Efectos Gastrointestinales de
los AINES
Dra Judith Doweck
2022
• Prevalencia del uso de AINEs 12.8% en USA 2010 (al menos tres veces por semana
durante 3 meses)
• Los consumidores crónicos de AINEs presentan una complicación severa GI por año en
1-2% de los casos
• Complicaciones en general en pacientes asintomáticos.
• La mortalidad total por sangrado GI ha bajado desde 1990, sinembargo los sangrados o
perforaciones en pacientes tomadores de AINEs revelan mayor mortalidad comparado
con quienes no lo consumen en un escenario clínico similar.
• El uso de celecoxib revela menor riesgo de sangrado recurrente comparado con Aines
no selectivos y co-terapia con IBP. Ambos pueden resangrar
• Por lo tanto la recomendación del Colegio Americano de Medicina es que pacientes con
sangrados previos que requieran AINES deberá ser tratado con una combinación de IBP
e inhibidor de COX 2.
Safety of Oral Non-Selective Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
in Osteoarthritis: What Does the Literature Say? Drugs Aging, 2019
Cyrus Cooper et al
CLASIFICACION
SEGÚN EL COCIENTE DE SELECTIVIDAD DE INHIBICION DE LA COX2/COX1
• Aines clásicos con selectividad inhibitoria preferencial sobre la
COX1 y débil COX2 (indometacina, piroxicam, ketoprofeno,
aspirina, ibuprofeno)
• Aines con selectividad no preferencial sobre la COX1 y COX 2
(sulindac, nabumetona,diclofenac, naproxeno)
• Aines con selectividad inhibitoria COX2 preferencial
(nimesulida, etodolac, meloxicam, loxoprofeno)
• Aines con selectividad COX 2 especifica
PRIMERA GENERACION: celecoxicb, rofecoxib.
SEGUNDA GENERACION: valdecoxib, parecoxib,
lumiracoxib, etoricoxib
Mecanismos de injuria mucosa de AAS y AINEs en el tracto
digestivo superior . Efectos directos e indirectos
Fisiopatología: Inhibición de Prostaglandinas
Fisiopatología: Afectación Mitocondrial
Los inhibidores selectivos de COX 2 como el rofecoxib, lumiracoxib y
otros fueron retirados de la venta por efectos nocivos cardiovasculares
Los Aines inhibidores selectivos de la COX-2 aumentan el
riesgo de sufrir un evento caridovascular trombótico,
debido a:
Falta de inhibición del tromboxán A 2 (TxA2) plaquetario
(PG proagregante y vasoconstrictora)
Inhibición de la prostaglandina I2 (PGI2) o prostaciclina de
síntesis endotelial (PG con actividad antiagregante)
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Dr. Furones Mourelle J.A:, La Habana Mayo 2005
[Link], [Link], [Link] y colaboradores,
Suecia, Dinamarca 2016
Safety of Etoricoxib, Celecoxib, and Nonselective Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs in Ankylosing Spondylitis and Other
Spondyloarthritis Patients: A Swedish National Population-Based
Cohort Study
• La exposición fue de 7.6% para Etoricoxib, 3.9% para Celecoxib y
71,2% para AINEs en general
• No existieron diferencias en los riesgos mayores para efectos
adversos severos enfermedad cardiovascular, gastrointestinal o
renal en los tres grupos expuestos.
• Pacientes no expuestos a AINEs tenían de base más co-
morbilidades y aumento en el riesgo de falla cardíaca congestiva
durante el período en estudio
• El riesgo para eventos GI fué menor en los pacientes no expuestos.
• Conclusión
Los eventos adversos serios en general fueron similares para AINEs
no selectivos, Etoricoxib y celecoxib y en el rango de los espereable
para pacientes con Espondilitis Anquilosante
Riesgo Gastrointestinal
Bajo Moderado Alto
Bajo riesgo CV AINEs solos AINEs+IBPS/miso- Terapia alternativa si
(el menos prostol es posible o
ulcerogénico a la inhibidores de COX2
dosis mínima) + IBPs/Misoprostol
Alto riesgo CV (bajas Naproxeno+IBPs/Mis Naproxeno+IBPs Evitar AINEs o
dosis de AAS) oprostol /Misoprostol inhibidores COX2
Usar terapias
alternativas
Efecto de la gastroprotección para prevenir úlcera en tomadores de AINEs con antecedentes de
ulcera peptica
Fig. 5
Meta-analysis of preventive effect in the secondary prevention of NSAIDs ulcer. In
meta-analysis, the recurrence rate of peptic ulcers in patients with a history of
gastric or duodenal ulcers who required long-term NSAID therapy is lower in the PPI
groups than in the placebo groups
Consenso MaastrichtV/Florence Gut 2016
Statement 7
El uso de aspirina y AINEs aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa
en pacientes [Link] positivos . Los anticoagulantes incluidos los de
última generación, aspirina aumentan el riesgo de sangrado de los
pacientes con UP.
Statement 8
Se debe testear [Link] en pacientes que roman AAS y AINEs con
historia de úlcera péptica.
Quimioprevención
Effects of chemopreventive agents on the incidence of recurrent colorectal adenomas: a
systematic review with network meta-analysis of randomized controlled trials
Veettil SK et al
Malasia, Thailandia, USA
Los hallazgos de éste grupo confirman efectos benéficos de
bajas dosis de aspirina en la recurrencia de cualquier tipo de
adenoma, sinembargo su efecto en adenomas avanzados no
es concluyente.
Inhibidores de COX-2 serían más efectivos en prevenir
recurrencia de adenomas, pero hay una tendencia al aumento
de recurrencia de adenomas luego de discontinuar su uso
regular.
Onco Targets Ther. 2017 May 23;10:268d 9-2700
El uso de celecoxib si bien demuestra buenos resultados en QP de CCR
debe ser utilizado con precaución dado sus riesgos a nivel
cardiovascular.
Uso intermitente.
Se requieren más investigaciones con diversas dorgas como
naproxeno, celecoxib para definir su efectividad en éste tema.
Lesiones Intestinales por AINEs
• La inhibición de las PGs y la disfunción mitocrondial secundaria al
efecto tópico de los AINEs inducen enteropatía asintomática pero hay
algunos pacientes que presentan úlceras complicadas y requieren
intervención terapéutica. Como resultado se afecta la barrera mucosa
intestinal que permite la invasión de las enterobacterias en la
mucosa.
J Gastroenterol. 2020; 55(5): 481–495Current knowledge on non-steroidal anti-inflammatory drug-
induced small-bowel damage: a comprehensive review Toshio Watanabe et al.
Lesiones de intestino delgado inducidas por AINEs
• Incidencia 50% de tomadores crónicos de AINEs
• Presentan anemia de difícil diagnóstico
• Lesiones tipo estenosis anular, úlceras, erosiones o congestión mucosa
• Diagnostico por TID, enterocápsula, enteroscopía con balón, test de
permeabilidad, scintigrafía, test de excreción fecal con GR marcados con Indio
111, calprotectina
• Los inhibidores selectivos de COX2 reducen la incidencia
• Los IBPs no previenen estas lesiones
• Tratamiento habitual misoprostol
• Drogas en investigación antibióticos (rifaximina) y porbióticos ([Link],
bifidobacterium breve) terapia anti-citoquinas, drogas muco-protectoras
gástricas rebamipide
Lesiones Intestinales por AINEs
• Existe un aumento de las lesiones intestinales por AINEs (entorpatía por
ANIEs)
• En los últimos 10 años los pacientes reumáticos presentan disminución de
eventos GI sintomáticos por AINES, y de hospitalizacion por complicaciones GI.
• Sinembargo las complicaciones por eventos GI del tracto digestivo bajo va en
aumento.
• Los IBPs son inefectivos para prevenir dicho daño , algunos inhibidores
selectivos de COX-2 tienen una tolerabilidad intestinal superior a los
tradicionales.
Reflexiones finales I
• La injura mucosa GI asociada al uso de AINEs es un serio problema
clínico y el porcentaje de complicaciones no disminuye con la duración
de su uso.
• Hay varias estrategias y formulaciones que pueden disminuir el riesgo
GI. Pero no hay una terapia que provea un óptimo manejo del dolor y
disminuya los riesgos para todos los pacientes.
• Además los efectos colaterales renales y CV de los AINEs deben ser
considerados, reduciendo las complicaciones por riesgo GI.
Reflexiones finales II
• La tendencia sería realizar una terapia a medida de cada
paciente . La búsqueda de nuevas terapias, las mejoras en la
educación del paciente y del médico y la adherencia del
paciente es necesario para mejorar los resultados.
• Mejor información acerca de los riesgos de los AINEs a corto
plazo, incluyendo el sobreuso de AINEs de venta libre y una
mayor frecuencia de uso de gastroprotección podría
prevenir el desarrollo de lesiones GI