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Acta Pediatr Mex 2006;27(5):268-78

;tl- Artículo de revisión

INI7
Acidosis tubular renal
Dr. Silvestre García de la Puente

RESUMEN

La acidosis tubular es un síndrome clínico caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica producida por disfunción tubular para la
secreción de iones hidrógeno con una función glomerular normal o relativamente menos deteriorada que la función tubular. Se clasifica
en dos grandes grupos: Acidosis tubular proximal o tipo 11 y acidosis tubular distal o tipo l. En la acidosis tubular proximal existe dismi-
nución en la reabsorción proximal de bicarbonato, que causa bicarbonaturía y disminución del bicarbonato sérico. En la acidosis tubular
distal disminuye la secreción de iones W y hay acidosis metabólica crónica. Existen dos variantes de la forma distal; una se acompaña de
pérdidas importantes de bicarbonato por la orina, (tipo 111), la otra, de hiperkalemia (tipo IV). Ambas pueden ser primarias o secundarias a
distintas enfermedades. El signo más común es detención de crecimiento. El diagnóstico se basa en la presencia de acidosis metabólica
hiperclorémica persistente. El examen de orina, la creatinina y los electrólitos séricos y urinarios permiten diferenciar el tipo de acidosis
y los estudios de laboratorio y gabinete complementarios permiten diagnosticar una causa secundaria. El tratamiento sindromático es
con soluciones alcalinizantes como bicarbonato, citrato de sodio o de potasio, a dosis de 3 a 5 mEq/kg para las formas distales y 10 a 12
mEq/kg para las formas proximales. Este tratamiento se complementa con el etiológico cuando existe una causa secundaria susceptible
de ser tratada.
Palabras clave: Acidosis tubular renal, detención de crecimiento, acidosis metabólica, potasio, función tubular.

ABSTRACT

Renal tubular acidosis is a clinical syndrome characterized by hyperchloremic metabolic acidosis as a result of tubular insufficiency for renal
secretion of H • ions, in the presence of a normal or near normal glomerular function. There are two main types: Proximal tubular acidosis or
type 11 and distal tubular acidosis or type l. In proximal tubular acidosis there is a diminution in the proximal absorption of bicarbonate which
results in bicarbonate wasting and low serum bicarbonate. Distal renal tubular acidosis is characterized by a decreased distal secretion of
H • íons whích results in metabolic acidosis. There are two variants of the distal type: one of them is associated with bicarbonate wasting
in the urine (type 111) and the other with hyperkalemia (type IV). Alltypes of renal tubular acidosis may be primary or secondary to various
diseases. The most common feature is growth arrest. Diagnosis is based on the presence of persisten! hyperchloremic metabolic acido-
sis. Measurement of urinalysis, creatinine, and serum and urine electrolytes permit the differentiation of the type of renal tubular acidosis,
while complementary studies indicate if a secondary condition is present. The treatment is with alkaline solutions of either bicarbonate or
citrate of sodium or potassium al 3 lo 5 mEq/kg/day for distal acidosis and 10 lo 12 mEq/kg/day for proximal acidosis. Treatment of any
other additional condition is required.
Key words: Renal tubular acidosis, growth retardation, metabolic acidosis, potassium, tubular function.

a acidosis tubular renal es un síndrome algunas causas de acidosis tubular renal (ATR), con el

L caracterizado por acidosis metabólica hiper-

clorémica debida a disfunción tubular para
la regulación del equilibrio ácido base, con
función glomerular normal o relativamente menos
deteriorada que la función tubular. De acuerdo a esta
tiempo pueden evolucionar a insuficiencia renal.

REGULACION RENAL DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

Para comprender la fisiopatología de la ATR, se revi-

definición, se excluyen las acidosis metabólicas secun- sará brevemente la participación renal en la regulación
darias a insuficiencia renal aguda o crónica, aunque del equilibrio ácido base. Los riñones realizan cuatro

Médico adscrito al Servicio de Nefrología del Instituto Nacional Correspondencia: Dr. Silvestre García de la Puente. Instituto
de Pediatría Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes
Profesor titular del curso de Bioestadística del programa de Cuicuilco. México 04530 D.F.
Maestrías y Doctorados en Ciencias Médicas, Odontológicas E-mail: garciadelapuente@[Link]
y de la Salud de la UNAM Recibido: abril, 2006. Aceptado: agosto, 2006.
Profesor adjunto del curso de especialización en Nefrología
Pediátrica de la UNAM La versión completa de este artículo también está disponible en
interne!: [Link]

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funciones: a) reabsorción del bicarbonato filtrado; normales; cuando el HC03- en el plasma aumenta,
b) eliminación del exceso de bicarbonato durante es excretado para disminuir su concentración hasta
alcalosis metabólica; e) eliminación de ácidos novo- alcanzar la normalidad. Varios factores regulan la
látiles con regeneración del bicarbonato consumido; reabsorción de bicarbonato, los principales son: la
d) eliminación de los aniones o cationes orgánicos acidosis metabólica o respiratoria, la angiotensina 11,
no metabolizables que se acumulan después de la la hipokalemia y el furosemide aumentan la reabsor-
sobrecarga de ácidos o bases fijos. ción mientras que el amiloride y la alcalinización del
Reabsorción de bicarbonato. En un adulto, se filtran espacio peritubular la disminuyen.
aproximadamente 4300 mEq de bicarbonato (HC0 3-) Eliminación de ácidos no volátiles y regeneración de
por día; el85% se reabsorbe en el túbulo contorneado bicarbonato. Durante el metabolismo, se producen
proximal; 10 a 15% en la porción ascendente gruesa ácidos de dos tipos: los volátiles que se eliminan por
del asa de Henle y una pequeña cantidad en el túbulo los pulmones como el co2 y los fijos o no volátiles que
colector. En condiciones normales, prácticamente son amortizados por los sistemas buffer consumiendo
todo el bicarbonato es reabsorbido y no se excreta HC0 3 - En los niños, dependiendo del tipo de dieta,
en la orina. La figura 1 muestra el mecanismo de la la producción diaria de ácido fijo es de 1 a 3 mEq/Kg.
reabsorción del bicarbonato en el túbulo proximal. Estos ácidos se eliminan por secreción tubular; casi
El ion H+ es secretado a la luz por el intercambiador todos los segmentos tubulares lo hacen, aunque la
Na+ x H + (NHE-3) y en menor proporción por la secreción más importante se efectúa por las células a
bomba H+ ATPasa; el H se une al HC0 3- filtrado y intercaladas del túbulo colector. El mecanismo para
forma ácido carbónico (H 2C03) que se transforma efectuar esta secreción, se muestra en la Figura 2. En el
por la anhidrasa carbónica luminal (tipo IV) en agua interior de la célula se producen H+y HC0 3- en forma
(Hp) y bióxido de carbono (C0 2 ); éste se difunde semejante a lo que ocurre en la célula proximal; el H+
al interior de la célula donde es hidratado por la es secretado por la H+ ATP asa y en menor proporción
anhidrasa carbónica citosólica (tipo 11) para formar por la H+K+ ATP asa; en la luz, el H+es amortizado por
H 2C03, que se disocia en un ion H+ y un ion HC0 3-; el amoníaco (NH3) para formar ion amonio (NH/) y
el H+ es secretado y el HC0 3- sale de la célula por por buffers urinarios; el más importante es el fosfato
medio de un cotransporte con sodio (NBC-1) o por dibásico (HPOt) para formar fosfato monovalente
un intercambiador Cl- x HC0 3-. (H2P04-), otros buffer urinarios con menor participa-
ción, son la creatinina y los uratos; el H+ excretado por
LUZ TÚBULO PROXIMAL SANGRE los buffers urinarios recibe el nombre de acidez de
HC03 · Na+
titulación. El bicarbonato sale de la célula por el lado
Na+

YH+ 3 HC03·
basolateral por medio del intercambiador HC03- x
Cl- (AE1). Por cada H+ secretado, se forma una nueva

*IV
molécula de HC0 3 ; la diferencia con la célula proxi-
H2 C03 H2C03

CA"A2 K+
3 Na+ mal es que el ion H+no es captado por el bicarbonato
y no se difunde nuevamente a la luz. El amonio es
producido en la célula tubular proximal a partir de la
H2 0 C0 2 co2 H2 0 glutamina; en este proceso se forman bicarbonato y
{±) Na+CI· amonio; este último es secretado en el túbulo proximal
HO
2 y reabsorbido en la porción ascendente gruesa del
asa de Henle; se difunde al intersticio medular por el
Figura 1. Acidificación en el túbulo proximal.
sistema multiplicador de contracorriente y finalmente
La reabsorción de bicarbonato normalmente tiene es secretado por el túbulo colector. El fosfato proviene
una capacidad máxima llamada Tm que determina del fosfato filtrado que no es reabsorbido.
el umbral plasmático de bicarbonato y mantiene la La excreción neta de ácido por el riñón (ENA) se
concentración plasmática de bicarbonato en límites mide por la fórmula:

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 García de la Puente S

TÚBULO COLECTOR se acompaña de hiperkalemia y se denomina AT tipo

IV. Tanto la ATP como la ATO pueden ser primarias
LUZ SANGRE o idiopáticas y secundarias a distintas enfermedades;
las primarias a su vez pueden ser transitorias o perma-
nentes. Las causas de cada una de ellas se muestran en
Cl· los cuadros 1 y 2. En nuestra experiencia, la mayoría
3Na+ de las ATR son primarias y hereditarias.
Cuadro 1. Causas de acidosis tubular proximal

l. Aislada
A. Primaria
Genética
Esporádica
Figura 2. Acidificación en el tú bulo colector. B. Secundaria
lnhibidores de anhidrasa carbónica
Sulfas
ENA =Amonio+ acidez titulable- bicarbonato. En Tetraciclinas caducadas
condiciones normales es igual al ácido fijo producido; Metales pesados
en un adulto la excreción diaria de ácido sería: 40 + 30 Mieloma múltiple
Síndrome de Silver-Russell
-O= 70 mEq de H +y se forma la misma cantidad de Síndrome de Sjogren
nuevo HC0 3-. En la acidosis metabólica, la excreción Amiloidosis
de ácido aumenta sobre todo por el incremento de la Deficiencia o resistencia a vitamina D
Enfermedad quística medular
amoniogénesis y la excreción de amonio. Síndrome nefrótico
La secreción de iones H +es influida por la reabsorción Cardiopatías congénitas cianógenas
de sodio en las células principales del túbulo colector Trombosis de vena renal
11. Asociada con síndrome de Fanconi
ya que esta reabsorción produce electro-negatividad
A. Primaria
luminar que favorece la secreción del H +. En estados Genética
de deficiencia o resistencia de aldosterona, disminuye Esporádica
la secreción de protones y ocasiona acidosis distal. B. Secundaria
Cistinosis
Galactosemia
ETIOLOGIA Síndrome de Lowe
Tirosinosis
Glucogenosis
La ATR tiene varias causas. Se divide en dos grupos: La Enfermedad de Wilson
acidosis tubular proximal (ATP) o tipo II y la acidosis Intolerancia hereditaria a la fructuosa
tubular distal (ATD) o tipo l. En la ATP disminuye la Citopatías mitocondriales
Enfermedad de Leigh
reabsorción proximal de bicarbonato y causa bicarbo-
Intoxicación con metales pesados
naturia y disminución del bicarbonato sérico. El defecto Aminoglucósidos
puede ser único, que sólo involucra la reabsorción de Tetraciclinas caducadas
Tolueno
bicarbonato o puede ser parte de una disfunción tubular
Ácido valproico
proximal generalizada, lo que se denomina síndrome Antineoplásicos
de Fanconi, en el que existe además, glucosuria, hi- Mieloma múltiple
peraminoaciduria e hiperfosfaturia; esta última causa Síndrome nefrótico
Nefritis intersticial aguda
hipofosfatemia y raquitismo. Trasplante renal
En la ATO disminuye la secreción de iones H +y hay
menor regeneración del bicarbonato lo que conduce a EPIDEMIOLOGIA
la acidosis metabólica crónica. Existen dos variantes
de la ATO; una se acompaña de pérdidas elevadas d e La ATR es un síndrome relativamente frecuente . No
bicarbonato por la orina; se le llama AT tipo III. La otra se conoce su frecuencia en México. En el Instituto

270 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm . 5, septiembre-octubre, 2006

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Cuadro 2. Causas de acidosis tubular distal

bicarbonaturia y descenso del bicarbonato sérico a un
A. Primaria nivel en que la cantidad de bicarbonato filtrada es igual
Genética al Tm, es decir, el umbral plasmático de bicarbonato
Esporádica
B. Secundaria
está reducido y la severidad de la acidosis se relacio-
Osteopetrosis na con este umbral. Cuando el bicarbonato sérico se
Deficiencia de anhidrasa carbónica 11 encuentra en el umbral (por ejemplo 17 mEq/L), no
Síndrome de Ehlers-Danlos
existe bicarbonahtria y el pH de la orina es ácido (5,5);
Enfermedad de Wilson
Eliplocitosis hereditaria sin embargo, si se administra bicarbonato para llevarlo
Enfermedad de células falciformes a cifras séricas normales, se produce bicarbonaturia y
Síndrome de Marfán el pH de la orina se torna alcalino. Si se suspende la
Nefronoptisís
Enfermedad de Fabry
infusión de bicarbonato, éste bajará paulatinamente
Hiperoxaluria primaria hasta llegar al umbral de bicarbonato. Debido a esto,
Hipergamaglobulinemia el tratamiento de la ATP requiere administrar grandes
Slndrome de Sjógren
cantidades de álcali, distribuidos en las 24 h.
Lupus eritematoso
Amiloidosis El potasio sérico generalmente es normal, pero
Hepatitis crónica activa cuando se trata a estos pacientes, la bicarbonaturia
Cirrosis hepática
eleva la excreción de potasio, lo que hace necesario dar
Tiroiditis
Nefrocalcinosis suplementos de potasio, usualmente como mezclas de
Trasplante renal bicarbonato de sodio y potasio. La enfermedad ósea
Riñón en esponja (raquitismo), que acompaña a la acidosis crónica, es
Pielonefritis crónica
Hipertiroidismo
discreta, probablemente porque la excreción neta de
Desnutrición ácido es normal. En cambio, cuando la ATP es parte del
Anfotericina B síndrome de Fanconi, el raquitismo es severo debido
Litio
a la hiperfosfaturia y la hipofosfatemia.
Tolueno
Analgésicos Existen varios mecanismos responsables del tras-
Vanadato torno d e la reabsorción de bicarbonato en la ATP, ya
Amiloride
sea cuando se acompaña de síndrome de Fanconi o si
C. Acidosis tubular distal hiperkalémica
Hipoaldosteronismo primario o secundario el defecto es único. En este caso se han descrito mu-
Insuficiencia suprarrenal taciones en el gen que codifica para el intercambiador
Seudohípoaldosteronismo Na+x H + y en el cotrasportador Na+ x HC0 3-.
Espirinolactona
Triamterene
En la ATD disminuyen la excreción de amonio y la
Heparina acidez de titulación, hay moderada bicarbonaturia; el
Trimetoprim pH urinario es mayor de 6 aún en acidosis. En la ATD
Anti-inflamatorios no esteroideos
clásica, aumentan las pérdidas urinarias de sodio y de
Bloqueadores beta adrenérgicos
lnhibidores de la enzima convertidora de angiotensina potasio. La reabsorción de sodio se reduce y origina
Ciclosporina contracción de volumen, aumento en la secreción de
Uropatía obstructiva
renina y aldosterona; esto a su vez aumenta la excre-
Nefropatías túbulo intersticiales
D. Acidosis tubular distal con pérdida excesiva de bicarbonato ción de potasio y causa hipokalemia. En cambio, en la
ATD hiperkalémica,la excreción de potasio disminuye
Nacional de Pediatría es de 35 casos por cada 10,000 y produce hiperkalemia.
expedientes. La mayoría son idiopáticos. Debido a la disminución en la excreción de áci-
do, los hidrogeniones son amortizados en el hueso
FISIOPATOLOGÍA y producen descalcificación ósea, hipercalciuria e
hiperfosfaturia. Además existe hipocitraturia lo que
En la ATP la capacidad máxima de reabsorción de aunado a la hipercalciuria favorece la nefrocalcinosis
bicarbonato (Tm de HC0 3) está disminuida; ocasiona y la nefrolitiasis.

Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm. 5, septiembre-octubre, 2006 271

 García de la Puente S

Los mecanismos que pueden producir la ATO son algunos pueden presentar fiebre sin causa aparente,
los siguientes: que se corrige con la ingestión de agua. Otros datos
Defecto secretorio. En este caso, las bombas se- clínicos dependen de las anormalidades bioquímicas
cretoras de protones, la H +ATP asa y la H +-K+ ATP asociadas; en caso de acompañarse de hipokalemia,
asa están disminuidas o ausentes. Se han encontrado hay hipotonía muscular progresiva. El raquitismo es
mutaciones en el gen que codifica para la H+ATP asa una manifestación temprana en la ATR del síndrome
y en el que codifica para el intercambiador HC03- x de Fanconi y tardía en la ATO; la nefrocalcinosis o la
CI-. Otros defectos son la deficiencia de anhidrasa nefrolitiasis ocurren en la ATO y rara vez en la ATP.
carbónica tipo II (citosólica). Otras manifestaciones clínicas dependen de la
Defecto de voltaje. La secreción de H +es favorecida enfermedad responsable en caso de que la ATR sea se-
por un potencial eléctrico negativo en la luz tubular, cundaria; puede haber signos de insuficiencia renal si
a causa de la reabsorción cortical de sodio. Cualquier se debe a nefrocalcinosis o a la enfermedad original. La
circunstancia que disminuya la reabsorción de sodio historia clúúca debe incluir los antecedentes familiares
a este nivel, disminuirá la secreción de protones. pues muchas causas primarias o secundarias son here-
Defectos de permeabilidad. En este caso, una parte ditarias. Si la ATR es primaria, puede haber familiares
del H+secretado regresa a la célula y causa disminu- con talla baja y otros con talla normal. Algunas causas
ción en la eliminación del ácido. hereditarias se deben a síndromes genéticos como el
Existe un tipo de ATO en la que en condiciones de Silver Russell. En la historia se debe investigar si
estables se mantiene el equilibrio ácido base; sin em- la ATR es debida a medicamentos como inhibidores
bargo, cuando se requiere aumentar la excreción de de la anhidrasa carbónica, aminoglucósidos, anfo-
ácido por algún evento intercurrente, se manifiesta tericina B, litio, diuréticos ahorradores de potasio,
el defecto en la acidificación distal. A ésta se le ha anti-inflamatorios no esteroideos, bloqueadores beta
llamado ATO incompleta; probablemente se debe a adrenérgicos, inhibidores de la enzima convertidora
deficiencias parciales secretoras o de voltaje. Se ha de angiotensina y ciclosporina.
sugerido que este tipo de acidosis, también podría La exploración física puede sugerir una alteración
producir nefrocalcinosis. genética o w1a malformación renal si existen altera-
La ATO hiperkalémica puede deberse a deficien- ciones de los pabellones auriculares, de la columna
cia de aldosterona o resistencia a la aldosterona. En lumbosacra, de los genitales o masas renales; o bien,
estos casos el defecto de acidificación se debe a tma hemihipotrofia facio corporal, cara triangular, clino-
combinación de defecto secretorio, ya que la aldoste- dactilia de quintos dedos y otras dismorfias.
rona estimula la H+ ATPasa y a un defecto de voltaje
debido a la disminución en la reabsorción de sodio. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Otras causas de ATO hiperkalémica como la producida
por amiloride, por una nefropatía obstructiva o por Gasometría: Es el examen más importante para confir-
una nefritis intersticial se atribuyen principalmente a mar el diagnóstico. Hay acidosis metabólica, pues la
defectos de voltaje. causa primaria del trastorno ácido base es el descenso
del bicarbonato; la presión parcial de bióxido de carbo-
CUADRO CLINICO no (PC0 2) se encuentra reducida como compensación
respiratoria; el pH es bajo o normal, lo que depende
El signo predominante es la detención del crecimiento de la severidad de la acidosis.
manifestado por disminución en la ganancia de peso Al interpretar una gasometría en los niños, debe
y talla; otros síntomas son vómito, muchas veces aso- tomarse en cuenta que el llanto causa hiperventila-
ciado a reflujo gastroesofágico, anorexia, constipación, ción, lo que agrega al trastorno metabólico primario,
poliuria, polidipsia, propensión a la deshidratación alcalosis respiratoria aguda, o sea, que el pH puede ser
con cuadros gastrointestinales intercurrentes. Los lac- normal o ligeramente elevado y la PC02 más reducida
tantes tienen retraso en el desarrollo y en la dentición; de la compensación esperada en relación al descenso

272 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm. 5, septiembre-octubre, 2006

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del HC03 Otro aspecto importante es que para evaluar sérico está en el umbral o por abajo del mismo, el pH
el equilibrio ácido base, no se requiere sangre arterial o urinario es de 5.5; cuando se da tratamiento con bicar-
arterializada; la sangre venosa obtenida sin torniquete bonato, el pH aumenta en proporción al bicarbonato
o liberándolo durante la extracción de sangre es útil ya sérico debido a la bicarbonaturia; es decir, en acidosis
que el pH es 0.02 U más bajo, la PC02 4 mm de Hg más el pH urinario es ácido y cuando el bicarbonato alcan-
alta y el HC03 1 mEq más alto. Desafortunadamente, za cifras normales, el pH es alcalino (mayor de 7).
la gasometría no se realiza o no es confiable en la En la ATO, el pH urinario es mayor de 6 y usual-
mayoría de los laboratorios clínicos y sólo en algunos mente mayor de 7 independientemente del nivel
hospitales se hace en forma sistemática. de bicarbonato sérico debido a la disminución en la
CO 2, Na, K y Cl en suero. La mayoría de los laborato- excreción de ácido. En la ATO hiperkalémica, el pH
rios clínicos que cuentan con autoanalizador, miden el urinario generalmente es menor de 5.5 en acidosis y
contenido total de C0 2 (TC02) y lo informan como tal mayor de 6 con HC0 3 normal. La densidad urinaria
o como HC0 3; para fines prácticos, esta determinación puede ser baja si la ATR es secundaria a nefritis in-
es equivalente, ya que el TC02 es igual al HC0 3 más tersticial, a nefropatía obstructiva, a algunas causas
la suma del H 2C03 con el C0 2 disuelto en la sangre, del síndrome de Fanconi o cuando existe nefrocalci-
que equivale a 0.03 de la PC0 2, es decir, aproximada- nosis. El sedimento urinario puede mostrar cristales
mente 1 mEq más que la concentración de HC03; o de oxalato o fosfato de calcio debido a hipercalciuria.
sea, si no se cuenta con gasometría, la determinación En caso de leucocituria o eritrocituria, podría sugerir
del co2 evalúa el bicarbonato plasmático que es el la enfermedad causal en unión con el cuadro clínico
que más se altera en la acidosis metabólica. La única y de laboratorio.
excepción es la alcalosis respiratoria crónica en la que Calcio (Ca) ,fósforo (P),fosfatasa alcalina. Generalmen-
el HC03 se encuentra disminuido como compensa- te son normales, salvo en el síndrome de Fanconi en
ción al descenso de la PC02 • El Na, suele ser normal, el que el fósforo está disminuido, el calcio es normal
pero puede ser bajo en la AT hiperkalémica asociada o ligeramente bajo y la fosfatasa alcalina elevada.
a hipoaldosteronismo o a insuficiencia suprarrenal. Cuando disminuye mucho la filtración glomerular,
La cifra de K, varía; usualmente es normal en la ATP puede haber hipocalcemia e hiperfosfatemia.
sin tratamiento, bajo en la ATO clásica y alto en las Creatinina, urea, ácido úrico. Su determinación per-
AT hiperkalémicas. Al evaluar el K plasmático debe mite valorar la función renal. La creatinina es la más
tomarse en cuenta que en acidosis, se eleva debido a útil, ya que la cifra sérica es constante dependiendo
que difunde al espacio intracelular en intercambio con de la edad y desarrollo muscular; la creatinina sérica
hidrógeno. El Cl se encuentra alto, lo que caracteriza permite calcular la filtración glomerular (FG) de acuer-
a las AT hiperclorémicas. do a la siguiente fórmula:
Brecha aniónica (Anion gap). Representa los aniones
no medibles. Se obtiene por la fórmula: Anion gap = K x talla (cm)

Na- (Cl + HC0 3). Normalmente es de 12 ± 2 mEq. En FG =

la ATR es normal lo que permite diferenciarla de las Creatinina plasmática
acidosis por acúmulo de diferentes ácidos orgánicos
en los que aumentan sus aniones acompañantes como K es una constante de 0.45 para niños menores
en la acidosis láctica, diabética o urémica. de un año, 0.55 para niños de 1 a 13 años, 0.57 para
Examen general de orina. Debe realizarse con la pri- adolescentes y adultos de sexo femenino y 0.7 para
mera o segunda orina matutina sin que el niño haya los de sexo masculino. El resultado se expresa en
ingerido líquidos por 8 h en lactantes y 10 a 12 hs en mL/min/1.73m 2 SC.
niños mayores. En estas condiciones, el pH normal La urea se eleva cuando disminuye la FG depleción
es ácido (5.5) y la densidad urinaria, mayor de 1.020. de volumen o hipercatabolismo.
Con algunas excepciones, el pH urinario permite dife- El ácido úrico suele estar reducido en la ATP. Puede
renciar el tipo de acidosis. En la ATP, si el bicarbonato estar elevado si disminuye la FG.

Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm. 5, septiembre-octubre, 2006 273

 García de la Puente S

Depuración de creatinina. Es la forma de medir la FG con bicarbonato plasmático normal o alto. En la ATO
más utilizada; sin embargo, clínicamente su exactitud clásica es de 3 a 5% y en la tipo III, entre 5 y 10%.
depende de que la orina se colecte adecuadamente y Na, K, Cl. Se usan como método indirecto para
que se anote el tiempo de colección en forma precisa. medir la excreción de amonio, ya que éste no se de-
Para calcularla se utiliza la siguiente fórmula: termina en orina en la mayoría de los laboratorios
clínicos. Dado que el amonio es un catión, se excreta
UxV 1.73 acompañado de un anión, principalmente, CJ·; éste
Depuración de creatinina =-- X -- refleja indirectamente la excreción de amonio. El ín-
P se dice utilizado es el llamado anion gap urinario que se
obtiene por la siguiente fórmula:
=
U concentración de creatinina en orina Brecha urinaria (Anión gap)= (Na+ K)- Cl
=
V volumen urinario/ tiempo en minutos Si el resultado es una cifra negativa, es decir, el Cl
P = creatinina plasmática
SC =superficie corporal real en m2
mayor que la suma de Na y K, indica una excreción
suficiente de amonio; por el contrario si el valor es
El valor normal en niños mayores de 1 año es de positivo en presencia de acidosis metabólica, indica
120 ± 15 mL/min/1,73m 2 SC y equivale a la filtración menor excreción y por consiguiente, la causa de la
glomerular. Debido a los errores en la colección de acidosis. Su disminución puede deberse a uno de dos
orina, la forma habitual de calcularlo es con la crea- factores: defectos en su producción o defectos en su
tinina sérica. transferencia a la orina final. La producción de amonio
Determinaciones urinarias de HC03, Na, K, Cl, Ca, P, disminuye cuando se reduce la FG (insuficiencia renal)
creatinina. Pueden efectuarse todas las determinacio- o por inhibición de la amoniogénesis inducida por
nes en la primera orina matutina colectada durante hiperkalemia. La transferencia de amonio puede alte-
un tiempo corto (aproximadamente dos h) o colectarse rarse por tres factores: a) Disminución de la absorción
la orina de 24 h. En este caso, la determinación de de amonio en el asa de Henle debido a hiperkalemia o
HC03 no es válida a menos que se obtenga la orina deficiencia de aldosterona; b) alteración en el sistema
en condiciones anaeróbicas. En cualquier caso se multiplicador de contracorriente como en las nefritis
efectúan determinaciones séricas simultáneas de estas intersticiales; e) disminución de la secreción de hidro-
substancias. geniones por alteraciones en las bombas secretoras de
HC03. En condiciones normales, con bicarbonato hidrógeno, por defectos de voltaje o por alteraciones
plasmático normal o disminuido, prácticamente todo de permeabilidad.
es reabsorbido y no aparece en la orina o se excreta La excreción urinaria de Na y de K está regulada
una pequeña cantidad. Un índice para valorar su por distintos factores. En general, en la ATO clásica y
excreción, mide la fracción excretada de bicarbonato en la que se acompaña de pérdida de bicarbonato, el
(FeHC03) y la relaciona con la filtración glomerular. Na y el K urinarios se encuentran elevados; en cambio
Se usa la siguiente fórmula: cuando existe AT hiperkalémica, la excreción de K
está disminuida. La excreción de Na está aumentada
U/P de HC03 en casos de AT hiperkalémica debida a insuficiencia
FeHC0 3 = - - - - - - - - - X 100 suprarrenal, a hipoaldosteronismo o a seudohipoal-
U/P de creatinina dosteronismo.
Ca, P. El calcio permite saber si existe hipercalciuria
U = Concentración urinaria que es frecuente en la ATO y es causa de nefrocal-
=
P Concentración plasmática cinosis. Se puede obtener la excreción de 24 h que
normalmente es de 1 a 4 mg/kg; los lactantes pueden
Normalmente es menor de 2%. En la ATP con bicar- excretar hasta 5 mg/kg. Se requiere colectar orina, lo
bonato plasmático inferior al umbral también es menor cual tiene dificultades, por lo cual se utiliza un índice:
a 2%, pero cuando es más alto se eleva a más de 15% relación Ca/ creatinina que se obtiene dividiendo la

274 Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm . 5, septiembre-octubre, 2006

 Acidosis tubular renal

concentración urinaria de Ca en mg, sobre la con- superior a 6.8. En los lactantes, el umbral plasmático
centración urinaria de creatinina en mg. El límite de bicarbonato es de 21.5 a 22.5 mEq/L y aumenta
superior normal en adultos y escolares es de 0.2; en paulatinamente hasta 24 a 26 en el adolescente. En la
preescolares, 0.3 y en lactantes puede ser hasta de 0.6. ATP se encuentra disminuido al igual que el Tm.
La calciuria es una guía para valorar la eficacia del Niveles de amonio, acidez titulable, bicarbonato, creati-
tratamiento, ya que desaparece al corregir la acidosis. nina y pH urinario. Se miden simultáneamente con la
El fósforo urinario se determina para valorar si no está prueba anterior o se pueden efectuar en una muestra
elevada su excreción como en el síndrome de Fanconi. de orina, midiendo el tiempo, si el paciente tiene aci-
El índice más utilizado es el porciento de reabsorción dosis espontánea; se determinan además gasometría
tubular de fosfato, con la siguiente fórmula: y creatinina sérica. La excreción de amonio, la acidez
titulable y la excreción neta de ácido son bajas en la
~ ATD y normales o ligeramente disminuidas en la ATP.

t
U/P de fósforo
% reabsorción tubular de fosfato = 1 - x 100 Si el pH urinario, es mayor de 5.5 en presencia de
U/P de creatinina acidosis metabólica, es altamente sugestivo de ATD
por defecto secretorio, de voltaje o de permeabilidad.
Normalmente es mayor de 85%; en caso contrario, En la mayoría de los casos de ATP, AT tipo IV y ATD
indica hiperfosfaturia. incompleta, el pH urinario desciende por debajo de
Ultrasonido renal. Se efectúa para descartar acidosis 5.5 pero en los dos últimos casos y a veces en la ATP,
secundaria a uropatía o malformación renal. Si mues- la excreción neta de ácido se encuentra disminuida
tra alteración se complementa con cistouretrografía como ocurre en la ATD. La prueba tiene su principal
miccional y urografía excretora. También es útil para utilidad para diagnóstico de ATD incompleta.
detectar nefrocalcinosis al inicio y durante el segui- Los valores encontrados por Edelmann en niños
miento. normales son corno se muestra en el cuadro 3.
Radiografía de huesos largos y edad ósea. Se efectúan Cuadro 3.
si se sospecha desmineralización ósea y para valorar
Edad Amonio Acidez titulable pH urinario
el crecimiento.
(mcEq/min/ 1.73 m2)

Lactantes (1 a 6 meses)
PRUEBAS ESPECIALES Periodo control 32 ± 6.6 53± 9.8 5.32 ± 0.17
En acidosis por clo- 57± 8.6 62 ± 9.8 4.9 ± 0.07
ruro de amonio
N o se realizan rutinariamente ya que son laboriosas y
Niños (7 a 12 años)
requieren una metodología especial, a menos que sea Periodo control 25 ± 6.4 15 ± 4.8 6.25 ± 0.37
En acidosis por cloru- 80 ± 7.4 50± 6.2 4.87 ± 0.11
necesario caracterizar mejor el problema de acidifica- ro de amonio
ción o con fines académicos. Estas son:
Titu lación de bicarbonato. Se efectúa en pacientes con Determinación de la PC0 2 urinaria en orina alcalina.
acidosis espontánea o si no es muy severa, inducida Cuando la orina tiene un pH mayor de 7.8, los hidro-
por cloruro de amonio. La prueba consiste en admi- geniones secretados distalmente, se unen al HC03 para
nistrar bicarbonato de sodio para elevar el bicarbonato formar H 2C03 el cual es muy lentamente deshidratado
plasmático en unas seis h, hasta 2 mEq/ L arriba de a co2debido a que en el tú bulo distal no hay anhidrasa
lo normal; se colecta orina cada hora para cuantificar carbónica luminal, lo que aumenta la PC0 2 en la orina.
el pH, bicarbonato y creatinina; se toma sangre cada La prueba se puede realizar simultáneamente con la
hora a la mitad del período de colección para medir titulación de bicarbonato o en forma aislada infundien-
gasometría y creatinina. Con estos datos se calculan do bicarbonato de sodio hasta alcanzar el pH urinario
el Tm, la fracción excretada y el umbral plasmático de deseado, momento en el que se mide la PC02 urinaria
bicarbonato. Éste se define como la cifra plasmática y plasmática por lo menos en dos determinaciones. En
en la cual se excretan 0.02 mEq de bicarbonato por condiciones normales la PC0 2 urinaria es 20 mm de
100 mL de filtrado glomerular o el pH de la orina es Hg, superior a la PC0 2 plasmática. Este gradiente se

Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm. 5, septiembre-octubre, 2006 275

 García de la Puente S

denomina U-B PC02; cuando es bajo, indica un defecto Cuadro 4. Diagnóstico diferencial de acidosis tubular

secretorio o de voltaje; es normal en los defectos de ATP ATD ATO con ATDhiper-
pérdida de kafémica
permeabilidad. Es útil principalmente para la ATD
bicarbonato
incompleta en la que se encuentra baja.
Con bicarbonato plasmatico bajo
Citratos en orina. Se determinan en la orina de 24 h
K plasmático NI o -J.- -J., NI o -J.- 1'
más determinación de creatinina. Los valores norma- K urinario NI o 1' 1' 1' -J.,
les son los siguientes: pH urinario < 5.5 > 6 > 6 < 5.5
Masculino: Más de 128 mg de citrato/ g de crea- Anion gap urinario Negativo Positivo Positivo Positivo
tinina. Fe de HC0 3 < 2% < 5% <10% < 5%
Ca urinario NI 1' 1' NI o 1'
Femenino: Más de 300 mg de citrato/ g de crea-
Amonio urinario NI o -J.- -J., -J., -J.,
tinina. Acidez titulable NI -J., -J., -J.,
En pacientes conATD, con excepción de la mayoría Con bicarbonato plasmático normal
de las formas hiperkalémicas, existe hipocitraturia, K plasmático NI o -J.- NI o -J.- NI o -J.- NI o 1'
que favorece la nefrocalcinosis y nefrolitiasis. K urinario 1' 1' 1'
pH urinario > 6 > 6 > 6 > 6
GUÍA PRÁCTICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE ATR Anion gap urinario Positivo Positivo Positivo Positivo
Fe de HCO, > 15% 3 a 5% 5a 10% 3 a5%
Ca urinario NI NI o 1' NI o 1' NI
En los niños con detención del crecimiento, se debe Amonio urinario NI -J., -J., -J.,
descartar una causa renal, como infección urinaria, Acidez titulable NI -J., -J., -J.,
glomerulopatía, insuficiencia renal o una tubulopatía;
entre estas destaca por su frecuencia la ATR. En este
caso, puede haber los síntomas mencionados previa- Una vez diagnosticado el síndrome de ATR,
mente o únicamente la falta de aumento de peso. No se valora si es primario o secundario a las causas
es obligado realizar todos los exámenes de laboratorio listadas en los cuadros 1 y 2. Esto último es muy
listados previamente en primera instancia. Recomen- importante porque la mayoría requiere tratamiento
damos realizar los siguientes estudios: Determinación específico. Posteriormente se pueden pedir estudios
en suero de creatinina, urea, ácido úrico; gasometría de laboratorio y gabinete necesarios para completar el
venosa, Na, K, Cl, C02, Ca, P; de examen general de diagnóstico. Se puede iniciar el tratamiento y diferir
orina en una muestra matutina sin ingestión de líqui- los estudios como ultrasonido renal y gasometría (o
dos por 8 a 12 h, para medir creatinina, Na, K, Cl y exclusivamente HC0 3 o C0 2), Cl, K, Na, y EGO para
HC03' Ca y P. Con estos estudios se pueden sospechar valorar la respuesta a la terapéutica. El paciente debe
o diagnosticar las nefropatías señaladas y se valoran referirse al nefrólogo pediatra cuando el médico
casi completamente las ATR. tratante considere que la opinión del especialista es
El diagnóstico de ATR se apoya primero en la importante, para confirmar el diagnóstico, cuando
presencia de acidosis metabólica hiperclorémica con la evolución no es adecuada, cuando la ATR no es
brecha-anión (anion gap) normal. En segundo lugar, primaria o cuando disminuye la FG.
se valora la FG por la creatinina sérica para saber si
hay insuficiencia renal, glucosuria, hipofosfatemia e TRATAMIENTO
hiperfosfaturia, que sugiera el diagnóstico de síndro-
me de Fanconi. Por último, se miden el pH urinario, El tratamiento es de dos tipos: El de la causa del
el K plasmático y urinario, se calcula la fracción excre- síndrome de ATR y el sindromático, para corregir las
tada de bicarbonato y la brecha-anion urinario como alteraciones metabólicas.
método indirecto para la medición de amonio. Con El objetivo inmediato del tratamiento es corregir
estos datos, se puede caracterizar con bastante preci- la acidosis metabólica y encontrar la dosis adecuada
sión, el tipo de ATR de que se trate como se muestra de mantenimiento del alcalinizante. Los objetivos
en el cuadro 4. mediatos son el aumento de peso y talla del paciente

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 Acidosis tubular renal

de acuerdo a su edad y evitar las complicaciones de Bicarbonato de sodio 56 g

la acidosis crónica. Bicarbonato de potasio 33 g
Los alcalinizantes más usados son el bicarbonato Agua destilada 1000 mL
de sodio, mezclas de bicarbonato de sodio y de po- Jarabe de grosella u otro jarabe para mejorar el
tasio y soluciones de citratos. La dosis habitual que sabor (opcional).
se requiere es de 3 a 5 mEq/Kg/ día en la ATD y lO Cada mL contiene 0.66 mEq de bicarbonato de
a 15 mEq/Kg/ día en la ATP repartidas en 4 dosis. sodio y 0.33 mEq de bicarbonato de potasio y 1 mEq
Como regla general, se comienza con una dosis baja, de bicarbonato.
ajustándola cada 3 a 4 días hasta corregir la acidosis -Solución de citratos:
metabólica. Posteriormente se vigila a los pacientes (Solución de Shohl's)
periódicamente y se registran: el crecimiento, los Acido cítrico 140 g
electrólitos, la creatinina y el estado ácido-base; se Citrato de sodio 90 g
reduce o se aumenta la dosis del álcali de acuerdo a Agua destilada 1000 mL
la evolución. Cada mL contiene 1 mEq de base (el citrato se con-
El problema principal en niños pequeños es que acep- vierte a bicarbonato)
ten el alcalinizante. Los padres deben buscar la forma -Bicitra (Solución comercial) 5 mL contienen:
para lograrlo; mezclándolo con agua, jugo,leche o solo y Acido cítrico 300 mg
decidir cual alcalinizante tolera mejor. Los niños mayores Citrato de sodio 500 mg
pueden deglutir cápsulas con bicarbonato o citrato de Cada mL contiene 1 mEq de base
sodio o de potasio en proporciones adecuadas. -Polycitra (Solución comercial) 5 mL contienen:
Durante el tratamiento de la ATP, la bicarbonatu- Acido cítrico: 334 mg
ria produce pérdidas de sodio y potasio; para evitar Citrato de sodio 500 mg
éste último se administra bicarbonato de potasio, Citrato de potasio 550 mg
por ejemplo 2/3 de bicarbonato de sodio y 1/3 de Cada mL contiene 2 mEq de base
bicarbonato de potasio. El tratamiento dura mientras
el bicarbonato plasmático se encuentre bajo o nor- En el síndrome de Fanconi, se deben corregir la
mal; cuando el bicarbonato se eleve, a más de 23.5 acidosis, la hipofosfatemia y la enfermedad ósea, lo
mEq/ L en los lactantes y preescolares, se reduce la que se logra con soluciones de fosfatos (0.5 a 3 g por
dosis progresivamente hasta suspenderlo sin que el día) y vitamina D, usualmente como la forma activa,
bicarbonato descienda a menos de 22 mEq/L o que es decir, calcitriol, 0.25 ).lg diarios o cada tercer día.
no haya alcalosis respiratoria crónica. Una complicación seria con la terapéutica, es hiper-
Los mEq que contienen los principales alcalinizan- calcemia, hipercalciuria y nefrocalcinosis, lo que
tes utilizados son: requiere vigilancia periódica y reducir o suspender
-Bicarbonato de sodio: 1 mEq = 84 mg; un gramo la vitamina D.
equivale a aproximadamente 12 mEq. En la acidosis hiperkalémica secundaria a nefropa-
-Bicarbonato de potasio: 1 mEq = 100 mg; un gramo tías tubulointersticiales con disminución de la FG, se
equivale a 10 mEq. restringe el K en la dieta y se administran pequeñas
-Soluciones de bicarbonatos: dosis de mineralocorticoide con lo que suelen corri-
Bicarbonato de sodio: 42 g gerse la hiperkalemia y la acidosis; sin embargo, el
Bicarbonato de potasio: 50 g mineralocorticoide está contraindicado en caso de
Agua destilada 1000 mL hipertensión arterial o edema porque propician la
Jarabe de grosella u otro jarabe para mejorar el retención de sodio. La furosemida también corrige los
sabor (opcional). trastornos y en caso necesario se pueden dar pequeñas
Cada mL contiene 0.5 mEq de bicarbonato de so- dosis de alcalinizante sin potasio.
dio, 0.5 mEq de bicarbonato de potasio y 1 mEq de En la ATD hiperkalémica sea secundaria a deficien-
bicarbonato. cia de aldosterona sola o combinada con deficiencia de

Acta Pediátrica de México Volumen 27, Núm. 5, septiembre-octubre, 2006 277

 García de la Puente S

glucocorticoides, es necesario el reemplazo hormonal. 5. Capasso G, Saviano C, Rizzo M, el al. Update on renal acidifica-
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