CÁNCER DE VEJIGA

Dr. Omar Acosta Orbegozo

HNGAI - EsSalud
CÁNCER DE VEJIGA
principal manifestación: HEMATURIA sin dolor
macroscopica 85% sin disuria
microscopica 10 a 15% sin tenesmo
 20-25% de casos
puede asociarse a síntomas irritativos (dolor
CÁNCER DE VEJIGA hipogástrico no al momento de la micción)
en algunos casos
 Al principio se debe hacer:
analitica sanguinea + estudio de orina
CÁNCER DE VEJIGA hematuria macro o microscopica
 CÁNCER DE VEJIGA

tambien se realiza estudio de imagen

- Urotem con contraste trifasica (evalua la parte alta de la via urinaria: ureter, riñones)
- Uretrocitoscopia: Evaluar la parte baja se ingresa a la vejiga por la uretra (visualizar todas las
zonas para identificar la causa de sangrado )
CÁNCER DE VEJIGA
 Uretrocistoscopia
Uretra:
Cavidad vesical:
número de lesiones. anormales
localización de las
lesiones. helecho / aspecto cerebroide
aspecto (papilar , sólido
o mixto).
tamaño del tumor.
relación con meatos
ureterales.
base de implantación.
es importante, ya que si se tiene lesiones:
base ancha- lesión de mayor grado de malignidad
base pedicular- menos grado de malignidad
 CÁNCER DE VEJIGA RTUv : con un resetoscopio

se retira la parte exofitica que crece intraluminalmente y luego la base del tumor que se
envian a patologia para saber el tipo de tumor y grado de profundidad
MANEJO DEL CÁNCER DE VEJIGA
 RESECCIÓN TRANSURETRAL DEL TUMOR
(RTUv)
procedimiento que sirve para el dx confirmatorio y la primera parte del tto del tumor de
vejiga (exofitica)
RESECCIÓN TRANSURETRAL (RTUV)
Varon: tacto rectal + palpa el abdomen
(hipogratrico)
 Palpación bimanual bajo Mujer: tacto vaginal + palpación manual
anestesia antes y después de
la RTU.
 Examen cuidadoso del
urotelio vesical por
cistoscopía (telescopios 30°-
70°).
 Resección de todos los
tumores visibles.
 Biopsia de toda lesión
sospechosa en la mucosa.
CÁNCER DE VEJIGA
70-75%
Tecnica donde
se quede con la
vejiga sin tumor

Extracción total
de la vejiga, en
un mal
pronostico
Lesión papilifera, aparentemente de base ancha , <3 cm, <= 3 lesiones dentro de la vejiga

CÁNCER DE VEJIGA
CÁNCER DE VEJIGA
tumores mas grandes >3cm , >3 lesiones, de aspecto solido o cerebroide, lesiones groseras,
amplias y pueden infiltrar la grasa perivesical. Se da un tto más agresivo
CÁNCER DE VEJIGA

TAC
ecografía
CÁNCER DE VEJIGA
EPIDEMIOLOGÍA

 4ta causa más común de cáncer en hombres.

 81 mil nuevos casos de cáncer por año en 2018
(USA).
 17 mil muertes por cáncer vesical al año.
 Radio hombre:mujer es 4:1.
 Estadísticamente 1/26 varones y 1/87 damas
desarrollan cáncer vesical a lo largo de sus vidas.
En cualquiera de los estadios de
avance de la enfermedad, siempre el
hombre va a tener un poco mejor
sobrevida que la mujer
TABACO (principal), Tintes
colorantes, industriales, calzado
o peluquerias

Factores de Riesgo
ITUs crónicas .

Ciclofosfamida.

Rt.

Litiasis. por meses o años

Inadecuado consumo de frutas,

verduras y vitaminas.

Historia familiar de cáncer: doble

riesgo. factor fuerte
tabaco, varón, exposición a sust quimicas, procesos inflamatorios cronicos, radioterapia
en la pelvis
Lo fundamental es la tomografía (se ve nitidamente las paredes de la vejiga, grasa
peritoneal y vesical, masas endoluminales que se salen de la vejiga e infiltran grasa)
antes la urografía excretora se solicitaba, se ve imagenes por defecto de relleno
lesiones multiples exofiticas que corresponde a una Ca. V
 CÁNCER DE VEJIGA
INCIDENCIA POR ESTADIOS

Estadio Incidencia Casos/año

%
no
musculo NMI 70 37800
Ta: tumores berrucosos solo confinados al urotelio
Ta, Tis. T1
invasivo (carcinoma insitu)
Tis: tumores planos con alto grado de malignidad solo
Músculo 25
confinados al urotelio
13500
T1: crecimiento en la vejiga con una raiz que atraviesa el
Invasivo urotelio y llegan al tejido suburotelial o tejido conectivo sub
epitelial
T2
higado,
pulmones,
Metastásico 5 2700
pancreas.
cerebro o N+, M+
hueso
 CÁNCER DE VEJIGA
Tsi: Carcinoma insitu: lesión aplanada dentro del urotelio
Ta: Lesión papilifera, berrucosa, su base de implantasion no va más alla del suburotelio
T1:
crecimiento endoluminal, subendotelial o suburotelio
CVNMI ESTADIOS CLÍNICOS
12% Ta
8% Tsi
80%: T1

multiples lesiones Ta: papilares, berrucosos, no

infiltrantes
 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

1. Erradicar la enfermedad existente.

2. Retardar o prevenir la recurrencia. vuelven a salir

3. Retardar o prevenir la progresión. rebrotan con mayor grado

de malignidad y
profundidad
 TERAPIA INTRAVESICAL
En tumores NMI

 Finalidad:
 Terapéutica : Tratamiento
de la enfermedad
establecida.

 Adyuvante : Tratamiento
de la enfermedad residual
subclínica o prevención de
la recurrencia.
administrar medicamento
 TERAPIA INTRAVESICAL

INDICACIONES:
 Tumores primarios múltiples o rápidamente
recurrentes. <3 meses >3
 Tumores de alto grado.
el suburotelio o tejido
 Tumor infiltrante a la lámina propia (T1).suburoepitelial
 Citología urinaria (+) post RTU. o papanicolau (+)
carcinoma
CIS en insitu
el espécimen
presente
de biopsia randomizada.
 Compromiso extravesical (uretra prostática).
 TERAPIA INTRAVESICAL

 Quimioterapia intravesical, los liofilizados (polvos), se diluyen en 20 a 50

cloruro y se administra por una sonda a la vejiga por 1h o 1.1/2
 Mitomicina C 40 mg
 Eritema palmar, genital
 Doxorrubicina 50 mg
 Alergia cutánea 6%
 Tiotepa 60 mg
 Mielosupresión 15-20%
 Inmunoterapia mismo BCG que se inyecta luego del nacimiento pero con otra
dosificación
 BCG 81 mg
 FACTORES PRONÓSTICOS

 Profundidad de la invasión tumoral. (T)

 Grado tumoral (alto grado y bajo grado)
 Morfología del tumor. (papilar, sólido o mixto)
 Número de lesiones (hasta 3 o > 3 )
 Tamaño de los tumores (hasta 3 cm o > 3 cm)
 Estado de la mucosa vesical distante al tumor.
 Tiempo de la primera recurrencia (> 6 meses o < 6
meses)
 En base a los factores pronósticos anteriores: ....

GRUPOS DE RIESGO CVNMI

1. BAJO RIESGO:
-TaG1.
no mueren por cancer de vejiga
- T1G1 único.
- Recurr: 37% Prog: 0% Mortal: 0%
2. RIESGO INTERMEDIO:
- T1G1 múltiple.
- TaG2 y T1G2 único.
- Recurr: 45% Prog: 1.8% Mortal: 0.73%
3. ALTO RIESGO:
- T1G2 múltiple.
- TaG3, T1G3.
- Cis asociado. carcinoma insitu
- Recurr: 54% Prog: 15% Mortal: 9.5%

Millan-Rodiguez F y col: J. Urol 2000,154:680

TRATAMIENTO

TUMORES DE BAJO RIESGO:

 Pronóstico excelente.
 Considerar RTU y QT
intravesical perioperatoria.
(24 hs) MITOMICINA, adriamiciana o tiodepa
 Controles cistoscópicos a los
3 y 12 meses. descartar un rebrote del tumor
completar 5 años de
seguimiento (1 vez al año)
TRATAMIENTO
TUMORES DE RIESGO INTERMEDIO:
 Riesgo de recurrencia temprana.
 Considerar RTU + QT intravesical o BCG por 1 año.
 MMC inducción semanal x 6 sesiones mitomicina o adriamicina o tiodepa
 Mantenimiento 1 año (mensual) dosis (MMC) 1 por mes hasta llegar a completar
un año
 Seguimiento con cistoscopía y citología c/ 3 meses x 2
años y 6 meses por 3 años.
Para que no haya recurrencia, pero en la mayoria de casos si lo hay
TRATAMIENTO
TUMORES DE ALTO RIESGO:
 Segunda RTU (re-resección) a las 2-6 semanas (sub-
estadiaje: 10-20%). sino hay tumor (tumor de alto riesgo), si hay (tumor
musculo invasor)
 Inmunoterapia intravesical con BCG, esquema
SWOG / Lamm:
 BCG inducción semanal x 6 sesiones
aplicar 3 dosis a los 3 meses, 3 dosis a
 BCG mantenimiento x 3 años los 6 meses, año, año y medio, 2 años,
2 años y medio y 3 años
 Controles cistoscópicos y citológicos a los
3,6,12,18,24,30 y 36 meses.
 BCG MÁS EFECTIVO QUE QT
(en enfermedad de Alto Riesgo)
 Re-RESECCIÓN: INDICACIONES
2da cirugía en un lapso entre 2 a 6 semanas de la 1° RTUv

 Tumores que no son resecados totalmente.

 Tumores de alto grado (HG - G3). hay 20% probabilidad que el tumor
sea invasor del musculo
 Tumores T1.
 Ausencia de capa muscular en la muestra
remitida. tomar una muestra más profunda
ver si es musculo invasivo o no
 Referidos de otra institución ( 30% de variación).

Urs Studer 31º CBU nov 2007

 INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL
aplicar BCG que se diluye con suero fisiologico dentro de la vejiga
ALBERT CALMETTE – CAMILE GUERIN
1863-1933 1872-1961

 Cepas:
 Pasteur (Francia - Canadá).
 Tice (USA). a perú
 Connaught (Canadá). a perú
 RIVM (Holanda).
 Glaxo (Inglaterra).
 Moreu (Brasil).
 Tokio (Japón).
 BCG (Efectos Adversos)
 MENORES • MAYORES
 Irritabilidad • Sepsis BCG (1-3 %).tuberculosis
multisistemica
vesical( disuria, • Infección pulmonar,
urgencia, cistitis tuberculosa hígado, hueso, riñón,
frecuencia). ganglios, próstata.
 Malestar general. • ITU, orcoepididimitis.
 Hematuria. • Anemia, leucopenia.
 Nauseas. • Coagulopatía.
 Anorexia. • Vejiga contraída
 [Link] • Obstrucción urinaria.
 Cefalea.
ITU activa
 Extirpar la vejiga

CISTECTOMIA RADICAL EN
T1 HG de alto grado

 Pacientes Jóvenes.
 T1 de gran volumen.
 CIS (+) asociado.
>3 tumores
 T1 multifocal.
 Re RTU (+) para T1 o de alto grado.
 Recurrencia temprana (3-6 m) o
multifocal.
 Tumores de difícil acceso para RTU.
 Invasión vascular y/o linfática.
 Histologìa Variante epidermoides o adenocarcinomas
CÁNCER DE VEJIGA cancer de vejiga musculo invasivo (T2 y T3)
Tumores más agresivos
que infiltran la capa
muscular
 MANEJO DEL CÁNCER DE VEJIGA
INFILTRANTE
 Cistectomía Radical musculo
meses
comprometido por el tumor , anter de los 3

 Sobrevida 83-90% a 5 años

Qx más compleja en urología y más complicaciones se tiene
 TIEMPO QUE DISPONEMOS...

 El retraso más allá de los 3 meses del diagnóstico

primario del tumor vesical incrementa la tasa de
enfermedad extravesical (81% vs 52%), con lo que se
reduce la sobrevida.
 MANEJO DEL CÁNCER DE VEJIGA
INFILTRANTE musculo invasor
va a la vena, genera nausea,
 Quimioterapia Sistémica GC/MVAC vómitos, caída de cabello, malestar
general
antes  Neoadyuvante (dentro de 8 semanas de Rtuv) dentro de 2
de la meses
operac  Elimina micrometástasis aparentes. despues de la
ión RTUv
 Disminuye la agresividad tumoral.
 Mejora OS 5 & y CSS 8 %
 Adyuvante (post cistectomía radical)
 Si hay ganglios (+) post cistectomía radical
infiltración del tumor hacia los ganglios pelvicos
 Si es localmente avanzado (T3-T4)

GC: Gemcitabina o Cisplatino, 4 sesiones (1 sesión cada 21 días)

MVAC: Metrotexato, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatino (3 o 4 sesiones cada 21 días)
 QT NEOADYUVANTE

 Ventajas
 Oportuna, enfermedad micro metastásica
puede ser baja.
 Mejor tolerada antes que después que la
cirugía.
 Tumor de vejiga: quimiosensible.
 Disminuye el tumor vesical.
 No afecta la intervención quirúrgica.
 QT NEOADYUVANTE
 Desventajas
 Un 50% de sobre tratamiento.
 Efectos adversos de la QT
 Más anemia y neuropatía. y cardiopatía
tempranas tardias > 3 meses

del intestino delgado

estreches del ureter

CONTRAINDICACIONES PARA CISTECTOMÍA
RADICAL
 Limpieza de tumor de vejiga maxima dando QT + RT simultaneamente

• TMT (Terapia Trimodal)

malos candidatos para la custectomia

buena función renal

motivación

quiere salvar el fx de la vejiga

Prohibido si tiene un adenocarcinoma o tumor adenoepidermoide como tipo histologico.

Hacer en tumores unicos de preferencia y que sean accesible
 MANEJO DEL CÁNCER DE VEJIGA
INFILTRANTE
 RTU 10-20%
 Tumores únicos, pequeños < 3 cm
 Bajo grado de malignidad
 CIS (-)
 Sobrevida: 30-60% a 5 años
 Cistectomía Parcial 2.5-6%
 Unicos, iniciales, pequeños (< 3-4 cm)
 Cis (-)
 Pared anterolateral o cúpula
 Sobrevida a 5 años :40-80% T2a / 14-45% T3
 Al px que no se le puede hacer ninguna de
las anteriores tratamientos

compromiso de la vejiga que infiltre musculo o grasa perivesical

 CISTECTOMÍA RADICAL MÁS DERIVACIÓN
URINARIA
 Una vez extirpada la vejiga...hacia adónde va la
orina?
 Se necesita una derivación urinaria!!!
 Conducto Ileal
 Pros: simple, menos complicaciones.
 Con: urostoma abdominal, incontinencia.
 Neovejiga
 Pros: continencia, estética, fisiológica.
 Con: complejidad técnica, complicaciones.
todo el tejido fibrograso sobre el ureter
 DERIVACIÓN URINARIA

 Técnica operatoria urológica o procedimiento

urológico o intervencionista que consiste en desviar la
orina de su recorrido anatómico normal hacia su salida
al exterior.
 Puede interponerse segmento intestinal o no.
Se saca y aisla 20 cm de ileon, pegamos los ureteres en el extremo proximal y en el extremo
distal va la pared abdominal: NEOVEJIGA

Se saca y aisla 1/2 metro de intestino, se abre y configura como un reservorio donde se
pegan los uréteres a la uretra del px orinando de manera fisiologica
CONDUCTO ILEAL
(Bricker)
anastomosis del ureter en una
manera termino lateral
se anastomosan los 2 ureteres y
luego al extremo del intestino
CONDUCTO ILEAL
(Bricker)
CONDUCTO ILEAL
(Bricker)
 NEOVEJIGA
(Reservorio Urinario Ortotópico Continente)

Hautmann Studer
se le da la forma de un reservorio
se coje medio metro del intestino
NEOVEJIGA
(Reservorio Urinario Ortotópico Continente)