/kg)/día para el tratamiento empírico de infecciones fúngicas
sospechadas en caso de neutropenia febril. No se requieren ajustes de dosis en pacientes
con insuficiencia renal o en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad
Véanse los párrafos introductorios en la sección sobre los preparados de amfotericina B.
La AmBL puede asociarse a una menor frecuencia de nefrotoxicidad y reacciones
relacionadas con la infusión que la registrada para otras formulaciones de amfotericina
B. Entre otras reacciones adversas referidas con el uso de AmBL cabe mencionar
anomalías de la función hepática, manifestadas con elevaciones de la fosfatasa alcalina, la
bilirrubina conjugada y las transaminasas.

AZOLES

Fluconazol
El fluconazol es un antifúngico triazólico que generalmente se considera fungistático y
cuya principal actividad se despliega contra ciertas especies de Candida y Cryptococcus.
Por contra, C. krusei es intrínsecamente resistente al fármaco y se considera que C.
glabrata presenta una sensibilidad dependiente de la dosis. El fluconazol tiene actividad
contra C. immitis, en cambio limitada contra H. capsulatum, B. dermatitidis y Sporothrix
schenckii y nula contra especies de Aspergillus u otros mohos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 100 a 400 mg/día. Una sola dosis oral de 150 mg es eficaz para la
candidiasis vaginal.
Dosis renal:
ClCr ≤ 50 ml/min: 50 % de la dosis habitual diaria cada 24 h
HD: 100 % de la dosis habitual diaria después de cada sesión de diálisis o 50 % de la
dosis habitual diaria una vez al día (después de la sesión de diálisis en los días que
corresponda)
DP: 50 % de la dosis habitual diaria cada 24 h
HDVVC: 100 % de la dosis habitual diaria cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad

583
En pacientes tratados con fluconazol se han referido casos poco frecuentes de hepatitis,
colestasis e insuficiencia hepática fulminante. También se han comunicado ligeros
aumentos de los resultados de las PFH, generalmente reversibles. Sin embargo, se han
registrado asimismo aumentos superiores a ocho veces el límite superior del intervalo de
normalidad, con ocasionales casos de mortalidad. Durante los ciclos prolongados de
tratamiento con fluconazol es necesario realizar PFH antes del inicio del tratamiento,
procediendo a las correspondientes pruebas de seguimiento.
El fluconazol es sustrato de la isoenzima CYP3A4 y puede también inhibir el
metabolismo de otros fármacos que se vean influidos por dicha isoenzima. Se ha
constatado que la rifampicina disminuye el área bajo la curva (ABC) y la semivida del
fluconazol (en un 25 y un 20 %, respectivamente). El uso simultáneo de ambos fármacos
puede reducir el metabolismo de los ATC, carbamazepina, ciertas benzodiazepinas,
warfarina, ciclosporina, tacrolimús, fenitoína y sulfonilureas orales.
Según el fabricante, el fluconazol pertenece a la categoría de embarazo C y solo
debe usarse durante la gestación cuando los potenciales beneficios superen a los posibles
riesgos. Se distribuye a través de la leche materna, con concentraciones que se aproximan
a las obtenidas en plasma. Por tanto, se recomienda que no se administre a mujeres
lactantes.

Itraconazol
El itraconazol es un fármaco antifúngico triazólico clínicamente importante en el
tratamiento de especies de Aspergillus. También presenta actividad in vitro contra B.
dermatitidis, H. capsulatum, C. immitis, S. schenckii y C. neoformans.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 200 a 400 mg/día. Durante la afectación aguda pueden utilizarse
dosis de carga de: a) 200 mg dos veces al día hasta un total de 4 dosis con la formulación
i.v., o b) 200 mg tres veces al día durante los 4 primeros días con la formulación p.o. No
se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal o en diálisis.
Información clave sobre control y seguridad
La hepatotoxicidad grave, incluyendo insuficiencia hepática, se ha referido en casos
infrecuentes en pacientes tratados con antifúngicos triazólicos, con o sin hepatopatía
preexistente. Se han notificado casos de insuficiencia cardíaca congestiva, edema perifé-
rico y edema pulmonar, debidos a un efecto cardiotónico negativo relacionado con la
dosis. Asimismo, se ha comunicado hipopotasemia, variable de leve a grave, en pacientes
que recibían itraconazol i.v. y p.o. como tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas.
El itraconazol inhibe el metabolismo de otros fármacos metabolizados por la
isoenzima CYP3A4. El uso simultáneo de itraconazol y quinidina o dofetilida está
contraindicado, debido a los potenciales aumentos en las concentraciones plasmáticas de
estos fármacos, que pueden dar lugar a arritmias. El itraconazol está igualmente

584
contraindicado en pacientes que reciben atorvastatina, lovastatina y simvastatina, dado el
potencial de rabdomiólisis, y en pacientes tratados con determinadas benzodiazepinas, por
los potenciales efectos sedantes e hipnóticos prolongados. El itraconazol debe utilizarse
con cautela cuando se administra con otros fármacos metabolizados por la CYP3A4 o con
medicamentos que puedan inducir o inhibir el metabolismo del itraconazol por medio de
efectos sobre dicha isoenzima. Los perfiles de medicación de los pacientes que toman
itraconazol han de ser cuidadosamente revisados en prevención de potenciales
interacciones farmacológicas.
El itraconazol está clasificado con categoría de embarazo C y solo debe utilizarse
para tratar infecciones fúngicas sistémicas cuando los beneficios compensen los riesgos
para el feto. El fármaco se distribuye a través de la leche materna. En los pacientes que
reciben itraconazol oral es necesario realizar PFH antes del tratamiento y a intervalos
regulares a lo largo del ciclo de tratamiento. Las concentraciones de potasio también han
de controlarse, ante el potencial riesgo de hipopotasemia. La vigilancia de los signos y
síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva es igualmente importante en pacientes
sometidos a ciclos terapéuticos prolongados o en quienes presentan factores de riesgo
predisponentes.
Se recomienda el control de la concentración sérica mínima de itraconazol, con el
objetivo de verificar la absorción y los niveles terapéuticos. Las concentraciones mínima
deseadas han de ser de al menos entre 0,5 y 1 µg/ml.

Posaconazol
El posaconazol es un antifúngico triazólico activo contra especies de Aspergillus, entre
ellas Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger y Aspergillus terreus. Es
también activo contra especies de Candida, C. neoformans, B. dermatitidis, C. immitis y
H. capsulatum. Entre los antifúngicos azólicos, el posaconazol presenta una actividad
singular-mente significativa contra los cigomicetos, siendo el único antifúngico oral
con actividad clínicamente importante contra este grupo de patógenos. El posaconazol es
de igual forma eficaz como profilaxis de las infecciones fúngicas invasivas en receptores
de trasplantes de células madre hematopoyéticas con enfermedad del injerto contra el
huésped, así como en pacientes con neoplasias malignas hematopoyéticas que
experimentan neutropenia prolongada después de la quimioterapia.
Dosis y administración
La dosis habitual para la profilaxis de la infección fúngica es de 200 mg tres veces al día.
Para el tratamiento de infecciones fúngicas graves la dosis habitual es de 400 mg cada 12
h o 200 cada 6 h. No se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal, en
diálisis o con insuficiencia hepática.
Información clave sobre control y seguridad

585
El posaconazol se encuentra disponible en suspensión. Cada dosis debe tomarse en un
plazo de 20 min después de una comida completa o de una dosis de alimento, o bien
después de tomar un suplemento nutricional o una bebida carbonatada ácida (p. ej., ginger
ale [gaseosa de jengibre]). Los pacientes que no puedan tomar posaconazol con estos
alimentos/bebidas deben ser tratados con otro antifúngico. Los pacientes que reciben
posaconazol han de someterse a PFH antes de iniciar el tratamiento y a intervalos
regulares, en especial si se aborda un tratamiento prolongado, dadas las posibles
manifestaciones de hepatotoxicidad.
A pesar de que el posaconazol no es metabolizado por las enzimas del CYP450, son
muchas las reacciones farmacológicas que pueden presentarse, debido a sus efectos sobre
la UDP-glucuronidación y el flujo de salida de la glucoproteína p. La rifabutina, la
fenitoína, la cimetidina y el efavirenz reducen significativamente la exposición al
posaconazol y no deben ser coadministrados, a no ser que los beneficios superen
claramente a los potenciales riesgos. El sirolimús está contraindicado cuando se está
tomando posaconazol, ya que la exposición al primero aumenta de forma drástica. Se
recomienda que reducir las dosis de ciclosporina y tacrolimús al 75 y al 33 % de lo
normal, respectivamente, cuando se administran junto con posaconazol. Es probable que
este también interactúe con muchos otros fármacos, como alcaloides del cornezuelo,
alcaloides de la vinca, determinados inhibidores de la HMG-CoA reductasa, ciertos
antagonistas del calcio y digoxina. Cuando se administran junto a posaconazol, hay que
controlar los potenciales efectos adversos del midazolam o de los inhibidores de la
proteasa.
El posaconazol pertenece a la categoría de embarazo C y solo debe emplearse
durante la gestación cuando los potenciales beneficios superen a los posibles riesgos.
El control de la concentración sérica de posaconazol es aconsejable para verificar la
absorción y el mantenimiento de los niveles terapéuticos. Las concentraciones mínimas
deseables son 0,5 y 1 µg/ml.

Voriconazol
El voriconazol es un antifúngico triazólico activo contra especies de Aspergillus, como A.
flavus, A. fumigatus, A. niger y A. terreus. También presenta actividad contra especies de
Candida, como C. krusei. Se ha observado asimismo actividad in vitro contra C.
neoformans, B. dermatitidis, C. immitis y H. capsulatum.
Dosis y administración
Para la aspergilosis invasiva y las infecciones por especies de Fusarium y Scedosporium
apiospermum, el fabricante recomienda una dosis de carga de 6 mg/kg i.v. cada 12 h
durante dos dosis, seguida de 4 mg/kg i.v. cada 12 h. Una vez que el paciente tolere la vía
oral, se puede pasar a dosis orales de 200 a 300 mg cada 12 h. El deterioro renal
moderado (ClCr de 30 a 50 ml/min) no afecta a la farmacocinética del voriconazol. En
pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave se registra en ocasiones

586
acumulación del excipiente i.v. β-ciclodextrina sódica de sulfobutilo de éter. Por ello, la
formulación i.v. no debe emplearse en pacientes con ClCr < 50 ml/min a no ser que los
beneficios superen a los riesgos. En tales circunstancias es preferible recurrir a la
formulación oral. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios
ajustes de dosis basados en la farmacocinética.
Información clave sobre control y seguridad
En ensayos clínicos se han comunicado casos de trastornos visuales transitorios, como
visión borrosa, cambios en la percepción de la luz, fotofobia y alucinaciones visuales. Es
posible que dichas reacciones, que se producen con las primeras administraciones, estén
relacionadas con la dosis. Los pacientes deben ser advertidos sobre las alteraciones
visuales asociadas al uso de este fármaco. Otros efectos adversos, comunes al resto de los
azoles, comprenden elevaciones en las PFH, exantema cutáneo y trastornos digestivos.
Los pacientes que reciben voriconazol han de someterse a PFH antes de iniciar el
tratamiento y a intervalos regulares, en especial si se aborda un tratamiento prolongado,
dadas las posibles manifestaciones de hepatotoxicidad.
El voriconazol es tanto substrato como inhibidor de las isoenzimas CYP2C9, 2C19
y 3A4. Se ha de actuar con precaución cuando se administra voriconazol junto con
fármacos que son metabolizados o inhibidos/inducidos por esas mismas vías. Se ha
constatado que la rifampicina, la rifabutina y la fenitoína inducen el metabolismo del
voriconazol, que, en cambio, inhibe a su vez el metabolismo de la ciclosporina, el
sirolimús, el tacrolimús, la warfarina y el omeprazol. Se debe proceder a un seguimiento
prospectivo de las potenciales interacciones farmacológicas.
El voriconazol está clasificado en la categoría de embarazo D y puede causar daño
fetal si se administra durante la gestación. Las mujeres que quedan embarazadas mientras
están tomando voriconazol deben ser informadas del potencial riesgo fetal.
Se recomienda el control de la concentración con el objetivo de verificar la
absorción y los niveles terapéuticos. Las concentraciones mínimas deseadas son de 0,5 a 2
µg/ml, mientras que las concentraciones pico deseadas son de 2 a 6 µg/ml.

EQUINOCANDINAS

Anidulafungina
La anidulafungina es un antifúngico del grupo de las equinocandinas con actividad in
vitro contra especies de Aspergillus, así como contra la mayoría de las especies de
Candida, aunque la potencia contra Candida parapsilosis es menor que para otras
especies de Candida. La anidulafungina no presenta actividad clínica significativa contra
C. neoformans, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y cigomicetos.
Dosis y administración

587
La dosis habitual es de 200 mg una vez, seguidos de 100 mg cada 24 h. En pacientes con
insuficiencia renal o en diálisis, o en un contexto de insuficiencia hepática, no son
necesarios ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Para minimizar el riesgo de reacciones relacionadas con la infusión (p. ej., exantema,
urticaria, rubefacción, disnea e hipotensión), el fármaco debe administrarse a una
velocidad no mayor de 1,1 mg/min. Los pacientes han de someterse a seguimiento para
detectar posibles signos de disfunción hepática, con PFH periódicas. La anidulafungina no
es sustrato, inhibidor o inductor significativo de las enzimas del citocromo P450, por lo
que no es previsible que se produzcan interacciones farmacológicas importantes a través
de este mecanismo. El fármaco pertenece a la categoría de embarazo C.

Caspofungina
La caspofungina es un antifúngico del grupo de las equinocandinas con actividad in vitro
contra especies de Aspergillus, así como contra la mayoría de las especies de Candida,
aunque la potencia contra Candida parapsilosis es menor que para otras especies de
Candida. La caspofungina no presenta actividad clínica significativa contra C.
neoformans, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y cigomicetos.
Dosis y administración
La caspofungina se administra con una dosis de carga de 70 mg i.v. el día 1, seguida de 50
mg i.v. diarios. Las infusiones deben durar aproximadamente 1 h. En pacientes con
insuficiencia renal o en diálisis no son necesarios ajustes de dosis. Los pacientes con
insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh de 7 a 9) deben recibir la
dosis de carga inicial de 70 mg y, a continuación, 35 mg i.v. al día.
Información clave sobre control y seguridad
Pueden registrarse reacciones relacionadas con la infusión (p. ej., prurito, eritema,
induración y dolor) y cefalea. Las elevaciones en las PFH son los efectos adversos
analíticos referidos más habitualmente. Cuando se administra con ciclosporina, el ABC de
la caspofungina aumenta, según se ha referido, en un 35 %. Debido a las elevaciones en
las PFH observadas con administración concurrente de ciclosporina, el fabricante no
recomienda su uso en tales condiciones. Con administración simultánea de inductores
enzimáticos o inductores/inhibidores enzimáticos mixtos se han observado
concentraciones reducidas de caspofungina, también detectadas en la coadministración de
efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenitoína, rifampicina, dexametasona o carbamazepina.
La caspofungina pertenece a la categoría de embarazo C y se recomienda evitar su uso
durante el primer trimestre. Los pacientes han de ser sometidos a seguimiento inicial para
la detección de reacciones alérgicas y efectos secundarios relacionados con la infusión.

588
Igualmente, se deben vigilar los posibles signos clínicos de disfunción hepática, con PFH
periódicas.

Micafungina
La micafungina es un antifúngico del grupo de las equinocandinas con actividad in vitro
contra especies de Aspergillus, así como contra la mayoría de las especies de Candida,
aunque la potencia contra Candida parapsilosis es menor que para otras especies de
Candida. El fármaco carece de actividad clínica significativa contra C. neoformans,
Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y cigomicetos.
Dosis y administración
La dosis habitual es de 100 mg cada 24 h. En pacientes con insuficiencia renal o en
diálisis, o en un contexto de insuficiencia hepática, no se recomiendan ajustes de dosis.
Información clave sobre control y seguridad
Para minimizar el riesgo de reacciones relacionadas con la infusión (p. ej., exantema,
prurito e inflamación facial), el fármaco debe administrarse durante 1 h. Los pacientes han
de someterse a seguimiento para detectar posible signos de disfunción hepática, con PFH
periódicas. La micafungina no es sustrato, inhibidor o inductor significativo de la mayoría
de las enzimas del citocromo P450, aunque es sustrato e inhibidor débil del citocromo
P4503A4. Como consecuencia de este perfil, son poco probables las interacciones
farmacológicas importantes. El fármaco pertenece a la categoría de embarazo C.

OTROS ANTIFÚNGICOS

Flucitosina
La flucitosina es un antifúngico del grupo de las pirimidinas fluoradas que se usa
principal-mente como tratamiento complementario de la meningitis criptocócica. El
fármaco también es activo in vitro contra algunas cepas de C. albicans, C. glabrata, C.
parapsilosis, C. tropicalis y C. neoformans, mientras que C. krusei y C. lusitaniae suelen
ser resistentes. Es, además, una opción alternativa para el tratamiento de la
candiduria.
Dosis y administración
La dosis recomendada es de 100 (mg/kg)/día fraccionados cada 6 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: 25 mg/kg cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: 25 mg/kg cada 24-48 h
HD: 25 mg/kg después de cada sesión de diálisis

589
 DP: de 0,5 a 1 g cada 24 h
HDVVC: 25 mg/kg cada 12-24 h
Información clave sobre control y seguridad
La depresión de médula ósea, con leucopenia y trombocitopenia, es la principal
complicación grave de la flucitosina. Se produce con mayor frecuencia en pacientes con
concentraciones pico > 100 µg/ml. También puede registrarse más habitualmente en
pacientes con trastornos hematológicos subyacentes, en afectados por mielodepresión
concurrente o en los que reciben fár macos nefrotóxicos que atenúan la eliminación de la
flucitosina. Debido a sus efectos sobre los tejidos de proliferación rápida, el fármaco
puede también causar reacciones adversas digestivas, con náuseas, vómitos, diarrea y
anorexia graves. Asimismo, se registran elevaciones en las PFH, si bien estas parecen
estar relacionadas con la dosis y suelen ser reversibles.
Los fármacos nefrotóxicos pueden reducir la eliminación renal del fármaco,
generando acumulación y efectos secundarios. Cuando se administra en combinación con
esos fármacos, es necesario controlar las concentraciones séricas pico de flucitosina, así
como la función renal, realizando los correspondientes ajustes. Los valores séricos pico se
obtienen después de la quinta dosis. Es necesario mantener concentraciones de 25 a 100
µg/ml. Estos niveles séricos han de ser sometidos a seguimiento durante todo el
tratamiento, en especial en pacientes con signos de toxicidad o cambios en la función
renal, o en los que presentan mielodepresión.
El fármaco está encuadrado en la categoría de embarazo C y solo debe usarse
durante la gestación cuando los potenciales beneficios superen a los posibles riesgos. No
se conoce si la flucitosina se distribuye a través de la leche materna. Antes de iniciar el
tratamiento y a intervalos frecuentes durante el mismo, es preciso realizar pruebas
hematológicas, pruebas de función renal y PFH.

FÁRMACOS ANTIVÍRICOS
Los fármacos antirretrovíricos empleados en el tratamiento de la enfermedad por el VIH
se analizan con detalle en el capítulo 12.

ANTIVÍRICOS GENERALES

Aciclovir
La actividad antivírica del aciclovir se limita a los virus del herpes. Su mayor actividad se
manifiesta contra los virus del herpes simple 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2) y el virus de la
varicelazóster (VVZ).
Dosis y administración

590
La dosis habitual es de 200 a 800 mg de tres a cinco veces al día o de 5 a 10 mg/kg i.v.
cada 8 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: 50 % de la dosis cada 24 h
HD: 50 % de la dosis cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la diálisis
los días que corresponda
DP: 50 % de la dosis cada 24 h
HDVVC: de 5 a 10 mg/kg cada 24 h
Información clave sobre control y seguridad
La nefropatía reversible debida a cristalización del fármaco en los túbulos renales es un
efecto adverso poco frecuente que se observa tras su administración i.v. La insuficiencia
renal preexistente, la deshidratación y la administración en embolada pueden aumentar el
riesgo de nefrotoxicidad. Se han comunicado casos de toxicidad del SNC, en forma de
temblores, delirio y convulsiones. Tales manifestaciones se dan con dosis elevadas, en
pacientes con deterioro de la función renal y en ancianos. La flebitis se ha asociado a
infusiones i.v. En el uso de valaciclovir y aciclovir p.o. pueden registrarse trastornos
digestivos. El aciclovir se distribuye a través de la leche materna y sus concentraciones en
ella pueden ser más altas que las concentraciones plasmáticas maternas concurrentes. El
aciclovir debe emplearse con precaución en madres lactantes y solo cuando esté indicado
claramente. Es necesario el seguimiento de la función renal, al inicio del tratamiento y
durante el mismo, realizando también el correspondiente control de la actividad
convulsiva, sobre todo en quienes reciben tratamiento con dosis elevadas, padecen
disfunción renal o tienen antecedentes de convulsiones.

Cidofovir
El cidofovir presenta actividad inhibidora in vitro e in vivo contra un amplio espectro de
virus del herpes, tales como VHS-1, VHS-2, VVZ, citomegalovirus (CMV), virus de
Epstein-Barr (VEB), virus del papiloma, poliomavirus y adenovirus.
Dosis y administración
La dosis de inducción del cidofovir es de 5 mg/kg infundidos durante 1 h una vez por
semana durante 2 semanas consecutivas. Este inicio va seguido de una dosis de
mantenimiento de 5 mg/kg infundidos durante 1 h una vez en semanas alternas. Para
reducir el riesgo de nefrotoxicidad, puede emplearse simultáneamente probenecid. La
dosis recomendada es de 2 g 3 h antes de la dosis de cidofovir, seguidos de dosis de 1 g
administradas a las 2 y a las 8 h después de concluida la infusión, hasta una dosis total de
4 g. Los pacientes también deben recibir 1 l de cloruro sódico al 0,9 % durante 1-2 h,
inmediatamente antes de cada infusión de cidofovir. En pacientes que puedan tolerarla,
puede iniciarse una segunda infusión de 1 l de cloruro sódico al 0,9 % en coincidencia con

591
la administración de cidofovir, o inmediatamente después de ella, infundiendo durante 1-3
h. El cidofovir está contraindicado en pacientes con una creatinina sérica > 1,5
mg/dl, un ClCr ≤ 55 ml/min o una concentración de proteínas en orina ≥ 100 mg/dl. Si la
función renal cambia durante el tratamiento, la dosis deberá reducirse a 3 mg/kg para
incrementar la creatinina sérica de 0,3 a 0,4 mg/dl por encima del nivel basal.
Información clave sobre control y seguridad
La nefrotoxicidad relacionada con la dosis es el principal efecto secundario del cidofovir
i.v. y se caracteriza por proteinuria, azoemia, glucosuria y acidosis metabólica. También
se presenta en ocasiones síndrome de Fanconi. La proteinuria se registra en hasta el 50 %
de los pacientes que reciben dosis de mantenimiento de 5 mg/kg en semanas alternas. La
creatinina sérica elevada se presenta en el 15 % de los casos y la neutropenia puede estar
presente en el 20 % de los pacientes. Otros efectos adversos que aparecen en la
combinación con probenecid son fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, exantema,
astenia, uveítis anterior e hipotonía ocular. La aplicación tópica se asocia a escozor, dolor,
prurito y, en ocasiones, úlcera. El uso concurrente de fármacos nefrotóxicos aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad. El cidofovir tiene efectos mutágenos, gonadotóxicos,
embriotóxicos y teratógenos y se considera potencial carcinógeno humano. Puede
causar infertilidad en humanos y se desconoce si es excretado en la leche materna.
Las concentraciones de creatinina sérica y de proteínas en orina deben determinarse
en las 48 h anteriores a cada dosis. La proteinuria puede ser signo precoz de
nefrotoxicidad. Debido a la neutropenia asociada a cidofovir, se recomienda que los
recuentos de leucocitos con fórmula leucocítica sean sometidos a seguimiento durante el
tratamiento. Se aconseja, asimismo, que los signos y síntomas de uveítis sean controlados
junto con la presión intraocular y la agudeza visual.

Famciclovir
El famciclovir se convierte en la forma trifosfato activa del penciclovir, que tiene
actividad contra el VHS-1, VHS-2 y VVZ.
Dosis y administración
La dosis habitual para el tratamiento de la infección por VHS o VVZ es de 500 mg cada
8-12 h. Las dosis en el tratamiento depresor crónico son de 125 a 250 mg cada 12 h.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: 50 % de la dosis cada 24 h
HD: 50 % de la dosis cada 24 h, con dosis diaria administrada después de la diálisis
los días que corresponda
DP: recomendaciones específicas no disponibles
HDVVC: recomendaciones específicas no disponibles

592
Información clave sobre control y seguridad
El famciclovir parece ser bien tolerado por pacientes tanto inmunocompetentes como
inmunodeprimidos. Entre los efectos adversos más comunes se cuentan cefalea, náuseas y
diarrea, generalmente leves o moderadas.

Foscarnet
El foscarnet es activo contra el VHS-1, VHS-2, VVZ y CMV. Debido a que no requiere
fosforilación por parte de la timidina cinasa, mantiene su actividad contra numerosas
cepas resistentes de VHS y CMV.
Dosis y administración
Retinitis por CMV
La dosis recomendada es de 60 mg/kg infundidos durante 1 h cada 8 h o de 90 mg/kg
infundidos durante 1,5-2 h cada 12 h, durante 14 a 21 días. Este régimen de inducción va
seguido de un régimen de mantenimiento de 90 a 120 (mg/kg)/día infundidos durante 2 h.
Virus del herpes simple mucocutáneo resistente al aciclovir
La dosis recomendada es de 40 mg/kg cada 8-12 h durante 14-21 días.
Herpes zóster en pacientes inmunodeprimidos
La dosis recomendada es de 40 mg/kg cada 8 h, durante 10-21 días o hasta la curación
completa de las lesiones. También se han utilizado dosis superiores, de 60 mg/kg cada 8
h.
Dosis renal:
Véanse las tablas 20-4 y 20-5.
HD: de 45 a 65 (mg/kg)/dosis después de la diálisis (tres veces/semana)
DP: 45 mg/kg cada 24 h
HDVVC: 60 mg/kg cada 24-48 h
Información clave sobre control y seguridad
El principal efecto secundario limitante de la dosis de foscarnet es la nefrotoxicidad,
causante de azoemia, proteinuria ligera y, en ocasiones, necrosis tubular aguda. La
función renal debe ser sometida a un meticuloso seguimiento durante el tratamiento,
obteniendo los correspondientes valores de eliminación de creatinina en (ml/min)/kg de
peso corporal, con el fin de realizar los pertinentes ajustes según las directrices específicas
del fabricante. El deterioro renal suele comenzar en torno a la segunda semana de
tratamiento y, en la mayoría de los pacientes, es reversible en un plazo de entre 2 y 4
semanas desde la suspensión de la medicación. La administración concurrente de otros
fármacos nefrotóxicos (p. ej., amfotericina B, cidofovir, aminoglucósidos y pentamidina
i.v.) puede dar lugar a una mayor nefrotoxicidad.

593
 Entre las anomalías metabólicas se cuentan hipocalcemia o hipercalcemia,
hipofosfatemia o hiperfosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia. El uso simultáneo de
pentamidina i.v. aumenta el riesgo de hipocalcemia. Entre los potenciales efectos
secundarios que afectan al SNC cabe citar cefalea, temblor, irritabilidad, convulsiones y
alucinaciones. Otras reacciones adversas pueden ser fiebre, exantema, diarrea, náuseas,
vómitos, PFH anómalas, ansiedad, fatiga y úlceras genitales. Existen informes de casos
sobre actividad convulsiva en la administración simultánea de foscarnet y ciprofloxacino.

El foscarnet se administra con bomba de infusión a una velocidad no superior a 1

(mg/kg)/min. Antes de la administración y durante la misma, los pacientes deben ser
adecuadamente hidratados, con el fin de minimizar el riesgo de nefrotoxicidad. Antes
de la primera dosis es preciso administrar un total de 750 a 1 000 ml de solución salina
isotónica o solución glucosada al 5 %. Para dosis adicionales de 90 a 120 mg/kg, entre
750 y 1 000 ml de líquido han de ser administrados con cada una de las dosis. Para dosis
adicionales de 40 a 60 mg/kg, la administración simultánea de líquido debe ser de 500 ml.
Es necesario proceder a seguimiento de la función renal, los electrólitos y el HC al menos
dos o tres veces por semana durante la fase de inducción y una vez cada 1 o 2 semanas
durante la de mantenimiento.
No se han realizado estudios idóneos y bien controlados en embarazadas, por lo que el
fármaco solo se emplea cuando los potenciales beneficios superen a los posibles riesgos.
No se sabe si el foscarnet se distribuye a través de la leche materna.

594
Ganciclovir
El ganciclovir es un potente inhibidor de la replicación del CMV, con concentraciones
inhibidoras de 10 a > 50 veces menores que las del aciclovir para cepas de CMV. El
ganciclovir tiene también actividad inhibidora contra el VHS-1, VHS-2, VEB y VVZ.
Dosis y administración
Para el tratamiento de la enfermedad por CMV, la dosis de inducción es de 5 mg/kg cada
12 h durante 2 o 3 semanas, seguidos de una dosis de mantenimiento de 5 (mg/kg)/día i.v.;
6 mg/kg i.v. 5 días/semana, o 1 000 mg tres veces al día p.o. con alimento. Los implantes
de ganciclovir se emplean para tratar la retinitis por CMV. Cada implante contiene 4,5
mg de ganciclo vir y está diseñado para liberar el fármaco a lo largo de un período de 5 a
8 meses.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: del 25 al 50 % de la dosis cada 24 h
ClCr < 10 ml/min: 25 % de la dosis tres veces por semana
HD: 25 % después de cada sesión regular de diálisis (tres veces por semana)
DP: 25 % de la dosis tres veces por semana
HDVVC: de 1,25 a 2,5 mg/kg cada 12-24 h
Información clave sobre control y seguridad
El principal efecto secundario limitante de la dosis es la mielodepresión, que induce
neutropenia, en un porcentaje del 15 al 40 % de los pacientes, y trombocitopenia, en un
porcentaje del 5 al 20 % de los casos. Estos efectos suelen ser reversibles al cesar la
administración del fármaco. El uso simultáneo de zidovudina puede aumentar el riesgo de

595
reacciones adversas hematológicas. Los recuentos de neutrófilos y plaquetas han de
obtenerse cada 2 días, durante la pauta posológica de dos dosis diarias de ganciclovir, y al
menos semanalmente a continuación. El número de neutrófilos se controla en cambio a
diario en pacientes que hayan experimentado leucopenia previamente. El ganciclovir no
debe administrarse cuando el recuento de neutrófilos absoluto cae por debajo de 500
células/mm3 o el de plaquetas lo hace por debajo de 25 000/mm3.
Los potenciales efectos secundarios que afectan al SNC (p. ej., cefalea, cambios
conductuales, convulsiones y coma) se producen en el 5-15 % de los pacientes. Otras
reacciones adversas son flebitis relacionada con la infusión, azoemia, anemia, exantema,
fiebre, anomalías en las PFH, náuseas, vómitos y eosinofilia.
El ganciclovir está clasificado en la categoría de embarazo C y solo debe emplearse
cuando el potencial beneficio supere al riesgo. No se sabe si el ganciclovir se distribuye a
través de la leche materna. Ante el riesgo potencial de reacciones adversas graves en
lactantes alimentados con leche materna, se recomienda que las madres interrumpan la
lactancia cuando están tomando el fármaco y que no la reanuden hasta ≥ 72 h después de
la última dosis.

Valaciclovir
El valaciclovir, profármaco del aciclovir, presenta actividad antivírica limitada a los virus
del herpes. Su máxima actividad la desarrolla contra el VHS-1, VHS-2 y VVZ.
Dosis y administración
La dosis para el tratamiento del herpes zóster es de 1 000 mg p.o. cada 8 h durante 7 días,
en tanto que la empleada para la infección genital por el VHS es de 1 000 mg p.o. cada 12
h durante 10 días para los episodios iniciales y de 500 mg p.o. cada día durante 5 días
para los recurrentes.
Dosis renal:
ClCr de 10 a 50 ml/min: dosis habitual cada 12-24 h
ClCr < 10 ml/min: 500 mg cada 24 h
HD: 500 mg cada 24 h, con la dosis diaria después de la diálisis los días que
corresponda
DP: 500 mg cada 24 h
HDVVC: 500 mg cada 24 h

596
Información clave sobre control y seguridad
Los efectos adversos son similares a los del aciclovir. En pacientes inmunodeprimidos
tratados con dosis elevadas de valaciclovir se han dado casos de púrpura
trombocitopénica trombótica con síndrome urémico hemolítico. La función renal debe
someterse a control al inicio del tratamiento y durante el mismo. Asimismo, se ha de
proceder a seguimiento para detectar posible actividad convulsiva, en especial en
pacientes tratados con dosis elevadas, en aquellos afectados por disfunción renal y en caso
de antecedentes de convulsiones.

Valganciclovir
El valganciclovir, profármaco del ganciclovir, es un potente inhibidor de la replicación del
CMV. El ganciclovir también tiene actividad inhibidora contra el VHS-1, VHS-2 y VVZ.
Dosis y administración
Para el tratamiento de la retinitis por CMV activa en pacientes con función renal normal,
la dosis de inducción es de 900 mg (dos comprimidos de 450 mg) dos veces al día durante
21 días, con alimento. Después de la dosis de inducción, o en pacientes con retinitis por
CMV inactiva, la dosis de mantenimiento recomendada es de 900 mg una vez al día, con
alimento.
Dosis renal:
Véase la tabla 20-6.
HD/DP/HDVVC: en estas situaciones se aconseja evitar el valganciclovir
Información clave sobre control y seguridad
Los efectos adversos son similares a los del ganciclovir. Otras reacciones adversas
asociadas al valganciclovir son diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y
fiebre. Dado que el valganciclovir se considera potencial teratógeno y carcinógeno en
humanos, se ha de actuar con precaución al manipular comprimidos partidos. Los
comprimidos no deben ser partidos ni machacados y, cuando se encuentre alguno en estas
condiciones, es necesario evitar el contacto directo con él.

597
FÁRMACOS ANTIGRIPALES

Oseltamivir
El fármaco oseltamivir es un inhibidor de la neuraminidasa activo contra los virus de
la gripe A y B.
Dosis y administración
La dosis de tratamiento recomendada para oseltamivir es de 75 mg p.o. cada 12 h durante
un total de 5 días. El fármaco comienza a administrarse en las primeras 48 h desde el
inicio de los síntomas.
Dosis renal:
ClCr < 30 ml/min: 75 mg cada 48 h
HD: 30 mg tres o cuatro veces por semana
DP: 30 mg una o dos veces por semana
HDVVC: 75 mg cada 12 h
Información clave sobre control y seguridad
Los principales efectos secundarios son las náuseas y los vómitos. Estos efectos adversos
digestivos suelen manifestarse tras la primera dosis y se resuelven en 1 o 2 días
continuando el tratamiento. Pueden reducirse tomando el fármaco con alimento. El
oseltamivir solo se debe emplear durante el embarazo cuando los potenciales beneficios
superen a los posibles riesgos. En estudios con animales, se ha comprobado que tanto el
profármaco como el fármaco activo se distribuyen a través de la leche materna. Se
recomienda precaución en madres lactantes.

Zanamivir
Zanamivir es un inhibidor de la neuraminidasa administrado por inhalación activo
contra los virus de la gripe A y B.
Dosis y administración
El zanamivir se administra mediante dos inhalaciones de polvo seco (5 mg/inhalación
hasta un total de 10 mg) cada 12 h para el tratamiento de las infecciones por gripe A y B.
El disco laminado en el que se presenta el fármaco se coloca en el dispositivo plástico de
inhalación Diskhaler® activado por la propia respiración. Se pincha una de las ampollas
(blisters) del disco laminado y el zanamivir se dispersa en la corriente de aire creada por
la inhalación del paciente. Cada disco laminado contiene cuatro ampollas de 5 mg cada
una, medicación suficiente para 1 día. La respuesta óptima al tratamiento se observa
cuando la administración de zanamivir se inicia en los 2 primeros días desde el
comienzo de los síntomas. En pacientes con insuficiencia renal o en diálisis no son
necesarios ajustes de dosis.

598
Información clave sobre control y seguridad
En pacientes con enfermedad respiratoria subyacente se han comunicado casos de
broncoespasmo y reacciones de tipo alérgico. En consecuencia, deben mantenerse
precauciones cuando el zanamivir se administra a pacientes con afectación respiratoria
subyacente, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. A los pacientes con
patologías respiratorias debe indicárseles que tengan a mano un broncodilatador de acción
rápida cuando inhalen zanamivir y que interrumpan su uso y se pongan en contacto con su
médico si experimentan empeoramiento de los síntomas respiratorios.

BIBLIOGRAFÍA
1. McEvoy GK, ed. AHFS Drug Information, 2012. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists,
Inc.; 2012.
2. PDR Network. Physicians’ Desk Reference. 66th ed. Montvale, NJ: PDR Network; 2011.
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4. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann, eds. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.
12th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.
5. Aronoff GR, Bennet WM, Berns JS, et al., eds. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
and Children. 5th ed. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 2007.
6. Treatment Guidelines from The Medical Letter. The Medical Letter, Inc. [Link] Accessed May 22,
2012.

599
Los números de página seguidos de «f» y «t» hacen referencia a figuras y tablas,
respectivamente.

A
Absceso, 189-191
cerebral, 228-231
complicaciones, 231
diagnóstico, 230
etiología, 228, 229t
factores de riesgo, 228
fisiopatología, 228
presentación clínica, 228, 230
pronóstico/resultado, 231
tratamiento, 230-231, 231t
clasificación, 189
consideraciones especiales, 191
diagnóstico, 190
epidemiología, 189
etiología, 189
factores de riesgo, 190
fisiopatología, 189
hepático
amebiano, 137-138
incidencia, 137
presentación clínica, 137
pruebas diagnósticas, 138
tratamiento, 138
piógeno, 136-137

600
 manifestaciones clínicas, 136-137
pruebas diagnósticas, 137
tratamiento, 137
presentación clínica, 190
pulmonar, 95-99
causas, 97t
complicaciones, 99
diagnóstico por la imagen, 98
presentación clínica, 97
técnicas diagnósticas, 98
tratamiento, 98-99
tratamiento, 191
Adenovirus, 326
diagnóstico, 326
etiología, 326
tratamiento, 326
Amebiasis, 401-402
diagnóstico, 402
epidemiología, 401
fisiopatología, 401
presentación clínica, 401-402
tratamiento, 402
Anaplasmosis granulocítica humana (AGH). Véase Erliquiosis humana monocítica y granulocítica
Artritis
gonocócica, 171-173
complicaciones, 172
consideraciones especiales, 172
diagnóstico diferencial, 171
infección gonocócica diseminada (IGD), 171
observación/seguimiento, 173
presentación clínica, 171
pruebas diagnósticas, 172
resultado/pronóstico, 173
tratamiento, 172
no gonocócica, 173-175
complicaciones, 174
consideraciones especiales, 174
diagnóstico diferencial, 173
etiología, 173
observación/seguimiento, 175

601
 presentación clínica, 173
pruebas diagnósticas, 174
resultado/pronóstico, 175
tratamiento, 174
reactiva, 180-181
definición, 180
diagnóstico diferencial, 181
presentación clínica, 180-181
pruebas diagnósticas, 181
resultado/pronóstico, 181
tratamiento, 181
séptica, 171-173
vírica, 178-180
consideraciones especiales, 180
diagnóstico diferencial, 179
factores de riesgo, 179
presentación clínica, 179
pruebas diagnósticas, 179
resultado/pronóstico, 180
tratamiento, 179
Aspergilosis, 327-328
diagnóstico, 327-328
factores de riesgo, 327
tratamiento, 328

B
Babesiosis, infección
protozoaria, 393-394
diagnóstico, 394
epidemiología, 393
fisiopatología, 393
presentación clínica, 393-394
tratamiento, 394
zoonótica, 373-374
diagnóstico, 373-374
presentación clínica, 373
tratamiento, 374
Bacteriemia y fungemia, 39-41

602
 definición, 39
diagnóstico, 40
epidemiología, 39
etiología, 40
relacionadas con catéteres, 41-45, 45f
diagnóstico, 43
epidemiología, 42
etiología, 42
prevención, 42-43
tratamiento, 43-44
tratamiento, 40-41
Bacteriuria asintomática, 146-147
definición, 146
diagnóstico, 146-147
etiología, 146
factores de riesgo, 146
tratamiento, 147
Bartonelosis, 294, 375-377
diagnóstico, 294, 376
etiología, 294, 375
presentación clínica, 375-376
tratamiento, 294, 376-377
Blastomicosis, 351-353
B. dermatitidis, 351
diagnóstico, 352
presentación clínica, 351-352
tratamiento, 352-353, 353t
Bronquitis aguda, 84-86
diagnóstico diferencial, 85
diferenciación de la neumonía, 86f
patógenos, 54t
presentación clínica, 85
principios, 84
tratamiento, 85
Brucelosis, 377-378
diagnóstico, 377-378
etiología, 377
presentación clínica, 377
tratamiento, 378
Bursitis séptica, 178

603
 diagnóstico, 178
etiología, 178
resultado/pronóstico, 178
tratamiento, 178

C
C. difficile, infección (ICD), 14, 121-122, 123t
Candidiasis, 286, 342-343
diagnóstico, 342-343
esofágica, 286
incidencia, 342
orofaríngea, 286
tratamiento, 286, 343
vulvovaginal, 286
Carbunco, 382
diagnóstico, 382
tratamiento, 382
Carbúnculos, 189-191
clasificación, 189
consideraciones especiales, 191
diagnóstico, 190
epidemiología, 189
etiología, 189
factores de riesgo, 190
fisiopatología, 189
presentación clínica, 190
tratamiento, 191
Cardioversores-desfibriladores implantables (CDI), 57-58
Castleman, enfermedad (EC), multicéntrica, 307
Cavidad oral, infecciones, 109-111
candidiasis oral. Véase Candidiasis
gingivoestomatitis herpética, 109-110
herpangina, 110
infecciones de las glándulas salivales, 110-111
Celulitis y erisipela, 192-196
clasificación, 192
complicaciones, 195
diagnóstico, 194
epidemiología, 192

604
 etiología, 192
factores de riesgo, 194
presentación clínica, 194
resultado/pronóstico, 196
tratamiento, 195
Cervicitis mucopurulenta, 243-245, 246t-248t
Chancroide, 235-237
diagnóstico, 237
Haemophilus ducreyi, 235
presentación clínica, 236-237
tratamiento, 237
Ciclosporiasis, 298
Cisticercosis, 405-411, 406t-409t
diagnóstico, 411
epidemiología, 405
factores de riesgo, 410
fisiopatología, 410
presentación clínica, 410-411
prevención, 410
Taenia solium, 405
tratamiento, 411
Cistitis no complicada, 141-145
diagnóstico, 144
epidemiología, 141
etiología, 141
factores de riesgo, 141
prevención, 142
tratamiento, 145
Citomegalovirus (CMV), 298-300
complicaciones
tras TCMH, 323-324
diagnóstico, 323
factores de riesgo, 323
tratamiento, 324
de TOS, 336-337
diagnóstico, 337
prevención, 336
profilaxis, 337
tratamiento, 337
enfermedad neurológica, 299

605
 tratamiento de la coriorretinitis, 299, 300t
Coccidioidomicosis, 289, 353-356
diagnóstico, 289, 354
epidemiología, 353
especies de Coccidioides, 353
incidencia, 289
presentación clínica, 354
tratamiento, 289, 355-356, 355t
Colangitis, 128-129
diagnóstico diferencial, 129
manifestaciones clínicas, 128-129
pruebas diagnósticas, 129
tratamiento, 129
Colecistitis, 127-128
diagnóstico diferencial, 128
etiología, 127
manifestaciones clínicas, 127
pruebas diagnósticas, 128
tratamiento, 128
Complejo Mycobacterium avium (CMA), 290-291, 291t
diagnóstico, 290
incidencia, 290
presentación clínica, 290
tratamiento, 290-291
Condiloma acuminado, 250-251
diagnóstico, 251
etiología, 250
tratamiento, 251
Criptococosis, 287-288
consideraciones especiales, 288
diagnóstico, 287
presentación clínica, 287
tratamiento, 287
Criptosporidiosis, 297
diagnóstico, 297
tratamiento, 297
CURB-65, escala, 90, 90t

D
Diarrea, 320-321

606
 asociada a antibióticos, 121-123
causada por infecciones por protozoos, 296-298
ciclosporiasis, 298
criptosporidiosis, 297
isosporiasis, 298
microsporidiosis, 297-298
definición, 114
diagnóstico, 321
con dolor abdominal o eosinofilia
diagnóstico diferencial, 121
presentación clínica, 121
pruebas diagnósticas, 121
tratamiento, 121
etiología, 320-321
infecciosa
aguda, 114-115
diagnóstico diferencial, 114
etiología, 114
manifestaciones clínicas, 114
pruebas diagnósticas, 114-115
tratamiento, 115
crónica, 115-116
diagnóstico, 116
etiología, 116
tratamiento, 116
inflamatoria, 114
no inflamatoria, 114
tratamiento, 321
del viajero, 118-119
diagnóstico, 119
tratamiento, 119
Diarrea/colitis asociada a antibióticos, 121-123
diagnóstico diferencial, 122
presentación clínica, 122
pruebas diagnósticas, 122
tratamiento, 122
Dispositivos cardíacos implantados, 57-62, 61f
epidemiología, 58
etiología, 58

607
 fisiopatología, 58
presentación clínica, 59-60
prevención, 59
tratamiento, 60-62
Diverticulitis, 123-124
diagnóstico, 123
tratamiento, 123-124
Duke, criterios, 49, 50t

E
Ectoparásitos, 252
diagnóstico, 252
etiología, 252
tratamiento, 252
Encefalitis, 222-227
definición, 222
diagnóstico, 226-227
etiología, 222-225, 222t-224t
factores de riesgo, 225
fisiopatología, 225
presentación clínica, 226
prevención, 226
pronóstico/resultado, 227
tratamiento, 227
Endocarditis en válvulas
nativas, 46-47
complicaciones, 53-54
criterios de Duke, 49, 50t
definición, 46
diagnóstico por la imagen, 49-51
electrocardiografía, 49
epidemiología, 46
etiología, 46-47
fisiopatología, 47
presentación clínica, 47-49
prevención, 47
tratamiento, 51, 52t-53t
protésicas, 54-57
diagnóstico, 55

608
 epidemiología, 54
etiología, 54
fisiopatología, 54
tratamiento, 55, 56t-57t, 57
Enfermedad(es)
actual (EA), anamnesis 3
por arañazo de gato (EAG), 375-376
infecciosas, consulta
alergias, 3
anamnesis social (o de exposiciones), 3
antecedentes médicos y quirúrgicos, 3
categorías, 1
consulta informal, 2
datos, 3-4
diez mandamientos, 1-2
EA, 3
evaluación, 4
exploración física, 3
medicamentos, 3
motivos de consulta del paciente, 2
plan, 4
revisión de sistemas, 3
pélvica inflamatoria, 245, 249
diagnóstico, 249
presentación clínica, 245, 249
tratamiento, 249
transmitidas por alimentos, 116-118
etiología, 118
organismos responsables, 116, 117t
presentación clínica, 117-118
pruebas diagnósticas, 118
tratamiento, 118
con úlceras genitales
dolorosas, 233-237
chancroide, 235-237
herpes genital, 234-235
indoloras, 237-243
granuloma inguinal (donovanosis), 242-243
linfogranuloma venéreo, 241-242

609
 sífilis, 237-241
Epididimitis y orquitis, 152
diagnóstico, 152
etiología, 152
tratamiento, 152
Epiglotitis aguda, 80-81
diagnóstico diferencial, 80
presentación clínica, 80
tratamiento, 81
Epstein Barr, virus (VEB), 337-339
TLPPT, 337-339
diagnóstico, 338-339
factores de riesgo, 338
presentación clínica, 338
tratamiento, 339
Erliquiosis humana monocítica y granulocítica, 372-373
diagnóstico, 372
etiología, 372
presentación clínica, 372
tratamiento, 373
Esofagitis
candidiásica. Véase Candidiasis
vírica, 111-112
diagnóstico diferencial, 112
incidencia, 111
presentación clínica, 112
pruebas diagnósticas, 112
tratamiento, 112
Esporotricosis, 361-362
diagnóstico, 361
presentación clínica, 361
S. schenckii, 361
tratamiento, 361-362
Esquistosomiasis, 416-418
diagnóstico, 417-418
epidemiología, 416-417
fisiopatología, 417
presentación clínica, 417
tratamiento, 418
Estrongiloidosis, 343-344, 411-413
diagnóstico, 344, 413

610
 epidemiología, 411
factores de riesgo, 343-344, 412
fisiopatología, 412
presentación clínica, 412-413
prevención, 412
tratamiento, 344, 413

F
Faringitis aguda, 77-79
complicaciones, 79, 79t
criterios diagnósticos de Centor, 77, 78t
etiología, 77, 78t
presentación clínica, 77
pruebas diagnósticas, 77-78
tratamiento, 79, 79t
Fascitis necrosante, 196-198
definición, 196
diagnóstico, 197
epidemiología, 196
etiología, 196
factores de riesgo, 196
fisiopatología, 196
presentación clínica, 197
resultado/pronóstico, 198
tratamiento, 197-198
Fiebre
entérica (fiebre tifoidea), 119-120
diagnóstico diferencial, 120
presentación clínica, 120
prevención, 119-120
pruebas diagnósticas, 120
tratamiento, 120
maculosa de las Montañas Rocosas (FMMR), 370-371
diagnóstico, 371
presentación clínica, 371
tratamiento, 371
neutropénica, 312-316
diagnóstico, 316

611
 incidencia, 312
tratamiento, 316
no neutropénica, 316
origen desconocido (FOD), 29-38, 30t-31t
asistencia sanitaria, 35, 36t
definición, 29
diagnóstico por la imagen, 34
etiología
enfermedades infecciosas, 29
infecciones
bacterianas, 29-31
fúngicas, 31
parasitarias, 31
víricas, 31
neoplasia, 32
otros trastornos, 32
trastornos del tejido conjuntivo, 32
inmunodeficiencia, 35-36, 36t-37t
presentación clínica
anamnesis, 33
exploración física, 33
técnicas diagnósticas, 34
tratamiento
antimicrobiano, 34-35
otras intervenciones, 35
pronóstico, 35
VIH, 37, 37t-38t
reumática aguda (FRA), 65-67
diagnóstico, 66
epidemiología, 65
etiología, 65-66
prevención secundaria, 67t
tratamiento, 67
tifoidea. Véase Fiebre entérica
Fiebre Q, 382-383
diagnóstico, 383
etiología, 382-383
presentación clínica, 383
tratamiento, 383

612
Forúnculos, 189-191
clasificación, 189
consideraciones especiales, 191
diagnóstico, 190
epidemiología, 189
etiología, 189
factores de riesgo, 190
fisiopatología, 189
presentación clínica, 190
tratamiento, 191
Funguria, 155
Fusarium, 330-332
diagnóstico, 331
presentación clínica, 331
tratamiento, 331-332

G
Galactomanano, prueba, 327-328
Garrapatas, enfermedades transmitidas, 367
borreliosis o fiebre recurrente transmitida por garrapatas, 374-375
parálisis por garrapatas, 375
Giardiasis, 116, 402-403
diagnóstico, 403
epidemiología, 402-403
fisiopatología, 403
presentación clínica, 403
prevención, 403
tratamiento, 403
Gingivoestomatitis herpética, 109-110
diagnóstico diferencial, 109
incidencia, 109
presentación clínica, 109
pruebas diagnósticas, 109
tratamiento, 109
Glándulas salivales, infecciones, 110-111
incidencia, 110
presentación clínica, 111
pruebas diagnósticas, 111
tratamiento, 111
Gonorrea, 243-245

613
 complicaciones, 245
diagnóstico, 243-244
epidemiología, 243
factores de riesgo, 243
fisiopatología, 243
presentación clínica, 244
tratamiento, 244-245
Granuloma inguinal (donovanosis), 242-243
diagnóstico, 242
presentación clínica, 242
tratamiento, 242-243
Gripe, 99-101, 324-325
clasificación, 99
definición, 99
diagnóstico, 325
epidemiología, 99
presentación clínica, 100-101
prevención, 100
pruebas diagnósticas, 101
tratamiento, 101, 101t, 325
vacuna, 100t
virus paragripal, 325

H
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), 420
Helicobacter pylori, gastritis, 112-113
etiología, 112-113
presentación clínica, 113
pruebas diagnósticas, 113
tratamiento, 113
Hepatitis
aguda vírica, 129-135, 130t
diagnóstico diferencial, 132
etiología, 129
hepatitis A aguda, 133
hepatitis B
aguda, 133-134, 133t
crónica, 135
hepatitis C

614
 aguda, 134
crónica, 136
hepatitis crónica, 135
hepatitis D
crónica, 136
vírica, 134
hepatitis E vírica, 134-135
manifestaciones clínicas, 131-132
prevención, 129-131
pruebas diagnósticas, 132
tratamiento, 132
crónica, 135-136
Hepatitis B, virus (VHB), 303
diagnóstico, 303
etiología, 303
tratamiento, 303
Hepatitis C, virus (VHC), 304-306
diagnóstico, 304
observación/seguimiento, 306
presentación clínica, 304
tratamiento, 304-306
Heridas por mordeduras de animales/humanas, 363-366
diagnóstico, 365
epidemiología, 363
etiología, 364
presentación clínica, 364-365
tratamiento, 365-366
Herpangina, 110
diagnóstico diferencial, 110
incidencia, 110
presentación clínica, 110
pruebas diagnósticas, 110
tratamiento, 110
Herpes genital, 234-235
diagnóstico, 235-236
epidemiología, 234
fisiopatología, 234
presentación clínica, 234-235
tratamiento, 235, 236t
Histoplasmosis, 288-289, 356-359

615
 diagnóstico, 288-289, 357
H. capsulatum, 356
presentación clínica, 288, 356-357
tratamiento, 289, 357-359, 358t

I
Impétigo, 185-189
complicaciones, 189
definición, 185
diagnóstico, 186
epidemiología, 185
etiología, 185
factores de riesgo, 185
fisiopatología, 185
presentación clínica, 186
tratamiento, 186
Índice de gravedad de la neumonía (escala PORT), 88, 89t
Infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS), 419, 422
biliares, 127-129
colangitis, 128-129
colecistitis, 127-128
fúngicas, 283-289
candidiasis, 286
coccidioidomicosis, 289
criptococosis, 287-288
histoplasmosis, 288-289
invasivas, complicaciones
tras TCMH, 326-327
del TOS, 342
neumonía por Pneumocystis (NP), 283-286
gástricas, 112-113
gastritis por H. pylori, 112-113
por helmintos, 405-418
cisticercosis, 405-411
esquistosomiasis, 416-418
estrongiloidosis, 411-413
paragonimiasis, 413-415

616
 toxocariasis, 415-416
hepatobiliares. Véase Infecciones del tubo digestivo y de la vía hepatobiliar
intestinales
diarrea
infecciosa
aguda, 114-115
crónica, 115-116
del viajero, 118-119
diarrea/colitis asociada a antibióticos, 121-123
diverticulitis, 123-124
dolor abdominal o diarrea con eosinofilia, 121
enfermedades transmitidas por alimentos, 116-118
fiebre entérica (fiebre tifoidea), 119-120
giardiasis. Véase Giardiasis
oportunistas asociadas al VIH, 283-308, 284t
diarrea causada por infecciones por protozoos, 296-298
enfermedad por el virus del herpes humano 8, 307-308
infecciones
bacterianas, 290-294
fúngicas, 283-289
protozoarias, 295-296
víricas, 298-307
neoplasias malignas en pacientes con infección por VIH, 308
óseas y articulares, 159-181
artritis, 178-180
no gonocócica, 173-175
reactiva, 180-181
séptica de articulaciones nativas, 171-173
bursitis séptica, 178
infecciones de prótesis articulares, 175-177
osteomielitis aguda y crónica, 159-171
parasitarias, 343
de prótesis articulares, 175-177
complicaciones, 177
consideraciones especiales, 177
diagnóstico diferencial, 176
factores de riesgo, 175
observación/seguimiento, 177
presentación clínica, 175-176

617
 pruebas diagnósticas, 176
resultado/pronóstico, 177
tasas de infección, 175
tratamiento, 176-177
por protozoos, 295-296, 387-403, 387t-389t
amebiasis, 401-402
babesiosis, 393-394
diarrea, 296-298
giardiasis, 402-403
leishmaniosis, 396-398
malaria, 389-393
Toxoplasma gondii, 295-296
toxoplasmosis, 394-396
tripanosomiasis americana, 398-401
respiratorias, 77-106
absceso pulmonar, 95-99
bronquitis aguda, 84-86
epiglotitis aguda, 80-81
faringitis aguda, 77-79
gripe, 99-101
neumonía
adquirida en la comunidad, 86-92
hospitalaria, 92-95
rinosinusitis, 82-84
tuberculosis, 101-106
de transmisión sexual (ITS), 233-252
cervicitis mucopurulenta, 243-245
condiloma acuminado, 250-251
ectoparásitos, 252
enfermedad(es)
inflamatoria pélvica, 245, 249
con úlceras genitales
dolorosas, 233-237
indoloras, 237-243
gonorrea, 243-245
molusco contagioso, 251-252
uretritis no gonocócicas, 243-245
vulvovaginitis y vaginosis, 249-250
del tubo digestivo y de la vía hepatobiliar, 109-138

618
 hepatitis vírica, 129-136
infecciones
biliares, 127-129
de la cavidad oral, 109-111
esofágicas, 111-112
gástricas, 112-113
intestinales, 114-124
peritoneales, 124-127
otras infecciones hepáticas, 136-138
de las vías urinarias (IVU), 141-156
catéteres, 152-155
bacteriuria asintomática, 146-147
diabetes complicada, 155-156
anomalías anatómicas, 156
factores de riesgo, 155-156
trasplante renal, 156
epididimitis y orquitis, 152
funguria, 155
hombres, 147-148
diagnóstico, 148
etiología, 148
factores de riesgo, 148
incidencia, 147
tratamiento, 148
mujeres, cistitis no complicada, 141-145
pielonefritis, 145-146
prostatitis bacteriana
aguda, 148-149
crónica, 149-151
sonda (IVU AS), 152-155
definición, 153
diagnóstico, 154
epidemiología, 153
etiología, 153
factores de riesgo, 153
fisiopatología, 153
prevención, 154
tratamiento, 154-155
víricas, 298-307

619
 citomegalovirus, 298-300
hepatitis B, 303
hepatitis C, 304-306
infección por el virus del papiloma humano, 306-307
LMP, 302
virus de la varicela zóster, 301-302
zoonóticas y ectoparásitos, 363-385
babesiosis, 373-374
bartonelosis, 375-376
brucelosis, 377-378
carbunco, 382
enfermedad(es)
de Lyme, 367-370
transmitidas por garrapatas, 367, 374-375
erliquiosis humana, 372-373
fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, 370-371
fiebre Q, 382-383
heridas por mordeduras animales y humanas, 363-366
leptospirosis, 379-381
pediculosis, 384-385
peste, 381
rabia, 366-367
sarna, 383-384
tularemia, 378-379
Intoxicaciones alimentarias, 116
Isosporiasis, 298

J
Jones, criterios, 66, 79t

L
Leishmaniosis, 396-398
diagnóstico, 397
epidemiología, 396
fisiopatología, 396-397
presentación clínica, 397
tratamiento, 398

620
Leptospirosis, 379-381
diagnóstico, 380
presentación clínica, 380
tratamiento, 380-381
Leucoencefalopatía multifocal progresiva, 302
diagnóstico, 302
incidencia, 302
tratamiento, 302
Linfogranuloma venéreo (LGV), 241-242
diagnóstico, 241
presentación clínica, 241
tratamiento, 242
Lyme, enfermedad, 367-370
consideraciones especiales, 370
diagnóstico, 369
epidemiología, 367-368
presentación clínica, 368-369
tratamiento, 369-370

M
Malaria, 389-393
diagnóstico, 391-392
epidemiología, 389
etiología, 389-390
factores de riesgo, 390
fisiopatología, 390
presentación clínica, 391
prevención, 390-391
tratamiento, 392-393
Mediastinitis, 62-65
definición, 62
epidemiología, 62
etiología, 63
fisiopatología, 62-63
presentación clínica, 63-64
tratamiento
mediastinitis
aguda, 64
crónica, 65

621
 síndrome de Lemierre, 64-65
Meningitis, 211-222
aguda, 211-218
diagnóstico, 215-216
etiología, 211-213, 212t, 213t
factores de riesgo, 213
fisiopatología, 213
presentación clínica, 215
prevención, 214
pronóstico/resultado, 218
tratamiento, 216f, 217-218, 217t, 218t
crónica, 218-222
complicaciones, 221
definición, 218
diagnóstico, 220-221
etiología, 218-219
factores de riesgo, 219
fisiopatología, 219
presentación clínica, 219-220
pronóstico/resultado, 221-222
tratamiento, 221
Micosis endémica, 351-362
blastomicosis, 351-353
coccidioidomicosis, 353-356
esporotricosis, 361-362
histoplasmosis, 356-359
paracoccidioidomicosis, 359-360
peniciliosis, 360
Microsporidiosis, 297-298
diagnóstico, 298
etiología, 297
tratamiento, 298
Miocarditis, 68-70, 69f
diagnóstico, 68-70
etiología, 68
tratamiento, 70
Mionecrosis por clostridios, 200-201
complicaciones, 201
definición, 200
diagnóstico, 201

622
 epidemiología, 200
etiología, 200
factores de riesgo, 200
fisiopatología, 200
presentación clínica, 200-201
resultado/pronóstico, 201
tratamiento, 201
Molusco contagioso, 251-252
diagnóstico, 251-252
tratamiento, 252
Mucorales, 329-330
diagnóstico, 329-330
mucormicosis, 329
presentación clínica, 329
tipos de infección, 329
tratamiento, 330
Mycobacterium tuberculosis, 291-293
diagnóstico, 292
presentación clínica, 292
tratamiento, 291t
tuberculosis
latente, 292-293
primaria, 292

N
Necrosis retiniana
aguda (NRA), 301
externa progresiva (NREP), 301
Neumonía(s), 320
adquirida en la comunidad (NAC), 86-92
complicaciones, 92
diagnóstico
diferencial, 88
por la imagen, 88
medicamentos, 90, 91t, 92
patógenos causantes de neumonía, 87t
presentación clínica, 87-88
prevención, 87
técnicas diagnósticas, 88

623
 tratamiento, 88-90
CURB-65, escala, 90, 90t
PORT, escala, 88, 89t
diagnóstico, 320
hospitalaria(s), 92-95
diagnóstico
diferencial, 94
por la imagen, 95
epidemiología, 93
etiología, 93-94
factores de riesgo, 94
fisiopatología, 94
neumonía asociada a la asistencia sanitaria, 92-93
presentación clínica, 94
técnicas diagnósticas, 95
trastornos asociados, 94
tratamiento, 95, 96t
incidencia, 320
NAC. Véase Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
NP. Véase Neumonía por Pneumocystis jiroveci (NP)
por Pneumocystis jiroveci (NP), 283-286
diagnóstico, 284-285
etiología, 283
presentación clínica, 284
tratamiento, 285-286, 285t
tratamiento, 320

O
Osteomielitis
contigua, 168-171
complicaciones, 170
consideraciones especiales, 170
diagnóstico diferencial, 169
epidemiología, 168
etiología, 168
factores de riesgo, 168
observación/seguimiento, 170
presentación clínica, 168-169

624
 pruebas diagnósticas, 169
resultado/pronóstico, 171
tratamiento, 169-170
con diabetes, 165-168
complicaciones, 167
consideraciones especiales, 167
diagnóstico diferencial, 166
factores de riesgo, 165
observación/seguimiento, 167
presentación clínica, 165-166
prevención, 165
pruebas diagnósticas, 166
resultado/pronóstico, 168
tratamiento, 166-167
con enfermedad vascular periférica, 165-168
complicaciones, 167
consideraciones especiales, 167
diagnóstico diferencial, 166
factores de riesgo, 165
observación/seguimiento, 167
presentación clínica, 165-166
prevención, 165
pruebas diagnósticas, 166
resultado/pronóstico, 168
tratamiento, 166-167
hematógena, 159-164
complicaciones, 164
consideraciones especiales, 163-164
diagnóstico diferencial, 161
epidemiología, 159
etiología, 159-160
factores de riesgo, 160
observación/seguimiento, 164
presentación clínica, 161
pruebas diagnósticas, 161
resultado/pronóstico, 164
tratamiento, 162-163

625
P
Paciente febril agudo, 5-22
definición, 5
diagnóstico, 7-12
por la imagen, 12
etiología, 5
exploración física, 6, 7t
fiebre
en pacientes inmunodeprimidos, 17-21, 18t, 19t
postoperatoria, 16-17, 17t
tras regresar de un viaje, 21-22, 22t
en la unidad de cuidados intensivos, 13-15, 13t
causas no infecciosas, 15
directrices, 15
infección(es)
asociadas a la asistencia sanitaria, 14-15
por C. difficile, 14
de heridas, 14
relacionada con transfusión, 15
del sitio quirúrgico, 14
del torrente circulatorio asociada a catéteres, 14
urinaria, 14
neumonía asociada al respirador, 14
sinusitis, 14
tratamiento antimicrobiano empírico, 15
fisiopatología, 5
presentación clínica, 6
síndromes febriles, 6, 7t, 8t-9t
tratamiento
antimicrobiano, 12
antipirético, 12-13
Paracoccidioidomicosis, 359-360
diagnóstico, 359
P. brasiliensis, 359
presentación clínica, 359
tratamiento, 360
Paragonimiasis, 413-415
diagnóstico, 414-415
epidemiología, 413-414

626
 fisiopatología, 414
presentación clínica, 414
tratamiento, 415
Pediculosis, 384-385
diagnóstico, 384-385
Pediculus o Phthirus, 384
tratamiento, 385
Peniciliosis, 360
diagnóstico, 360
Penicillium marneffei, 360
presentación clínica, 360
tratamiento, 360
Pericarditis, 70-73, 72t
diagnóstico, 71-73
etiología, 71
tratamiento, 73
Peritonitis
diálisis peritoneal ambulatoria crónica, 126-127
diagnóstico, 126
incidencia, 126
tratamiento, 127
primaria, 124-125
etiología, 124
presentación clínica, 124
pruebas diagnósticas, 125
tratamiento, 125
secundaria, 125-126
presentación clínica, 125
pruebas diagnósticas, 126
tratamiento, 126
Peste, 381
diagnóstico, 381
tratamiento, 381
Piel y tejidos blandos, infecciones, 185-207
abscesos, forúnculos y carbúnculos, 189-191
administración de antibióticos, 187t, 188t
celulitis y erisipela, 192-196
fascitis necrosante, 196-198
impétigo, 185-189
infecciones del sitio quirúrgico, 202-204

627
 mionecrosis por clostridios, 200-201
organismos infrecuentes, 192t-193t
piomiositis, 198-199
síndrome de shock tóxico, 204-207
Pielonefritis, 145-146
diagnóstico, 145
tratamiento, 145-146
Piomiositis, 198-199
complicaciones, 199
diagnóstico, 199
etiología, 198
presentación clínica, 198-199
tratamiento, 199
Poliomavirus, infecciones, 340-341
diagnóstico, 341
infección por el virus BK, 340-341
tratamiento, 341
Prevención de infecciones, 419-426
estrategias, 419-420, 420t-422t
higiene de manos, 419
precauciones
de contacto, 419-420
estándar, 419
referidas a la transmisión, 419
por aire, 420
por gotículas, 420
IAAS frecuentes y estrategias de prevención, 422
medicina laboral y prevención de infecciones, 422-423
profilaxis posterior a la exposición, 423t-426t, 423
Prostatitis bacteriana
aguda (PBA), 148-149
diagnóstico, 149, 150t
epidemiología, 149
etiología, 148
factores de riesgo, 149
fisiopatología, 149
tratamiento, 149, 150t
crónica (PBC), 149-151
diagnóstico, 151
etiología, 151

628
 factores de riesgo, 151
incidencia, 149, 151
tratamiento, 151

R
Rabia, 366-367
diagnóstico, 366
tratamiento, 366-367
Rinosinusitis, 82-84
complicaciones, 84
fisiopatología, 82
presentación clínica, 82-83
pruebas diagnósticas, 83
tratamiento, 83-84

S
Sarna, 383-384
diagnóstico, 384
etiología, 383
tratamiento, 384
Sepsis, 23-26
definiciones, 23
diagnóstico, 23-24, 24t
etiología, 23
fisiopatología, 23
resultado/pronóstico, 26
tratamiento
antimicrobiano, 24-26
otros tratamientos, 26
Sífilis, 237-241, 293
diagnóstico, 238, 239t-240t
presentación clínica, 238, 239t-240t
tratamiento, 239t-240t, 241
Treponema pallidum, 237-238
Síndrome
de inmunodeficiencia humana adquirida (sida), 255-281
de shock tóxico (SST), 204-207
clasificación, 204

629
 definición, 204
diagnóstico, 205, 207
epidemiología, 204
estafilocócico, 206t
estreptocócico, 206t
etiología, 204
factores de riesgo, 205
fisiopatología, 204-205
presentación clínica, 205
resultado/pronóstico, 207-208
tratamiento, 207
Sistema
cardiovascular, infecciones
bacteriemia y fungemia, 39-41, 41-45, 45f
endocarditis en válvulas
nativas, 46-47
protésicas, 54-57
fiebre reumática aguda (FRA), 65-67
infección de dispositivos cardíacos implantados, 57-62, 61f
mediastinitis, 62-65
miocarditis, 68-70, 69f
pericarditis, 70-73, 72t
profilaxis de la endocarditis infecciosa, 46-54
nervioso central (SNC), infecciones, 211-231
absceso cerebral, 228-231
encefalitis, 222-227
meningitis, 211-222
Sitio quirúrgico, infecciones (ISQ), 202-204
clasificación, 202
definición, 202
diagnóstico, 203
epidemiología, 202
etiología, 202
factores de riesgo, 202-203
fisiopatología, 202
presentación clínica, 203
resultado/pronóstico, 204
tratamiento, 203-204
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina extrahopitalario (SARM EH), 188t, 190t, 191t

630
T
Toxocariasis, 415-416
diagnóstico, 416
epidemiología, 415
fisiopatología, 415
presentación clínica, 415-416
tratamiento, 416
Toxoplasma gondii, 295-296
diagnóstico, 295-296
incidencia, 295
presentación clínica, 295
tratamiento, 296, 296t
Toxoplasmosis, 394-396
diagnóstico, 395
epidemiología, 394-395
fisiopatología, 395
presentación clínica, 395
prevención, 395
tratamiento, 396
Trasplante
de células madre hematopoyéticas (TCMH), 20, 311-312
acondicionamiento, 311
alógeno, 311
autólogo, 311
complicaciones infecciosas tras TCMH, 312-332, 313t-315t, 317t-319t
adenovirus, 326
aspergilosis, 327-328
Candida, 328
citomegalovirus, 323-324
diarrea, 320-321
fiebre
neutropénica, 312-316
no neutropénica, 316
Fusarium, 330-332
gripe, 324-325
infecciones
fúngicas invasivas, 326-327
víricas respiratorias, 324
mucorales, 329-330

631
 neumonía, 320
virus
del herpes humano 6, 324
del herpes simple, 321-322
sincitial respiratorio, 325-326
de la varicela zóster, 322
cultivo y manipulación de células madre, 311
infusión del injerto de células madre y cuidados tras el trasplante, 312
singénico, 311
de órganos sólidos (TOS), 332-344
Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPPT), 337-339
Tricomoniasis, 247t, 249-250
Tripanosomiasis, 10t, 11t
africana, 22t, 68
americana, 398-401
complicaciones, 400
diagnóstico, 399-400
epidemiología, 398
fases, 398
fisiopatología, 398-399
observación/seguimiento, 401
presentación clínica, 399
prevención, 399
tratamiento, 400
Tuberculosis, 101-106
criterios diagnósticos, 102
diagnóstico diferencial, 102
epidemiología, 101-102
factores de riesgo y trastornos asociados, 102
fisiopatología, 102
interpretación de la prueba cutánea de la tuberculina, 102, 103t
presentación clínica, 102
pruebas de laboratorio, 102-103
tratamiento, 103-106, 104t
efectos secundarios del tratamiento antituberculoso, 106t
tuberculosis de cultivo negativo, 105f
Tularemia, 378-379
diagnóstico, 379
presentación clínica, 378-379
transmisión, 378

632
 tratamiento, 379

U
Uretritis no gonocócica, 243-245, 246t-248t

V
Varicela zóster, virus (VZV)
complicaciones
tras TCMH, 322
diagnóstico, 322
incidencia, 322
tratamiento, 322
del TOS, 339-340
diagnóstico, 340
tratamiento, 340
consideraciones especiales, 302
diagnóstico, 301
tratamiento, 301
Virus
del herpes
humano 6 (VHH 6), 324
humano 8 (VHH 8), enfermedad, 307-308
diagnóstico, 307
tratamiento, 308
simple (VHS), complicaciones
tras TCMH, 321-322
diagnóstico, 321-322
incidencia, 321
tratamiento, 322
del TOS, 333-336
diagnóstico, 336
factores de riesgo, 333
prevención, 333
tratamiento, 336
de la inmunodeficiencia humana (VIH), 19, 255-281
clasificación, 255, 256t
complicaciones, 278-280

633
 asociada a TARc del VIH, 279-280
efectos secundarios antirretrovíricos, 278-279
consideraciones especiales, 275-278
tratamiento antirretrovírico, 275, 277
vacunación, 277, 277t-278t
definición, 255
diagnóstico, 258-265
epidemiología, 255
etiología, 255
factores de riesgo, 257
fisiopatología, 256-257
infecciones oportunistas. Véase Infecciones oportunistas asociadas al VIH
neoplasias malignas en pacientes infectados, 308
observación/seguimiento, 280-281
prevención, 257-258
recursos adicionales, 281
resultado/pronóstico, 281
tratamiento, 265-275
clases de antirretrovíricos, 270t
contextos de asistencia a pacientes en estado crítico, 273, 274t-275t, 275
inhibidores de la proteasa, 268t-269t
interacciones farmacológicas, 271, 271t-273t, 273
ITIN, 266t-267t, 268t
primera línea, 270-271
regímenes iniciales, 266t
segunda línea, 271
tratamiento antirretrovírico, 265t
del papiloma humano, infección, 306-307
respiratorios, infecciones, 324
sincitial respiratorio, 325-326
diagnóstico, 326
tratamiento, 326
Vulvovaginitis y vaginosis, 249-250
diagnóstico, 250
tratamiento, 250

Z
Zóster oftálmico, 301

634
Índice
Titlepage 1
Copyright 2
Colaboradores 3
Nota de la directora 10
Prefacio 12
1. Abordaje de la consulta de enfermedades infecciosas 17
2. Paciente febril agudo y sepsis 22
3. Fiebre de origen desconocido 55
4. Bacteriemia e infecciones del aparato cardiovascular 68
5. Infecciones respiratorias 109
6. Infecciones del tubo digestivo y de la vía hepatobiliar 146
7. Infecciones de las vías urinarias 181
8. Infecciones óseas y articulares 203
9. Infecciones de la piel y de los tejidos blandos 237
10. Infecciones del sistema nervioso central 271
11. Infecciones de transmisión sexual 302
12. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 323
13. Infecciones oportunistas asociadas al VIH 361
14. Infecciones en huéspedes inmunodeprimidos sin el VIH 400
15. Micosis endémicas 441
16. Infecciones zoonóticas y ectoparásitos 455
17. Infecciones protozoarias 488
18. Infecciones por helmintos 513
19. Prevención de infecciones 528
20. Fármacos antimicrobianos 539
Índice alfabético de materias 600

635