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Solicitud de Servicios IMSS 4-30-200

Este documento presenta un formulario de solicitud de servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social. El formulario se utiliza internamente para solicitar consultas a diferentes servicios o para actividades de medicina preventiva. Una vez que se haya cumplido su objetivo, el formulario deberá destruirse y no anexarse al expediente del paciente.

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Este documento presenta un formulario de solicitud de servicios del Instituto Mexicano del Seguro Social. El formulario se utiliza internamente para solicitar consultas a diferentes servicios o para actividades de medicina preventiva. Una vez que se haya cumplido su objetivo, el formulario deberá destruirse y no anexarse al expediente del paciente.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ORDINARIO X
SOLICITUD DE SERVICIOS
URGENTE

NOMBRE __________________________ CEDULA _________________ CALIDAD ____________

PARA SER ATENDIDO POR rx

ENVIADO ______________________

FECHA

a) Esta solicitud será para uso interno de las Unidades Medicas

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con
las campañas de Medicina Preventiva
c) El médico del servicio consultado consignará la información en la Hoja para Notas Medicas 4-30-128/72
o en la Hoja de Actividades de Medicina Preventiva, según sea el caso
d/ No deberá anexarse al expediente
e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo
FORMA 4-30-200

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


ORDINARIO
SOLICITUD DE SERVICIOS
URGENTE

NOMBRE CEDULA CALIDAD __ ______

PARA SER ATENDIDO POR .

______________________________________________________________________________________ ______________

ENVIADO POR .

FECHA .

a) Esta solicitud será para uso interno de las Unidades Medicas

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con
las campañas de Medicina Preventiva
c) El médico del servicio consultado consignará la información en la Hoja para Notas Medicas 4-30-128/72
o en la Hoja de Actividades de Medicina Preventiva, según sea el caso
d/ No deberá anexarse al expediente
e) Deberá destruirse una vez que haya cumplido su objetivo
FORMA 4-30-200

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