FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 1
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD (HOJA DE RUTA)
N° de Historia Clínica Tipo de Seguro :
Apellidos Ocupaciòn
Nombres Sexo: M F F. de Nac.
Dirección /Referencia
Madre, Padre o adulto referente Edad DNI
Nº FECHA PROBLEMAS CRONICOS OBSERVACIONES
Nº FECHA PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIONES
SESIÓN Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
EVALUACIÒN DEL CRECIMIENTO
FISICO Y ESTADO NUTRICIONAL
PRIMERA
EVALUACIÓN FISICO POSTURAL
EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA
VISUAL Y AGUDEZA AUDITIVA
ADMINISTRACIÓN PREVENTIVA DE
SULFATO FERROSO Y ACIDO FOLICO A
MUJERES ADOLESCENTES
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
PSICOSOCIAL Y DE HABILIDADES
SOCIALES (CIA)
SEGUNDA
TAMIZAJE DE VIOLENCIA
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
RIESGO Y DE PROTECCION
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
SEXUAL (TANNER)
ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA
TERCERA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ATENCION Y SEGUIMIENTO DE LA
MORBILIDAD
CONSEJERIA INTEGRAL:
NUTRICIONAL, SALUD MENTAL Y
SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
COMPLEMENTARIOS DE LA
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
PRIMERA SESIÓN
DESCARTE DE ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES (BATERIA LAB.,
ETC.)
INMUNIZACIONES
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
TALLERES
TEMAS EDUCATIVOS: CHARLAS, JUEGOS
LUDICOS, SOCIODRAMAS, ETC.
2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
día mes año
FECHA Nº
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Procedencia: Grupo Rh
sanguineo
Gº de Instrucción Centro Educativo Estado civil Religión Ocupación
Acompañante GRADO DE PARENTESCO DEL ACOMPAÑANTE Dirección
ANTECEDENTE PERSONALES ANTECEDENTE FAMILIARES
Si no se No Si no se No VIVE CON Si No
TBC TBC MADRE
Si no se No
PERINATALES SOBA/ASMA OBESIDAD PADRE
CRECIMIENTO TRANSF. SANGUINEAS VIH / SIDA HERMANOS
DESARROLLO USO DE MEDICINAS HIPERTENSION ARTERIAL HIJOS
CONSUMO DE DROGAS DIABETES PAREJAS
INMUNIZACIONES INTERVEN. QUIRURGICAS HIPERLIPIDEMIA OTROS
DOSIS / FECHA
VACUNAS
1º 2º 3º 4º 5º ALERGIAS INFARTO REFERENTE ADULTO-------------------------
DT
ACCIDENTES TRASTORNO PSICOLOGICO GRADO DE INSTRUCCION DE PADRES O
SR REFERENTES ADULTOS
TRASTORNOS DROGAS Padre Madre Otro
PSICOLOGICOS
HB ANALFABETO
HOSPITALIZACIONES VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
FA PRIMARIA
MADRE ADOLESCENTE
SECUNDARIA
MALTRATO
Si No SUPERIOR
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD ESPECIFIQUE OTROS
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
EDUCATIVOS Si No LABORALES VIDA SOCIAL HABITOS
ESTUDIA? Si No Si No Si No Frecuencia
TRABAJAS? ERES ACEPTADO EJERCICIOS
DE ACUERDO A LA EDAD?
REMUNERADO ERES IGNORADO TABACO
NIVEL
NO ESCOLARIZADO PRIMARIA ESTABLE TIENES AMIGOS ALCOHOL
SECUNDARIA SUPERIOR TIEMPO COMPLETO TIENES PAREJA DROGAS
Si No EDAD INICIO TRABAJO HACES DEPORTES CONDUCE VEHIC.
BAJO RENDIMIENTO
TIPO DE TRABAJO ORGANIZAC. JUVENILES TELEVISION (Horas/dia)
DESERCION
VIDEO JUEGOS (Horas/dia)
REPITENCIA
INTERNET(horas/dia) ……………………………………………………
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Años SI NO N° SI NO Especificar
MENARQUIA / ESPERMARQUIA ABUSO SEXUAL USA ALGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
EMBARAZOS SABE COMO PREVENIR UN EMBARAZO NO
DESEADO?
EDAD INICIO RELACION SEXUAL HIJOS
SABE COMO PREVENIR LA TRANSMISIÓN
ABORTOS DE LAS ITS Y EL VIH/SIDA?
OBSERVACIONES
3-a
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVO PROMOCIONALES - SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
Perimetro Abdominal
Talla/ Edad
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
Indice de Masa Corporal
(IMC)
Alimentación
FECHA
Columna
EVALUACIÓN
POSTURAL Rodilla
Pie
FECHA
Agudeza visual OD
EVALUACIÓN DE LA Agudeza visual OI
AGUDEZA VISUAL Y
AGUDEZA AUDITIVA
Agudeza auditiva OD
Agudeza auditiva OI
FECHA
Determinación de Hematocrito
/ Hemoglobina
DESCARTE DE Dosaje de Colesterol
ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES Dosaje de Glucosa
Examen de orina completo
(eterminación de proteina en
orina)
FECHA
Previniendo la violencia
Comunicación
Control de ira
EVALUACIÓN DE
HABILIDADES Autoestima
SOCIALES
Toma de desiciones
Valores
Asertividad
Calificación total
FECHA
EVALUACIÓN DE Cólera
COLERA
Irritabilidad
IRRITABILIDAD Y
AGRESIÓN
Agresión
Calificación total
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HCL
3-b
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SEGUIMIENTO DE LA PROVISION DE CUIDADOS PREVENTIVOS PROMOCIONALES-SEGUIMIENTO DE RIESGOS
FECHA
TAMIZAJE DE
Violencia familiar
VIOLENCIA
Violencia sexual
FECHA
Asistencia a la escuela/colegio
ESCOLARIDAD
Rendimiento escolar
Deserción escolar
FECHA
Uso del tiempo libre
Sedentarismo
HABITOS Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de drogas
Pertenencia a Pandillas
FECHA
EVALUACIÓN DEL
Desarrollo de la mama
DESARROLLO
SEXUAL SEGÚN
Desarrollo del pene
TANNER
Desarrollo del vello pubiano
FECHA
Pareja / enamorado(a)
Relaciones sexuales
Conducta sexual de riesgo
Dos o más parejas
SALUD SEXUAL Y Sexo sin protección
REPRODUCTIVA
RS con personas del mismo sexo
RS con personas del otro sexo
Uso de método anticonceptivo
Conocimiento para prevenir
embarazo no deseado
Conocimiento para prevenir la
transmisión de ITS-VIH/SIDA
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº HCL
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:
Sígnos y sintomas
Relato cronològico:
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
FIEBRE EN LOS ÙLTIMOS 15 DIAS: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
TOS HACE 15 DIAS: SI NO SECRECIÓN O LESIONES EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Ex. Físico: Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC: PERIMETRO ABD:
DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo
Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS
REFERENCIA (fecha, lugar y motivo)
Próxima Cita:
Firma y Sello (Colegio Profesional)
Observación:
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
CONSULTA
FECHA: HORA: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:
Sígnos y sintomas
Relato cronològico:
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
APETITO: SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
FIEBRE EN LOS ULTIMOS 15 días: SI NO VIAJÓ EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO LUGAR:
TOS HACE 15 DIAS: SI NO SECRECIÓN O LESIONES EN GENITALES: SI NO
FUR: ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Ex. Físico: Tº: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC: [Link]:
DIAGNÓSTICO
( Síndróme,
Nutricional, desarrollo
Enfermedad TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO: VIA DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
psicosocial y otros)
P D R
P D R
P D R
P D R INDICACIONES:
P D R
P D R
P D R MEDIDAS HIGIENICO DIETÉTICAS
P D R
EXÁMENES AUXILIARES MEDIDAS PREVENTIVAS
REFERENCIA (fecha, lugar y motivo)
Próxima Cita:
Observación: Firma y Sello (Colegio Profesional)
NOMBRES Y APELLIDOS Nª HCL
EXAMENES AUXILIARES
12
11
10
PEGAR ORDENADAMENTE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO COMENZANDO POR EL PRIMER ESPACIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
SERVICIO HIST CLINICA
MER ESPACIO
GRAFICA DE CRECIMIENTO CORPORAL OMS 2007
12<18 AÑOS INDICE DE MASA CORPORAL/EDAD Y TALLA/EDAD
Mediana y desviación estandar
NOMBRE: HCL
IMC(KG/M2)
TALLA ( CM)
GRAFICA DE CRECIMIENTO CORPORAL OMS 2007
12<18 AÑOS INDICE DE MASA CORPORAL/EDAD Y TALLA/EDAD
Mediana y desviacion estandar
NOMBRE: HCL:
HISTORIA CLÍNICA ODONTO ESTOMATOLÒGICA
Nombre y Apellido ______________________________________________Edad _____Sexo ____ Fecha de Examen __/__/_______ Nº HCL: ________
Dirección: _________________________________ Provincia: ______________Distrito ________________Comunidad:______________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
Hipertensión ( ), Diabetes ( ), Asma ( ), Anemia ( ), Hipotiroidismo ( ), Avitaminosis ( ), Desnutrición ( ), Otros (especificar) _______________
TEJIDOS BLANDOS;
Carrillo sano enfermo Paladar (D), (B) sano enfermo Encías sano enfermo
Lengua sano enfermo Frenillos sano enfermo
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA DE
ENTRADA S
SEGUN NT 045-
MINSA/DGSP/V.01
ODONTOGRAMA
DE ENTRADA
SEGUN NT 045-
MINSA/DGSP/V.01
INIDICE INDIVIDUAL DE CARIES DENTAL INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHO-S)
CPO-D DETECCION DE PLACA BLANDA (P/B) Y CALCIFICADA (P/C)
Temporales Permanenetes placa piezas a placa IHO-S = P/B + P/C
ITEM DE EVALUACION ceo-d CPO-D CRITERIOS blanda examinar calcificada 2
(1) N° Pzas cariadas (a) 1.6 ó 1.7
< 1/3 de superf = 1 1.1 ó 2.1
N° extraccion indicada (b)
2.6 ó 2.7 Estado de Higiene
< 2/3 de superf = 2 3.6 ó 3.7 0-1.2 buena
(2) N° Pzas perdidas
3.1 ó 4.1 1.3-3.0 regular
(3) N° Pzas obturadas ( c) > 2/3 de superf = 3 4.6 ö 4.7 3.1-6 mala
sumar valores sumar valores
SUMAR VALORES Pza Pza
ausente(N/A) ausente(N/A)
DETERMINACION DEL RIESGO DE CARIES BAJO RIESGO: cero lesiones cariosas ( )
Experiencia de caries (cant de caries): (_____) ALTO RIESGO: mas de una lesion cariosa y caries activa ( )
Actividad de las lesiones (_____)
OCLUSION: MOLAR Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( ) CANINO Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( )
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OBSRVACIONES:…_..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Próxima cita: ________/___________/_____________ _______________________________________
SELLO y FIRMA responsable de atención
REGISTRO DE LA ATENCION ODONTOLOGICA SEGÚN FRECUENCIA
COD SIS ANOTAR FECHA DE ATENCION SEGÚN LA FRECUENCIA ANUAL Nº PIEZA RESPONSABLE
COD PREST ACTIVIDAD MATERIAL
COD CPT CORRESPONDIENTE AL PROCEDIMIENTO FDI (1) ATENCION
ATENCION ESTOMATOLOGICA PREVENTIVA
99255 *
EXAMEN DENTAL (ATC EST BASIC)
D0150 **
020
97782 *
FISIOTERAPIA
D140 **
D1110 PROFILAXIS
D1204 TOPICACION FLUOR GEL
D1225 TOPICACION FLUOR BARNIZ
021
E1311 DESTARTRAJE
E1352 OBTURACION PRAT
D1351 APLICACIÓN SELLANTES
ATENCION ESTOMATOLOGICA RECUPERATIVA
056 D0140 CONSULTA ESTOM NO ESPECIALIZ
D2140-D2385OBTURACION DENTAL SIMPLE RESINA
057
D2385 OBTURACION DENTAL SIMPLE RESINA POST
D2140 OBTURACION DENTAL SIMPLE AMALGAMA
D2331 OBTURACION DENTAL COMPUESTA RESINA ANT
058 D2386 OBTURACION DENTAL COMPUESTA RESINA POST
D2395 OBTURACION DENTAL COMPUESTA IONOMERO
E2398-E2399 AMLGAMA, RESINA IONOMERO
59 D7140 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
ATENCION ESTOMATOLOGICA ESPECIALIZADA (priorizados e el I nivel de atencion)
D3220 PULPOTOMIA
D3230 PULPECTOMIA ANTERIOR
D3240 PULPECTOMIA POSTERIOR
70
D3120 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
D3310-E3319ENDODONCIA UNIRADICULAR
(1) Nº Pieza según Federeacion Dentaria Internac:N° CUADRANTE Y N°de DIENTE; en PERMANENTES (Cuad 1 a 4 /Dte 1a 8 RESPECTIVAMENTE), TEMPORALES (Cuad 5 a 8
/Dte 1 a 5 RESPECTIVAMENTE).
* corresponde el resgistro al I nivel de atencion I-1 a I-4 (Regla Consistencia N° 39 SIS)
** corresponde el resgistro al II y III nivel de atencion II-1 a III-2 (Regla Consistencia N° 39 SIS)
ADJUNTAR A CADA HISTORIA CLINICA:
TAMIZAJES DE HABILIDADES SOCIALES,
TAMIZAJE VIF
CUESTIONARIO SRQ 28
CUESTIONARIO AUDIT
