ALGUNAS PREGUNTAS Y SUS RESPUESTAS SOBRE EL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)
SOME QUESTIONS AND ANSWERS ABOUT THE DEFICIT OF ATTENTION
WITH HYPERACTIVITY DISORDERS (DAHD/TDAH)
Prof. Dr. Roberto Mario Paterno (rpaterno@[Link])
RESUMEN
A lo largo de la historia, una gran cantidad de investigadores y/o clínicos han
descrito, con mayor o menor precisión, a niños con un patrón de síntomas y signos
muy similares a los que en la actualidad caracterizan el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH).
Los síntomas centrales: inatención, exceso de movimientos (hiperactividad)
y falta de control de los impulsos (impulsividad), interfieren significativamente tanto
en el ámbito familiar como en el ámbito escolar. En la actualidad, se considera que
existe una multiplicidad de vías etiopatogénicas en el TDAH que necesariamente
implican complejas interacciones entre genes y ambiente; el enfoque central se
fundamenta en un modelo transaccional con contribuciones genéticas,
neurobiológicas, neuropsicológicas y sociales.
El diagnóstico es clínico con el aporte fundamental de la evaluación
neuropsicológica individual. La intervención debe ser multicomponencial y
multicontextualizada (niño, familia, escuela).
El tratamiento farmacológico es una ayuda importante para los niños,
adolescentes o adultos con TDAH de moderado a grave, ya sea por medio de
estimulantes (hoy en día se cuenta con cuatro formulaciones de metilfenidato) o
de atomoxetina. Todas ellas tienen sus propias características diferenciales y son
muy eficaces en el control de los síntomas. Los efectos secundarios, cuando
aparecen, suelen ser bien tolerados; todos ellos son fármacos bien estudiados y
seguros.
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SUMMARY
Throughout history many researchers and / or clinicians have described with more
or less accuracy, children presenting personality features and patterns of
symptoms very similar to the main traits of what nowadays is considered
TDAH/DAHD.
The chief symptoms are heedless, rash, hyperactivity with excessive
shaking movements and lack of impulse control (impulsiveness) that greatly
interfere with both the familiar functioning and the scholar or academic
performance.
Actually is considered that there is a great involvement of complex
interactions between genes and the environment: the principal approach focusses
on a transactional model which includes genetic, neurobiology, neuropsychological
and social sides.
The clinical diagnostic is made basically with the help of the individual
neuropsychological evaluation.
Thus, the neuropsychological intervention must be multifarious and
multicontextualized, comprising the child, his family and the school work.
Pharmacological treatment by means of stimulant drugs is an important help
too, for children, adolescents or adults suffering TDAH in a range that starts from a
mild to a severe degree. There are actually four pharmaceutical forms of
methylphenidate as well as of atomoxetine. All of them have different properties
which are very efficient in the treatment of the symptoms. If side effects come, they
are generally well tolerated; these drugs have been deeply studied and proved to
be safe.
PALABRAS CLAVES
TDAH, atención, hiperactividad, impulsividad, evaluación, diagnóstico,
tratamiento.
KEY WORDS
TDAH, Attention, Hyperactivity, Impulsiveness, Evaluation, Diagnostic, Treatment.
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Un caso testigo de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH): Marcos tiene 8 años 6 meses y está en segundo grado de primaria
(repitió segundo). Sus padres lo traen a la consulta porque escribe las letras y los
números al revés (a pesar de saber cómo se escriben), dice “me canso mucho en
el colegio”, “me aburro en la clase”, “no me gusta hacer la tarea de la escuela”
(repite estas frases varias veces en la entrevista personal). Habla de varias cosas
al mismo tiempo y en forma muy acelerada, no escucha a su interlocutor; saca
varios juegos diferentes en una hora, pero no juega con ninguno, pierde los útiles
en la escuela y en la casa; siempre contesta “no sé”, “no pude”, “no me dejan”,
trata de pensar para dar algunas respuestas pero se distrae muy fácilmente. La
madre llama todos los días a sus compañeros para que le digan los deberes que
ha mandado la maestra para el día siguiente, porque Marcos siempre se olvida de
copiar en su cuaderno la tarea (si es que se acuerda de llevar el cuaderno a la
escuela). Con mucha frecuencia, los padres tienen que volver al colegio a buscar
los útiles, cuadernos, libros, etcétera que necesita para poder realizar los deberes.
Además, según cuentan los padres, Marcos no “puede quedarse quieto ni
un minuto”. Mientras está realizando las tareas escolares, juega con cualquier
cosa (el lápiz, la goma, el sacapuntas…), se levanta con cualquier pretexto (ir al
baño, tomar una gaseosa, sacar punta a los lápices, contar algo muy lindo (o feo)
a sus hermanos, saludar a su papá porque acaba de llegar, acariciar a su pequeña
perra que está durmiendo dentro de la cucha. El padre y la madre concuerdan en
que da la sensación de que “funciona como un motor que nunca se apaga”.
Además, siempre notan su presencia, aunque esté “jugando” o “estudiando” en la
planta alta de la casa, y cuando lo van a retirar de la escuela o están todos
reunidos en familia acapara la conversación familiar, no puede dejar de hablar
“siempre en voz muy alta”.
Los papás aseguran que Marcos responde siempre “cualquier cosa”, sin
mediar la importancia de la respuesta ni que le preocupe que sea incorrecta.
Cuentan que algunas veces los pone en un aprieto delante de otras personas o de
familiares, porque no se detiene a pensar en las posibles consecuencias de sus
actos. Por ejemplo, le dice “gorda horrible” a su tía o cuenta intimidades familiares
a desconocidos. En vacaciones de verano, el viaje a las sierras de Córdoba, con el
que Marcos y sus hermanos estaban muy contentos, resultó un verdadero
desastre, dado que Marcos se enojaba frecuentemente y se ponía muy agitado
cada vez que tenía que esperar para almorzar o cenar, entre otras cosas. Los
padres insisten que es un niño “tremendamente impaciente, todo lo quiere en el
momento”.
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Por último, los padres agregan que Marcos se lleva mal con el resto de sus
compañeros de clase; no es bueno en ningún deporte, no cumple las reglas de los
juegos porque quiere imponer las suyas propias en cada momento y siempre ser
el ganador. Es un niño inteligente, pero suele hacer mal las evaluaciones
escolares a pesar de saber los temas el día anterior al examen cuando su mamá
le hace preguntas al respecto. Es muy frecuente que regrese a su hogar muy
enojado por haber tenido dificultades con alguno de sus compañeros de grado (en
clase y/o en el recreo) o porque la docente le dijo algo que no le gustó.
¿Qué es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad?
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un síndrome
conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. El TDAH
es uno de los motivos más frecuentes de bajo rendimiento escolar y de dificultades
en las interacciones sociales en la edad infantil (Rodríguez, 2010).
Es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la población infantil
(representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatría
infanto-juvenil), tiene una alta comorbilidad, es muy heterogéneo en sus formas de
presentación, según la edad y el sexo, y tiene un gran impacto negativo en el niño,
la familia, la escuela y el medio social, tanto por el costo económico de su
habilitación (tratamiento) como por la fuerte carga familiar y el fracaso escolar y
laboral que puede conllevar. Fue descripto por primera vez en el siglo XIX y
aparece en todos los países y en diferentes culturas. La prevalencia estimada es
de un 3% a 7% de niños en edad escolar (Verdú, 2014), siendo más frecuente en
varones que en mujeres en una relación de 3-9:1 (Rubio et. al., 2014).
El TDAH es una alteración de las funciones ejecutivas ([Link].). El
concepto de funciones ejecutivas, está en pleno desarrollo y no existe un amplio
consenso sobre su clasificación, (Scandar, Scandar & Paterno, 2010); pero todos
los especialistas coinciden en que engloban las capacidades necesarias para
atender a un estímulo, planificar y organizar una acción, reflexionar sobre las
posibles consecuencias de las acciones e inhibir la primera respuesta automática
cambiándola por otra más apropiada. Las tareas cognitivas necesarias para la
función ejecutiva (alteradas en sujetos con TDAH) son: la memoria de trabajo, la
inhibición (motora, cognitiva y/o emocional), la atención selectiva y sostenida, la
fluidez verbal, la planificación, la flexibilidad cognitiva y el control de las
interferencias (San Sebastián, Soutullo & Figueroa, 2010).
¿Cuáles son sus características clínicas?
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El cuadro clínico se manifiesta por los siguientes síntomas: 1) déficit de atención,
2) hiperactividad, 3) impulsividad y 4) otros síntomas asociados.
¿Cómo se manifiesta el déficit de atención?
Los niños tienen gran dificultad para efectuar una misma tarea durante un largo
período de tiempo (atención sostenida o vigilancia), se aburren en pocos minutos y
se ponen a pensar en cualquier otra cosa sin prestar la más mínima atención a la
actividad que deben realizar, lo que provoca la realización de muchos y reiterados
errores; también presentan con frecuencia déficit en la atención selectiva. Suelen
ser los problemas de atención, el último síntoma en remitir con el tratamiento.
¿Pero cómo se puede definir qué es la atención?, ¿la atención sostenida? y
¿la atención selectiva?
La atención puede entenderse como un proceso neuropsicológico que la
persona dispone para seleccionar entre varios estímulos aquel al que
responder; supone un control voluntario y dirección de la consciencia hacia un
estímulo determinado, interno o externo. Hoy se conocen varios tipos de
atención con sustratos neuronales diferentes (atención selectiva, atención
dividida, atención sostenida, etcétera). En definitiva, la atención es un concepto
heterogéneo que tiene diversas manifestaciones y que opera sobre otras
funciones neuropsicológicas.
La atención sostenida es la capacidad de mantener una respuesta de forma
consistente durante un período de tiempo prolongado. Se divide en dos
subcomponentes: se habla de vigilancia, cuando la tarea es de detección y de
concentración, cuando se refiere a otras tareas cognitivas. Aunque en la
terminología neuropsicológica actual este concepto se denomina así,
tradicionalmente, ha sido denominado concentración.
La atención sostenida ha sido investigada con tareas monótonas que requieren
una concentración durante períodos de tiempo relativamente largos. El
resultado más habitual consiste en un menoscabo acusado del rendimiento
tras los primeros treinta minutos de ejecución de la tarea. Se han propuesto
diversas teorías para explicar ese fenómeno que aluden a factores cognitivos,
fisiológicos, decisorios y/o de aprendizaje, sin que ninguna de ellas haya
logrado explicar de manera satisfactoria la variedad de los resultados
observados con esta tarea (Montoro & Hinojosa, 2014).
La atención selectiva es un mecanismo cognitivo que actúa en el momento en
que el sujeto necesita escoger la información relevante e ignorar aquellos
aspectos del ambiente potencialmente distractores, para asegurar de este
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modo un ajuste adaptativo al entorno. La atención selectiva es capaz de
focalizar el análisis de la información y de inhibir o atenuar los otros
estímulos del medio circundante. Pero, ¿por qué el sistema cognitivo necesita
disponer de un mecanismo de selección de la información relevante? Se
pueden enunciar dos grandes posiciones teóricas en función de la respuesta
que se ha ofrecido a esta pregunta: la selección para la percepción y la
selección para la acción. Aunque una y otra postura no son necesariamente
excluyentes, las propuestas teóricas desarrolladas para explicar el
funcionamiento de la atención selectiva han apostado, en mayor o menor
medida, por alguna de estas dos grandes alternativas (Delgado et. al., 2014).
¿Cómo se manifiesta la hiperactividad?
Son niños con movimientos constantes (“hiperactividad estéril”), que no pueden
quedarse quietos durante un lapso prudencial de tiempo; por otro lado, hablan
sin parar y molestan durante toda la clase a sus pares y al docente. Tienen
mucho más accidentes que el resto de los niños de su misma edad
cronológica. Suele ser el primer síntoma en remitir con la rehabilitación.
¿Con mayor amplitud, cómo se puede definir la hiperactividad?
La hiperactividad es una conducta desorganizada y perturbadora que se
caracteriza por un movimiento constante o excesivo; supone un estado de
continua actividad, incluso durante el sueño.
¿Cómo se manifiesta la impulsividad?
La impulsividad se caracteriza porque al niño le cuesta mucho inhibir la
respuesta inmediata ante cualquier situación y porque dice o hace lo primero
que pasa por su cabeza, sin pensar en las consecuencias. Interrumpen a los
demás con gran frecuencia y hablan antes de tiempo.
¿Se puede precisar mejor el concepto de impulsividad?
La impulsividad supone reaccionar a una situación sin tener en cuenta los
riesgos o consecuencias; debido a este problema, los individuos tienen
dificultades para inhibir, controlar o modular sus respuestas o reacciones
inmediatas ante las distintas situaciones. En definitiva, es la dificultad en el
autocontrol para inhibir un pensamiento o acción.
¿Cuáles serían los algunos otros síntomas de los niños con TDAH?
El fracaso escolar, la baja autoestima y el autoconcepto, dificultades para
relacionarse con los otros niños y con los adultos (por ejemplo los docentes);
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pero también pueden ser niños que se motivan con facilidad, de buen humor,
abiertos a nuevas formas de pensar y muy creativos cuando reciben un
tratamiento planificado y adecuado a sus características particulares.
¿Cuáles son las causas que originan el TDAH?
La causa (etiología) es multifactorial: genética (que un progenitor padezca el
trastorno multiplica por ocho el riesgo), bajo peso al nacer (multiplica por tres el
riego), problemas sociales (multiplica por cuatro el riesgo) y consumo de
tabaco (multiplica por tres el riesgo) o de alcohol por parte de la madre durante
el embarazo (multiplica por dos el riesgo) (Rubio et al., 2014).
¿Cómo se presenta el TDAH en la última versión del DSM-5 de la American
Psychiatric Association?
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere
con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) o (2):
1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido
durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y
académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o
instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años de
edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por
descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o
durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisión).
b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención
en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p.
ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier distracción aparente).
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas
escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas
pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej.,
dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los
materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el
trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
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f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas
escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos,
preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej.,
materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetera, llaves,
papeles del trabajo, anteojos, teléfono móvil).
h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para
adolescentes y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas,
hacer las diligencias; en adolescentes y adultos, devolver las llamadas,
pagar las facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se
han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con
el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
académicas/laborales:
Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de
oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o
instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de
edad), se requieren un mínimo de cinco síntomas.
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce
en el asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que
permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro
lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su
lugar).
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta
apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar
inquieto).
d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”
(p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante
un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden
pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
f. Con frecuencia habla excesivamente.
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g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya
concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el
turno de conversación).
h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una
cola).
i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas
de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y
adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes
antes de los 12 años.
C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o
más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o
parientes; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento
social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro
trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de
sustancias).
Especificar si:
Presentación combinada: Si se cumple el Criterio A1 (inatención) y el
Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el
Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperatividad-
impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el
Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención)
durante los últimos 6 meses.
Especificar si:
En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los criterios,
no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas
siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral.
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Especificar la gravedad actual:
Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios
para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo del
funcionamiento social o laboral.
Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y
“grave”.
Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el
diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen
deterioro notable del funcionamiento social o laboral.
¿Qué es con más exactitud el DSM-5?
Los DSM (Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders), son
publicaciones de la American Psychiatric Association que describen y clasifican
los trastornos mentales; el DSM-5 (2013) presenta una clasificación general de
los trastornos mentales en relación tanto con la guía diagnóstica para la
práctica clínica como con los criterios para la investigación, así como una guía
de uso en salud mental en atención primaria. En relación a las versiones
anteriores del DSM, el DSM-5 mantiene un criterio más dimensional que
categorial de los trastornos mentales.
¿Existen otros criterios clasificatorios del TDAH?
También existe la clasificación europea del trastorno, expresada en la CIE-10
(Clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud). La
CIE-10 lo denomina Trastorno Hipercinético. Comprende tres grupos de
síntomas fundamentales (inatención, hiperactividad e impulsividad) y su
diagnóstico exige la presencia significativa de síntomas tanto de inatención
como de hiperactividad y de impulsividad. Así, su descripción corresponde a la
variante más severa del trastorno, siendo similar al TDAH subtipo combinado
(Rodríguez, 2010).
¿Cuáles son los factores neurobiológicos que determinan el TDAH?
Las investigaciones señalan que en el TDAH existe una alteración de los
circuitos que comunican la corteza prefrontal con los ganglios de la base en los
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que intervienen dos neurotransmisores: la dopamina y la noradrenalina. Por
otro lado, también se han mencionado alteraciones en el tamaño y la función
del cuerpo calloso y de los ganglios basales.
La activación de la corteza prefrontal de estos niños es muy débil, lo que
ocasiona alteraciones importantes atencionales (atención, memoria de trabajo
e inhibición de respuesta). También, los sujetos con TDAH presentan
problemas en el manejo de sus emociones.
Según lo referido anteriormente, los neurotransmisores que se han
involucrado en la neurobiología del TDAH son la dopamina y la noradrenalina.
La disminución de dopamina provoca un descenso de la concentración,
dificultades de la función ejecutiva y en el aprendizaje, disminución de la
adherencia a las actividades y de las conductas de refuerzo, hiperactividad e
impulsividad, así como alteración de la memoria de trabajo. La disminución de
la noradrenalina produce una disminución de la atención (Rubio et. al., 2014).
¿El TDAH es un problema que afecta sólo a los niños?
No, en un 15% al 20% persisten los síntomas durante toda la vida, es decir,
que afecta también a adolescentes y adultos.
Los adolescentes y/o adultos con historia de TDAH durante la niñez tienen una
mayor tasa de conducta antisocial, lesiones y accidentes, dificultades en el
empleo y en el matrimonio, problemas de salud, embarazos en la adolescencia
e hijos extramatrimoniales, así como abuso de sustancias. También tienen una
menor tasa de empleo, menores ingresos anuales para aquellos con título de
grado, y menores logros educativos (Klykylo & Kay, 2015). Es importante
además destacar que, aunque algunos se preocupan por el hecho de que los
estimulantes pueden aumentar el riesgo de uso de sustancias, un metaanálisis
de estudios abiertos a largo plazo sobre el tratamiento con estimulantes en el
TDAH concluyó que el uso de estimulantes no aumentó el riesgo de abuso de
sustancias y hasta pudo tener un efecto protector (Liddle, Dakof, Parker,
Diamond, Barrett & Tejada, 2001).
Aunque las investigaciones longitudinales sobre el TDAH en la infancia con
seguimientos hasta la edad adulta son un gran desafío metodológico, la
opinión de los clínicos es que el tratamiento adecuado y sostenido que
comienza en la niñez puede disminuir notablemente, en la gran mayoría de los
casos, algunos de los síntomas en la etapa adulta (Klykylo & Kay, 2015).
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¿Cuál es la comorbilidad psiquiátrica del TDAH?
La comorbilidad psiquiátrica es una característica muy frecuente en el TDAH.
Alrededor del 70% de los personas con TDAH presentan al menos un trastorno
psiquiátrico asociado y aproximadamente el 40% sufren al menos dos. Por lo
tanto, el profesional debe tenerlo en cuenta. Cuando el TDAH se asocia a otros
trastornos, suele complicarse mucho el diagnóstico, empeorar la evolución y la
respuesta a la rehabilitación es más sombría. La comorbilidad es más
frecuente en varones, de mayor edad, con un cociente intelectual (CI) bajo y un
escaso nivel educativo y cultural; con antecedentes familiares de trastorno
bipolar, trastorno depresivo y TDAH, y con TDAH combinado, de inicio precoz,
severo, de larga evolución, que cursa con agresividad y que comenzó a
tratarse tardíamente.
Los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente se asocian (comorbilidad)
al TDAH son: el trastorno negativista desafiante (40% a 60%), el trastorno
disocial (14% a 46%), trastornos de ansiedad (30% a 45%), depresión (4% a
30%), abuso de sustancias (15%), tics o trastorno de Tourette (9% a 11%),
entre otros (Verdú, 2014).
Entre el 15% y el 45% de los niños con TDAH tienen problemas de
aprendizaje; estos niños presentan un bajo rendimiento escolar, ya que el
TDAH afecta a su capacidad de lectura, de expresión escrita y/o de
matemáticas (San Sebastián, Soutullo & Figueroa, 2010). Cuando esto
sucede, es preciso acompañar al tratamiento clásico del TDAH con un
importante apoyo psicopedagógico de orientación neuropsicológica.
El bajo rendimiento escolar es un aspecto demasiado frecuente y muy
inespecífico de la infancia y de la adolescencia. Por un lado, los profesionales
de la salud mental y de la educación ciertamente no deben asumir que todo
mal alumno padece un trastorno mental (en este caso un TDAH) subyacente a
su escaso rendimiento escolar. Por otra parte, es muy probable que la mayoría
de los trastornos mentales que afectan a niños ejerzan una repercusión
negativa sobre el rendimiento escolar, y es frecuente que los déficits
académicos constituyan el primer motivo de la consulta (Frist, 2015).
Algunos otros autores consideran la existencia del síndrome DAMP (acrónimo
de Deficits in Attention, Motor control and Perception) que incluye la presencia
de problemas atencionales con torpeza motora y alteraciones de la percepción;
serían niños con TDAH y trastornos del desarrollo de la coordinación motora o
con TDAH y trastornos del aprendizaje no verbal o “procedimental”
(Verdú, 2014).
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¿Qué se entiende más precisamente por comorbilidad?
Comorbilidad es un término, acuñado por A. R. Fernstein en 1970, y que se
refiere a dos conceptos: la presencia de uno o más trastornos (o
enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario, y al efecto de
estos trastornos o enfermedades adicionales.
¿Cómo se realiza la evaluación y el diagnóstico del TDAH?
El diagnóstico de TDAH es clínico y se basa en una historia clínica detallada.
En la entrevista con los padres es importante valorar la presencia de los
síntomas, su intensidad, la frecuencia con la que aparecen y su persistencia en
el tiempo y en diferentes contextos. Asimismo, son muy importantes los datos
significativos aportados por otras fuentes (docentes, psicopedagogo escolar,
amigos, etcétera). Además, se deben valorar la historia del desarrollo del
lenguaje, del desarrollo psicomotor, los antecedentes personales médicos y
psicológicos, los antecedentes familiares, el ambiente familiar, las relaciones
sociales y la evolución de su escolarización. Es necesario hacer también una
(o más) entrevista clínica con el propio niño (exploración neuropsicológica) y el
suministro de cuestionarios autoaplicados de TDAH (para padres y docentes).
Por último, se recomienda una evaluación neuropsicológica individual
completa. El arte y la ciencia del diagnóstico tienen que complementarse con el
juicio clínico y la sabiduría de la experiencia acumulada (First, 2015).
¿Cuál puede ser el diagnóstico diferencial en el TDAH?
Los síntomas centrales del TDAH (inatención, hiperactividad-impulsividad) no
son patognomónicos de este trastorno. Por ello, antes de diagnosticar un
TDAH es muy importante realizar un diagnóstico diferencial (evolutivo, médico,
neuropsicológico, neuropediátrico, educacional y social).
El diagnóstico diferencial permite descartar otras condiciones evolutivas,
médicas, neurológicas, psiquiátricas y/o sociales que cursan con síntomas
similares al del TDAH.
Según Michael B. First (2015), el proceso del diagnóstico diferencial del DSM-5
puede descomponerse en seis pasos básicos: 1) descartar la simulación y el
trastorno facticio, 2) descartar una etiología relacionada con sustancias,
3) descartar una afección médica etiológica, 4) determinar el o los trastornos
primarios específicos, 5) diferenciar el trastorno de adaptación de los cuadros
no especificados y otros cuadros especificados y 6) establecer el límite con la
ausencia de trastorno mental. Una visión exhaustiva de estos pasos básicos
proporciona un marco de trabajo muy útil para establecer el diagnóstico
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diferencial según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (5ª edición).
¿Qué se puede decir acerca del tratamiento del TDAH?
Los objetivos centrales de la rehabilitación y la habilitación son eliminar o
disminuir los síntomas nucleares del TDAH (y la comorbilidad), optimizar el
rendimiento escolar y el funcionamiento social, adaptar el entorno a las
particularidades del sujeto y facilitar la transición a la vida adulta. Básicamente
el tratamiento del TDAH consta de cuatro partes fundamentales: a) la
psicoeducación y entrenamiento a los padres en el manejo cognitivo-
conductual del niño (o adolescente), b) el apoyo neuropsicológico y/o
neuroeducativo individual (o grupal), c) la orientación a los docentes y,
d) el tratamiento farmacológico.
¿Cuándo se puede discontinuar el tratamiento medicamentoso?
Si un niño ha estado asintomático durante un lapso de al menos un año, el
profesional médico debe evaluar si el tratamiento farmacológico continúa
dando algún beneficio; si no es así, tendría que ensayar el retiro de la
medicación, en especial si el infante ha mostrado ausencia de síntomas
durante el olvido de algunas dosis o la falta de necesidad de aumentar la dosis
de un medicamento durante los picos de crecimiento. El mejor momento para
ensayar el retiro de la medicación incluye las vacaciones; mientras que los
momentos malos son, por ejemplo, aquellos en los que el niño se incorpora a
un nuevo colegio. Si los síntomas retornan, la medicación debe ser reinsertada
(Klykylo & Kay, 2015).
¿Qué pasa con los niños con TDAH y la adaptación escolar?
Gran número de estudios han documentado las dificultades escolares de los
niños con TDAH. Las investigaciones muestran que los escolares con TDAH
obtienen puntuaciones típicas significativamente inferiores que sus
compañeros en el rendimiento académico, en lectura, deletreo y matemáticas.
El rendimiento académico se relaciona con las dificultades para terminar las
tareas y la productividad, y los comportamientos de falta de atención,
impulsividad e inquietud en el aula. Otros investigadores y clínicos sugieren
que las dificultades académicas están relacionadas directamente con las
limitaciones cognitivas de estos niños (Semrud-Clikeman & Teeter Ellison,
2011).
BIBLIOGRAFÍA:
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- American Psychiatric Association. (2014): Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM-5). Madrid: Médica Panamericana.
- American Psychiatric Association. (2013): Guía de Consulta de los Criterios
Diagnósticos del DSM-5. Madrid: Médica Panamericana.
- Arnedo Montero, M., Montes Lozano, A., Bembibre Serrano, J. y Triviño
Mosquera, M. (2015): Neuropsicología Infantil. A través de casos clínicos.
Madrid: Médica Panamericana.
- Delgado Losada, M. (2014): Fundamentos de Psicología. Para Ciencias Sociales
y de la Salud. Madrid: Médica Panamericana.
- First, M.B. (2015): DSM-5. Manual de Diagnóstico Diferencial. Madrid:
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