TEMA 15: TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA
NERVIOSA. BULIMIA
William Gull (1816-1890): Anorexia nervosa (1868)
Descubridores
Charles Lasègue (1816-1883): Anorexie hystérique (1868)
The Lancet (January 5, 1895) , New England Journal of Medicine (October 5, 1932)
1. ANOREXIA NERVIOSA
ETIOPATOGENIA
- La conducta alimentaria normal y sus desviaciones patológicas solo pueden
comprenderse si se estudian bajo el enfoque de los tres niveles organizativos:
neurológicos, psicológicos y relacional.
- La concepción es claramente biopsicosocial y diacrónica.
- Tanto los factores biológicos como los psicológicos sociales actúan como elementos
predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
CARACTERÍSTICAS
• Búsqueda de la delgadez o un miedo mórbido a la obesidad.
• Inanición autoinducida de intensidad significativa.
• Signos y síntomas médicos debidos a la inanición.
• Distorsiones de la imagen corporal.
IMPORTANCIA
• Aumento de los casos.
• Tendencia a la cronicidad.
• Comorbilidad con otras patologías psiquiátricas.
• Complicaciones médicas.
• Mortalidad.
• Dificultades terapéuticas.
1.1 Epidemiología
• Incidencia: 8/100.000 habitantes (países occidentales)
• Prevalencia: 0,5-1%
• España: Prevalencia total TCA: 4,1-6,4 %
• Anorexia: mujer/varón: 10/1
o Mayor vulnerabilidad de las jóvenes a los factores sociales
• Edad de aparición: 10-30 años; más frecuente: 13-18 años.
• Aumento de los casos de inicio prepuberal.
1.2 Etiopatogenia
• Factores biológicos:
o Antecedentes familiares de depresión, dependencia del alcohol y TCA.
o Función sertoninérgica cerebral: regulación del apetito, del humor y el control
de impulsos.
• Factores psicológicos:
o Insatisfacción corporal: malestar con el cuerpo, temor a la obesidad.
o Rechazo a las demandas sociales y familiares.
• Factores familiares:
o Relaciones familiares “conflictivas”: sobreprotección, rigidez.
o Mayor patología en los padres.
• Factores socioculturales:
o Dieta.
o Estereotipos culturales y sexuales.
o Valores aceptados: delgadez = ideal de belleza = éxito
Modelo multifactorial de patogenia y etiología (De Ploog y Pirke, 1987)
Dieta restrictiva
Interacción secuencial de los factores predisponentes, precipitantes y de
mantenimiento en la anorexia nerviosa (modificado de Toro y Vilardel, 1987)
2. CLINICA
• Alteraciones conductuales
o Restricción de la ingesta. Rechazo a mantener el peso.
o Alteración en la forma de comer: deseo de comer sola, lentitud extrema al
comer, ocultación de alimentos.
o Vómitos, laxantes, diuréticos.
o Hiperactividad.
• Alteraciones psicopatológicas
o Temor persistente a ganar peso o convertirse en obeso.
o Pensamientos distorsionados relativos a los alimentos, dieta, figura corporal.
o Depresión: tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia, insomnio, desesperanza,
culpa, fracaso, inutilidad.
o Ansiedad.
• Trastorno de la personalidad
o Límite.
o Histriónico.
o Obsesivo.
3. TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA
• Anorexia restrictiva
o La pérdida de peso es consecuencia de seguir una dieta, ayuno o practicar
ejercicio en exceso
• Anorexia purgativa
o Episodios recurrentes de atracones
o Vómitos autoprovocados o abuso de laxantes, diuréticos o enemas
4. DIAGNÓSTICO
• Pérdida de peso corporal significativa
• Rechazo a mantener el peso corporal
• La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de:
o evitación del consumo de “alimentos que engordan”.
o vómitos autoprovocados.
o purgas intestinales autoprovocadas.
o ejercicio excesivo.
o consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
• Distorsión de la imagen corporal.
• Trastorno endocrino generalizado (eje hipotálamo-hipofisario-gonadal).
• Inicio anterior de la pubertad: retraso de las manifestaciones de la misma.
MANIFESTACIONES FISICAS DE LA ANOREXIA
1. Cardiovasculares 5. Endocrinometabólicas
• Bradicardia • Ovarios poliquísticos
• Hipotensión • Amenorrea
• Arritmias (incluyendo intervalo QT prolongado) • Alteración de la termorregulación
• Acrocianosis • Disfunción tiroidea
2. Gastrointestinales • Hipercolesterolemia
• Hipoglucemia
• Vaciado gástrico enlentecido • Hipercarotenemia
• Estreñimiento • Hipercortisolemia
• Elevación de enzimas hepáticas • Hipoproteinemia
3. Renales • Osteoporosis, osteopenia
• Filtrado glomerular disminuido 6. Otras
• Hiperazoemia • Deshidratación
• Edemas • Alteraciones electrolíticas
• Litiasis • Pérdida de cabello
4. Hematológicas • Lanugo
• Anemia
• Leucopenia
• Trombocitopenia
• Hipoplasia medular. Degeneración gelatinosa
5. TRATAMIENTO
• El tratamiento precoz mejora el pronóstico.
• El tratamiento debe tratar de alcanzar los criterios de curación:
o mantenimiento del peso idóneo.
o desaparición de las alteraciones psicopatológicas.
o adecuada maduración psicosexual.
o superación de las percepciones y cogniciones anómalas.
o reaparición y regularización de los ciclos menstruales.
• La recuperación ponderal no es sinónimo de curación, aunque dicho aumento sea un
objetivo terapéutico prioritario.
• La elección terapéutica debe ser flexible en función de la situación clínica.
• El tratamiento de la paciente debe complementarse con tratamiento familiar.
• El cuadro sólo se considerará resuelto tras un seguimiento a largo plazo
• Ambulatorio: Siempre que sea posible. Puede ser eficaz en:
o menos de 4 meses de duración.
o no episodios bulímicos ni vómitos.
o familia dispuesta a cooperar y participar en terapia familiar.
• Criterios de ingreso:
o Criterios médico-biológicos:
▪ pérdida de peso. IMC < 17.
▪ graves desequilibrios electrolíticos .
▪ constantes biológicas alteradas: hipotensión postural, bradicardia,
hipotermia
▪ infecciones intercurrentes en pacientes desnutridas.
▪ vómitos provocados continuados.
o Criterios familiares:
▪ relación familiar (paciente-padres) conflictiva en extremo.
o Criterios psicológicos individuales:
▪ ansiedad y/o depresión graves.
▪ ideas de suicidio.
▪ desadaptación social o familiar.
5.1 Medidas terapéuticas durante la hospitalización
• Pactar condiciones de hospitalización: peso asociado al alta
• Aislamiento del medio familiar y social
• Reposo inicial absoluto
• Corregir posibles alteraciones biológicas
• Terapia cognitiva-conductual
• Psicofármacos
• Incremento progresivo de actividades
• Intervención sobre las relaciones familiares
• Alta: establecer programa de seguimiento ambulatorio
5.2 Criterios diagnósticos principales para la anorexia y la bulimia nerviosas
Anorexia nerviosa
• Preocupaciones extremas respecto al peso y la figura corporal (miedo extremo a la
obesidad y aumento de peso, búsqueda de la delgadez y la pérdida de peso).
• Mantenimiento activo de una pérdida excesiva de peso (IMC < 17).
• Amenorrea.
Bulimia nerviosa
• Preocupaciones extremas respecto al peso y la figura corporal (miedo extremo a la
obesidad y aumento de peso, búsqueda de la delgadez y la pérdida de peso).
• Atracones recurrentes
• Comportamiento extremo para el control del peso (dieta restrictiva, vómitos
autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos)
• No cumple criterios de anorexia nerviosa (bajo peso).
6. BULIMIA NERVIOSA: CLINICA
Episodios de ingesta voraz, “atracones”: grandes cantidades en poco tiempo
Sensación de falta de control de lo que se ingiere durante el episodio (no se puede dejar
de comer, o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)
Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de
peso.
• Vómitos autoinducidos.
• Abuso de laxantes.
• Periodos de ayuno.
• Consumo de fármacos: anorexígenos, diuréticos, laxantes.
• Ejercicio excesivo.
Psicopatología específica
• Antecedentes previos de anorexia (25%).
• Miedo morboso a engordar.
• Preocupación persistente por la silueta y el peso.
• A diferencia de la AN, la alteración de la imagen corporal se observa en pocos
casos
6.1 Bulimia nerviosa: psicopatología general
• Síntomas psicopatológicos más destacados que en la anorexia nerviosa.
• Depresión: ánimo descendido, sentimientos de desesperanza, baja autoestima, ideas
de culpa, pensamientos suicidas.
• Ansiedad, en relación con el trastorno de la conducta alimentaria.
• Rasgos obsesivos, menos frecuentes que en la anorexia nerviosa.
• Funcionamiento social menos deteriorado.
• Consumo de alcohol o drogas.
• Baja autoestima que suele anteceder a la bulimia nerviosa.
• Perfeccionismo: auto-imposición de metas excesivamente elevadas o inalcanzables
(sentimientos de frustración y fracaso)
7. TRASTORNO DE ATRACÓN
• Episodios frecuentes y recurrentes de atracones de comida (por ejemplo, una vez o más
a la semana durante un período de varios meses).
• Pérdida subjetiva de control sobre la comida, se come notablemente más o de modo
distinto de lo habitual, y se siente incapaz de dejar de comer o de limitar el tipo o la
cantidad de alimentos ingeridos.
• Producen un gran malestar y frecuentemente se acompañan de emociones negativas
como la culpa o el disgusto.
• A diferencia de la bulimia nerviosa, no son seguidos regularmente por comportamientos
compensatorios inapropiados destinados a prevenir el aumento de peso (por ejemplo,
vómito autoinducido, abuso de laxantes o enemas, ejercicio vigoroso).
• Hay una marcada angustia por el patrón de atracones o un deterioro significativo en las
áreas de funcionamiento personal, familiar, social, educacional, ocupacional u otras
áreas importantes.