FOR-SEG-7.

0-11
PRE-TASK PLAN (FORMATO) AST

PARTE 1 - ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

1.1 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD
Nombre de la Compañía: JITS SERVICIOS INDUSTRIALES, S.A DE C.V. Folio: CRO-JIT-ODO
Preparado por: ELIZABEHT HOLANY PEREZ FLORES Fecha: 7/19/2021
Supervisor: EUSEBIO PRADO CARRILLO Contacto: 614 252 59 62
Fecha de inicio: 19 DE JULIO 2021 Fecha de Término: 24 DE JULIO 2021
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) ELIZABEHT HOLANY PEREZ FLORES

Descripción de la tarea / actividad: Instalacion de soporteria y canalizacion para cableado del eje 5 al eje 14 al interior de la nave 1.
256
1.2 ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO O TRABAJO ESTANDARIZADO (AGREGUE PÁGINAS SI ES NECESARIO)

Instrucciones: Identifique los pasos críticos con un triangulo en donde los controles deben ser enfatizados al trabajador. Como mínimo, considere la siguiente información clave:

1. Pasos principales, peligros y método de control / seguridad para el trabajo a realizar Utilice este símbolo para resaltar pasos
críticos o de mayor riesgo que involucran
2. Plan de respuesta a emergencias. la seguridad del trabajador

3. Pasos para preparar la tarea y el área de trabajo así como los pasos posteriores a la tarea tales como limpieza

4. Considerar las Condiciones Especiales de Seguridad, Especificaciones de Seguridad, Diagramas de Ingeniería, Cálculos, u otros documentos de apoyo según sea necesario.

Antes de la Tarea Actividades preventivas previas a la tarea en el lugar de trabajo (Limpieza, calistenia, examen médico, permisos, Acordonamientos, posteo de
documentos, Técnica Toma Dos, etc.).

BAJO ACTIVIDADES PREVENTIVAS RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

1. Protocolo de ingreso al proyecto (ODONNEL) como 1.1- Personal con síntomas iniciales del COVID- 19 1.1.1.- Se realiza protocolo exigido por el cliente CROCSA
medida preventiva del COVID-19 . para identificar ciertos síntomas.
*Encuesta básica acerca del COVID-19. ¿Ha viajado en los últimos 14 días fuera del estado de
México?
*Toma de temperatura ¿Ha tenido contacto con alguna persona que se encuentre
*Aplicación de gel Antibacterial. en estudio o sea un caso confirmado de COVID- 19?
*Prueba de alcoholimetria . ¿Presenta usted uno o varios de los sighyientes síntomas?
*Fiebre.
*Tos (principalmente seca).
*Escurrimiento nasal.
*Dolor muscular.
*Malestar generar.
*Problemas al respirar.
¿Padece usted alguna enfermedad crónica?
*Diabetes.
*Hipertensión.

1
1

[Link] de Seguridad y calistenia a los trabajadores 2.1 Caídas a nivel de Piso 2.1.1 Portar el equipo de protección personal.
antes de comenzar las actividades 2.2 Torceduras , Golpes 2.2.2 Portar zapatos de casquillo en buenas condiciones.
2.3 Personal en Estado Inconveniente/ estado etílico o estado de 2.3.3 Se realiza prueba de alcoholimetría al personal para
dopaje. descartar estado etílico.
2.4 Movimiento de Maquinaria Pesada 2.4.4 Se da la plática en un área segura.

2 1

3.- Toma de T/A al personal. 3.1 Caídas a nivel de piso 3.1.1 Se deberá concientizar a todo el personal involucrado
3.2 Torceduras, Golpes del tipo de riesgos que existen o se puedan presentar en la
3.3 Personal con T/A elevada o baja actividad.
3.2.1 Toma de presión arterial a todo personal involucrado a
realizar actividades dentro del proyecto.
(presión del personal apto para laborar “110/70-130/90”) Si
alguien es hipertenso y toma medicamento como
tratamiento se le tendrá que notificar al encargado de
seguridad para un monitoreo continuo.

3 1

g
4.-Planeaion de actividades, revisión de pta, llenado de check 4.1- Movimiento de Maquinaria pesada y de vehículos, atropellamiento. 4.1.1- Respetar el límite de velocidad 10km/hr.
list y recolección de firmas. 4.2- Personal no capacitado para realizar la actividad. 4.1.2.-Portar el equipo de protección personal. 4.1.3.-
4 1 . 4.3.- Terreno Irregular. Transitar por áreas designadas, peatonales o vehiculares.

Durante la Tarea

MEDIDAS DE MITIGACIÓN DE LOS

MEDIO PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR RIESGOS IDENTIFICADOS
RIESGOS IDENTIFICADOS
1.- Ingreso del personal al área de trabajo y Acarreo de 1.1- Vehículos en movimientos. 1.1.1-respetar el limite de velocidad 10 km x hr
Herramienta y materiales por medios mecánicos( se usara 1.2- Manejo de cargas en forma manual, posiciones ergonómicas no 1.2.1- Carga de material entre trabajadores (no exceder de
camioneta) . adecuadas. 25 kg por persona)
1 1 1.3 - Contaminación al suelo por derrames [Link]ón de unidad libre de fugas de combustibles o
aceite.

2.- Descarga y acomodo de materiales y herramientas en forma 2.1 Caídas mismo nivel 2.1.1 Área libre y despejada de obstáculos.
manual. 2.2 Heridas, Cortaduras con objetos punzo cortantes o bordes filosos. 2.2.1 Uso completo y correcto de EPP básico (casco,
*revision de plataforma de elevacion y llenado de check list 2.3 Golpes contra objetos fijos o en movimiento. barbiquejo, gafas de seguridad, chaleco, guantes, zapatos
de la misma. 2.4 Tránsito de maquinaria en movimiento en vialidades, área de de casquillo)
trabajo no señalizada, exceso de velocidad 2.3.1 Cero distracciones, uso correcto del EPP básico.
2.5 Mala postura por tiempo prolongado, carga de peso excesivo por 2.4.1 señalización del área en riesgo, revisión del área de
persona. 2.6 personal transito vialidades en buenas condiciones, respetar la
no apto para realizar la actividad. velocidad a no más de 10 km por hora.
2.5.1 No exceder cargar mayores a 25 kg por persona, no
2 1 mantener malas posturas por tiempos prolongados.
2.6.1 personal
capacitado DC3 de trabajos en alturas, uso de equipo de
elevacion y trabajos electricos.

3.-Se sube marerial a equipo de elevacion, para su instalacion. 3.1. Mal apilamiento y caida de material 3.1.1 Personal capacitado para desempeñar la actividad
3.2. falla en equipo de elevacion provocando colision entre unidades. (DC3 trabajos en alturas) demilitar area de trabajo .
3.3 falta 3.2.1
de coordinacion de actividades en misma area de trabajo. revision de equipo, y llenado de check lits antes de
comenzar actividades, portar epp especifico (arnes, casco,
1 botas con casquillo, guantes, gafas, chaleco con
3 antireflejante)
3.3.1 no empalamar actividades con los compañeros en la
misma area de trabajo.

4.- Se realiza instalacion de material de soporteria y 4.1 Caidas a diferente nivel , golpes por caidas de objetos. 4.1.1 Respetar areas delimitadas, personal capacitado para
canalizacion, con uso de plataforma de elevacion . 4.2 Herramientas en mal estado, cortaduras, actividad a desempeñar (DC3 trabajo en alturas)
machucones. 4.2.1 Uso completo de epp
4.3 colision entre unidades (arnes, bandola, guantes, gafas de seguridad, zapato con
4.4 Condiciones climáticas Adversas en area de trabajo, calor casquillo, chaleco con antireflejante, casco, ropa en buen
excesivo y /o lluvia. estado. 4.3.1 revision del area de trabajo, no
empalmar actividades en misma area de trabajo.
4 3 4.4.1 Mantener al personal hidratado y en caso de
lluvia utilizar impermeables y botas de hule de casquillo.

5 1

AL FINALIZAR

CRÍTICO ACTIVIDAD RIESGOS A ELIMINAR MEDIOS A UTILIZAR

1.- Orden y limpieza en areas de trabajo 1.1 Áreas sucias y en desorden. 1.1 .1 orden y limpieza antes, durante y después del trabajo,
1.2 Golpes, tropezones, machucones, atropellamiento. segregación correcta de residuos.
1.1.2 área libre y despejada de obtaculos, respetar areas
delimitadas y/ o acordonadas.

1 1

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

PRE-TASK PLAN (FORMATO)

AMEF
PARTE 2 - Análisis de Riesgo/AMEF DE SEGURIDAD
2.1 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD
Nombre de la Compañía: JITS SERVICIOS INDUSTRIALES, S.A Folio: CRO-JIT-ODO
Preparado por: ELIZABEHT PEREZ Fecha: 19 DE JULIO 2021
Supervisor: EUSEBIO PRADO CARRILLO Contacto: 614 252 59 62
Fecha de inicio: 19 DE JULIO 2021 Fecha de Término: 24 DE JULIO 2021
Nombre(s) del ingeniero auxiliar o persona calificada (si es necesario) ELIZABEHT HOLANY PEREZ FLORES
Descripción de la tarea / actividad:
Instalacion de soporteria y canalizacion para cableado del eje 5 al eje 14 al interior de la nave 1.

2.2 ANÁLISIS DE RIESGO / AMEF de Seguridad ( Análisis de Modos y Efectos de Falla)

Instrucciones: Complete el Análisis de Riesgo/AMEF de Seguridad DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON LOS IDENTIFICADOS COMO CRÍTICOS - hasta 6. Determine
la puntuación de riesgo basado en los valores asociados en las descripciones que se encuentran en la página "Instrucciones AMEF de Seguridad" para: Potencial de Severidad, Probabilidad de
Ocurrencia, Frecuencia de Exposición y Número de Personas Expuestas. Complete las Acciones Mínimas que se encuentran en la sección de Resumen de Acciones Mínimas, de acuerdo al nivel
de riesgo más elevado para ésta tarea.

CALCULE LOS AMEF DE LOS PELIGROS QUE SE ENUMERAN EN LA PARTE 1 (AST) CON EL IDENTIFICADOR CRÍTICO - Hasta 6

Análisis de Riesgo / Cálculo de AMEF de Seguridad

RIESGO = PS (Puntuación del Potencial de Severidad) X P (Puntuación de Probabilidad) X F (Puntuación de Frecuencia de Exposición) X NP (#
Personas Expuestas)

Riesgos Riesgo
(Por ejemplo: choque eléctrico, electrocución, caída, PS PO FE NP
resbalones, corte, inhalación de humos, Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación
aplastamiento, atrapamiento, etc.)

Aplastamiento 2 2 4 2 32
Caídas 1 2 2.5 2 10
Volcaduras 4 8 4 2 256
Resbalones 1 8 2.5 2 40
Ergonómicos 2 2 2.5 2 20
Fallas mecanicas 1 8 4 2 64
PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA 256
2.3 RESUMEN DE ACCIÓN MÍNIMA: BASADO EN LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA DE ARRIBA

PUNTUACIÓN RIESGO ACCIÓN MÍNIMA NECESARIA

1. Cuando esté disponible, siga las Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado.

0- 50 BAJO 2. Confirmar que los trabajadores recibieron entrenamiento de orientación y lectura de este documento
3. Ejecutar la Administración del Cambio si se producen cambios.

1. Realizar Análisis de Seguridad en el Trabajo / Instrucciones de trabajo / Trabajo estandarizado

2. Junta de Inicio de Turno
3. Plan de Respuesta a Emergencias y Plan de Rescate.
4. Condiciones Especiales de Seguridad aplicables: Requerimientos de Mitigación de Riesgos
5. Establecer Inspecciones Planeadas basadas en la prioridad de riesgo
(por ejemplo: Recorridos de Seguridad o Inspecciones de Equipos de Seguridad críticos)
6. Asegúrese de que los trabajadores en ésta tarea lleven a cabo el Proceso de Involucramiento de Seguridad del Trabajador (Parte 3 del Plan de Pre Task) en cada turno
51 - 160 MEDIO 7. Preguntas de planificación pueden ser aplicables (Ver sección 2.4)
8. Primera sección de firmas deberán ser de: Supervisor EHS del Subcontratista, Residente del Subcontratista, Supervisor EHS Crocsa y Residente Crocsa; esto indicará
que fue revisado

161- 500 ALTO 1. Todos los requisitos de riesgo bajo, medio y una firma secundaria en la Parte 2 - Página de firmas

1. El contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500 antes de comenzar el trabajo mediante la aplicación de controles de seguridad.
>500 INACEPTABLE 2. Realizar un segundo cálculo de Análisis de Riesgo/AMEF, y llevar a cabo la acción mínima necesaria en base al nuevo nivel de riesgo bajo, medio o alto. mientras tanto
la actividad se detendrá. S
e
g
2.4 MITIGACIÓN DE RIESGOS u
r
i
Las siguientes se consideran tareas de mayor riesgo y se aplican los requerimientos de Mitigación de Riesgos. Si la tarea incluye 1-27 de la lista a d
continuación, complete la "Parte 2: Preguntas de Planeación". (Esto se requiere independientemente de la puntuación AMEF calculada) a
d
1. Uso de Equipo de Elevación 15. Exposiciones de higiene industrial (por ejemplo: asbesto, plomo, sílice, etc.)
E
2. Delimitación Perimetral y Protección en Áreas Abiertas 16. Almacenamiento de material (acero estructural, tuberías y otros materiales del proyecto) l
é
3. Uso de Explosivos / Voladura 17. Uso de grúas móviles c
4. Control de Químicos (uso de productos químicos) 18. Eliminación de moho t
r
5. Trabajos de hormigón y mampostería 19. Uso de vehículos industriales motorizados i
6. Trabajos en un espacio confinado 20. Sujeción e Izaje c
a
7. Demolición (de servicios públicos, paredes, marcos, pisos, etc.) 21. Acceso a techumbre ,
8. Jalado del cable eléctrico 22. Reparaciones y reemplazo de techos
I
9. Seguridad Eléctrica, Instalación de Equipo Eléctrico, Servicio. 23. Uso de andamios n
10. Empleados en formación / aprendices. 24. Erección de acero s
t
11. Excavación / excavación de zanjas y trincheras 25. Soldadura / Trabajo en caliente a
12. Control de riesgos de caídas - Trabajos en alturas 26. Trabajar en una zona de caída de objetos l
a
13. Control de energía peligrosa 27. Trabajos en tanques con riesgo de ahogamiento c
14. Carga de materiales con helicópteros i
ó
n
PRE-TASK PLAN (FORMATO) AMEF
d
e
PARTE 2 - Preguntas de Planeación
E
2.5 DESCRIPCIÓN DEL TAREA / ACTIVIDAD q

LA PUNTUACIÓN DE RIESGO MÁS ALTA (DE LA PARTE 2 AMEF-S)

u
256 i
p
o

E
l
Revisión: 0 - Dic.2019 é
c
 FOR-SEG-7.0-11

2.6 PREGUNTAS DE PLANEACIÓN DE LA TAREA DE RIESGO MEDIO / ALTO

Si "SI" agregue
Preguntas Responde (Si/No)
Comentarios
capacitacion constante de
1. ¿Hay alguna forma de eliminar, sustituir o usar controles de ingeniería para eliminar o restringir la personal, mantenimiento
exposición a los peligros?
si constante a equipos d
elevacion.

2. ¿Tiene instrucciones de trabajo, Pre-task Plan utilizados con anterioridad o trabajo estandarizado para esta
actividad?
si capacitacion del pérsonal

Uso de Equipo de Elevación

Delimitación Perimetral y
Protección en Áreas
Abiertas

Seguridad Eléctrica,
Instalación de Equipo
3. ¿Hay requerimientos aplicables de la sección de Mitigación de Riesgos incluidos en los Requerimientos de Eléctrico, Servicio
Riesgo Medio o en las Condiciones Especiales de Seguridad para esta actividad? (anotadas en la Sección si
2.4) Control de riesgos de
caídas - Trabajos en alturas

Trabajar en una zona de

caída de objetos

Jalado del cable eléctrico

4. ¿Hay necesidad de dibujos de ingeniería, cálculos de Izaje o aparejo, cálculos de puntos de anclaje de alturas,
evaluación de equipos críticos, licencias / certificaciones, u otra documentación de apoyo que se adjuntará a este NO
Análisis de Seguridad en el Trabajo?

5. Para cualquier equipo crítico o equipo de protección personal usado, ¿ha verificado que se ha completado el Revision constante de
equipos de proteccion
mantenimiento preventivo requerido? Si se requiere inspección antes o después de la operación, ¿es parte de las SI personal, llendo de check
instrucciones de trabajo? list

6. ¿Requiere ésta actividad un permiso (por ejemplo, espacio confinado, acceso al techo, trabajo de corte y Trabajos en alturas dc3
soldadura, etc.)?
SI personal capacitado

7. Para trabajos que involucran energía peligrosa, ¿ha considerado todas las fuentes de energía y el método candadeo, bloqueo de
seguro de control y verificación?
SI energias peligrosas

8. ¿Hay necesidad de entrenamiento especializado? Y ¿Los trabajadores asignados reciben tal DC3 de Habilidades
entrenamiento? SI Laborales.

11. ¿Implica la tarea el uso de un vehículo industrial motorizado? En caso afirmativo, ¿ha validado que el
vehículo ha sido inspeccionado (registros de mantenimiento) en el último año para todos los equipos de
seguridad (frenos, luces, bocina, sirena etc.)? ¿El AST incluye el requerimiento de mitigación de riesgos si
SI Mantenimiento constante.

está trabajando o estacionado en una pendiente?

2.7 ACCIÓNES RELACIONADAS A LAS PREGUNTAS DE PLANEACIÓN

Instrucciones: Basado en las preguntas de planeación de riesgos críticos anteriores, enliste la documentación adicional o las acciones necesarias para completar
antes del inicio del trabajo.
# Acción Responsable Fecha de Término
1 Revision constante de equipos de elevacion. elizabeht perez/eusebio prado continuo

2 capacitacion y retroalimentacion para el personal elizabeht perez/eusebio prado semanal

3 delimitacion de areas de trabajo elizabeht perez continuo

Revisión: 0 - Dic.2019
 FOR-SEG-7.0-11

CRO-JIT- FIRMAS
2.8 APROBACIÓN DEL SUBCONTRATISTA Y REVISIÓN CROCSA Folio: ODO
Instalacion de soporteria y canalizacion para cableado del eje 5 al eje 14 al interior de la
256 nave 1.
APROBACIÓN DEL CONTRATISTA
NIVEL DE RIESGO REVISIÓN DE CROCSA
PUESTO FIRMA
Declaro que tengo conocimiento de las actividades a realizara aquí declaradas, que tengo
Riesgo Bajo conocimiento de este análisis de riesgos, asesorando sobre los controles necesarios y
Igual que Riesgo Medio
(Puntuación ≤50) compartiendo las practicas de trabajo seguro en coordinación con el responsable de la ejecución de
trabajo.
FIRMA: FECHA: Coord. EHS Crocsa

Nombre Firma
1. Residente del Subcontratista: 1. ___________________ __________
Riesgo Medio Fecha:
(Puntuación 51 - 160) 2. Cabo / Encargado de Cuadrilla 2. __________________ __________ Residente Crocsa
Subcontratista:
Nombre Firma
3. Supervisor de Seguridad del 3. ___________________ __________
Subcontratista: Fecha:
_____________
Nota: Se debe completar la Sección de Riesgo Bajo y Medio. _______
FIRMA FECHA: Project Manager Crocsa
4. Gerente de Proyecto ODONNELL
4. ___________________ __________
Riesgo Alto Nombre:
(Puntuación 161 - 500) Firma

5. Construction BRICKWALLING 5. ___________________ __________ Fecha:

Nota: Se deben completar las secciones de riesgo bajo, medio y alto.

El Contratista debe reducir el riesgo por debajo de 500, usando la jerarquía de los
Riesgo inaceptable> controles de seguridad y luego conducir una segundo AMEF de Seguridad para Con este nivel de riesgo no se
500 determinar el nuevo puntaje de riesgo. autoriza ninguna actividad

REVISIÓN CROCSA: Las personas de Crocsa Corporativo autorizadas para revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo
incluyen: Gerente de Proyecto, Coordinador Corporativo de Seguridad de Proyectos, Personal de Seguridad del Sitio, o
cualquier persona entrenada y autorizada por el Coordinador de seguridad del sitio para revisar esta documentación.

2.9 ENTRENAMIENTO Y COMUNICACIÓN A LOS TRABAJADORES

Instrucciones: El supervisor EHS directo del Subcontratista debe revisar el Análisis de Seguridad en el Trabajo, como
mínimo, en los siguientes momentos:
1. Durante la reunión al inicio de actividades
2. Cuando hay cambios en el Análisis de Seguridad en el Trabajo
3. Cuando se asignen nuevos trabajadores a la obra o a la tarea
4. Por lo menos de una vez a la semana deberá ser leído a los trabajadores para revisar posibles cambios y verificar
que se este cumpliendo con todo lo previsto en el Pre Task Análisis.

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

PRE-TASK PLAN (FORMATO) INVOLUCRAMIENTO

PARTE 3 - PROCESO DE INVOLUCRAMIENTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR

3.1 DESCRIPCIÓN DE LA TAREA / ACTIVIDAD Y PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
Compañía: Fecha: 19-Jul-21 PLAN DE ACCION DE EMERGENCIA
JITS SERVICIOS INDUSTRIALES, S.A DE C.V. Núm. de contacto de emergencia: LIC. GUADALUPE 4445115467
(En planta y / o teléfono exterior)
Folio: CRO-JIT-ODO

¡NO CUELGUE HASTA QUE SE LE INDIQUE! Esté preparado para dar: SU NOMBRE, UBICACIÓN (nombre del edificio,
número de columna, dirección, etc.) y TIPO DE EMERGENCIA.
Supervisor: Puntuación de
También póngase en contacto con: MARVEL CASTRO 52 871 336 1320
Riesgo más alta
del AMEF de 256 1. ¿Es necesario un plan de rescate (por ejemplo, rescate de alturas, espacio confinado, derrame de
Elizabeht Holany Perez Flores Seguridad:
sustancias químicas, etc.)? NO APLICA

Ubicación específica de la tarea (Ej. Columna / Edificio) 2. ¿Se requiere algún equipo especializado para realizar el rescate? ¿Está disponible e inspeccionado?
NO APLICA
NAVE 1
3. Especifique los pasos necesarios para hacer el rescate: NO APLICA

Descripción de la tarea:
Instalacion de soporteria y canalizacion para cableado del eje 5 al eje 14
al interior de la nave 1.
3.2 VERIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
1. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo han completado la Inducción de Seguridad y cualquier otro entrenamiento o
S N requisitos de acceso?
2. ¿Todos los miembros del equipo de trabajo recibieron lectura y entendimiento del Pre-Task Plan a realizar? (ANEXAR
S N HOJA DE FIRMA DE TRABAJADORES CUANDO SEA NECESARIO POR EL MISMO NUMERO)

S N 3. ¿La documentación revisada corresponde a la tarea asignada?

4. ¿Se cuenta con todas las inspecciones previas necesarias del equipo a utilizar (por ejemplo, equipo móvil, herramientas,
S N equipo crítico)?

3.3 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DIARIOS EN LA UBICACIÓN DE TRABAJO / TAREA

ZTS
Antes del inicio de cada turno de trabajo, todos los trabajadores deben ir a la ubicación de la actividad y realizar evaluaciones individuales
de la Zona de Trabajo Segura.
Utilice las siguientes preguntas y el diagrama a la derecha como una guía para asegurar que todas las áreas en proximidad de la tarea sean
evaluadas para determinar si existen peligros adicionales o fuentes de energía que podrían potencialmente alimentarse, retroalimentar,
correr por encima, correr por debajo, o estar dentro de la Zona de Trabajo Seguro antes de comenzar la tarea.

TOMA "2" POR SEGURIDAD

SI NO SI NO
1. ¿Peligros por movimientos inesperados? 9. ¿Se necesita y está disponible EPP adicional?
(Por ejemplo, careta facial, respiradores, tapones auditivos,
cinturones de seguridad, etc.)

x 2. ¿Se requiere bloqueo adicional? 10. ¿Peligros de izaje adicionales?

3. ¿Nuevos peligros de tropiezo o resbalón? 11. ¿Se Necesitan Barricadas Adicionales / Cinta de
Seguridad?
4. ¿Nuevos puntos de pellizco o peligro de 12. ¿Nuevos Materiales Peligrosos / Productos
laceración? Químicos?
5. ¿Nuevo peligro de caídas? 13. ¿Actividad adicional de vehículos de producción?

6. ¿Nuevo peligro de incendio / explosión? 14. ¿Trabajos en lugares remotos o aislados (trabajando solo en una
ubicación remota) o en el espacio confinado?

7. ¿Trabajadores adicionales dentro del 15. ¿Permisos adicionales?

área de trabajo? (Eje: Corte y Soldadura, espacio confinado, acceso al techo, libranzas)

8.¿Nuevo Peligro de Equipo Móvil? 16. ¿Ha cambiado algo desde el último turno / ocasión en que se
realizó esta tarea?
Para cada respuesta "SI" en la sección 3.3 se DEBE agregar información en la sección 3.5 de este formato.
3.4 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
Si durante el trabajo se detecta algún riesgo o se requiere algún cambio en el plan o trabajo estandarizado, DETENGASE y:
1. Complete la sección 3.5 al dorso de este formulario
2. Contacte a su supervisor si el cambio requiere desactivar algún dispositivo de seguridad (electrónico o físicamente)
3. Comuníquese con su supervisor si el cambio crea o expone personas, propiedad o proceso a nuevos peligros

Revisión: 0 - Dic. 2019

 FOR-SEG-7.0-11

Fecha: PARTE 3 - INVOLUCRAMIENTO DIARIO DE SEGURIDAD DEL TRABAJADOR PAGINA 6

Complete los campos para incluir información de seguridad adicional identificada en la sección 3.3 antes de que inicie la tarea. Nota:
si el cambio involucra una TAREA DE MEDIO/ALTO RIESGO, debe DETENERSE, incluya su Análisis de Seguridad en el Trabajo, vuelva a
calcular el AMEF de Seguridad y obtenga la aceptación de su supervisor y del Coordinador EHS Crocsa.

3.5 ANALISIS DE SEGURIDAD DE LOS CAMBIOS IDENTIFICADOS EN LA SECCIÓN 3.3

PASOS EN LA TAREA PELIGROS MEDIDAS DE ELIMINACIÓN / CONTROL Iniciales de supervisor

3.6 SECCIÓN PARA FIRMA DE LOS TRABAJADORES - Todos los trabajadores del contratista deben firmar confirmando que han
revisado el Análisis de Seguridad en el Trabajo antes de comenzar la tarea y después de haber terminado la misma

Nombre: Firma Iniciales de Confirmación Posteriores a la Tarea

Al finalizar la tarea y colocar mis

iniciales en este formulario, confirmo, a
mi mejor entender, que todas las tareas
se realizaron de acuerdo al Análisis de
Seguridad en el Trabajo y que no hubo
lesión o incidente alguno durante la
realización de esta tarea que no haya
sido reportado a mi supervisor.

3.7 TÉRMINO DE LA TAREA - Los trabajadores del Contratista, con la ayuda de su Supervisor Directo, deben contestar las
siguientes preguntas después de que el trabajo haya sido completado
Preguntas RESPUESTA Acción (es) / Comentarios

¿Durante la tarea, usted o el equipo tuvo que desviarse del plan o se

S N
identifico algún nuevo peligro que requiera el uso del proceso del MOC?

¿Hubo algún accidente, incidentes durante la realización de esta actividad? S N

¿Se organizan y almacenan adecuadamente todas las herramientas / equipos

S N
utilizados, los desechos, la basura, etc.?
¿Es necesario actualizar el Pre-Task o el trabajo estandarizado? ¿O hay
lecciones aprendidas para ser compartidas en la siguiente reunión de inicio de S N
actividades?
3.8 REVISION DEL SUPERVISOR EHS DEL SUBCONTRATISTA:

Firma:_______________________________ Fecha:___________________________________ Hora:____________________________

Revisión y firma al FINAL de la Tarea por parte del supervisor EHS del subcontratista, indica que todos los miembros del equipo de trabajo han completado este documento.

NOTAS GENERALES Y COMENTARIOS

Nota: Si la actividad descubre una exposición potencial a plomo o asbestos, comuníquese inmediatamente con su coordinador de seguridad, ya que se
deben seguir precauciones y procedimientos de seguridad adicionales.

Revisión: 0 - Dic. 2019

CROQUIS DE LOCALIZACION PROYECTO - CROCSA

trabajo
Area de al eje
del eje 5 cacion
14 "colorteria y
de sopo cion
canaliza leado"
para cab
 ANÁLISIS DE RIESGO/AMEF DE SEGURIDAD
(SP) - POTENCIAL DE SEVERIDAD - [SIN controles aplicados]
PUNTUACIÓN CATEGORÍA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN

15 Fatalidad Muerte de una o más personas.

Lesión Pérdida de dos extremidades / ojos, ambas manos, ambos pies, parálisis, o enfermed
10 irreversible
crítica
(pérdida permanente de la función respiratoria, pérdida auditiva, enfermedad no termin
grado> 9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera una hospitalización de más de un

Lesión
6 irreversible
grave
Pérdida de una extremidad / ojo, una mano, un pie. Quemadura de segundo grado> 9
lesión que requiera 2-7 días en el hospital.

Pérdida de dedos de las manos / dedos del pie, fractura de un hueso mayor (por ejem
4 Lesión
irreversible
pelvis, pierna, costilla) o enfermedad permanente menor (por ejemplo, pérdida auditiva
grado <9% del cuerpo. Cualquier lesión que requiera hospitalización.

2 Lesión
reversible
Fractura de hueso menor (dedos, mano, dedos del pie, pie) o enfermedad temporal m
esguince o lesión por esfuerzo repetitivo). Quemaduras del 1% a 9% del cuerpo. No s

1 Lesión Menor
reversible
Laceración, abrasión o afección menor de salud o quemadura de segundo grado <1%
auxilios solamente.
(P) - PROBABILIDAD DE OCURRENCIA - [Medidas de control implementadas]
PUNTUACIÓN CATEGORIA DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN

Típicamente los riesgos en esta categoría No cuentan con controles o son Mínim

15 CERTERO
probabilidad de que se produzca una lesión debido a los peligros. Una lesión ocurrirá
persona entra en contacto con el peligro. Una persona está en la zona de peligro, o es
accidente, como en el caso de un mezanine sin pasamanos, o un cable eléctrico expu

Normalmente, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles dependientes

entrenamiento, trabajo estandarizado, planes de Pre-Task, Método Seguro de Trabajo
EPP.  La lesión ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o procedimient
8 POSIBLE de que ocurra una lesión debido a los peligros. Una lesión puede ocurrir si se relacion
es poco probable que suceda sin ellos. En presencia del peligro, un factor adicional co
el descuido humano causará la lesión. El incidente ocurrirá si una sola persona no sig
procedimientos.

Por lo general, los riesgos en esta categoría se mitigan con controles de ingeniería
métodos de control de seguridad (por ejemplo, la inspecciones de seguridad o inspe
de seguridad, señales de advertencia, entrenamiento y/o EPP) que dependen una o

2 POCO
PROBABLE
revisar los procesos que se tienen (ejemplos: recorridos de seguridad, revisión de s
a 5% de probabilidad de que ocurra una lesión debido a los peligros. Varios factores ti
que ocurra una lesión, y la probabilidad es baja. Múltiples personas tendrían que dejar
procedimientos. Por ejemplo, una persona está en un equipo de elevación sin estar an
piso no le recuerda que use protección contra caídas.

(F) - FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN [al peligro DURANTE la

(NP) - NUMERO DE PERSON
Tarea, no durante el Turno]

PUNTUACIÓN CATEGORIA PUNTUACIÓN CATEGORIA

5 Constantemente [expuesto al peligro a lo largo de la tarea] 12 MÁS DE 50 PERSONAS

Revisión: 5.0 - Sept. 2018
 Intermitentemente [más de una vez, expuesto al peligro a lo 8 16 A 50
4 largo de la tarea]
4 8 A 15

2.5 Sólo una vez [expuesto al peligro una vez durante la tarea]
2 3A7
1 1A2

Nota: solo los valores enumerados anteriormente se pueden utilizar para los cálculos de AMEF

Revisión: 5.0 - Sept. 2018

IESGO/AMEF DE SEGURIDAD
aplicados]
DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)

des / ojos, ambas manos, ambos pies, parálisis, o enfermedad permanente grave
a función respiratoria, pérdida auditiva, enfermedad no terminal). Quemadura de tercer
ualquier lesión que requiera una hospitalización de más de una semana.

d / ojo, una mano, un pie. Quemadura de segundo grado> 9% del cuerpo. Cualquier
as en el hospital.

manos / dedos del pie, fractura de un hueso mayor (por ejemplo, cráneo, brazo, espalda,
nfermedad permanente menor (por ejemplo, pérdida auditiva leve). Quemadura de tercer
ualquier lesión que requiera hospitalización.

(dedos, mano, dedos del pie, pie) o enfermedad temporal menor (por ejemplo, contusión,
uerzo repetitivo). Quemaduras del 1% a 9% del cuerpo. No se requiere hospitalización.

ección menor de salud o quemadura de segundo grado <1% del cuerpo. Primeros

de control implementadas]
DESCRIPCIÓN (JUSTIFICACIÓN DE PUNTUACIÓN)

en esta categoría No cuentan con controles o son Mínimos. 80 a 100% de

oduzca una lesión debido a los peligros. Una lesión ocurrirá inmediatamente cuando una
o con el peligro. Una persona está en la zona de peligro, o es muy probable que ocurra un
o de un mezanine sin pasamanos, o un cable eléctrico expuesto en un área de trabajo.

en esta categoría se mitigan con controles dependientes de la gente, tales como

tandarizado, planes de Pre-Task, Método Seguro de Trabajo, señales de advertencia o
una sola persona no sigue las instrucciones o procedimientos. 5 a 80% de probabilidad
debido a los peligros. Una lesión puede ocurrir si se relacionan factores adicionales, pero
eda sin ellos. En presencia del peligro, un factor adicional como la vibración, el viento o
ará la lesión. El incidente ocurrirá si una sola persona no sigue las instrucciones o

en esta categoría se mitigan con controles de ingeniería y la combinación de otros

eguridad (por ejemplo, la inspecciones de seguridad o inspecciones críticas de equipo
advertencia, entrenamiento y/o EPP) que dependen una o mas personas pare
e se tienen (ejemplos: recorridos de seguridad, revisión de seguridad de equipo critico.) 1
que ocurra una lesión debido a los peligros. Varios factores tienen que combinarse para
a probabilidad es baja. Múltiples personas tendrían que dejar de seguir las instrucciones o
plo, una persona está en un equipo de elevación sin estar anclada y el monitor a nivel de
se protección contra caídas.

(NP) - NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS

CATEGORIA

MÁS DE 50 PERSONAS
Revisión: 5.0 - Sept. 2018
 16 A 50
8 A 15
3A7
1A2

anteriormente se pueden utilizar para los cálculos de AMEF

Revisión: 5.0 - Sept. 2018