CIRUGÍA GENERAL
CASO CLÍNICO 3:
ALUMNO:
KIARA SHANTALL MIREZ PEREZ
DOCENTE:
DR. PERCY VIDARTE LLAJA.
DR. MARLON HERRERA MERINO
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
2023
UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE
CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
CASO CLINICO N°3 – 30 MARZO 2023
DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA
• Paciente JRTM
• Sexo masculino Descartaría: Patología pediátrica, geriátrica y gineco-obstétrica
• Edad: 25 años
• Raza mestiza.
• Ocupación: pescador
• Estado civil: casado
• Grado de instrucción: secundaria completa
• Religión: católico
• Lugar de nacimiento: Puerto Eten – Lambayeque
• Lugar de residencia: Puerto Eten – Lambayeque
ENFERMEDAD ACTUAL:
29/12/2022: Paciente varón que consulta en el hospital de puerto Eten por dolor abdominal
localizado en cuadrante superior derecho de 36 horas de evolución, por el cuál acude primero
Según la localización del dolor podríamos Le preguntaría: ¿Ha tenido
sospechar de un problema hepático, episodios similares antes?
vesicular, pancreático o del duodeno.
la botica y se le recomienda Buscapina° compuesta, el cual toma por dos veces y sigue con dieta
No debió automedicarse
blanda. Al día siguiente el dolor persiste y se irradia hacia el cuadrante inferior derecho e
hipogastrio, manifestando dolor de tipo “cólico” o “retortijón” que va acompañado de vómitos
Afección mas frecuente presentada en
este cuadrante es la apendicitis.
alimentarios primero y luego se agrega fiebre. Presenta pérdida del apetito, presenta
ANOREXIA
deposiciones de características “normales”, negando diarrea, orines de caracteres normales. En
el hospital de Ciudad Eten se le diagnóstica gastroenterocolitis y se le administra ciprofloxacina,
hioscina, ranitidina y sales de rehidratación oral retornando a su domicilio.
31/12/2022: Al persistir las molestias y persistir los vómitos después de permanecer 8 horas en
su domicilio, retorna al hospital con dolor abdominal siendo referido al HLHI con diagnóstico de
apendicitis aguda. Ingresa paciente varón de 25 años en camilla y acompañado de esposa, con
hoja de referencia, sin exámenes, con vía endovenosa permeable. Varón en AREG, BEH,
despierto LOTEP; en el momento del interrogatorio presenta sensación nauseosa seguida de
vómito de características bilioso intestinal.
Nos puede indicar una obstrucción alta
T.E: 3 días, forma de inicio insidioso, curso progresivo: Paciente relata su enfermedad, como
está descrita más arriba y al no notar mejoría y empeorar su condición es referido a este hospital,
en dónde se le ha informado que “tiene apendicitis y hay la necesidad de operarlo en forma
urgente”.
Antecedentes: Niega enfermedades HTA o DBM, hace 4 años atrás presenta gastritis con cuadro
alérgico dermatológico, se realizó endoscopía digestiva alta diagnosticándose anisakiasis,
extrayéndose tres larvas y recibiendo tratamiento sintomático. No ha tenido controles. Cirugías:
operado a los dos y cinco años por “supuración del ombligo”, hace tres años atrás sufre
onfalitis
accidente en faena de pesca con herida punzopenetrante en el hemiabdomen derecho en forma
tangencial sin penetración a cavidad, Niega alergias a medicinas.
Examen: PA: 110/75 mmHg; FC: 92 p/m; FR: 16 r/m; T° 37.6°C; SatO2: 98%; peso: 78 kg; talla
1.68 mt
IMC: 27.6
Paciente en camilla, postrado con facies con dolor abdominal moderado, algo pálido y
diaforético. Cabeza y cuello: conjuntivas y mucosas orales algo secas, lengua saburral, no
adenopatías cervicales, no masas cervicales palpables.
Deshidratación
Tórax: MV presente en ambos campos pulmonares, no estertores ni rales, percusión sin
alteraciones.
RC: choque de punta en 5to eici; rítmicos, regulares, 92 de frecuencia, no soplos, pulsos
periféricos palpables
sin alteraciones. No edemas.
Abdomen: ausencia de ombligo por antecedente quirúrgico, moderada distensión a
predominio de mesogastrio y epigastrio; RHA presentes con timbres metálicos, moderada
Característico de obstrucción
distensión y doloroso a predominio de hemiabdomen inferior en ambos cuadrantes, signo de
rebote positivo, no se palpa masas, matidez hepática presente, bazo no palpable.
Nos indica una peritonitis
Percusión: timpanismo moderado, no se palpa globo vesical. PRU negativos, PPL negativos.
Genitales externos sin alteraciones.
Neurológico: no alteraciones del sensorio, no déficit motor ni sensitivo.
Locomotor: sin alteraciones.
T.R: examen externo sin alteraciones, esfínter normotónico, ampolla vacua, dedo de guante
limpio. Se plantea diagnóstico inicial de Abdomen agudo, se procede a hidratación, colocación
de SNG a gravedad, y se solicita exámenes de laboratorio y ecografía abdominal.
Laboratorio:
Hemoglobina 14 gr/dL – Hematocrito 42%
Hemograma: 16,970 leucocitos con segmentados 82%; abastonados 4%, eosinófilos 2%,
Leucocitosis puede ser indicativo de una infección o
inflamación en alguna parte del cuerpo.
basófilos 0.5%, monocitos 1%, linfocitos 10%. Plaquetas 315,000 Tiempo de coagulación: 35 seg
– tiempo de sangría: 3 minutos 30 segundos. Glucosa 115 mg/dL – Urea 50 mg/dL – creatinina
1.15 mg/dL.
Urea aumentada.
Grupo sanguíneo: A positivo Prueba antigénica de covid-19 negativa.
Ecografía de abdomen: Hígado: normal, presencia de dos formaciones quísticas de 18 mm y 21
mm en segmento III, vías biliares intrahepáticas no dilatadas, vesícula biliar en “gorro frígido”
Son tumores benignos frecuentes
anomalía congénita
que no requieren tratamiento. de vesícula.
sin presencia de cálculos, tres imágenes en la mucosa que no proyectan sombra acústica miden
2 a 3 mm. Bazo de forma y tamaño normal, engrosamiento de la pared gástrica en forma
Si los cálculos son inferiores a 2-3mm, producen imágenes
puntiformes e hiperecogénicas, móviles, pero sin sombra
posterior.
moderada, Riñón derecho con presencia de imagen quística de 16 mm en la corteza, riñón
izquierdo normal, doble sistema pielocalicial. Vejiga urinaria sin alteraciones.
riñón que tiene 2 sistemas de pelvis y cálices
Muy discreta cantidad de líquido libre en el espacio de Morrison, en hemiabdomen inferior
asas intestinales aglomeradas y distendidas, algunas con edema en su pared, leve cantidad de
líquido libre, apéndice cecal se visualiza con dificultad, mide 7 mm de diámetro, no se logra
medir longitud.
Signo ecográfico muy sugerente
de apendicitis.
01/01/2023. Se solicita riesgo quirúrgico, se indica plan terapéutico y se programa a sala de
operaciones con dx apendicitis aguda.
DATOS BASICOS:
• Sexo masculino PATOLOGIAS DESCARTADAS
• Edad: 25 años (patología gineco-obstétrica,
pediátrica, geriátrica)
• Lengua saburral
• Quistes hepáticos
• peso: 78 kg HALLAZGOS INCIDENTALES
• talla 1.68 mt
• doble sistema pielocalicial.
MOTIVO DE LA CONSULTA: dolor abdominal
localizado en cuadrante superior derecho de 36 horas
de evolución.
SIGNOS Y SINTOMAS:
• Dolor en CSD
• Dolor se irradia a CID
• Vómitos alimentarios
• Fiebre
• Anorexia
• Vomito bilioso HALLAZGOS CONTRIBUTORIOS AL
ANTECEDENTES: PROBLEMA ACTUAL
• operado a los dos y cinco años por
“supuración del ombligo”
• hace tres años atrás sufre accidente con
herida punzo penetrante en el hemiabdomen
derecho en forma tangencial.
EXAMEN FISICO:
• sobrepeso
• Mucosas secas
• Piel pálida, sudorosa (diaforesis)
• Abdomen: signo de rebote (+), moderada
distensión a predominio de mesogastrio y
epigastrio; RHA presentes con timbres
metálicos.
LABORATORIO:
Hemograma: 16,970
IMÁGENES:
• tres imágenes en la mucosa que no proyectan
sombra acústica miden 2 a 3 mm.
• Riñón derecho con presencia de imagen
quística de 16 mm en la corteza.
• líquido libre en el espacio de Morrison
• en hemiabdomen inferior asas intestinales
aglomeradas y distendidas, algunas con
edema en su pared, leve cantidad de líquido
libre
• apéndice cecal se visualiza con dificultad,
mide 7 mm de diámetro.
PROBLEMAS DE SALUD:
1. Abdomen Agudo: signos peritoneales + distensión abdominal + Sd. Obstructivo
Intestinal
signo de rebote (+)
moderada distensión a predominio de
mesogastrio y epigastrio
RHA presentes con timbres
metálicos.
• Entre los tipos de dolor abdominal podemos encontrar en nuestro caso clínico
un dolor visceral, este dolor es inespecífico y se refiere hacia la línea media, es
acompañado de una actividad parasimpática (náuseas y vómitos).
• Pasado los días el dolor se ubica en la FID entonces podemos decir que es un
dolor somático/ parietal.
2. Sd. De Deshidratación: Mucosas secas + Sd. Emético
3. Sobrepeso: peso: 78 kg- talla 1.68 mt
4. Lengua saburral
5. Quistes hepáticos
6. Quistes renales
7. Leucocitosis con desviación izquierdo
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
• COLECISTITIS
A FAVOR EN CONTRA
• Dolor en el CSD • No se encontraron cálculos
• Leucocitosis
• Vomito bilioso
• tres imágenes en la mucosa que
no proyectan sombra acústica
miden 2 a 3 mm
• fiebre
• sobrepeso
• APENDICITIS AGUDA
A FAVOR EN CONTRA
• Dolor en CID • No se le realizo el signo de Mc
• Fiebre Burney
• Anorexia
• Vómitos
• Leucocitosis
• apéndice cecal se visualiza con
dificultad, mide 7 mm de diámetro
• Blumberg +
• Edad 25 años
• OBSTRUCCION INTESTINAL
A FAVOR EN CONTRA
• Distención abdominal • Deposiciones normales
• Vómitos alimentarios
• RHA con timbre metálico
• Dedo de guante limpio
• PERITONITIS
A FAVOR EN CONTRA
• Liquido libre en cavidad
• Blumberg +
• Leucocitosis
• Distención abdominal
PLAN DIAGNOSTICO:
Solicitar una tomografía computarizada o una colangiopancreatografía por resonancia
magnética para obtener imágenes de la vesícula biliar y los conductos biliares, solicitar PCR. Para
una posible colecistitis: de resultar pólipos positivos se recomienda realizar colecistectomía
laparoscópica.
Se debe solicitar Nuestro paciente debe ser intervenido quirúrgicamente de EMERGENCIA,
sugerir laparotomía por presentar un cuadro de abdomen agudo quirúrgico por una sospecha
de apendicitis ya que en la ecografía se mostró una dilatación apendicular de 7 mm de diámetro,
para determinar si es o no una apendicitis podríamos realizar una tomografía ya que es el Gold
estándar.
• Por otro lado, si encontramos una peritonitis localizada se procede a realizar la
apendicetomía + dren laminar + antibiótico.
• Si es peritonitis generalizada: se procede a realizar un lavado de cavidad +
apendicetomía+ dren + antibiótico
El paciente al ser intervenido quirúrgicamente debería realizarse exámenes como:
electrocardiograma, riesgo quirúrgico.
Se podría pedir un análisis del líquido peritoneal.
PLAN TERAPEUTICO
1. Nada por vía oral (NPO)
2. Control de signos vitales c/8 horas (CFV)
3. NaCl 0,9% 1000cc + Metamizol 2g >>> EV 40 gotas/x’ I II III
4. Ceftriaxona 2g EV c/24 horas
5. Metronidazol 500mg EV c/8 horas (opcional, puede omitirse)
6. Omeprazol 40mg EV c/24 horas
7. Ketoprofeno 100mg EV c/12 horas (de elección en colecistitis: AINES)
8. Dimenhidrinato 50mg EV c/8 horas
9. Reposo relativo
PLAN EDUCACIONAL
1. Informar al paciente sobre su diagnóstico y la necesidad de manejo quirúrgico
2. Informar sobre riesgos y posibles complicaciones del procedimiento quirúrgico.
3. Informar sobre cambios de hábitos en el posoperatorio ([Link]. dieta baja en
grasas, no ejercicio físico intenso, descanso médico, etc).
4. Necesidad de bajar de peso para evitar obesidad a futuro.
5. Mejorar higiene dental y bucal para mejorar la lengua saburral.
6. Informar que los quistes hepáticos no requieren tratamiento.
BIBLIOGRAFIA:
• Schwartz. Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi y colaboradores. Décima
edición. 2015. McGraw Hill.
• Sabiston. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna. Townsend. 18ª edición. 2009.
• Fernández MAC, Comesaña ED, Rodríguez FJG, Freire MNB, González PP,
Martínez LL, et al. Abdomen agudo quirúrgico. Medicine [Internet].
2020;13(10):523–40. Disponible en:
[Link]