MEDICINA LEGAL Y FORENSE 1

M E DI CI N A L E GAL
Y
FOR EN S E

Dr. José Vicente Pachar Lucio

Panamá, República de Panamá

2011
2 José Vicente Pachar Lucio

614.1
P126 Pachar Lucio, José Vicente
Medicina legal y forense / José Vicente Pachar Lucio. - Panamá
:
Imprenta Articsa, 2011.
360p. ; 22 cm.

ISBN 978-9962-05-141-1

1. MEDICINA LEGAL
2. MEDICINA FORENSEI. Título

Dr. José Vicente Pachar Lucio

MEDICINA LEGAL Y FORENSE

ISBN 978-9962-05-141-1

Primera edición,
Panamá 2011

Impreso en Panamá, Rep. de Panamá

Por Imprenta Articsa, E-mail: imprentaarticsa@[Link]
Septimbre, 2011
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 3

INTRODUCCIÓN

El texto: "Lecciones de Medicina Legal", se publicó en dos

ediciones previas, la última en el año 2004. Desde entonces, han
ocurrido no- tables cambios conceptuales y prácticos en materia
científica forense. Así mismo, se han producido importantes
reformas en la legislación nacional y a partir del año 2011 se está
implementando un nuevo sistema procesal penal de tipo
acusatorio. Todas estas transformaciones se han considerado en
esta nueva versión que se ofrece a consideración de los
interesados; oferta académica enriquecida por la experiencia
ganada en años de práctica pericial y docente.
En la presente edición, se abordan aspectos teórico - prácticos y
fundamentos jurídicos de la especialidad, en áreas específicas de
clínica médico legal y patología forense. El texto se enriquece
con los aportes de la Dra. Vera Varela, en temas de clínica
médico legal.
Esta obra se proyecta como un aporte al desarrollo de las
ciencias forenses, y por ende como una contribución a la objetiva
administración de justicia en nuestro país. Abre las puertas de la
medicina legal y forense a los estudiantes de docencia superior
en medicina y derecho, y pretende actualizar conocimientos
básicos y ser material de consulta, en un lenguaje sencillo y
práctico, a profesionales de estas disciplinas.
Mis agradecimientos a la Profesora María Godar, por su óptimo
trabajo de corrección de estilo, y al Sr. Germán González, por
sus dibujos.

Panamá, agosto de 2011.

4 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 5

PROLOGO
Cuando un libro, además de llenar el objetivo pedagógico del autor,
alcanza a ocupar espacios académicos, docentes y prácticos, más
allá de las expectativas asumidas por él al concebirlo, ya no le
pertenece, sino que deviene una valiosa propiedad de la sociedad a
la cual pasa a servir.

Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a

disposición del público en general, y en especial al servicio de la
comunidad científica: abogados litigantes, jueces, fiscales,
estudiantes de Medicina, Derecho y de diversas especialidades del
conocimiento científico; así como también, a todo aquel que se
interese por las imbricaciones de la medicina legal y forense.

Esta actualización científica -que reúne experiencia pericial y forense,

así como aspectos novedosos de la clínica médico legal y de la
patología forense-, no podría haber sido más oportuna, pues sus
dieciocho capítulos ven la luz coetáneamente con la entrada en
vigencia del Sistema Penal Acusatorio, como modelo procesal en la
República de Panamá.

Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los

recintos académicos, las manifestaciones lesivas a la integridad
física como reflejo del comportamiento criminal, el mundo ha
cambiado a un ritmo y en una dirección que, en términos generales,
no se sospechaban y que a muchos causa temor.

Es por ello que el novedoso aporte literario, académico, científico y

docente sobre esta materia, más que un encomiable esfuerzo indi-
vidual del autor, representa además, la recopilación de información
valiosa, actualizada y útil; enriquecida con aportes de colegas,
sustentada con riqueza bibliográfica adecuada y complementada con
un número representativo de ilustraciones pertinentes.

Esta propuesta nos ofrece la visión profesional y pedagógica de un

excelente patólogo forense, con más de dos décadas al servicio del
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de la docencia
6 José Vicente Pachar Lucio

universitaria en nuestro país; oferta hecha con el desprendimiento

propio de quien agradece a un país que lo ha acogido y permitido
desarrollarse familiar y profesionalmente.

Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio

para el proceso judicial, que resulta del soporte científico que brinda
la medicina legal y forense al cumpliento dal mandato
constitucional de la persecución del delito, al deber legal del
descubrimiento de la verdad que acomete el Ministerio Público
luego de la ocurrencia de un crimen y a la administración de Justicia
en general.

El fenómeno criminal deja huellas, no apareció de repente y

tampoco de repente desaparecerá. Todos los que tienen entre sus
obligaciones el estudio de la escena de un crimen, así como el
análisis de las evidencias, huellas, rastros y señales, presentes en la
exploración del cuerpo humano, agradecerán el advenimiento de
esta obra.

Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio

y una de ellas, sin duda, es la que impone mejorar las herramientas
de investigación y contar con fuentes confiables, con información
precisa y bien detallada, para orientar los procesos de búsqueda de
la verdad material que subyace en cada lesión, herida, cadáver, en
fin, en todo cuerpo humano relacionado a la perpetración de un
hecho delictivo que sea objeto de investigación judicial.

El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y

entender las especiales características que identifican cada tipo de
lesión y el tipo de arma con la cual se inflingió. De ahí la
importancia del valioso aporte del doctor José Vicente Pachar Lucio,
a la compresión práctica de la medicina legal y forense, con el cual
logra un estimulante vínculo entre la doctrina y la casuística, que
conlleva un imbatible triunfo en el contradictorio al contar con el
sustento científico de la teoría del caso.

Los invito a ponerlo a prueba.

Gracias y ¡enhorabuena doctor Pachar!

Ana Matilde Gómez Ruiloba

Abogada
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DEDICATORIA

A mi esposa Geneva y a mis

hijos: Vicente, Mónica y Laura,
mis motivos para ser y escribir.
8 José Vicente Pachar Lucio
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ÍNDICE DE MATERIAS
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN........................................13
1.1 Definiciones y clasificación.......................................13
1.2 Medicina, Ciencias Forenses y Criminalística.............15
1.3 Evolución histórica de la Medicina Legal y Forense .. 17
1.4 La actuación del médico forense en Panamá.............26
1.5 El informe médico forense........................................29

CAPÍTULO 2 TRAUMATOLOGÍA FORENSE...............35

2.1 Definición y clasificación del trauma físico................35
2.2 Lesiones elementales..................................................36
2.3 Lesiones complejas.....................................................41
CAPÍTULO 3 TRAUMA MECÁNICO..............................45
3.1 Trauma contundente...................................................45
3.2 Caída...........................................................................46
3.3 Precipitación................................................................48
3.4 Variantes anatómicas del trauma contundente.............49
3.5 Evaluación del trauma contundente............................57
CAPÍTULO 4 HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE 61
4.1 Introducción
...........................................................................................
61
4.2 Colisión.......................................................................62
4.3 Atropello.....................................................................65
4.4 Consideraciones médico forenses...............................67
4.5 Aspectos jurídicos......................................................71

CAPÍTULO 5 HERIDAS POR ARMAS BLANCAS........77

5.1 Definición y clasificación...........................................77
5.2 Heridas cortantes o incisas..........................................78
5.3 Heridas punzantes.......................................................78
5.4 Heridas punzo cortantes.............................................79
5.5 Heridas contuso cortantes..........................................80
10 José Vicente Pachar Lucio

5.6 Tipos particulares de heridas.....................................80

5.7 Consideraciones médico forenses..............................81

CAPÍTULO 6 HERIDAS POR PROYECTILES DE

ARMAS DE FUEGO............................................................89
6.1 Introducción. Definiciones y conceptos......................89
6.2 Mecánica del trauma por proyectiles de armas de fuego
92 6.3 Clasificación
94
6.4 Elementos de las heridas............................................94
6.5 Heridas de disparo de escopeta.................................103
6.6 Evaluación médico forense........................................105
6.7 Determinación de residuos de disparo.....................108
6.8 Supervivencia posible y movimientos terminales........109

CAPÍTULO 7 ASFIXIAS....................................................113
7.1 Generalidades.............................................................113
7.2 Sofocación..................................................................115
7.3 Asfixia mecánica y postural......................................117
7.4 Ahorcadura y estrangulación.....................................117
7.5 Asfixia por sumersión...............................................121
7.6 Asfixia química.........................................................125
CAPÍTULO 8 TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO....129
8.1 Trauma por exposición a altas temperaturas..............129
8.2 Trauma térmico por bajas temperaturas......................135
8.3 Trauma Eléctrico.......................................................136

CAPÍTULO 9 TRAUMA QUÍMICO................................143

9.1 Introducción y generalidades.....................................143
9.2 Clasificación...............................................................145
9.3 La necropsia en casos de muerte por intoxicación......145
9.4 Plaguicidas.................................................................146
9.5 Monóxido de carbono...............................................149
9.6 Cocaína.......................................................................150
9.7 Mariguana..................................................................153
9.8 Dietilenglicol..............................................................155
9.9 Cianuro.......................................................................157
 9.10 Medicamentos usados en sobredosis........................158
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CAPÍTULO 10 CLÍNICA MÉDICO FORENSE.........161

10.1 Introducción......................................................... 161
10.2 Lesiones Personales............................................. 162
10.3 Incapacidad Médico Forense...............................168
10.4 Reevaluación Clínica Forense.............................170
10.5 Secuelas................................................................ 171
10.6 Señal visible y permanente en el rostro................173
10.7 Lesiones que ponen en peligro la vida..................174
10.8 El informe pericial de clínica médico forense.......175
10.9 Violencia de género y doméstica.........................180
10.10 Maltrato Físico de Niño (a) y Adolescente...........187
10.11 Evaluación del estado de salud de personas
privadas de libertad............................................. 193
10.12 Evaluación médico forense en casos de tortura....196
CAPÍTULO 11 DELITOS CONTRA LA LIBERTAD
E INTEGRIDAD SEXUAL.................................................201
11.1 Introducción.........................................................201
11.2 El examen clínico forense de la víctima de violación
206 11.3.............................................................................El
informe médico forense....................................................221
11.4 Consideraciones médico forenses........................222
11.5 Aspectos médico forenses del abuso sexual en
niños y adolescentes.............................................224
11.6 Prácticas sexuales con lesiones personales..........229
11.7 Violación y homicidio.........................................230
CAPÍTULO 12 ABORTO................................................235
12.1 Introducción.........................................................235
12.2 Aspectos legales..................................................236
12.3 Peritaje médico forense.......................................238
12.4 Consideraciones médico forenses........................247
CAPÍTULO 13 MUERTE DE RECIÉN NACIDOS,
LACTANTES, NIÑOS (AS)................................................251
13.1 Muerte traumática del recién nacido...................251
13.2 Muerte súbita del lactante...................................256
 13.3 Muerte violenta o sospechosa en niños................258

12 José Vicente Pachar Lucio

CAPÍTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

DEL MÉDICO...................................................................... 267
14.1 Introducción......................................................... 267
14.2 Evaluación médico forense..................................268
14.3 Causas más frecuentes de demandas..................278
CAPÍTULO 15 TANATOLOGÍA FORENSE...................281
15.1 Introducción......................................................... 281
15.2 Definición y clasificación de la muerte...............282
15.3 Fenómenos cadavéricos....................................... 285
15.4 Tanatocronodiagnóstico.......................................297
15.5 Causa, mecanismo y manera de la muerte............298
15.6 La necropsia forense........................................... 302
15.7 El protocolo de necropsia....................................323
15.8 El médico forense en el lugar del hecho...............325

CAPÍTULO 16MUERTE POR CAUSAS NATURALES

331
16.1 Causas de muerte natural en adultos...................331
16.2 Causas de muerte súbita en niños y adolescentes 335

CAPÍTULO 17 IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN

CADÁVERES........................................................................ 339
17.1 Introducción......................................................... 339
17.2 Métodos de identificación...................................340
17.3 La investigación de osamentas y restos óseos......342
17.4 Identificación en desastres en masa.....................348

CAPÍTULO 18 PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE

351
18.1 Los peritos científicos en el sistema procesal penal
acusatorio............................................................. 351
18.2 El perito médico en la audiencia..........................353
18.3 Ética y Medicina Forense.....................................357
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 13

CAPÍTULO 1
OBJETIVO
Conocer los conceptos básicos de la especialidad; los antecedentes
históricos de la Medicina Legal y Forense, incluyendo la
evolución de las actuaciones periciales médicas en Panamá; y el
marco legal de su participación en los procesos judiciales.

INTRODUCCIÓN

1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN

La Medicina Legal es una especialidad médica, enciclopédica y
compleja, que se fundamenta en un amplio campo doctrinal
teórico. Incluye, además de los conocimientos médicos para
resolver cuestiones jurídicas (Medicina Forense), temas legales,
éticos, laborales y de las ciencias forenses afines.

La palabra forense proviene del término latino forensis, que

quiere decir "perteneciente o relativo al foro"; es una referencia
histórica a la manera como se administraba justicia en la época
del imperio romano. En aquel entonces, los juicios se realizaban,
ante un grupo de notables, en un lugar llamado foro.

Eduardo Vargas Alvarado, patólogo forense costarricense,

definió la Medicina Legal así: "Es la especialidad médica que
reúne todos los conocimientos de la medicina que son útiles a la
administración de justicia". En cambio, el Profesor español José
Delfín Villalaín Blanco, propuso la siguiente definición de la
especialidad de Medicina Legal y Forense: "Especialidad médica, y
una disciplina universitaria, que enseña y sistematiza los
problemas biológicos que plantea el Derecho, los problemas
jurídicos y deontológicos de la Medicina, la prevención,
diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones clínicas, laborales,
ambientales y que colabora con el Derecho para la redacción de
nuevas leyes".
 1 José Vicente Pachar
El Profesor Villalaín Blanco diferencia dos vertientes dentro de
la especialidad: la de la Medicina aplicada en función de la
legislación (Medicina Forense o Medicina Pericial) y la de la
legislación en función de la Medicina: Derecho o Jurisprudencia
Médica y Deontología Médica (Medicina Legal Profesional).

En Panamá, la práctica institucional de la especialidad

corresponde a la definición de Medicina Forense; sin embargo,
su aplicación y práctica, incluyen aspectos legales por lo cual la
especialidad debe llamarse: Medicina Legal y Forense.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo al área de práctica pericial médica, la Medicina

Legal y Forense se clasifica en: Clínica Médico Legal, Patología
Forense, Psiquiatría Forense. (Figura 1)

Figura 1. Clasificación de la Medicina Legal y Forense

A. CLÍNICA MÉDICO LEGAL

Área de la Medicina Forense que se encarga de la evaluación de

personas vivas. Aporta elementos científicos en la investigación
judi- cial de maltrato físico y sexual de personas menores de edad;
violencia de género y doméstica; delitos sexuales; hechos de
tránsito; lesiones personales; evaluación del estado de salud de
personas privadas de libertad; determinación de sexo y edad;
valoración de daño corporal y evaluación de casos de supuesta
mala práctica médica.
 MEDICINA LEGAL Y 1
La actividad pericial clínica, se apoya en estudios de laboratorio
y gabinete e interconsultas, con otros especialistas de la
medicina, con el propósito de lograr una evaluación integral de
los casos investigados.

B. PATOLOGÍA FORENSE

El patólogo norteamericano, Lester Adelson, definió la Patología

Forense como la "Anatomía Patológica de las muertes súbitas
insospechadas, de aquellas sospechosas y de las muertes
violentas". En las morgues judiciales, se examinan los cadáveres,
se analizan las circunstancias y los antecedentes del
fallecimiento, se practican las necropsias y se realizan todas las
investigaciones complementarias necesarias para determinar la
causa de la muerte.

Aunque la mayor parte de las actividades de Patología Forense

se llevan a cabo en la morgue, las tareas no se limitan al examen
de los cadáveres y a la interpretación de los resultados de los
análisis complementarios. También incluyen la participación del
médico forense en las diferentes fases del proceso de
investigación crimi- nal. Inicia con la investigación en el lugar del
hecho; continúa con la correlación de los hallazgos de necropsia
con la información disponible, y finaliza con la presentación y
sustentación de los hallazgos en la audiencia.

C. PSIQUIATRÍA FORENSE

Es la aplicación de los conocimientos de la Psiquiatría a la

investigación judicial y a la administración de justicia. La pericia
psiquiátrica forense tiene como objetivos fundamentales:
determinar la responsabilidad de un individuo en relación a la
comprensión de sus actos y su capacidad o incapacidad para
ejercer sus derechos, y las secuelas psicológicas atribuibles a la
comisión de un hecho punible.

1.2 MEDICINA, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALÍSTICA

La práctica de la Medicina Forense está directa e íntimamente

relacionada con las Ciencias Forenses y la Criminalística.
 1 José Vicente Pachar
Se entienden por CIENCIAS FORENSES: el conjunto de
disciplinas cuyo objeto común es el de la materialización de la
prueba a efectos judiciales, mediante una metodología científica.
Cualquier ciencia se convierte en forense en el momento que
sirve al procedimiento judicial.

El amplio concepto de Ciencias Forenses abarca, además de la

Medicina Forense, todas las áreas del conocimiento científico
aplicado al ámbito forense.

ODONTOLOGÍA FORENSE: Aplicación de los

conocimientos y técnicas de la odontología en la investigación
judicial; incluyendo valoraciones de edad, pruebas científicas de
identificación de las personas, análisis de mordeduras, etc.

ANTROPOLOGÍA FORENSE: El antropólogo colombiano

César Sanabria Medina, la define de la siguiente manera:
"especialidad de la antropología que apoya el proceso de
investigación judicial de las muertes en sus diferentes etapas:
investigación previa, instrucción y juicio; se inicia desde el
análisis - apoyo a la problemática de las personas reportadas
como desparecidas, participando en la búsqueda y recuperación
de cadáveres abandonados a campo abierto o inhumados en fosas
clandestinas y finalmente realizando el diagnóstico forense de los
llamados casos complejos (cadáveres en estado de
descomposición, desmembración, esqueletización, carbonización
y partes humanas aisladas del resto del cuerpo)".

ENTOMOLOGÍA FORENSE: Estudio de la fauna cadavérica,

que incluye a los artrópodos. Se realiza para ayudar a establecer
el tiempo en que, el cuerpo ha estado expuesto a la actividad
sarcosaprófaga (fauna que detecta el cadáver y que acude, de
manera ordenada, en sucesiones ecológicas predecibles); las
posibles circunstancias y el lugar del deceso.

La CRIMINALÍSTICA es: "La ciencia auxiliar del derecho (en

primer lugar del derecho penal, pero también del civil, laboral,
administrativo, etc.), que utiliza o emplea recursos técnico-
científicos en la búsqueda y análisis de los elementos materiales
de prueba
 MEDICINA LEGAL Y 1
para (cualesquiera que ellos sean), establecer si hubo un delito,
otorgando a los investigadores y al criminalista bases científicas
sobre el análisis del lugar de los hechos y determinar posibles
causas o móviles de lo sucedido".

En la práctica pericial, la Criminalística aplica las ciencias

básicas (química, física, biología), con artes y oficios
particulares, con el objetivo de dar respuestas a las interrogantes
básicas que surgen en un proceso investigativo (qué, cuándo,
cómo, dónde).

La Criminalística abarca múltiples disciplinas técnico científicas

como:

 Criminalística de campo.
 Balística forense.
 Documentología.
 Explosivos e incendios.
 Fotografía forense.
 Informática forense.
 Investigación de hechos de tránsito.
 Sistemas de identificación de personas.
 Técnicas forenses de laboratorio (química, física y biología), etc.

1.3 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MEDICINA

LEGAL Y FORENSE

La aplicación de los conocimientos médicos a la solución de

cuestiones jurídicas es tan antigua como la necesidad que tienen,
quienes administran justicia de contar con expertos médicos que
aporten las pruebas científicas necesarias para sustentar una
teoría de cómo se pudo haber cometido un delito.

En documentos tan antiguos como algunos papiros egipcios o en

el Código de Hammurabi, se establecieron algunas normas que
pueden ser consideradas como rudimentos del derecho médico:
indemnización por lesiones y responsabilidad de quien ejerce la
medicina.

Médicos griegos y romanos, aportaron conocimientos científicos

de aplicación legal y forense. Hipócrates y Galeno hicieron
 1 José Vicente Pachar
anotaciones válidas sobre aspectos éticos de la práctica de la
medicina y el aborto, respectivamente. Se dice que Galeno es el
autor de la prueba de la docimasia pulmonar hidrostática, estudio
que aún se practica en nuestros días como evidencia de vida de
un neonato.

Eventos históricos de la antigüedad, como por ejemplo, el

asesinato del emperador Julio César o el envenenamiento del
Emperador Germánico, motivaron complejas investigaciones
criminales que incluyeron la participación de los más famosos
médicos de la época. En el derecho romano hay referencias a
temas de interés médico legal y forense, como son la evaluación
en casos de aborto, la muerte del recién nacido, la responsabilidad
del enfermo mental, las lesiones personales y el resarcimiento del
daño causado a una víctima.

Siglos más tarde, en el Código Justiniano (siglo VI) aparecen

disposiciones legales sobre la práctica médica, y surgen
conceptos como la inimputabilidad de los menores y alienados,
así como referencias al valor del perito médico como auxiliar en
la administración de justicia.

De igual manera, en la medicina oriental (China, India) se

registraron aportes docentes y valiosas observaciones de
aplicación pericial forense. En el siglo XIII, Song Tseu publicó,
en China, el primer compendio de conocimientos médico
forenses.

En el Renacimiento, periodo histórico de florecimiento de la

medicina, se generaliza la práctica de las necropsias para
determinar las causas de la muerte; los conocimientos médico
forenses crecen considerablemente y se vuelve más activa la
participación de los médicos como peritos en las investigaciones
judiciales.

El primer intento de regular la actividad pericial médica se dio

con la promulgación del Código de Bamberg en 1507. Este
documento fue precursor de la "Constitutio Criminalis Carolina"
(Código Carolino).

En el Código Carolino (siglo XVI), se establecieron los

requisitos necesarios para la comprobación de un delito y la
MEDICINA LEGAL Y 1
obligación del
 2 José Vicente Pachar
médico de auxiliar a los jueces en la toma de sus decisiones.
Además, se incluyen disposiciones relativas a los delitos de
aborto e infanticidio; se ordena la práctica de autopsias en la
investigación de los casos de muerte sospechosa y se solicita el
testimonio médico como parte del proceso de administración de
justicia.

Andreas Vesalius (1514 - 1564), fundador de la Anatomía

Moderna realizó parte de sus trabajos científicos con cuerpos de
personas ejecutadas judicialmente.

Ambroise Paré (1517 - 1590), considerado el padre de la

Medicina Legal Francesa, autor de la obra: "De los Informes y de
los Medios de Embalsamar los Cadáveres", realizó los primeros
escritos y descripciones científicas de las lesiones causadas por
armas de fuego, de la muerte súbita infantil y de la intoxicación
por monóxido de carbono. Así mismo, es pionero en el desarrollo
de los conceptos de la Ética Médica y el primero en establecer
normas de redacción de documentos médico legales. A él se le
atribuye la conocida frase: "Los jueces deciden según se les
informa".

Paolo Zacchia (1584 - 1659), médico personal de los Papas

Inocencio X y Alejandro VII, es el autor del primer libro de la
especialidad: "Cuestiones Médico Legales". Publicado en 9
volúmenes; obra clásica y de referencia obligatoria en la materia;
que incluyó, además, de los conceptos básicos, temas de
malapráctica y ética médica.

Otro italiano, Giovanni Lancisi (1654 - 1720), epidemiólogo y

anatomista, realizó importantes aportes a las investigaciones
sobre la muerte súbita de origen cardíaco.

Ya a finales del siglo XVII, Johann Scheyer propuso nuevamente

el examen de los pulmones del recién nacido (docimasia
pulmonar hidrostática) como evidencia científica aplicada al
Derecho Penal de que el producto de la gestación había nacido
vivo o no.

A finales del siglo XVIII, y en el siglo XIX, florecieron las

principales escuelas de Medicina Legal y Forense de Europa; la
especialidad llega a ser reconocida académicamente, pasa a
MEDICINA LEGAL Y 2
ser materia de
 2 José Vicente Pachar
enseñanza en las Facultades de Medicina y se escriben
numerosos textos sobre diversos temas médico legales y
forenses.

En 1814, Mateo Juan Buenaventura Orfila, de origen español,

publicó en Francia su famoso: "Tratado de los Venenos" y puso
las bases de la Toxicología Forense moderna. Son muy
conocidos sus estudios sobre el efecto del arsénico en el cuerpo
humano; también es el autor del libro "Lecciones de Medicina
Legal", publicado en 1821.
Las técnicas de identificación de las personas se desarrollaron
sobre la base de los trabajos del matemático belga Lambert
Adolphe Jacques Quetelet (1796 - 1874), y del policía francés,
Alphonse Bertillon, quien ideó un sistema de identificación
basado en señalamientos antropométricos descriptivos y de marcas
particulares ("bertillionage").

Uno de los primeros peritajes célebres de Odontología Forense,

fue practicado por Oscar Amoedo, cubano radicado en París,
quien efectuó el estudio comparativo de los restos de la princesa
Alecon, hermana de la Emperatriz de Austria, quien falleció junto
con otros miembros de la realeza en un incendio en Viena. Los
procedimientos y observaciones de esa investigación, fueron
registrados en el trabajo científico titulado: "Función de los
dentistas en la identificación de las víctimas de la catástrofe del
Bazar de la Caridad". En 1898 publicó el libro: "El arte dental en
Medicina Legal", con el cual nace la Odontología Legal y
Forense,

A finales del siglo XIX, en Francia, Ambroise Tardieu, Alphonse

Lacassagne, Víctor Balthazard y Jean Pierre Megnin,
establecieron los principios científicos de la investigación en los
casos de asfixia; la importancia de la correcta investigación de la
escena del crimen; los análisis de pelos humanos y animales en
un contexto forense; la relación de la entomología cadavérica
con el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte,
respectivamente. Finalmente, cabe destacar a Camille Simonín
(1861- 1961), autor del libro: "Medicina Legal Judicial". El
primer Congreso Internacional de Medicina Le- gal se celebró en
Paris en 1878.
 MEDICINA LEGAL Y 2
En Austria, Karl Rokitansky y Alexander Kolisko aportaron
importantes conocimientos sobre las técnicas de la autopsia
médico
 2 José Vicente Pachar
legal, las causas de muerte súbita y los efectos de la intoxicación
con monóxido de carbono en el cerebro.

En Alemania, Johann Friedrich Zittmann (1671 - 1758), publicó

el libro: "Medicina Forense", colección de opiniones expertas
que recopiló mientras enseñaba en la Facultad de Medicina de
Leipzig.

La primera revista médico legal, "Magazin fur die gerichtliche

Arzeneikunde in Ytendal", fue idea de Konrad Friedrich Uden
(1750
- 1830?).

Johann Ludwig Casper (1796 - 1864), publicó en Berlín su libro:

"Praktisches Handbuch der gerichtlichen Medicin", que fue, por
muchos años, una obra de referencia en Europa. Casper reformó
la medicina forense alemana y la liberó de la dependencia de
otras especialidades.

En Rusia, Sergei A. Gromov (1774 - 1856), Profesor de

Medicina Forense en la Academia Militar de San Petesburgo,
publicó: "Kratkoe izlozhenie sudebno meditsiny", el primer libro
de la especialidad escrito en idioma ruso. En este país, en la
época del Zar Pedro el Grande, se estableció la obligatoriedad de
la práctica de la necropsia en los casos de muerte violenta.

En el Reino Unido, los principios de la investigación médico

forense, aparecieron desde el siglo X, cuando se establecieron las
bases del sistema de investigación judicial conocido como
"Coroner". A partir de entonces, se registraron notables aportes al
desarrollo de la Patología Forense, con los trabajos científicos de
los escoceses Andrew Duncan (padre e hijo) y de los ingleses
John Glaister, Alfred Swan Taylor, Francis Camps, Keith
Simpson, Keith Mant, James Malcom Cameron y Bernard
Knight.

Algunas de las figuras más reconocidas de la Medicina Legal

española son: Pedro Mata Fontanet (1811 - 1877), catedrático de
Medicina Legal y Toxicología de la Universidad de Madrid;
Leopoldo López Gómez, Tomás Maestre Pérez y Juan Antonio
Gisbert Calabuig, autor de la obra de referencia "Medicina Legal
y Toxicología".
MEDICINA LEGAL Y 2
Es obligatorio mencionar que también se desarrollaron escuelas
médico legales y forenses en otros países de Europa y del resto
del mundo.

LA MEDICINA LEGAL EN AMÉRICA

En nuestro continente, la Medicina Legal y Forense, se

desarrolló de manera distinta, siguiendo las áreas de influencia
anglosajona o ibérica. En Estados Unidos, continuando el
modelo inglés, se implementó el sistema de "Coroner" (1607),
funcionario público electo, para dirigir las investigaciones
penales; y en los inicios del siglo XX el sistema del "Medical
Examiner" .

En el siglo XIX, James Stringham dictó el primer curso de

Jurisprudencia médica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de
Nueva York; Benjamin Rush (1745-1813), fue el autor de un
texto de la especialidad, que incluyó principios de psiquiatría
forense, titulado "On the study of Medical Jurisprudence".

Theodoric Romeyn Beck (1791 - 1855), escritor médico y

educador, publicó el libro: "Elements of Medical Jurisprudence",
uno de los mejores textos en lengua inglesa, del cual se
realizaron varias ediciones.

En 1867 se fundó la Sociedad Médico Legal de Nueva York, y

en 1883 se empezó a publicar su revista: "Medico Legal
Journal".

En 1948 se fundó la Academia Americana de Ciencias Forenses

cuya publicación oficial es el "Journal of Forensic Sciencies". La
Patología Forense, como subespecialidad de la Patología, fue
reconocida por el American Board of Pathology en 1959.

Al igual que en Inglaterra, en Estados Unidos, la Patología

Forense predominó en el desarrollo de la Medicina Legal; las más
importantes contribuciones a la especialidad las realizaron
patólogos: Alan Moritz, Werner Spitz, Russell Fisher, Lester
Adelson, Charles Petty, Jo- seph Davis, Vincent y Dominick Di
Maio, David Dolinak, Evan Matshes y Emma Lew.
 2 José Vicente Pachar
En América Latina ha sido notoria la influencia de las escuelas
francesa y española, con notable desarrollo de la clínica médico
legal, aunque también se han hecho importantes contribuciones a
los conocimientos de Patología y Psiquiatría Forenses. La
primera autopsia practicada en América se llevó a cabo en la isla
La Española en el año 1533.

En Brasil, destacaron Nina Rodrigues, Afranio Peixoto, Leonidio

Ribero, Oscar Freire e Hilario Vega de Carvalho. Nina
Rodrigues (1862-1906), médico legista, psiquiatra y antropólogo,
publicó artículos de patología antropológica, elaboró las
reformas de las pericias médico legales, fue defensor de la
aplicación de las pericias psiquiátricas en los tribunales y pionero
de la asistencia médico legal de los enfermos mentales.

En Argentina, el Instituto de Medicina Legal fue creado en

Buenos Aires en 1896. Nerio Rojas (1890-1971), autor del libro:
"Medicina Legal", fue la figura más destacada de comienzos del
siglo XX; posteriormente sobresalieron Emilio Federico Pablo
Bonnet, Osvaldo Raffo, José Angel Patitó y Luis Kvitko.

En La Habana, Cuba, en el año 1946, se celebró el primer

Congreso Panamericano de Medicina Legal y Odontología Forense.
Se considera a Francisco Lancís y Sánchez el mentor del desarrollo
de la especialidad en la isla. Personajes destacados de la
especialidad son, entre otros, Israel Castellanos, Fernando Ortiz y
Jorge González Pérez.

En Colombia, el Servicio de Medicina Legal se organizó en

Bogotá en 1914. Figuras colombianas reconocidas en el ámbito
forense internacional son: Guillermo Uribe Cualla, César
Augusto Giraldo, Egon Litodhemberger, Mariluz Morales y
Ricardo Mora Izquierdo. En Costa Rica, el maestro Alfonso
Acosta Guzmán fue el pionero de la organización y docencia de
la Medicina Legal y Forense. El Dr. Eduardo Vargas Alvarado,
es el autor de los tratados de la especialidad que mayor difusión
han tenido en América Latina por su reconocida calidad docente y
científica.
La Medicina Legal y Forense mexicana contemporánea, se
desarrolló a partir de la organización del Servicio Médico Legal
del
 MEDICINA LEGAL Y 2
Distrito Federal en 1903; en 1975 se fundó la primera
Asociación de Medicina Legal. Son autores mexicanos
reconocidos de la especialidad: Alfonso Quiroz Cuarón, Ramón
Fernández Pérez, Mario Alva Rodríguez, Aurelio Nuñez Salas y
Javier Grandini González, entre otros.

LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE EN PANAMÁ

La Medicina Legal y Forense panameña es una especialidad

médica de reciente desarrollo. Hasta comienzos del siglo XXI,
había pocos registros históricos de una organización pericial o
docente; no existían programas de formación profesional forense,
tampoco asociaciones de especialistas y solamente se registraron
algunas publicaciones aisladas de medicina o psiquiatría forense.

En el siglo XX, las autoridades investigadoras solicitaban la

opinión de médicos de la época para que se pronunciaran sobre
aspectos médico forenses y sus experticias eran incorporadas
como pruebas periciales en los distintos procesos judiciales.

En 1942, se creó la Medicatura Forense, primera organización

institucional, adscrita al Ministerio de Gobierno y Justicia como
una estructura administrativa encargada de brindar servicios
periciales médico legales.

En 1973, la Medicatura Forense, pasó a formar parte del

Ministerio Público y en 1984, con la promulgación de la ley Nº
29 del 25 de octubre, cambió su denominación a Instituto de
Medicina Legal.

A finales del siglo XX, el Instituto, como parte del Ministerio

Público, proporcionaba servicios periciales médicos, de psicología,
trabajo social y algunos laboratorios en la capital, también
funcionaban pequeñas agencias en las sedes del Ministerio Público
de la mayoría de las provincias del interior de la República. Para
esa época ya se habían organizado cátedras de Medicina Legal en
las Facultades de Medicina y Derecho, tanto en la Universidad de
Panamá como en las distintas Universidades privadas. El Dr
Rolando Chanis fue el Profesor Titular de la Cátedra de Medicina
Legal cuando se creó la Facultad de Medicina en 1958.

El primer médico legista titulado es el Dr. Humberto Más

 2 José Vicente Pachar
Calzadilla.
 MEDICINA LEGAL Y 2
El primer folleto de Medicina Legal fue publicado por el Dr.
Rodolfo Ermocilla Bellido, a principios de los años 80. El primer
patólogo forense titulado es el Dr. José Vicente Pachar, autor del
libro: "Lecciones de Medicina Legal" publicado en dos ediciones,
1995 y 2004.

Han contribuido al desarrollo de la medicina y psiquiatría

forense panameñas, entre otros, los médicos: Francisco Paz, Roger
Montero, Roberto Lewis, Jaime Arias, Aquiles Espino, Felix
Luciani, Urbano Martínez, Erick Aguirre, Mercedes de Lasso,
Geneva Rodríguez Díaz, Álvaro Duarte, Adarcilio Pimentel, Carlos
De Bernard, Andres Tucker, Kleber De Lora, Silvia de Bandel,
José Anderson, Hugo Moreno, José Kaled, Carlos Smith, Roxana
Flores, Domiciano Broce, Eduardo Amato, Nilda Santamaría,
Alejandro Pérez y Elaine Bressan.

La práctica institucional y la formación docente de esta

especialidad ha experimentado notables avances a partir del año
2005; estos cambios han sido consecuencia de las transformaciones
ocurridas en el Ministerio Público y en el sistema de administración
de justicia en nuestro país.

En ese año, la Lcda. Ana Matilde Gómez Ruiloba, entonces

Procuradora General de la Nación, dio impulso a una
reingeniería institucional que tenía como objetivos principales la
modernización y profesionalización de los servicios periciales
médico-forenses en Panamá. Este proyecto debía tomar en cuenta
los avances conceptuales, tecnológicos y científicos de la
especialidad reconociendo los méritos de quienes, hasta entonces,
contribuyeron al desarrollo del Instituto de Medicina Legal.

Los ejes principales del cambio fueron la reorganización

administrativa y de los recursos humanos, la formación
profesional específica forense y el establecimiento de un marco
legal cónsono con la nueva realidad del Instituto.

Se dio cumplimiento al requisito de la exclusividad laboral de los

médicos y comenzó un programa de formación de médicos
forenses, a nivel de maestría, programa elaborado con el apoyo
del Colegio Médico y ejecutado conjuntamente con la Facultad
de Medicina de la Universidad de Panamá.
 3 José Vicente Pachar
En el año 2006, se presentó a la Asamblea Nacional el primer
proyecto de Ley del Instituto de Medicina Legal de Panamá,
proyecto que posteriormente fue aprobado mediante Ley Nº 50 de
13 de diciembre de ese mismo año. En el texto final se le otorga al
Instituto autonomía administrativa, del manejo del presupuesto y
de los recursos humanos; además, se ordenó que el Instituto fuera
regido por una Junta Directiva, compuesta por representantes de
la Procuraduría General de la Nación, del Colegio Médico de
Panamá, del Colegio Nacional de Abogados, de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Panamá y de la Sala Penal de la
Corte Suprema de Justicia, y que los cargos directivos fueran
ocupados mediante concursos de méritos.

Posteriormente, mediante Ley Nº 69 de 27 de diciembre de 2007,

se incorporaron al Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, el Servicio de Criminalística y los laboratorios forenses
de la extinta Policía Técnica Judicial, con la idea de integrar
todos los servicios periciales forenses en una sola entidad, el
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá.

El Instituto tiene como misión, aportar las pruebas periciales

científicas y técnicas, necesarias para una adecuada
administración de justicia, dentro del marco legal vigente,
actuando siempre con imparcialidad, ética, calidad, prontitud y
honestidad.

1.4 LA ACTUACIÓN DEL MÉDICO FORENSE EN PANAMÁ

En Panamá, el médico forense no es funcionario de la red de

asistencia sanitaria ni brinda servicios de atención médica, es un
perito científico que labora exclusivamente en el Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. El médico forense ejerce su
especialidad solamente en el ámbito judicial y sus funciones son
inherentes a la relación establecida entre el derecho y la
medicina. Para comprender el modo en que funciona esta relación
es necesario conocer cómo está organizada la administración de
justicia en el país, función pública establecida y normada en las
leyes nacionales. En Panamá, las entidades jurídicas
fundamentales son el Órgano Judicial y el Ministerio Público. El
Órgano Judicial tiene como misión: "Decidir los conflictos en
forma independiente, rápida y confiable,
 MEDICINA LEGAL Y 3
asegurando el respeto a la Constitución y las leyes de la
República, la protección de las libertades y garantías ciudadanas,
la convivencia pacífica y la defensa de los valores esenciales de
la democracia." Los Juzgados y Tribunales del Órgano Judicial
juzgan y hacen ejecutar lo juzgado; o sea que, resuelven los
conflictos que se plantean entre diferentes partes, así como el
castigo de las conductas consideradas delito o falta por las leyes
vigentes.

El Ministerio Público en cambio, tiene como misión: "Dirigir la

persecución del delito y brindar cooperación judicial
internacional, garantizando la asistencia a las víctimas,
procurando la protección de los intervinientes del proceso penal y
sus soluciones alternativas, así como la defensa de los intereses
del Estado; con eficiencia y eficacia, bajo principios de legalidad,
independencia, transparencia y respeto de los derechos
humanos."

El médico forense, en calidad de perito, actúa en las diferentes

etapas de las investigaciones y procesos judiciales que adelantan
tanto el Ministerio Público como el Órgano Judicial,
especialmente en los casos penales y civiles; aporta las pruebas
científicas necesarias para demostrar o negar la comisión de un
hecho punible. El médico ilustra a los investigadores y a los jueces
sobre los aspectos técnicos y científicos del proceso; por ejemplo,
examina el cadáver de una víctima de homicidio en la escena del
crimen; practica la necropsia, elabora el respectivo protocolo y
expone sus conclusiones e interpretaciones de cómo sucedió el
hecho a la luz de sus hallazgos. En el Derecho Penal, el médico
forense participa en la constatación del crimen o delito;
especialmente en los casos de delitos contra la vida y la
integridad personal: homicidio, lesiones personales, aborto
provocado. Delitos contra la libertad e integridad sexual,
violación y otros delitos sexuales; violencia doméstica, delitos
contra la fa- milia, delitos relacionados con drogas, etc.

En el Derecho Civil, por ejemplo, aporta pruebas científicas,

mediante la valoración y estimación del daño corporal, físico o
mental.

En Panamá, el médico forense carece de iniciativa investigativa

 3 José Vicente Pachar
y sólo responde a solicitud de la autoridad competente. Su
actuación
 MEDICINA LEGAL Y 3
dentro del proceso judicial está normada en el Código Procesal
Penal vigente, de la siguiente manera:

Artículo 406. PROCEDENCIA. Puede practicarse un peritaje

cuando sea necesario poseer conocimientos especiales en alguna
ciencia, arte o técnica para descubrir o valorar un elemento de
prueba. La prueba pericial debe ser practicada por expertos
imparciales, objetivos e independientes.

Sólo podrá fungir como perito la persona natural que acredite

mediante el respectivo certificado o diploma su idoneidad para la
materia sometida a su experticia o dictamen.

Artículo 407. PARTICIPACIÓN EN DILIGENCIAS. Si la

naturaleza de alguna diligencia a realizarse durante la etapa de
investigación requiere la asistencia de expertos, el Ministerio
Público llevará los peritos correspondientes. Las partes
intervinientes también podrán asistir con sus peritos si lo
consideran pertinente, siempre que hayan sido anunciados ante el
Fiscal. En cualquier otro momento, serán nombrados por el Juez
o Tribunal, a propuesta de parte. El perito deberá guardar reserva
de cuanto conozca con motivo de su actuación.

Artículo 410. FUNCIÓN DEL PERITO. La autoridad que

ordenó el peritaje resolverá todas las cuestiones que se planteen
durante las operaciones periciales.

Los peritos personalmente estudiarán la materia del dictamen y

están autorizados para solicitar aclaraciones de las partes,
requerirles informes, visitar lugares, examinar bienes muebles o
inmuebles, ejecutar calcos, planos, relieves y realizar toda clase de
experimentos, que consideren convenientes para el desempeño de
sus funciones.

Si algún perito no cumple con su función será reemplazado, sin

perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar.

El Artículo 2046 del Código Judicial vigente, establece la

actuación del médico forense como perito en la investigación de
los hechos: "El hecho punible se comprueba con el examen
que se
 3 José Vicente Pachar
haga, por facultativos o peritos, de las personas, huellas ,
documentos, rastros o señales que haya dejado el hecho, o con
deposiciones de testigos que hayan visto o sepan de otro modo,
la perpetración del mismo hecho o con indicios, medios
científicos o cualquier otros medio racional que sirva a la
formación de la convicción del Juez, siempre que no estén
expresamente prohibidos por la ley, ni violen derechos humanos,
ni sean contrarios a la moral o al orden público".

En Panamá, el médico es declarado idóneo, para ejercer la

especialidad forense, por el Consejo Técnico del Ministerio de
Salud. Por disposiciones legales, debe laborar exclusivamente en el
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Además de
practicar experticias, puede ser citado por la autoridad
competente, para ampliar sus peritajes, participar en diferentes
diligencias judiciales o exponer y sustentar sus criterios y
opiniones en una audiencia, ante un tribunal.

La actuación pericial del médico forense debe sustentarse en sus

conocimientos básicos de medicina, en el amplio dominio de los
fundamentos de la especialidad; en todas las acreditaciones,
certificaciones, títulos y la experiencia acumulados, pero sobre
todo, en el respeto a la ley, a los derechos humanos y a los
principios deontológicos y éticos.

1.5 EL INFORME MÉDICO FORENSE

El informe médico forense es un documento oficial, testimonio
escrito, de orden médico, que responde a las interrogantes
surgidas durante las investigaciones que se adelantan dentro de
un proceso judicial. Debe ser un fiel reflejo de la honestidad y
profesionalismo del médico; de estilo claro, preciso, conciso;
redactado de manera accesible para quienes no tienen la
formación médica del perito, en él se presentan y estudian las
causas, circunstancias y consecuencias del objeto de la pericia.
El informe responde a la solicitud de una autoridad competente
que investiga y reconstruye la comisión de un supuesto hecho
punible. Sobre los aspectos médicos de ese hecho, el perito
forense opina, aportando pruebas científicas sustentadas. Su
presentación y
MEDICINA LEGAL Y 3
contenido deben ser reflejo de su sapiencia e imparcialidad ya
que de sus dictámenes depende, muchas veces, la honra y la
libertad de algunas personas.

Antes de participar en las distintas diligencias judiciales

relacionadas con su informe, el médico forense debe tener
conocimiento del contenido del Artículo 381 del Código Penal,
referente al Falso Testimonio, que dice textualmente lo
siguiente: "El testigo, perito, intérprete o traductor que, ante la
autoridad competente, afirme una falsedad o niegue o calle la
verdad, en todo o en parte de su declaración, dictamen,
interpretación o traducción, será sancionado con prisión de dos a
cuatro años.

Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio

del inculpado o es la base sobre la cual una autoridad
jurisdiccional dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho
años."

Las partes del Contenido del Informe Pericial están

contempladas en el Artículo 411, del Código Procesal Penal, que
dice lo siguiente: "Sin perjuicio del deber de los peritos de
concurrir a declarar ante el Tribunal, su dictamen será fundado y
contendrá, de manera clara y precisa lo siguiente:
Una relación detallada de los elementos

recibidos. La identificación del problema objeto

del estudio.

La motivación o fundamentación del estudio realizado, con

indicación de las operaciones practicadas, el criterio científico
aplicado si fuera el caso, las técnicas empleadas, los medios
empleados y sus resultados.

Las observaciones de las partes o de los peritos de parte.

Las conclusiones que se formulen respecto de cada problema

estudiado.

Los peritos procurarán practicar juntos el examen. Cuando

exista diversidad de opiniones, deberán presentar su dictamen
 3 José Vicente Pachar
por separado.
 MEDICINA LEGAL Y 3
El dictamen se presentará por escrito, firmado y fechado, sin
perjuicio de que las partes interesadas puedan requerir la
presentación oral, en la cual los peritos podrán ser examinados y
repreguntados de la misma manera que los testigos.

No obstante, de manera excepcional, las pericias consistentes en

análisis de alcoholemia, de ADN y de sustancias estupefacientes
o sicotrópicas podrán ser incorporadas al juicio oral mediante la
sola presentación del informe respectivo. Sin embargo, si alguna
de las partes lo solicitara fundadamente, la comparecencia del
perito no podrá ser sustituida por la presentación del informe.

Artículo 412. MENORES DE EDAD. Cuando deban realizarse

pruebas periciales a personas menores de edad u otras personas
víctimas afectadas sicológicamente, se procurará concentrar la
actividad de los peritos, ordenando que actúen conjunta e
interdisciplinariamente.

Artículo 413. INFORME PERICIAL. Los peritos presentarán

sus conclusiones oralmente en el juicio, salvo en los supuestos
previstos en el numeral 2 del artículo 379. Para ello podrán
consultar sus informes escritos o valerse de todos los elementos
auxiliares útiles para explicar las operaciones periciales
realizadas.

En la práctica, es recomendable que la redacción de los peritajes

incluya las siguientes partes:

Generalidades: Se consignan los datos de la autoridad que envía

el oficio petitorio, la información personal del examinado; la fecha
y lugar del examen, los antecedentes personales y las
circunstancias en las que se dio el hecho motivo de la experticia.

Exposición de las observaciones: Se describen los hallazgos de

manera organizada y completa.

Resumen: Síntesis de las alteraciones encontradas.

Consideraciones médico legales y Conclusiones: Interpre-

tación de los hallazgos y formulación de las hipótesis de
causalidad.
 3 José Vicente Pachar
Al informe respectivo se le deben agregar las fuentes bibliográficas
consultadas que sustenten los criterios científicos utilizados.

Bibliografía

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Panamá: Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010.

2. Arosemena A., editor. Código Procesal Penal. Panamá:

Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2008.

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MEDICINA LEGAL Y 3
13. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas;
2000

14. Villalaín Blanco J.D., "Reflexiones sobre la especialidad de

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15. Órgano Judicial (página www en la internet). Panamá,

disponible en: [Link]

16. Ministerio Público (página www en la internet). Panamá,

disponible en: http:// [Link] pú[Link]
34 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 35

CAPÍTULO 2
TRAUMATOLOGÍA FORENSE

OBJETIVO

Aprender los conceptos médico forenses básicos sobre las

lesiones; su naturaleza, características, gravedad e importancia
para la investigación judicial.

INTRODUCCIÓN

En la práctica de la medicina forense, el perito médico evalúa

personas vivas o cadáveres con diferentes huellas traumáticas en su
anatomía, producto de la comisión de hechos violentos. Es por eso
que el médico forense debe reconocer e interpretar las distintas
formas y mecanismos mediante los cuales un cuerpo humano
puede resultar lesionado.

La lesión es una alteración morfológica, funcional y psíquica que

resulta de la acción de factores externos al cuerpo humano.
Guillermo Cabanellas de Torres, en su Diccionario Jurídico
Elemental, se refiere al término "lesiones" de la siguiente manera:
"Por concretarse rara vez en un solo ataque y en un solo mal, se
habla de lesiones, y no de lesión, para referirse a los daños
injustos causados en el cuerpo o salud de una persona".

2.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA FÍSICO

TRAUMA FÍSICO: Es el daño anatómico (en la integridad cor-

poral) y/o funcional (en la función de la parte afectada), al
cuerpo humano producido por cualquier forma de fuerza
exterior.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la naturaleza del agente lesivo, el trauma físico se

clasifica en:
3 José Vicente Pachar
 MECÁNICO: Resulta de la aplicación violenta de la energía
cinética sobre el cuerpo. Es la forma de trauma más
frecuente (golpes, caídas, asfixia mecánica, efectos del uso
de armas blancas o de fuego).

 TÉRMICO: Por efecto del calor (quemaduras, escaldaduras)

o del frío (hipotermia)

 ELÉCTRICO: Es consecuencia de la electricidad artificial

(electrocución) o natural (fulguración).

 QUÍMICO: Causado por la acción general o local de

compuestos químicos.

 POR RADIACIONES: Resulta de los efectos de la

exposición a las radiaciones por explosiones nucleares,
complicaciones de su aplicación terapéutica o por su uso
industrial.

Es importante señalar que, además de los agentes mencionados,

también pueden causar daño agentes biológicos, mixtos o de otra
naturaleza

2.2. LESIONES ELEMENTALES

Generalmente, el trauma físico, deja en el afectado, huellas

objetivas, visibles, medibles y cuantificables. Esas huellas
pueden tener características vinculantes a un determinado agente
lesivo.

Las lesiones deben ser reconocidas, consignadas y documentadas

por el médico forense en su respectivo informe para que sean
incorporadas como posible elementos probatorios científicos
dentro del proceso de investigación judicial.

2.2.1 ERITEMA POST TRAUMÁTICO

Es una lesión transitoria, leve, que se observa en la piel como

una zona rojiza y ligeramente elevada (edema), resulta del
impacto con un objeto contundente o por golpe contra una
superficie dura. No es objeto de valoración médico forense, al
menos que la evaluación se practique inmediatamente posterior
al
MEDICINA LEGAL Y 3
hecho. Su ausencia no significa que no se haya producido el
trauma.

2.2.2 EXCORIACIÓN

Definición: Llamada también "erosión epidérmica" o "abrasión".

Es una lesión superficial que sólo afecta la piel.

Forma: Generalmente tiene forma de líneas rectas, curvas

(arañazos) o de banda excoriativa (rozadura) causada por el paso
tangencial o por el impacto de un objeto contundente sobre el
cuerpo. El "surco de compresión" encontrado alrededor del
cuello de un ahorcado también es considerado como una variante
de excoriación.

Las excoriaciones también pueden abarcar amplias zonas

traumatizadas de la piel, áreas conocidas como: "excoriaciones
en llama".

Evolución: Generalmente curan en pocos días y no dejan

cicatriz permanente.

Importancia: Su forma, localización, distribución y

dirección, pueden indicar el mecanismo de producción, la
dirección de aplicación del trauma y, algunas veces, son un
indicador de las posibles circunstancias delictivas en las que se
causaron. Tal es el caso de las excoriaciones enforma de media
luna que se observan en el cuello de una víctima de
estrangulación manual (conocida como estigmas ungueales); las
excoriaciones lineales e irregulares localizadas en el rostro y
cuello (signos de lucha); aquellas ubicadas en las áreas genitales,
que pueden ser un indicio de intento de asalto sexual y las
"excoriaciones en llama" que aparecen cuando se arrastra un
cuerpo sobre una superficie áspera.

2.2.3 EQUIMOSIS

Definición: Es una colección difusa de sangre extravasada, que

se forma debajo de la piel intacta, por ruptura de pequeños vasos
sanguíneos. Se conoce como contusión, "moretón" o "cardenal".
 3 José Vicente Pachar
Tipos: Dependiendo de la etiología de la lesión, las equimosis
pueden ser traumáticas (impacto contundente, caída) o
espontáneas (por enfermedades).

Forma: La mayoría de las equimosis, no tienen una forma

definida; ocasionalmente, calcan la forma del objeto que impactó
el cuerpo (lesiones en patrón); por ejemplo, la lesión que aparece
cuando se golpea la piel con la hebilla de una correa o con un
objeto cilíndrico alargado (palo de escoba). Foto 1

Foto 1. Lesión "en patrón"

Una variante de equimosis es la sugilación (chupete), lesión

mixta que resulta de la acción de un doble mecanismo: presión y
vacío sobre la piel.

Evolución: Las equimosis cambian de color a medida que pasa

el tiempo, este cambio se debe a la degradación química de la
hemoglobina (pigmento de los glóbulos rojos); la transformación
cromática es variable, aún en la misma lesión y es más notable
en las personas de tez clara.

Por lo general, en un adulto sano, una equimosis de uno a tres

días de antigüedad, es de color violeta oscuro - rojizo; entre tres
y siete días cambia a rojizo verdoso; se vuelve café amarillenta
cuando ha pasado más de una semana desde el momento del
trauma y puede desaparecer por completo después de dos
semanas. Esta lesión no pone en peligro la vida pero puede ser
incapacitante, dependiendo de la extensión, localización y
asociación con otro tipo de lesiones.
 MEDICINA LEGAL Y 3
La cronología de cambios cromáticos descritos, es solamente
referencial ya que en las evaluaciones periciales se constata con
frecuencia que las equimosis, en una misma persona, muestran
diferentes tonos de colores en distintas zonas anatómicas,
evolucionando de manera impredecible. La equimosis no deja
cicatriz.

Importancia: Las equimosis indican impacto directo con un

objeto contundente (natural como un puño o artificial como un
bate de béisbol). También se forman en caídas o en precipitación
de altura. Cuando son múltiples y asociadas a excoriaciones, en
el rostro, cuello, manos y otras partes corporales, se interpretan
como signos de lucha. La presencia de varias lesiones, de
diferente naturaleza, en las partes anteriores y laterales del cuello
pueden ser indicios de estrangulación manual.

Las equimosis de diferentes formas, algunas "en patrón", de

diferentes tiempos de evolución y en las así llamadas "zonas de
castigo" de la anatomía de un menor, son indicadores de
probable maltrato físico infantil.

2.2.4 HEMATOMA

Definición: A diferencia de la equimosis, es una colección de

sangre más localizada y de mayor volumen. Se puede formar
debajo del cuero cabelludo (chichón), dentro del cráneo
(hematoma subdu- ral); en la piel, en las cavidades corporales o
en los órganos sólidos (riñón, hígado, bazo, etc.).

Se produce por la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre

que los rotos en las equimosis; generalmente los vasos se rompen
por la acción de presión entre dos planos, uno de ellos duro.

Evolución: Los hematomas son complicaciones agudas del

trauma; sin embargo, algunas veces permanecen en el cuerpo
durante un tiempo prolongado y se rodean de una cápsula fibrosa
(hematoma organizado o crónico). También se pueden complicar
con la formación de una colección de pus y tejido muerto que se
conoce como abceso.
 4 José Vicente Pachar
Importancia: Depende de su extensión y localización; los
grandes hematomas profundos pueden comprimir estructuras
anatómicas vecinas o afectar el riego sanguíneo poniendo en
peligro la vida.

2.2.5 HERIDA CONTUSA O CONTUNDENTE

Definición: Es una lesión más grave que las anteriores, resulta de

la acción traumática de un cuerpo sólido, romo, que impacta
violentamente la anatomía, causando ruptura de la piel y de los
tejidos corporales más profundos, algunas veces incluye fracturas
óseas.

Características: La mayoría de las veces es de forma irregular y

fondo anfractuoso, con una erosión marginal de aspecto
apergaminado y una zona excoriativa - equimótica alrededor. En
el fondo de la lesión se pueden encontrar finos puentes de unión
de las paredes, conocidos como: "puentes dérmicos"; así como
también pequeñas partículas de material extraño provenientes del
objeto que impactó el cuerpo.

Importancia: Son lesiones graves que resultan de trauma

mecánico violento: impacto directo con objeto contundente, caída,
precipitación.

2.2.6 FRACTURAS

Una fractura es una pérdida de la integridad y continuidad

morfológica de un hueso, resulta de la acción violenta de una
fuerza mecánica.

Si la fuerza se aplica directamente, ocurre una fractura lineal por

impacto, como sucede en los huesos del antebrazo; si la fuerza es
indirecta, se aplican los mecanismos de tracción, angulación,

rotación, etc.
MEDICINA LEGAL Y
Figura 2. Tipos de fractura. 4
American Academy of Orthopaedic Surgeons
 4 José Vicente Pachar
Después de la fractura, la recuperación de la integridad
morfológica de un hueso depende de la edad, el estado
nutricional, la patología previa, etc. Una vez producida la
pérdida de la continuidad ósea, empieza el proceso de curación
en cinco fases:

1. Hemorrágica

2. De proliferación periostal y endostal

3. De formación del callo

4. De consolidación

5. De remodelación.

El tiempo del proceso reparativo del hueso quebrado difiere

dependiendo de la edad del paciente. En niños, el callo es visible
radiológicamente a las 2 semanas y el hueso puede estar
consolidado entre 4 y 6 semanas; en cambio, en los adultos, la
consolidación ósea puede durar aproximadamente tres meses en
un hueso mediano y de 4 a 6 meses, sin complicaciones, en un
hueso grande (fémur).

2.3 LESIONES COMPLEJAS

Definición: Son lesiones mixtas que resultan de la acción o

combinación de varios mecanismos de trauma mecánico.

AVULSIÓN

Es la separación violenta de un segmento corporal; por ejemplo,

una parte de una extremidad o una pieza dental. (Foto 2) La
avulsión puede ser localizada (arrancamiento, amputación,
decapitación) o generalizada (atrisión, descuartizamiento).

Foto 2. Avulsión de pie en atropello

MEDICINA LEGAL Y 4
LESIONES POR APLASTAMIENTO

Se producen en casos de trauma masivo; por ejemplo, las

extensas lesiones recibidas, incluyendo destrucción de amplias
partes corpo- rales, que presenta una persona víctima de un
terremoto.

CONTUSIONES PROFUNDAS

Ocurren cuando el impacto contundente es masivo y la energía

cinética se transmite hacia la profundidad del cuerpo. Es posible
que los signos externos del impacto sean escasos pero que las
lesiones internas sean muy graves.

MORDEDURAS

Las mordeduras son traumatismos, contundentes o corto

contundentes, de diferente gravedad, causados por animales o
humanos. La morfología de las mordeduras de animales depende
de las características dentales del animal.
Las mordeduras humanas son evaluadas por los Odontólogos
Forenses. Por lo general, cuando se observan en partes expuestas
del cuerpo, aparecen como líneas curvas de excoriación y
equimosis, que semejan impresiones dentales, con o sin ruptura de
la piel. Estas marcas permiten, mediante el análisis comparativo
del perito odontólogo, la identificación del autor de la mordedura.
De acuerdo a su localización, las mordeduras se interpretan de la
siguiente manera:
AGRESIVAS: En el rostro, incluyendo las orejas; partes de las
extremidades superiores, pecho y espalda.
DE DEFENSA: En las manos y antebrazos de una de las partes
involucradas en un hecho violento.
DE CARÁCTER SEXUAL: En los senos, en el cuello y en las
áreas genitales o paragenitales de una víctima de ataque sexual.

AUTOINFLINGIDAS: En áreas anatómicas accesibles: caras

anteriores de los hombros, extremidades.
4 José Vicente Pachar
BIBLIOGRAFÍA

1. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos

Aires Argentina: López Libreros; 1984

2. Gisbert Calabuig J.A., Villanueva Cañadas E., Medicina

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44 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y 4
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 45

CAPÍTULO 3
TRAUMA MECÁNICO
OBJETIVO
Conocer los efectos de la aplicación de la energía cinética en el
cuerpo humano. Aprender las variantes más frecuentes del trauma
contundente; su identificación, interpretación e implicaciones
legales.
DEFINICIÓN: El trauma mecánico resulta de la acción violenta
de la energía cinética aplicada al organismo humano, capaz de
producir modificaciones locales y/o generales.
De acuerdo a la clasificación antes presentada, son formas de
trauma mecánico las lesiones producidas por trauma contundente
(golpe o caída), las heridas por armas blancas, las heridas por
armas de fuego y las asfixias mecánicas.

El modo de acción y los efectos del agente traumático, objeto

contundente que impacta el cuerpo, están condicionados a:

1. Las características estructurales propias del objeto (forma,

consistencia, peso, etc.),

2. La intensidad de su acción (fuerza con la cual impacta) y,

3. La reacción local (área corporal golpeada) y general

(reacción ante el estrés traumático) del organismo afectado.

3.1 TRAUMA CONTUNDENTE

Es una forma de trauma mecánico que se produce por los

siguientes mecanismos:

a. Golpe con objetos contundentes, objetos naturales (pie,

puño, rodilla, cabeza, etc.), improvisados (piedra, palo, etc.)
o preparados (bate de béisbol, varilla de hierro).
 4 José Vicente Pachar
b. Choque o impacto contra una superficie sólida.

c. Caída (en el mismo plano de sustentación corporal).

d. Precipitación (Caída de altura).

Los objetos contundentes se clasifican de acuerdo a sus

particularidades estructurales y modo de acción en:

1. Objetos contundentes de superficie pequeña y forma

geométrica regular (cilíndrica, esférica, poliédrica, etc.)
ejemplo, un martillo.

2. Objetos contundentes de superficie grande y forma regular o

irregular; ejemplo, un bloque de concreto o un ladrillo.

3. Cuerpos contundentes de forma y tamaño variables

(improvisados).

Las características morfológicas de las lesiones resultantes de

trauma contundente dependen de:

a. La naturaleza del instrumento u objeto utilizado y,

b. De la región anatómica corporal afectada. Mientras más

grande es la superficie golpeada, la gravedad de la herida es
menor, porque la fuerza aplicada con el objeto utilizado se
dispersa en la superficie corporal.

Dependiendo de la dirección, velocidad, intensidad y forma de

impacto del objeto contundente, los resultados lesivos son
lesiones simples o complejas (excoriaciones, equimosis, heridas
de tipo contundente, fracturas, etc.).

3.2 CAÍDA

La caída es el desplome de una persona en su mismo plano de

sustentación. La variedad y gravedad de las lesiones que presenta
en su cuerpo una persona que ha caído, dependen de varios
factores físicos, estáticos y dinámicos, que pueden intervenir
durante la caída.
MEDICINA LEGAL Y 4
En función de estos factores es posible encontrar las siguientes
variantes:

1. Caída simple. El factor lesivo determinante es la altura de la

posición inicial al sitio de impacto.

2. Caída complicada. Al mecanismo del trauma (caída) se

agrega algún factor lesivo que incide en la gravedad de las
lesiones; ejemplo, la caída sobre objetos filosos o sobre
cables fuentes de corriente eléctrica de alto voltaje.

3. Caída en varios tiempos. Ocurre en dos o más tiempos

sucesivos, con multiplicidad y variedad de lesiones que
dificultan la individualización de cada etapa.

4. Caída en movimiento. Sucede en la caída desde un vehículo

en marcha con resultado de complejas lesiones.

Las excoriaciones y equimosis, localizados en los puntos de

apoyo e impacto corporal, especialmente en las extremidades,
son las lesiones más frecuentes (Fotos3). En casos graves,
dependiendo de la edad y del peso del afectado, puede haber
fracturas de brazo, antebrazo; fracturas costales, de la pelvis o
del cuello del fémur.

Foto 3. Lesiones en el rostro por caída hacia adelante.

 4 José Vicente Pachar
Si la caída es con impacto directo en la cabeza, ocurre el
levantamiento del cuero cabelludo (scalp) con hundimiento de la
calota y fractura del cráneo.

3.3 PRECIPITACIÓN

Es la caída por debajo del plano de sustentación; por ejemplo,

desplome de un puente o desde lo alto de un edificio (Foto 4). En
los casos fatales, la causa de la muerte es el traumatismo
mecánico múltiple (politraumatismo) debido al impacto violento
contra una superficie sólida.

Foto 4. Precipitación

En un cuerpo que cae de altura, la aceleración de la caída

contribuye a la severidad y naturaleza de las lesiones
(desaceleración verti- cal). Existe una alta correlación entre la
presencia y severidad de las fracturas, que van a tener un patrón
de distribución característico, y la altura de la caída. El análisis
de tal patrón permite al médico forense determinar si la persona
cayó de pie, sentada, de cabeza, de costado, etc.

La determinación de la manera de la muerte es mucho más

compleja ya que la persona se pudo haber tirado
intencionalmente (suicidio), se cayó (accidente) o lo lanzaron
(homicidio). El examen del lugar del hecho, del cuerpo y de las
lesiones durante la necropsia deben confirmar o negar las
hipótesis de cómo sucedieron los hechos.
MEDICINA LEGAL Y 4
3.4 VARIANTES ANATÓMICAS DEL TRAUMA
CONTUNDENTE

3.4.1 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

La cabeza es una de las partes anatómicas del cuerpo humano en

las que con más frecuencia se encuentran múltiples y variadas
lesiones producto de la comisión de actos violentos. Las lesiones
se ubican en el cuero cabelludo, cráneo, encéfalo con las
meninges y en las estructuras vasculares.

[Link] HERIDAS EN EL CUERO CABELLUDO

El cuero cabelludo es una estructura anatómica, ricamente

vascularizada, que cubre el cráneo. Está formado por piel con
cabello; por debajo, sobre el hueso, hay una fina membrana
fibrosa llamada galea que recubre la cubierta ósea (periosteo) y
el cráneo. La densa red vascular del cuero cabelludo explica
porqué, cuando se produce una herida, el sangrado secundario es
abundante.

En el cuero cabelludo se pueden encontrar diversas lesiones

elementales y heridas causadas por armas blancas o proyectiles
de arma de fuego siendo las más frecuentes aquellas de tipo
contundente. Estas heridas son consecuencia de impacto con un
objeto sólido o contra una superficie dura; las lesiones son
irregulares, con un patrón definido o en forma de hendidura,
rodeadas de halos excoriativos y equimóticos y con "puentes
dérmicos" en su profundidad.

[Link] FRACTURAS DE CRÁNEO

El cráneo es una estructura ósea rígida que protege el sistema

nervioso central. Pese a ser un elemento anatómico duro, puede
resistir traumas menores sin quebrarse. En los niños, debido a su
conformación particular (huesos más elásticos, presencia de
suturas craneales sin cerrar, fontanelas), la resistencia ósea
está relativamente aumentada.

Al recibir un impacto de tipo contundente, el cráneo se deforma

hasta cierto límite que, al ser sobrepasado, resulta en fractura.
5 José Vicente Pachar
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Las fracturas del cráneo ocurren por flexión o estallido:

Por Flexión, cuando se aplica una fuerza directa sobre una

pequeña área del cráneo, el hueso resiste el impacto hasta su
límite de flexibilidad y entonces se fractura, la fractura comienza
en la tabla interna (fractura en embudo). Si la fuerza es de gran
intensidad, se produce fractura completa masiva del hueso con
disociación de los fragmentos. Estas fracturas, ocurren en
traumas mayores y generalmente se localizan en la calota aunque
también se pueden producir en la base, como sucede con la
fractura circular alrededor del agujero occipital, por entrada de la
columna vertebral hacia el interior de la cavidad craneal que
ocurre en una precipitación con caída sobre los pies; las que se
encuentran en caídas frontales con impacto sobre el mentón o
por caída sobre la nariz con hundimiento de la apófisis cristi galli
del etmoides.

Por Estallido: la fuerza del impacto se reparte sobre una extensa

área del cráneo con deformación, de tal magnitud, que al vencer
su elasticidad estalla. Generalmente las fracturas empiezan en la
base del cráneo y se extienden hacia la bóveda.

CLASIFICACIÓN

Criterios: localización en el cráneo y características

morfológicas. Por su localización

 Fracturas de la calota
 Fracturas de la base.

Por sus características

Fractura lineal: Resulta de una deformación elástica del cráneo.

Representa el 80% de las fracturas craneales.

Fractura con hundimiento: Depresión de un fragmento óseo

que abarca todo el grosor del cráneo. Puede ser: Simple o
cerrada, cuando el cuero cabelludo que recubre la fractura
permanece intacto. Compuesta o abierta, cuando el cuero
cabelludo está
 MEDICINA LEGAL Y 5
desgarrado. Según la etiología y aspecto, estas fracturas se
dividen en: perforantes o penetrantes y pueden estar asociadas a
fracturas lineales o conminutas (Foto 5).

Foto 5. Fracturas de cráneo

Las fracturas pueden acompañarse de diastasis de sutura

(separación de suturas del cráneo).

Las fracturas de la calota, generalmente, corresponden a la zona

de impacto del trauma contundente; aunque es necesario aclarar
que, las fracturas lineales extensas siguen las zonas vulnerables
del diseño anatómico del cráneo lo cual hace difícil precisar el
área de impacto.

En las fracturas de la base del cráneo, cuando ha habido caída o

golpe de impacto lateral, las líneas de fractura se extienden desde
la calota hacia los peñascos de los huesos temporales y la parte
media de la base. Cuando las fracturas están en ambos lados,
como sucede en hechos de tránsito con trauma cráneo encefálico
severo (atropello, colisión), pueden unirse en la línea media
causando la separación completa de la base en dos mitades,
anterior y posterior, fractura conocida como "en bisagra".

Cuando el objeto contundente que impacta en la cabeza es de

superficie menor (cabeza de martillo) causa una lesión limitada
con penetración de los fragmentos óseos hacia las meninges y el
cerebro.
 5 José Vicente Pachar
La zona de impacto puede tener un aspecto en "telaraña" por las
fracturas irradiadas y concéntricas asociadas.

Las fracturas expuestas del cráneo, las fracturas con muchos

fragmentos, amplias, con pérdida de encéfalo, etc., ocurren en
impactos masivos (precipitación); en heridas por proyectiles de
arma de fuego (alta velocidad) o a consecuencia de explosiones.
Es raro que los objetos punzantes causen fracturas, salvo que
tengan una punta muy afilada y se usen con mucha fuerza.
Generalmente sólo producen orificios circulares, bien
delimitados, del mismo diámetro y forma del objeto punzante
(picahielo) y, algunas veces, sólo fisuras o fracturas pequeñas.

[Link] LESIONES DEL ENCÉFALO

CONGESTIÓN CEREBRAL: Aspecto de vasos sanguíneos

dilatados e ingurgitados que presenta el encéfalo producto del
trauma y de la hiperemia secundaria; es multifactorial, focal o
difusa. La forma focal acompaña los hematomas, la difusa es
más frecuente en niños.

EDEMA CEREBRAL: Acumulación de líquido en el tejido

encefálico (cerebro, cerebelo, tallo cerebral) que, de persistir la
acción del agente nocivo, causa, en intervalos cortos de tiempo,
aumento de la presión dentro del cráneo y la muerte.

En los casos forenses, los tipos de edema cerebral más frecuentes

son:

Edema Vasogénico: Se encuentra alrededor de lesiones focales

del encéfalo (contusiones). Es el resultado de una alteración de la
barrera hematoencefálica con escape de las proteínas, el agua y el
sodio hacia el espacio extracelular. Se observa principalmente en
la sustancia blanca.

Edema Citotóxico: Es intracelular, resulta de una alteración en el

mecanismo de producción de energía en las neuronas,
específicamente en la función de la bomba de sodio y potasio en
la membrana celular. Es más prominente en la sustancia gris que
en
MEDICINA LEGAL Y 5
la blanca, afecta a los astrocitos y se relaciona con la isquemia o
la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
La complicación más grave del edema cerebral es la herniación
del encéfalo (salida del tejido encefálico por los pliegues de la
duramadre o del cráneo), que puede ser: subfalciforme o
supracallosa, transtentorial, cerebelar o de amígdalas
cerebelosas.
CONTUSIONES

Son lesiones traumáticas que habitualmente son consecuencia de

un impacto violento y directo en la cabeza. El encéfalo puede
resultar afectado tanto en el punto de impacto como en el lado
opuesto. Las lesiones por aceleración - desaceleración se
denominan de "golpe" y "contragolpe" (Figura 3).

Figura 3. Contusiones de golpe (posterior) y contragolpe (anterior)

LACERACIONES

Son desgarros del tejido encefálico que, por lo general, se

acompañan de heridas visibles de la cabeza y fracturas de
cráneo.

HEMORRAGIAS INTRACRANEALES TRAUMÁTICAS

El cráneo es una estructura ósea compleja que protege el sistema

nervioso central, cubierto por las meninges (duramadre,
piamadre
 5 José Vicente Pachar
y aracnoides) y ricamente vascularizado. Las arterias meníngeas
pasan sobre la duramadre y dejan impresiones acanaladas en la
cara interna del cráneo; también los senos venosos están dentro
de la duramadre y las venas comunicantes y las arterias y venas
cerebrales están por debajo de la aracnoides.

A consecuencia de un trauma en la cabeza, se pueden formar

colecciones de sangre (hematomas) que se denominan de
acuerdo a su localización anatómica (Figura 4 ).

Figura 4. Hemorragias intracraneales

1. HEMATOMA EPIDURAL

Resulta de la ruptura traumática de una arteria meníngea, por lo

gen- eral asociada a una fractura del cráneo; la sangre separa la
duramadre y se acumula debajo de la calota de manera rápida o
lenta, dependiendo de la gravedad de la ruptura, lo cual explica la
aparición temprana, o con un intervalo "lúcido" de conciencia y
posterior desarrollo de las manifestaciones neurológicas,
incluyendo el coma.

El acumulo sanguíneo produce un aumento en la presión dentro

del cráneo que lleva a un edema cerebral capaz de causar la
muerte por herniación de las amígdalas cerebelosas.

2. HEMATOMA SUBDURAL

Resulta de la ruptura de las venas comunicantes que pasan por el

espacio subdural entre la corteza del cerebro y los senos durales;
puede formarse sin fractura asociada de cráneo.
 MEDICINA LEGAL Y 5
El hematoma epidural es más frecuente en ancianos, quienes
presentan cambios degenerativos atróficos del cerebro con
ampliación del espacio subdural, y en los lactantes, como signo
prob- able de maltrato físico por impacto contundente en la
cabeza.

El hematoma subdural, dependiendo del tiempo de aparición de

los síntomas neurológicos, puede ser agudo o crónico. Esta última
forma es más común en personas de la tercera edad quienes
pueden presentar cuadros clínicos neuro - psiquiátricos confusos
que ocasionan errores de diagnóstico y reclamos de malpraxis
médica.

3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La causa más frecuente de este tipo de hemorragia es la ruptura

espontánea de un aneurisma (dilatación de la pared vascular) de
las arterias que conforman el polígono de Willis, situado en la
base del encéfalo; ruptura que produce la muerte rápida, de causas
naturales, por el efecto irritante de la sangre sobre el tallo cerebral

(Figuras 5).
Figura 5. Polígono de Willis y aneurismas

La forma traumática es el resultado de un trauma

craneoencefálico con lesión de los vasos situados en la
aracnoides.

3.4.2 TRAUMA TORÁCICO, ABDOMINAL Y PÉLVICO

 5 José Vicente Pachar
Diferentes hechos traumáticos incluyen lesiones, de diversa
 MEDICINA LEGAL Y 5
naturaleza, en el tórax y en el abdomen. No es inusual que en
traumatismos severos se produzcan graves lesiones internas en
las vísceras del tronco; por ejemplo, ruptura del bazo, estallido
hepático, sin mayor o ninguna lesión externa. Esta situación
puede explicarse, entre otros factores, por el tipo y grosor de las
prendas de vestir y por la edad del afectado; las fracturas costales
y del esternón son más frecuentes en personas de edad
avanzada.

TRAUMA TORÁCICO

Los traumatismos torácicos son abiertos o cerrados. Abiertos son

aquellos en los que existe una solución de continuidad de la
pared torácica con disrupción de la pleura visceral y lesión
pulmonar subyacente. Las lesiones son causadas con más
frecuencia por armas blancas o proyectiles de arma de fuego y se
asocian a la formación de hemoneumotórax (colección de sangre
y colapso del pulmón). Si la persona recibe atención médica,
como parte del tratamiento, se le practica una incisión en la pared
del tórax (herida evidencia de intervención médica) y se le coloca
un tubo de drenaje. Si las lesiones son de mayor gravedad se le
realiza una intervención quirúrgica urgente llamada toracotomía
(apertura de la cavidad torácica).

Los traumatismos torácicos son cerrados cuando no hay pérdida

de la continuidad de la pared torácica. Las lesiones, resultantes
de impacto directo, desaceleración, aumento de la presión
intratorácica; son fracturas de las costillas, contusiones
pulmonares, lesiones de la tráquea y de los bronquios, ruptura del
diafragma, entre otras.

TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

El abdomen comprende la pared y el contenido visceral; sin em-

bargo, debido a la continuidad anatómica, el trauma abdominal
incluye a menudo el compartimento pélvico.

Las lesiones resultan de hechos de tránsito, trauma mecánico;

incluyendo, el uso de armas blancas o de fuego; éstas también
son abiertas o cerradas.
 5 José Vicente Pachar
El traumatismo cerrado o no penetrante es frecuente en hechos
de tránsito (colisión, atropello, caída de vehículo en marcha),
impacto directo con objeto contundente o por precipitación
(desaceleración), explosiones. Las lesiones son equimosis y
excoriaciones en la pared; desgarros y estallidos viscerales,
fracturas de la columna vertebral y/o de la pelvis. El
hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal) es la lesión
asociada más frecuente. Si la persona recibe atención hospitalaria,
el tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la cavidad
abdominal por laparatomía exploratoria.

3.5 EVALUACIÓN MÉDICO LEGAL DEL TRAUMA

CONTUNDENTE

Los objetivos del peritaje en trauma contundente son:

 Definir la naturaleza de las lesiones (Tipo de lesión).

 Constatar y documentar los efectos morfológicos y

funcionales del trauma.

 Establecer de manera retrospectiva la causa y el mecanismo

de producción del trauma.

 Sugerir las características del agente vulnerante incriminado.

 Analizar si las lesiones tienen un patrón definido que sugiera

la utilización de un determinado instrumento; por ejemplo,
lesiones semilunares, con fracturas circulares deprimidas, en el
cráneo, causadas con un martillo; la marca de una hebilla de
correa o de un anillo en la piel.

 Describir si hay lesiones adicionales, signos de lucha o defensa.

 En la evaluación de personas vivas, establecer la incapacidad

médico legal correspondiente.

Los siguientes son los elementos obligatorios que, sobre la

descripción de las lesiones traumáticas, deben ser anotados en un
informe de evaluación médico legal; ya sea, en la Clínica o en
Patología Forense.
MEDICINA LEGAL Y 5
Ubicación anatómica (parte corporal: cabeza, cuello, tronco o
extremidades) y topográfica (localización en esa parte del
cuerpo)

 Dimensiones en centímetros: largo, ancho y profundidad,

 Forma,

 Color,

 Dirección (en el área anatómica descrita)

 Características del fondo y de los bordes,

 Etapa de cicatrización, si es el caso.

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2000
60 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y 6
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 61

CAPÍTULO 4
HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE
OBJETIVO
Comprender los mecanismos de producción de las lesiones en
hechos de tránsito terrestre. Conocer las diferencias en los
hallazgos morfológicos y funcionales, dependiendo del tipo de
hecho; la normativa legal relacionada, la interpretación de los
resultados y el informe pericial, en el contexto de la investigación
judicial.
4.1 INTRODUCCIÓN

En nuestro país una considerable cantidad de lesiones

traumáticas, de tipo mecánico, son producto de hechos de
tránsito y representan una de las principales causas de
incapacidad y muerte.

El término "hechos" y no accidentes de tránsito, es el más

correcto al referirse a estos eventos; ya que, una colisión o un
atropello, pueden ocurrir de manera accidental, como
generalmente sucede; pero también puede pasar que las
investigaciones del hecho revelen que se trata de un homicidio o
de un suicidio en circunstancias relacionadas al tránsito de
vehículos.

Los hechos de tránsito más comunes son la colisión y el

atropello; el volcamiento y la caída de vehículos en marcha
también son motivo de evaluación forense. Es importante aclarar
que, en cualquier medio de transporte terrestre (motos, bicicletas,
trenes, etc.) pueden ocurrir situaciones traumáticas con resultado
de lesiones o muerte.

La evaluación pericial médico forense de estos casos, es

diferente en las personas vivas que, en los cadáveres. En las
personas vivas, lesionadas en hechos de tránsito, se evalúa el tipo
y la gravedad de las lesiones, las complicaciones y secuelas. En
los cadáveres, los principales objetivos son: la determinación de
la causa de la muerte
 6 José Vicente Pachar
y la investigación del rol de probables factores contribuyentes
como: un episodio isquémico del corazón, o el uso de tóxicos
(alcohol, drogas de abuso).

En el resultado lesivo de estos hechos influyen:

a. Factores humanos: el manejo desordenado a alta

velocidad; conducir un vehículo y al mismo tiempo
utilizar el celular; la imprudencia de los peatones al
cruzar la vía, conducir o atravesar las calles bajo el
efecto del alcohol o de otras drogas de abuso.

b. Factores ambientales: la visibilidad o iluminación del

ambiente, la condición de las vías, etc.

4.2 COLISIÓN

Se entiende por colisión el impacto de un vehículo contra un

objeto fijo (muro, árbol, etc.) o con otro vehículo. El daño
causado al cuerpo humano se debe principalmente al cambio de
la velocidad del movimiento (aceleración y desaceleración). Este
cambio es cuantificable y permite determinar la cantidad de fuerza
que el cuerpo humano tolera; cantidad que va a depender de la
dirección de aplicación de la fuerza impactante y del área de la
superficie del cuerpo que recibe el golpe.

La mayor parte de las colisiones ocurren por impacto frontal. La

fuerza principal, con efecto en los ocupantes del vehículo, es la
desaceleración. En cambio, en los casos de impacto posterior, la
fuerza predominante es la de aceleración.

MECANISMO: Las lesiones en el cuerpo humano resultan del

cambio brusco de la velocidad del movimiento. A consecuencia
del choque, el vehículo se deforma y algunas de sus partes van
hacia el interior de la cabina lesionando a sus ocupantes. Las
lesiones de los ocupantes del vehículo varían de acuerdo a su
posición dentro del mismo.
 MEDICINA LEGAL Y 6
LESIONES DEL CONDUCTOR

En una colisión frontal, al momento del choque, el cuerpo del

con- ductor se desplaza en dos tiempos:

Primero hacia adelante, con impacto de partes corporales

anteriores (rodillas, pecho, abdomen); y luego hacia arriba y hacia
adelante, con golpes en la cabeza y rápidos movimientos del

cuello (Figura 6).

Figura 6. Dinámica de la colisión: 1. Impacto en el tronco anterior
2. Golpe en la cabeza

Las lesiones resultantes son de distinta extensión y gravedad,

dependiendo del tipo de vehículo que ha colisionado (sedán,
camión o bus) y de la velocidad del impacto. Lesiones
adicionales ocurren debido a que algunas partes o piezas del
vehículo golpean las extremidades o la parte anterior del tronco
del afectado.

Las más frecuentes son:

 Múltiples excoriaciones, equimosis y heridas en el rostro.

Fracturas del cráneo, hemorragias intracraneales.

 Hiperflexión e hiperextensión del cuello con el posterior

desarrollo del así llamado. "Síndrome de Latigazo" (Figura
7).

 Excoriaciones, heridas contundentes y fracturas expuestas y

no expuestas de las extremidades.
6 José Vicente Pachar
 Fracturas del fémur y/o de los huesos de la cadera.

 Desgarros de órganos internos (hígado, bazo), fracturas de

las costillas y del esternón. Contusiones de los pulmones y
del corazón. Contusiones en vísceras abdominales. Ruptura
de la arteria aorta.

Figura 7. Mecanismo de producción del Síndrome de Latigazo

LESIONES DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS PASAJEROS

Por lo general, el acompañante sufre lesiones similares al

conduc- tor pero más graves. Los pasajeros del asiento posterior,
de un vehículo tipo sedán, al momento del choque, se golpean
con los otros ocupantes del vehículo o con objetos situados
alrededor y algunas veces, al igual que los que viajan en la parte
anterior, pueden salir expulsados hacia los lados sufriendo
lesiones adicionales u otras formas de trauma de diferente
gravedad.

IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR

En aquellos casos de colisión violenta con pérdida total del

vehículo, incluyendo el incendio, es necesario, por razones legales
y de seguros, identificar a la persona que estaba conduciendo al
momento del choque ya que, del informe pericial del médico
forense, pueden derivarse responsabilidades civiles y penales.

Si al momento de la colisión, el conductor portaba el cinturón de

seguridad, es posible que en el cuerpo se encuentre una banda
equimótica diagonal, desde el hombro izquierdo al lado derecho
del
 MEDICINA LEGAL Y 6
abdomen. Las lesiones de la cabeza y del rostro son de
predominio izquierdo, también es posible encontrar la impresión
del pedal del freno en la suela del zapato.

ACCIDENTES DE MOTOCICLETA
La morbilidad (cantidad de lesiones) y la mortalidad (número de
fallecidos) en hechos de tránsito que involucran motocicletas,
son mucho mayores, comparadas con las de los conductores de
otro tipo de vehículos a motor. Las causas de tal diferencia se
explican por las características de inestabilidad del vehículo
utilizado (moto) y por el manejo a velocidad, desordenado y sin
las medidas de protección correspondientes.

En los casos de colisión, las lesiones más graves sobrevienen en

la cabeza, por caída violenta a gran velocidad con fracturas de la
calota y de la base del cráneo, especialmente la "fractura en
anillo" alrededor del agujero occipital.
En el encéfalo se van a encontrar severas contusiones y
laceraciones, correspondientes a los mecanismos de golpe y
contragolpe descritos anteriormente. En el cuello son comunes las
luxaciones y las fracturas de vértebras cervicales; en el tronco las
fracturas de las costillas y las lesiones viscerales; en las
extremidades las excoriaciones de arrastre, las equimosis y las
fracturas abiertas o cerradas.

4.3 ATROPELLO

Atropellar es alcanzar violentamente a personas, chocando con

ellas y ocasionándoles, por lo general, daños. El tipo, la gravedad
y la extensión de los daños, dependen de las características
morfológicas de la víctima (niño o adulto), del tipo de vehículo
(sedán, bus, camión, moto) y de la velocidad del impacto.

En un adulto atropellado se describen lesiones primarias y

secundarias.

LESIONES PRIMARIAS: Son aquellas causadas por el

contacto inicial del vehículo contra la anatomía de la persona
atropellada; generalmente, este contacto ocurre en las
extremidades inferiores.
 6 José Vicente Pachar
LESIONES SECUNDARIAS: Resultan de la caída posterior al
golpe.

4.3.1 FASES DEL ATROPELLO COMPLETO EN EL

ADULTO

El atropello completo en un adulto se ha descrito en cuatro (4)

fases: choque, caída, aplastamiento y arrastre; sin embargo,
generalmente, sólo ocurren las dos primeras (Figura 8 ).

Figura 8. Atropello incompleto en un adulto

A. CHOQUE

En adultos atropellados por vehículos tipo sedan, el impacto

inicial del vehículo con la víctima ocurre en una o en ambas
piernas; las lesiones son: heridas contundentes, equimosis,
excoriaciones, y fracturas expuestas o cerradas en las
extremidades inferiores.

B. CAÍDA

Luego del impacto inicial, y dependiendo de la velocidad del

vehículo que atropella, la víctima puede caer sobre la tapa del
motor o en el vidrio del parabrisas, el resultado son
excoriaciones, equimosis, heridas contusas o fracturas en la
cabeza, tronco y extremidades.

C. APLASTAMIENTO

Si, una vez caída al piso, el mismo u otro vehículo pasa sobre el
cuerpo de la persona golpeada; el peso del vehículo ocasiona
lesiones cutáneas, algunas de ellas en patrón (marcas de las
 MEDICINA LEGAL Y 6
llantas), e internamente, estallido visceral.
 6 José Vicente Pachar
D. ARRASTRE

Ocasionalmente, pasadas las fases anteriores, el cuerpo puede

quedar enganchado en la parte inferior del mismo o de otro
vehículo y ser deslizado a cierta distancia. En ese caso, en el
cuerpo del atropellado se encontrarán excoriaciones "en llama" en
amplias zonas cutáneas.

4.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

La investigación judicial de los hechos de tránsito afronta varias

interrogantes algunas de las cuales deben ser respondidas por el
perito médico.

a. Estaba la víctima de pie o en marcha al momento de ocurrir

el atropello?
En los adultos, las fracturas de los huesos de las piernas (tibia
y peroné) indican si la persona estaba de pie (fractura
oblicua) o en marcha (fractura horizontal). Si las lesiones
son simétricas y ubicadas a la misma altura medida desde los
talones, se asume que la víctima estaba parada al momento
de recibir el impacto.
b. De qué lado fue el impacto?

En el área de impacto, en la tibia, la fractura examinada

radiológicamente, tiene una forma triangular. El ángulo más
prominente del triángulo apunta a la misma dirección en la
que se desplazaba el vehículo.
c. Frenó el vehículo?

Cuando un vehículo, tipo sedán, frena bruscamente, su parte

delantera se desplaza hacia abajo y hacia adelante golpeando
las extremidades inferiores y causando lesiones traumáticas
de tipo contundente hacia los tobillos.

d. Estaba la víctima en condiciones de reaccionar al momento

del atropello?
El análisis de los antecedentes médicos del examinado:
enfermedades agudas, alteraciones sensoriales (sordera,
 MEDICINA LEGAL Y 6
ceguera); las afecciones crónico degenerativas de tipo
cardio- vascular, la diabetes mellitus, las afecciones
neurológicas, la epilepsia, etc.; especialmente, en personas
de edad avanzada, son elementos a considerar al momento de
pronunciarse sobre la capacidad de reacción de una persona
ante el peligro, al momento del hecho investigado.

e. Indican las lesiones la velocidad del vehículo impactante?

Es lógico suponer que, a mayor velocidad y superficie de

impacto, más graves serán las lesiones del afectado; sin em-
bargo, no siempre ocurre así; pueden ocurrir casos de
fallecimiento de personas que recibieron lesiones mortales por
el impacto de un vehículo a baja velocidad.

f. En los casos fatales. Cuánto tiempo sobrevivió la víctima?

Es importante considerar la posibilidad de un tiempo de
supervivencia de la víctima de un hecho de tránsito,
principalmente por las explicaciones que se deben dar a los
familiares y a las autoridades judiciales.
La muerte es instantánea cuando hay una destrucción extensa
y masiva de la cabeza por trauma craneoencefálico severo o
por avulsión y estallamiento de partes corporales por
aplastamiento. Si la víctima sobrevive y recibe atención
médica, antes de morir, se encontrarán evidencias de
intervención médica reciente (venopunciones, heridas
quirúrgicas, venodisecciones, etc.).
En la necropsia, se pueden identificar infartos, hemorragias,
evidencias de falla renal por hipotensión prolongada, daño
mus- cular masivo y hallazgos de embolismo graso.

g. Estaba la persona muerta cuando ocurrió el atropello?

En la necropsia, se deben identificar, clasificar y diferenciar

los distintos tipos de lesiones traumáticas, estimando su
mecanismo de producción y antigüedad. Si al examinar el
cadáver, se encuentran lesiones incompatibles al hecho
investigado (probables orificios de proyectil de arma de
fuego), o no hay
 7 José Vicente Pachar
"signos de reacción vital" en las lesiones (especialmente en
las que resultan de aplastamiento y/o arrastre), se puede
deducir que las mismas fueron causadas antes del atropello.

En los casos mortales de colisión o atropello, la muerte es

consecuencia de los múltiples traumatismos mecánicos
(Politraumatismo) siendo necesario precisar, en el certificado
de defunción, tanto la lesión de mayor gravedad (por
ejemplo Trauma cráneo encefálico) como el hecho de tránsito
que llevó al trauma (Lesiones compatibles con atropello o
colisión).

Las lesiones en niños atropellados son más extensas y graves

con predominio del trauma cráneo encefálico por la
diferencia en la dinámica del impacto.

h. Estaba la víctima intoxicada al momento de ocurrir el hecho?

La respuesta a esta interrogante, depende de los resultados de

las muestras de fluidos corporales (sangre, orina, humor
vítreo) tomadas a la persona viva o al cadáver.

ALCOHOLEMIA Y HECHOS DE TRÁNSITO

Es un hecho notorio y público que el alcohol etílico es la droga de

abuso más consumida en nuestro país. Así mismo, está demostrado
que hay una relación directa entre el consumo de alcohol y la alta
incidencia de hechos de tránsito. Cuando las disposiciones
legales referentes al consumo de alcohol se hacen más rigurosas,
disminuye la incidencia de lesionados y muertos a consecuencia de
colisiones o atropellos.

Un vehículo es una máquina compleja cuya conducción requiere

de habilidades, buen juicio, control emocional, buena visión,
coordinación, destreza y claridad mental; facultades que están
reducidas o anuladas a consecuencia del consumo de alcohol.

El alcohol ingerido se distribuye ampliamente por todos los

tejidos del organismo, con excepción de la grasa y su
concentración en la sangre (alcoholemia), depende de factores
tales como: el consumo concomitante de alimentos,
especialmente de grasas que disminuye
 MEDICINA LEGAL Y 7
su absorción; el tipo de bebida alcohólica (a mayor
concentración más rápida es la absorción), la presencia de
enfermedades (especialmente del hígado), el consumo simultáneo
de medicamentos o drogas y las variaciones genéticas de
sensibilidad al etanol.

Los efectos de la ingesta de alcohol son acumulativos. En una

per- sona saludable el 90% del alcohol es metabolizado en el
hígado a un nivel promedio de 15 mg/100 ml/hora.

LA ALCOHOLEMIA

La alcoholemia (presencia de alcohol en la sangre) es una prueba

de laboratorio que se utiliza para medir la cantidad de alcohol (en
miligramos) por cada 100 mililitros de sangre.

La interpretación de los valores de alcoholemia es compleja ya

que depende de múltiples factores.

A fin de comprobar la condición física y mental de una persona

involucrada en un hecho de tránsito, es más correcto realizar una
valoración clínica del estado de embriaguez y completarla y
correlacionarla con la prueba sanguínea. La siguiente es solamente
una tabla orientadora (Cuadro 1), con fines docentes, en la que se
presentan niveles de alcohol en sangre, expresados en miligramos
por decilitro, y efectos esperados en un adulto sano sin consumo de
otros tóxicos o medicamentos que interfieran con el metabolismo
del alcohol etílico.

Cuadro 1. Relación valores de alcoholemia - efectos

7 José Vicente Pachar

Miligramos/100 mililitros

de alcohol en sangre)Efectos

Menos de 30 Deterioro de habilidades complejas

30 – 50 Deterioro de la capacidad de conducir Signos objetivos d
50 – 100 Deterioro del habla, inestabilidad, náusea Marcha tamb

100 – 150
150 – 200
200 – 300

Son varias las reacciones psicológicas resultantes del consumo

de alcohol etílico, especialmente la alteración del juicio, lo cual
explica porqué al intoxicado se le hace progresivamente difícil
tomar las decisiones complejas que se requieren para conducir
un vehículo. Así mismo, es importante señalar que el porcentaje de
errores en el manejo, cometidos por un conductor ebrio, aumenta
con el incre- mento de la alcoholemia, haciendo más alto el
riesgo de accidente.

4.5 ASPECTOS JURÍDICOS

En el Capítulo V, del Nuevo Reglamento de Tránsito de la

República de Panamá, vigente desde el 1 de enero de 2007, se
establece lo siguiente. "DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ
Y LA INTOXICACIÓN POR ESTUPEFACIENTES"

Artículo 138. El estado de embriaguez y la intoxicación por

estupefacientes se definen como la pérdida transitoria o
manifiesta disminución de las facultades físicas y mentales
normales, causadas por el consumo de bebidas alcohólicas o
estupefacientes, respectivamente, y que disminuye las
condiciones físicas y men- tales normales para conducir
cualquier tipo de vehículo.
 MEDICINA LEGAL Y 7
Artículo 139. El estado de embriaguez y la intoxicación por
estupefacientes se determinará por cualquiera de los siguientes
exámenes y pruebas:

Análisis de aires expirales (estado de

embriaguez) Pruebas de estado físico:

b.1 Equilibrio

b.2 Dedo índice a la nariz, derecho e izquierdo

b.3 Conversación

b.4 Lectura

b.5 Respiración

b.6 Aspecto del rostro

b.7 Actitud emocional

b.8 Aspecto de los ojos

b.9 Temblores u otros síntomas

c) Pruebas médicas:

c.1 Orina

c.2 Sangre

c.3 Otros que se acrediten en el futuro como medios

probatorios aceptados.

Los funcionarios de los centros de atención médica y otros

establecimientos de salud del Estado, deberán, en forma de
cooperación, practicar las pruebas médicas que solicite la
autoridad competente; no obstante, los inspectores de la Autoridad
del Tránsito y Transporte Terrestre y de la Policía Nacional
podrán practicar en el sitio las pruebas de análisis de aires
expirales y del estado físico.
 7 José Vicente Pachar
Artículo 141. El grado de afectación por consumo de bebidas
alcohólicas se establece según los siguientes niveles de
concentración de alcohol; ya sean medidos en sangre, o en el
aliento mediante pruebas de análisis de aires expirales:
Calificación Nivel de concentración de alcohol Procedimiento
Sangre Aliento
miligramos miligramos
por decilitro por decilitro
Nivel de tolerancia 10 – 50 5 – 24 Advertencia
Aliento Alcohólico 51 – 85 25 – 40 Sanción con
multa Embriaguez comprobada 86 o más 41 o más Sanción
con multa
y etención
del vehículo
Los conductores que mantengan niveles de alcohol por encima
de los diez (10) milígramos por decilitro de sangre o cinco (5)
microgramos por decilitro de aire, serán sancionados según el
procedimiento indicado en cada caso.

Parágrafo: Los límites establecidos son aplicables a todo

conduc- tor de vehículo, así como a toda persona que en calidad
de peatón intervenga en accidentes o infracciones de tránsito.

Artículo 142. Es prohibido a los peatones y conductores de

vehículos:

Caminar o conducir con aliento alcohólico o en estado de

embriaguez comprobada.

Caminar o conducir bajo los efectos de estupefacientes.

En el mismo Reglamento, sobre los procedimientos a seguir en

caso de un accidente de tránsito, en el Artículo 212, se establece
lo siguiente: Los lesionados, salvo que medie causa justificada,
serán citados a la audiencia en igual forma que los conductores
involucrados en el accidente y estarán obligados a comparecer al
Juzgado de Tránsito correspondiente para que se proceda, a
través del Instituto de Medicina Legal, a la evaluación que
determine la gravedad de las lesiones.
MEDICINA LEGAL Y 7
BIBLIOGRAFÍA

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Accidentes Vehiculares y Peatonales". Salud Mental 2001;
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2000
76 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y 7
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 77

CAPÍTULO 5
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
OBJETIVO

Conocer los distintos tipos de armas blancas, las heridas que

causan; los tipos particulares de lesiones; su descripción,
interpretación e importancia para la investigación.

5.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las armas blancas son instrumentos compuestos por una hoja o

cilindro metálico con punta o sin punta. Cualquier instrumento
(natu- ral o artificial) que corte o penetre los tejidos corporales de
manera similar, también puede causar lesiones parecidas.

De acuerdo con su origen y propósito de uso, las armas blancas

se clasifican en:

a. Fabricadas: cuchillos, puñales, punzones, machetes, flechas,

lanzas, hachas.

b. Improvisadas: Fragmentos de vidrio o de metal afilados,

destornilladores, tijeras, alambres, hojas de afeitar, palas,
hélices de vehículos.

La mayoría de las lesiones por arma blanca son causadas con un

objeto punzo cortante, con empuñadura, laminar, puntiagudo y
de un solo filo (cuchillo de cocina).

CLASIFICACIÓN

Las características morfológicas y las dimensiones, son los

criterios de clasificación de estas heridas.

1. Heridas cortantes o incisas

 7 José Vicente Pachar
2. Heridas punzantes

3. Heridas punzo cortantes

4. Heridas contuso cortantes

5.2 HERIDAS CORTANTES O INCISAS

CARACTERÍSTICAS: Heridas superficiales, en forma de líneas

oblicuas, de bordes lisos, en las que el largo es la dimensión
predominante (Foto 6 ).

Foto 6. Heridas cortantes, equimosis y excoriaciones

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: El factor lesivo es el

filo del instrumento utilizado; esta característica lo hace apto
para el corte y sección de los tejidos, de manera superficial, por
presión y deslizamiento.

Ejemplos: hojas de afeitar, cuchillos de cocina y en general,

cualquier instrumento filoso que sea deslizado con cierta fuerza
sobre la superficie corporal.

5.3 HERIDAS PUNZANTES

CARACTERÍSTICAS: Heridas pequeñas, redondas, ovaladas o

en forma de estrella que, pese a su apariencia exterior, pueden
ser de considerable gravedad por su penetración; la profundidad
es la dimensión predominante.
MEDICINA LEGAL Y 7
Tienen una trayectoria que termina casi siempre en un fondo,
pero algunas veces, el objeto punzante puede atravesar una parte
anatómica y ocasionar un orificio de salida; situación que puede
prestarse a confusión con una herida causada por un proyectil de
arma de fuego.

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Pica hielo o punzón,

destornillador, varilla metálica puntiaguda, conocida como
"platina" en los centros carcelarios, tijeras, agujas de tejer,
alambres, clavos, partes de animales (punta de la cola de
mantaraya).

5.4 HERIDAS PUNZO CORTANTES

CARACTERÍSTICAS: Son consecuencia de las acciones de

penetración y corte, hacia la profundidad de los tejidos o
cavidades corporales, de un objeto con punta y filo. En estas
heridas se reconocen dos componentes, uno superficial (en la piel)
y uno interno (trayecto).

El tamaño y la forma de la herida en la piel (componente superfi-

cial) dependen de:

 La forma del arma.

 El ángulo de entrada.

 El movimiento de la hoja dentro de la herida o el

movimiento del lesionado al momento de ser
causada la herida.

 El estado de tensión o relajación de

la piel afectada.

 Las "líneas de Langer",

formaciones de colágeno y fibras
elásticas en la dermis que se
disponen en grupos lineares
paralelos; verticales en las
extremidades y circulares en el
cuello y parte del tronco (Figura 9).

Figura 9. Líneas de Langer

 8 José Vicente Pachar
INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Cuchillos, puñales,
fragmentos de vidrio.

5.5 HERIDAS CONTUSO CORTANTES

CARACTERÍSTICAS: Resultan de la acción combinada del peso

y la penetración de un objeto pesado y filoso en los tejidos
corporales.

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Machetes, hachas,

hélices de motores, y en general cualquier instrumentos de
características similares.

5.6 TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

HERIDA EN ACORDEÓN: La profundidad de la herida, no

corresponde con el tamaño del objeto que la causó; por ejemplo,
una herida en la parte media del abdomen de un adulto joven,
con una navaja pequeña, que incluya sección de la arteria aorta.
La razón de esta discrepancia se explica por las características
somáticas del afectado y por la elasticidad de los tejidos
seccionados.

HERIDAS DE DEFENSA: Lesiones de las extremidades

interpretadas como evidencias de movimientos de protección de
la persona agredida en su intento por repeler un ataque (Foto 7).

Foto 7. Heridas de defensa

 MEDICINA LEGAL Y 8
En todos los casos de lesiones por arma blanca, al igual que en
trauma contundente o en heridas por proyectiles de arma de
fuego, se debe examinar y fotografiar las manos y los antebrazos
como pruebas de que la víctima se protegía del ataque.

HERIDAS DE VACILACIÓN: Son una serie de heridas,

superficiales y profundas, ubicadas en las cara anterior de las
muñecas o en la parte anterior del cuello (zonas accesibles) como
intentos previos a inferirse una lesión mortal en casos de suicidio
con arma blanca.

HERIDAS DE DEGÜELLO: Heridas cortantes y

punzocortantes en las partes anteriores y laterales del cuello.

HERIDAS PASIONALES: Múltiples heridas, algunas en rostro

y área precordial, de marcado simbolismo, en un contexto de
odio y poder (Foto 8).

Foto 8. Múltiples heridas con objeto punzo cortante

5.7 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

Cuando el médico forense examina personas, vivas o fallecidas,

que presentan heridas causadas por armas blancas, son varias las
interrogantes planteadas por los investigadores, a las que debe
responder:

a. ¿Se trata realmente de heridas causadas por armas blancas?

Algunas veces, heridas de trauma contundente, o lesiones

causadas por proyectiles de arma de fuego, parecen heridas
causadas por un arma blanca. El análisis comparativo de las
características morfológicas propias de cada lesión permite
al médico forense diferenciarlas.
 8 José Vicente Pachar
b. ¿Cuál era la posición de las partes al momento de darse el
hecho?

Una correcta interpretación de cómo se produjeron las

lesiones, debe hacerse considerando la representación que
hagan las partes involucradas, durante una diligencia de
Inspección Ocu- lar y Reconstrucción de los Hechos.

La distribución de las heridas en el cuerpo y sus

características morfológicas, incluyendo el aspecto de la así
llamada "cola de ratón", herida lineal en uno de los ángulos
que indica la dirección de salida de un objeto filoso, orientan
sobre las probables posiciones de las partes al momento del
hecho; sin embargo, un pronunciamiento definitivo sobre
este aspecto debe hacerse con cautela y tomando en cuenta
toda la información disponible sobre el caso.

c. ¿Hubo forcejeo, lucha, se defendió la víctima?

En la anatomía de las partes involucradas en el incidente

violento, se van a encontrar diferentes tipos de lesiones
traumáticas como excoriaciones, equimosis, heridas, en el
rostro, tronco y extremidades; estas lesiones son
consideradas como "signos de lucha".

Si la persona interpone sus manos o antebrazos, en actitud

defensiva o de repeler el ataque, presentará heridas cortantes
o punzo cortantes en esas partes anatómicas (Figura 10).

Figura 10. Mecanismo de

producción de las heridas de
defensa
MEDICINA LEGAL Y 8
d. ¿Qué tipo de arma causó las heridas?

Tal como ya se mencionó, la morfología de las heridas

proporciona elementos que indican el arma que las causó; no
obstante, el perito debe considerar que el aspecto de las
lesiones depende de varios factores:

1. Características del arma empleada: forma de la hoja,

agudeza de la punta, si es de uno (cuchillo de cocina) o
de dos filos (puñal).

2. El ángulo de penetración en el cuerpo. Cuando un

cuchillo penetra perpendicularmente al cuerpo, en un
ángulo de 90 grados, las dimensiones de la herida
probablemente correspondan con las de la hoja; pero, si
la penetración coincide con un desplazamiento, ya sea
por movimiento de la víctima o del instrumento
utilizado, la herida será de mayores dimensiones y
diferente forma (L,V,Y).

3. Área corporal lesionada. La densidad de los tejidos es

vari- able en diferentes partes de la anatomía. Cuando un
arma blanca penetra en el cuerpo, la elasticidad de la piel
pro- duce una retracción de los bordes de la herida
modificando su aspecto.

4. Si un cuchillo penetra entre las fibras elásticas de la piel,

fibras que se distribuyen paralelamente en la dermis
(líneas de Langer), la separación de los bordes es mínima
y la forma y el tamaño de la herida son muy similares a
la morfología del elemento lesivo. En cambio, si el arma
blanca secciona perpendicularmente esas fibras, la herida
es más grande y de bordes separados. Finalmente, si el
arma entra oblicuamente, la herida es irregular o de
forma semilunar y con aspecto de colgajo cutáneo.

Esta descripción de cómo se producen las heridas explica el

porqué una persona puede presentar heridas de diferente aspecto
y tamaño, pese a ser atacada con un solo objeto.
 8 José Vicente Pachar
Las lesiones causadas por otros instrumentos, que no sean
cuchillos, poseen características similares a las de cualquier
objeto capaz de provocar este tipo de heridas.

El instrumento más comúnmente utilizado en nuestro medio, es

un fragmento de botella; de bordes filosos y cortantes, que
cuando lesiona la piel de forma tangencial o en un ángulo
pequeño provoca heridas irregulares, amplias y profundas que
sangran profusamente. Cabe mencionar que es posible que un
fragmento del vidrio quede incrustado en el cuerpo por lo cual,
durante la autopsia, debe manejarse la herida con mucho
cuidado.

Fragmentos de una taza, de una copa o de un plato de porcelana

también pueden ser usados como instrumentos cortantes o punzo
cortantes. Lápices, barras de metal filosas (platina), pueden
causar lesiones de tipo punzante.

Las tijeras, utilizadas en incidentes domésticos, causan heridas

de diferentes aspectos, dependiendo de si, al momento de causar
la lesión, estaban abiertas o cerradas.

e. ¿Cuál fue el orden en que fueron causadas las lesiones,

fueron éstas causadas en vida?

Determinar el orden en el que fueron causadas las heridas no es

tarea simple. En la mayoría de los casos, el intervalo de tiempo
que transcurre entre cada lesión es muy corto.

Uno de los criterios sugeridos para determinar el orden en que

produjeron las lesiones, es la cantidad de sangre presente en la
herida. De las primeras lesiones se escurre una apreciable
cantidad de sangre; en cambio, las heridas posteriores aparecen
exangües. Determinar si las heridas fueron producidas en vida o
no, depende de la identificación de la "reacción vital" (reacción
macro y microscópica de los tejidos vivos al trauma).

f. ¿En los casos fatales, cuánto tiempo sobrevivió la víctima?

El tiempo de supervivencia de un herido grave, tiempo transcurrido

 MEDICINA LEGAL Y 8
desde el momento del incidente hasta el momento de la muerte,
se puede estimar en función de varios factores: la condición física
y el estado de salud del afectado, el número y gravedad de las
heridas, incluyendo los órganos afectados y la presencia en su
organismo de tóxicos o medicamentos.

La muerte de personas con graves heridas causadas con armas

blancas ocurre en minutos debido a la masiva y aguda pérdida de
sangre (Choque hemorrágico), producto de las múltiples
perforaciones vasculares y viscerales. El neumotórax y el
embolismo de aire, aceleran la muerte.

g. ¿Con qué fuerza se utilizó el arma?

El factor determinante para la penetración rápida de un arma

blanca en la piel es el filo de la punta. Por ejemplo, un cuchillo
con una punta bien afilada entra fácilmente y sin mucha presión.

Otro factor determinante es la velocidad de acercamiento del

instrumento utilizado; en una cuchillada rápida, el instrumento
penetrará la piel con menor fuerza; un cuchillo romo y
presionado lentamente contra la piel, requerirá de mayor fuerza
para entrar en el cuerpo.

h. ¿Cuál fue la manera de la muerte?

El análisis de las circunstancias del hecho y la distribución de las
lesiones en la anatomía del fallecido aportan elementos para que
el incidente sea calificado como homicidio, suicidio o accidente.
La gravedad de las heridas causadas con armas blancas es
variable y depende principalmente de la región anatómica y de
los órganos afectados. La sección de vasos sanguíneos de gran y
mediano cali- bre (arterias y venas) produce una hemorragia
masiva y aguda que lleva, en poco tiempo, al choque hemorrágico
y a la muerte.
La lesión de vísceras y de sus estructuras vasculares, ocasiona
hemorragias internas (Hemotórax, hemopericardio,
hemoperitoneo). El hemotórax (acumulación de sangre en la
cavidad torácica), se produce por lesión de los vasos
intercostales, del pulmón, de los
 8 José Vicente Pachar
grandes vasos del corazón y algunas veces del mismo corazón;
por lo general, se asocia a neumotórax (entrada de aire en la
cavidad pleural). El hemoperitoneo (sangre en la cavidad
peritoneal), se produce por lesión de órganos parenquimatosos
(hígado, bazo) y de la sección de vasos sanguíneos del abdomen.

Las perforaciones de órganos tubulares (estómago, intestino)

producen peritonitis con un estado tóxico séptico secundario al
estado infeccioso generalizado.

Las heridas con armas blancas en los segmentos cráneo cerebral

(cabeza) y vertebro medular (cuello y columna) son poco
usuales. Se pueden asociar a fracturas que guardan la forma del
objeto empleado y lesiones de las meninges, el cerebro y/o la
médula espinal.

Una forma inusual de muerte, en casos de heridas con armas

blancas en el cuello, ocurre por embolia aérea (entrada de aire al
sistema venoso) al ser seccionadas las venas yugulares.

En el informe pericial de las heridas por armas blancas se deben

describir: dimensiones, forma, y ubicación anatómica, con
referencias topográficas tales como, la distancia del talón a la parte
media de la lesión y de la parte media de la herida a las líneas
media, anterior o posterior del cuerpo. También se anotan la
orientación (vertical, horizontal, oblicua), la dirección, la
profundidad aproximada y los órganos o cavidades afectados.

BIBLIOGRAFÍA

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 89

CAPÍTULO 6
HERIDAS POR PROYECTÍLES DE ARMAS DE FUEGO
OBJETIVO

Conocer las nociones básicas de Balística; la mecánica del

trauma por proyectiles de arma de fuego; los distintos tipos de
armas; las heridas que causan. La evaluación médico forense y
los problemas periciales relacionados a la investigación judicial.

6.1 INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Un arma de fuego es un instrumento diseñado para lanzar un

proyectil gracias a la propulsión expansiva que genera la
combustión de un granulado especial denominado pólvora.

El invento de la pólvora, en China, llevó al desarrollo de las

armas de fuego en Europa, a comienzos del siglo XIV. La
precisión del disparo fue uno de los problemas de uso en las
primeras armas. Este aspecto mejoró con la utilización de un
cañón metálico largo que tenía como limitante el tamaño del
arma (arcabuz).

En el siglo XVIII, los fabricantes de armas de fuego

descubrieron que haciendo líneas espirales en la cara interna del
cañón se daba un movimiento de rotación a la bala, movimiento
que mejoraba notablemente su precisión.

En el siglo XIX, se desarrolló la ignición por percusión y

posteriormente el cartucho único que se introducía directamente
en la recámara, hasta ese entonces todas las armas se cargaban
por la boca del cañón. Este nuevo sistema llevó al aumento de la
velocidad de carga y a la construcción de varias recámaras para
contener los proyectiles (por ejemplo el revólver). Las armas de
fuego se perfeccionaron en el siglo XX.
 9 José Vicente Pachar
6.1.1 BALÍSTICA, MUNICIONES Y ARMAS DE FUEGO

Para una mejor comprensión de los efectos causados por las

armas de fuego en el cuerpo humano, es necesario conocer de
manera sumaria, sus elementos, estructura y funcionamiento.

BALA: Proyectil de una pistola, revólver o rifle, generalmente

compuesto de plomo endurecido. Las balas pueden ser:
solamente de plomo, con envoltura completa (blindadas) o parcial
(expansivas).

BALÍSTICA: Estudio científico del movimientos de los proyectiles.

BALÍSTICA EXTERIOR: Estudio del movimiento y trayectoria

de un proyectil después que abandona el cañón del arma de fuego.

BALÍSTICA INTERIOR: Estudio del movimiento de un

proyectil dentro del arma de fuego, a partir del momento del
encendido en la cápsula hasta el momento en que el proyectil deja
el cañón del arma.

BALÍSTICA FINAL (HERIDA DE ARMA DE FUEGO):

estudio del efecto del impacto de un proyectil una vez que da en
el blanco (CUERPO HUMANO).

CALIBRE: Diámetro interno del cañón; en una arma de fuego

con rayaduras, el diámetro del calibre se mide de superficie a
superficie entre ranuras. La medida se expresa en milésimos de
una pulgada (.22, .25, .38, .44) o en milímetros (5.56, 7,9, 11.18).
En las armas de ánima lisa (escopetas), se emplea la
nomenclatura inglesa, por ejemplo, el calibre 12 significa que el
diámetro interior del cañón coincide con el diámetro de una de
las 12 esferas iguales que pueden salir de una libra de plomo.

CAÑON: Tubo que guía la bala o proyectil (descarga del tiro);

pasaje interno que cuenta con ranuras en los rifles y pistolas.

CÁPSULA: Pequeño envoltorio de metal que contiene el

compuesto que se detonará por golpe, ya sea del martillo o del
percutor.

CARTUCHO: Unidad de munición compuesta de camisa, cápsula,

pólvora y bala.
MEDICINA LEGAL Y 9
ARMAS CORTAS O MANUALES: Son aquellas diseñadas
para sostener y disparar con la mano: pistolas (automáticas y
semiautomáticas) y revólveres (con cilindros o tambores que se
abren hacia fuera). Estas armas fueron diseñadas como armas
compactas para auto defensa; son fáciles de llevar, esconder y
mantener. Las más comunes en nuestro medio son las pistolas de
9 milímetros y los revólveres calibre 38 (Figura 11) .

Figura 11. Armas cortas o manuales

Pistola automática: Pistola de auto carga que dispara, expulsa el
cartucho vacío, vuelve a cargar y se monta cada vez que se
aprieta el gatillo; la designación exacta de este tipo de arma es
"semiautomática" dado que, el arma totalmente automática
continúa disparando mientras que se apriete el gatillo y dure la
munición.

Revólver: Arma de repetición (de un solo tiro) con un cilindro

que sirve para sostener a los cartuchos; el cilindro puede
contener un mínimo de cinco cámaras o un máximo de doce, el
número más común es seis.

ARMAS LARGAS: Se usan con apoyo y usando ambas manos:

Escopetas y Fusiles (AK47, M16) Figura 13.

Figura 12. Armas largas

 9 José Vicente Pachar
PÓLVORA: Mezcla explosiva de varias substancias, existen
dos tipos básicos: NEGRA: Mezcla de 10 partes de sulfuro, 15
partes de carbón y 75 partes de nitrato de potasio por peso; de
poco uso en la actualidad en los rifles y escopetas que se cargan
por la boca y en las pistolas de cápsula y bala; inflamable por
medio de impacto, fricción o chispa.

SIN HUMO: Se trata de un compuesto químico de alta energía

que requiere de una temperatura elevada para su combustión; no
se inflama por impacto o fricción; sus gránulos en forma
esférica, de disco, lámina o cilindro que se queman en lugar de
explotar; la velocidad de combustión aumenta con el
confinamiento.

6.2 MECÁNICA DEL TRAUMA POR PROYECTIL DE

ARMA DE FUEGO

Un proyectil de arma de fuego causa daño al organismo por la

transmisión de la energía cinética que trae (impacto, perforación
de tejidos). Dependiendo de la distancia del disparo, la
detonación también puede causar daño por el efecto de la
explosión que ocurre al momento del disparo.

Para que la lesión ocurra, la totalidad o parte de la energía debe

ser absorbida por los tejidos impactados y transformarse en calor,
sonido o ruptura mecánica.

La gravedad de las lesiones depende de dos factores:

1. La interacción mecánica entre los tejidos y el proyectil,

que resulta en destrucción de partes anatómicas

2. Los efectos de la cavidad temporal, llamada también

"fenómeno de cavitación"; espacio variable de daño
tisular que acompaña a la trayectoria de la bala en el
cuerpo.

Cuando la bala pasa a través de tejidos blandos (piel, grasa,

músculos o vísceras) conserva parte de su energía cinética original
y la cantidad de energía transmitida al cuerpo es poca. Como
consecuencia, el área anatómica afectada queda relativamente
intacta y sólo se
 MEDICINA LEGAL Y 9
encuentra una lesión tuneliforme hemorrágica causada por el
paso del proyectil.

Si el disparo interesa solamente el plano muscular de una

extremidad y no hay compromiso vascular importante, la herida
será relativamente inocua, comparada con el paso de un
proyectil por el encéfalo, los pulmones o por el corazón; ya que,
éstos son órganos laxos en los que la bala puede causar daño
grave por el fenómeno de cavitación.

La trayectoria (recorrido) del proyectil dentro del cuerpo, es un

indicador de la cantidad de energía que tenía el proyectil al
momento de impactar en la anatomía. Se puede deducir
fácilmente que, la gravedad de las lesiones que causan los
proyectiles de arma de fuego, dependen principalmente de la
velocidad de impacto y del área corporal afectada.

De acuerdo con la velocidad de impacto, se distinguen dos tipos

de proyectiles: de baja y de alta velocidad.

Son proyectiles de baja velocidad aquellos que viajan a menos de

la velocidad del sonido en el aire, como es el caso de una bala de
una pistola o de un revólver de calibre menor.

En su travesía dentro del cuerpo, las balas causan en las

estructuras anatómicas sólidas, lesiones tuneliformes ligeramente
más anchas que su diámetro; también pueden ocasionar lesiones
secundarias, rupturas de vasos sanguíneos o de otras partes
anatómicas, y lesiones terciarias, lesiones indirectas causadas por
fragmentos óseos.

En cambio, los proyectiles de alta velocidad, viajan a una

velocidad mayor que la del sonido y van precedidos de una onda
de compresión. Esta onda provoca un elevado aumento de la
presión en las partes anatómicas afectadas. Este incremento lleva
al estallamiento de una amplia zona de tejidos alrededor de la
trayectoria. Hay daño especialmente notable en el interior de las
vísceras de consistencia suave: cerebro, hígado y músculos.
 9 José Vicente Pachar
6.3 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DE ARMA DE
FUEGO

Las heridas de armas de fuego se clasifican de acuerdo a los

siguientes criterios:

A. Número de proyectiles disparados:

a. De un solo proyectil (Disparo de revólver, pistola, fusil)

b. De múltiples proyectiles (Disparo de escopeta)

B. Elementos de la herida

a. Heridas penetrantes (Lesión de entrada y trayectoria, la

bala queda dentro del cuerpo)

b. Heridas perforantes (Lesión de entrada, trayectoria y salida)

6.4 ELEMENTOS DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Los elementos que forman parte de las heridas causadas por

proyectiles de arma de fuego son:

1. Lesión de entrada y elementos asociados.

2. Trayectoria dentro del cuerpo.

3. Orificio de salida.

6.4.1 LESIÓN DE ENTRADA

Comprende el orificio por el cual el proyectil penetra en el

cuerpo y algunos elementos periféricos asociados, que van a
estar presentes o no, dependiendo de las características del arma,
de la presencia de elementos intermedios (silenciador, prendas de
vestir, almohada, etc.), y de la distancia a la cual se produce la
detonación.

A. ORIFICIO DE ENTRADA

Es un agujero redondo, cuando el proyectil entra perpendicular a

la piel. Si la bala penetra la superficie corporal con cierto ángulo,
la
 MEDICINA LEGAL Y 9
forma de este orificio se va alargando hasta quedar ovalada o
como una lesión con aspecto de hendidura. Generalmente, un
orificio de entrada corresponde con el impacto de un solo
proyectil, aunque, es posible que más de de un proyectil penetre
por el mismo orificio. El diámetro del orificio de entrada puede
ser igual o mayor que el del proyectil que impactó el cuerpo. La
bala puede entrar al cuerpo con cierta inclinación o rotación
debido a un cambio postural sucedido durante su desplazamiento
en el aire, razón por la cual no es posible establecer el calibre del
arma que disparó el proyectil considerando solamente el tamaño
del orificio de entrada.

El orificio de entrada es generalmente menor que el de salida,

por el efecto de la onda expansiva que precede al proyectil;
excepto en los disparos de contacto, cuando el agujero de
entrada es más grande que el de salida.

Un mismo proyectil puede causar más de un orificio de entrada y

salida; por ejemplo, la bala perfora el brazo (entra y sale) y
luego entra en el tórax (reentrada).

Los proyectiles también pueden entrar por una cavidad natural:

boca, nariz, ano, vagina, oído (orificio de entrada natural).

B. ELEMENTOS ASOCIADOS AL ORIFICIO DE ENTRADA

B. 1. ANILLO DE ENJUGAMIENTO

Es un fino halo negruzco, completo o incompleto, difícil de

reconocer a simple vista, que aparece alrededor del orificio
de entrada. Se forma cuando la bala empuja y rota la piel al
momento de vencer su resistencia elástica; estos
movimientos hacen que las impurezas que trae el proyectil,
desde adentro del cañón del arma, queden impregnadas en la
superficie cutánea.

B. 2. ANILLO DE CONTUSIÓN

En una herida reciente, es un anillo rojizo, simétrico o

asimétrico, situado alrededor del agujero de entrada, por
fuera del halo de enjugamiento.
 9 José Vicente Pachar
Se forma por la presión mecánica de la bala sobre la piel que
se estira antes de romperse hacia adentro. Luego que la bala
pasa hacia el interior del cuerpo, la piel regresa a su posición
original dejando esta zona de pérdida epidérmica.

En los cadáveres, a medida que pasan las horas tras el

incidente mortal y debido a la deshidratación de la piel
excoriada, el anillo de contusión se vuelve oscuro y de
aspecto apergaminado pudiendo ser erróneamente
interpretado como residuo de pólvora.

Los anillos de enjugamiento y el de contusión, juntos se

denominan: Anillo, Halo o zona de Fisch.

B.3 ZONA DE TATUAJE

El tatuaje, es una zona de minúsculas lesiones, distribuidas
alrededor de la lesión de entrada, resultantes del impacto de
fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la
piel. Estos fragmentos pueden atravesar ropas ligeras, como
una camisa o un camisón. El tatuaje no desaparece al
limpiarse el área cutánea de la lesión.
La zona de tatuaje es concéntrica y simétrica, cuando el
disparo ha sido perpendicular a la superficie de la piel, y más
compacta cuando la distancia entre el arma detonada y la
región lesionada, al momento del disparo, ha sido más corta.
A medida que aumenta la distancia que separa la boca del
cañón de la piel, la zona de tatuaje es de mayor diámetro y
menos densa.

El límite de aparición del tatuaje depende de varios factores:

1. La cantidad de residuos que produce la pólvora. A

mayor cantidad más notable será el tatuaje.

2. La distancia entre la boca del cañón y la piel. En un

disparo hecho a menos de un centímetro, los granos de
pólvora entran al cuerpo junto con el proyectil y por lo
tanto no se produce el tatuaje.
MEDICINA LEGAL Y 9
3. El tipo de pólvora determina la distancia máxima a la que
aparece el tatuaje.

La simetría de la distribución de los gránulos de pólvora orienta

al perito respecto al ángulo de incidencia del proyectil al
momento del disparo.

B.4. ZONA DE AHUMAMIENTO O FALSO TATUAJE

Es un área oscura que, algunas veces, rodea la lesión de entrada;

son depósitos de los productos de combustión de la pólvora
(humo o tizne) que se depositan sobre o por fuera del tatuaje
verdadero. La zona de ahumamiento o "falso tatuaje" desaparece
cuando se limpia el área del impacto del proyectil, generalmente,
solo se encuentra si no se ha tocado o manipulado la lesión o las
prendas de vestir.

[Link] CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE

ENTRADA EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA DE

DISPARO

Cuando se dispara un arma de fuego, por la boca del cañón, salen

los siguientes elementos:

 El proyectil,

 Gas,

 Pólvora (quemada y sin quemar),

 Tizne,

 Fragmentos de la bala y su envoltura,

 Compuestos de la cápsula (plomo, antimonio y bario),

 Compuestos del cartucho (Cobre, bronce y níquel).

El proyectil es el elemento que sale con mayor cantidad de

energía y por lo tanto viaja a mayor distancia. Los demás
compuestos van quedando en el aire.
 9 José Vicente Pachar
Dependiendo de la distancia a la cual ocurre la detonación, esos
elementos pueden estar presentes en la ropa o en la piel.

Vincent J.M. Di Maio, en su libro: "HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO", clasifica las heridas en cuatro categorías, en función
de la distancia de disparo.

I. Heridas de contacto,

II. Heridas de contacto cercano,

III. Heridas intermedias y

IV. Heridas distantes.

Esta clasificación es práctica y de fácil aplicación en la mayoría

de los casos pero, cuando la detonación ocurre a distancias
cercanas a los límites propuestos, es imposible, solo en base a la
morfología de la lesión, opinar sobre la distancia de disparo.

I. HERIDAS DE CONTACTO

El disparo es de contacto cuando la boca del cañón del arma

está colocada sobre la piel o la ropa del que recibe el disparo.
El contacto puede ser firme, laxo o con cierta inclinación
(anguloso).

Cuando se dispara el arma en contacto firme, la herida es de

bordes quemados e irregulares con ennegrecimiento
marginal y depósitos de tizne y pólvora en el mismo orificio
(aspecto en "boca de mina"). Figura 13. Algunas veces,
alrededor del orificio de entrada queda la impresión de la
boca del cañón.

Figura 13: Disparo de contacto en la cabeza

 MEDICINA LEGAL Y 9
En el tramo inicial de la trayectoria del proyectil, se pueden
encontrar: residuos de pólvora, tizne y una coloración rojiza de
los tejidos por la formación de carboxihemoglobina.

En las heridas de contacto en la cabeza, como es el caso del

disparo en la sien de un suicida, el tizne y la pólvora se depositan
en la parte exterior del cráneo, alrededor del orificio de entrada
en el hueso, dejando una impresión anular negruzca, conocida
como: "Signo de Benassi".

En el cuero cabelludo, la lesión de contacto generalmente tiene

forma estrellada debido a la expansión subcutánea de los gases
de la explosión que forman una bolsa temporal entre la piel y el
cráneo. En contacto laxo, hay una pequeña zona oscura de
ahumamiento, casi simétrico, alrededor del agujero de entrada,
producto del es- cape de gas y humo generados en la detonación.
Cuando el disparo se da con cierto ángulo de inclinación
(contacto anguloso) se forma, alrededor del orificio de entrada,
una zona oscura, asimétrica, causada por el gas y el hollín que
salen por el espacio creado entre la boca del cañón y la zona de
impacto.
II. HERIDAS DE CONTACTO CERCANO

El disparo ocurre a pocos centímetros de separación (2 - 10)

entre el arma y el afectado. Este espacio es insuficiente para que
se dé el tatuaje pero suficiente para causar un orificio de entrada
rodeado de una densa zona negruzca de hollín sobre la piel y/o la
ropa quemada y ennegrecida.

En disparos de contacto cercano y con cierto ángulo, se forma un

asimétrico halo negruzco de hollín. El orificio de entrada está
localizado dentro del área quemada y oscura.

III. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA

La presencia del tatuaje de pólvora, es el indicador de disparo de

un arma corta a una distancia intermedia.

El tatuaje de pólvora es una zona de pequeñas lesiones

excoriativas puntiformes, que no desparecen al lavar, son de color
marrón oscuro
 1 José Vicente Pachar
y están distribuidas alrededor del orificio de entrada (Figura 14).
Puede ser simétrico o asimétrico, dependiendo de la posición del
arma y de la superficie de la piel impactada por los granos de
pólvora. Su presencia indica que el disparo ocurrió cuando el
afectado estaba vivo.

Figura 14. Anillos (1), ahumamiento (2) y tatuaje (3)

A pocos centímetros de la detonación, el tatuaje es denso y aún

se pueden encontrar, asociados, algunos efectos de quemadura en
piel, pelos y ropa. La distancia máxima a la que aparece el
tatuaje de pólvora depende del tipo de arma y de la pólvora
utilizada. (Foto 9)

En disparos a menos de un metro, en la parte interna de la ropa,

es posible observar el Signo de Escarapela, zona de colores
negro y gris, que resulta del humo proveniente del disparo.
También se encontrará el así llamado "Deshilachamiento
Crucial", aspecto desgarrado, en forma de cruz, quemado y con
tizne de las prendas. El aspecto de la ropa en los disparos a
distancia intermedia, explica el uso del término "A quemarropa"
que se utilizaba anteriormente para referirse a esa distancia de
disparo.
 MEDICINA LEGAL Y 1

Foto 9. Heridas por disparos de contacto y a distancia intermedia

IV. HERIDAS DISTANTES

En los disparos realizados a varios metros de distancia, entre la

boca del cañón del arma y la superficie corporal, no se encuentra
tatuaje de pólvora y el aspecto de la lesión depende del sitio
anatómico de impacto del proyectil.

Si la bala entra en una zona blanda (abdomen, piel sobre

músculos), el orificio de entrada es redondo u ovalado,
dependiendo del ángulo de impacto y del tipo de bala; los anillos
de enjugamiento y contusión están presentes y no hay tizne ni

tatuaje alrededor. (Foto 10)

Foto 10. Orificio de entrada en disparo a larga distancia
En cambio, si el proyectil impacta sobre una zona dura (cabeza)
el orificio puede ser grande, ocasionalmente estrellado y el halo
excoriativo irregular. La irregularidad del halo excoriativo
también se observa: cuando el proyectil impacta la piel con un
ángulo de entrada agudo; cuando la bala se deforma antes de
llegar a la piel, o cuando llega inestable en su trayecto antes de
impactar al cuerpo.
 1 José Vicente Pachar
Los orificios de entrada a distancia, en las palmas de las manos o
en las plantas de los pies son irregulares o de forma estrellada,
sin halo excoriativo y pueden ser confundidos con orificios de
salida.

6.4.2. LA TRAYECTORIA DENTRO DEL CUERPO

La trayectoria es el recorrido del proyectil dentro de la anatomía.

Generalmente es una línea recta que une el orificio de entrada
con el de salida o con el punto en el cual queda alojada la bala.
La dirección de la trayectoria depende de la posición y ángulo en
que se sostiene el arma al momento de la detonación y de la
postura del que recibe el disparo.

La trayectoria intracorporal puede cambiar por choques del

proyectil contra partes duras (huesos). También son posibles
trayectos oblicuos o tangenciales y curvos, como sucede cuando
una bala llega al cuerpo con poca energía cinética y sigue una
curva ósea (costilla, cráneo). Así mismo, puede ocurrir que el
proyectil, ya sin energía cinética, sea arrastrado pasivamente por
la corriente sanguínea (émbolo) o quede dentro de una cavidad
natural.
En la trayectoria tuneliforme causada por el paso del proyectil en
los tejidos se pueden encontrar: fibras de ropa, pelos, cabellos,
esquirlas, fragmentos de huesos y otros elementos extraños que
ayudan a identificar la lesión de entrada.

6.4.3. EL ORIFICIO DE SALIDA

El orificio de salida es el agujero en la piel causado por el

proyectil cuando abandona el cuerpo. Independientemente de la
distancia a la cual entró, a su salida, la bala deja un agujero
irregular, un poco más grande que el de entrada, de bordes
evertidos, sin tatuaje, ahumamiento ni anillo de contusión.

El aspecto irregular de este orificio obedece a que el proyectil

puede girar o deformarse al chocar contra partes corporales
densas (huesos, cartílagos), en su trayectoria.

Si al momento de salir el proyectil, la piel se encuentra apoyada

sobre un plano rígido (cinturón, correa, pared o piso), alrededor
del
 MEDICINA LEGAL Y 1
agujero de salida se forma una zona irregular de excoriación.
Otras veces, el proyectil puede salir en ángulo muy inclinado y
causar una lesión ovoidal, alargada, que puede parecer una herida
por arma blanca.

ORIFICIOS DE BALA EN EL CRÁNEO

Para diferenciar los orificios de entrada y salida en el cráneo se

busca el así llamado "biselaje" (pérdida angulada de tejido óseo);
alteración morfológica secundaria al paso del proyectil por los
huesos planos de la calota (diploe).

En la lesión de entrada, el orificio es nítido con biselaje hacia la

cavidad craneal; en el agujero de salida, el biselaje está hacia
afuera y tiene forma de cono.

Un proyectil puede impactar tangencialmente el cráneo causando

heridas acanaladas, superficiales perforantes, o lesiones focales
con fractura deprimida, daño cerebral y muerte. Alrededor del
los orificios se pueden encontrar fracturas secundarias causadas
por las ondas de presión intracraneanas, siendo las más
frecuentes las que se observan en los techos de las órbitas.

6.5 HERIDAS POR DISPARO DE ESCOPETAS

La escopeta es un arma de fuego, originalmente diseñada para
cacería, que dispara proyectiles múltiples. Estas armas de fuego
son de varios calibres; las hay de doble cañón y de repetición.
Las escopetas disparan perdigones contenidos en cartuchos, de
diferentes tipos; también la pólvora y los tacos utilizados varían
en función del arma empleada. Los tacos, componentes del
cartucho, son fabricados de diferentes materiales y se usan ya sea
para separar la pólvora de la carga o para evitar que la pólvora se
salga del cartucho.
La morfología de las lesiones causadas por disparos de escopeta
varía en función de la distancia a la cual se hace el disparo. En
detonaciones de contacto y a corta distancia las heridas son muy
graves. Al aumentar la distancia entre la escopeta y el cuerpo, la
pérdida de energía y la dispersión de los perdigones disminuyen
su capacidad letal.
 1 José Vicente Pachar
Cuando se dispara una escopeta a menos de un metro de
distancia, el taco y los perdigones que salen juntos por la boca
del cañón, impactan el cuerpo causando un orifico único de
varios centímetros de diámetro (Foto 11). Dentro de la anatomía
del afectado se encontrarán los perdigones y el taco o los
residuos del cartucho; internamente, el daño corporal es
considerable debido a la gran cantidad de energía y gases

liberados por la detonación.

Foto 11. Disparo de contacto con escopeta
Si el disparo se hace de contacto o a centímetros de distancia
entre el cañón de la escopeta y el objetivo, se encuentran
quemaduras y ennegrecimiento de los tejidos, similares a los
encontrados en los disparos de contacto de proyectil único.

Dependiendo de la distancia de disparo, si la herida interesa una

parte corporal de menor grosor, como el cuello o una
extremidad, los perdigones la atraviesan causando una lesión de
salida grande, irregular, de bordes hemorrágicos evertidos. Si la
parte corporal afectada es más gruesa (tórax, abdomen), puede
haber una lesión de salida más pequeña que la de entrada.

A medida que aumenta la distancia entre la boca del cañón y la

superficie corporal que recibe el impacto de los perdigones, el
aspecto de la lesión cambia. A más de un metro, el agujero de
entrada es grande, irregular y está rodeado de pequeños orificios
satélites que corresponden a la entrada de los perdigones.
MEDICINA LEGAL Y 1
Cuando el disparo se da a más de tres metros los perdigones se
distribuyen en la superficie del cuerpo dando la imagen conocida
como: "Rosa de Dispersión". A medida que aumenta la distancia,
los proyectiles se van separando progresivamente hasta cubrir
una superficie corporal mayor (Figura 15).

La medida del tamaño de la "Rosa de Dispersión" se utiliza para

estimar la distancia de disparo; sin embargo, es importante
señalar que el único método válido para demostrar la distancia a
la cual se disparó un arma de fuego consiste en realizar pruebas
de disparo en las mismas condiciones del caso investigado.

Figura 15 "Rosa de Dispersión" en disparo de escopeta, a distancia

6.6 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DE LAS

LESIONES CAUSADAS POR PROYECTILES DE ARMAS
DE FUEGO.

La investigación de hechos violentos en los que hay armas de

fuego involucradas, plantea una serie de problemas que deben ser
resueltos por el equipo de peritos, incluyendo el médico forense.
Las averiguaciones tienen que ver con el tipo de arma utilizada,
la distancia de disparo, las posiciones de las partes involucradas
y los probables movimientos terminales de la víctima.
 1 José Vicente Pachar
1. ¿Existe una relación entre el tamaño y las características de
la herida con la distancia y la dirección a las cuales se hizo el
disparo?:
El tamaño y las características de la herida dependen de la
distancia y dirección del disparo. La distancia de disparo se
estima, desde el punto de vista médico forense, en función de
los elementos descritos al analizar la lesión de entrada. Una
opinión definitiva sobre la distancia de la detonación debe
tomar en cuenta la experticia de los peritos de Balística y
Química, quienes analizan el arma involucrada y el efecto de
los disparos realizados, a diferentes distancias sobre blancos
de ensayo.
Respecto a la dirección en la que se hizo la detonación, se
analizan los elementos morfológicos de la herida,
considerando la lesión de entrada como la parte corporal que
está de frente al punto del cual proviene el proyectil. La
trayectoria debe ser compatible con el ángulo de
acercamiento de la bala teniendo como referencia al plano
corporal de impacto.

2. ¿Cuál fue el orden sucesivo de las heridas y cuál fue la

herida mortal?:

Cuando hay varios orificios de entrada, aquéllos que tienen

más escurrimiento sanguíneo, probablemente fueron los
primeros. No es posible afirmar con certeza la secuencia de
heridas porque el intervalo entre herida y herida suele ser
mínimo.

En las heridas por disparos en la cabeza, el primer impacto

causa una perforación y fracturas asociadas; el impacto de un
segundo proyectil produce otras líneas de fractura que
terminan al encontrar las primeras. Cuando hay múltiples
heridas es difícil establecer el orden de impacto.

Se considera como herida necesariamente mortal aquella que

daña de manera extensa e irreversible un órgano vital
(Cerebro, médula espinal, corazón, grandes vasos, pulmones).

3. ¿Fueron las heridas causadas antes o después de la muerte?:

MEDICINA LEGAL Y 1
La respuesta depende del análisis de las características de la
herida, características que son analizadas a simple vista o
microscópicamente (reacción vital).

A simple vista, si la herida fue causada en vida, el orificio de

entrada presenta un borde hemorrágico y signos de
coagulación. Microscópicamente, se observan rupturas
vasculares, hemorragia reciente y, después de varias horas
de supervivencia, se observan también infiltrados de
leucocitos.

En las lesiones post mortem, el borde de la herida es liso, se

limpia con facilidad si presenta residuos sanguinolentos y el
examen microscópico no muestra infiltración hemorrágica ni
de leucocitos en los tejidos.

Es importante aclarar que, en la mayor parte de los casos, si

las heridas fueron causadas inmediatamente alrededor del
momento de la muerte, no es posible determinar si las
mismas fueron causadas antes o después del fallecimiento;
las dificultades son mayores cuando se examinan cuerpos en
avanzado estado de descomposición.

4. ¿Cuál fue la causa y la manera de la muerte?:

En los casos fatales, al terminar la autopsia el médico

forense establece la causa y sugiere la manera de la muerte.
La causa de la muerte en las heridas por proyectil de arma de
fuego, salvo los casos de masiva destrucción corporal, es la
aguda pérdida de sangre (Choque hemorrágico) proveniente
de las rupturas vasculares y del extenso daño a órganos,
tejidos y vísceras.

La manera de la muerte (suicidio, homicidio, accidente o no

determinada) se sugiere considerando los datos de la
autopsia y toda la información disponible sobre el caso en
particular.

En suicidios, es usual encontrar un orificio de disparo de

contacto, en un área vital accesible (cabeza, boca, área pre-
cordial). No se encuentran signos de violencia en la ropa o
en
 1 José Vicente Pachar
el cuerpo y el análisis de los residuos de disparo en las
manos es positivo. Cuando el suicida utiliza una escopeta o
un fusil, la lesión de entrada suele estar en la boca, el mentón
o en la parte anterior del cuello. En un suicidio,
excepcionalmente, puede haber más de una herida producto
de varios disparos. Se han descrito casos con dos o tres
disparos, cerca uno del otro, en el área precordial o en la
cabeza.

En los homicidios, hay uno o múltiples impactos de bala; a

diferentes distancias, en distintas partes corporales. En las
trayectorias intracorporales de los proyectiles se encuentran
fragmentos de las prendas de vestir.
Si en un cadáver se encuentra una sola herida, que afecta un
órgano vital, con signos de disparo a mediana o larga
distancia, debe considerarse la posibilidad de una situación
de tipo acci- dental.

6.7. DETERMINACIÓN DE LOS RESIDUOS DEL DISPARO

El hallazgo positivo de residuos de la detonación de un arma de

fuego, en las manos de un sospechoso de haber disparado, es de
trascendental importancia en la investigación judicial (Figura 16).

Figura 16. Formación de residuos de disparo

A lo largo de la historia, varios métodos se han propuesto para

determinar si efectivamente una persona disparó un arma de
fuego. El médico cubano Gonzalo Iturrioz, propuso, a comienzos
del siglo XX, el uso de la prueba de parafina (examen basado en
la detección de nitratos en la piel de las manos del que dispara).
MEDICINA LEGAL Y 1
El examen consiste en colocar un molde de parafina (cera) en las
manos del supuesto disparador, con el propósito de retirar los
residuos de partículas de pólvora que hayan quedado producto de
la detonación. El molde se retira, se trata la parafina con un
reactivo de color (difenilamina) y dependiendo de la apreciación
colorimétrica de la muestra se da el resultado.

A finales del siglo pasado, se abandonó el uso de esta prueba al

demostrarse que carece de validez científica debido a la gran
cantidad de resultados falsos positivos. Obviamente, ésta
posibilidad dificultaba diferenciar entre los nitratos provenientes
de la pólvora, de aquellos de otra procedencia, como los que
están presentes en los fertilizantes o en la ceniza de cigarrillo.
Otro serio inconveniente de la prueba era que, los resultados
negativos no excluían la posibilidad de que un sospechoso
hubiese realizado el disparo.

Actualmente, el examen de residuos de disparo se realiza

mediante métodos analíticos y cuantitativos.

Entre los métodos analíticos está la espectrofotometría con

absorción atómica, y entre los cualitativos; la microscopía
electrónica de barrido con análisis de dispersión de energía.
Ambos métodos detectan compuestos metálicos de los residuos
provenientes de la detonación del arma; elementos que se
originan principalmente de la cápsula (Antimonio, bario y
plomo), aunque también pueden desprenderse del cartucho o de
la bala.

La muestra se toma, preferiblemente, en el lugar del hecho. De la

piel de la mano se recogen los residuos con un hisopo de algodón
saturado en una solución diluida de ácido. Luego, el material
recogido es examinado mediante los métodos señalados. La
demora en obtener las muestras, el transporte o el lavado del
cuerpo antes de la necropsia disminuyen o anulan las posibilidades
de obtener un resultado positivo.

6.8 SUPERVIVENCIA POSIBLE Y MOVIMIENTOS

TERMINALES

La muerte de una persona, pese a lesiones graves,

excepcionalmente ocurre de manera instantánea. En la mayoría
 1 José Vicente Pachar
de
MEDICINA LEGAL Y 1
los casos de muerte violenta, siempre hay intervalos entre el
momento de recibir el trauma, el momento de la pérdida del
conocimiento y el momento de la muerte. En el primer intervalo,
entre el momento de darse el trauma y la pérdida del
conocimiento, una persona herida es capaz de caminar, hablar,
correr, luchar, etc.

La muerte es instantánea sólo cuando hay sección completa de la

médula espinal, como sucede en una luxo fractura cervical
completa por caída; en un hecho de tránsito con extensas y
masivas lesiones; por efecto de armas de grueso calibre o por
traumas grandes y agudos.

Las heridas que más rápidamente producen pérdida del

conocimiento y muerte son las que interesan órganos vitales; por
ejemplo, un disparo de contacto en la cabeza o una perforación
de las aurículas del corazón.

La posibilidad de supervivencia de una persona gravemente

herida depende de:

El tipo de arma utilizada. Los proyectiles de arma de fuego

causan lesiones tuneliformes que sangran profusamente en las
vísceras y órganos que atraviesan.

La gravedad del daño depende del calibre y del tipo de arma

utilizada; un disparo en la cabeza con una pistola calibre 22, que
no afecte directamente los centros vitales, permitirá un intervalo
de conciencia mayor que una herida causada por un disparo de
contacto con una escopeta. En contraste, cuando la lesión es
causada con un objeto punzo cortante, como un cuchillo de
cocina, los tejidos interesados tienden a cerrarse luego que se
saca la hoja metálica, retardando la pérdida sanguínea que lleva
al choque hemorrágico y, eventualmente a la muerte.

Cuando una persona tiene múltiples heridas, aquellas ubicadas en

las extremidades inferiores van a causar dificultades a la
movilización. Las de los brazos y antebrazos pueden ser
consecuencia de los movimientos de defensa de la víctima. Las
lesiones internas, en el tórax o en el abdomen, con pérdida de
sangre no visible externamente, contribuyen a la limitación de la
actividad del herido
 1 José Vicente Pachar
y por tanto a la muerte, siendo más incapacitantes aquellas que
han afectado arterias o venas de gran o mediano calibre.

El estado previo de salud. Las enfermedades agudas o crónicas

influyen en la actividad terminal de un lesionado grave
(concausas de muerte). El trauma puede complicar rápidamente
una condición patológica previa, por ejemplo, una enfermedad
isquémica del corazón, que provoque un infarto agudo del
miocardio al momento del hecho violento.

El consumo de alcohol u otras drogas, debido a las alteraciones

de conducta y al trastorno de las percepciones sensoriales,
incluyendo el dolor, explica las historias de personas con
movimientos o situaciones terminales inusuales. Tal es el caso de
la frenética actividad que ocurre en el así llamado "delirio
agitado", condición que se presenta en algunos individuos que
han consumido cocaína.

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MEDICINA
1 LEGAL Y FORENSE José Vicente Pachar 113

CAPÍTULO 7
ASFIXIA
OBJETIVO

Conocer las consecuencias de la falta del oxígeno en el

organismo humano; la dinámica de los procesos asfícticos y los
distintos tipos de asfixia. La demostración de su etiología; la
evaluación médico forense, y los problemas periciales relacionados
a la investigación judicial.

7.1 GENERALIDADES

Los organismos vivos dependen del oxígeno; su ausencia ocasiona

graves trastornos en su funcionamiento y alteraciones que
pueden causar la muerte. Los trastornosaparecen y se
desarrollan en función del grado de insuficiencia del aporte de
oxígeno y del tiempo que los tejidos resisten su carencia.

Etimológicamente, la palabra asfixia significa "falta de pulso". El

término no expresa completamente la etiología y fisiopatología
de los procesos implicados; es por eso que, es más correcto
referirse a ellos como hipoxia (disminución de la cantidad de
oxígeno) y an- oxia (falta aguda de oxígeno).
En los humanos, la oxigenación de
los tejidos comienza en el aparato
respiratorio. En el funcionamiento
del aparato respiratorio
intervienen músculos, movimientos
de inspiración y expiración, y el
sistema nervioso cen- tral. Esta
compleja estructura anatómica se
divide en una parte su- perior (nariz,
faringe, laringe y tráquea) y una
inferior (bronquios, bronquiolos
y alvéolos). Figura 17. Figura 17. Aparato respiratorio
 1 José Vicente Pachar
La ausencia de oxígeno en el organismo puede deberse a: falta de
aporte (obstrucción); deficiencias en el transporte sanguíneo
(ane- mias); insuficiencia a nivel celular (intoxicación con
cianuro)

Desde el punto de vista médico forense, las asfixias son de

etiología traumática: por compresión forzada de las vías
respiratorias o del tórax (ahorcadura, estrangulación, compresión
tóraco abdominal); por oclusión de las vías aéreas superiores y
por obstrucción de las vías respiratorias debido a la presencia de
cuerpos extraños o a la entrada de agua (asfixia por sumersión).

MODIFICACIONES GENERALES

Independientemente de su etiología, el proceso asfíctico incluye

una fase cerebral, de pocos minutos de duración, con pérdida del
estado de conciencia, alteraciones respiratorias y
cardiovasculares. A continuación, ocurren una serie de cambios
comunes a los distintos tipos de asfixia; alteraciones no
específicas, variables en intensidad, visibles externa e
internamente.

HALLAZGOS EXTERNOS: En casi todas las muertes por

asfixia hay una marcada cianosis (coloración azul oscura de
rostro, labios y uñas), que es más pronunciada cuando la anoxia
ha sido prolongada.

Aparición de petequias (hemorragias puntiformes) en el rostro,

conjuntivas y alrededor de las áreas de presión en el cuello. En
las conjuntivas también puede haber hemorragias confluentes
más pronunciadas en la estrangulación manual.

HALLAZGOS INTERNOS: Son reflejo de los graves

trastornos circulatorios, directamente proporcionales a la
evolución y tiempo de anoxia. En todas las vísceras hay una
severa congestión (llenas de sangre) y aspecto cianótico; los
cambios son más evidentes en los pulmones y en el cerebro.

Cuando la anoxia es algo más prolongada, se observan petequias

en las serosas (meninges, pleura, pericardio, peritoneo). El
corazón derecho está dilatado y lleno de sangre oscura.
MEDICINA LEGAL Y 1
TIPOS DE ASFIXIA

De acuerdo a la etiología y circunstancias del hecho traumático,

las asfixias se dividen en

I. Sofocación
a. Sofocación ambiental
b. Obstrucción de orificios respiratorios
c. Obstrucción de vías aéreas superiores

II. Asfixia mecánica y postural

III. Ahorcadura y Estrangulación

IV. Asfixia por sumersión

V. Asfixia química

7.2 SOFOCACIÓN

Incluye varios tipos de asfixia que tienen en común el

impedimento externo de la respiración; el estado de asfixia
resulta de la falla del oxígeno en llegar a la sangre.

7.2.1 SOFOCACIÓN AMBIENTAL

Ocurre cuando, debido a condiciones ambientales desfavorables,

los niveles atmosféricos de oxígeno disminuyen
considerablemente; por ejemplo, cuando una persona queda en un
espacio pequeño y cerrado. Los signos externos e internos de
asfixia suelen ser mínimos o estar ausentes.
7.2.2 OBSTRUCCIÓN
ORIFICIOS RESPIRATORIOS
La sofocación ocurre por la
obstrucción mecánica violenta de la
nariz y de la boca. La obstrucción
puede ser manual o usando objetos:
bolsa plástica, toalla, almohada,
pañuelo, mordaza, etc. (Figura 18) Figura 18. Formas de sofocación
 1 José Vicente Pachar
Cuando se han ocluido las vías respiratorias con la mano, es
posible encontrar excoriaciones y equimosis perinasales y
periorales en el rostro de la víctima; así como también, pequeñas
hemorragias en la mucosa de los labios. Si se ha utilizado un
material suave (almohada) no hay lesiones en el rostro,
dificultando el diagnóstico médico forense positivo de
sofocación.

En el cadáver reciente, las modificaciones anóxicas son

evidentes: aparición de numerosas petequias pleurales e intensa
congestión vascular.

En la mayoría de los casos de sofocación, la manera de la muerte

es homicidio; delito que puede ser consumado fácilmente en los
niños o en las personas que no están en capacidad de defenderse
(ancianos o pacientes traumatizados con lesiones graves).
También puede estar asociada a estrangulación manual o con
ligadura.

7.2.3 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

La asfixia es consecuencia del taponamiento agudo del aparato

respiratorio, cierre causado por el alojamiento de objetos sólidos,
incrustados en la luz de las vías respiratorias superiores (parte
pos- terior de la faringe, laringe). Figura 18.

Esta forma de asfixia puede ocurrir en trastornos de la deglución

(intoxicación etílica aguda o alteraciones neurológicas con
trastornos de la deglución), los alimentos o restos de alimentos,
impactados en las vías aéreas, impiden el paso del aire.

La obstrucción es generalmente accidental en niños (con

monedas, semillas o juguetes). En los adultos por aspiración de
harina, cemento, tierra o de una prótesis dental, en ancianos.

Cuando, al practicar una necropsia, se encuentran restos

compatibles con vómito en las vías aéreas, este hallazgo no
necesariamente significa que la muerte ocurrió por
"Broncoaspiración" ya que, la presencia de esos restos, puede
deberse a la actividad agónica terminal, manifiesta en síndromes
comatosos de origen violento o no violento. La causa primaria
(enfermedad o trauma) por la cual esa persona estaba en esa
MEDICINA LEGAL Y 1
condición y broncoaspiró es la verdadera causa de la muerte.
 1 José Vicente Pachar
7.3 ASFIXIA MECÁNICA Y POSTURAL

La asfixia mecánica ocurre cuando hay un impedimento de los

movimientos respiratorios por compresión del pecho y abdomen.
Ejemplos: una persona atrapada y aplastada en un derrumbe; una
persona obesa maniatada e inmovilizada contra el piso (Figura
19).

La anoxia producida por compresión tóraco abdominal es

consecuencia del impedimento mecánico del proceso
respiratorio. Un peso de aproximadamente 50 kg es suficiente
para causar compresión con la consecuente anoxia. Esta forma de
asfixia evoluciona lentamente y las manifestaciones anóxicas son
más pronunciadas (cianosis, petequias).

Además, de las modificaciones generales, hay lesiones

traumáticas en casos severos: fracturas costales y hematomas en
la pared torácica. La compresión abdominal masiva provoca
estallamientos del hígado, bazo y de las vísceras huecas.

La asfixia postural es una forma de asfixia mecánica. Una

persona queda colocada en una posición que impide la
respiración; por ejemplo, una persona que, en avanzado estado
de ebriedad, cae con el cuello inclinado dentro de un espacio
reducido.

Figura 19. Asfixia postural

7.4 AHORCADURA Y ESTRANGULACIÓN

7.4.1 AHORCADURA
En la ahorcadura un lazo aprieta el cuello por acción del propio
MEDICINA LEGAL Y 1
peso corporal. Para que se dé la ahorcadura, son necesarios tres
elementos: un punto sostenido de fijación del lazo, el lazo que
comprime el cuello y un cuerpo suspendido del lazo.

Dependiendo de las características y circunstancias de la

ahorcadura se clasifica en: completa e incompleta; típica y
atípica.

Completa: el cuerpo queda totalmente suspendido del lazo sin

contacto con ningún plano de sustentación.

Incompleta: el cuerpo está suspendido de un lazo, pero alguna

de sus partes (extremidades inferiores) toca un plano (elsuelo);
una parte del peso corporal está atenuada por el apoyo sobre el
plano de sustentación.

Típica: el lazo comprime la parte anterior del cuello y el nudo

está en la parte media de la nuca. Cualquier otra posición del
lazo y del nudo (lateral, anterior) se considera atípica.

El lazo, elemento indispensable para ahorcarse, puede tener

diferentes formas, consistencias y construcciones, puede ser
único o múltiple, hecho de materiales duros (alambre), semiduros
(soga, cable eléctrico) o suaves (corbata, sábana). Puede poseer
particularidades estructurales que quedan marcadas en el surco
que dejan en el cuello, ayudando a su identificación. El nudo
puede ser único, fijo, móvil o múltiple y de diversas formas
(Figura 20).

Figura 20. Ahorcadura atípica

 1 José Vicente Pachar
HALLAZGOS DE NECROPSIA

La lesión traumática característica del ahorcado es el surco de

compresión; puede ser único o múltiple, generalmente
ascendente, oblicuo hacia el nudo, más profundo en la parte
opuesta e incompleto en dicha área donde tiene forma de "V"
invertida, con el vértice apuntando hacia el punto de suspensión.

La profundidad del surco depende del tipo de lazo y del peso del
cuerpo suspendido; es más profundo en los lazos duros y de
diámetro pequeño (alambre) y menos en los suaves o de superficie
grande (sábana).

A las pocas horas de la suspensión, el surco tiene un aspecto

húmedo pero a medida que pasan las horas, y por efecto de la
deshidratación, aparece de aspecto apergaminado.

Al examen interno del cuello, por debajo del surco de

compresión, hay hemorragias en los músculos
(especialmente en los esternocleidomastoideos) o en la
glándula tiroides. También es posible encontrar, en la carótida
común, infiltrados sanguíneos en la adventicia, y pequeñas
rupturas transversales en la íntima.

Cuando ocurre una caída brusca y con fuerza sobre el lazo hay
lesiones cartilaginosas (laringe) y óseas (hioides); inclusive,
luxaciones de la columna cervical.

En un ahorcado, además del surco de compresión, pueden

encontrarse otras lesiones traumáticas (excoriaciones y
equimosis), en las caras laterales de los miembros o del tronco;
estas lesiones resultan del impacto corporal con objetos vecinos
durante la actividad agónica terminal. Actividad en la que puede
haber convulsiones, mordeduras en la lengua, relajación de
esfínteres, con pérdida de heces y orina, e inclusive erección del
pene y salida de líquido semi- nal. Así mismo, puede haber
lesiones traumáticas por caída, en caso de ruptura del lazo.
Todas estas lesiones deben ser documentadas y cotejadas con
la información de la escena.

Por su etiología, la ahorcadura es generalmente suicida, rara vez

homicida (la víctima probablemente estaba en una situación en la
 MEDICINA LEGAL Y 1
que no podía defenderse); las situaciones accidentales son
excepcionales. Se puede intentar simular un homicidio colgando
un cadáver; no obstante, la falta de signos de reacción vital a
nivel del surco y el hallazgo de otros elementos que pueden ser
causa de muerte deberían aclarar el caso.

AHORCADURA AUTOERÓTICA

Es una inusual variante de ahorcadura accidental. Una persona,

generalmente de sexo masculino, fallece en el transcurso de
prácticas de masturbación asociadas a un mecanismo asfíctico
mediante una forma controlada de ahorcadura.

El análisis de la escena aporta los datos necesarios para

establecer que se trata de un caso de muerte asociada a prácticas
autoeróticas. El cuerpo, con un lazo colocado alrededor del
cuello, queda suspendido sobre ropas o materiales atenuantes a la
presión ejercida. Sobre el piso, o en lugar visible, casi siempre
hay literatura pronográfica.

7.4.2 ESTRANGULACIÓN

Hay dos formas de estrangular a una persona con un objeto

(ligadura) o con la(s) mano(s).
La estrangulación con ligadura es de dos tipos: completa (el lazo
comprime completamente el cuello) o incompleta (el lazo
comprime una parte del cuello con un punto de apoyo y uno de
compresión). El objeto utilizado deja en el cuello de la víctima un
surco de aspecto particular, diferente al de la ahorcadura (Foto
12). El surco es hori- zontal, completo o incompleto, único o
múltiple; su profundidad y aspecto dependen del material del lazo

utilizado.
Foto12. Surco de compresión incompleto Foto 13. Hemorragias conjuntivales
 1 José Vicente Pachar
En la estrangulación incompleta el surco es horizontal y termina
en las partes laterales del cuello donde pueden encontrarse
excoriaciones y equimosis, causadas por las manos del agredido
al buscar un punto de apoyo para quitar el lazo.

En la estrangulación manual, hay equimosis o excoriaciones

semilunares, similares a la forma de las uñas de las manos del
agresor (estigmas ungueales); además, hay lesiones ubicadas en
las partes laterales del cuello y hemorragías en las conjuntivas
(Foto 13).

Las partes blandas están intensamente infiltradas con sangre y

puede haber fracturas de la laringe y del hueso hioides.

La manera de la muerte en la estrangulación, manual o con

ligadura, es homicidio, excepcionalmente puede ser suicidio (uso
de garrote) o accidente.

Una variante, potencialmente mortal, de compresión del cuello,

es la aplicación de fuerza con el antebrazo y el brazo, mecanismo
utilizado para inmovilizar a una persona. (Figura 21)

Figura 21. Compresión antebraquial del cuello

7.5 ASFIXIA POR SUMERSIÓN

La asfixia por sumersión (ahogamiento), es la muerte violenta

producida por el paso de líquido en las vías respiratorias. El
líquido no es solamente un obstáculo mecánico sino también un
medio químico y biológico que va a producir profundos
trastornos en la homeostasis del ahogado.
 MEDICINA LEGAL Y 1
La inmersión o sumersión puede pasar en cualquier líquido, más
frecuentemente en agua dulce o de mar. La muerte en grandes
volúmenes de agua (piscina, río, lago, mar) usualmente sucede
en minutos, dependiendo del volumen del líquido inspirado.

En ese lapso, pueden ocurrir: una inhalación inicial rápida de

líquido (fase de sorpresa) con tos, vómito o expulsión del líquido
inhalado; luego, un intervalo de resistencia al paso de líquido,
agitación violenta, hundimiento con movimientos respiratorios
profundos, pérdida de la conciencia e inundación masiva de las
vías aéreas; finalmente, sobrevienen el paro cardio respiratorio y
la muerte.

La investigación de estos casos es difícil y compleja. El hecho de

que se encuentre un cuerpo inmerso en el agua no significa,
necesariamente, que se trate de un caso de asfixia por sumersión.
La persona pudo haber muerto antes de entrar en el agua (el
cadáver fue tirado); pudo haber entrado viva en el agua y morir
por una causa natural (infarto del miocardio, epilepsia), o falleció
por trauma (golpe en la cabeza al lanzarse a nadar).

No existen signos patognomónicos (específicos) en el cadáver

que confirmen el diagnóstico de asfixia por sumersión. El
dictamen se realiza analizando los hallazgos de la necropsia y las
circunstancias del hallazgo.

HALLAZGOS EXTERNOS

Cuando se recuperan cuerpos del agua, en todos ellos se

observan "Signos de sumersión", signos que solamente indican
que el cadáver estaba dentro del agua y que aparecen
indiferentemente de la causa de la muerte.

Los signos de sumersión son:

 Aspecto "en piel de gallina" de la piel, consecuencia de la

contracción de pequeños músculos asociados al pelo.

 Maceración de la piel con blanqueamiento de las palmas de

las manos y de las plantas de los pies, que toman un
aspecto en
1 José Vicente Pachar
"manos de lavandera"; si la inmersión es prolongada hay
desprendimiento de la epidermis en forma de guante.

Los cambios son influenciados por el comienzo de la putrefacción

y por la temperatura y composición del agua.

Otro cambio que puede encontrarse en un ahogado es el así

llamado "Hongo de espuma"; (Foto 14) espuma blanca rosácea,
densa, que sale de la nariz y la boca, inmediatamente se saca el
cuerpo del agua; y que se forma de nuevo si se limpia. La
formación de este material espumoso no es exclusiva de los
ahogados, ya que también aparece en casos de muerte natural
(edema pulmonar agudo), en sobredosis de drogas (cocaína,
heroína) o inclusive, en estrangulación manual.

Foto 14. Hongo de espuma

HALLAZGOS INTERNOS

En un ahogado reciente (horas), hay signos de asfixia: cianosis,

petequias y algunas alteraciones viscerales inespecíficas: áreas
de hemorragias en los peñascos de los huesos temporales y en el
etmoides (en la base del cráneo); colecciones de líquido en las
cavidades pleurales, enfisema hidro - aérico pulmonar, aspecto
diluido de la sangre, líquido en el estómago y duodeno.

Cabe aclarar que el agua penetra en el tracto digestivo y en las

vías respiratorias, después de la muerte, por un simple fenómeno
pasivo de vasos comunicantes.

Los pulmones, aumentados de peso y volumen, llenan las

cavidades pleurales; presentan petequias e impresiones costales
en sus caras
 MEDICINA LEGAL Y 1
parietales; están húmedos, pesados y con abundante
escurrimiento de líquido sanguinolento del parénquima. También
hay espuma y restos de arena, lama o fragmentos vegetales en la
tráquea y en los bronquios.

Microscópicamente, los alvéolos están distendidos, los septos

engrosados y rotos (enfisema agudo); es posible encontrar
cuerpos extraños dentro de los alveolos y los bronquios.

En el cadáver en estado de putrefacción el diagnóstico de asfixia

por sumersión es mucho más difícil y es por eso que se han
propuesto varias pruebas de laboratorio para confirmar o negar el
ahogamiento. Entre estas pruebas están: la determinación del
punto crioscópico de la sangre, el análisis de los cambios de los
electrolitos y la "Prueba de las Diatomeas"; algas microscópicas
que viven en el agua de los ríos, lagos y en el mar, que pueden
penetrar profundamente en el organismo encontrándose en sitios
tan profundos como la médula de los huesos. (Figura 22)

Figura 22. Diatomeas

Finalmente, en un cuerpo encontrado en el agua pueden

observarse diversas lesiones traumáticas con o sin reacción vital.
Una parte de ellas resultan de la caída del cuerpo en el agua; otras,
se producen por contacto violento con diferentes objetos, en el
proceso de ahogamiento o después de la muerte, por impacto o
arrastre con objetos que estén presentes en el agua (madera,
piedras, etc.). También pueden haber lesiones, sin reacción vital,
producto de la acción de los animales acuáticos (peces,
cangrejos) o de las aves de rapiña.

La causa y la manera de la muerte de los cuerpos recuperados del

agua, son difíciles de establecer, particularmente en los casos de
cuerpos putrefactos.
 1 José Vicente Pachar
En la mayoría de los casos recientes, la causa de la muerte es la
asfixia por sumersión y la manera de la muerte es accidental
(per- sonas que se bañan en los ríos o en el mar, personas en
estado de ebriedad que caen en el agua, caída de un vehículo en
el agua).

El suicidio por sumersión es excepcional en nuestro medio.

El homicidio puede consumarse manteniendo a la víctima en el

líquido (no se necesita inmersión completa, es suficiente la
inmersión de la nariz y de la boca), o puede darse que la víctima
murió y su cadáver posteriormente fue arrojado al agua con el fin
de enmascarar el homicidio.

7.6 ASFIXIA QUÍMICA

Forma de asfixia causada por la liberación e inhalación de gases

tóxicos. Los agentes tóxicos asfixiantes se clasifican en simples
y celulares.

Son asfixiantes simples: el metano, propano, helio y el

nitrógeno. Son gases fatales a concentraciones ambientales
elevadas por desplazamiento del oxígeno del aíre inspirado;
provocan un cuadro asfíctico por hipoxia severa. El metano es un
gas explosivo, incoloro, que se libera durante la desintegración de
materias orgánicas (letrinas, pozos sépticos)

Los asfixiantes celulares son liberados en los procesos de

combustión o pirolisis. Causan asfixia a bajas concentraciones.
Actúan por interferencia con el transporte del oxígeno (monóxido
de carbono) o con la respiración celular (cianuro, hidrógeno
sulfurado).

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128 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y 1
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 129

CAPÍTULO 8
TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO

OBJETIVO

Conocer los efectos de la exposición lesiva a factores

ambientales: variaciones térmicas y electricidad. Los hallazgos
morfológicos y su interpretación médico legal.

8.1 TRAUMA POR EXPOSICIÓN A ALTAS

TEMPERATURAS

Las temperaturas elevadas causan lesiones (quemaduras) y

alteraciones sistémicas en el organismo. Las quemaduras resultan
del efecto del fuego (llama), del calor radiante, de los líquidos en
ebullición (agua, aceite) o vapores sobrecalentados, ignición de
gases (explosión) y de los cuerpos sólidos calientes o
incandescentes.

8.1.1. QUEMADURAS POR FUEGO

En un incendio, una persona quemada por efecto de las
llamas, presenta quemaduras de diferente extensión y
gravedad dependiendo de varios factores. Las quemaduras
van desde lesiones de menor grado hasta graves y extensas,
que causan la muerte.

En la evaluación pericial de las quemaduras, la extensión en

la superficie corporal, elemento crítico de tratamiento y
prognóstico, se estima mediante el cálculo del porcentaje de
piel afectada; este porcentaje se calcula, en los adultos,
mediante la así llamada "Regla de los 9"; (Figura23) el total
de la superficie corporal es 100%; la cabeza representa
el 9 %; las extremidades superiores 9 % cada una; la parte
frontal del tronco 18%, la parte posterior del tronco 18 %,
cada extremidad inferior 18 % , el cuello 1% y los genitales y
el periné 1%.
1 José Vicente Pachar
En los niños, se aplica la "Regla de los 5": cabeza y cuello
15%; tronco anterior 30%; tronco posterior 20%;
extremidades superiores 10% cada una; extremidades
inferiores 10% cada una.

Figura 23. Regla de los "9" para cálculo de quemaduras en adultos.

CLASIFICACIÓN

Las quemaduras se clasifican y valoran de acuerdo al porcentaje

de superficie corporal total quemada y a la profundidad de la
lesión.

A. De acuerdo a la superficie corporal afectada, las

quemaduras son:

Leves, afectan menos de 15 % de la superficie corporal

Moderadas, entre 15 y 49 %

Graves, entre el 50 y el 69 %

Masivas, por encima del 70 % de la superficie corporal

Las quemaduras graves y masivas son potencialmente mortales.

B. En función de la profundidad (destrucción de los tejidos), las

quemaduras se clasifican en:
 MEDICINA LEGAL Y 1
De primer grado, quemaduras superficiales, dolorosas, rojizas y
edematosas. No dejan cicatriz.

De segundo grado, acentuado enrojecimiento cutáneo, edema y

formación de ampollas.

De tercer grado, destrucción de tejidos superficiales y

profundos, incluyendo los anexos cutáneos. Dejan cicatriz.

De cuarto grado, carbonización de tejidos hasta el plano óseo.

La gravedad del daño depende de la temperatura, de la intensidad

y del tiempo de exposición al factor traumático.

Si la destrucción de los tejidos ha sido masiva, se produce una

complicación médica aguda conocida como "Choque
neurogénico". Si el paciente sobrevive varios días, desarrolla
complicaciones: infecciosas pulmonares (neumonía) y de las
áreas quemadas (traqueobronquitis); infección generalizada
(sepsis); falla renal aguda por necrosis tubular, trastornos hidro
electrolíticos severos, etc.

[Link]. LA NECROPSIA EN CASOS DE INCENDIO

Al encontrar un cadáver quemado entre los restos de un incendio,

los investigadores, incluyendo al médico forense, deben
plantearse varias interrogantes para poder dar respuestas a las
autoridades.

La dificultad inicial radica en que tanto la escena, como el

mismo cuerpo, han sido alterados; la escena, por la cantidad de
intrusos: bomberos, policías, curiosos, periodistas, etc.; y el
cuerpo, por la destrucción causada durante la exposición al fuego
y por el efecto de la intervención de los bomberos.

El cuerpo humano no resiste a la acción de altas temperaturas, la

capa de grasa situada debajo de la piel se consume rápidamente,
los huesos se quiebran y la pared abdominal se abre exponiendo
el contenido visceral.

Las preguntas básicas para el investigador son: ¿quién es el

fallecido?; ¿por qué no escapó del incendio?; ¿cuál fue la causa y
 1 José Vicente Pachar
la manera de la muerte?; ¿estaba la víctima viva o muerta al
comenzar el incendio?.

La identificación, difícil por el aspecto del cuerpo (deforme y

quemado) con marcada alteración de los rasgos faciales, debe
hacerse siguiendo los métodos de identificación, detallados más
adelante. Los restos deben ser examinados radiológicamente en
busca de proyectiles de arma de fuego o de esquirlas metálicas.

El cadáver expuesto a altas temperaturas está deforme, a veces

incompleto y adopta la así llamada "Posición del boxeador", (Foto
15) secundaria a la masiva contracción muscular con flexión de
las extremidades. El cuerpo quemado y carbonizado, también
puede adoptar otras posturas como la de hiperextensión del

dorso.
Foto 15. Posición del boxeador en cuerpo
quemado

La diferenciación de las quemaduras causadas en vida o después

de la muerte, se ha hecho en base al examen de los bordes de las
zonas quemadas y de las ampollas en las partes mejor
conservadas. Se consideraba que si había edema y un borde rojizo
(reacción vital) en las áreas quemadas, la persona estaba viva al
momento de estar expuesta al fuego. Este criterio ha sido
cuestionado en años recientes.

En la autopsia, se encuentran fracturas de los huesos del cráneo,

acumulación de sangre por encima de la duramadre (similar a un
hematoma extradural por trauma en la cabeza) y fracturas de
huesos de las extremidades, con pérdida de las partes distales
(dedos, manos, pies).
MEDICINA LEGAL Y 1
Al examen interno, los órganos están de color rojo cereza por la
exposición al monóxido de carbono. Las vías aéreas deben
revisarse por la presencia de carbón, material que puede ser
encontrado profundamente hasta en los pulmones. En las costillas
pueden quedar huellas del paso de un proyectil de arma de fuego,
o de algún objeto punzo cortante.
Las vísceras están sorprendentemente bien conservadas por el
proceso de cocción, lo cual facilita la identificación de
alteraciones patológicas previas que expliquen una muerte
natural (oclusiones ateromatosas en la luz de las arterias
coronarias, cambios de infarto cerebral, cirrosis, etc.).

El estudio del contenido gástrico y el examen de los pulmones,

buscando evidencias microscópicas de embolia de tejido graso,
aportan elementos para establecer que la persona estaba viva y
que padeció un trauma severo; por ejemplo, una fractura de
cráneo o de huesos largos, que hayan impedido su movilización.

En todos estos casos se deben tomar muestras de fluidos o tejidos

(músculo) para los análisis toxicológicos, especialmente para la
detección de monóxido de carbono, cianuro, alcohol o de otras
drogas depresoras. Si se encuentra más de 50 - 70 % de
concentración de monóxido de carbono, en la sangre de un
adulto, se considera ese resultado como evidencia de que estaba
vivo al momento de comenzar el incendio.
La presencia de ciertas drogas de abuso, detectadas en los fluidos
corporales tomados durante la necropsia, pudo haber causado
alucinaciones, reacciones paranoides o conducta psicótica en el
quemado; estos resultados aportan elementos para entender como
se originó el incendio o porqué la víctima no escapó.

En cuanto a la manera de la muerte. Si el incendio no fue

intencional, se considera que la muerte fue consecuencia de un
hecho acciden- tal. Los incendios accidentales, generalmente
resultan de cortocircuitos en artefactos eléctricos defectuosos, de
la combustión de materiales inflamables, del descuido de velas
encendidas, etc. Las víctimas presentan signos de inhalación de
humo y quemaduras;
 1 José Vicente Pachar
los resultados de los análisis toxicológicos, buscando alcohol o
drogas incapacitantes, junto con las determinaciones de
monóxido de carbono y de cianuro (generados por la combustión
de algunos plásticos) ayudan a reconstruir el hecho y a confirmar
la posible muerte accidental.

La manera de la muerte es natural, cuando la víctima, debido a su

condición de salud, queda atrapada en el incendio. Patologías
crónicas, como la Enfermedad Aterosclerótica del Corazón,
complicaciones cerebro vasculares de la hipertensión y la
epilepsia, ocasionan una incapacidad temporal mortal en esas
circunstancias. Si la autopsia y los exámenes de toxicología no
revelan signos de inhalación de humo (carbón en la las vías
respiratorias o monóxido de carbono en la sangre), probablemente
la persona ya estaba muerta al momento de comenzar el incendio.

8.1.2 QUEMADURAS POR ESCALDADURAS

Cuando un líquido hirviente (agua, aceite) se derrama sobre la

piel, causa lesiones rojizas, con formación de vesículas y
ampollas, conocidas como escaldaduras.
La piel de los niños es más sensible al trauma que la de los
adultos; en ambos, algunas áreas corporales son más sensibles
que otras (rostro y genitales).

Las escaldaduras son generalmente accidentales, excepto en el

maltrato físico infantil. El análisis del patrón de distribución de
las lesiones permite establecer si la inmersión de un niño en un
líquido hirviente fue accidental o no.

8.1.3 QUEMADURAS POR EXPLOSIÓN DE GASES,

VAPORES Y LÍQUIDOS A ALTA TEMPERATURA

En explosiones por ignición de gases las quemaduras son

extensas, superficiales, irregulares y respetan las partes
corporales cubiertas con ropa. Según la posición del afectado, hay
compromiso de las vías respiratorias, quemaduras de cejas,
pestañas y cabellos (Foto 16).
 MEDICINA LEGAL Y 1

Foto 16. Quemaduras por explosión de gas

Las quemaduras causadas por vapores a elevadas temperaturas,

son extensas y superficiales e incluyen las partes cubiertas con la
ropa. Aquéllas, por líquidos calientes, siguen líneas de
escurrimiento, son superficiales y más notables en las áreas
cubiertas porque el contacto con las prendas de vestir húmedas,
las agrava.

8.1.4. GOLPE DE CALOR

Es una condición patológica que ocurre cuando hay una pérdida de

la capacidad corporal para controlar la disipación del calor
interno (fracaso del sistema termorregulador). Hay dos formas de
golpe de calor: clásico y por ejercicio.

La forma clásica afecta a los ancianos o a personas con

enfermedades debilitantes cuando hay aumento considerable de
la temperatura ambiental.

El golpe de calor debido al ejercicio se da en personas jóvenes y

sanas por la combinación de actividad física intensa, en
condiciones de alta humedad y temperatura ambiental (Panamá).
En estas circunstancias, si la temperatura corporal supera los 40
grados centígrados aparecen manifestaciones de daño en el sistema
nervioso central (encefalopatía) y coma. A los 41 grados de
temperatura cor- poral es inminente el riesgo de muerte por falla
multiorgánica.

8.2 TRAUMA TÉRMICO POR BAJAS TEMPERATURAS

La hipotermia, temperatura corporal por debajo de 35 º centígrados,

 1 José Vicente Pachar
es la forma más común de trauma por bajas temperaturas,
especialmente en lugares de clima frío.

A medida que la temperatura corporal desciende, los principales

efectos son: deterioro de la función cerebral y las alteraciones del
ritmo cardíaco, principalmente bradicardia (ritmo cardíaco lento).

En el cadáver de un fallecido por hipotermia, las hipostasis son

de color rojo cereza, hallazgo no específico. La infección
pulmonar (neumonía), necrosis tubular aguda, pancreatitis
hemorrágica, ulceraciones, hemorragias del tracto gastro intestinal
y las alteraciones miocárdicas, son hallazgos frecuentes al examen
interno.

8.3 TRAUMA ELÉCTRICO

El trauma eléctrico es consecuencia del efecto de la electricidad

artificial (de bajo y alto voltaje) o natural (Fulguración).

La investigación de esta forma de trauma requiere de un

detallado análisis de los eventos relacionados al hecho, incluyendo
la evaluación de la fuente de electricidad.

8.3.1 ELECTROCUCIÓN POR BAJO VOLTAJE

La corriente casera, que causa electrocución de bajo voltaje,

es alterna o continua. El efecto que causa al organismo
depende del nivel del voltaje, de la duración de la exposición
y de la dirección de la corriente.

La intensidad de la corriente eléctrica se mide en amperios;

una exposición del organismo a una corriente de más de 100
miliamperios puede ser fatal. La corriente alterna es más
letal que la directa; a mayor duración de contacto con el
organismo, mayor es la cantidad de corriente recibida y más
considerable el daño causado.

En la electrocución de bajo voltaje, la electricidad pasa por el

cuerpo, desde un punto de entrada a uno de salida. La
entrada está en contacto directo con el elemento
conductor de la electricidad (aparato eléctrico defectuoso,
alambre) y la salida
MEDICINA LEGAL Y 1
en contacto a tierra. La mayor parte de las electrocuciones
suceden por el paso de la corriente de una mano a tierra o
por los pies.

Debe sospecharse muerte por electrocución cuando hay

historia de manipulación de artefactos o cables eléctricos. Las
sospechas crecen si se confirma que el aparato o las
conexiones estaban defectuosos. La muerte ocurre por
fibrilación ventricular o paro cardio respiratorio.
La electrocución fatal con aparatos electrodomésticos a
menudo no deja marcas en la víctima. En estas
circunstancias, es aún más importante una investigación
completa de la escena de la supuesta electrocución; éste
análisis contribuirá a establecer la causa y la manera de la
muerte. Por ejemplo, debe considerarse la probable posición
de la víctima al momento del incidente, a fin de entender
cuál fue la probable trayectoria de la corriente en el cuerpo.
Es necesario poner especial atención a las lesiones en patrón
y al examen de la ropa, para correlacionar la información
con los hallazgos de la necropsia.
El trauma eléctrico también debe descartarse en cualquier
caso en el que no se haya encontrado una causa de muerte
aparente después de una minuciosa investigación.

Cuando están presentes en el cadáver, las lesiones de

electrocución son quemaduras en el sitio de entrada de la
corriente (generalmente en las manos). Estas lesiones tienen
una zona central amarillenta, de piel fundida, rodeada de un
halo pálido; los cambios descritos no se encuentran en casi la
mitad de los casos y la electrocución, como causa de muerte,
debe considerarse como un diagnóstico de exclusión.

La exposición a la electricidad de bajo voltaje no incapacita

inmediatamente. De hecho, una persona electrocutada tiene
un corto intervalo de conciencia y actividad terminal, antes
de colapsar por fibrilación ventricular. En ese intervalo
puede realizar movimientos terminales: moverse, hablar,
gritar o in- clusive, apagar o desenchufar el aparato
defectuoso.
1 José Vicente Pachar
Las quemaduras eléctricas se encuentran presentes, no
solamente en las manos, (Fotos 17) cuando la víctima tiene
un contacto prolongado con el artefacto defectuoso antes de
caer incapacitada. En la autopsia no se van a encontrar otros
signos específicos adicionales, a la probable lesión de
entrada de la corriente. Los exámenes de toxicología aportan
información sobre la probable conducta terminal de la
víctima en caso de encontrarse substancias tóxicas con
efectos sobre su estado de conciencia

Foto 17. Lesión de entrada de la corriente eléctrica

8.3.2 ELECTROCUCIÓN POR ALTO VOLTAJE

La electrocución por alto voltaje (sobre los 1.000 voltios)

resulta cuando una persona hace contacto con un cable de
alta tensión. Esta forma de electrocución también se da sin
contacto directo con la fuente de electricidad por un efecto
de arco que genera altas temperaturas.

La corriente de alto voltaje causa graves quemaduras, que

llegan hasta la carbonización. Al examinar el cuerpo, es difícil
identificar los puntos de entrada o salida de la corriente; la
ropa y los zapatos pueden ser útiles para este propósito.

La causa de la muerte es el paro respiratorio o las lesiones

electro térmicas ocasionadas por la corriente.
MEDICINA LEGAL Y 1
8.3.3 FULGURACIÓN

Los rayos posen enormes cantidades de electricidad y

cuando caen sobre o cerca de un ser humano, causan daño
por efecto directo, por el voltaje eléctrico inducido o por la
explosión de la descarga eléctrica masiva. Las lesiones
varían desde mínimas hasta la masiva destrucción tisular.
En la anatomía del afectado, por la caída de un rayo,
aparecen varios patrones de quemaduras, tanto en la ropa
como en la anatomía. En la ropa y en el calzado, hay
fragmentación, amplios desgarros, orificios y quemaduras. Se
magnetizan los objetos de hierro o de acero que portaba el
fallecido en los bolsillos.
El cabello y los vellos corporales están chamuscados, hay
rupturas hemorrágicas de los tímpanos. En algunos casos, se
forma en la piel una imagen característica llamada "eritema
arborescente" (Figura 24) , patrón de líneas rojizas con figura
de árbol visible las primeras 24 horas. También hay
quemaduras en la piel en sitios en donde había objetos
metálicos (cadenas, anillo, collares, reloj).

En casi todos los casos de fulguración la muerte es

instantánea por parálisis de los centros vitales o por

fibrilación ventricular.
Figura 22. Eritema arborescente
1 José Vicente Pachar
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142 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 143

CAPÍTULO 9
TRAUMA QUÍMICO
OBJETIVO

Aprender los conceptos elementales de la toxicología con

implicaciones forenses. Los hallazgos de necropsia en casos
mortales y los efectos y consecuencias de la acción de los tóxicos
más frecuentemente utilizados en nuestro país.

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA FORENSE

9.1 INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES

El trauma químico es la acción nociva, sobre el organismo

humano, de diferentes compuestos químicos, a nivel local o
sistémico.

La Toxicología Forense es el estudio y aplicación práctica de los

principios de la toxicología en situaciones legales.

Los compuestos químicos de acción local causan quemaduras.

Los de acción general se introducen en el organismo y producen
efectos mórbidos o mortales. Cualquier elemento ingerido, inhalado,
inyectado o absorbido, es capaz, por sus propiedades físicas o
químicas, de provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aún
la muerte. "Todo es veneno y nada es veneno, de acuerdo con la
dosis", Paracelsus.

Los compuestos químicos de elevado riesgo de intoxicación son:

medicamentos, productos industriales y de uso doméstico, químicos
de uso en jardinería y agricultura, drogas de abuso y monóxido de
carbono.

9.1.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS GEN-

ERALES DE LAS INTOXICACIONES

La gravedad del cuadro clínico depende de la toxicidad y

concentración del producto, del modo de entrada al
organismo,
1 José Vicente Pachar
de la cantidad (dosis) y de la edad del afectado. Las
manifestaciones clínicas que indican una probable
intoxicación son:

 NEUROLÓGICAS Y MUSCULARES: Coma, delirio,

convulsiones, alteraciones de los reflejos, parálisis y
ataxia (marcha inestable).

 RESPIRATORIAS: Síndrome de dificultad respiratoria

del adulto, broncoaspiración, atelectasias.

 CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardiaca,

trastornos del ritmo, paro cardíaco, shock.

 VARIACIONES DE TEMPERATURA: Hipertermia

(Aumento de la temperatura corporal), hipotermia.

 DIGESTIVAS: Naúseas, vómitos, ulceraciones en la

boca, lengua, faringe, sialorrea (abundante salivación),
dolor ab- dominal y diarrea.

 METABÓLICAS Y RENALES: Color anormal de la

orina, falla renal, alteraciones en el potasio sérico,
acidosis metabólica.

 OCULARES: Visión borrosa, pérdida de la visión,

cambios pupilares.

 RESPIRATORIAS: Tos, cianosis, edema pulmonar.

 CUTÁNEAS: Venopunciones, ampollas.

QUEMADURAS POR QUÍMICOS

Los agentes químicos se clasifican en ácidos (sulfúrico, nítrico,

clorhídrico, muriático) y alcalinos (soda y potasa caústica).

La morfología de las lesiones causadas por substancias químicas,

depende de las características del compuesto (concentración,
cantidad) y de la duración del contacto.
MEDICINA LEGAL Y 1
Los compuestos alcalinos ocasionan mayor daño que los ácidos
debido a que disuelven las proteínas y saponifican las grasas. Las
substancias alcalinas causan desde áreas pálidas de quemadura
hasta necrosis por liquefacción de los tejidos. Cuando se ingiere
una sustancia caústica, con propósitos suicidas, hay quemaduras,
en la cavidad oral, el esófago y en el estómago, lesiones que
llegan hasta la perforación.

Los ácidos precipitan las proteínas causando necrosis de

coagulación de aspecto ulcerado, similar a las quemaduras de
segundo grado.

9.2 CLASIFICACIÓN

Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a diferentes criterios.

Desde las perspectivas, judicial y médico forense, cuando el
resultado de la intoxicación es el deceso de una persona. Por la
manera de la muerte, las intoxicaciones se clasifican en:

1. HOMICIDAS: Una sustancia química (metales pesados,

arsénico, antimonio, estricnina, cianuro, plantas,
medicamentos, etc.) es utilizada para provocar la muerte de
otra persona.

2. SUICIDAS: Uso de un tóxico (barbitúricos, sedativos,

insecticidas, herbicidas, substancias corrosivas o de otra
naturaleza) con el propósito de terminar con la vida propia.

3. ACCIDENTALES: De manera fortuita, un tóxico ingresa al

cuerpo, por ejemplo, al ingerir un veneno o medicamento
por equivocación.

9.3 LA NECROPSIA EN LOS CASOS DE MUERTE POR

INTOXICACIÓN

Los hallazgos de necropsia en casos de intoxicación son mínimos

y no específicos (congestión visceral generalizada, edema
pulmonar agudo) y el establecimiento de la causa de la muerte
depende completamente de los resultados de los análisis
toxicológicos de las muestras tomadas durante el examen.

Los resultados de los análisis de laboratorio deben correlacionarse

 1 José Vicente Pachar
con los antecedentes médicos, los hallazgos de la necropsia y las
circunstancias del deceso.

Una vez detectada una sustancia, se deben cuantificar e

interpretar los resultados para establecer si la misma fue la causa de
la muerte, una concausa (factor contribuyente) o no se relaciona
con el deceso. En Panamá, se deben tomar muestras para análisis
toxicológicos en todos los casos de muerte violenta o
sospechosa.

9.4. INTOXICACIONES CON PLAGUICIDAS

Los plaguicidas son productos químicos, de amplio uso
agropecuario, utilizados para prevenir, destruir o controlar las
plagas que atacan los cultivos. Afectan de manera aguda o
crónica la salud, aumentan la contaminación ambiental y
provocan intoxicaciones y muerte.
Se clasifican de acuerdo al organismo que se desea controlar
(insecticida, acaricida, nematicida, rodenticida, herbicida, etc.); al
grupo químico al que pertenecen (Órgano fosforados,
Carbamatos, Bipiridilos, etc.) o según su toxicidad aguda.

9.4.1. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Los Órgano fosforados incluyen más de 200 substancias

químicas que se emplean principalmente como insecticidas
(destrucción de insectos) y nematicidas (destrucción de
gusanos). Químicamente, son ésteres del ácido fosfórico y
una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles, lo cual
favorece su penetración al organismo. Algunos nombres
comerciales de uso en Panamá son: Asuntol, Azodrin,
Malatión, Orthene y Paration.

Los Carbamatos son ésteres derivados de los ácidos N - metil

o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que
se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas
(destrucción de hongos), herbicidas (eliminación de hierbas)
o nematicidas. Algunos nombres comerciales de estos
compuestos son: Baygón, Albol, Landrín, Lannate.
 MEDICINA LEGAL Y 1
Los órgano fosforados y los carbamatos ingresan al
organismo por la piel (más comúnmente) y por las vías
respiratoria o digestiva. Las dos primeras son accidentales, la
tercera puede ser por ingestión voluntaria (suicidio) o
intencional (homicidio).

Aunque estos compuestos son químicamente diferentes, su

acción tóxica sobre el organismo es idéntica: inhibición de la
acetilcolinesterasa, enzima responsable de la destrucción y
terminación de la actividad biológica de la Acetilcolina
(sustancia transmisora del impulso nervioso). Con la
acumulación de acetilcolina, se altera el funcionamiento nor-
mal de las fibras nerviosas.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

En los casos mortales de intoxicación por órgano-fosforados o

carbamatos, el inicio es rápido, aunque dependiente de la vía de
absorción, de la cantidad ingerida y del tipo de producto.

En la forma severa (crisis colinérgica), la víctima presenta

temblor súbito, convulsiones generalizadas, trastornos psíquicos,
cianosis intensa de las mucosas, hipersecreción bronquial,
incontinencia de esfínteres, midriasis, coma y muerte por falla
cardiaca o respiratoria. Los hallazgos de autopsia son inespecíficos
y el diagnóstico depende de los resultados de toxicología
(determinación de la actividad colinesterásica). La interpretación
de los resultados depende del método utilizado y de los valores
normales que se obtienen en el laboratorio con ese método.

9.4.2 PARAQUAT

El Paraquat pertenece al grupo de los Bipiridilos, herbicidas

sólidos, insípidos e inodoros muy solubles en agua. En su
forma líquida el paraquat se utiliza como herbicida de
contacto para destruir las partes verdes de las plantas en
presencia de la luz solar.

Los preparados comerciales del paraquat vienen formulados

en concentraciones variables, se le agregan anticorrosivos y
1 José Vicente Pachar
agentes surfactantes. Para contrarrestar su uso inadvertido o
con fines suicidas, se adicionan substancias de olores
desagradables, eméticos y algunos colorantes. El producto
comercial más conocido en nuestro medio es
GRAMOXONE.

La vía de absorción más común es por ingesta, accidental o

suicida. Una vez en el organismo, el daño causado por el
paraquat se debe principalmente a la peroxidación lipídica de
las membranas celulares y a la disminución del NADPH
(Nucleótido que participa en muchas reacciones de reducción
por lo cual, al estar agotado, muchas reacciones de síntesis
quedan bloqueadas). El daño final es la pérdida de la
permeabilidad de la membrana de las células con el
consiguiente cese de la función de transporte y muerte
celular.

La molécula de paraquat tiene predilección por tejidos con

mayor saturación de oxígeno: pulmón, hígado y riñón.

Al poco tiempo después de ser ingerido, el Paraquat provoca

en los pulmones una alveolitis que lleva al edema pulmonar y
a la insuficiencia respiratoria; este proceso inflamatorio
origina la acumulación de fibroblastos y leucocitos
polimorfo-nucleares. Posteriormente, si la persona sobrevive,
desarrolla a nivel pulmonar una proliferación de fibroblastos
que inician un proceso de cicatrización (fibrosis intra e ínter
alveolar). Esta fibrosis causa dificultad respiratoria severa,
que puede llevar a la muerte días después de haber ingerido
el veneno. El paraquat es poco biotransformado y se excreta
como tal en la orina y en las heces.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

En su forma concentrada, el paraquat lesiona los tejidos con los

que se pone en contacto; la piel de las manos, por ejemplo, queda
seca y fisurada; también puede ocasionar deformidades y
estriaciones blanquecinas en las uñas y caída de las mismas. El
contacto prolongado produce ampollas y ulceraciones, con la
subsiguiente absorción de la sustancia en cantidades suficientes
como para causar una intoxicación sistémica.
 MEDICINA LEGAL Y 1
Ingerido en dosis suficiente, tiene efectos muy severos sobre el
sistema gastrointestinal, los riñones, el hígado, el corazón y otros
órganos.

En una primera fase (poco tiempo después de la ingesta) se

encuentra inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la
boca, faringe, esófago, estómago e intestino. La víctima va a
presentar dolor quemante en la boca, garganta, pecho y parte
supe- rior del abdomen.

En una segunda fase aparece el daño al hígado y a los riñones,

así como también al corazón y al músculo esquelético.

La tercera y última fase o de lesión pulmonar, se desarrolla entre

2 y 14 días después de la ingestión, aunque el edema pulmonar
se ha presentado en algunos casos sólo unas horas después de la
exposición. La víctima presenta tos, dificultad respiratoria,
taquipnea y cianosis progresiva. Los espacios alveolares son
inundados por eritrocitos, líquidos y leucocitos; después se da
una rápida proliferación de fibroblastos. La muerte, precedida de
coma, sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del
intercambio gaseoso que produce anoxemia tisular.

El diagnóstico de intoxicación con Paraquat depende tanto de los

resultados de toxicología como de los hallazgos histológicos;
puede ser detectado en la orina (Prueba de la Ditionita) y en
sangre utilizando espectrofotometría, cromatografía de gas -
líquido y radioinmunoensayo.

9.5 INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono es un gas sin color, sin sabor, sin olor y

no irritante, cuya densidad relativa es menor que la del aire. Sus
fuentes más comunes, en casos fatales, son los gases de escape
de los automóviles y los productos de la combustión incompleta
de algunas sustancias químicas.

La causa de la muerte de una persona intoxicada con monóxido

de carbono es la falta de oxígeno en el cerebro y otros tejidos. A
medida
 1 José Vicente Pachar
que las concentraciones del monóxido van subiendo en la sangre,
el intoxicado presenta distintos síntomas. Inicialmente tos,
sensación de dolor y constricción en la cabeza, mareo, debilidad y
fatiga; luego, a una saturación en sangre de 30 - 40 %, la
respiración se vuelve más profunda y acelerada, la visión se
altera y comienza a desarrollarse un estado de confusión mental,
convulsiones y debilidad muscular que culmina con la pérdida
completa de la conciencia (coma) antes de la muerte. Todo este
proceso puede durar menos de 30 minutos.

Cuando dos o más personas se encuentran muertas en una

habitación o dentro de un automóvil, sin que los cuerpos
presenten signos evidentes de violencia, debe sospecharse la
intoxicación por monóxido de carbono.

La combinación del monóxido de carbono con la hemoglobina,

forma un compuesto conocido como carboxihemoglobina que
imprime a la sangre y a los tejidos corporales una coloración rojo
cereza o rosado brillante. Inclusive, las hipóstasis pueden
presentar ese color.

La presencia del tóxico se detecta y cuantifica en la sangre; si la

saturación sanguínea pasa del 50%, se puede afirmar que la
causa de la muerte fue la intoxicación por el monóxido de
carbono. Cabe mencionar que en personas de edad avanzada o en
aquellos que sufren de enfermedades crónicas graves, como la
aterosclerosis coronaria severa o la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, una saturación de 20 - 30% puede ser fatal.

Cuando una persona fallece días después de ocurrida la

intoxicación, en la necropsia, al examen del cerebro se encuentra:
necrosis bilat- eral del globo pálido, cambios anóxicos en la
corteza, hipocampo, cerebelo y en la sustancia negra.

9.6 INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

La cocaína es un extracto de las hojas de coca. Es una droga
estimulante del sistema nervioso central que causa, inicialmente,
una excitación eufórica, con experiencias alucinatorias que llevan
a la dependencia física y psíquica del consumidor, y después a
un estado depresivo.
 MEDICINA LEGAL Y 1
MODOS DE USO

La cocaína se introduce en el organismo por aspiración,

inhalación, inyección endovenosa o subcutánea; por vía oral y
por las mucosas rectal y vaginal.

La aspiración de cocaína en polvo (clorhidrato de cocaína), a

través de la mucosa nasal, produce perforación del tabique nasal
por su efecto vasoconstrictor.

El "bazuco" (fase intermedia en la elaboración de cocaína;

conocida como pasta básica o cocaína sulfúrica) y el "crack o
piedra" (forma de cocaína disuelta en agua, cocida con
bicarbonato de soda, lo que le da un aspecto de cristal o piedra)
son las formas de uso por inhalación. Ambas se fuman; los
fumadores crónicos suelen tener una pigmentación ocre en las
encías, en los dientes centrales y en las caras externa e interna de
los dedos índice y medio de la mano con que sostienen la pipa
con la piedra.

Las inyecciones de cocaína (en forma líquida) se hacen en sitios

no visibles, para ocultar los estigmas residuales. Estos sitios de
punción aparecen como halos equimóticos de centro pálido. El
uso por las mucosas rectal o vaginal se ha asociado a prácticas
sexuales, o también a la intención de ocultar el consumo de la
droga. La vía oral es utilizada para el transporte de comprimidos
en el tubo digestivo de personas conocidas como "mulas".

La droga se absorbe en todos los sitios de aplicación. Por la vía

oral, se absorbe el 95% y las concentraciones en sangre se detectan
a la media hora, alcanzándose el nivel máximo entre los 50 y 90
minutos. La droga aspirada se detecta a los 10 minutos y su
concentración máxima se encuentra entre 15 y 20 minutos. La
absorción es completa cuando se fuma y es inhalada.

Luego de su absorción, la cocaína es degradada por diferentes

enzimas, especialmente en el hígado y se elimina del organismo
por la orina, principalmente bajo la forma del metabolito llamado
benzoilecgonina; este compuesto puede ser detectado en la orina
entre 48 a 72 horas después del consumo de la droga.
 1 José Vicente Pachar
INTOXICACIÓN AGUDA

Se produce en tres fases de manifestaciones fisiológicas y

psicológicas:

1. Fase de estimulación. Caracterizada por la rápida excitación

del sistema nervioso central con cefalea, midriasis; aumento
de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la
frecuencia respiratoria y de la temperatura corporal; también
puede presentarse con náuseas y vómitos.

2. Fase de intoxicación severa. Se manifiesta con agitación

psicomotora, trastornos sensoperceptuales (alucinaciones),
para- noia, epistaxis, convulsiones tónico clónicas, y
agravamiento de las manifestaciones cardio vasculares con
desarrollo de complicaciones como hemorragias intracraneales
o fibrilación ventricular por isquemia.

3. Fase de depresión: Los síntomas y signos descritos van

desapareciendo; hay disminución del tono muscular y de los
reflejos, colapso cardio vascular, caída de la presión arterial y
bradicardia.

HALLAZGOS CLÍNICOS

El dictamen pericial deberá considerar: antecedentes generales,

historia de consumo de sustancias de abuso, examen físico y
pruebas de laboratorio.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y variadas:

 Cardiovasculares: Hipertensión arterial, taquicardia,

arritmias. Enfermedad isquémica del corazón. Infartos en
cerebro, corazón, pulmones, intestino o riñones.

 Respiratorias: Edema agudo de pulmón, hemoptisis,

hemorragias alveolares, broncoespasmo, neumonía
intersticial.

 Neurológicas: Cefalea, midriasis, convulsiones, coma.

Accidente cerebro vascular. Distonía, trastornos psíquicos
(agitación, psicosis paranoide).
MEDICINA LEGAL Y 1
 Otras: Hipertermia, hepatotoxicidad, trombocitopenia,
perforación del septo nasal.

DATOS DE LABORATORIO

En la Clínica médico forense se toman muestras de sangre y

orina para confirmar la presencia del tóxico o de sus metabolitos.
Se solicita la toma de un electrocardiograma para diagnosticar
arritmias e infartos, así como también placas de tórax y
tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar la condición
del sistema nervioso central.

El consumo simultáneo de cocaína y alcohol lleva a la formación

de cocaetileno, compuesto tan o más letal que la misma cocaína.

En los casos fatales, la muerte es de origen cardíaco, a

consecuencia de las arritmias por el efecto tóxico de la cocaína
sobre el miocardio y las arterias coronarias. Los hallazgos de
necropsia reflejan las complicaciones cardiovasculares y del
sistema nervioso. No es posible establecer una relación directa
entre el deceso y la cantidad de droga consumida. Unos
individuos mueren a dosis que son recreacionales para otros; la
dosis que un día es recreacional puede ser letal en otras
circunstancias.

9.7 INTOXICACIÓN POR MARIHUANA

La marihuana es una droga estimulante y alucinógena, que

produce dependencia psicológica.

MODO DE USO

Esta droga proviene de la planta Cannabis sativa, de la cual se ha

logrado sintetizar alrededor de 600 compuestos químicos; más de
60 de ellos son cannabinoides. Los tres más comunes son: el
canabinol (CBN), el canabidiol (CBD) y varios isómeros del
tetrahidrocanabinol (THC). Éstos últimos, son los responsables
de los efectos psicológicos en el consumidor ya que se ha
comprobado que causan, directamente, una alteración de los
niveles de la acetil colina en el cerebro.
 1 José Vicente Pachar
La disponibilidad de la droga fumada varía entre un 2 y un 50%,
y sus efectos se producen poco después de comenzar a inhalarla.
Los efectos fisiológicos y subjetivos son máximos entre 20 a 30
minutos del comienzo del consumo y duran máximo 2 ó 3 horas.

En el organismo, el tetrahidrocanbinol (THC) se transforma

rápidamente en 11 - hidroxi - THC, que produce efectos idénticos
a los del compuesto original y se convierte en metabolitos
inactivos que se eliminan por la orina y las heces.

Los metabolitos de THC persisten varios días en la sangre y

pueden también ser detectados en la orina. Se afirma que, al
fumar un cigarrillo de marihuana, que contenga entre 2.5 a 5
miligramos de THC, quedan residuos metabólicos en el fumador
hasta 7 días después del consumo.

EFECTOS

El THC ejerce sus efectos sobre los sistemas cardio vascular y

nervioso central. La conducta del fumador es variable y depende
de la dosis de la droga, de la vía de administración, de las
circunstancias del uso, de las experiencias y expectativas del
consumidor, y de cierta vulnerabilidad individual a los efectos
psicóticos de la mariguana.

Fumar un cigarrillo con 2% de THC produce efectos sobre el

ánimo, la memoria, la coordinación motora, la capacidad
cognoscitiva, el sentido del tiempo y la autopercepción. Los
fumadores describen una sensación de bienestar, acompañada de un
estado de relajación y somnolencia. La memoria reciente está
alterada y se deteriora la capacidad de realizar tareas complejas
como, por ejemplo, el conducir un vehículo.

La vivencia alterada del tiempo causa el estado conocido como

desintegración temporal, estado de despersonalización con
sensación de extrañeza e irrealidad hacia el propio ser.

Algunos fumadores manifiestan aumento del apetito, boca y

garganta secas, vívida percepción de las imágenes visuales y un
sentido de la audición más agudo.
 MEDICINA LEGAL Y 1
En los consumidores crónicos se ha descrito el llamado
"Síndrome amotivacional" caracterizado por depresión, apatía,
torpeza, deterioro del juicio y trastornos de la memoria.

HALLAZGOS CLÍNICOS

El examen clínico forense, incluye el registro de antecedentes,

incluyendo el abuso de sustancias, el examen físico y las pruebas
de laboratorio. En el caso de las mujeres, en los antecedentes
patológicos debe averiguarse la historia de partos prematuros y
recién nacidos de bajo peso, ciclos menstruales irregulares y,
tanto en hombres como en mujeres, pérdida de la fecundidad.

La valoración debe incluir el examen cardíaco (arritmias) y

pulmonar (enfisema, antracosis).

DATOS DE LABORATORIO

La detección orientativa de THC en orina (positiva o negativa),

se realiza mediante el uso de tiras reactivas.

En el laboratorio de toxicología, la detección de la droga y/o de sus

metabolitos en los fluidos corporales se realiza mediante la
práctica de diferentes métodos cualitativos y cuantitativos.

9.8 INTOXICACIÓN CON DIETILENGLICOL

En el año 2006 se dio en Panamá una intoxicación masiva con
medicamentos contaminados con dietilenglicol. Estos
medicamentos fueron producidos en los laboratorios de una
institución de salud del estado. A la fecha, había poco
conocimiento de las características clínicas, la fisiopatología, la
patología y las secuelas causadas por el dietilenglicol.
El dietilenglicol se absorbe por las vías: digestiva, respiratoria y
por contacto prolongado con la piel. El mecanismo de
metabolización es llevado a cabo en el hígado y en el riñón; en el
hígado mediante la formación de ácido etoxihidroxi-acético
(HEAA) con acumulación intrahepatocítica y muerte celular, el
mismo efecto tendría en los túbulos renales.
 1 José Vicente Pachar
Este mecanismo explicaría el daño hepático y renal sin
formación de cristales de oxalato de calcio en el riñón. El
mecanismo de acción sobre el sistema nervioso es desconocido.

Los síntomas más frecuentes de intoxicación aguda con este

compuesto químico son:

 GASTROINTESTINALES: vómitos, diarrea, náuseas,

dolor abdominal

 RENALES: oliguria o anuria

 NEURO PSIQUIÁTRICOS: alteraciones sensoriales,

cambios del estado mental, ataxia, confusión,
convulsiones.

 MANIFESTACIONES DE NEUROTOXICIDAD:
deterioro neurológico agudo, polineuropatía rápida
difusa, neuritis óptica, parálisis facial, edema cerebral,
encefalopatía, quadriplejia. También se ha descrito una
neurotoxicidad retardada con neuropatía central y
periférica por demielinización.

En Panamá, el perfil de los primeros casos positivos fue: la

mayoria era pacientes varones, por encima de 50 años, con
antecedentes de enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal
crónica y/o Diabetes Mellitus tipo II, quienes ingirieron
medicamentos contaminados con dietilenglicol, por presentar
síntomas respiratorios agudos, algunos de ellos durante su
hospitalización.

Los pacientes presentaron síntomas digestivos, falla renal aguda,

manifestaciones neuro psiquiátricas y otros síntomas debidos
principalmente a las complicaciones infecciosas o de la
enfermedad de base.

En los casos fatales, los hallazgos macroscópicos de necropsia

fueron acordes al tipo de paciente intoxicado: signos de patología
crónica (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Aterosclerosis,
Cardiopatías, Nefropatías crónicas); cambios agudos relacionados al
efecto del tóxico (Gastritis, Pancreatitis) y diversas complicaciones
infecciosas agudas.
 MEDICINA LEGAL Y 1
Entre los hallazgos microscópicos se encontraron signos de
afecciones crónicas: Glomeruloesclerosis, Cirrosis, Enfermedad
arteriosclerótica, complicaciones infecciosas (Bronconeumonía) y
cambios probablemente vinculados al tóxico: necrosis cortical
tu- bular proximal, degeneración hidrópica o necrosis en áreas
centro lobulillares (aspecto estrellado) en la mayoría de los
lobulillos hepáticos y demielinización en el sistema nervioso.

9.9 INTOXICACIÓN POR CIANURO

Las intoxicaciones por cianuro no son frecuentes en nuestro

medio; ocurren en personas que tienen, por razones laborales,
acceso a este químico (joyeros, mineros).

Las sales del ácido cianhídrico son sumamente tóxicas, las más
conocidas son las de sodio y potasio que se caracterizan por un
fino olor a almendras; cuando se descomponen emiten gases y
vapores tóxicos como el cianuro de hidrógeno y el monóxido de
carbono.

El cianuro afecta al organismo por inhalación, ingestión o

contacto con los ojos o la piel, sus metabolitos se eliminan por los
pulmones y los riñones.

El cianuro inhibe el consumo de oxígeno a nivel de las células y

de los tejidos causando la paralización de la respiración celular.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

El cianuro es un tóxico de rápida de acción. A dosis bajas, los

síntomas iniciales de intoxicación son: debilidad, dolor de cabeza,
confusión, náusea, vómitos, aprehensión y rigidez de la
mandíbula (trismus).

Si la condición clínica se agrava, el paciente desarrolla

convulsiones tónico clónicas violentas, opistótonos, parálisis,
incontinencia de esfínteres, la piel muestra un color rosado.
Posteriormente, midriasis, bradicardia luego taquicardia; aumento
inicial de la presión arterial y respiración irregular.

El olor a almendras amargas, en el aliento y en el vómito, pueden

ser un indicativo de intoxicación por esta sustancia. Las células
 1 José Vicente Pachar

cerebrales son muy vulnerables a la acción del cianuro. La

inconsciencia y la muerte (por parálisis respiratoria) suceden
inmediatamente después de la inhalación de altas concentraciones.
El diagnóstico de intoxicación se hace sobre la base de la
determinación del cianuro en la sangre, del ión cianuro en sangre
y orina, y mediante la medición del Tiocianato (metabolito del
cianuro) en sangre y orina.

9.10 MEDICAMENTOS USADOS EN SOBREDOSIS

Los medicamentos que con más frecuencia se relacionan con

sobredosis (intoxicaciones voluntarias o accidentales), en un contexto
médico forenses son:

 Benzodiazepinas: ansolíticos e hipnóticos, especialmente

cuando se consumen simultáneamente con otros
depresores del SNC (etanol).

 Antidepresivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina,

doxepin, etc.

 Propoxifeno.

 Acetaminofén

En los casos fatales, cuando se sospeche que la muerte se

relaciona a una sobredosis de medicamentos o drogas de abuso,
es funda- mental conocer los antecedentes médicos del fallecido y
documentar los hallazgos en el lugar del hecho (frascos de
medicamentos, recetas, etc.).

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MEDICINA
1 LEGAL Y FORENSE José Vicente Pachar 161

CAPÍTULO 10
CLÍNICA MÉDICO FORENSE
Dra. Vera Varela
OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos básicos de los principios,
técnicas y procedimientos periciales empleados en las distintas
áreas de la Clínica Médico Forense.

10.1 INTRODUCCIÓN

La Medicina Forense Clínica es la aplicación de conocimientos y

destrezas médicas en la evaluación de personas vivas, como parte
de las investigaciones que se adelantan en los distintos procesos
judiciales.

Son funciones de la clínica médico forense:

 Realizar evaluaciones en casos de delitos contra la vida y la

integridad personal; tales como: lesiones personales,
homicidio en grado de tentativa, aborto provocado, abandono
de niños y otras personas incapaces de velar por su
seguridad o salud.

 Practicar exámenes periciales en delitos contra la libertad e

integridad sexual; a saber: violación, relaciones sexuales con
personas menores de edad, actos libidinosos y otros.

 Evaluaciones de personas involucradas en delitos contra el

orden jurídico familiar y el estado civil; por ejemplo: violencia
doméstica y maltrato de niño, niña o adolescente.

 Evaluaciones por delitos contra la seguridad colectiva; es

decir, contra la salud pública y aquellos relacionados con
drogas de abuso.

 Evaluaciones por delitos contra la humanidad.

 1 José Vicente Pachar
En otras esferas del Derecho, además del penal, la Clínica
Médico Forense aporta: valoraciones de daño corporal,
determinaciones de estado de salud, de edad, sexo, y
evaluaciones relacionadas con accidentes de trabajo o
enfermedades laborales.

El peritaje clínico médico forense es un acto médico al cual se

aplican todas las reglas deontológicas de la praxis médica;
particularmente, la obtención del consentimiento informado, un
adecuado raport con las personas evaluadas, el respeto a la ley y
a los derechos humanos.

La metodología del examen médico legal clínico es común a

todos los tipos de evaluaciones que se practican día a día en los
Institutos de Medicina Legal; sin embargo, sus conclusiones
responden a los requerimientos específicos del ámbito del
Derecho. Por eso es fun- damental, para el médico forense,
además de conocer el ordenamiento jurídico que regula cada
tipo de peritaje, ser consciente de las implicaciones que su pericia
tendrá en la decisión judicial.
10.2 LESIONES PERSONALES

Para entender el concepto de lesiones personales, desde la

perspectiva médico forense, es necesario aclarar la diferencia en-
tre "daño corporal" y "lesión corporal".
El daño corporal es el resultado de una agresión sobre el cuerpo.
La agresión puede ser de origen traumático o natural. Son hechos
traumáticos los homicidios, suicidios y los accidentes (laborales,
casuales y algunos hechos de tránsito). Las enfermedades son
hechos naturales que causan daño al organismo humano. El daño
físico es de tres tipos: anatómico, funcional y estético.
Lesión corporal, es la manifestación básica (huella) del daño en
la anatomía humana.

10.2.1 ASPECTOS LEGALES

Las Lesiones Personales están contempladas en el Código

Penal, Sección 2ª, Capítulo 1, Delitos contra la Vida
Humana, de la siguiente manera:
MEDICINA LEGAL Y 1
Artículo 135. Quien, sin intención de matar, cause a otro un daño
físico o síquico que le incapacite por un tiempo que oscile entre
treinta y sesenta días será sancionado con prisión de cuatro a seis
años.

Artículo 136. La sanción será de seis a diez años de prisión

si la lesión produce:

Incapacidad que exceda de sesenta días.

Deformación del cuerpo o señal visible a simple vista y

permanente en el rostro.

Daño corporal o síquico incurable.

Debilitamiento grave o pérdida de un sentido, de un órgano o

de una extremidad.

Apresuramiento del parto.

Impotencia o pérdida de la capacidad de procrear.

Incapacidad permanente para el trabajo.

Cuando la lesión se produzca como consecuencia del uso de

arma de fuego en un lugar público o de tránsito habitual de
personas o aledaño a zonas residenciales, por motivos fútiles o
a fin de facilitar la comisión de otro hecho punible, como
derivación de hechos de violencia doméstica, cuando se
produzca a un servidor público en ejercicio de sus funciones o
por motivo de estas o cuando la lesión se haya causado con la
finalidad de extraer un órgano vital a la víctima, la prisión
será de doce a quince años.
Artículo 137. Si alguna de las lesiones descritas en los
artículos anteriores causa la muerte de la persona, la sanción
será de cuatro a ocho años de prisión, siempre que el medio
empleado y la ubicación de las heridas no debieron
razonablemente causar la muerte. En los demás casos, el autor
responde por homicidio.

Artículo 138. Quien, culposamente, cause a otro una lesión

que produzca incapacidad de treinta a sesenta días será
sancionado con prisión de seis meses a un año, o su
1 José Vicente Pachar
equivalente
MEDICINA LEGAL Y 1
en días-multa o arresto de fines de semana. Si la incapacidad
excede de sesenta días, la pena será de uno a dos años de
prisión, o su equivalente en días-multa o arresto de fines de
semana.

La pena se aumentará en la mitad, si la lesión produce alguna

de las circunstancias señaladas en el artículo 136 de este
Código.

Artículo 138-A. Quien cause una lesión a un servidor de la

Fuerza Pública, del Órgano Judicial, del Ministerio Público,
de la Autoridad Nacional de Aduanas y otros estamentos de
seguridad pública, por motivo de las funciones que
desempeña, a causa de su empleo o como consecuencia de la
ejecución de su trabajo, que produzca incapacidad no mayor
de treinta días, será sancionado con dos años de prisión.

Igual sanción se aplicará en caso de amenaza real o tangible

y comprobable contra las personas mencionadas en el
párrafo anterior.

En el Código Judicial, Capítulo II, referente a la

investigación de los hechos, se establece lo siguiente sobre
las lesiones personales:

1. La región, lugar o parte del cuerpo en que se han

inferido las lesiones;

2. La extensión, profundidad, naturaleza y estado que

tuvieren;

3. Las armas, sustancia o clase de instrumentos con que

han sido causadas;

4. El tiempo, preciso o aproximado, en que se ejecutaron;

5. El peligro más o menos grave o leve, más o menos

1 José Vicente Pachar
próximo o remoto, que causen para la vida del
lesionado;
6. El término cierto o probable para su curación o la
imposibilidad de alcanzarla;

7. Los órganos afectados y la incapacidad que

ocasionen al paciente para su trabajo habitual;

8. El estado de salud de la persona, antes y después de

las lesiones o heridas y;

9. Todas las demás circunstancias que sirvan para

caracterizarlas y medir sus consecuencias.

El perito o facultativo determinará clara y expresamente,

todas las condiciones y características de las lesiones y sus
efectos, de modo que el funcionario de instrucción y el
tribunal de la causa, puedan apreciar en cual de los casos
previstos en el Código Penal, se encuentra comprendido el
ilícito que examina.

Artículo 2066. Los reconocimientos de las lesiones se

practicarán en este orden:

1. Inmediatamente después que se tenga noticia del hecho; y

2. En cualquier otro día, que el funcionario correspondiente

crea conveniente o cuando ocurriere algún cambio serio en el
estado del lesionado, que merezca ser comunicado al
funcionario de instrucción.

En cada uno de estos reconocimientos se hará constar, con

toda claridad, si la incapacidad ha cesado o subsiste aún. Los
peritos o facultativos harán constar en los reconocimientos
fi- nales si, a su juicio, la incapacidad se ha prolongado por
culpa, negligencia o malicia del herido o de las personas que
lo han asistido o curado o por las condiciones fisiológicas
anormales de aquel.

10.2.2 LA EVALUACIÓN PERICIAL

El objetivo principal de la pericia de la evaluación clínica

forense,
MEDICINA LEGAL Y 1
por lesiones personales, es la valoración y documentación
del daño físico sufrido por el examinado. Para tal propósito,
el médico forense evalúa las particularidades morfológicas,
fisiológicas y genéticas del evaluado; su capacidad física,
considerando su edad, sexo, estado de salud anterior y su
entorno social y familiar.

En el dictamen final, se registran el estado general y las

lesiones: heridas, cicatrices, dimorfismos, disimetrías, ausencia
de órganos, limitaciones funcionales, alteraciones en la fuerza
o sensibilidad, etc.
Los hallazgos son descritos de acuerdo al orden anatómico
usual: cabeza, cuello, tronco, extremidades superiores,
extremidades inferiores; en términos de referencia
anatómica: anterior-pos- terior, proximal-distal, medial-lateral,
derecho-izquierdo, externo- interno, etc.

En las heridas se describen: dimensiones, forma, dirección,

color, características de los bordes, etapa de cicatrización. En
las lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma
blanca, además de ubicar la lesión en relación con la posición
anatómica, se anota la distancia desde el vértex o desde el
talón, y desde la línea media del cuerpo al centro de la
herida.

En base al análisis de las lesiones, se consigna la probable

trayectoria de las heridas por proyectiles de arma de fuego, y
de las heridas por arma blanca, tomando en consideración las
tres dimensiones espaciales.
La determinación del arma, objeto o instrumento utilizado
para causar las lesiones se hace tomando en cuenta la
naturaleza de las mismas y los mecanismos de acción del
arma, objeto o instrumento. Para este propósito se utiliza la
clasificación del trauma, previamente presentada, incluyendo
además a los agentes biológicos.

En la valoración de las lesiones por accidentes laborales, es

necesario conocer el oficio al que se dedicaba la persona al
1 José Vicente Pachar
momento de sufrir la lesión, así como también su profesión u
ocupación habitual.

Cuando se trata de personas evaluadas por enfermedades

profesionales, que presentan signos, síntomas o diagnósticos
relacionados con sus funciones laborales y/o lugar de trabajo,
se debe profundizar en la descripción del entorno laboral, en
las funciones inherentes al cargo desempeñado y en el
tiempo de evolución de los síntomas y signos.

En las consultas por lesiones corporales, el médico forense

debe emitir una opinión sobre:

1. La relación existente entre las lesiones observadas y el

mecanismo causal referido por la persona evaluada

2. Si las lesiones coinciden con el tiempo de evolución

referido por el examinado.

Si la persona evaluada presenta lesiones más recientes o más

antiguas de lo esperado según la historia referida, debe
informarse a la autoridad solicitante de la existencia de tal
discrepancia.

La evaluación clínica de lesiones personales tiene algunas

limitaciones; como por ejemplo que:

A diferencia de la evaluación en cadáveres, en las personas

vivas no es posible establecer una medida exacta de la
profundidad de las heridas.

Si las heridas están suturadas o cicatrizadas, no es posible

determinar con certeza el tipo de objeto que produjo la lesión
porque sus características morfológicas han sido alteradas o
han desaparecido.

En las heridas perforantes por proyectil de arma de fuego se

observa que: si están cicatrizadas no hay suficientes
elementos que permitan distinguir un orificio de entrada de uno
de salida, principalmente si se trata de heridas a larga
distancia. Cuando
 MEDICINA LEGAL Y 1
no se encuentra un orificio de salida, no se puede establecer
la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, salvo que la
bala sea visible en una radiografía.

10.3 INCAPACIDAD MÉDICO FORENSE

En los seres vivos las heridas sanan por un proceso llamado

reparación tisular que comprende la regeneración celular y la
cicatrización. Este proceso implica una serie de cambios en los
tejidos, variaciones que ocurren en un periodo de tiempo.

Al practicar una valoración clínica, el médico forense debe

estimar el pronóstico de las lesiones y establecer el tiempo
aproximado de curación. Desde el punto de vista pericial médico,
la curación representa el momento en que la lesión inicial se ha
estabilizado, alcanzando su máximo grado de reparación o
mejoría posible, según las particularidades de la persona
lesionada.

Lo anterior explica por qué la curación de una lesión no siempre

equivale a la restitución completa del estado anatómico, funcional
o estético previo, pudiendo la persona quedar con secuelas
físicas.

Las secuelas físicas son manifestaciones anatómicas, funcionales

y/o estéticas que menoscaban o modifican el patrimonio
biológico del individuo, como resultado de una lesión física no
susceptible de mejoría o tratamiento.

Los factores determinantes del tiempo de curación de una lesión

son varios: tipo de lesión; capacidad individual de curación; edad
de la persona lesionada; tratamiento de la lesión (momento y
lugar en que se realiza, indicación); preexistencia de
enfermedades; complicaciones posteriores (previsibles,
imprevisibles, accidentales).

En función de la valoración clínica, el perito médico establece

una incapacidad médico forense, diferente a la incapacidad
laboral, que se utiliza con fines legales para cuantificar la
sanción y tipificar el delito. Es el tiempo expresado en días que,
dependiendo de la duración y gravedad de la lesión, otorga el
médico forense.
 1 José Vicente Pachar
10.3.1 TIPOS DE INCAPACIDAD

A. INCAPACIDAD TEMPORAL

La incapacidad temporal es el período aproximado de

restablecimiento biológico primario de las lesiones. Se
asigna en término de días a partir de la fecha en la que
sucedió el hecho en el que se causaron las mismas, y puede
asignarse de manera provisional o definitiva.

A.1. INCAPACIDAD PROVISIONAL

La incapacidad provisional corresponde al período que
transcurre desde el momento de sufrir el traumatismo, hasta
el posible momento de la curación o consolidación de la
lesión. Implica un reconocimiento clínico posterior al examen
inicial. El médico le indica al examinado el momento
adecuado para volver a revisarlo y espera que, para esa fecha,
haya recibido los exámenes y/o documentos necesarios para
emitir la incapacidad definitiva.
Se asigna en aquellos casos en los que, a pesar de constatar
la presencia de una lesión, el médico forense no puede
determinar su magnitud y gravedad; por ejemplo, cuando el
examinado tiene lesiones externas, pero además, manifiesta
haber sufrido lesiones internas, no visibles (fracturas). El
médico forense asigna una incapacidad provisional en base a
las lesiones externas observadas y solicita la documentación
médica (informe radiológico) que compruebe la existencia de
las lesiones internas.
Cuando se recibe la documentación requerida, se asigna la
incapacidad definitiva, o se prolonga la provisional si es
necesario; por ejemplo, si la lesión no se ha estabilizado y ha
vencido el tiempo de incapacidad provisional asignada en
primera instancia.

La incapacidad se fija en días contados a partir de la fecha en

que supuestamente ocurrieron las lesiones.

Si cuando la persona regresa y la lesión aún no ha curado, se

prolonga la incapacidad provisional, una vez más, y se cita al
MEDICINA LEGAL Y 1
lesionado para una nueva evaluación. Se procede de esta
forma hasta que la lesión se haya estabilizado y sea posible
cerrar la incapacidad.

La expresión "cierre de incapacidad" se refiere a la

asignación de una incapacidad definitiva luego de la
asignación de una o varias incapacidades provisionales.

A.2. INCAPACIDAD DEFINITIVA

La incapacidad definitiva corresponde al período promedio

que debe tomar la curación o consolidación completa de las
lesiones, de no presentarse ninguna complicación. En caso de
aparecer complicaciones posteriores, que no se hayan podido
predecir, las autoridades judiciales deben enviar a la persona
para una "reevaluación".

Cuando el examinado presenta varias lesiones, la

incapacidad definitiva se asigna en base a la lesión de mayor
periodo de incapacidad. No se suman los tiempos para cada
tipo de lesión porque todas las lesiones evolucionan
paralelamente. Si la per- sona, al momento de ser examinada,
no presenta lesiones traumáticas recientes, el médico forense
basa su informe en la documentación médica que adjunta el
lesionado.
En caso de no portar la documentación necesaria al momento
de la evaluación, el médico forense la solicita, mediante nota
escrita, al centro hospitalario donde el lesionado recibió la
atención médica. No se asigna incapacidad, hasta tanto no se
reciba la documentación que certifique las lesiones.

Si el evaluado no presenta lesiones traumáticas recientes y

tampoco tiene constancia que recibió atención médica tras el
supuesto incidente, no se debe asignar la incapacidad médico
legal, ya que no hay elementos objetivos que sustenten la
existencia de lesiones atribuibles al incidente relatado.

10.4 REEVALUACIÓN CLÍNICA FORENSE

La reevaluación es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales.

 1 José Vicente Pachar
Se practica cuando el afectado refiere que no ha mejorado de su
condición lesional.

El médico forense analiza la pericia clínica forense previa, la

evolución de las lesiones y los nuevos elementos que hayan
surgido después del cierre de la incapacidad. Al terminar, puede
mantener la misma incapacidad, asignada previamente, o
reconsiderar los criterios y establecer una nueva.

En la práctica, la reevaluación clínica forense, más que para

modificar una incapacidad previa, generalmente sirve para
diagnosticar y cuantificar posibles secuelas. La autoridad solicita
la reevaluación porque el lesionado se queja de que aún tiene
consecuencias físicas y funcionales producto de las lesiones
recibidas en el hecho investigado.

10.5 SECUELAS

El concepto de secuela implica que el daño presentado no es sus-

ceptible de mejoría ni de tratamiento restaurador; es decir, es
permanente. Aparecen después de que la lesión ha llegado a su
máximo grado de estabilización y pueden ser, o no,
incapacitantes.

Son secuelas no incapacitantes aquellas que no afectan la

capacidad laboral de la persona. Aunque permanentes, no
suponen una disminución o alteración significativa de la
integridad física; o sea que, no limitan la realización de la mayoría
de las funciones habituales esenciales. Significa que el afectado
puede hacer por lo menos las dos terceras partes de las labores
básicas diarias que usualmente realizaba.

Secuelas incapacitantes son aquellas permanentes; se

diagnostican cuando el lesionado ha culminado todo el
tratamiento ordenado de acuerdo al cuadro lesivo y ha sido dado
de alta por sus médicos tratantes.

Se clasifican en cuatro tipos:

a. Incapacidad permanente parcial

MEDICINA LEGAL Y 1
Limitación definitiva de la capacidad, en un grado
significativo (más del 33%) pero que no le impide realizar
las tareas fundamentales de su ocupación o actividad
habitual.

b. Incapacidad permanente total

Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar las

tareas de la ocupación o actividad que realizaba
habitualmente.

c. Incapacidad permanente absoluta

Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar

cualquier tipo de ocupación o actividad.

d. Gran invalidez

Condición en la cual el lesionado, como consecuencia de las

pérdidas anatómicas o funcionales, requiere ser asistido por otra
persona para realizar las actividades esenciales de la vida diaria.
Se consideran actividades esenciales de la vida diaria: asearse,
vestirse, desplazarse, comer u otras análogas.

En la práctica clínica médico forense, el perito valora las

secuelas en porcentajes, utilizando un baremo. Este procedimiento
se conoce como Valoración de Daño Corporal (VDC): es una
actividad no exclusiva de la Medicina Forense ya que también se
aplica en la Medicina de los Seguros, aunque con otros
propósitos.

Un baremo es una tabla sistematizada que contiene secuelas

anatómicas y funcionales, ordenadas en grado creciente o
decreciente, acompañadas de un valor, por ejemplo, porcentaje.

El baremo es un recurso indispensable que, en caso de que una

persona presente una secuela o un daño corporal permanente,
permite graduar el daño de manera objetiva. Con la ayuda del
baremo, el médico forense "cuantifica" la secuela (estima el
porcentaje del cuerpo que "se ha perdido" de manera
irreversible) para que el Juez pueda fijar el monto del
resarcimiento económico, cuando así sea requerido.
 1 José Vicente Pachar
En Panamá, esta herramienta pericial no tiene un carácter
vinculante. Nuestra legislación contempla que el monto de las
indemnizaciones lo determina el juez, tomando en cuenta los
derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación
económica del responsable y de la víctima y las demás
circunstancias del caso, en otras palabras, el juez aplica la sana
crítica.

10.6 SEÑAL VISIBLE A SIMPLE VISTA Y

PERMANENTE EN EL ROSTRO

Es una secuela particularmente importante, desde el punto de

vista legal, razón por la cual ha sido incluida en nuestro Código
Penal, Artículo 136, numeral 2, como: "Deformación del cuerpo
o señal visible a simple vista y permanente en el rostro".
Esta señal visible y permanente debe considerarse como una
secuela estética.

El rostro es una zona anatómica y funcional que tiene

importancia psicológica, social, estética y económica. Una
propuesta de definición es la siquiente: parte corporal que va
desde la línea de inserción del cuero cabelludo, por arriba, hasta
la parte media del cuello, por abajo, incluyendo las caras
anteriores de las orejas. En personas calvas, el límite superior del
rostro se extiende hasta el vértice del cráneo (Figura 25).

Figura 25. Rostro con cicatriz permanente

Son señales visibles en el rostro las alteraciones estáticas

(cicatri- ces, discromías) y dinámicas (aquellas que alteran la
mímica).
 MEDICINA LEGAL Y 1
Al valorar esta secuela se debe tomar en cuenta que el
menoscabo estético, al igual que cualquier secuela, debe ser
secundario a la lesión inicial, y además ser visiblemente notoria
o sea ostensible.

Se recomienda que el examen se realice bajo una fuente de luz

natural o fluorescente, a una distancia adecuada entre el evaluador
y la persona lesionada. Se considera a distancia adecuada cuando
la señal es visible a más de 3 metros de distancia entre las partes.
Cuando la señal sólo se distingue a menos de 50 centímetros no
se considera visible a simple vista, aunque sea permanente.

Al momento de pronunciarse sobre esta secuela, el médico

forense deberá describir la señal, aunque no sea visible a simple
vista. Los aspectos a evaluar son: forma, tamaño, localización,
relación con pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloración.

10.7 LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

El concepto de peligro de vida, relacionado con la gravedad de

las lesiones, es de difícil definición e interpretación. Las lesiones
que ponen en peligro la vida son aquellas que, en algún momento
de su evolución, producen una importante alteración de las
funciones vitales con peligro de muerte de la persona lesionada
(riesgo próximo a suceder).

Desde la perspectiva médico forense, el riesgo abstracto de

muerte (amenaza con un arma de fuego) carece de trascendencia
para afirmar que la vida estuvo en peligro.

No compete al médico forense pronunciarse sobre la

intencionalidad del acto (doloso o culposo) en el que se causó el
daño. La gravedad de una lesión no es indicativa de
intencionalidad.

La función del médico forense es identificar aquellas lesiones,

que por su gravedad, pueden causar la muerte de la persona, para
que la autoridad judicial pueda calificar el delito como lesiones
personales u homicidio en grado de tentativa.

Se consideran lesiones que ponen en peligro la vida de una

persona:
 1 José Vicente Pachar
1. Aquellas que lesionen y afecten, aguda y gravemente, la
función
MEDICINA LEGAL Y 1
de un órgano vital (encéfalo, corazón, grandes y medianos
vasos sanguíneos, pulmones), o de una víscera (hígado, bazo,
riñón, intestino); de tal manera que, si la persona no recibe
pronta atención médica puede morir.

No ponen en peligro la vida las lesiones que afectan un

órgano vital o una víscera; siempre que, evolucionen
satisfactoriamente con manejo médico de tipo conservador.

2. Aquellas que produzcan una masiva y aguda pérdida de

sangre, que provoquen el desarrollo del cuadro clínico
conocido como choque hipovolémico, o que amerite una
transfusión sanguínea para mantener la vida.

Si la lesión no produce un sangrado importante, pero el

lesionado padece de anemia crónica (concausa anterior) y
requiere de una intervención quirúrgica por las lesiones
sufridas, la transfusión perioperatoria no debe
considerarse como determinante de peligro de vida.

3. Aquéllas que requieran de intervención médica o quirúrgica,

con carácter de urgencia, siempre y cuando se diagnostique y
trate un daño potencialmente letal (coma, envenenamiento,
edema cerebral, edema pulmonar, falla respiratoria aguda
que requiera de traqueostomía, etc.).

Las cirugías de urgencia que, aunque necesarias, no son

indispens- ables para mantener la vida, no entran dentro de esta
categoría (laparatomía exploratoria en blanco), tampoco los
procedimientos médicos conservadores o expectantes.

10.8 EL INFORME PERICIAL DE CLÍNICA MÉDICO

FORENSE

El informe clínico médico forense es un documento que recoge

todos los hallazgos del examen practicado a las personas vivas
por orden de la autoridad competente, este documento debe estar
contextualizado en el hecho, objeto de la investigación.
 1 José Vicente Pachar
La valoración debe revestir la forma legalmente prevista para los
medios de prueba: descripción del objeto de la pericia, métodos y
pruebas realizadas, conclusiones obtenidas. Debe contener una
exposición detallada de todos los aspectos y circunstancias que
puedan haber influido para originar una lesión, con la
interpretación de los hallazgos que correspondan.

Toda la información contenida en el informe pericial debe

sustentarse científicamente. Las conclusiones deberán ser
decisivas, no dubitativas. En los casos dudosos, deberán
fundamentarse los motivos por los cuales no puede llegarse a
formular un juicio definitivo.

Cuando, en el transcurso de las investigaciones judiciales, surgen

elementos adicionales relacionados al caso, se deberá reevaluar
el informe inicial, a la luz de los nuevos datos, y admitir que las
conclusiones pueden variar en base a la nueva información;
entonces, es necesario emitir un complemento al informe previo
señalando los nuevos elementos que obligaron a modificar las
consideraciones iniciales.

Si bien es cierto que, en el sistema procesal penal de tipo

acusatorio prima la oralidad, sobre los documentos escritos, el
nuevo Código Procesal Penal hace mención del informe que el
perito elabora; permitiendo incluso, que éste sea leído en una
audiencia de juicio oral, cuando sea necesario ayudar a la memoria.
Ver Código Procesal Pe- nal de la República de Panamá, publicado
en Gaceta Oficial N° 26114 de 29 de agosto de 2008: artículo 401
(lectura para apoyo de memoria en la audiencia del juicio oral) y
artículo 413 (informe pericial).

10.8.1 PARTES DEL INFORME DE CLÍNICA MÉDICO

FORENSE

a. Generalidades

Incluye datos generales tales como: tipo de examen y fecha,

autoridad solicitante, número de oficio petitorio, número de
oficio médico legal.
MEDICINA LEGAL Y 1
En cuanto a la identificación de la persona evaluada, se
solicitan los siguientes datos: nombre, número de documento
de identidad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil,
escolaridad, profesión, lugar de residencia, nacionalidad.

Si la persona a evaluar es menor de edad, o tiene algún grado

de discapacidad que requiera la presencia de otra persona du-
rante la evaluación, se dejará consignado en el informe el
nombre del acompañante así como su grado de parentesco o
afinidad con el evaluado. Igual medida se aplicará para los
custodios de personas privadas de libertad.

b. Historia Médico Forense

Se anota un breve resumen del motivo de la consulta, que

incluya datos relevantes al peritaje: día y hora del incidente,
cantidad de personas involucradas en el hecho y si eran
personas conocidas o no por el evaluado; el mecanismo
causante de las lesiones; si hubo pérdida del estado de alerta
o no; si recibió atención médica, detalles de la misma, y si ha
seguido el tratamiento recomendado por el médico tratante.
El estado de salud previo al incidente y la evolución
posterior al hecho.
Se debe registrar el trabajo habitual al que se dedicaba la
per- sona al momento de sufrir la lesión. Este dato, cobra
especial importancia en casos donde es necesario valorar
secuelas.

En hechos de tránsito, debe consignarse el tipo de hecho

(colisión, atropello, vuelco, etc.), los tipos de vehículos
involucrados (auto sedán, camioneta, autobús, etc.) y el uso
de aditamentos de seguridad (casco, cinturón de seguridad,
bolsa de aire).
Cuando se examinan adolescentes, la historia médico forense
será lo más abreviada posible; el médico forense se limitará a
preguntar únicamente las características generales del
incidente: día, cantidad de agresores y objeto con el cual fue
lesionado. Se debe recordar que, en nuestra legislación,
desde el punto de vista legal, adolescente es toda persona
con una edad entre 14 y 18 años.
1 José Vicente Pachar
Si la persona a evaluarse no está en la capacidad física o
mental de relatar lo acontecido, se entrevistará a su
acompañante o en su defecto, se tomará la información de la
documentación médica adjunta, dejando constancia de la
fuente de la información.

c. Antecedentes Médicos

Son todas las condiciones de orden médico que tenía el

examinado antes de que le ocurra el hecho investigado. Son
importantes para determinar las concausas preexistentes:
factores contribuyentes que influyen en la curación de las
lesiones o para la determinación del estado secuelar.
Además, son fundamentales para la determinación del
nexo de causalidad entre el traumatismo y el daño; también
ayudan a establecer el estado de salud anterior.

Se describen los antecedentes personales patológicos

(enfermedades), hospitalizaciones, intervenciones
quirúrgicas previas, y las alergias a medicamentos.
En los exámenes por delitos sexuales en mujeres, deben
anotarse los antecedentes ginecobstétricos completos. Es
más, en todas las evaluaciones clínicas, si la persona lesionada
es mujer y refiere estar embarazada, deben registrarse también
los datos de su último control prenatal (verificar con tarjeta de
control perinatal).
En las evaluaciones por maltrato físico infantil, debe
registrarse si el menor ha recibido las vacunas indicadas para
su edad, y si ha asistido a los controles de crecimiento y
desarrollo (verificar con tarjeta de control de salud).

D. EXAMEN FÍSICO
Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la
evaluación deberá contar con una iluminación adecuada y
estar dotado del equipo médico necesario para un examen
clínico completo.
El médico forense debe, obligatoriamente, estar acompañado
por un(a) asistente al momento practicar la evaluación de la
superficie corporal que esté cubierta por ropas.
MEDICINA LEGAL Y 1
El examen físico se orientará al tipo de evaluación solicitada
por la autoridad; es decir, en casos de lesiones personales, se
establecerá la localización y naturaleza de todas las lesiones
y se registrarán todas las limitaciones funcionales. En casos
de determinación de sexo se evaluará el fenotipo de la
persona; en la determinación del estado de salud se hará una
evaluación física completa a fin de identificar alteraciones
producidas por un estado mórbido; etc.

Cuando las partes corporales a evaluar estén cubiertas por

vendajes, es necesario apartarlos para proceder a describir
las lesiones. No se deben descubrir los vendajes de las
personas hospitalizadas, ya que se puede interferir
desfavorablemente con el tratamiento.

E. DOCUMENTOS ADJUNTOS

Son los expedientes clínicos y estudios médicos de gabinete

que la persona aporta al momento de la evaluación. La
documentación debe estar relacionada con los traumas
sufridos en el hecho investigado o corroborar el estado clínico
anterior del evaluado. Las facturas y recetas no contienen
información médica de importancia pericial, pero son útiles
para obtener algunos datos importantes como: fecha y lugar
de atención médica, estudios médicos realizados,
medicamentos prescritos, etc.

F. DOCUMENTOS SOLICITADOS

Son todos los elementos médicos adicionales necesarios para

establecer una relación de causalidad entre el hecho referido
y las lesiones sufridas cuando, al momento de la evaluación
clínica, la persona no presenta lesiones recientes.

Si se necesita confirmar diagnósticos, establecer un

pronóstico, valorar secuelas; se solicita que, la evaluación
sea realizada por médicos de la especialidad en la materia en
estudio.

Si, el médico forense no cuenta con el equipo necesario para

complementar el informe, debe solicitar el apoyo de una
1 José Vicente Pachar
instalación estatal de salud cercana para que lo apoye con el
estudio requerido: radiografías, ultrasonogramas, exámenes
especiales de laboratorio, etc.

Por último, el médico forense también puede solicitar, a

instalaciones de salud del estado, que brinden atención
médica de emergencia a la persona evaluada cuando,
presenta alguna condición aguda que afecte su estado de
salud; por ejemplo, personas con fracturas no tratadas,
heridas infectadas, en cri- sis hipertensiva, etc.

G. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

En esta sección el médico forense interpreta y explica todos

los aspectos relevantes para la comprensión de lo consignado
en los puntos anteriores. Presenta el análisis de los hallazgos
descritos, sustenta el nexo de causalidad entre el
traumatismo y el daño, y fundamenta las conclusiones
definitivas.

El informe debe incluir las referencias bibliográficas que

sustenten los criterios científicos.

10.9 VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA

"La violencia es un creciente problema de salud pública,

demostrado por los alarmantes aumentos en las tasas regionales
de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los
abrumadores años de vida potencial perdidos y sus efectos
psicosociales en la población." (Conferencia Interamericana
sobre Sociedad, Violencia y Salud, promovida en 1994 por la
Organización Panamericana de la Salud). La violencia doméstica,
también conocida como violencia familiar, es parte importante de
ese problema. Es una vulneración de los derechos fundamentales
de las personas que afecta la integridad física, psicológica y
sexual de las víctimas, con profundas repercusiones negativas en
la salud individual y en la sociedad.

Para efectos de la evaluación clínica forense, y de acuerdo a lo

dispuesto en nuestra legislación, se considera la violencia
doméstica como la agresión física entre personas casadas,
unidas, personas
 MEDICINA LEGAL Y 1
con una relación de pareja que no hayan cumplido cinco años;
pero que puedan acreditar la intención de permanencia; parientes
cercanos, personas que hayan procreado juntas; hijos menores de
edad, no comunes, que convivan o no en la misma familia.

De igual manera, entran en esta categoría las personas que en

algún momento hayan tenido los vínculos anteriores, aún cuando
éstos hayan terminado al momento de la agresión.

La evaluación se enmarca en la investigación de dos tipos

penales: lesiones personales y delitos sexuales. Por lo tanto, en la
práctica de la pericia se tomará en cuenta el marco jurídico,
siendo muy importante establecer si existe recurrencia en las
agresiones y los aspectos relevantes para la sustentación del caso,
como es la relación del evento violento con el consumo de
sustancias psicoactivas por parte del victimario o de la víctima.

El examen físico se orienta en función del hecho referido por la

persona evaluada. Sus objetivos son establecer y documentar la
presencia o ausencia de lesiones traumáticas, incluyendo heridas
de defensa, lesiones en patrón, y/o recolectar evidencias.

Se examina la superficie corporal completa, porque la persona

evaluada puede no haber advertido o mencionado algunas
lesiones. La violencia de género es la forma más conocida de
violencia doméstica que también puede ocurrir fuera del entorno
familiar, ámbito social y laboral.

Una definición holística de violencia de género, se incluyó en la

Ley 13 de 26 de noviembre de 2007, "de medidas de prevención
y protección integral contra la violencia de género", publicada en
el Boletín Oficial número 247 de la Junta de Andalucía, España,
el 18 de diciembre de 2007, de la siguiente manera:

a. "Violencia física, que incluye cualquier acto de fuerza

contra el cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de
producir lesión física o daño; ejercida por quien sea o haya
sido su cónyuge, o por quien esté o haya estado ligado a ella
por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. Así
mismo, tendrán la consideración de actos
1 José Vicente Pachar
de violencia física contra la mujer, los ejercidos por hombres
en su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.
b. Violencia psicológica, que incluye toda conducta, verbal o
no verbal, que produzca en la mujer desvalorización o
sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o
vejaciones; exigencia de obediencia o sumisión, coerción,
insultos, aislamiento, culpabilización o limitaciones de su ámbito
de libertad; ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge o
por quien esté o haya estado ligado a ella por análoga relación
de afectividad, aun sin convivencia. También, tendrán la
consideración de actos de violencia psicológica contra la
mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su
entorno social y/o laboral.

c. Violencia económica, que incluye la privación

intencionada, y no justificada legalmente, de recursos para el
bienestar físico o psicológico de la mujer y de sus hijas e
hijos; o la discriminación en la disposición de los recursos
compartidos en el ámbito de la convivencia de pareja.

d. Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen

cualquier acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o
no consentida por la mujer, abarcando la imposición,
mediante la fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales
no consentidas; y el abuso sexual, con independencia de que
el agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva
o de parentesco con la víctima.

En Panamá, un importante logro al respecto de esta materia, fue

la ratificación, mediante Ley Nº 12, de 20 de abril de 1995, de la
Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar
la violencia contra la mujer, también conocida como Convención
de Belém do Pará, suscrita en esa ciudad de Brasil, el 9 de junio
de 1994, en el vigésimo cuarto período de sesiones de la
Asamblea General de la Organización de los Estados
Americanos (OEA).

Dicha Convención definió la "violencia contra la mujer" como

cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause
muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en
el ámbito público como en el privado.
 MEDICINA LEGAL Y 1
También estableció que: Se entenderá que la violencia contra la
mujer incluye la violencia física, sexual y psicológica: que tenga
lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra
relación interpersonal. Ya sea que el agresor comparta o haya
compartido el mismo domicilio que la mujer, lo que comprende,
en- tre otros, violación, maltrato y abuso sexual; que tenga lugar
en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona. Este
hecho comprende, entre otros, violación, abuso sexual, tortura,
trata de personas, prostitución forzada, secuestro y acoso sexual
en el lugar de trabajo, en instituciones educativas, establecimientos
de salud o cualquier otro lugar, y que, el hecho sea perpetrado o
tolerado por el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra.

En la ley 27 de 16 de junio de 1995, Capítulo III, Unidades

Especializadas para la Atención de Maltrato y Violencia
Intrafamiliar, Artículo 18, se establece lo siguiente:

Los médicos, paramédicos y el personal administrativo que

laboran en las instituciones de salud mencionadas en el artículo
anterior, deberán documentar, mediante formulario distribuido por
el Ministerio de Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos,
el diagnóstico y la incapacidad provisional del paciente que declara
haber sido víctima de violencia intrafamiliar o maltrato de
menores.

El formulario en mención será enviado al Instituto de Medicina

Legal y Ciencias Forenses, dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas, siguientes a la atención del paciente, para que el Instituto
evalúe el informe médico allí contenido y continúe el trámite que
corresponda a las sumarias que al efecto se realicen.

El certificado de incapacidad final deberá indicar la incapacidad

laboral y física total hasta su recuperación, o las lesiones
permanentes que resultaren de la agresión.

Al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá,

como entidad pública prestataria de servicios periciales médico
forenses, le corresponde la investigación de los casos de
violencia de género y doméstica. Debe igualmente, evaluar de
manera inte-
 1 José Vicente Pachar
gral, a las partes involucradas y absolver consultas de las
autoridades sobre cuestiones médicas relacionadas a la
investigación.

La Ley 38 de 10 de julio de 2001, Sobre violencia doméstica y

maltrato al niño, niña y adolescente, establece que el médico
forense debe recibir e interpretar la información contenida en el
"Informe de Investigación por Sospecha de Violencia
Intrafamiliar y Maltrato al Menor", informe que es completado
por los médicos que atienden inicialmente estos casos en las
instalaciones de salud.

También dispone, que los funcionarios de las instituciones de

salud están obligados a documentar la historia clínica completa,
de las personas que refieran ser víctimas de cualquiera de estos
dos delitos, en el formulario establecido para tal propósito y
enviarlo al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses para
su evaluación.

Artículo 27. El personal de salud y el personal administrativo que

laboran en las distintas instituciones de salud del país deberán
documentar, mediante formularios distribuidos por el Ministerio de
Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos, el diagnóstico y la
incapacidad provisional del paciente o de la paciente que declare
haber sido víctima sobreviviente de violencia doméstica o de
maltrato al niño, niña o adolescente.

El formulario en mención, debidamente sellado y firmado, será

enviado al Instituto de Medicina Legal, dentro de las cuarenta y
ocho horas siguientes a la atención del paciente o de la paciente,
para que el Instituto evalúe el informe médico allí contenido y
prosiga con el trámite que corresponde para las sumarias que al
efecto se realicen. En caso de niños, niñas y adolescentes, se
remitirá al Juzgado de la Niñez y Adolescencia que corresponda.

El certificado expedido por el médico idóneo que atienda a la

víctima sobreviviente deberá indicar la incapacidad síquica y
física total que le corresponda.

10.9.1 VALORACIÓN FORENSE INTEGRAL

La respuesta pericial forense debe tener como objetivo principal

 MEDICINA LEGAL Y 1
la elaboración de un informe integral, con el aporte de un equipo
de
 1 José Vicente Pachar
peritos, que responda, de manera adecuada, a la petición de la
autoridad competente.

Considerando la variabilidad de manifestaciones de la violencia

de género y/o doméstica, es necesario que un equipo de
especialistas forense, establezcan un protocolo de respuestas que
considere la complejidad y las circunstancias específicas de cada
caso.

La labor del equipo de peritos forenses debe ser un eslabón más

de la cadena de respuesta social a este complejo problema,
siendo indispensable la coordinación necesaria con los
organismos de seguridad (Policía Nacional) y las oficinas de
atención a las víctimas. Valorar los distintos aspectos de la
violencia de género y doméstica, requiere de estrategias
diferentes, con respecto a otras evaluaciones que realiza la clínica
médico forense.

Las víctimas de la violencia de género y doméstica son personas

inmersas en una vida compleja, difícil, llena de ansiedad y
miedos, pero también de "no saber qué deben hacer". Uno de los
mayores obstáculos de la investigación de estos casos es la
ambivalencia o la falta de conciencia de ser víctimas.

La relación doméstica se convierte en un factor modulador y

amplificador que requiere la evaluación forense de todos los
protagonistas, habitualmente víctimas y agresor. La evaluación
forense integral debe incluir el conocimiento del hecho
investigado, del ambiente familiar, la historia de las relaciones de
pareja y familiares, el riesgo de agresiones y de muerte violenta.

El equipo forense no actúa de forma autónoma. Como el informe

pericial tiene el fin de auxiliar con su conocimiento específico a
los funcionarios encargados de la valoración y la toma de
decisiones, serán ellos, quienes en calidad de instructores del caso,
decidan los aspectos probatorios que necesitan.

En estos casos, el oficio petitorio debería ser: de una valoración

específica sobre un aspecto determinado (por ejemplo:
valoración de las lesiones físicas), o de una valoración integral
(por ejemplo: valoración completa de los aspectos específicos
forenses del caso).
MEDICINA LEGAL Y 1
TIPOS DE RESPUESTA FORENSE

El abordaje pericial del caso depende de la situación de la

víctima: las víctimas que, por su condición de gravedad (traumas
mayores) o especificidad de actuación (agresiones sexuales),
requieren de manejo hospitalario; y de aquéllas que acuden a
denunciar el hecho (casos ambulatorios) ante las autoridades
respectivas.

A. CASOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Cuando la víctima requiere de atención hospitalaria y/o ingreso

(admisión por lesiones graves, agresiones sexuales), la
valoración inicial debe ser practicada por los médicos de turno,
quienes deben notificar el caso a las autoridades
correspondientes.

El/la Médico/a Forense, a solicitud de la autoridad, debe acudir

al centro hospitalario y comunicarse con los funcionarios de
salud, con el objetivo de: obtener las muestras necesarias y
comenzar la cadena de custodia que garantice la seguridad de las
mismas. Si las condiciones de la víctima lo permiten, practicar la
exploración clínica forense de aquellos aspectos que resulten
relevantes desde un punto de vista probatorio; y favorecer la
actuación de las autoridades investigadoras.

Una vez concluida su participación, el médico forense debe

comunicar el resultado a la autoridad solicitante y facilitar la
información al "equipo forense" que el Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses debe establecer.
El "equipo forense", que incluye psicólogos, psiquiatras,
trabajadores sociales, actuará después en un segundo tiempo, luego
de la respuesta inicial; establecerá una agenda de valoración que
se adaptará a lo que se decida por las autoridades encargadas del
caso.

B. CASOS AMBULATORIOS

El segundo grupo de casos, es aquél en el cual la víctima acude a

interponer la denuncia ante las autoridades de investigación, y el
examen se puede hacer en el entorno de la consulta externa de la
Clínica médico forense. De este grupo debe encargarse, desde el
 1 José Vicente Pachar
comienzo, el "equipo forense".
MEDICINA LEGAL Y 1
El/la Médico/a Forense realiza la valoración de lesiones físicas
de la/s persona/s agredida/s y solicita, de ser el caso, la
intervención del resto del equipo.

 Valoración de aspectos psicológicos por el/la Psicólogo/a

 Aspectos psiquiátricos por el/la Psiquiatra

 Valoración de aspectos específicos sociales por el/la

Trabajador(a) Social.

Cada uno de ellos debe emitir un informe pericial que debe ser
analizado por los miembros del equipo y después elaborar un
informe conjunto.

Cuando se soliciten valoraciones específicas de riesgo de nuevas

agresiones; asesoría sobre medidas u otros aspectos susceptibles
de ser valorados de forma multidisciplinaria, el equipo forense
establecerá la secuencia de valoración por sus miembros, de
acuerdo con las circunstancias y tipo de peticiones.

10.10 MALTRATO FÍSICO DE NIÑO(A) O ADOLESCENTE

El delito de maltrato a persona menor de edad está tipificado en

el Código Penal, Título V Delitos contra el Orden Jurídico
Familiar y el Estado Civil, Capítulo II.

Artículo 199. Quien maltrate a una persona menor de edad será

sancionado con prisión de dos a cuatro años. La sanción será de
prisión de tres a seis años, siempre que la conducta no constituya
delito sancionado con pena mayor, si la persona que maltrata es:

Ascendiente.

Pariente cercano.

La encargada de la guarda, crianza y educación o tutor.

La encargada de su cuidado y atención.

La que interviene en el proceso de su educación, formación y

desarrollo integral.
 1 José Vicente Pachar
La sanción será aumentada de una tercera parte a la mitad
cuando la víctima sea una persona con discapacidad.

Si el autor está a cargo de la guarda y crianza, se aplicará la pena

accesoria correspondiente.

Artículo 200. Para los fines del artículo anterior, constituyen

maltrato a persona menor de edad las siguientes conductas:

Causar, permitir o hacer que se le cause daño físico, mental o

emocional, incluyendo lesiones físicas ocasionadas por castigos
corporales.

Utilizar o inducir a que se utilice en la mendicidad o en

propaganda o publicidad no apropiada para su edad.

Emplearlo o permitir que se le emplee en trabajo prohibido o que

ponga en peligro su vida o salud.

Darle trato negligente.

Artículo 201. Si la conducta descrita en el artículo 199 se realiza
por culpa o negligencia, la sanción será de prisión de seis meses
a dos años o su equivalente en arresto de fines de semana o
trabajo comunitario, siempre que la conducta no constituya delito
sancionado con pena mayor.
Este delito no debe confundirse con el de abandono de niños y
otras personas incapaces de velar por su seguridad o su salud,
delito que está tipificado en el Artículo 146 del Capítulo III, del
Código Penal.
Los objetivos principales de la evaluación clínica médico
forense, de personas menores de edad víctimas de maltrato, son
diagnosticar y documentar la existencia de lesiones compatibles
con daño físico, asalto sexual y/o negligencia en los cuidados. El
asalto sexual será considerado en el capítulo correspondiente a
los delitos sexuales.
10.10.1 EVALUACIÓN DEL DAÑO FÍSICO

Se realiza siguiendo los mismos parámetros de las evaluaciones

de lesiones personales en los adultos, enfocando el examen físico
a determinar la presencia de:
MEDICINA LEGAL Y 1
a. Lesiones no consistentes con la historia referida (por el
niño o por sus padres/ cuidadores).

b. Lesiones en áreas no habituales de trauma (áreas de

castigo) y/o en zonas anatómicas no prominentes: áreas
periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa
bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas
laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello,
región proximal y posterointerna de las extremidades,
tórax, espalda, región genital y de los glúteos
Distribución de lesiones en zonas extensas, afectando
diferentes áreas que adoptan una disposición simétrica.

c. Lesiones en diferentes estadios de evolución.

d. Lesiones en patrón, con una configuración geométrica o

con bordes muy bien definidos que reproducen la forma
de un objeto.

En casos de presuntas mordeduras, los peritos de

Odontología Forense determinan si la misma es de
origen animal o humano; también toman las respectivas
impresiones o muestras que permitirán un posterior cotejo
entre la huella y el molde obtenido.

En menores víctimas de trauma térmico, deben

distinguirse las lesiones intencionales, de aquellas
accidentales. El siguiente cuadro es útil para estos
propósitos:
 1 José Vicente Pachar
Cuadro 2: Características clínicas de las quemaduras de acuerdo a la
intencionalidad. Acta Pediátrica de México, Volumen 29, número 1, enero-
febrero 2008

Otros hallazgos sugestivos de maltrato físico son: fracturas

costales posteriores, hematoma duodenal intramural, fracturas
diafisiarias espiroideas (por mecanismo de torsión) y fracturas
metafisiarias en "asa de cubeta" o en "esquina" (por mecanismo
de torsión y estiramiento).

10.10.2 EVALUACIÓN DE NEGLIGENCIA EN LOS

CUIDADOS

La negligencia o abandono en los cuidados, es una actuación

indolente de un adulto responsable, que no asegura la
satisfacción de las necesidades básicas del menor.

En la evaluación se consideran los siguientes aspectos:

MEDICINA LEGAL Y 1
1. Aseo personal

Se valora la limpieza de la superficie corporal, prestando

espe- cial atención a las orejas, el cuello, los genitales, las
manos y los pies. De igual manera, se evalúa el estado de
higiene oral, el largo y limpieza de cabellos y uñas.

La persistencia de algunas enfermedades es sugestiva de una

falta de atención adecuada: dermatitis del área del pañal
("pañalitis"), pediculosis ("piojos"), escabiasis ("sarna"), sobre
todo cuando se acompañan de sobreinfección bacteriana.

2. Vestimenta

Se observa, considerando el origen social del menor, el

estado de limpieza de ropas y zapatos, principalmente la ropa
interior. El hecho de que la vestimenta esté vieja o gastada
no indica negligencia, siempre que se encuentre zurcida y
limpia.

3. Crecimiento

La ganancia de estatura y peso es fundamental en los

primeros años de vida, es en esta etapa cuando se configura
la talla y contextura de la persona. El crecimiento será
adecuado en la medida que al niño se le ofrezcan factores
ambientales, nutricionales y saludables adecuados.

Para evaluar el crecimiento del niño (a), se recomienda utilizar

los "Patrones de Crecimiento Infantil" publicados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS); patrones que
describen el crecimiento infantil idóneo, considerando que
todos los niños de las principales regiones del mundo pueden
alcanzar estatura, peso y grado de desarrollo similares si se
les proporciona una alimentación adecuada, una buena
atención de salud y un entorno saludable.
La privación de alimentos, o dietas inadecuadas pueden
producir desnutrición, obesidad, insuficiente ganancia de peso
(fallo de medro), retraso de crecimiento, raquitismo,
microcefalia, anemias, entre otros problemas. El menor muestra
palidez, cansancio inapropiado
1 José Vicente Pachar
para la edad, apatía, retrasos en el desarrollo psicomotor,
problemas de aprendizaje y/o retraso en el desarrollo puberal.
4. Desarrollo

El desarrollo se evalúa según los "Períodos de los logros",

para seis hitos clave del desarrollo motor, publicados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS); estos datos
permiten establecer una relación entre el crecimiento físico y
el motor.

Cuando se detecta un retraso en el desarrollo, se debe

establecer si el retraso tiene como trasfondo una patología
mental u orgánica, para lo cual se debe referir al menor a las
evaluaciones especializadas correspondientes.

5. Vacunaciones

La Ley 48, de 5 de diciembre de 2007, que regula el proceso

de vacunación en la República de Panamá y dicta otras
disposiciones, establece lo siguiente: "se reconoce el derecho
que tiene todo individuo, […] a la protección contra las
enfermedades incluidas en el Esquema Nacional de
lnmunizaciones brindado por el Estado. Las personas que
ejerzan la patria potestad, la tutela o la guarda de los niños y
de las personas con discapacidad tienen la obligación de
cumplir las indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo
relativo a la inmunización de estos." Se podría considerar
una conducta negligente cuando el niño(a) no esté al día con
el esquema nacional de inmunizaciones del Programa
Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio de Salud.

6. Estado de salud:

De acuerdo a su edad, los niños deben ser llevados a

controles pediátricos periódicos. Si son menores de un año,
se aconseja llevarlos cada mes. Si tienen entre 1 y 2 años,
cada seis meses. Después de los 2 años, mínimo una vez al
año.

Puede haber negligencia en la atención de salud de un

niño(a), si se comprueba demora en la búsqueda de
asistencia médica
MEDICINA LEGAL Y 1
al presentar signos y síntomas de una enfermedad,
particularmente cuando se trata de patologías graves.
También puede haber descuido cuando no se cumplen los
tratamientos prescritos para su condición de salud; negarse a
la aplicación de determinadas medidas indispensables para
tratar al niño o no aportar suficientes datos durante la
atención médica.

7. Otros
Algunos detalles de la historia médico forense o del
expediente clínico, hacen necesaria la consideración de
negligencia o descuido del menor; tales infecciones son
recurrentes y/o persistentes del aparato digestivo
(bacterianas o parasitarias) por pobre higiene en el hogar y/o
ingesta no supervisada de aguas no potables o residuales.

Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma

bronquial recurrentes y/o persistentes, por inadecuadas
condiciones de higiene en el hogar, presencia de humedad y
hongos ambientales, exposición a humo de tabaco.

Hipotermia, congelación, quemaduras solares, golpe de

calor, deshidratación, por permanencia prolongada fuera del
hogar con exposiciones climáticas adversas.
Ingestión de cuerpo extraño, intoxicaciones, morbilidad y
secuelas por accidentes (con armas blancas, proyectiles de
armas de fuego, productos pirotécnicos y otros) a
consecuencia de falta de seguridad en el hogar y/o
supervisión parental.

10.11 EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE PER-

SONAS PRIVADAS DE LIBERTAD

Es el examen clínico que, a solicitud de la autoridad competente,

practica el médico forense para establecer si una persona privada
de libertad presenta un estado grave por enfermedad, o una
condición de salud incompatible con el estado de reclusión.

En el Código Penal panameño se establece lo siguiente sobre

estas evaluaciones:
 1 José Vicente Pachar
Artículo 107. Cuando el sancionado sea una persona de setenta
años de edad o más, una mujer grávida o recién dada a luz, una
persona que padezca enfermedad grave científicamente
comprobada que le imposibilite el cumplimiento de la pena en el
centro penitenciario, o que tenga una discapacidad que no le
permita valerse por si misma, el Juez, siempre que sea posible, y
atendiendo las circunstancias del caso, podrá ordenar que la pena
de prisión, de arresto de fines de semana o de días - multa se
cumpla en prisión domiciliaria.

En el caso de enfermedad o discapacidad se aplicará la medida

sobre la base de un dictamen médico legal.

Esta disposición no será aplicable cuando se trate de delitos

contra la Humanidad o del delito de desaparición forzada de
personas.

Artículo 109. Si cualesquiera de las personas a las que se refiere

el artículo 107, de acuerdo con el informe del Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses, corre el riesgo de morir o
de agravar la enfermedad, se podrá ordenar su internamiento en un
centro de salud.

Tratándose de una persona que padezca de enfermedad mental y

que, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses puede ser internada, ésta será ingresada en el
Instituto Nacional de Salud Mental.

Artículo 110. Si, de acuerdo con el informe del Instituto de

Medicina Legal y Ciencias Forenses, desaparecen las causas
de su internamiento antes de cumplir la pena, el imputado podrá
ser transferido al establecimiento penitenciario correspondiente
para que la siga cumpliendo.

En estos artículos no se precisa cuáles son las enfermedades

graves o el estado de discapacidad en mención. Debemos asumir
que se trata de enfermedades de tipo crónico degenerativo,
irreversibles, muy avanzadas, de pronóstico desfavorable a corto y
mediano plazo. Si una persona detenida padece de una condición
grave y aguda, que amerite atención de urgencia, debe ser
transferida, lo más pronto posible, a los servicios de atención
sanitaria. Los privados de libertad
MEDICINA LEGAL Y 1
que no requieren de atención de emergencia, deben ser
conducidos al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
En algunos casos, cuando el detenido está hospitalizado, el
médico forense se traslada a las instalaciones hospitalarias.

El privado de libertad puede presentar alguna de las siguientes

condiciones, relacionadas con su enfermedad:

 Crónica o adquirida antes de ingresar al centro

penitenciario.
 Contraída o desarrollada durante el período de privación
de libertad.
 Exacerbada o agravada como consecuencia de las
condiciones de vida carcelaria o la incompatibilidad de
estas condiciones para con el restablecimiento de su
salud.
En los enfermos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), "enfermedad grave e incurable", la evaluación pericial
debe considerar las diferentes manifestaciones clínicas de la
enfermedad y el significado, pronóstico, posibilidades
terapéuticas y de supervivencia de cada una de ellas.
En la valoración de la condición de salud del detenido, también
se deben tomar en cuenta: la gravedad y/o estadio de la
patología, la posibilidad de tratamiento y la respuesta al mismo,
el pronóstico vital a corto-mediano plazo, la calidad de vida con
la patología ac- tual y las necesidades médico-asistenciales y
terapéuticas que demanda el estado evolutivo de la enfermedad.
Además del examen clínico, en la elaboración del informe pericial
y de las recomendaciones médico forenses, se deben tomar en
cuenta: la historia clínica, el deterioro del estado de salud del
detenido y las condiciones de su confinamiento. El estado de
salud actual pudo haberse deteriorado como parte de la evolución
natural de su enfermedad o porque las condiciones de reclusión
la empeoraron.

Las personas detenidas o en custodia también se evalúan en la

clínica forense por:
2 José Vicente Pachar
 Delitos relacionados con drogas.

 Lesiones personales, posterior a incidentes violentos con

policías, custodios u otros detenidos.

 Delitos sexuales.

10.12 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE EN CASOS DE

TORTURA

La evaluación de lesiones en personas víctimas de tortura

(situación referida con mayor frecuencia por privados de
libertad), se utiliza como guía, para el examen clínico forense, lo
establecido en el Protocolo de Estambul.

En 1975, la Asamblea Médica Mundial, reunida en Tokio, definió

la tortura como: "El sufrimiento físico o mental infringido de
forma deliberada, sistemática o caprichosa, por una o más
personas, actuando sola o bajo las órdenes de cualquier
autoridad, con el fin de forzar a otra persona a dar información o
hacerla confesar por cualquier razón".

La Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura, de

1984, la definió de manera más específica: "Se entenderá por el
término "tortura" todo acto por el cual se inflija intencionalmente
a una per- sona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o
mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero
información o una confesión, de castigarla por un acto que haya
cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o
coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada
en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o
sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra
persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya,
o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán
torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia
únicamente de sanciones legítimas, o que sean inherentes o
incidentales a éstas."

El daño físico inferido a una víctima de torturas puede ser

causado por alguno de los siguientes mecanismos:
MEDICINA LEGAL Y 2
a. TRAUMA CONTUNDENTE

Mecanismo: por golpes, caída o impacto con objetos

contundentes; golpes en las plantas de los pies ("falanga",
"falaka", "bastinado"), fracturas de los huesos de los pies.
Golpes simultáneos, con las palmas de las manos en ambos
oídos, ("el teléfono"). Golpes en el abdomen, acostado sobre
una mesa sin apoyar la mitad superior del cuerpo ("mesa de
operaciones", "el quirófano").

Hallazgos: Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas

de los pies y tobillos. Necrosis aséptica de los huesos.
Excoriaciones en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras
abdominales rotas.
Trauma en la cabeza: excoriaciones, equimosis, heridas.
Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación. Atrofia
cortical cerebral. Excoriaciones. Fracturas del cráneo.
Equimosis. Hematomas. Membrana de los tímpanos rotas o
con cicatrices. Heridas en el oído externo.

b. LESIONES POR SUSPENSIÓN

Mecanismo: suspensión por las muñecas ("la bandera"); de

los brazos o del cuello; de los tobillos ("murciélago").
Suspensión cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo
las rodillas con las muñecas atadas a los tobillos ("palo de
loro", "Jack". "pau de arara").

Hallazgos: Equimosis o excoriaciones alrededor de las

muñecas. Lesiones de las articulaciones. Equimosis o
excoriaciones en el sitio de la atadura. Hipostasis prominente en
las extremidades inferiores.
Equimosis o excoriaciones alrededor de los tobillos.
Equimosis o excoriaciones de los antebrazos en la parte
anterior y detrás de las rodillas. Surcos de compresión en las
muñecas y los tobillos.
c. LESIONES POR SOFOCACIÓN
Mecanismo: inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo
2 José Vicente Pachar
contaminada, ("submarino", "pileta". "Latina"). Anudado de
una bolsa plástica sobre la cabeza ("submarino seco").
Hallazgos: Materias fecales y otros desechos en la boca,
faringe, tráquea, esófago o pulmones, signos de asfixia.
Petequias intratorácicas.

d. ABUSO SEXUAL

Enfermedades transmitidas sexualmente. Embarazo.

Lesiones de las mamas, genitales externos, vagina, ano o
recto.

e. . POSTURA FORZADA

Mecanismo: posición prolongada de pie ("el plantón").

Posición forzada a horcajadas en una barra ("caballo de
palo", "el caballete").

Hallazgos: Edema dependiente. Petequias en las

extremidades inferiores. Hematomas perineales o escrotales.

f. ELECTROCHOQUES

Mecanismo: aguijón eléctrico ("la picana"). Alambres

conectados a una fuente de electricidad. Pincho de metal
calentado que se inserta en el ano.

Hallazgos: quemaduras cuya apariencia depende del tiempo

transcurrido desde el momento del hecho. Inmediatamente:
manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas
semanas: cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después
de varios meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas
que asemejan telangectasias. Quemaduras perianales y
rectales.

g. LESIONES DIVERSAS

Deshidratación. Mordeduras de animales (arañas, insectos,

ratas, ratones, perros). Anormalidades electrolíticas de
humor vítreo. Marcas de mordeduras.
MEDICINA LEGAL Y 2

BIBLIOGRAFÍA

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Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010

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Graw Hill, Interamericana; 2004

8. Lorente Acosta M., "Medicina legal y forense y violencia de

género". Rev Esp Med Legal. 2010;36(3):91-92

9. Mc Lay W.D.S. ed., Clinical Forensic Medicine. 3 Ed.

London, UK: Cambridge University Press; 2009

10. Mizrachi y Pujol Ed. S.A., Código de la Familia y el Menor,

Panamá. 2005

11. Morentin Campillo B., Portero Lazcano G., "Guía práctica

de evaluación medicoforense de alegaciones de maltratos y
tortura". Rev Esp Med Legal. 2011;37(2):72-75

12. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, Panamá:

Universal Books; 2005
 2 José Vicente Pachar
13. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires Argentina:
Ediciones Centro Norte; 2000

14. Rodriguez Almada Hugo. Medicina Legal de la mujer y del

niño. 2ª ed, Montevideo Uruguay: BiblioMédica; 2010

15. Stark M.M. Ed. Clinical Forensic Medicine. A Physicians

Guide, 2 ed. USA:Humana Press; 2005

16. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas;

2000
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 201

CAPÍTULO XI
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL
Dra. Vera Varela

OBJETIVO

Conocer los aspectos médico-forenses derivados de la comisión

de delitos contra el pudor y la libertad sexual; sus implicaciones
jurídicas; las técnicas de la prueba pericial y la redacción de los
informes.

11.1 INTRODUCCIÓN

La libertad sexual, es el derecho que tienen todas las personas

para decidir libre y responsablemente, según su propia conciencia,
acerca del ejercicio de su sexualidad. Este derecho está
condicionado por normas jurídicas y por los derechos de los
demás miembros de la sociedad.

Una conducta sexual, tolerada social y legalmente, debería ser

una actividad privada, entre adultos, con el consentimiento de las
partes y sin ningún tipo de coacción, explotación o degradación.

En este capítulo, se abordan las particularidades de la valoración

clínica forense de las personas referidas por la autoridad dentro
de las investigaciones de los delitos contra la libertad e integridad
sexual.

11.1.1 ASPECTOS JURÍDICOS

En Panamá, los delitos contra la libertad e integridad sexual

están contemplados en los siguientes artículos del Código
Penal:

VIOLACIÓN:

Artículo 174. Quien mediante violencia o intimidación tenga

acceso carnal con persona de uno u otro sexo, utilizando sus
2 José Vicente Pachar
órganos genitales, será sancionado con prisión de cinco a
diez años. También se impondrá esta sanción a quien se haga
acceder carnalmente en iguales condiciones. Se impondrá la
misma pena a quien, sin el consentimiento de la persona
afectada, le practique actos sexuales orales o le introduzca, con
fines sexuales, cualquier objeto o parte de su cuerpo no
genital, en el ano o la vagina.

La pena será de ocho a doce años de prisión, en cualesquiera

de las siguientes circunstancias:

1. Cuando la violación ocasione a la víctima menoscabo de

la capacidad sicológica.

2. Cuando el hecho ocasione a la víctima un daño físico

que produzca incapacidad superior a treinta días.

3. Si la víctima quedara embarazada.

4. Si el hecho fuera perpetrado por pariente cercano o tutor.

5. Cuando el autor sea ministro de culto, educador o

estuviera a cargo, por cualquier título, de su guarda,
crianza o cuidado temporal.

6. Si el hecho se cometiera con abuso de autoridad o de

confianza.

7. Cuando se cometa con el concurso de dos o más

personas o ante observadores.

8. Cuando el acceso sexual se haga empleando medios

denigrantes o vejatorios.
La pena será de diez a quince años, si la violación la comete,
a sabiendas de su situación, una persona enferma o portadora
de enfermedad de transmisión sexual incurable o del virus de
inmunodeficiencia adquirida.

Artículo 175. Las conductas descritas en el artículo anterior,

aun cuando no medie violencia o intimidación, serán
sancionadas con prisión de diez a quince años si el hecho se
ejecuta:
MEDICINA LEGAL Y 2
1. Con persona que tenga menos de catorce años de edad.

2. Con persona privada de razón o de sentido o que padece

enfermedad o tenga discapacidad física o mental que le
impida consentir o que, por cualquier otra causa, no
pueda resistir el acto.

3. Abusando de su posición, con una persona que se

encuentre detenida o confiada al autor para que la
custodie o conduzca de un lugar a otro.

4. En una persona que por su edad no pueda consentir o

resistir el acto.

RELACIONES SEXUALES CON PERSONA MENOR

DE EDAD:

Artículo 176. Quien, valiéndose de una condición de

ventaja, logre acceso sexual con persona mayor de catorce
años y menor de dieciocho, aunque medie consentimiento,
será sancionado con prisión de dos a cuatro años.

La sanción será aumentada de un tercio hasta la mitad del

máximo:

1. Cuando el autor sea ministro de culto, pariente cercano,

tutor, educador o estuviera a cargo, por cualquier título,
de su guarda, crianza o cuidado temporal.

2. Si la víctima resultara embarazada o sufriera contagio de

alguna enfermedad de transmisión sexual.

3. Si en razón del delito sufrido, se produjera su deserción

escolar.

4. Cuando, mediante engaño, haya promesa de matrimonio

para lograr el consentimiento de la víctima.

No se aplicarán las sanciones señaladas en este artículo

cuando entre la víctima y el agente exista una relación
de pareja
2 José Vicente Pachar
permanente debidamente comprobada y siempre que la
diferencia de edad no supere los cinco años.

ACTOS LIBIDINOSOS:

Artículo 177. Quien, sin la finalidad de lograr acceso sexual,

ejecute actos libidinosos no consentidos en perjuicio de otra
persona será sancionado con prisión uno a tres años o su
equivalente en días-multa o arresto de fines de semana.
La sanción será de cuatro a seis años de prisión:

1. Si mediara violencia o intimidación.

2. Si el hecho fuera cometido por un pariente cercano,

ministro de culto, educador, tutor o persona que
estuviera a cargo de la víctima, por cualquier título, de
su guarda, crianza o cuidado temporal.

3. Cuando, aun mediando consentimiento, la víctima no

hubiera cumplido catorce años o sea incapaz de resistir el
acto.

ACOSO SEXUAL:
Artículo 178. Quien por motivaciones sexuales hostigue a
una persona de uno u otro sexo será sancionado con prisión
de uno a tres años o su equivalente en días-multa o arresto de
fines de semana.

Se agravará la pena de dos a cuatro años de prisión, en los

siguientes casos:

1. Si la víctima no hubiera cumplido dieciocho años de edad.

2. Si el autor cometiera el hecho abusando de su posición.

Además de estos cuatro tipos delictivos contemplados en el
capítulo I del título sobre Delitos contra la Libertad e
Integridad Sexual, el capítulo II contempla los delitos de
corrupción de personas menores de edad, explotación sexual
comercial y otras conductas, desde el artículo 179 hasta el
191: corrupción de
MEDICINA LEGAL Y 2
personas menores de edad; proxenetismo; trata sexual;
rufianismo; producción, comercio, publicidad, difusión,
distribución de material pornográfico con menores de edad;
posesión de pornografía con menores de edad para uso
propio; actos sexuales con persona menor de edad;
explotación sexual de menores de edad en espectáculos de
exhibicionismo obsceno o pornografía; exhibición del
material pornográfico, o autorización de acceso a personas
menores de edad, incapaces o con discapacidad, a
espectáculos pornográficos; omisión de denuncia de hechos
de corrupción o explotación sexual de menores de edad;
explotación sexual en el sector turismo o viajes; tenencia o
administración de negocio para corrupción o explotación
sexual de menores de edad.

En el Código Judicial, Capítulo II del Título II, Investigación

de los Hechos, en el artículo 2086, se establecen los puntos
de la pericia en la investigación de estos delitos: "En los
casos de delito contra el pudor y la libertad sexual se
acreditará:

a. Edad de la víctima;

b. Si hubo o no desfloración y el tiempo aproximado de la

misma;

c. Si hay muestras de violencia física externa o interna;

d. Si hay síntomas de embarazo y el tiempo aproximado de

la gestación;

e. Si hay evidencia de coitos recientes o múltiples;

f. En el caso que proceda, indicar el estado del esfínter

anal, si existe o no deformación del ano, si hay erosiones
del orificio y desgarraduras de la mucosa rectal; y

g. Todas aquellas circunstancias de naturaleza objetiva y

científica que coadyuven al esclarecimiento de la verdad.

De las disposiciones legales citadas, se desprende que el

prin- cipal objetivo del examen clínico forense es la
comprobación y
2 José Vicente Pachar
documentación de la penetración genital (acceso carnal) y/o
génito -oral, o con un dedo u objeto en el ano (acceso
sexual).

11.2 EL EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LA VÍCTIMA

DE VIOLACIÓN

11.2.1 INTRODUCCIÓN

La víctima de un ataque sexual ha sido emocional,

físicamente y sexualmente agredida, por lo tanto, quienes la
van a atender y examinar, deben considerar que está pasando
por un periodo de duelo, que incluye formas de negación, del
acto o de sus consecuencias, e ira. Las victimas necesitan
empatía y apoyo de todas las partes involucradas en la
investigación.

Un examen físico completo debe practicarse en todos los

casos de asalto sexual, indiferentemente del intervalo de
tiempo transcurrido entre el momento del asalto y el
momento del exa- men. Algunas víctimas ignoran síntomas
de trauma físico serio, por ejemplo, lesiones internas por
trauma contundente u objetos extraños insertados en orificios
corporales. Así mismo, puede haber áreas corporales
sensibles, sin lesiones, en las que más tarde aparezcan
equimosis, pero que no son aparentes al momento del primer
examen.

Si el asalto ocurrió en un espacio de cinco (5) días antes del

examen, debe usarse un sistema de recolección de
evidencias, que incluye el uso del "kit de asalto sexual". El kit
es un conjunto de elementos utilizados por el médico forense
para la recolección y preservación de las evidencias físicas, en
la evaluación clínica de una víctima de violación. Si el asalto
ocurrió después de cinco días, no es necesario el uso de
dicho sistema.

Cuando la evaluación se practica varios días más tarde, aún

es posible documentar los hallazgos físicos: equimosis o
heridas contundentes, mediante la toma de fotografías e
impresiones de mordeduras (cuando sea el caso). Un informe
pericial escrito preciso y minucioso es una de las pruebas que
MEDICINA LEGAL Y 2
apoyan con más fuerza la condición física y emocional de la
víctima.
 2 José Vicente Pachar
RECOMENDACIONES ANTES DEL EXAMEN
 Las únicas personas que deben estar presentes al
momento del examen son el médico forense y su
asistente. No existe ninguna razón médica o legal para
que otras personas (policías, detectives, familiares o
amigos) estén presentes.

 Deben tomarse las precauciones de bioseguridad

obligatorias en el manejo de fluidos corporales.

 Las evidencias, indicios o elementos recolectados deben

ser debidamente sellados, preservados y documentados,
respetando los principios del sistema de cadena de custo-
dia, y enviadas con prontitud al laboratorio.

Los resultados positivos de la investigación de un caso de

violación dependen de varios factores como son:

A. Prontitud del examen. Las lesiones y otros elementos

(espermatozoides, fosfatasa ácida, marcadores
serológicos) desaparecen con el tiempo.

B. Trabajo en equipo, médico forense, psicólogos,

psiquiatras, trabajadores sociales e investigadores de
delitos sexuales.

C. Condiciones adecuadas para el examen.

D. Documentación completa del caso.

11.2.2 ANTECEDENTES

Al examinar una supuesta víctima de violación el médico

examinador debe preguntar y evaluar:

a. Actividades de la víctima a partir del momento del

ataque. La calidad de las evidencias está afectada
críticamente tanto por las acciones físicas o químicas
tomadas por la víctima como por el tiempo transcurrido
desde la comisión del hecho. El intervalo de tiempo
transcurrido desde el momento del asalto hasta el de
tomar las muestras, así como las medidas de limpieza
tomadas por la víctima (baño,
MEDICINA LEGAL Y 2
ducha vaginal), afectan la cantidad de elementos
disponibles. La cantidad de evidencias tales como:
cabellos, pelos, fibras, fragmentos vegetales u otros
residuos microscópicos depositados en la víctima por el
asaltante o transferidos desde la escena también pueden
estar afectados.

En el laboratorio, es importante para el análisis e

interpretación de las muestras, conocer las actividades que
realizó la víctima antes del examen: baño, micción, cepillado
de dientes, cambio de ropa; cualquiera de estos detalles
ayuda a explicar un resultado negativo por la ausencia de
secreciones o de material extraño en las muestras enviadas.
Por ejemplo, el lavado vagi- nal tiene un efecto químico
obvio en la cantidad y calidad de semen que queda en la
vagina.

b. Presentación y apariencia: Estado de ropas, prendas y

accesorios.

c. Estado emocional: Adecuado o no a las circunstancias.

d. Antecedentes médicos generales: Enfermedades

sistémicas, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis,
HIV.

e. Antecedentes Gineco obstétricos: Historia de las

menstruaciones de la víctima (Última menstruación,
fecha y duración, ciclo menstrual), historia de embarazos
(incluyendo un posible embarazo actual), y antecedentes
de uso de algún método anticonceptivo.

f. Uso de anticonceptivos: Ciertos anticonceptivos pueden

interferir con la correcta interpretación de las pruebas
químicas más frecuentemente usadas para el análisis de
probable manchas de semen. Las espumas
anticonceptivas, cremas o esponjas destruyen los
espermatozoides.

Los lubricantes de cualquier tipo, incluyendo aceite o grasa,

constituyen material de evidencia y pueden ser comparados
con probables muestras encontradas en la escena o tomadas
2 José Vicente Pachar
del cuerpo del asaltante. Saber si se usó o no un preservativo
es necesario para explicar un resultado negativo por la
presencia de semen.

Las toallas sanitarias y los tapones vaginales absorben todo

el semen y la sangre menstrual presente. La sangre en un
hisopo vaginal puede provenir de trauma o de menstruación.

g. Antecedentes de actividad sexual reciente: Una actividad

sexual reciente puede ser consentida o no. Al analizar las
muestras de semen tomadas de la víctima, es posible
encontrar marcadores genéticos de ella, del supuesto
agresor, o una combinación de marcadores de los dos y
del compañero sexual habitual de la víctima, quien pudo
tener contacto sexual, consentido, con ella antes o
después del asalto. En el segundo caso, es necesario
saber la identidad de esa persona con el propósito de
tomar las respectivas muestras para el laboratorio.

Para interpretar correctamente los resultados de los análisis

de actividad sexual reciente también debe tomarse en cuenta
lo siguiente:

1. El semen puede quedar en la vagina por varias horas o

días; y por cortos períodos de tiempo en el recto. Aunque
en la mayoría de los casos de asalto sexual hay semen
detectable hasta 72 horas después del asalto, la
desaparición del semen de la vagina o del orificio rectal
es generalmente gradual, no rápida. La cantidad de
semen residual puede ser extremadamente variable,
dependiendo de las propias particularidades fisiológicas
de la víctima, de la limpieza que haya practicado
después del coito, del volumen origi- nal de semen, de la
recolección correcta de la muestra, y de la sensibilidad
del método analítico empleado por el laboratorio.

2. Los detalles del asalto que recuerde la víctima pueden

ser incorrectos y más difíciles de precisar si ha pasado
algún
 MEDICINA LEGAL Y 2
tiempo hasta que el laboratorio identifica las discrepancias
existentes entre las muestras analizadas.

h. Antecedentes de trauma: Accidentes, especialmente

lesiones en el área genital.

i. Antecedentes de abuso de tóxicos: Alcohol u otras

drogas o medicamentos.

j. Detalles del ataque: Una corta, pero descriptiva

narración del asalto es crucial para la recolección,
detección, y análisis de las evidencias físicas. Esto
incluye fecha y hora del hecho, información sobre
intentos de penetración oral, rec- tal o vaginal de la
víctima, contacto oral del agresor, eyaculación y
penetración digital o con objetos extraños. Este resumen
es necesario para orientar el tipo de pruebas y
procedimientos que se van a practicar y el tratamiento
adecuado.

k. El o los asaltantes y sus acciones: descripción física con

fines de identificación; si se trata de conocido(s), si hubo
trauma, restricción física (ataduras, mordaza), o se
usaron armas o instrumentos para agredirla. A menudo el
violador es reincidente; es decir con un mismo modus
operandi, lo cual facilita su identificación.

11.2.3 EXAMEN FÍSICO

Empieza con el examen detallado de las ropas que llevaba

puestas la víctima al momento del incidente, cualquier elemento
extraño visible en las ropas o el cuerpo (grasa, sucio, hojas, etc.)
provenientes del sitio del asalto o del asaltante (manchas de
sangre o semen, pelos, cabellos) debe ser recolectada y enviada
al laboratorio. La descripción de la ropa debe incluir detalles
como la presencia de desgarros que pueden ser signos de lucha.

[Link] EXAMEN GENERAL

Inicialmente se realiza una inspección general de pies a

cabeza,
2 José Vicente Pachar

luego se examinan, buscando lesiones, las áreas genitales,

para y extragenitales. (Figura 26)

Figura 26. Áreas del examen externo

El área genital abarca los genitales externos, la región ano-
rectal y el periné.

El área paragenital es la zona anatómica vecina a la anterior:

parte interna de los muslos, nalgas y la parte inferior del
abdomen.

El área extra genital, en cambio, comprende el resto del

cuerpo especialmente las mamas, el cuello, las muñecas y los
tobillos.

Las lesiones traumáticas encontradas se registran

fotográficamente y en diagramas corporales, anotando el tipo
de lesión, las dimensiones, etc. Especial cuidado debe
prestarse a las lesiones del cuello y a las petequias en las
conjuntivas bulbares porque, a menudo, las víctimas de ataque
sexual pueden ser estranguladas manualmente.

[Link] EXAMEN GENITAL

La presencia de lesiones en el área genital alertan al médico

forense sobre la posibilidad de un contacto sexual violento
no consentido.
MEDICINA LEGAL Y 2
La inspección visual es la primera técnica de examen para
detectar trauma genital. Se recomienda el uso de una lámpara
de luz ultravioleta (lámpara de Woods) como parte del
examen visual.

TÉCNICA DE EXAMEN

Las mujeres adultas se colocan acostadas boca arriba

(decúbito dorsal) con los muslos separados y las piernas
flexionadas sobre una mesa ginecológica.

El examen genital se realiza en dos tiempos: Toma de

muestras y examen visual del área genital

1. Toma de nuestras

Es esencial conocer y anotar el período de tiempo

transcurrido entre el momento del asalto y el momento de la
toma de las muestras.

Si la víctima no se ha lavado, bañado o duchado, se pasa una

peinilla nueva por el pelo púbico; luego, la peinilla y el
material recogido se colocan en un sobre adecuadamente
sellado y etiquetado.

Se toman hisopos del área vaginal y del cuello del útero;

después, se lava el área de la vagina y del cuello con 2 cc de
solución salina; luego, con una pipeta plástica, se revuelve el
líquido en la cúpula vaginal y se aspira. Se toma una muestra
del canal cervical para cultivo por gonorrea.

A continuación, se toman frotis para detección de

espermatozoides, cambios citológicos de herpes y otras
anomalías citológicas.

El aspirado vaginal se examina microscópicamente por la

presencia de espermatozoides, se observa su motilidad y
características morfológicas; si no se encuentran, es porque
el investigado puede ser oligoespérmico (poca cantidad de
se- men) o azospérmico (ausencia de espermatozoides);
ante tal
2 José Vicente Pachar
sospecha, se deben solicitar pruebas de fosfatasa ácida o de
proteína p30. Las muestras se toman si el asalto ocurrió 48
horas antes del examen, después de ese intervalo de tiempo
su valor es discutible.

Además de los cultivos para gonorrea, también se deben

tomar muestras de sangre para pruebas serológicas, de ADN
y pruebas de VDRL y HIV.

2. Examen visual del área genital

Luego de tomadas las muestras, se procede a la inspección

delicada del periné, del área perianal y especialmente del
introito y del himen. (Figura 27)

El tipo de lesión encontrada varía de acuerdo a la

localización del trauma: los desgarros se ven sobre todo en el
himen, en la comisura posterior y en la fosa navicular; las
excoriaciones en los labios menores y las equimosis en el
introito y alrededor del himen.

Figura 27. Genitales externos femeninos

No es fácil visualizar las lesiones y es por eso que se han
propuesto dos técnicas complementarias para aumentar la
probabilidad de reconocerlas: la tinción con azul de toluidina
(permite la visualización de núcleos superficiales expuestos)
y la colposcopía (magnificación de los tejidos perianales, del
perineo y del introito con un colposcopio).
MEDICINA LEGAL Y 2
[Link] LA DETERMINACIÓN DEL ACCESO CAR-
NAL POR VÍA VAGINAL

El examen pericial forense de acceso carnal por vía vaginal,

es distinto; según se trate de una mujer que nunca ha tenido
coito vaginal, o de una con vida sexual activa.

En la terminología jurídica, se entiende por virginidad,

aquella condición en la que una mujer no ha tenido
relaciones sexuales por vía vaginal. La prueba de tal
condición sería la integridad del himen. Al respecto, la
tendencia moderna es la de no utilizar el término
"virginidad", así como tampoco el adjetivo "virgen", ya que
ambos se consideran denigrantes para la mujer.

El himen es una membrana, de diferente espesor,

particularidades y formas, constituida por una lámina
mesenquimal muy vascularizada, cubierta por un epitelio,
que cierra la entrada vaginal a modo de pliegue mucoso,
presentando un orificio central.

Si no tiene suficiente elasticidad, el himen se rompe, lo cual

puede ocurrir ante diversas situaciones, siendo el coito la
manera más reconocida. Esta ruptura es comúnmente
denominada desfloración, palabra que se sugiere reemplazar
por el término "desgarro".

Además del coito -sea vestibular o vaginal-, el himen

también puede sufrir desgarros ante un trauma genital
accidental; es decir, no relacionado a actividades sexuales.
También se han descrito desgarros himeneales durante la
masturbación. Una posibilidad adicional es la ruptura del
himen durante el parto. En este caso, los residuos del himen
se llaman carúnculas mirtiformes.

La interpretación de los hallazgos en el himen plantea serios

problemas, aún a los peritos más experimentados, debido a la
gran variabilidad en su morfología, dimensiones y de
algunas particularidades estructurales.
2 José Vicente Pachar
En general, el himen viene a ser como un anillo que posee
dos bordes: el borde que lo une al vestíbulo vaginal se conoce
como borde de inserción; y el borde que conforma el orificio
se conoce como borde libre. Todo el "anillo" se denomina
orla himeneal.

Existen innumerables clasificaciones de los hímenes de

acuerdo a sus características morfológicas (anular, semilunar,
bilabiado, trilabiado, coroliforme, fimbriado, cordiforme,
septado, cribiforme, microperforado, imperforado, entre
otras). Sin em- bargo, la forma del himen es solamente
importante porque sirve para conocer los puntos más frágiles
donde pudiera producirse un desgarro ante una penetración o
manipulación.

Tradicionalmente, algunos autores especialistas en la materia

han descrito también la importancia del tamaño de la orla
himeneal, o el diámetro del orificio himeneal, ya que -según
afirman estos peritos-, ante una orla estrecha y orificio
amplio, se puede sospechar de maniobras de penetración
digital con- tinua. Muchos han descrito los valores
"normales" del diámetro transverso máximo del orificio del
himen y de la orla himeneal, resaltando que valores
superiores del diámetro transverso, o inferiores de la orla,
son sugestivos de abuso.

Sin embargo, debemos señalar que recientemente, las

investigaciones han revelado que "pueden darse diferentes
medidas en función de la posición, el estado de relajación y
la técnica utilizada", por lo cual no se recomienda utilizar
estas mediciones como método de interpretación de
hallazgos.

Habiendo tratado los conceptos forma y dimensiones del

himen, abordaremos las dos condiciones de mayor relevancia
médico forense para la determinación de acceso carnal por
vía vaginal: la integridad y la elasticidad del himen.

Un himen está íntegro cuando no presenta desgarros. Los

desgarros, son rupturas traumáticas del himen en sus puntos
débiles (más frecuentemente en la porción posterior del
MEDICINA LEGAL Y 2
himen, es decir, entre las 4 y las 8 según la carátula del
reloj).
2 José Vicente Pachar
Para que un desgarro se considere tal, la solución de
continuidad (ruptura) de la orla himeneal debe extenderse de
manera completa desde el borde libre del himen hasta su
borde de inserción. (Figura 28).

Figura 28. Desgarro vs escotadura del himen

Cuando son recientes (menos de diez días), los bordes del
desgarro presentan cambios inflamatorios agudos: están
irregulares, edematosos (hinchados), friables (sangrantes) y
eritematosos (enrojecidos). A esto se le ha denominado
desfloración de reciente data. En cambio, cuando el
aspecto de los bordes del desgarro es liso, de color
blanquecino rosáceo
-por el proceso de cicatrización-, se considera que la ruptura
ocurrió hace más de diez días, y se le denomina desfloración
antigua o de vieja data.
El evaluador debe tener la suficiente destreza para
diferenciar un desgarro de una escotadura; ya que, aquél es
indicativo de trauma, mientras ésta última no: las escotaduras
son hendiduras naturales o muescas del borde libre del
himen, y pueden tener poca profundidad o llegar casi hasta el
borde de inserción. También se ha llegado a afirmar que las
escotaduras, para ser consideradas como tales, deben ser
simétricas; es decir, con imagen "en espejo". Sin embargo, la
mayoría de los autores consideran que éstas pueden ser
únicas y; cuando múltiples, no son necesariamente
simétricas.
MEDICINA LEGAL Y 2
Al igual que todas las demás lesiones traumáticas en el
cuerpo humano, los desgarros o rupturas himeneales pasan
por un proceso de inflamación aguda y reparación del tejido,
proceso que tiene como objetivo final la restauración de la
continuidad anatómica.

Macroscópicamente, en las primeras 24 horas del trauma, la

ruptura tiene márgenes con cambios inflamatorios agudos
(edema, lo que le da un aspecto redondeado, y hemorragia);
el resto del himen también presenta cambios similares. En el
área vecina a la ruptura, el himen pierde su epitelio, dejando
áreas denudadas con intensa hiperemia; los márgenes del
desgarro sangran a la mínima manipulación.

A las pocas horas, comienzan a formarse coágulos grises-

blanquecinos que cubren los márgenes de la ruptura.

Después de las 24 horas, en los márgenes se depositan falsas

membranas de color gris amarillento que al desprenderse
provocan hemorragias; la hiperemia es intensa en el introito
vaginal. En la colposcopia se observa marcada dilatación de
los vasos sanguíneos.

Hasta los 3 - 4 días, lentamente, ante la falta de un factor

irritativo, se reduce el edema en el margen roto, pierde la
forma redondeada y desaparecen los depósitos pseudo
membranosos. El sangrado por el margen de la ruptura es
mínimo y desaparece la hiperemia.

Con respecto a la integridad del himen, durante muchos años

se ha tenido como máxima el hecho de que, una vez
desgarrado, los bordes del himen cicatrizan por separado.
Este es el fundamento para que se considere que, una vez
transcurrido los diez días de la cicatrización de los bordes del
desgarro, el himen se verá igual en adelante.

Sin embargo, lejos de facilitar la interpretación de este

hallazgo, investigaciones recientes han demostrado que es
posible que los desgarros del himen se curen rápidamente,
y sin dejar
2 José Vicente Pachar
evidencias. Este simple enunciado tiene una enorme
repercusión en la consecuencia jurídica del examen médico
forense, ya que prueba que la ausencia de un desgarro del
himen no descarta la posibilidad de que haya ocurrido una
penetración. Así, puede inferirse que, más allá de los
resultados del examen del área genital, la historia narrada por
la supuesta víctima tiene mayor relevancia que cualquier
hallazgo físico.
La elasticidad del himen, mayormente determinada por la
influencia hormonal luego de la pubertad, puede permitir que
el himen tenga tal distensibilidad, que permita el paso de un
pene erecto (u otro objeto con características peniformes) a
través de él, sin llegar a desgarrarlo. En lenguaje jurídico, esta
condición se conoce como himen complaciente. Este
término, igual que otros ya mencionados, no es adecuado, y
en la literatura médica de la especialidad se utiliza el adjetivo
dilatable para calificar este tipo de membrana.

Obviamente, al no desgarrarse ante un coito, este tipo de

himen no permite determinar la ocurrencia de penetraciones
previas al examen.

Sin depender de cuánta elasticidad tengan, existen hímenes

que, por tener una orla estrecha y orificio amplio, también
permiten el paso del miembro viril u objeto reniforme sin
desgarrarse. Este tipo de himen se conoce como himen
dilatado. En este caso, no se modifica la forma del himen
ante la penetración; a diferencia del himen dilatable, que sí
se distiende durante la penetración y luego retorna a su
forma habitual.

Al no sufrir desgarros durante la penetración vaginal, este

tipo de himen tampoco permite inferir si hubo acceso carnal o
sexual.

Por lo tanto, en ambos casos, la premisa válida es que, ante

la presencia de un himen dilatable o de un himen dilatado, no
es posible afirmar ni descartar que haya ocurrido una
penetración.

La demostración de un coito reciente en una mujer, también

MEDICINA LEGAL Y 2
puede hacerse al encontrar la presencia de líquido
espermático
2 José Vicente Pachar
o de espermatozoides en muestras tomadas de la vagina, ano
y/o boca.

11. 2. 3.4 EXAMEN DE LA REGIÓN ANAL

Si hubo intento o consumación de sexo anal, tanto en

hombres como en mujeres, se examinan las regiones, anal y
perianal, buscando lesiones.

El ano es la parte anatómica terminal del tracto digestivo. En

reposo, está cerrado y tiene forma de hendidura. Cuando está
dilatado tiene forma circular, se abre y cierra por la acción de
los esfínteres (interno y externo).

Del orificio anal, en dirección radial, salen los pliegues, que

son más evidentes, durante la contracción del esfínter; y de
aspecto aplanado con la dilatación.

El examen de la región anal se hace colocando a la persona

en posición genu pectoral.

TÉCNICA: Comienza con la inspección, en posición genu-

pectoral (Figura 29)y la toma de muestras; hisopos, frotis y
cultivos por gonococos; luego, se buscan signos de trauma
agudo
o de coito habitual.

Figura 29. Posición para el examen anal

Son signos de violencia reciente: Edema, hemorragia, fisuras

y, si el trauma fue intenso, ruptura del esfínter con pérdida
del tono (parálisis antiálgica). Foto 18.
MEDICINA LEGAL Y 2

Foto 18. Lesiones anales agudas

Signos de coito habitual: Los cambios de penetración anal

como forma de práctica sexual habitual no son específicos.
Se han descrito: región anal infundibuliforme (en forma de
embudo), orificio más grande por relajamiento del esfínter,
borramiento de los pliegues, cicatrices.

11.2.4 EXÁMENES DE LABORATORIO

Además de las muestras ya citadas, se deben tomar las

siguientes (algunas incluidas en el kit de asalto sexual):
prueba de embarazo, saliva, cabellos, vello púbico, pelo anal
(por el método del peinado). Es conocido que el cabello y los
vellos púbicos pueden ser transferidos del asaltante a la
víctima y de la víctima al asaltante durante el asalto; residuos
ungueales

La toma de muestras incluye los hisopos y frotis que se

toman de las áreas anteriores y posteriores de los dientes
frontales, de las encías, debajo de la lengua y del área del
paladar duro, cuando se sospecha sexo oral. El cultivo por
gonococos se toma de la hipofaringe y del área de las
amígdalas.

a. EXÁMENES DE TOXICOLOGÍA

Se toman muestras de sangre y orina para análisis

toxicológicos cuando la víctima o su acompañante (miembro
de la familia, amigo o policía) afirman que la víctima ha sido
drogada, por el o los asaltantes; o cuando el médico forense
considera que, la condición médica de la víctima justifica la
toma de las muestras.
2 José Vicente Pachar
El uso de substancias para sedar a una persona y consumar
un delito no es un hecho nuevo. En la literatura de la
especialidad se ha informado de compuestos y medicamentos
que pueden ser usados para facilitar la comisión de un asalto
sexual. Medicamentos como el Rohypnol o el Gamma -
Hydroxybutirato (GHB), se pueden mezclar con alcohol u
otras bebidas para incapacitar a una persona. También la
escopolamina (burundanga) es empleada con fines
criminales.

Una vez que la víctima se recupera de los efectos del

medicamento, se le hace difícil recordar los eventos que
siguieron a la toma de esa sustancia, lo cual explica que la
víctima puede no haberse dado cuenta del asalto o de cuándo
y cómo fue drogada.

Los efectos del Rohypnol y del GHB son similares: mareo,

sensación de cabeza ligera, confusión, disminución de la
presión arterial y pérdida de la memoria que puede durar
hasta 24 horas. El médico forense debe estar atento a la
posibilidad del uso de este producto y pedir a la víctima que
describa cualquier síntoma que indique su uso. Ambos
medicamentos pueden ser detectados en la sangre entre 4 a 35
horas después de la ingesta, y hasta 72 horas en orina en el
caso del Rohypnol.

La escopolamina causa enrojecimiento cutáneo, sin

sudoración; disminución de las secreciones glandulares con
resequedad de la boca, sed, dificultad para deglutir y hablar;
pupilas dilatadas, de reacción lenta a la luz, visión borrosa;
taquicardia, aumento de la presión arterial, fiebre. Amnesia
temporal y sonambulismo. Se metaboliza rápidamente por lo
cual un resultado positivo sólo se obtendrá si se toma la
muestra poco tiempo después del consumo.

11.3 EL INFORME MÉDICO FORENSE

El informe pericial de los casos de violación debe ser lo más

completo y minucioso posible, incluyendo la documentación
gráfica y fotográfica correspondiente. Se deben anotar:
MEDICINA LEGAL Y 2
 Datos generales e historia personal de la víctima.

 Historial actual del acto

 Examen general

 Examen genital

 Comentarios e interpretaciones

 Muestras tomadas

 Conclusiones

 Bibliografía

11.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

En nuestro país, le corresponde al agente de instrucción del

Ministerio Público, investigar los aspectos subjetivos y
circunstanciales de la comisión del delito (si hubo o no coacción
o intimidación, y si hubo o no consentimiento). En cambio, al
médico forense le corresponde aportar las pruebas científicas que
confirman o niegan los aspectos subjetivos investigados.

Desde el punto de vista teórico, el perito médico debería

examinar a la presunta víctima, al sospechoso, y visitar la escena
en donde probablemente ocurrió el hecho.

Si la víctima es examinada poco tiempo después de la comisión

del delito, en su ropa y en su cuerpo se pueden encontrar algunas
evidencias provenientes del agresor o de la escena; por el
contrario, las posibilidades de encontrar evidencias físicas
disminuyen en proporción directa al tiempo transcurrido entre el
asalto y el examen.

Cuando ha habido violencia física asociada a la penetración, el

aspecto de las lesiones depende de la intensidad y duración del
trauma, de las características del himen, de la existencia previa
de factores irritativos en esa área anatómica (leucorrea, contacto
sexual repetido, lavado con antisépticos, lesiones inflamatorias
de la mu- cosa, etc.) y del tiempo de evolución antes del examen.
 2 José Vicente Pachar
En casos de contacto sexual violento, también se pueden en
contrar lesiones traumáticas en las paredes vaginales, en el
periné y en la región anorrectal.

La limitación física de la víctima se puede evidenciar al exponer

las lesiones traumáticas (excoriaciones, equimosis) que sustenten
que hubo una lucha entre las partes.

La víctima puede presentar diversas lesiones que son causadas

por golpe, compresión, mordedura, etc. La localización de estas
lesiones es variada: en el rostro, en el cuero cabelludo, en las
caras internas de los muslos (Ver examen de la víctima de
violación).

En algunos casos inclusive puede haber lesiones corporales

graves, como por ejemplo, trauma cráneo encefálico con pérdida
del conocimiento, que deja a la víctima imposibilitada de
defenderse o de expresar su voluntad.

Al examinar al presunto agresor, es posible encontrar lesiones

cor- porales producto de los movimientos de lucha y defensa de la
víctima; por lo general estas lesiones no son graves
(excoriaciones, mordeduras), y su documentación tiene indudable
valor en el marco de la investigación.

Los desgarros y rupturas de la ropa de las partes involucradas

pueden indicar lucha entre la víctima y el agresor; las manchas
de sangre y esperma en ropas, sábanas u objetos, se pueden
examinar posteriormente y ayudan a documentar el contacto
sexual, aunque la víctima sea examinada días después de que
ocurra el incidente. De todo lo anterior se desprende que no se
puede demostrar, con certeza absoluta, que hubo contacto sexual
con violencia, si no hay lesiones traumáticas relacionadas al
coito.

Además de la limitación física, existen otras formas de

constricción (psicológica o moral) que no pueden ser
demostradas mediante el examen clínico del médico forense.

En la demostración de la coacción física y de la coartación de la

expresión de la libre voluntad de la víctima, el peritaje médico
forense
 MEDICINA LEGAL Y 2
puede tener un carácter decisivo; aunque algunas veces,
solamente brinda elementos de apoyo para la demostración de las
partes subjetivas de la investigación.

El elemento subjetivo del delito, puede ser magnificado por la

víctima, o inclusive falsificado con el fin de obtener un beneficio
social (mat- rimonio, ventajas materiales, etc.) o venganza.

Desde el punto de vista médico, se deben distinguir dos

situaciones en las que la víctima puede estar imposibilitada de
defenderse o de dar su consentimiento para el coito:

1. La existencia de trastornos psíquicos que alteren su juicio, su

comprensión e impidan la expresión libre de su voluntad.
Entran en esta categoría enfermedades mentales como
retardo men- tal, psicosis en período activo (esquizofrenia,
trastorno afectivo bipolar) o bien, trastornos mentales
orgánicos.

2. La existencia de una condición física y mental, de carácter

transitorio, que genere trastornos que pongan a la víctima
indefensa e incapaz de consentir, como son las
intoxicaciones agudas que alteran la conciencia (por
consumo de alcohol, drogas ilícitas, hipnóticos,
psicotrópicos etc.); alteraciones patológicas graves con
alteración del estado de conciencia (choque, coma) y
síndromes confusionales en las enfermedades infecciosas o
en los estados tóxicos.

11.5 ASPECTOS MÉDICO FORENSES DEL ABUSO

SEXUAL EN NIÑOS y ADOLESCENTES

En los menores de edad puede darse abuso físico, verbal,

emocional y sexual. El abuso sexual comprende:

a. Tocamientos y frotes con fines sexuales

b. Presenciar actividades sexuales de adultos, material

pornográfico y fotografías

c. Asalto o intento de asalto sexual

 2 José Vicente Pachar
11.5.1 SIGNOS FÍSICOS SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL
Se han descrito como signos inespecíficos: la dificultad reciente
para caminar o sentarse; los problemas somáticos crónicos: dolor
estomacal, vómitos, dolor de cabeza; la presencia de manchas en
la ropa interior. Secreción anormal por la vagina o por el pene; la
presencia de enfermedades de transmisión sexual en el ano, los
genitales o en la boca. Dolor, hinchazón, o comezón en el área
genital; pérdida del control de los esfínteres, cuando ya lo tenía;
presencia de objetos extraños en orificios corporales.

La presencia de uno o de algunos de los signos anteriormente

expuestos, no significa obligatoriamente que el niño es o ha sido
abusado sexualmente.

11.5.2 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE

La entrevista debe abordarse tomando en cuenta las

particularidades del caso; se trata de menores de edad en los
cuales es fundamental sostener la credibilidad del testimonio, por
lo cual, la entrevista, el examen y el dictamen deben ser
completamente objetivos respetando las normas y los principios
éticos de la práctica pericial forense. Siempre deberán cumplirse
los requisitos básicos de confidencialidad, respeto, prudencia, sin
pasar por alto el debido consentimiento.

El examen sigue los mismos pasos que en los adultos: inspección

de prendas de vestir, examen externo, examen de la cavidad oral,
exa- men del área genital y anal, toma de muestras y registro y
documentación de los hallazgos.

TÉCNICA

El examen genital y anal comienza con la inspección visual

externa. La posición para el examen depende de la edad y
colaboración del o de la examinada: posición ginecológica en las
adolescentes, "de rana" o en el regazo de la madre en niñas
pequeñas y genupectoral en los varones.

En la valoración de los hallazgos deberá considerarse que la

anatomía genital de los niños permanece constante hasta la
pubertad y que
 MEDICINA LEGAL Y 2
las dimensiones de los orificios (vaginal y anal) no corresponden
con las del diámetro de un pene promedio de adulto.

En la adolescencia, se desarrollan los caracteres sexuales

secundarios y la morfología del área genital cambia: los labios
mayores y menores comienzan a engrosarse, aparece vello en los
labios mayores y pigmentación en los menores. El orificio del
himen aumenta con el desarrollo, las glándulas secretantes de
mucosidades se hacen activas, las mucosas se engruesan, se
hacen rosadas y se humedecen por las secreciones de las
glándulas vestibulares. También hay variaciones de la flora
vaginal por la influencia de los procesos irritativos e infecciosos
de la vulva-vagina.

TIPOS DE ACTIVIDAD SEXUAL

En los niños, una actividad sexual no es sinónimo de penetración

del pene en el ano o en la vagina; porque, en la comisión de estos
delitos pueden darse diferentes tipos de prácticas con fines
sexuales que no necesariamente incluyen la penetración.

PENEALISMO: es la utilización del pene como medio erótico

para la consumación de actividades copulares (pseudo coitos) en
diferentes regiones del cuerpo. Por frotamiento: Coito vestibular
(narvasadata), crural (interfemora), axilar (axilismo),
intermamario (a mammilla o mazofalacia), internalgas (pigofilia).

LESIONES

Maria Gabriela Ragogna, médica especialista argentina, propuso

la siguiente clasificación de hallazgos anogenitales en menores
con sospecha de asalto sexual.

CLASE I: Sin datos de asalto sexual. Examen genital normal

CLASE II: Hallazgos inespecífico (Posible Abuso). Vulvitis

lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito
vaginal, fisuras en la piel o excoriaciones en la horquilla vulvar,
coalescencia de labios menores, presencia de secreción o flujo
vaginal, presencia de condilomas en niña menor de dos años.
 2 José Vicente Pachar
En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema
peria- nal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los
pliegues perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación
anal con materia fecal en la ampolla rectal.
CLASE III: Hallazgos específicos (Probable abuso) Presencia
de uno o más signos sugestivos de asalto sexual: desgarros
recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del
orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal,
marcas de dientes u otros signos traumáticos como heridas o
equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión
sexual (tricomonas vaginales, chlamydia trachomatis en niña
mayor de tres años, HSV2) condilomas en niñas mayores de dos
años.

En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o

tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas u
otros patógenos de transmisión sexual, dilatación anal mayor a
20 mm. Sin material fecal en la ampolla rectal.
CLASE IV: Hallazgos de certeza (Evidencia definitiva)
Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de
la niña. Embarazo. Evidencia del uso de la fuerza brusca o
traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la
base (desgarro completo). Cultivos positivos para Neisseria
Gonorrhoae, serología positiva para sífilis o HIV.

Un desgarro, de forma triangular con la base en el margen anal,

conocido como "signo de Wilson Jhonston", también es
reconocido como un signo de penetración forzada.

11.5.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES EN

NIÑAS
Al nacimiento, el himen es grueso, completo y cubre el introito;
días más tarde, al caer el nivel de hormonas recibidas de la
madre, se vuelve delgado y translúcido. Engrosa de nuevo al
iniciar la pubertad.

Debido a las características de la forma y composición del tejido,

las lesiones del himen en niñas mayores y adolescentes se
pueden curar con escasa o nula cicatrización residual.
MEDICINA LEGAL Y 2
Los desgarros himeneales de una adolescente, si están por arriba
de las 9 y las 3, según las manecillas del reloj, son consecuencia
de trauma y/o maniobras digitales (masturbación); los localizados
por debajo de las 9 y las 3, se relacionan con mayor frecuencia a
penetración. En las niñas pequeñas, la penetración vaginal es
excepcional.

Antes de pronunciarse sobre la posibilidad de un abuso sexual, el

médico forense debe considerar que los cambios morfológicos
encontrados pueden ser consecuencia de procesos infecciosos o
alérgicos: vulvovaginitis, eczema, dermatitis del pañal, celulitis
pe- rianal; parasitosis (oxiuros); mala higiene, prácticas
masturbatorias, estreñimiento crónico, verrugas perinatales;
trauma (caída en horcajadas o lesión genital en hecho de
tránsito). El pequeño grosor de los labios vestibulares de una niña
permite una mayor exposición de la vagina a la contaminación
bacteriana y viral a partir del ano, particularmente durante sus
deposiciones y en el medio ambiente durante el juego.

11.5.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

La valoración pericial de menores con historia de abuso sexual

es compleja, delicada y requiere de la opinión de médicos con
suficiente experiencia y cocimientos.
No es fácil diagnosticar el abuso sexual en niños(as) porque
además de tratarse de un tema polémico, por la interpretación de
los hallazgos, se complica cuando se suman falsas denuncias e
interpretaciones equivocadas de los médicos sin formación ni
experiencia forense. Es por eso que el abordaje pericial del abuso
sexual en niños (as) debe ser multidisciplinario y completo;
incluyendo además, la participación del perito médico forense, de
Psicólogos, Psiquiatras, Pediatras y Trabajadores Sociales.

La primera tarea pericial, en adolescentes, es dictaminar si

efectivamente se trata de un menor de edad. El dictamen se basa
en el análisis del peso y de la talla, de las características
psicomotoras, del examen del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios y del análisis odontológico.
 2 José Vicente Pachar
En la mayor parte de los casos evaluados, los hallazgos físicos de
abuso sexual son mínimos o nulos. Las razones más frecuentes
son:

a. Se presenta la denuncia días, semanas o meses después

de la supuesta comisión del hecho.

b. Actos con fines sexuales realizados en largos periodos

de tiempo.

c. Tipo de actos: tocamientos o maniobras de estimulación

con fines sexuales, sin dejar lesiones.

d. En el abuso por vía anal, los cambios de la penetración

son variables dependiendo del tiempo transcurrido desde
el momento del hecho hasta el momento del examen
médico forense; del grado de violencia ejercido en el
acto (grado que se relaciona con la desproporción
anatómica genital entre las partes investigadas); de la
práctica de maniobras previas de dilatación y/o del uso
de lubricantes para facilitar la penetración.

El borramiento de los pliegues radiales, ano infundibular y la

relajación importante del esfínter anal con pérdida de su
competencia, se consideran signos posibles de penetración
crónica. En menores con retraso mental, la hipotonía del esfínter
anal, no es un hallazgo determinante de penetración anal.

En todos los casos evaluados, el examen temprano permite

reconocer y documentar lesiones transitorias: edema, eritema,
etc. Sin embargo, es importante reiterar que, muchos tipos de
abuso de menores con fines sexuales, no causan cambios
morfológicos evidentes y reconocibles. Un examen anogenital
normal no descarta la posibilidad de abuso sexual.

11.6 PRÁCTICAS SEXUALES CON LESIONES

PERSONALES

Una actividad sexual violenta puede resultar en daño físico por

lesiones traumáticas. Las prácticas sádicas, forma de
humillación,
 MEDICINA LEGAL Y 2
maltrato y tortura en un contexto sexual, pueden tener como
consecuencia lesiones personales de diferente gravedad y
extensión, que pueden incluir el homicidio. El masoquismo,
práctica asociada al sadismo, que presupone la satisfacción
sexual condicionada a la humillación y tortura causadas por otra
persona, también puede asociarse a daño físico con lesiones de
diversa intensidad.

Algunas prácticas, homo o heterosexuales, incluyen formas de

asfixia (estrangulación manual, compresión del cuello). En los
casos fatales, en el cadáver, hay signos generales de asfixia y
lesiones cervicales.

11.7 VIOLACIÓN Y HOMICIDIO

El asalto sexual en una víctima de homicidio, puede haber

ocurrido sin lesiones traumáticas mayores; es por eso que el
médico forense debe tener en mente esa posibilidad cuando la
escena o el perfil de la víctima lo sugieran.

En la mayor parte de los casos de violación y posterior homicidio,

la víctima muere a consecuencia de trauma contundente o por
estrangulación manual.

Los instrumentos usados para causar las lesiones, o inmovilizar a

la víctima, están disponibles en el lugar del hecho y a menudo
reflejan lo impulsivo y emocional del acto.

En la necropsia se deben buscar y documentar:

a. Signos de estrangulación manual o por ligadura

b. Evidencias de restricción física: ataduras, mordaza

c. Mordeduras

d. Lesiones traumáticas en las regiones anal y genital

e. Lesiones de defensa

f. Evidencias serológicas o de otra naturaleza que confirmen el

asalto sexual y permitan la identificación del o de los
asaltantes.
 2 José Vicente Pachar
La técnica del examen de necropsia incluye el uso del kit de
asalto sexual. Es importante tener presente que en la ropa y
prendas de vestir de la víctima puede haber valiosa evidencia
traza y biológica, por lo cual deben ser cuidadosamente
examinadas, secadas y enviadas al laboratorio lo más pronto
posible. Todas las muestras deben tomarse antes de que se lave
el cuerpo. (Foto 19)

Foto 19. Violación y homicidio

Otras muestras que deben tomarse son: uñas de los dedos de las
manos, cabellos y pelos, saliva, hisopos por espermatozoides de
la cavidad oral, del ano, de la vagina y de cualquier área
sospechosa; sangre para tipaje sanguíneo, ADN y análisis de
toxicología.

Después de la toma de muestras, se limpia el cuerpo y se procede

a la autopsia. En todos estos casos es obligatoria la disección por
planos del cuello, inclusive cuando la causa de la muerte parece
obvia. También se recomienda la remoción en bloque, y el
examen por separado de la vulva, la vagina, de los genitales
internos y del ano. Si se encuentran perforaciones de estas partes
anatómicas debe considerarse la posibilidad de coito forzado,
violento o el uso de instrumentos o cuerpos extraños con
propósitos sexuales.
MEDICINA LEGAL Y 2
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234 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y 2
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 235

CAPÍTULO 12
ABORTO

OBJETIVO

Conocer los conceptos y aspectos legales del delito de aborto.

Los procedimientos y técnicas de la evaluación pericial médico
forense y las consideraciones médico legales de los hallazgos.

12.1 INTRODUCCIÓN

La palabra aborto proviene del latín "abortus"; se usa para

describir la interrupción de un proceso o actividad. En medicina
se refiere a la interrupción del embarazo.

Existe una clara diferencia entre las definiciones médica y legal

del aborto.

DEFINICIÓN MÉDICA: Terminación del embarazo por

cualquier medio antes de que el feto esté lo suficientemente
desarrollado para sobrevivir fuera del útero; es decir, antes de
que sea viable.

DEFINICIÓN LEGAL: Aborto es la muerte del producto de la

concepción por interrupción violenta del proceso de desarrollo
en cualquier momento del embarazo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido

algunos criterios para definir y clasificar los abortos:

a. Aborto ciertamente provocado: Cuando la misma mujer

provee la información de provocación del aborto; cuando tal
información proviene de un trabajador de la salud o de un
familiar (cuando la mujer está muriendo), y cuando hay evidencia
de trauma o un cuerpo extraño en el tracto genital.
 2 José Vicente Pachar
b. Aborto probablemente provocado: Cuando la mujer tiene
signos de aborto acompañados de sepsis o peritonitis, y la mujer
afirma que se trata de un embarazo no planificado (ella estaba
usando anticonceptivos durante el ciclo de concepción o no
estaba planificando por otras razones que un embarazo deseado).

c. Aborto posiblemente provocado: Si solamente una de las

condiciones anteriores está presente y,

d. Aborto espontáneo: Si no hay ninguna de las condiciones

descritas anteriormente o la mujer afirma que el embarazo era
planificado y deseado.
El aborto espontáneo ocurre de forma natural, sin la
participación directa de terceros. Se considera que ocurre
aproximadamente en un 15% de todos los embarazos y se puede
manifestar como amenaza de aborto, aborto inevitable,
incompleto, completo o fallido. El aborto provocado es la
interrupción deliberada del embarazo, ya sea por la propia
embarazada o por otra persona, mediante la utilización de agentes
físicos, químicos, maniobras o procedimientos abortivos.

11.2 ASPECTOS LEGALES

El delito de aborto, como interrupción provocada del embarazo,

está tipificado en nuestro Código Penal, Sección 3ª, Aborto
provocado:

Artículo 141: La mujer que cause su aborto o consienta que

alguien se lo practique, será sancionada con prisión de uno a tres
años.

Artículo 142: Quien provoque el aborto de una mujer con el

consentimiento de ella, será sancionado con prisión de tres a seis
años.

Artículo 143: Quien provoque el aborto de una mujer sin su

consentimiento o contra su voluntad, será sancionado con prisión
de cuatro a ocho años.

Si, por consecuencia del aborto o de los medios usados para

provocarlo, sobreviene la muerte de la mujer, la sanción será de
prisión por cinco a diez años.
 MEDICINA LEGAL Y 2
Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta
parte si el culpable de la provocación del aborto es el compañero
o conviviente.

Artículo 144: No se aplicarán las penas señaladas en los

artículos anteriores:

1. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer,

para provocar la destrucción del producto de la concepción
ocurrida como consecuencia de violación carnal,
debidamente acreditada en instrucción sumarial.

2. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer,

por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de
la madre o del producto de la concepción.
En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea del
conocimiento de la autoridad competente y que el aborto se
practique dentro de los dos primeros meses del embarazo; y en el
caso del numeral 2, corresponderá a una comisión
multidisciplinaria, designada por el Ministerio de Salud,
determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto. En
ambos casos, el aborto debe ser practicado por un médico en un
centro de salud del estado.
El médico o profesional de la salud que sea asignado por la
comisión multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud
o por sus superiores para la realización del aborto tiene el
derecho de alegar objeción de conciencia por razones morales,
religiosas o de cualquier índole, para abstenerse a la realización
del aborto.
El numeral 2, del Artículo 144, implica el concepto de
ABORTO TERAPEÚTICO (interrupción del embarazo por
razones médicas de la madre). Debido a los constantes avances
de la Medicina contemporánea son pocas las enfermedades
maternas que pueden considerarse de riesgo muy grave para la
vida de la madre: diabetes severa complicada, enfermedades
cardíacas o renales avanzadas y enfermedades auto inmunes y
psiquiátricas graves. Entre las enfermedades cardíacas asociadas a
muerte materna están la estenosis mitral severa, la coartación de la
aorta, la tetralogía de Fallot no corregida, la estenosis aórtica, el
infarto del miocardio y las prótesis valvulares.
 2 José Vicente Pachar
Así mismo, de acuerdo a nuestra legislación, se interpreta que el
aborto puede practicarse cuando está en peligro la vida del
producto de la concepción. En este grupo de riesgo se podrían
considerar: los estados incompatibles con la vida del feto, como
la anencefalia, las trisomias 13, 18 y 21; los defectos abiertos y
cerrados del tubo neural; las anomalías de extremidades o del
rostro; los defectos de la pared torácica o abdominal; las
calcificaciones intracraneales sugestivas de enfermedad viral; los
defectos diafragmáticos, la agen- esis renal, algunos casos de
hidrocefalia y muchas condiciones cardíacas hipoplásicas
incompatibles con la vida.

De acuerdo a lo establecido en el numeral 1 del Artículo 144, en

Panamá es autorizada la interrupción del embarazo que resulta de
violación. En este caso, la afectada debe acudir a denunciar la
comisión del delito ante las autoridades del Ministerio Público,
quienes la referirán al Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, para constatar la presencia de la gestación y establecer
que está dentro de los dos meses de evolución fijado por la ley.

En el Código Judicial, Artículo 2085 se establece lo siguiente sobre

los objetivos de la peritación en los casos de aborto: "En los casos
de aborto se dejará constancia de la gestación, los signos
demostrativos de la muerte o la expulsión violenta del producto de la
concepción, el tiempo aproximado del embarazo, las causas que
hayan determinado el hecho y si pudo haber sido causado por la
madre, o por un tercero, de acuerdo o contra la voluntad de aquella
y las demás circunstancias que requiere el Código Penal para poder
determinar la gravedad del delito".

12.3 PERITAJE MÉDICO FORENSE

El peritaje médico forense comprende el examen de la escena del

hecho, de la mujer sospechosa y del feto

A. EXAMEN DE LA ESCENA DEL HECHO

En el lugar en donde se ha cometido el aborto, se podrían

encontrar indicios y rastros de la consumación del delito:
restos de la placenta en el instrumental utilizado, manchas de
sangre, de líquido amniótico, meconio o vernix caseoso;
instrumental
MEDICINA LEGAL Y 2
ginecológico (curetas, dilatadores, espéculos, sondas de
caucho o histerómetro); medicamentos relacionados a
prácticas abortivas: agentes oxitócicos, analgésicos,
anestésicos y soluciones parenterales; camilla ginecológica,
estribos y correas sujetadoras; fragmentos de tejidos fetales o
restos ovulares.

B. EXAMEN DE LA MUJER SOSPECHOSA

Al examen físico de la mujer sospechosa, se buscan signos

para establecer el diagnóstico de embarazo, huellas de
manipulación del cuello uterino y signos de evacuación
reciente del contenido del útero, incluyendo el examen
microscópico del legrado uterino. Además, se toman muestras
para la prueba de embarazo y exámenes de toxicología

C. EXAMEN DEL FETO

Son varios los objetivos del examen del feto:

DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL: Para el

cálculo del tiempo de embarazo se aplica la Regla de Hess: Du-
rante los primeros 5 meses la edad gestacional corresponde a la
raíz cuadrada de la estatura; por ejemplo, si el feto tiene una
longitud cráneocaudal de 9 cm., le corresponde una edad
gestacional de 3 meses; si mide 16 cm., tendrá una edad
gestacional aproximada de 4 meses.

Después de los 5 meses

de edad gestacional, la
misma se calcula
dividiendo la talla en
cm. entre 5; por
ejemplo, si mide 30 cm.
su edad gestacional
aproximada es de 6
meses. Figura 30

Figura 30. Desarrollo embrionario y fetal

 2 José Vicente Pachar
En el examen del producto que murió en el útero, se buscan
signos de maceración que indiquen cuánto tiempo permaneció
muerto dentro del saco amniótico.

MEDIO EMPLEADO: La demostración de los medios

empleados es compleja y aporta pocos elementos para la
demostración del carácter espontáneo o provocado del aborto,
especialmente al exa- men fetal. Pocas veces, lesiones bien
definidas permiten identificar la utilización de algún instrumento
quirúrgico (curetas, pinza de aros o instrumentos punzantes).

DIAGNÓSTICO DE MUERTE: Una de las situaciones

médico- legales que se le plantea al médico forense es la
interrogante de si el producto de la gestación nació vivo o ya
estaba muerto al momento de su salida del vientre materno. Estos
aspectos serán tratados en el capítulo correspondiente a la muerte
traumática del recién nacido.

12. 3.1 DIAGNÓSTICO DE ABORTO PROVOCADO

El aborto provocado implica la práctica de procedimientos para

poner fin a un embarazo no deseado; se realiza de manera
clandestina por personas sin las aptitudes profesionales necesarias
y en un ámbito que no garantiza la aplicación de principios
médicos básicos. Es causa de altos índices de morbilidad y
mortalidad en mujeres en periodo reproductivo con serias
consecuencias psicológicas, sanitarias, sociales y económicas.

12.3.2 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

El embarazo comienza con la fecundación, fusión de dos células

sexualmente diferentes (óvulo y espermatozoide) que resulta en
la formación de un cigoto o huevo. Esta unión se da en el interior
de la trompa uterina, posteriormente, sigue el proceso de
desarrollo con la segmentación y evolución del huevo hacia el
estado de embrión y el feto.

La fecundación extracorpórea (in Vitro) se da cuando el óvulo es

artificialmente inseminado en el laboratorio, incubado en un
medio nutritivo adecuado y después trasladado al útero, que ya
ha sido
 MEDICINA LEGAL Y 2
preparado hormonalmente para la anidación, operación
denominada transferencia del embrión.

El producto de la concepción se denomina embrión hasta la

octava semana, cuando alcanza su forma definitiva, y feto desde
el tercer mes hasta la expulsión natural, o por operación cesárea, del
vientre materno. El feto, tiene todos sus órganos completos y su
forma corporal está totalmente desarrollada, se nutre de la madre
por medio de la placenta y del cordón umbilical.

El embarazo o estado de gravidez, es el período de tiempo que

transcurre desde la fecundación hasta el parto. En el ser humano,
este período es de 273 a 281 días; de 40 semanas ó 9 meses
calendario.

La duración del embarazo se calcula en semanas, empezando a

partir del primer día de la última menstruación, los elementos
médicos utilizados para establecer su diagnóstico son clínicos y de
laboratorio:

a. DATOS CLÍNICOS

Son aquellos cambios corporales anatómicos y fisiológicos

en la mujer embarazada.

Signos de probabilidad: amenorrea (ausencia de una

menstruación esperada), aumento de tamaño del útero con
ablandamiento de su cuello (demostrado a la exploración
pélvica), congestión en las mamas (por alteraciones
hormonales), naúseas con vómitos esporádicos.

Signos de certeza: Visualización y auscultación de

actividad fetal.
Cuando la autoridad solicita que el perito determine si una
mujer ha tenido un parto reciente, el médico deben
considerar la presencia de los siguientes elementos:
Dilatación y laxitud del introito vaginal, desgarros del periné,
evidencia de episiotomía (sutura quirúrgica de heridas en la
vulva), útero aumentado de tamaño con el cuello suave,
dilatado y con algunos desgarros, presencia de loquios,
cambios en los senos (tensos, de pezones oscuros), estrías
gravídicas en la piel del abdomen.
2 José Vicente Pachar
b. EXÁMENES DE LABORATORIO (PRUEBAS DE
EMBARAZO)

Son métodos aplicados para detectar la presencia de la

hormona placentaria gonadotropina coriónica (HCG), en la
sangre y/o en la orina de la mujer embarazada, mediante un
análisis inmunológico (Prueba de ORTHO).

El embarazo puede diagnosticarse alrededor de las 6

semanas por medio de ecografía (ultrasonido). El movimiento
del corazón fetal es visible, en un ecógrafo de tiempo real,
alrededor de las 6 semanas y se detecta en más del 95 % de
los casos a las 8 semanas de gestación.

c. PRUEBAS ANATOMOPATOLÓGICAS:

Son análisis microscópicos que se practican en el material

de legrado o curetaje de la cavidad uterina de una mujer que
ha abortado recientemente.

El diagnóstico es positivo cuando en el examen del material

de legrado o del útero y sus anexos, se encuentran partes de
la placenta: vellosidades coriónicas, células deciduales o
elementos del trofoblasto, alteraciones del endometrio
(Fenómeno de Arias Stella), o la presencia del cuerpo
amarillo gravídico en el ovario.

Foto 20. Restos placentarios en la cavidad uterina

 MEDICINA LEGAL Y 2
12.3.3. MÉTODOS ABORTIVOS

A lo largo de la historia se han intentado diferentes métodos para

terminar un embarazo no deseado. En textos antiguos, se
menciona la utilización de laxativos (purgantes), eméticos (para
provocar vómito) y alcaloides. La manipulación abortiva
ocasionaba frecuentes complicaciones, principalmente
hemorragias e infecciones por retención del producto de la
gestación, de partes de la placenta o de las membranas ovulares.

La introducción de la dilatación y curetaje quirúrgicos en el siglo

XIX, disminuyó la morbilidad y mortalidad relacionadas a la
práctica de abortos.

Los métodos abortivos se dividen según su mecanismo de acción y

según su naturaleza (uso de sustancias químicas o de agentes
físicos).

De acuerdo al mecanismo de acción los métodos abortivos son:

a. Directo por manipulación cervical y/o inserción de

objetos o medicamentos en el útero: Sonda plástica sola
o como medio para inyectar líquidos tóxicos; introducción
de objetos puntiagudos (alambre, agujetas, palillos).
Introducción de tabletas o pastillas de medicamentos en
el fondo de saco vaginal.

b. Medicamentosos: Empleo, vía oral, de productos

farmacéuticos (Misoprostol, prostaglandinas, estrógenos)

La Mifepristona (RU 486), conocida como la "píldora del día

siguiente", es un bloqueador de receptor progesterónico, que
cuando se usa combinada con una prostaglandina, es muy
eficaz para terminar la gestación antes de la séptima semana.

Prostaglandinas: estimulan las contracciones uterinas, se

utilizan como óvulos vaginales o inyecciones. Se usa en
combinación con Mifepristona u oxitocina. Se pueden usar
en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
2 José Vicente Pachar
En Panamá está prohibida la venta comercial sin receta
médica del producto comercial Cytotec (Misoprostol),
medicamento indicado para el tratamiento de la úlcera
péptica y la gastritis medicamentosa, pero obviamente,
contraindicado en el embarazo.

c. Métodos quirúrgicos

La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada es la

aspiración del contenido uterino (legrado aspirativo); algunas
veces es necesario un legrado instrumental de confirmación
diagnóstica (raspado instrumental de la mucosa de la cavidad
del útero tras una dilatación previa del cuello).

El procedimiento quirúrgico varía en función del tiempo de

embarazo.

PRIMER TRIMESTRE Si el embarazo no pasa de 12

semanas de gestación, previa colocación de anestesia, se
realiza la evacuación por presión negativa (aspiración al
vacío) del contenido uterino con una cánula.

SEGUNDO TRIMESTRE La técnica depende de las

semanas de amenorrea: Aspiración al vacío, embriotomía con
aspiración o curetaje y la inducción.

TERCER TRIMESTRE Por dilatación y curetaje, se dilata

el cuello uterino por varios días y luego se procede a la
extracción del feto.

Finalmente, cuando el embarazo está cerca de su término se

realiza la inducción del parto mediante el uso de oxitocina, o
la extracción del producto mediante una operación cesárea.

12.3.4 COMPLICACIONES

Las maniobras abortivas y los procedimientos quirúrgicos

practicados con fines abortivos pueden resultar en:

a. Muerte por inhibición: La inyección de algunas

sustancias en el útero, la ruptura de las membranas
ovulares
MEDICINA LEGAL Y 2
o inclusive, la misma dilatación del cuello pueden
accionar negativamente sobre el sistema nervioso
vegetativo, por excitación ganglionar sacra, con el
colapso de la presión arterial y muerte inmediata. El
diagnóstico definitivo de muerte por inhibición se hace
por eliminación de otras probables causas de muerte.

b. Síncope por anestesia, complicación de la anestesia general.

c. Lesiones traumáticas: Rupturas del cérvix,

perforaciones uterinas, lesión de órganos vecinos. Las
perforaciones pueden interesar todo el espesor de la pared
uterina cuando el cuerpo extraño ha penetrado hasta la
cavidad peritoneal.
d. Hemorragias: por atonía uterina (útero blando que no se
contrae); es más evidente, en el útero grávido de
segundo
o tercer trimestre, por la fragilidad vascular y las
lesiones vasculares.
Las complicaciones post operatorias del aborto son precoces
(Hemorragia, infecciones, trombo embolismo); y tardías:
Trastornos menstruales, esterilidad, adherencias y
enfermedad inflamatoria pélvica crónica.
Las complicaciones del aborto provocado clandestino son
mucho más graves, que las que aparecen en la manipulación
quirúrgica abortiva; y por lo general, son más complejas si
la mujer demora en acudir a recibir atención médica.
1. Hemorragias: por retención de restos ovulares
(elemento que define la forma del aborto), o por lesiones
traumáticas que interesan el cuello, el cuerpo o fondo del
útero y las estructuras anatómicas vecinas (recto,
sigmoides, vejiga urinaria). Estas hemorragias son
considerables y pueden llevar al choque hemorrágico y a
la muerte.
2. Infarto hemorrágico del útero con síntomas de abdo-
men agudo y evolución hacia la gangrena; la causa más
frecuente de infarto es la inyección de substancias
tóxicas en la cavidad uterina.
2 José Vicente Pachar
3. Complicaciones sépticas, las infecciones se generalizan
rápidamente cuando se trata de microorganismos muy
agresivos. La paciente presenta insuficiencia hepática y
falla renal aguda en cuestión de horas.

4. Embolia gaseosa: sucede cuando entra aire al sistema

vas- cular; se necesitan cantidades relativamente grandes
de aire (entre 70 y 100 cc.) el aire entra en las venas que
quedan abiertas después del desprendimiento de la
placenta. La muerte es súbita.

12.3.5 TÉCNICA DEL EXAMEN PERICIAL

Incluye el examen general y el genital. Durante la inspección

general se buscan los signos y síntomas de embarazo, y de
las complicaciones de un aborto reciente (sangrado vaginal
persistente, palidez, anemia, fiebre).
Al examen genital, se buscan y documentan signos de
manipulación reciente del cuello del útero: orificio externo
del canal endocervical dilatado con desgarros o pequeñas
rupturas hemorrágicas alrededor; mucosa cervical
intensamente congestionada, con pérdida del epitelio y
depósitos fibrinoides: y días más tarde, signos evidentes de
infección aguda.

También son signos de manipulación, las complicaciones

inmediatas producidas por la manipulación mecánica:
ruptura del cuello, perforación del útero, lesiones mecánicas
de las estructuras anatómicas vecinas.

La gravedad de las lesiones mecánicas también depende del

instrumento utilizado; instrumentos suaves y elásticos como
sondas de caucho, producen lesiones muy pequeñas.

Algunas veces, las maniobras van acompañadas del uso

tópico de medicamentos o productos químicos que causan
lesiones ulceradas por quemadura.

Cuando no hay certeza de la práctica de maniobras abortivas,

la probabilidad de aborto provocado, debe establecerse sobre
 MEDICINA LEGAL Y 2
la base de toda la información disponible: examen físico y
ginecológico de la sospechosa, prueba de embarazo,
testimonios, información del probable lugar del hecho, etc.

La valoración pericial debe incluir además, la toma de

muestras de fluidos corporales para estudios de toxicología.

12.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

El diagnóstico de embarazo se hace diferente en la mujer viva,

que en el cadáver. En la mujer viva, el embarazo puede estar
completo luego de un intento fallido de aborto. El diagnóstico
positivo se va hacer entonces sobre la base de los cambios
clínicos descritos anteriormente. Así mismo, puede ser que la
mujer se presente a recibir atención médica con un aborto en
progreso.

En los primeros tres meses, el aborto patológico ocurre en un

solo tiempo; en cambio, el aborto provocado, evoluciona en dos
tiempos: la manipulación con fines abortivos y la expulsión del
producto.

Si ya se ha eliminado y evacuado el contenido del útero, la mujer

puede presentar síntomas que la obligan a solicitar atención
médica con el propósito de que se practique el legrado uterino. Del
legrado se pueden obtener elementos deciduales o restos
placentarios que permiten confirmar la presencia de la gestación;
cabe mencionar que la prueba de embarazo queda positiva varios
días luego de consumado el aborto.

En el cadáver el diagnóstico es más fácil gracias al examen,

macro y microscópico, de los órganos genitales internos de la
fallecida. El sitio de inserción de la placenta, la presencia de
restos placentarios y ovulares en la cavidad uterina y el cuerpo
lúteo de embarazo en el ovario, dan la certeza del estado de
gravidez. El diagnóstico histológico de aborto, considerando el
material de legrado, se hace mediante el hallazgo de vellosidades
coriales, y partes de la pla- centa fetal, en el material examinado.

Diagnosticar el aborto es difícil cuando la interrupción ha

ocurrido a las pocas semanas de gestación; o cuando el examen
se hace varios días o semanas después de sucedido el hecho;
 2 José Vicente Pachar
ya que,
 MEDICINA LEGAL Y 2
generalmente no se complica ni deja estigmas. En cambio,
cuando el aborto se ha practicado en un embarazo avanzado, y se
examina a la mujer al poco tiempo de consumado el hecho, hay
algunos signos que indica un probable estado post aborto, a
saber:

 Signos generales y locales de embarazo, pruebas de

embarazo.

 Signos de violencia en la vagina y el útero.

 Presencia de cuerpos extraños, del feto o de partes

fetales en la vagina o en el útero.

 Complicaciones infecciosas locales y generales

Cuando hay lesiones en el cuello del útero, el examen permite

diferenciar si son recientes o de varios días de evolución. En las
lesiones recientes (horas), se van a encontrar cambios
inflamatorios agudos (edema, congestión, modificaciones
vasculares y celulares), hemorragia. A los pocos días, hay
cambios regenerativos y cicatrización y, después de una o dos
semanas sólo quedan cicatri- ces recientes. Los datos
morfológicos deben analizarse junto con la información de las
circunstancias del hecho.
La demostración del nexo de causalidad, entre la práctica de
métodos abortivos y el aborto, no es fácil. El perito, puede emitir
una opinión, que tomará en cuenta el tiempo transcurrido desde el
hecho y las características del agente abortivo. Si se utilizó un
medicamento con intención de alterar la evolución del embarazo y
el mismo ya ha sido metabolizado y eliminado del organismo de
la mujer, no se puede demostrar que ese producto haya causado
el aborto. Si las investigaciones se hacen al poco tiempo de la
denuncia se pueden tomar muestras de fluidos corporales de la
mujer sospechosa de haber abortado y se pueden practicar los
análisis toxicológicos correspondientes.
Las lesiones del cuello del útero, ocurridas como consecuencia de
su fijación y dilatación con propósitos abortivos, indican trauma
por un agente mecánico (pinzas, sondas, curetas, etc.). Cuando el
resultado de la interrupción dolosa del embarazo es la muerte, la
relación entre el aborto y el deceso, se establece considerando los
 2 José Vicente Pachar
datos clínicos
 MEDICINA LEGAL Y 2
completos (expediente de hospitalización), y la información
anatomopatológica (autopsia, estudios de histopatología). Los
análisis toxicológicos dan resultados positivos, cuando la muerte ha
sido rápida y las muestras se han tomado al poco tiempo de
ocurrido el deceso.

BIBLIOGRAFÍA

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Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010

2. Cabanellas de Torres G. Diccionario Jurídico Elemental. 19ª

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medico- legales del aborto. Lesiones al feto", Medicina
Legal y Toxicología. 6 ed., Barcelona España: Masson;2004

4. Gonzalez Solano G. "El delito de aborto son

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Costa Rica 2002; 19(2):61-62

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2ª ed., Montevideo Uruguay: BiblioMédica; 2010

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"Aborto por indicación médico legal: pautas para su práctica
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238

9. Vargas Alvarado E., Aborto cap. 26, Medicina Legal, 2ª ed.,

Trillas, México. 2000

10. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and

Policy Guidance for Health Systems. Geneve: WHO, 2003
250 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 251

CAPÍTULO 13
MUERTE DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES Y NIÑOS(AS)
OBJETIVO

Aprender cómo se realizan las experticias médico forenses

dentro de las investigaciones judiciales de los casos de muerte
violenta o sospechosa de lactantes y niños (as).

13.1 MUERTE TRAUMÁTICA DE RECIÉN NACIDO

Cuando se investiga la muerte de un recién nacido, la tipificación

de la conducta delictiva depende completamente de la evaluación
médico forense. La investigación penal será diferente, si del
dicta- men pericial se desprende que el producto de la gestación
nació vivo o muerto.

En el Artículo 2084 del Código Judicial, se dispone lo siguiente

sobre la investigación de estas muertes: "En el caso de sospecha de
homicidio de un recién nacido los facultativos o peritos
dictaminarán si la criatura nació viva, la causa de su muerte, si
hubo intervención de tercera persona, con qué medios o en qué
circunstancias se perpetró la muerte y si la criatura hubiera
podido vivir fuera del seno materno y cualquier observación
científica de interés en la investigación.

También declararán acerca del tiempo en que considerasen pudo

haberse cometido el delito.

Si la criatura estuviese inhumada, se exhumará para practicar su

reconocimiento, procediéndose cuando fuere necesario,
conforme a las disposiciones anteriores sobre la materia."

Una vez establecidos los puntos de la pericia, el motivo principal

de la actuación médico forense, es el de aportar las pruebas
científicas
 2 José Vicente Pachar
necesarias para demostrar que la muerte de un recién nacido
ocurrió antes o después de salir del vientre materno.

En la necropsia se deben determinar: sexo, edad gestacional,

viabilidad, signos de vida extrauterina, tiempo de supervivencia,
tiempo de muerte, lesiones y la causa de la muerte.

13.1.1 EDAD GESTACIONAL

La edad gestacional se estima tomando en consideración los

elementos morfológicos del desarrollo fetal; las
características generales son: talla, peso, longitud del pie y
los perímetros cefálico y torácico.

Un recién nacido a término (tiempo completo de gestación),

tiene una talla entre 47 y 55 cms.; el peso promedio es de 3 a
5 kilos; la longitud del pie de 7 a 9 cms.; el perímetro
cefálico alrededor de 34 cms., y el perímetro torácico entre
30 y 33 cms. Las cifras varían porque dependen,
principalmente, del sexo del neonato.

En la piel del recién nacido, que ha completado su gestación,

se observa grasa protectora (unto sebáceo), vello fino
(lanugo); acumulo de grasa en las mejillas (bola de Bichat),
pequeños granos formados por las glándulas sebáceas
(millium). Los cabellos tienen más de medio centímetro de
largo; las uñas de los dedos de las manos alcanzan los
pulpejos; hay pliegues en el escroto y en las plantas de los
pies.

En algunos recién nacidos se puede encontrar, producto de

un parto laborioso, una masa fluctuante (hematoma) por
debajo del cuero cabelludo, especialmente en el vértex y/o en
la región occipital (caput succedaneum); edema de los
párpados.

En las niñas, puede haber leve secreción vaginal,

ocasionalmente de aspecto sanguinolento; los labios mayores
cubren a los menores y el clítoris es pequeño. En los varones,
puede haber una fimosis fisiológica. Tanto en la niña como en
el niño se observa un aumento en el tamaño de las glándulas
mamarias (ginecomastia fisiológica).
MEDICINA LEGAL Y 2
Para determinar la edad gestacional también se han
propuesto métodos radiológicos basados en el análisis de los
núcleos de osificación.

Posterior al nacimiento, el bebé pierde peso (por eliminación

del meconio); la caída del cordón umbilical y la eliminación
del vérmix caseoso.

13.1.2. VIABILIDAD

El término viabilidad, significa que el feto ha logrado un grado

de desarrollo orgánico tal, que le permite vivir fuera del vientre
materno.

Un feto de alrededor de 40 semanas, tiene el grado óptimo de

viabilidad. El límite inferior de una viabilidad, de mejor
prognóstico, es de 26 semanas y/o 750 gramos.

13.1.3 SIGNOS DE VIDA EXTRAUTERINA

Resultan de los cambios internos del organismo fetal, al

adquirir vida autónoma, una vez que se ha separado de la
madre.

El proceso del parto vaginal espontáneo comprende tres

fases: el borramiento y dilatación del cuello uterino; el
descenso y nacimiento del producto de la gestación y, después
de algunos minutos, el alumbramiento de la placenta con el
cordón umbili- cal y las membranas. Una vez concluido el
parto, continúa el período conocido como puerperio
inmediato.

Al adquirir vida autónoma, el recién nacido respira (llora) y

su sistema circulatorio cambia. En los pulmones, los alveolos se
abren con la entrada del aire. Estos cambios son evidentes en la
necropsia del cadáver reciente, mediante la práctica de la
histórica "prueba de docimasia pulmonar", la cual se basa en el
supuesto de que la densidad del parénquima pulmonar con
aire es menor que la del agua y por lo tanto, si el recién nacido
respiró, el pulmón flota.

La técnica del examen es la siguiente: inicialmente, se abre

la cavidad torácica y se observan los pulmones in situ; si
2 José Vicente Pachar
hubo respiración, ambos están expandidos, cubren
parcialmente el
MEDICINA LEGAL Y 2
corazón y ocupan la cavidad torácica; luego, se extrae el
bloque cérvico torácico y se coloca en un recipiente con
agua. En un segundo tiempo, se separan los pulmones y se
colocan en el agua; a continuación, se cortan fragmentos de
cada lóbulo y se vuelven a colocar en el agua; finalmente,
esos mismos fragmentos se comprimen dentro del agua y se
observa si flotan.

Se ha dicho que la prueba es positiva, si el pulmón flota en

los cuatro tiempos; y es negativa en caso contrario. Sin
embargo, esta prueba no es concluyente por las siguientes
razones:

a. En los cuerpos de recién nacidos en estado de

putrefacción, la docimacia se altera por la formación de
gases de putrefacción en el tejido pulmonar.

b. Cuando al recién nacido se le han practicado maniobras

de resucitación, los pulmones están parcialmente
aereados, la prueba no es concluyente.

c. Finalmente, el niño pudo haber nacido vivo pero sus

movimientos respiratorios no fueron suficientes para que
los pulmones se llenaran de aire (falso negativo).

Las observaciones macroscópicas deben complementarse

con el estudio histológico de fragmentos pulmonares,
previamente fijados en formalina (docimasia histológica).
La distensión total de los bronquios, bronquiolos y de la
mayoría de los alveolos examinados, se consideran cambios
positivos de respiración. También el hallazgo de enfisema
intersticial ha sido sugerido como hallazgo positivo; sin
embargo, esta observación es cuestionable por los cambios
de putrefacción y los artefactos de reanimación. Un
pronunciamiento definitivo sobre la posibilidad de vida
extrauterina debe hacerse según el caso y tomando en cuenta
la historia referida por los testigos, y las versiones de quienes
hicieron el hallazgo.

13.1.4 DURACIÓN DE VIDA EXTRAUTERINA

Si el producto a término nació vivo y no recibió los cuidados

2 José Vicente Pachar
necesarios, estará cianótico (azulado), con restos
sanguinolentos, cubierto parcialmente con vermix caseosa;
con el cordón um- bilical seccionado o roto, de aspecto
deshidratado. Si vivió por unas horas, al examen interno se
encontrarán: distensión pulmonar, presencia de aire en el
estómago y en el intestino; contenido meconial en el área
anal. En caso de que el recién nacido haya sido alimentado,
es posible encontrar contenido lácteo digerido en el
estómago.

13.1.5 CAUSAS DE LA MUERTE

La muerte traumática dolosa de un recién nacido puede ser

consecuencia de la comisión de actos violentos: asfixias
(sofocación, asfixia por sumersión), trauma contundente
(impacto con un objeto contundente o contra una superficie
sólida) especialmente en la cabeza y heridas con objetos
punzo cortantes. (Foto 21)

Foto 21. Muerte por sofocación de recién nacido

Debido a su precaria condición, de total dependencia, el
recién nacido también puede morir por omisión de cuidados
(situación culposa).
En algunas ocasiones, la autoridad plantea la posibilidad de
que un producto de la gestación haya fallecido, ya sea
durante el embarazo (mortinato), o en el momento del parto.
El médico forense debe considerar que la muerte del
producto puede deberse a: malformaciones congénitas,
anomalías cromosómicas, infecciones de la madre o del
producto, enfermedades maternas
MEDICINA LEGAL Y 2
(diabetes, hipertensión arterial, epilepsia), hemorragia en la
madre o en el feto, y problemas uterinos (desprendimiento de
placenta, disfunción placentaria, restricción del crecimiento
uterino). Es importante señalar que en casi una cuarta parte
de los mortinatos no es posible establecer la causa de la
muerte, aún después de un estudio post mortem completo
incluyendo el obligatorio estudio de la placenta.

Cuando el feto muere dentro del útero, aparecen cambios de

lisis tisular, en ausencia de bacterias y en un medio líquido,
alteraciones que afectan la piel y los órganos internos;
proceso conocido como maceración. Establecer con precisión
el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte hasta
la expulsión de un feto macerado es imposible. Se
recomienda la descripción de la maceración en tres grados:
leve (horas), moderada (días) y avanzada (más de una
semana).

Traumatismos en el canal del parto, con compromiso del

encéfalo (cuando se ha utilizado fórceps), presencia de circular
del cordón umbilical (mecanismo asfíctico impredecible)
también deben ser considerados como causas de muerte en
un recién nacido.

A fin de completar la valoración y emitir un dictamen

completo, el médico forense debe solicitar a la autoridad que
se envíe, para examen médico forense, a la mujer sospechosa
de estar relacionada a la muerte del recién nacido. En ella se
deberán buscar los signos de parto reciente, mencionados
anteriormente.

Así mismo, deberá solicitar al laboratorio clínico la

determinación de la gonadotropina coriónica, la prueba de
ADN y los exámenes psicológicos y psiquiátricos
correspondientes.

13.2 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

Es la muerte inesperada de un lactante, aparentemente sano,

de menos de un año de edad. La causa de la muerte no logra
explicarse luego de una investigación exhaustiva, que
incluye una autopsia minuciosa, el examen del lugar del
2 José Vicente Pachar
deceso y el análisis de los antecedentes médicos y familiares.
MEDICINA LEGAL Y 2
Se denomina Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
porque no es un sólo proceso, sino una patología
multifactorial y multicausal, dependente de varios factores de
riesgo que actúan en un momento de vulnerabilidad del niño.

13.2.1. CARACTERÍSTICAS

La muerte ocurre mientras el lactante duerme (muerte de

cuna). En la autopsia no se encuentra una causa morfológica
obvia que justifique el deceso; por lo tanto, "muerte súbita
del lactante" es un diagnóstico de exclusión; o sea, que debe
consignarse como causa de la muerte, solamente cuando se
han agotado todas las investigaciones complementarias a la
necropsia.

La mayor incidencia de este tipo de muerte se da entre el

segundo y cuarto mes de vida del lactante; es más común en
varones de raza negra.

Se han propuesto varias teorías sobre las causas de este

síndrome siendo la más aceptada, la teoría de la inmadurez
morfológica de diversas estructuras del sistema nervioso
central, incluyendo los centros cardio respiratorios del tronco
cerebral.

13.2.2. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo se relacionan con la madre o con el

lactante.

La muerte súbita del lactante, es más frecuente en madres

menores de veinte años, con intervalos cortos entre
embarazo y cuidados prenatales insuficientes.

Otros factores de riesgo son el hábito de fumar, que produce

anormalidades en la placenta y poco aumento de peso durante
el embarazo. También es alta la incidencia en embarazadas con
ane- mia, consumo de alcohol o drogas de abuso; historia de
infecciones de vías urinarias o de enfermedades de transmisión
sexual.

Se consideran factores de riesgo para el lactante, el nacido

antes de término o bajo de peso, la posición al dormir (boca
2 José Vicente Pachar
abajo), el uso de colchones blandos en la cuna, o el lecho
compartido. Las campañas para que los padres coloquen a
los bebés a dormir boca arriba, redujeron notablemente la
incidencia de este síndrome.

13.2.3. EL LUGAR DEL DECESO

Las entrevistas con los padres o cuidadores son parte

importante de la investigación. El análisis de las
características de la vivienda, de la cuna o del lugar donde
dormía el lactante, los objetos dentro de la cuna; recetas,
medicamentos, tóxicos y cualquier objeto que represente un
riesgo para la integridad del lactante.

13.2.4. NECROPSIA

Previo a la práctica de la necropsia es importante contar con

una historia clínica detallada, incluyendo enfermedades o
accidentes.

El examen externo debe ser minucioso y excluir alteraciones

del desarrollo, malformaciones; signos de violencia,
sugestivos de maltrato físico o de asfixia (sofocación);
inanición, deshidratación.

Los hallazgos morfológicos son inespecíficos: escaso

escurrimiento sanguinolento por la nariz y la boca, discreta
cianosis labial y ungueal; petequias en pleura, pericardio y
timo; edema y congestión pulmonar.

Al terminar la necropsia, en algunos casos, se identifican las

causas de la muerte: enfermedades respiratorias,
enfermedades congénitas o muerte traumática (asfixia).

La documentación fotográfica es obligatoria. Deben

practicarse: exámenes radiológicos, estudios de microbiología,
toxicología, análisis por enfermedades metabólicas y un estudio
histológico completo.

13.3 MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA EN NIÑOS

La determinación de la causa de la muerte violenta o

MEDICINA LEGAL Y 2
sospechosa en niños, es uno de los mayores desafíos en
medicina forense. Al igual que en las demás investigaciones,
es vital que el perito médico cuente con información del lugar
del hecho, de los registros médicos del niño(a); que
documente los hallazgos, con fotografías y placas
radiológicas, y que disponga de los resultados de pruebas de
laboratorio, incluyendo los análisis bacteriológicos,
metabólicos y toxicológicos pertinentes.

La muerte puede darse por comisión (trauma masivo

infringido de manera intencional), o por omisión. Es
frecuente encontrar en estos casos lesiones físicas previas y
signos de abuso sexual.

El trauma contundente, especialmente en la cabeza y el

abdo- men (lesiones viscerales), es la primera causa de
muerte, aunque también se han registrado otras causas como:
heridas por armas blancas y quemaduras. Las formas de
omisión son evidentes con el retardo en el crecimiento, la
desnutrición, la deshidratación y las infecciones.

En la necropsia, debido a la elasticidad de los tejidos del

niño(a), es posible que al realizar el examen externo, sólo se
observen pocas o ninguna lesión pero que, al abrir las
cavidades se encuentren graves lesiones internas.

13.3.1 MALTRATO FÍSICO INFANTIL CON

RESULTADO DE MUERTE

Trauma agudo y severo, no accidental, causado a un niño (a)

por sus familiares o cuidadores, que resulta en la muerte del
(de la) menor. Al evaluar a un niño (a), posiblemente
maltratado (a), es importante disponer de los informes
médicos anteriores en los que se pueden encontrar episodios
previos, no sospechados, de trauma: fracturas de costillas o
de las extremidades, historia de caída a repetición, etc. y
descripciones de signos físicos de maltrato (excoriaciones,
equimosis, mordeduras, etc.)
2 José Vicente Pachar

Foto 22. Técnica de necropsia Foto 23. Múltiples equimosis recientes

La investigación debe establecer cuándo ocurrió el deceso,

cuál fue el mecanismo de producción de las lesiones
traumáticas; si el aspecto de esas lesiones es compatible con
la explicación dada por quienes lo cuidaban y si hay
evidencias de que se trate de uno o de varios episodios de
maltrato.

HALLAZGOS DE NECROPSIA

En los casos fatales se documentan los hallazgos externos e

internos por medio de procedimientos de disección que
demuestren todas las lesiones. (Foto 22).

LESIONES EXTERNAS

Las equimosis pueden ser intencionales o accidentales. Son

equimosis accidentales aquellas que aparecen a consecuencia
de golpes o caídas, se ven en partes anatómicas con
prominencias óseas (frente, mentón, codos, rodillas,
canillas), generalmente son individuales y varían en
antigüedad. En cambio, las equimosis no accidentales se
encuentran en las así llamadas "Áreas de castigo": (Foto 23)
nalgas, espalda, muslos, genitales, orejas, cuello, mejillas.
Son múltiples, de diferentes formas y colores, algunas con
imágenes "en patrón" (marca dejada por una hebilla de
correa, surcos de compresión en las muñecas, tobillos),
lesiones alrededor de los genitales o de la boca. Las
equimosis pueden ser de diferente antigüedad o corresponder
sólo a un episodio violento letal.
 MEDICINA LEGAL Y 2
TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
En función de la intensidad del trauma en la cabeza, se
pueden encontrar desde lesiones superficiales como: áreas de
alopecia (sin cabello), excoriaciones, equimosis y heridas
contusas en el cuero cabelludo, hasta lesiones intracraneales

graves (Foto 24)

Foto 24. Lesiones faciales Foto 25. Hemorragias y fracturas
Al abrir el cráneo se pueden encontrar fracturas, colecciones de
sangre en las meninges, edema y hemorragias cerebrales. El
edema cerebral es la respuesta primaria al trauma con o sin
hemorragia interna; también puede ser consecuencia de hipoxia.
(Foto 25).

El edema cerebral con hemorragia subdural, resulta de golpe

directo, caída o por sacudida violenta.

El argumento frecuente de quien cuidaba al menor al momento

del hecho es de que el niño(a) se cayó de cierta altura. Las caídas
simples, a distancias cortas, generalmente no resultan en
fracturas mortales o hemorragias en el cerebro. Es imposible que
un menor tenga extensas y graves lesiones externas e internas en
la cabeza sólo por caer de una altura menor de un metro.

Las excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el rostro o en

el cuero cabelludo indican golpe con un objeto contundente
sólido.
Es posible que un golpe con la mano no deje ninguna lesión.
Cuando no hay lesiones en el cuero cabelludo y el niño presenta
cambios neurológicos, debe pensarse en el "Síndrome de
sacudimiento" o Síndrome del Niño Zarandeado"; serie de
lesiones resultantes de la violenta aceleración y desaceleración de
la cabeza de un niño menor de un año cuando es sujetado por el
 2 José Vicente Pachar
tronco, con las manos del
MEDICINA LEGAL Y 2
perpetrador y éste le sacude violentamente, generalmente en
movimiento de vaivén que hace que la cabeza del lactante oscile
hacia adelante y hacia atrás ocasionándole lesiones que van
desde hemorragias cerebrales, hemorragias en las retinas, hasta
lesiones que pueden causar la muerte. De sobrevivir, el menor
puede quedar con secuelas neurológicas graves.

Figura 31. Movimientos de cabeza y cuello en sacudimiento

LESIONES EN EL ROSTRO

Un alto porcentaje de niños con maltrato físico, presentan

lesiones oculares: hemorragias en las retinas o en el vítreo,
desprendimiento de la retina.

En la cara, un menor maltratado físicamente puede presentar

equimosis y excoriaciones, por golpe con objetos contundentes o
contra superficies sólidas; en la mucosa de los labios, desgarros
por trauma directo en la boca. Una lesión característica de
maltrato físico, es la ruptura del frenillo de la parte media del
labio superior; consecuencia de impacto directo con la mano o
por el efecto mecánico de un objeto (mamadera) introducido
forzadamente en la boca de un lactante.

TRAUMA TORACO ABDOMINAL

El trauma contundente en el tórax y el abdomen puede causar

daño a la pared torácica o abdominal y a las vísceras de esas
cavidades. En el tórax: fracturas de las costillas (especialmente
de los arcos posteriores), colecciones de sangre en los hemitórax
o en el mediastino, contusiones y desgarros en el timo, los
pulmones o el corazón. En el abdomen, el hemoperitoneo
(colección de sangre en
 2 José Vicente Pachar
la cavidad peritoneal), resulta de desgarros y rupturas del hígado
o del bazo. La lesión traumática del páncreas causa peritonitis
química, el trauma al riñón puede resultar en hematuria (orina
con sangre). La lesión de vísceras huecas (estómago, intestinos)
produce rupturas con peritonitis química secundaria. Las lesiones
abdominales graves pueden ocasionar la muerte de horas a días
después del trauma.
OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS

Heridas contusas, cortantes, que no han sido curadas o suturadas,

quemaduras no accidentales: escaldaduras, quemaduras de
cigarrillo.

13.3.2 HOMICIDIO IMPULSIVO

Es la muerte a consecuencia de un solo episodio violento de

un niño (a) con mínima o ninguna evidencia de maltrato físico
crónico. Al examen externo, solamente se encuentran algunas
equimosis u otras lesiones menores; pero, al examen interno,
hay lesiones graves de trauma contundente cerrado con
estallamientos viscerales y hemorragias considerables,
producto de puñetazos, patadas o impacto masivo contra
superficies sólidas.

13.3.3 HOMICIDIO GENTIL

Es la muerte traumática sutil de un niño(a) por una forma de

sofocación (aplastamiento del rostro con una almohada con
cierre de los orificios respiratorios). Los hallazgos de
necropsia son mínimos, no específicos.

La determinación de la causa y de la manera de la muerte

(accidente, homicidio, etc.) dependen del análisis integral del
caso, el cual debe abarcar el estudio de las circunstancias del
deceso y la práctica de la necropsia. Deben considerarse
además, los estudios histopatológicos, bacteriológicos y
toxicológicos pertinentes.

Este tipo de homicidio se asocia con el Síndrome de

Munchausen por poder, forma potencialmente mortal de
maltrato en la que uno de los padres, generalmente la madre,
induce o causa en el niño síntomas reales o aparentes de una
MEDICINA LEGAL Y 2
enfermedad.
2 José Vicente Pachar
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1993
266 José Vicente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 267

CAPÍTULO 14
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO
OBJETIVO

Conocer los criterios periciales utilizados en nuestro país para las

evaluaciones médico legales de los casos de malpraxis médica.

14.1 INTRODUCCIÓN

El deber del profesional de la medicina, es responder por las

consecuencias nocivas de los actos cometidos en el ejercicio de
sus funciones profesionales. El ejercicio inadecuado de la
profesión, es culposa (sin intención de causar daño).
El éxito o descontento del resultado de un procedimiento médico
no es, por sí mismo, prueba de negligencia; ya que, el tratamiento
médico no se brinda con absoluta garantía de resultados. Sin
embargo, los pacientes tienen el derecho a exigir un nivel
adecuado de atención médica y en caso de haber sido
perjudicados pueden demandar civil y penalmente a los
responsables.
En nuestro país, las demandas por malpraxis médica han ido en
aumento debido a la falta de comunicación del médico hacia los
pacientes y sus familiares, con respecto a los procedimientos y
complicaciones. También al deterioro de la relación médico
paciente por la masificación de la atención en las instituciones
estatales; al mayor nivel de conocimientos médicos de la
población; la falta de conocimientos, por parte de los integrantes
del equipo de salud, de las disposiciones legales vigentes sobre
este tema y, el creciente interés en las demandas por malpraxis
médica por parte de algunos abogados y de ciertos medios de
comunicación.

NIVELES DE RESPONSABILIDAD

Antes de establecer si un médico ha incurrido en malpraxis debe

 2 José Vicente Pachar
aclararse el nivel de responsabilidad correspondiente al caso. El
ejercicio adecuado de la Medicina requiere que el estado provea
las condiciones necesarias para la práctica médica, ya sea a nivel
gubernamental, regional o local. Así mismo, hay un nivel de
responsabilidad administrativa en cada institución de salud; los
directivos de cada hospital, policlínica, clínica o centro de salud,
deben brindar los recursos y condiciones adecuadas para que los
médicos desempeñen a cabalidad sus funciones.

Finalmente está la responsabilidad profesional, que atañe al

médico y al equipo de salud.

14.2 LA EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE

En el ejercicio de la Medicina, al igual que en la vida, el éxito o
el fracaso de nuestros proyectos, dependen de las decisiones
críticas tomadas. Cuando se trata del ejercicio profesional del
médico, los fracasos, con resultado de daño al paciente, tienen
múltiples consecuencias; siendo las legales las más controversiales
y costosas. Al comenzar la encuesta judicial, el aporte de los
médicos forenses a las investigaciones, por la supuesta comisión
de una malpraxis profesional, se enmarca dentro del contexto
jurídico y de la práctica médica de cada país.
Los afectados de una actuación de malpraxis médica pueden
sobrevivir con secuelas, en cuyo caso, las evaluaciones se
practicarán en las Secciones de Clínica Médico Legal; o fallecer
a consecuencia del daño causado en el acto médico, y entonces la
investigación deberá planificarse con una metodología diferente,
que incluya un abordaje especial de la necropsia y de las
pesquisas complementarias.

En el sistema legal penal panameño, le corresponde al Ministerio

Público, iniciar las investigaciones de un supuesto caso de mal-
praxis médica. El afectado o su representante legal, interpone la
denuncia ante el funcionario de instrucción, quien la incorpora,
junto con los testimonios y pruebas periciales, a un expediente
judicial.

El funcionario del Ministerio Público, remite al Instituto de

Medicina Legal y Ciencias Forenses el expediente clínico, junto
con los testimonios y otros documentos relacionados.
MEDICINA LEGAL Y 2
Los sumarios deben ser analizados por el Consejo Médico
Forense. Si hay méritos para considerar que se trata de una
condición de malpraxis, se convoca a una junta médica ampliada,
a la que son citados diversos especialistas de la medicina, con el
propósito de que ilustren a los peritos médicos del Instituto sobre
temas puntuales de su área de experticia. De todas las diligencias
se levanta un acta (informe pericial) la cual es enviada a la
autoridad solicitante.

Como un requisito obligatorio, las personas afectadas deberían

ser evaluadas mediante examen físico y clínico-funcional,
incluyendo todos los estudios complementarios e interconsultas
con los especialistas necesarios. La peritación incluye, cuando la
autoridad así lo considera, un examen psiquiátrico forense y,
algunas veces, la evaluación psicológica del afectado.

La evaluación inicial, del supuesto caso de malpraxis, debe

tomar en cuenta que el mismo ejercicio de la medicina implica
un riesgo de daño, y que una adecuada actuación médica debe tener
un doble fundamento de sustentación: ético y científico.

Cualquier valoración pericial debe partir de la definición de

responsabilidad profesional del médico: "Los actos culposos
atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la
medicina" Se trata entonces de establecer si, el o los demandados,
cumplieron con sus deberes, de medios y cuidados, en la
atención del demandante. Este análisis conllevará
responsabilidades civiles, penales y administrativas. Cabe
resaltar que, por estas consideraciones, todos los documentos e
informes relacionados a las investigaciones deben ser recibidos y
tramitados de acuerdo a los principios de la cadena de custodia
de elementos de prueba.

Cuando el paciente muere y se sospecha la actuación culposa de

los médicos; una vez ocurrido el deceso, los familiares o sus
representantes legales interponen la respectiva denuncia ante la
autoridad. El Ministerio Público procede a la diligencia del
levantamiento del cadáver, que luego es transportado a la morgue
judicial para la práctica de la necropsia de rigor.
 2 José Vicente Pachar
Algunas veces, las partes en litigio pueden solicitar la autopsia e
inclusive, puede darse la posibilidad de realizar una exhumación.
En este último caso se debe considerar si el procedimiento va a
dar los resultados esperados.

Terminada la necropsia, se certifica la muerte y se envía el

protocolo de necropsia, junto con los resultados de las
investigaciones complementarias, a las autoridades competentes.
Las pruebas científicas se incorporan al expediente judicial y
posteriormente se reenvían, junto con otras pruebas recopiladas
por la Fiscalía, al Instituto para ser consideradas por el Consejo
Médico Forense.

14.2.1 PROCEDIMIENTOS

En Panamá, el Consejo Médico Forense debería analizar el

expediente enviado por la autoridad competente, de acuerdo
a los siguientes criterios:

I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS

APORTADOS

a) Expediente clínico

b) Estudios complementarios

c) Informes de interconsultas

d) Protocolos de trabajo

e) Informes de patología

II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS

III. CONSIDERACIONES MÉDICO

FORENSES - DICTAMEN PERICIAL

I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS

APORTADOS

a. EXPEDIENTE CLÍNICO
MEDICINA LEGAL Y 2
Para que las conclusiones derivadas del análisis de la
información recopilada en el expediente clínico, sean un reflejo
de lo sucedido, es importante que los datos consignados sean
legibles, completos y que se pueda establecer una secuencia
cronológica, precisa y minuciosa de todos los eventos
relacionados con la atención al paciente.

Deben quedar bien definidos el o los momentos críticos de la

atención de tal manera, que sea factible reconocer los
nombres, las especialidades y funciones de los profesionales
involucrados.

Es vital que el expediente original sea entregado

inmediatamente a la autoridad investigadora, quien debe
foliarlo y certificar su autenticidad; para que, de esta manera
evitar probables alteraciones de la información original,
modificaciones que podrían interferir con la interpretación de
los hechos y que además serían la prueba de la comisión de
un posible delito de falsedad.

Uno de los documentos importantes a considerar es el

consentimiento informado. Al momento de examinar la
información anotada se debe constatar que, está debidamente
firmado y que en el mismo se registraron el o los
diagnósticos de ingreso, los tratamientos propuestos, los
riesgos inherentes a los mismos, así como también los
tiempos en que se dio la información. El consentimiento es
un elemento crítico de la evaluación; sin embargo, es difícil
inferir de lo anotado si efectivamente se explicaron al
paciente y/a sus familiares, de una forma accesible a su nivel
de conocimientos, los procedimientos y riesgos; de tal
manera que hayan comprendido la explicación médica.

b. ESTUDIOS E INFORMES COMPLEMENTARIOS

Una vez analizada la historia y los diagnósticos de trabajo, se

procede a evaluar los exámenes de laboratorio y
complementarios, considerando si los mismos están acordes
o no con el cuadro clínico, y si en realidad se solicitaron y
practicaron.
2 José Vicente Pachar
Es fundamental examinar los tiempos entre las solicitudes y
el momento de disponer de los resultados. Esta información
debe estar registrada en el expediente con los respectivos
informes.

Posteriormente, debe valorarse si una vez conocidos los

resultados, se adoptaron las medidas acordes, si el criterio
clínico era acertado al solicitar las pruebas y si se ordenaron
pruebas obligatorias, dada la condición clínica del paciente.

Los resultados de las pruebas de laboratorio y exámenes

complementarios deben constar en su respectiva sección
dentro del expediente clínico. Debe evaluarse si
corresponden a los formatos de la institución; si están
debidamente completados con la información específica del
paciente y si su interpretación fue consignada por el médico
tratante dentro de las notas de evolución.

Cabe señalar también que, se debe evaluar si los resultados

mostraban que debían practicarse otros estudios
complementarios y como los resultados influyeron en el
diagnóstico y por tanto en el tratamiento seguido.

c. INFORMES DE INTERCONSULTAS

En la práctica médica, con frecuencia el cuadro clínico que

presenta el paciente rebasa la capacidad de respuesta del o de
los médicos tratantes y entonces se requiere de la opinión de
otros especialistas. Los miembros de la junta, deben analizar
si las interconsultas eran necesarias; si se solicitaron de
manera oportuna y acorde con los reglamentos institucionales;
si una vez obtenida la respuesta la misma estaba acorde a las
expectativas de los consultantes; si se incorporó
oportunamente al expediente y si se consideraron o no las
recomendaciones del consultor.

d. PROTOCOLOS DE TRABAJO

En las investigaciones relacionadas a procedimientos

quirúrgicos, hay dos elementos indispensables a considerar:
el protocolo operatorio y el protocolo de anestesia.
MEDICINA LEGAL Y 2
En el protocolo operatorio se deben evaluar: los
diagnósticos que llevaron al paciente al salón de
operaciones; cómo fueron los tiempos dentro del recinto
quirúrgico; la descripción de los procedimientos, incluyendo
la técnica o abordaje utilizados. Los hallazgos intra
operatorios y su abordaje médico quirúrgico, las
complicaciones aparecidas y cómo fueron tratadas.
Finalmente, la condición del paciente al terminar los
procedimientos.

En la valoración también deben incluirse las muestras

tomadas y enviadas a Patología u otros laboratorios.
En cuanto al protocolo de anestesia, se debe verificar si
efectivamente está en el expediente clínico, si cumple con las
normas establecidas de la especialidad, si los tiempos y
controles durante el acto quirúrgico fueron adecuados; el
registro de los fármacos utilizados, sus dosis y los tiempos
de aplicación.

El registro de los protocolos debe permitir la reconstrucción,

paso a paso, de cuál era la condición del paciente durante los
procedimientos quirúrgicos; si aparecieron complicaciones,
cómo fueron manejadas, y si los datos consignados están
acordes con su evolución clínica.

e. . INFORMES DE PATOLOGÍA

Los Informes de Patología son piezas importantes en el

análisis de las demandas relacionadas a procedimientos
quirúrgicos, ya que, de su interpretación y correcta
aplicación, depende la conducta terapéutica a seguir con el
paciente.
En el informe, que debe constar en el expediente clínico, se
registran con claridad, a saber: los datos generales del
paciente, el tipo de muestra enviada y la condición y
momento (día y hora) en la que se recibió la muestra; el
motivo del envío, la descripción macro y microscópica de la
pieza quirúrgica, y el diagnóstico anatomo patológico con las
fechas de elaboración, firma y entrega del documento.

En las notas de evolución clínica debe constar si se consideró

2 José Vicente Pachar
el informe del Patólogo y cuál fue la conducta que se siguió.
MEDICINA LEGAL Y 2
Si el paciente falleció y se solicitó la necropsia se analiza: si
se envió el cadáver a tiempo, siguiendo las recomendaciones
de los Patólogos para este tipo de casos, con el expediente
clínico completo y con toda la información adicional
disponible.

El protocolo de necropsia debe estar incorporado al

expediente clínico con la información de los hallazgos
macro y microscópicos; así como también con todos los
estudios o análisis complementarios. En las conclusiones y
recomendaciones, el Patólogo debe anotar si hay
concordancia o no entre los diagnósticos clínicos y los
hallazgos morfológicos; así como también la correlación
clínico patológica que justifique la evolución del paciente
hasta su deceso.

II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS

En nuestro país, con frecuencia constatamos que la calidad y

la minuciosidad del registro de los eventos y de la condición
del paciente, realizadas por los médicos y que constan en el
expediente clínico, son incompletas o insuficientes y es por
eso que valiosa información se rescata de otras fuentes como
son las notas de Enfermería.

Inicialmente se debe examinar si las órdenes médicas se

cumplieron, incluyendo la administración de los
medicamentos; los controles de signos vitales y las demás
tareas de enfermería; luego, se evaluarán las observaciones
sobre la condición gen- eral del paciente y los cambios de la
misma, haciendo énfasis en la notificación a los médicos de
la condición del paciente y medidas tomadas.

Algunas veces, y con el propósito de deslindar

responsabilidades, es necesario verificar algunos aspectos
administrativos relacionados a la hospitalización del paciente con
sus correspondientes registros: constancias de pago por
hospitalización o atención médica, procedimientos,
laboratorios, recetas, etc.

Las condiciones de infraestructura del lugar de atención, la

provisión de insumos tales como: medios utilizados para los
2 José Vicente Pachar
estudios complementarios, prótesis; estado de función y
mantenimiento de los equipos e instrumentos del salón de
operaciones, control de los medicamentos del
establecimiento sanitario, estado y procedimientos de los
laboratorios clínicos, así como de cualquier elemento
relacionado que aparezca mencionado en el expediente
clínico.

III. CONSIDERACIONES MÉDICO

FORENSES - DICTAMEN PERICIAL

Una vez conocidos y analizados los hechos que llevaron a la

demanda o querella, contra los médicos y/o el personal
sanitario, se elabora el dictamen pericial, en respuesta a la
autoridad que lo solicita.

El concepto de malpraxis médica implica el ejercicio

inadecuado de la profesión médica y le corresponde a los
médicos forenses pronunciarse si lo actuado por sus colegas,
se dio conforme a los parámetros del ejercicio de la medicina,
dentro de un tiempo, espacio y circunstancias particulares,
guiándose por el principio de actuación en la misma
situación clínica y con las mismas condiciones en las que se
plantea la demanda.

Uno de los objetivos principales de la investigación es

determinar, en la medida de lo posible, la relación causa -
efecto; actuación del médico - daño al organismo,
determinación que solicita la autoridad para identificar la
culpa médica. Del establecimiento de la culpa depende la
determinación del daño y por tal razón el daño debe quedar
diligentemente descrito en el dictamen, al igual que el grado
de perjuicio resultante.

Dicho de otra manera, de la opinión pericial médica debe

entenderse quién o quiénes fueron los participantes del acto
médico; si existen el daño provocado al paciente y los
elementos necesarios para demostrar la existencia de culpa
jurídica (impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia
de normas y procedimientos) por parte del o de los autores.

IMPERICIA: Actuación sin los conocimientos ni las destrezas

MEDICINA LEGAL Y 2
suficientes para la práctica de la medicina; falta de aptitud,
insuficiencia técnica.

IMPRUDENCIA: Actuación temeraria o precipitada, más

allá de las exigencias de las circunstancias. Es afrontar un
riesgo sin estar preparado y sin tomar las debidas
precauciones para evitarlo

NEGLIGENCIA: Actuación perezosa, displicente, carente

de celo y constancia profesional.

INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS: Actuación no

acorde a las obligaciones intrínsecas a las tareas médicas
asignadas.

Este proceso de análisis debe hacerse considerando el modo,

los tiempos del actuar médico y el lugar de los sucesos
investigados.

El modo, es el tipo de patología del paciente, su naturaleza y

evolución; las características particulares del enfermo, su
edad, antecedentes y patologías asociadas.

En cuanto a los tiempos relacionados al caso, es

fundamental considerar la probable fecha de inicio del
cuadro clínico y la fecha exacta en que acaeció el hecho o el
proceso investigado; siendo fundamental conocer y
considerar los diagnósticos, medicamentos, instrumental,
estudios de laboratorio y complementarios, los principios de
tratamiento y las normas y protocolos vigentes en esa
institución y en ese momento.

Así mismo, es muy importante identificar el lugar; en qué

recinto sanitario se dio el evento motivo de la investigación;
no es lo mismo, practicar la medicina en un hospital de tercer
nivel, que cuenta con todos los recursos materiales y
humanos especializados necesarios para un diagnóstico y
tratamientos completos; que investigar en centros de
atención médica limitados o que solamente prestan servicios
de emergencia.
2 José Vicente Pachar
En las consideraciones médico legales, también deberá
tomarse en cuenta, el nivel, la preparación académica y
calificaciones de los médicos involucrados. Igualmente, las
condiciones específicas en las que se da el hecho
denunciado; ya que, es una realidad en la práctica
hospitalaria de nuestros países que, las actividades médicas y
las responsabilidades del personal sanitario, son diferentes en
función de la disponibilidad de los recursos y de los horarios
de atención, especialmente los fines de semana y días
feriados.

Un elemento importante a considerar en la valoración

pericial es la posibilidad de la intervención de otros factores
en el resultado lesivo, como son aquellos que dependen del
mismo paciente. Podemos mencionar: las reacciones
negativas o complicaciones, consecuencias éstas de la
realización de determinados procedimientos o medidas de
tratamiento; los cuales pueden ser causados por factores
atribuibles a la estructura orgánica del mismo (iatrogenia), o
a una situación impredecible, como es el caso de un estado de
necesidad. Ambas condiciones no son imputables a la
actuación del médico.

IATROGENIA: Son los efectos nocivos inevitables de la

actuación profesional y de los medios empleados por el
equipo de salud. Por ejemplo, los efectos secundarios de la
radio y quimioterapia oncológica; las infecciones
nosocomiales; las interacciones medicamentosas; las
lesiones causadas por patologías orgánicas o funcionales del
médico tratante que afectaron su actuación profesional.
Incluye además, el margen de equivocación, error o riesgo
propio de cualquier actividad humana y las complicaciones
que ocurren en el paciente pese a que el médico actúa con la
debida técnica, diligencia, prudencia y observación de
reglamentos.

En muchos de los casos analizados, el momento crítico llega

cuando se debe decidir entre diferentes criterios y opiniones
médicas de atención del paciente. Es por eso que, para una
correcta evaluación, es indispensable la consulta con los
especialistas de una determinada área de la medicina. Debe
 MEDICINA LEGAL Y 2
entenderse que los errores de juicio clínico, que llevan a
malos resultados, no son siempre negligencia.

Pocas veces, la falla y el daño son obvios, "los hechos hablan

por sí mismos", y el médico señalado debe, si puede, dar las
debidas explicaciones de su error. Por ejemplo, si a un
paciente se le amputa el miembro inferior derecho (sano) en
vez del izquierdo (enfermo).

Cuando se considera la relación de causalidad entre el acto

médico y el resultado de daño físico o muerte, debe tomarse
en cuenta que los hechos que dieron lugar a la denuncia, no
se habría producido de no haber ocurrido alguno o todos los
elementos de malpraxis mencionados, y que estuvo bajo el
exclusivo control de los demandados, la manera de haber
impedido el daño.

Es importante mencionar que, es posible que haya distintos

grados de gravedad en la responsabilidad. En algunos casos,
es muy importante aclarar, si en la causa del daño corporal
no hubo intervención voluntaria, o imprudencia alguna de
parte del paciente.

Finalmente, el dictamen debe responder a las preguntas de la

autoridad, con fundamento y sustentación, basado en el
análisis y experiencias de los peritos y consultores,
confrontadas con el estado actual de la medicina; en las
circunstancias específicas de la práctica médica, de
conclusiones fácilmente entendibles y lógicas para que
aporten seguridad y claridad al proceso pero que sobre todo
se constituyan en elementos determinantes para la
administración de la justicia.

14.3 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DEMANDAS

La mayor cantidad de demandas, por supuesta malpraxis médica,

se relacionan a procedimientos quirúrgicos. Entre las más frecuentes
están:

1. Demora innecesaria en la atención, y por lo tanto, en el

diagnóstico y tratamiento oportunos.
 2 José Vicente Pachar
2. Errores injustificables en el diagnóstico o tratamiento.

3. Consecuencias nocivas, incluyendo la muerte por la

realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos y
la aplicación de la anestesia general.

4. Agravación de la condición o enfermedad primaria.

5. Tratamiento incompleto.

6. Cuidado o seguimiento inadecuado o erróneo.

La sanción del personal de salud que resulte culpable, en las

investigaciones de muerte por negligencia comprobada, se
encuadra en el siguiente artículo del Código penal:

Artículo 132. Quien, culposamente, cause la muerte de otro será

sancionado con pena de prisión de tres a cinco años. Si del hecho
resulta la muerte de varias personas o de una persona y la lesión
de otras personas, la sanción será de tres a seis años de prisión.

Si se demuestra que de la negligencia médica resultó un daño

físico o psicológico, las sanciones pertinentes están
contempladas dentro de las lesiones personales. En los procesos
civiles, en base a la documentación del daño, se establece un
resarcimiento monetario para el afectado.

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MEDICINA
2 LEGAL Y FORENSE José Vicente Pachar 281

CAPÍTULO 15
TANATOLOGÍA FORENSE

OBJETIVO

Aprender los cambios que ocurren con la muerte, sus

características, manifestaciones morfológicas e importancia para
la investigación judicial. El abordaje pericial científico del
cadáver y los estudios necesarios para establecer la causa de la
muerte. La certificación de la muerte y la documentación y
registro de los hallazgos en el protocolo de necropsia.

15.1 INTRODUCCIÓN

El vocablo Tánatos deriva del griego "Thánatos", personificación

de la muerte no violenta en la mitología griega. Logos significa
estudio, tratado, palabra. La Tanatología Forense estudia los
efectos que produce la muerte en los cuerpos de fallecidos de
muerte violenta o sospechosa.

La palabra compuesta Tafonomía también deriva del griego

taphos, que significa tumba y nomos (ley). Es el estudio de los
procesos postmortem de origen antrópico, ambiental o animal que
se relacionan con la preservación - destrucción de organismos
muertos, la reconstrucción de su biología y las circunstancias de
su muerte.

Cuando se analiza la muerte desde el punto de vista médico

forense, son tres las principales interrogantes a resolver:

i. ¿Ha ocurrido efectivamente? (Diagnóstico de muerte).

ii. ¿Qué tiempo ha transcurrido desde el momento de la

muerte hasta cuándo el cuerpo es examinado?
(Tanatocrono- diagnóstico)
 2 José Vicente Pachar
iii. ¿Cuál fue la causa, el mecanismo y la manera de la
muerte?.

15.2 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA MUERTE

"La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no

existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo".

Epicuro de Samos (341AC-270AC)

El médico forense, como parte del equipo que investiga el lugar

del hecho, de una muerte violenta o sospechosa; debe, entre otras
tareas, dictaminar en el terreno si la persona efectivamente
falleció. (diagnóstico de muerte)

La muerte puede ser definida desde varias perspectivas: médica,

legal, religiosa, filosófica, psicológica, etc.

Desde el punto de vista biológico, es la cesación de la vida; es el

inevitable evento final del ciclo de existencia de los seres vivos.

Desde la perspectiva médico forense, la muerte es un conjunto de

fenómenos físicos, analizados mediante un proceso diagnóstico
que incluye el examen físico del cadáver. Es necesario aclarar
que este diagnóstico no siempre es fácil y que, algunas veces,
debe hacerse con mucha cautela (muerte aparente), debido a las
graves consecuencias éticas y legales que implica.

La muerte no es un fenómeno instantáneo sino un proceso

continuo que se extiende por un tiempo finito; su mecanismo
fisiopatológico esencial es la anoxia (carencia total de oxígeno)
que daña de manera irreversible los tejidos corporales. La anoxia
ocurre cuando cesan por completo las funciones de respiración y
circulación.

Ante la falta de oxígeno, los órganos y tejidos del cuerpo

humano resisten de manera diferente; por ejemplo, el cerebro no
sobrevive a la anoxia por más de cuatro o seis minutos; los
músculos estriados aproximadamente 90 minutos, los músculos
lisos de 1 a 2 horas y las células reproductoras (óvulo y
espermatozoide) varias horas.
 MEDICINA LEGAL Y 2
15.2.1 CLASIFICACIÓN

En función de los criterios utilizados para el diagnóstico, y de la

cronología de los eventos terminales, el proceso de la muerte se
divide en:

a. MUERTE CLÍNICA

Es la muerte clínica o aparente de una persona en estado de

paro cardio respiratorio (no respira ni le late el corazón);
estado reversible, algunas veces, mediante maniobras de
resuscitación cardio pulmonar.

b. MUERTE CEREBRAL Y DE TALLO CEREBRAL

La muerte cerebral se diagnostica cuando una persona
clínicamente muerta o en un estado de coma prolongado
presenta un trazo isoeléctrico (plano) en la prueba conocida
como electroencefalograma (EEG). No obstante, algunos
pacientes en coma prolongado con persistencia de la
respiración y trazo electroencefalográfico plano pueden
permanecer en esta condición por tiempo indeterminado. Es
por eso que se ha hecho necesario diferenciar la muerte del
cerebro (muerte ce- rebral cortical) de la muerte del tallo
cerebral, parte del encéfalo que une la protuberancia y el
bulbo con los hemisferios cerebrales en la que están ubicados
los centros de las funciones autónomas del organismo
(respiración, circulación, etc.)

La muerte definitiva, diagnosticada en un centro

hospitalario, es la cesación permanente e irreversible de las
funciones del tallo cerebral, demostrada mediante pruebas
neurológicas.
La importancia de contar con un criterio claro y preciso de la
definición de la muerte, con evidentes implicaciones legales,
radica en la necesidad de conocer con exactitud cuándo se
puede pronunciar muerta a una persona para que pueda ser
considerada como donante de órganos o de tejidos para
trasplantes. También debe tomarse en cuenta el alivio
psicológico que, para familiares y para el personal
hospitalario, representa este diagnóstico.
2 José Vicente Pachar
El diagnóstico de muerte se hace al comprobar signos
negativos de vida: ausencia de pulsos periféricos y de latido
cardíaco; ausencia de movimientos respiratorios; ausencia de
respuesta a estímulos dolorosos; inconsciencia y falta de
movimientos voluntarios y reflejos; midriasis paralítica;
cianosis.

En la práctica forense, el diagnóstico de muerte se facilita

por el hecho de que al momento de examinar el cadáver la
causa traumática es muy evidente o porque el intervalo de
tiempo transcurrido desde el momento de la muerte hasta
cuando el cuerpo fue encontrado es tan amplio que ya son
fehacientes los signos positivos de muerte.

c. OTROS CRITERIOS DE CALSIFICACIÓN

Desde el punto de vista de sus etapas evolutivas la muerte

puede ser clínica (aparente) y biológica (real). De acuerdo al
tiempo en que se instala puede ser: súbita, rápida, lenta.

d. MUERTE APARENTE

Es un estado intermedio, entre la vida y la muerte definitiva,

cuando las funciones vitales (circulación, respiración) son
mínimas e imperceptibles por métodos accesibles dando al
observador la errónea impresión de que la persona está
efectivamente muerta. Puede suceder en electrocución,
asfixia por sumersión, hipotermia, intoxicación con
monóxido de carbono; barbitúricos, hipnóticos o sedativos.

El temor a que una persona pueda ser sepultada estando viva,

en esta condición, ha originado el establecimiento de normas
jurídicas que garanticen la certeza de la muerte de una
persona disponiendo que deben haber transcurrido al menos
24 horas del fallecimiento para que se pueda practicar la
necropsia o ser sepultada o incinerada.

e. . MUERTE REAL

Es el cese total e irreversible de las funciones vitales.

MEDICINA LEGAL Y 2
Desde la perspectiva médico forense, la muerte se clasifica
en traumática, muerte no traumática (de causas naturales) y
muerte súbita.

f. MUERTE TRAUMÁTICA

Consecuencia de la acción brusca y brutal de un factor

traumático del medio externo (mecánico, térmico, eléctrico,
químico, biológico, radiaciones, mixto).

g. MUERTE NO TRAUMÁTICA (NATURAL)

Resulta de la evolución de alteraciones morfológicas y

funcionales causadas por enfermedades (enfermedades
crónico-degenerativas, infecciones, tumores, etc.)

h. MUERTE SÚBITA

Aquella que ocurre de manera repentina, inexplicable y sin

justificación previa. El patólogo norteamericano Vincent Di
Maio, recomienda dividir la "muerte súbita" en dos categorías:

i. Verdadera (instantánea), la que sucede en segundos de la

aparición de los síntomas, después de recibido el trauma, o
sin previo aviso. La persona, literalmente se desploma y
fallece.

ii. No instantánea, ocurre en minutos de la aparición de los

síntomas o de recibido el trauma.

15.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Los fenómenos cadavéricos son las alteraciones morfológicas,

inevitables y progresivas, que ocurren a partir del momento de la
muerte. Estos fenómenos están sujetos a múltiples factores y son
concomitantes: sin embargo, con propósitos didácticos, se
clasifican en tempranos (aparecen dentro de las primeras horas) y
tardíos o avanzados (aparecen días o semanas después del
deceso).

Es importante conocer estos cambios porque pueden alterar

lesiones ante mortem; crear artefactos que simulan lesiones o
patología, y
 2 José Vicente Pachar
cambiar elementos de identificación como los rasgos faciales del
fallecido.

15.3.1. FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS

Son aquellos que aparecen en las primeras horas después del

fallecimiento
.
a. ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO (Algor mortis)
Es la disminución progresiva de la temperatura corporal por
la interrupción definitiva de la producción de calor. Se trata
de un fenómeno físico en el que el cuerpo humano equilibra
su temperatura con la del medio ambiente. Al cesar las
funciones vitales, la producción de calor continúa por poco
tiempo, debido a la actividad metabólica residual en los
músculos y en el hígado; también se ha dicho que la
continuación de la producción de calor después de la muerte
puede ser consecuencia de la acción de los microorganismos
normalmente presentes en el cuerpo.

La celeridad de enfriamiento no es uniforme ni simultánea

en todo el cuerpo; las áreas más expuestas a los factores
ambientales se van a enfriar más rápido que las partes más
profundas; por ejemplo, el recto se enfría más rápido que el
hígado o que el cerebro. Además, la temperatura del cadáver
varía en función de varios factores internos y ambientales
(temperatura del lugar, si el cuerpo quedó vestido o desnudo,
estado previo de salud, tipo constitucional, etc.), por lo que
una determinación exacta del tiempo transcurrido desde el
momento de la muerte basada sólo en este criterio es
prácticamente imposible.

Es más, algunas veces si se examina el cuerpo poco tiempo

después de ocurrido el fallecimiento, se constata que la
temperatura ha aumentado; esto ocurre si el cadáver queda
expuesto al sol, como sucede en un país tropical como
Panamá; o si la persona padecía de alguna enfermedad en la
que hubo aumento de la temperatura corporal, como es el
caso de la condición conocida como hiperpirexia, sepsis o
estados febriles en general, tétanos, intoxicaciones por
estricnina o dinitrofenol.
MEDICINA LEGAL Y 2
Con el propósito de medir la temperatura del cadáver se han
propuesto varios métodos y fórmulas, no confiables ni
prácticos por lo que no se recomiendan para una
determinación correcta del tiempo transcurrido desde el
momento de la muerte.

Uno de los conceptos simplistas y erróneos sobre el

enfriamiento cadavérico, es que la temperatura del cadáver
disminuye un grado centígrado por hora. Los estudios
realizados han demostrado que, más que una disminución
lineal, de un grado por hora, el enfriamiento corporal
representado gráficamente sigue una curva sigmoidal por lo
que se puede concluir que es falso que el cuerpo se enfríe a
un grado por hora.

b. DESHIDRATACIÓN Las partes corporales

expuestas a la evaporación (tegumentos y mucosas) se secan
por la falta de aporte endógeno de agua (cese de la
circulación). Este proceso comienza a nivel de los labios, del
escroto y de las zonas de trauma en las que se ha perdido la
epidermis (excoriaciones); en éstas, la piel adquiere un
aspecto apergaminado, amarillento.

Posteriormente, la deshidratación es más evidente en los

globos oculares, de aspecto hundido; las córneas pierden su
matiz transparente y adquieren un aspecto opaco. En la
esclerótica (parte blanca del ojo), si el cuerpo quedó con los
ojos abiertos, se observa a veces una mancha linear obscura
en la parte infe- rior (mancha esclerótica) Foto 26.

Foto 26. Deshidratación ocular, mancha esclerótica

2 José Vicente Pachar
La deshidratación de las mucosas cambia el aspecto y color
de los labios y de la vulva en recién nacidos y lactantes (halo
oscuro, seco). Este cambio que puede ser interpretado
erróneamente como de origen traumático.

c. HIPOSTASIS Y LIVIDECES (Livor mortis) Las

hipostasis son áreas de color rojizo o vino oscuro que
aparecen en la piel del cadáver a consecuencia de la
acumulación pasiva de la sangre, por efecto de la gravedad.
Esto se observa en las partes declives del cuerpo una vez que
el corazón ha dejado de latir. Las livideces corresponden a
las áreas pálidas que se observan con las hipostasis en las
partes en las que la piel está en contacto directo con una
superficie dura. (Foto 27).

El fenómeno de estancamiento de la sangre, también ocurre

en las vísceras; por lo cual es importante diferenciarlas de
alteraciones patológicas previas tales como: infartos del
intestino o del miocardio. Las hipostasis comienzan a
aparecer antes de media hora de ocurrido el fallecimiento.
Son más evidentes después de 6 a 8 horas y están
completamente establecidas después de las 8 horas
posteriores al deceso. A partir de ese intervalo quedan "fijas"
y no palidecen en el sitio si se aprietan con un dedo. Las
hipostasis están presentes hasta el momento en que comienza
la putrefacción (acelerada en climas tropicales).

Foto 27. Hipostasis y livideces en la

espalda
MEDICINA LEGAL Y 2
Si la muerte va acompañada de una pérdida masiva de
sangre; por ejemplo, cuando hay múltiples heridas por arma
blanca, las hipostasis son muy tenues e inclusive pueden no
aparecer. Así mismo las hipostasis son tenues en personas
con anemia o enfermedades crónicas con caquexia. En las
personas de tez oscura las hipostasis se reconocen con
dificultad.
La distribución de las hipostasis indica la posición en la que
quedó el cadáver. Si el cuerpo queda boca arriba, y no es
movido, las hipostasis van a aparecer en las partes dorsales
de la cabeza, cuello, tronco y de las extremidades. En cambio
en un ahorcado completo las hipostasis serán más
prominentes en las partes declives del tronco y extremidades.

Si el cuerpo es movido entre el momento en que son

evidentes las hipostasis y el momento en que se vuelven
fijas, se pueden reconocer dos patrones diferentes de
distribución de las hipostasis.

Las hipostasis pueden confundirse, por su coloración, con las

equimosis, la diferenciación se hace mediante la sección de
los tejidos sospechosos; en el caso de la lesión traumática se
va a encontrar un área de hemorragia difusa de los tejidos
vecinos a los vasos sanguíneos.

Algunas veces, el color de las hipostasis puede ser un

indicador de la causa de la muerte; tal es el caso de las
hipostasis de color rojo cereza que se encuentra en los casos
de intoxicación por monóxido de carbono o cianuro. Los
cuerpos mantenidos en refrigeración prolongada (marineros
muertos en alta mar), a bajas temperaturas, presentan también
hipostasis de color rosado o rojizo brillante.

Cuando las hipostasis son más marcadas, se pueden formar

en su interior "petequias postmortem", también conocidas
como "manchas de Tardieu"; que corresponden a áreas
de extravasación de la sangre proveniente de pequeños vasos
sanguíneos rotos. Estas petequias son más notables en zonas
declives del cadáver, por efecto de la gravedad.
2 José Vicente Pachar
d. LA RIGIDEZ (Rigor mortis) Es el lento y
progresivo estado de endurecimiento del cadáver, posterior a
la flacidez generalizada inicial. Se explica por la contracción
post mortem de los músculos debida a cambios químicos a
nivel de las fibras musculares. El proceso básico es la
degradación irreversible del adenosintrifosfato que resulta en
la formación de un complejo estable de adenosina y miosina.

Comienza en todos los músculos (voluntarios e

involuntarios); entre los músculos esqueléticos, es
inicialmente evidente en los más pequeños (de la cara y de
las manos), aproximadamente entre 2 y 3 horas después de la
muerte; luego, se extiende a todo el cuerpo y
aproximadamente, entre 6 y 12 horas, a la temperatura
ambiental de Panamá, el cadáver queda completamente
rígido, con las articulaciones fijas. (Foto28)

Foto 28. Rigidez cadavérica

La rapidez del fenómeno y su intensidad, varían de acuerdo a la

acción de diferentes factores; por ejemplo, aparece
inmediatamente después de la muerte, en todos los grupos
musculares, en las intoxicaciones con tóxicos convulsivantes
(estricnina) y en la muerte por tétanos. Un factor que modifica la
velocidad con la que se desarrolla la rigidez es el grado de
actividad física antes de la muerte. El ejercicio violento y la
temperatura corporal elevada aceleran su aparición y desarrollo.
MEDICINA LEGAL Y 2
La rigidez puede demorar en aparecer, en las intoxicaciones con
fósforo y hongos; inclusive, algunas veces no se desarrolla o sólo
se da levemente, como ocurre en los cuerpos de fetos y lactantes;
de personas extremadamente obesas, en anasarca (edema
generalizado), de aquellos en muy pobre estado nutricional, con
infección generalizada (sepsis) y en cadáveres de personas de
avanzada edad.

Los órganos internos, que tienen músculos (lisos) en su

estructura, también desarrollan rigidez; el corazón,
aproximadamente una hora después de la muerte; la pupila se
contrae por la retracción del esfínter, al igual que las vesículas
seminales (eyaculación post mortem) y el útero (expulsión fetal
post mortem).

En la superficie corporal se produce retracción del escroto y de

los pezones, también el aspecto de "cutis anserina" o "piel de
gallina" por la contracción de los pequeños músculos de los
folículos pilosos (arrectores pilorum).

Se afirma que la rigidez desaparece con el inicio de la

putrefacción; sin embargo, en la práctica hemos encontrado
cuerpos en avanzado estado de putrefacción y fijación postural
rígida.

ESPASMO CADAVÉRICO Es un fenómeno excepcional y

muy raro, variante inexplicable de rigidez, que ocurre de forma
casi instantánea e inmediatamente después de una muerte
traumática en medio de intensa actividad física o emocional.
Puede ser generalizado o localizado e indicar la posición en la
cual quedó el cuerpo al momento de la muerte (combatientes
muertos en batalla). Un ejemplo de este fenómeno es la rigidez
de la mano que sostiene un arma; también se han descrito formas
de rigidez inmediata en la asfixia por sumersión, fulguración y en
la precipitación.

16.3.2 FENÓMENOS CADAVÉRICOS AVANZADOS

Los fenómenos cadavéricos avanzados son las alteraciones

morfológicas que presenta el cuerpo luego de días, semanas o
meses de ocurrida la muerte. Estos cambios se desarrollan en
función de diferentes factores tales como: la causa de la muerte,
 2 José Vicente Pachar
la forma en
 MEDICINA LEGAL Y 2
que quedó el cuerpo, si fue enterrado o ha permanecido expuesto
al medio ambiente, el sitio en el que quedó (habitación, aire libre,
tumba, etc.) el clima, la acción de los animales y otros factores
ambientales. La descomposición corporal se debe a dos procesos
destructores básicos: autólisis y putrefacción.

AUTÓLISIS Es el proceso aséptico de destrucción de las células

y tejidos. Comienza inmediatamente después del cese del
metabolismo celular y es consecuencia de la actividad enzimática
anárquica que sucede a continuación de la muerte. El resultado
es la desintegración de la estructura de los tejidos corporales.
Esta destrucción tisular (cambios autolíticos), comienza más
temprano y es evidente en las vísceras ricas en enzimas, como el
páncreas (se torna suave y frágil), la vesícula biliar y la mucosa
del estómago (aspecto liso por aplanamiento de los pliegues);
luego de varias horas, también sucede en los demás órganos.

La hemólisis es el proceso de descomposición de la sangre, la

sangre hemolizada impregna las paredes de los vasos sanguíneos
dándoles una coloración rojiza.

PUTREFACCIÓN Es el principal factor de descomposición de

los cadáveres. La putrefacción proceso destructivo de los tejidos,
que cambian de estructuras sólidas a fluidos y gas, es
consecuencia de la acción de las bacterias, que en su mayoría se
encuentran normalmente en el intestino (flora saprofita aeróbica
y anaeróbica). Estas bacterias, y otros microorganismos,
proliferan localmente y después emigran hacia el resto del
cuerpo a través de los vasos sanguíneos y linfáticos (red vascular
de putrefacción). La autólisis precede a la putrefacción, creando
un medio de cultivo propicio para la flora microbiana
destructiva. El proceso de putrefacción de los cadáveres depende
de varios factores. La secuencia cronológica que se presenta a
continuación es el resultado de las observaciones realizadas en
casos forenses, a la intemperie, en un medio típicamente tropical
(caliente y húmedo).

La putrefacción comienza después del desarrollo de los

fenómenos cadavéricos anteriores. Su primer signo es la
aparición de un área
 2 José Vicente Pachar
verdosa en la piel de los cuadrantes inferiores del abdomen
(Mancha verde abdominal); esta mancha aparece antes de 24
horas de ocurrida la muerte.

A medida que pasan las horas la mancha se extiende al resto del

cuerpo; el aspecto del cadáver varía: la cabeza, el cuello y los
hombros, toman una coloración gris - verdosa; el rostro aparece
hinchado y la piel adquiere un aspecto marmóreo (Fase
cromática). Cuando ya han pasado más de 2 días todo el cuerpo
está hinchado y deforme por los gases acumulados;
externamente, se forman vesículas y hay extensas áreas de
desprendimiento de la epidermis y del cabello (Fase
enfisematosa). El cadáver está intensamente fétido, de color
verde negruzco sobre todo el rostro, pierde sus rasgos faciales:
ojos salientes, protrusión de la lengua entre los dientes y los
labios; estos cambios tornan al fallecido irreconocible. (Foto 29)
El aspecto hinchado también es evidente en las mamas, los
genitales y el ano (prolapso rectal). Los gases pueden forzar la
salida de las heces por el ano y provocar la expulsión post
mortem del feto.

Foto 29. Deformación del rostro por putrefacción.

Por la nariz y la boca escurre un líquido sanguinolento que no

debe ser interpretado como consecuencia de trauma.
Internamente, se forman colecciones de líquido sanguinolento en
las cavidades; también se encuentra impregnación hemolítica de
los tejidos, el cerebro se reduce a una masa pastosa y luego
líquida, las vísceras se tornan suaves y frágiles.
MEDICINA LEGAL Y 2
A medida que el proceso continúa, luego de varios días,
comienza la separación de las partes blandas del cadáver; se
deprenden el cabello y las uñas, la epidermis de las manos y de la
planta de los pies (Fase colicuativa) con exposición final de los
huesos (Esqueletonización).

La esqueletonización completa puede ocurrir, en un clima como

el de Panamá y con la intensa actividad animal post mortem del
medio, en menos de un mes.

El útero y la próstata son las últimas vísceras en descomponerse

lo cual ayuda a la determinación del género en cuerpos en
avanzado estado de putrefacción.

En los cuerpos putrefactos, se altera la morfología de las heridas

y las lesiones; los cambios de coloración generan artefactos que
pueden interpretarse erróneamente como lesiones traumáticas;
por ejemplo el aspecto pseudohemorrágico del páncreas puede
simular pancreatitis; las falsas colecciones sanguíneas en las
leptomeninges parecen hemorragias subaracnoideas.

La putrefacción se acelera en los cadáveres expuestos a la

intemperie o de personas que han muerto debido a un proceso
infeccioso generalizado (septicemia) o con múltiples y extensas
lesiones traumáticas. Este proceso se retarda artificialmente
mediante el proceso de embalsamamiento o en los cuerpos de
personas con desnutrición severa.

Ocasionalmente, la putrefacción es alterada por cambios

naturales, dependientes de factores ambientales, que conservan
parcialmente los tejidos (momificación y adipocera)

15.3.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS

CONSERVADORES MOMIFICACIÓN

Es un fenómeno natural de conservación del cadáver y depende

principalmente del grado de humedad ambiental (aparece en
ambiente seco). Puede ser localizado o generalizado, en el primer
caso, en pocas horas; las partes corporales más prominentes
(punta
 2 José Vicente Pachar
de la lengua, labios, partes distales de los dedos y el escroto)
adquieren un aspecto seco y apergaminado. La forma
generalizada ocurre cuando el cuerpo se deshidrata masiva y
rápidamente; la piel toma un aspecto de cuero, color café
amarillento o negruzco, y las vísceras se reducen a masas
amorfas de tejido pútrido. Estos cambios pueden darse en
semanas.

ADIPOCERA Es una variante de la putrefacción en la cual, la

grasa del cuerpo se transforma químicamente, de ácidos grasos y
glicerina en ácido palmítico y esteárico que se combinan con
sales de calcio y magnesio dando como producto jabones
insolubles.

Las partes grasas del cadáver toman un aspecto ceroso gris

amarillento, de consistencia jabonosa o firme, con preservación
de los tejidos y, parcialmente, de la forma corporal. Al tratarse
de un cambio de la grasa corporal, es más probable que se forme
en cadáveres de personas obesas o de sexo femenino por la
mayor cantidad de tejido adiposo. (Foto 30).

Foto 30. Cambios de adipocera en inhumación clandestina

Los cambios de adipocera dependen del sitio en el que quedó el

cuerpo (con más frecuencia en el agua o en lugares de alta
humedad). Pueden desarrollarse, en clima tropical en pocas
semanas y conservar el cuerpo por años.

15.3.4 ANTROPOFAGIA CADAVÉRICA

El cadáver, expuesto al aire libre o inmerso en el agua, puede ser

 MEDICINA LEGAL Y 2
atacado por los animales. Las moscas llegan minutos después de
ocurrida la muerte y depositan sus huevos alrededor de los
orificios naturales y de los ojos; también llegan las hormigas, las
cucarachas y los escarabajos. La actividad sucesiva de los
insectos se utiliza para estimar el tiempo transcurrido desde el
momento de la muerte. (Entomología Forense)

Los huevos de mosca se agrupan en conglomerados en los ojos,

orificios nasales, boca, genitales, en el ano y en las heridas.
Posteriormente, de los huevos se desarrollan gusanos que
disuelven los tejidos creando áreas de pérdida de sustancia con
aspecto de orificios.

La actividad destructiva de los animales es frecuente, el cuerpo

también puede ser atacado por roedores (ratones), animales
domésticos (perros) o aves de rapiña (gallotes). En el agua los
peces y los cangrejos pueden morder el cuerpo, especialmente las
partes blandas del rostro; también los lagartos y los tiburones
pueden causar extensas zonas de pérdida de partes
[Link] bordes de las lesiones suelen ser irregulares y en
huesos y/o cartílagos se pueden encontrar marcas de los dientes

del animal. (Foto 31).

Foto 31. Mutilación post mortem por antropofagia cadavérica

En ambas situaciones, las lesiones no presentan "reacción vital"

y pueden ser consideradas equivocadamente como mutilaciones
causadas antes de la muerte.

REACCIÓN VITAL: Respuesta de los organismos vivos a los

efectos nocivos de una agente lesivo. A simple vista, se
reconocen
 2 José Vicente Pachar
en las heridas signos de hemorragia y edema. Al examen
microscópico, el principal signo es el infiltrado de leucocitos en
los tejidos dañados. También se han descrito cambios bioquímicos
como marcadores de vitalidad.

Cabe mencionar que las lesiones post mortem que presente el

cadáver también pueden ser consecuencia de la acción de agentes
traumáticos externos como sucede, por ejemplo, cuando el
cuerpo es arrastrado por una corriente de agua.

15.4 TANATOCRONODIAGNÓSTICO

Es de gran utilidad, para los organismos de investigación

criminal, establecer el momento en que probablemente se
consumó el delito. Las circunstancias relacionadas al momento
de la muerte pueden disminuir al máximo el círculo de las dudas,
facilitando un intervalo operativo que ayuda a identificar al
probable infractor.

El médico forense realiza el diagnóstico del momento de la

muerte (Tanatocronodiagnóstico) tomando en cuenta: los
fenómenos cadavéricos y el aspecto morfológico de las lesiones
traumáticas (signos de hemorragia, procesos de inflamación y
reparación).

La entomología forense contribuye a establecer ese intervalo

tem- poral. Una vez conocidos los cambios que pueden ocurrir
en el cadáver después de la muerte, se puede estimar el tiempo
transcurrido desde el momento del deceso hasta el momento
cuando se examina el cuerpo. Cabe aclarar que esta
determinación es muy aproximada; la única observación de
certeza absoluta sobre ese intervalo, es el hecho de que, una
persona falleció en el período comprendido entre el momento
cuando fue visto por última vez y el momento del hallazgo de su
cadáver.

Así mismo, es necesario aclarar que, el momento de la muerte no

necesariamente corresponde al momento del hecho en que
ocurrieron las lesiones mortales, ya que pueden pasar varios
minutos desde que una persona es herida hasta cuando pierde el
conocimiento y fallece (Movimientos Terminales). En este
intervalo, salvo cuando ha recibido masivas lesiones con pérdida
MEDICINA LEGAL Y 2
inmediata del conocimiento,
 3 José Vicente Pachar
una persona es capaz de hablar, caminar, defenderse de un
ataque, etc. Considerando las condiciones atmosféricas y
ambientales de nuestro país (elevadas temperaturas y humedad),
sugerimos el siguiente cuadro de referencia (Cuadro 3) para
estimar el intervalo de muerte.
Cuadro 3: Cálculo del tiempo de muerte en la escena

15.5 CAUSA, MECANISMO Y MANERA DE LA MUERTE

15. 5.1. CAUSA DE MUERTE

La causa de la muerte se define como la enfermedad, condición

patológica, el trauma o la combinación de los tres, que tienen
como desenlace el fallecimiento de una persona.

En muchos casos forenses, debido al intervalo que transcurre

desde el momento de la aparición de las manifestaciones
relacionadas a la causa de la muerte, y el momento mismo del
deceso, se hace necesario conocer y diferenciar claramente los
conceptos de causa inmediata y causa próxima de la muerte.

La causa inmediata es el evento final que ocasiona la muerte de

una persona en un determinado tiempo y lugar; por ejemplo, un
tromboembolismo pulmonar en una persona que ha permanecido
inmovilizada en cama, por tiempo prolongado, debido a un trauma
severo.

En cambio, la causa próxima es la enfermedad o forma de

trauma que inicia una serie de eventos que llevan directamente a
la causa
 MEDICINA LEGAL Y 3
inmediata de la muerte. Esta serie de eventos deben ser una
secuencia racional y lógica del momento inicial. Ejemplo, una
per- sona recibe una puñalada en el abdomen durante una riña, es
llevada al hospital, recibe tratamiento médico, desarrolla
complicaciones infecciosas y muere en estado séptico. La causa
inmediata de la muerte es una sepsis (infección generalizada),
consecuencia de una infección intraabdominal aguda
(peritonitis). Como esta complicación infecciosa es consecuencia
de la penetración de un objeto punzo cortante en la cavidad
abdominal, la causa próxima de la muerte es una herida punzo
cortante en el abdomen.

La causa de la muerte es única (inmediata y fundamental)

cuando la lesión o enfermedad producen la muerte de manera
inmediata sin secuelas o complicaciones; por ejemplo, un disparo
de escopeta con el cañón en la boca.

La importancia de estos conceptos, causa inmediata y causa

próxima, radica en que permiten establecer la relación causal
entre el incidente original y la manera de la muerte, facilitando al
investigador continuar las pesquisas como un caso de homicidio.

Algunas veces, es posible que ocurran eventos o complicaciones

que pueden agregarse como factores contribuyentes (concausas)
o como factores independientes al hecho, que no se relacionan
con la causa de la muerte. Tal es el caso de una persona que ha
sido apuñalada en el abdomen y que en el transporte al hospital
sufre lesiones adicionales por colisión de la ambulancia. Inclusive,
algunas veces la defensa del acusado puede argumentar que la
muerte no fue consecuencia de la herida, sino de la demora en
recibir el tratamiento oportuno y que por esa razón falleció; lo
cual haría del mismo, un posible caso de negligencia médica.

Para fines de la certificación de la muerte, el intervalo de tiempo

transcurrido entre la causa inmediata y la causa próxima debe ser
abierto; como en el caso de una persona que recibe un disparo de
proyectil de arma de fuego en la columna vertebral, queda
paraplégico y fallece años más tarde a consecuencia de
complicaciones infecciosas.
 3 José Vicente Pachar
En algunas ocasiones, al terminar la necropsia, no se puede
establecer una causa razonable de la muerte y el resultado de la
investigación depende de los análisis complementarios. En esas
circunstancias, los certificados deberían completarse de la
siguiente forma: "Causa de muerte pendiente", o "Causa de
muerte no determinada en la necropsia". No deben anotarse
causas como: "Desconocida", "Congestión visceral
generalizada", "Paro cardio respiratorio", etc.

La causa de la muerte se registra en el certificado de defunción;

este documento oficial debe ser completado de acuerdo a las
directrices consignadas en el: "Manual para la correcta
Certificación Médica de las Causas de Muerte", elaborado por la
sección de Estadísticas Vitales de la Contraloría General de la
República de Panamá.

También es recomendable que para completar el certificado se

utilicen los modelos de diagnósticos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS).

El certificado de defunción es un documento oficial que, además

de utilizarse como un requisito administrativo y judicial, se
emplea con fines estadísticos y de salud. En él se incluyen varios
datos gen- erales sobre el difunto y las circunstancias de su
deceso, siendo la parte medular la anotación de la causa de la
muerte.

La causa de muerte que aparece en el certificado debe ser la

misma que aparece en el protocolo de necropsia.

15.5.2 MECANISMO DE LA MUERTE

El mecanismo de la muerte es el conjunto de trastornos

fisiopatológicos incompatibles con la vida (sepsis, choque
hemorrágico, edema pulmonar agudo, fibrilación ventricular),
etc. Estos mecanismos son activados por los factores
relacionados a la causa de la muerte, responden a diferentes
etiologías y por lo tanto, son la vía común de varias alteraciones
patológicas.

El término paro cardio respiratorio, es un ejemplo de mecanismo

 MEDICINA LEGAL Y 3
de muerte y no debe aparecer en un certificado de defunción al
menos
 3 José Vicente Pachar
que se precise porqué razón esa persona terminó en esa
condición. Por mecanismo de la muerte también se entienden los
eventos físicos terminales de la vida de un individuo, por
ejemplo el atropello o la colisión.

15.5.3 MANERA DE LA MUERTE (ETIOLOGÍA

MÉDICO LEGAL)

La manera de la muerte es un concepto judicial y administrativo

cuya determinación no es competencia del médico forense. El
establecimiento de la manera de la muerte (natural, accidental,
homicidio, suicidio, indeterminada, no clasificable) es el
resultado de la evaluación completa, integral, de un caso en
particular. Esta evaluación se hace tomando en consideración
toda la información disponible; incluyendo: los datos del lugar del
hecho, los antecedentes médicos y sociales del difunto, los
resultados de la necropsia, los informes de los análisis
complementarios, los testimonios, declaraciones y demás
diligencias y elementos probatorios aportados al expediente
judicial.

En Panamá, corresponde a los funcionarios de instrucción del

Ministerio Público determinar la manera de la muerte. Si durante
el proceso judicial, se obtienen datos o pruebas adicionales la
manera de la muerte puede cambiar.

Al terminar la necropsia, el médico forense puede establecer la

causa y solamente sugerir el mecanismo y la manera de la muerte
(etiología médico legal).

1. MUERTE NATURAL: Aquella que es consecuencia de

la evolución de una enfermedad progresiva, sin
influencia próxima o inmediata de factores ambientales;
por ejemplo, el deceso de una persona que durante años
sufrió del corazón y que colapsa víctima de un infarto
agudo.

2. MUERTE ACCIDENTAL: Cuando la persona fallece a

consecuencia del resultado de la acción de un medio o
ambiente hostil. En la consumación del hecho,
generalmente
MEDICINA LEGAL Y 3
hay algún grado de negligencia humana; por ejemplo,
una persona ebria que colisiona un vehículo en marcha.

3. SUICIDIO: Si una persona atenta contra su propia vida

con resultado mortal, probablemente se trate de un
suicidio. Para llegar a esta conclusión, son de
fundamental importancia: la necropsia, los antecedentes
sociales (problemas financieros o familiares), la
información médica (antecedentes psiquiátricos,
abuso de drogas o medicamentos) y la información de la
escena (nota suicida, preparativos para consumar el
hecho, etc.)

4. HOMICIDIO: La muerte ocurre a consecuencia de la

acción deliberada de otra persona.

5. MANERA INDETERMINADA: Cuando aún después

de la investigación minuciosa de las circunstancias
relacionadas con el fallecimiento, de la práctica de la
necropsia y de pruebas de laboratorio apropiadas; la
información es insuficiente para establecer la etiología del
hecho.

6. MANERA NO CLASIFICABLE: Ocurre cuando, con

la información disponible, no es posible encasillar la
manera de la muerte en alguna de las categorías
anteriores. Los patólogos norteamericanos Di Maio y Dana
ponen el ejemplo de un individuo psicótico que piensa
que puede volar y se precipita de una gran altura. Esta
muerte, obviamente, no es por causa natural o por
homicidio; pero puede considerarse como suicidio o
accidente?. También entrarían en esta categoría las
muertes relacionadas a procedimientos terapéuticos.

15.6 LA NECROPSIA FORENSE

"Si la evidencia ha sido debidamente reunida y preservada un

error de interpretación siempre puede ser rectificado. Si los
hechos necesarios para una interpretación correcta no son
preservados, el error es irreversible" Dr. Alan R. Moritz
 3 José Vicente Pachar
La necropsia forense es una experticia pericial científica,
practicada en el cadáver mediante técnicas y procedimientos de
Anatomía Patológica, como parte de los elementos de
investigación que se aportan en un proceso judicial penal que
averigua la muerte de una persona. Como tal, debe cumplir una
serie de requisitos administrativos, técnicos y legales a fin de que
cumpla con sus objetivos.

Los objetivos básicos de la necropsia son:

 Documentar la identidad y los hallazgos relacionados al deceso

 Establecer la causa de la muerte

 Identificar o excluir concausas que hayan contribuido a la

muerte

 Recolectar, documentar y preservar todas las muestras

necesarias para la investigación

 Contribuir al establecimiento de la manera de la muerte.

Cuando se investiga un caso de muerte enmarcado dentro de las

categorías mencionadas, le corresponde al médico forense
practicar la necropsia, determinar la causa de la muerte y
documentar e interpretar los hallazgos de la misma.
Independientemente de las circunstancias, nunca debería
practicarse una necropsia forense sin la máxima cantidad de
información disponible sobre las circunstancias del hallazgo del
cadáver, el lugar del hecho, los eventos terminales y los
antecedentes de la víctima. Se ha hecho mucho énfasis en el
principio que afirma que: "la necropsia es un procedimiento
pericial de laboratorio, que comienza en la escena y cuyo
resultado debe ser interpretado a la luz de los antecedentes del
caso".

Visto desde otra perspectiva, el conocimiento del lugar del

hecho, de los eventos terminales y de los antecedentes médicos y
sociales del fallecido, ayudan a la formulación de la hipótesis de
trabajo y determinan el método de abordaje de la necropsia. En
cada caso en particular, las circunstancias de la muerte apuntan
hacia lo que se debe documentar, medir y probar.
 MEDICINA LEGAL Y 3
Este es el modo forense de pensar; distinto del enfoque "clínico" de
 3 José Vicente Pachar
los patólogos de los hospitales. El médico forense orienta la
necropsia pensando en contestar las preguntas de la autoridad
judicial y considerando que la necropsia tiene un doble valor:
confirmatorio y probatorio.

Básicamente, las preguntas que debe responder el perito médico

al concluir la necropsia son: quién, cómo, cuándo, dónde y por
qué. Quién es el difunto (identidad del cuerpo del delito), cómo
falleció (trauma, enfermedad o condición patológica), cuándo
murió (tiempo de muerte), dónde (sitio del evento o del deceso) y
por qué (análisis psiquiátrico, psicológico y criminológico del
caso).

15.6.1 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA NECROPSIA

FORENSE

DiMaio y Dana en su libro: "Handbook of Forensic Pathology",

distinguen cinco categorías de casos en los que se debe practicar
una necropsia forense:

1. Muertes violentas: accidentes, suicidios, homicidios.

2. Muertes sospechosas: aquéllas que pueden resultar de la

comisión de actos violentos.

3. Muertes súbitas y repentinas.

4. Muertes sin certificación médica del médico tratante.

5. Muertes en custodia.

Además, deben considerarse como casos de investigación

médico forense, las muertes de personas con menos de 24 horas
de hospitalización o de atención médica; (Código Sanatiario de
Panamá) las muertes intraoperatorias y la muerte de personas no
identificadas.

En todas esas circunstancias se recomienda la práctica de

autopsias completas; criterio discutible en las condiciones de la
práctica forense en países como el nuestro. Resulta improductivo
y oneroso practicar necropsias académicas completas a todos los
casos que ingresan a las morgues judiciales, considerando el
progresivo
MEDICINA LEGAL Y 3
aumento de la violencia y las serias limitaciones presupuestarias
y de recursos humanos calificados.

Se hace necesario establecer un mecanismo de selección de los

casos que establezca cuándo debe practicarse una necropsia
académica completa; un reconocimiento externo o la simple
toma de muestras para pruebas de laboratorio.

15.6.2 ASPECTOS LEGALES

Las leyes que regulan la práctica de las necropsias forenses

varían de país a país. En Panamá, no existe una norma específica
sobre la práctica de esta prueba pericial; las necropsias forenses
son obligatorias, no requieren del consentimiento de los
familiares, y se realizan a solicitud de los funcionarios de
instrucción del Ministerio Público quienes, luego de practicada la
diligencia de levantamiento del cadáver, envían el oficio petitorio
al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (figura 32).

En el Código Judicial, Artículo 2062, hay una referencia sobre

la práctica de la necropsia: "En los casos de muerte, el cadáver,
no podrá ser levantado mientras el funcionario de instrucción y
los peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca
su posición física y todas las circunstancias que sirvan para
determinar en que se ocupaba al momento de fallecer.

Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenará el examen

detenido de las heridas, contusiones y demás señales de violencia
que tenga el cadáver, debiendo los peritos manifestar si aquéllas
han sido, por su naturaleza, mortales, y con qué armas o
instrumentos se han ejecutado.

En los lugares donde haya médico forense, se hará, en todo caso,

la autopsia del cadáver, con el fin de determinar la causa de la
muerte.

En estos casos el dictamen médico forense será tan minucioso y

pormenorizado como sea posible ciñéndose a lo establecido en el
artículo 2064."
 3 José Vicente Pachar

Figura 32. Secuencia de procedimientos previos a la necropsia

La disposición y donación de órganos y tejidos procedentes de

los cadáveres está contemplada en normas sobre el trasplante de
córneas, en la nueva Ley de trasplante de órganos y debe
aplicarse con el conocimiento del médico forense "siempre y
cuando no interfiera con los procedimientos periciales."

15.6.3 OBJECIONES A LA PRÁCTICA DE LA NECROPSIA

En muchas ocasiones los familiares, se oponen a la práctica de la

necropsia por razones personales, emocionales, costumbres
sociales o creencias religiosas. Entonces, el médico forense se
encuentra "entre la espada y la pared"; ya que, por una parte,
debe cumplir un mandato de una autoridad competente; y por
otra, debe enfrentarse a furiosos familiares que exigen el respeto a
sus acuerdos de familia.

Si no toma en cuenta la posición de los familiares, el médico

forense obtendrá como resultado la ira y el resentimiento que,
eventualmente, terminarán en agresiones verbales, amenazas de
acciones legales e intervención de otros; incluyendo, autoridades,
políticos y medios de comunicación.

Lo recomendable es llegar a un acuerdo mutuo sobre cómo

realizar los procedimientos e informar de lo estipulado a la
autoridad judi- cial. Por ejemplo, si una persona sufre lesiones
graves en una colisión violenta, es hospitalizada por un largo
intervalo de tiempo. Este hecho debería ser suficiente para los
objetivos de la investigación.
 MEDICINA LEGAL Y 3
No obstante. Para cumplir con las formalidades legales debe
practicarse un examen externo y revisar el expediente clínico de
hospitalización para saber qué lesiones y complicaciones
presentaba. Las objeciones a la práctica de la necropsia, también
surgen del temor a que se mutile el cuerpo, o de que el mismo
quede por tiempo indefinido en la morgue. En este caso, la
comunicación con los familiares, brindándoles información y las
correspondientes explicaciones, suele calmar los ánimos.

Si definitivamente se deben realizar todos los procedimientos, es

necesario reunirse previamente con los familiares para
explicarles que se trata de un requisito legal de obligatorio
cumplimiento y que los participantes en la sala de disecciones
procederán con el debido respeto y consideración que el cadáver
de la persona merece. Al terminar los procedimientos es
recomendable conversar nuevamente con los familiares para dar
las explicaciones generales del caso teniendo en cuenta que el
médico forense no debe dar información que comprometa la
reserva del sumario.

Algunas religiones (judíos, musulmanes) y comunidades étnicas

(indígenas Gunas en Panamá) prohíben la práctica de la
necropsia; en estos casos, es recomendable atenerse a las
disposiciones le- gales locales pero, a fin de aportar los elementos
periciales requeridos por las normas jurídicas, se hace necesario
llegar a un acuerdo con las autoridades religiosas sobre el tiempo
y tipo de procedimientos mínimos que se deben realizar
(documentación fotográfica de lesiones, toma de radiografías y
muestras para toxicología, recuperación de proyectiles de arma
de fuego accesibles, toma de muestras de órganos para
histología), respetando las creencias y rituales de esos grupos.

15.6.4 BIOSEGURIDAD Y NECROPSIAS

En una morgue judicial hay una exposición continua a diferentes

tipos de agentes biológicos (virus, bacterias, parásitos, priones)
que implican un riesgo de contaminación para el médico forense,
los asistentes de necropsia, fotógrafos y en general para
cualquier per- sona que ingrese en ese medio. Es por eso que es
indispensable
 3 José Vicente Pachar
adoptar todas las medidas necesarias (instalaciones, equipos de
protección y prácticas de trabajo) para reducir la exposición del
personal hasta límites mínimos.

En la práctica de las necropsias forenses, debido a la falta de

información sobre los antecedentes personales patológicos de los
fallecidos (tuberculosis, meningitis, hepatitis, SIDA, etc.), es
imposible saber cuáles cuerpos son fuentes potenciales de
contaminación biológica; por lo tanto, resulta obligante
considerar a todos los casos como probablemente infecciosos y
tomar las precauciones necesarias dentro de la sala de
necropsias.

Para este propósito existen normas locales e internacionales que

deben ser parte de un programa institucional de bioseguridad
para la práctica de las necropsias. Este programa deberá
contemplar los siguientes principios básicos:

 Prevención de heridas punzantes, cortantes y

excoriaciones mediante la manipulación segura de agujas
e instrumentos cortantes.

 Protección de heridas existentes, lesiones cutáneas,

conjuntivas y membranas mucosas mediante el uso de
barreras adecuadas.

 Prevención de la contaminación de la piel y de las

prendas de vestir mediante el uso de barreras adecuadas
y la práctica del lavado de las manos.

 Control de la contaminación de la superficie de trabajo

por medio de las medidas de limpieza y
descontaminación.

 Eliminación segura de los desechos contaminados.

15. 6. 5 PRÁCTICA DE LAS NECROPSIAS

La necropsia es un conjunto de procedimientos y técnicas que

utiliza el perito médico para que, al examinar el cadáver, esté en
capacidad de establecer la causa de la muerte.
 MEDICINA LEGAL Y 3
Hay dos tipos de necropsia: forense y clínica. La necropsia
forense no requiere del consentimiento de los familiares. Se
practica para aportar pruebas científicas a la investigación de los
casos de muerte ya mencionados. En cambio, la necropsia
clínica, requiere de autorización de los familiares y se realiza
solamente con fines docentes y de investigación médica.

En las necropsias forenses es fundamental que todos los

procedimientos se realicen siguiendo los parámetros del sistema
de cadena de custodia. El registro inicial de la llegada del cuerpo
debe incluir un número de acceso y los nombres completos del
difunto; día y hora de llegada, nombres de quienes entregan y
quienes reciben. Se coloca una etiqueta impermeable, amarrada
en el dedo gordo del pie y se transporta al depósito de cadáveres.

Una vez recibida la orden de la autoridad, el cuerpo pasa a la sala

de disecciones y se realiza lo siguiente:

 Verificación de la identidad, de los números de acceso y

de necropsia, revisión de los datos generales

 Pesar y medir el cadáver

 Se toman vistas fotográficas del cuerpo, tal como se

recibe, con el respectivo número de necropsia
El médico forense deberá revisar el cadáver antes de que
sea desvestido, lavado, embalsamado, o de que se le
hayan tomado las huellas dactilares.

 Tomar radiografías en casos de muerte de niños por

maltrato físico, heridas por proyectiles de arma de fuego,
cuerpos carbonizados, o severamente mutilados por
explosiones o precipitación.
 Recoger "evidencia traza" de las ropas, prendas de vestir
y de la superficie corporal del cadáver en los casos
de homicidio. En este momento se toman las muestras en
casos de sospecha de asalto sexual incluyendo las
muestras de control para posterior cotejo.
 3 José Vicente Pachar
La necropsia, incluyendo las disecciones y toma de muestras,
debe ser practicada por el mismo médico forense; en caso de ser
necesaria la participación activa del asistente de necropsia, el
auxiliar deberá ser supervisado por el médico durante la
evisceración y realización de las disecciones, esto garantizará el
cumplimiento de las normas de la cadena de custodia.
El médico forense también tiene la obligación legal de fijar,
documentar y preservar las muestras tomadas, así como también
de la toma de cualquier elemento u objeto con valor probatorio.
Hay que tomar en cuenta que el perito médico es el responsable
directo de todos los procedimientos y es quien será llamado a
declarar sobre el caso ya sea para ampliaciones de su peritaje en
las diferentes etapas del proceso investigativo o en la audiencia.
A continuación, se desviste el cuerpo, se revisa y describen las
prendas de vestir; especialmente y con detalle en los casos
traumáticos y sospechosos de alguna forma de trauma o
violencia.

 Limpiar el cadáver

 Fotografiar el rostro de frente y de perfil

[Link] EXAMEN EXTERNO

Se realiza mediante la inspección y palpación del cadáver. Al
realizar la inspección externa, se registran y documentan todas
las cicatri- ces, tatuajes, marcas, deformidades y lesiones que
presente el cadáver, mediante fotografías y gráficas del cuerpo
humano.
La toma de huellas dactilares deberá hacerse después de la
autopsia, nunca antes de que el cuerpo llegue a la sala de
necropsias; la impregnación de la tinta utilizada contamina y
distorsiona cualquier alteración previa en las manos,
contaminando elementos que pueden ser importantes para la
investigación.
En casos de homicidio o sospecha de homicidio, el examen debe
incluir la inspección detallada de las conjuntivas, las fosas
nasales, la boca y del cuello, buscando petequias y lesiones
traumáticas menores. Los signos de asfixia mecánica son a veces
sutiles, incluyendo algunas petequias en las conjuntivas y
MEDICINA LEGAL Y 3
excoriaciones y
 3 José Vicente Pachar
equimosis pequeñas en el cuello. Áreas hemorrágicas en la
mucosa de los labios, así como la ruptura del frenillo del labio
superior pueden ser los únicos hallazgos de sofocación. Las
mordeduras en los labios, las mejillas o la lengua pueden ser
indicadores de actividad convulsiva terminal que puede estar
relacionada con la causa de la muerte.

Debe revisarse cuidadosamente el cuero cabelludo buscando

lesiones. Si se encuentra alguna, se afeita el área, se fotografía y
se registra. En caso de haber múltiples lesiones, se afeita toda la
cabeza.

Buscar cicatrices en las muñecas y fosas antecubitales que

pueden indicar intentos previos de suicidio.
Revisar la boca, los labios, los dientes y las manos por colorantes
de medicamentos o residuos de píldoras que podrían indicar una
sobredosis de drogas o medicamentos. Los residuos de vómito en
el rostro o en la ropa deben ser enviados al laboratorio para los
análisis correspondientes.
Es posible que lesiones pequeñas, como el orificio de entrada de
un proyectil de arma de fuego de bajo calibre, o el punto de
entrada de un punzón (picahielo) pasen desapercibidos si el examen
se realiza de forma superficial. Las excoriaciones y equimosis en
la espalda pueden ser de gran importancia en la reconstrucción
de las circunstancias de la muerte, especialmente cuando al
examen externo no se le encuentren lesiones mayores en otras
áreas.

Algunas de esas lesiones pueden indicar maltrato físico en niños,

ancianos, personas detenidas o en custodia, personal de cuarteles de
la policía, o ser indicios de graves traumas internos; ya que, en
ocasiones, al examen externo no se le encuentran lesiones o son
mínimas, pero internamente pueden encontrase profusas
hemorragias y lesiones viscerales.

[Link]. EXAMEN INTERNO

A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se
practican incisiones en la parte anterior del tronco, en "Y" o "T"
(Foto 32) (por razones estéticas) o una sola incisión desde el
 MEDICINA LEGAL Y 3
mentón hasta el pubis (más rápida y práctica). Una vez expuestas
las cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de
fluidos, se revisan las paredes y se examinan los órganos "in
situ".
 3 José Vicente Pachar
En este momento se deben tomar los fluidos necesarios para los
análisis toxicológicos. Esta toma debe practicarse de manera
rutinaria para que las muestras estén disponibles, y de esta forma
prevenir que no se tomen o que se pierdan.

Foto 32. Incisión en la parte anterior del tronco

Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente
etiquetados; el asistente debe mostrar la etiqueta de
identificación al médico forense, quien verifica si efectivamente
los datos corresponden con los del caso examinado. Asumir que
la etiqueta está completada correctamente, no leer la etiqueta
antes de la necropsia o escuchar qué le dicen sobre lo que
supuestamente se escribió en la etiqueta; sin verificar estos datos,
se arriesga a cometer un serio error de funestas consecuencias
legales.

En la mayor parte de los casos forenses (muertes violentas por

armas blancas o de fuego), es recomendable remover los órganos
mediante las técnicas de Virchow modificada, o de Ghon y
Zenker (órgano por órgano o por bloques de órganos
relacionados).

Foto 33. Bloque de vísceras, vista anterior

 MEDICINA LEGAL Y 3
Esta técnica permite identificar patrones de lesiones y seguir la
trayectoria de objetos punzocortantes o proyectiles. Durante el
exa- men interno, el médico forense debe pensar en términos de
direcciones y relaciones, tales como, de adelante hacia atrás, de
derecha a izquierda, etc. En estos casos, no se recomienda seguir
la técnica diseñada por el patólogo francés Maurice Letulle
mejorada por Thoinot (erróneamente atribuida al patólogo
austríaco Rokitansky), que consiste en la extracción completa del
bloque de vísceras cervicales, torácicas y abdominales; porque
tiene la desventaja de que, una vez extraído el "bloque visceral",
el abordaje de las disecciones es posterior, dificultando la
interpretación de las trayectorias de las lesiones. (Foto 33).

El método de Rokitansky, que consiste en el examen de las

vísceras "in situ", sin extraerlas, puede ser útil en los casos
forenses por razones de tiempo, condiciones de trabajo o en
circunstancias especiales como las que se presentan cuando se
objeta la práctica de la necropsia.

La técnica de Letulle es de uso obligatorio en todos los casos de

muerte natural y sospechosa; los órganos son separados, se pesan y
describen tanto en sus características externas (forma, tamaño,
consistencia, color y relaciones anatómicas), como en los diferentes
cortes que se realizan para mostrar el parénquima o el lumen y su
contenido.

El examen interno del encéfalo y de las demás estructuras

anatómicas de la cabeza, se realiza previa sección del cuero
cabelludo y de la apertura del cráneo. Se examina el contenido
intracraneal in situ, y se extraen el cerebro, el cerebelo y el tallo
cerebral en conjunto. (Foto 34).

Foto 34. Apertura de la cavidad craneal

 3 José Vicente Pachar
[Link]. OBSERVACIONES

La necropsia forense, particularmente cuando la causa de la

muerte es traumática, debe ser orientada y dirigida de tal manera
que el médico forense responda futuras preguntas de los
investigadores y jueces; muchas de las interrogantes pueden y
deben ser anticipadas durante la práctica de la necropsia.

Como mínimo, todos los órganos mayores (incluyendo el encéfalo

y los órganos del cuello) deberán ser removidos y disecados.

La duramadre se remueve para permitir la inspección de la calota y

la base del cráneo con el propósito de evidenciar fracturas u otras
anomalías.

Las disecciones deben practicarse, incluyendo aquellas técnicas

especiales (cuello, rostro, etc.). (Foto 35). para documentar las
características del trauma en cada caso en particular; incluyendo
áreas que no se disecan de rutina como son los tendones de las
muñecas, la parte posterior del cuello o cualquier área anatómica
de la cual se pueda obtener información para documentar y
explicar las lesiones.

Foto 35. Disección de pierna por trombosis profunda

El contenido gástrico debe ser siempre minuciosamente revisado y
fotografiado, ya que puede ser la clave para demostrar una
ingesta de tóxicos en un caso de aparente muerte de causa
natural. La cantidad y tipo de comida en el estómago es
importante para relacionarla al tiempo de la muerte; ya que,
puede corresponder con la descripción que brinden familiares o
conocidos de los alimentos ingeridos por el difunto la última vez
que los consumió.
 MEDICINA LEGAL Y 3
[Link]. FOTOGRAFÍA EN LA NECROPSIA

Un adecuado registro fotográfico es vital para identificación,

propósitos legales, consulta y futura revisión de los casos. Las
cámaras digitales disponibles en el mercado brindan un amplio
espectro de aplicaciones para este propósito; el registro digital
facilita la disponibilidad de las imágenes y permite un mejor
archivo en discos compactos, unidades portátiles o discos duros
externos.

Cada fotografía debe incluir el número de caso, colocado a un

costado de la imagen, no en la parte central. Un testigo métrico
debe utilizarse para ilustración de las dimensiones de las lesiones.

El área fotografiada debe estar limpia, sin sangre, elementos

contaminantes o instrumentos usados durante los
procedimientos. Se debe asear el fondo de la fotografía para no
dar una imagen de descuido y desorden lo cual distrae la atención
del que la examina y da una imagen poco profesional del trabajo
forense.

Para fines de identificación, se toman vistas generales de cómo

se recibe el cuerpo, del rostro, de frente y de perfil; se
documentan otras características de identificación como dientes,
cicatrices, deformaciones, tatuajes, etc.

Cuando se documentan las lesiones, se debe incluir una vista

panorámica, para mostrar la ubicación anatómica de la herida, y
un acercamiento para mostrar detalles de la lesión.

Es importante documentar patrones de distribución de manchas,

sangre y residuos de disparo cuando sea el caso.

Los órganos deben fotografiarse sobre un fondo oscuro, no

brillante, con el número lateral, limpios, tanto en su superficie
externa como en la de corte.

[Link]. TOMA DE MUESTRAS

Durante la necropsia y con el propósito de completar el examen

macroscópico, en algunos casos, el médico forense solicita la
práctica de estudios complementarios a las muestras tomadas
durante los
 3 José Vicente Pachar
distintos procedimientos. Estos análisis tienen como objetivos:
confirmar una causa de muerte, identificar factores que hayan
contribuido al deceso y excluir otros elementos relacionados con
la investigación.

i. MUESTRAS PARA ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

Gilbert Lau y Siang Hui Lai, establecieron los roles de la

Histología en la práctica de la Patología Forense de la siguiente
manera:

1. Como investigación auxiliar primaria en aquellos casos

en los cuales no fue posible, mediante el examen
macroscópico, un diagnóstico de patologías específicas
que justifiquen la muerte.

2. Para confirmar y refinar los diagnósticos macroscópicos

incluyendo patología incidental encontrada en la
necropsia.

3. Confirmar o refutar sospechas clínicas o diagnósticos

an- temortem.

4. Evaluar las intervenciones médicas y quirúrgicas como

una forma de auditoría médica.

5. Como una forma de documentación permanente de

patologías encontradas en las necropsias.

6. Como una fuente esencial de material de enseñanza

médica a nivel de pre y postgrado.

7. Como fuente de investigación.

De acuerdo a los criterios anotados, en la mayoría de los casos

traumáticos no es necesario tomar, de manera rutinaria, muestras
para análisis de histopatología; sin embargo, es obligatorio tomar
las muestras cuando se deban documentar determinados aspectos
específicos y pertinentes del caso. Por ejemplo, deberían tomarse
secciones de arterias coronarias y miocardio (con o sin patología)
en el caso de un conductor muerto a consecuencia de colisión.
 MEDICINA LEGAL Y 3
De la misma manera, una sección del margen de una lesión de
entrada de una herida por proyectil de arma de fuego, en un caso
de suicidio, podría revelar la presencia de gránulos de pólvora y
confirmar que se trata de un disparo de contacto; ó un corte de
hígado, puede ayudar a responder futuras preguntas sobre si el
fallecido era un alcohólico crónico.

Las muestras deben ser representativas de las lesiones, talladas

de manera adecuada y fijadas en diez veces el volumen de los
tejidos con formalina al 10%.

En los casos de muerte súbita cardíaca o de origen neurológico,

el médico forense deberá enviar el corazón, el encéfalo y la médula
espinal, completos, para estudios macro y microscópicos por un
patólogo.

ii. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

En la investigación de las muertes violentas o sospechosas, se

pueden distinguir dos tipos de muestras de utilidad toxicológica:
muestras biológicas provenientes del cadáver y muestras no
biológicas, obtenidas del entorno en donde se encontraba el
fallecido (elementos encontrados en el lugar del hecho), como es
el caso de las drogas de abuso, medicamentos y compuestos
químicos en general.

En cuanto a la toma de muestras en el cadáver, pueden

presentarse tres situaciones distintas en función del estado de
deterioro del cuerpo.

a) Muestras tomadas de cadáveres frescos (la mayoría).

b) Cuerpo en avanzado estado de putrefacción y,

c) Cuerpos en estado de reducción esquelética.

Es muy importante que la autopsia, en la que interesa la

investigación toxicológica, se realice lo más pronto posible, ya
que el desarrollo de los fenómenos postmortem, que inciden en
los resultados toxicológicos, se intensifican con el transcurso del
tiempo desde el momento del deceso. Por eso, es recomendable
que la necropsia de interés toxicológico se practique lo antes
posible después de realizada la diligencia de levantamiento del
 3 José Vicente Pachar
cadáver.
 MEDICINA LEGAL Y 3
Una vez en la morgue, antes de abrir las cavidades del cadáver se
pueden obtener algunas muestras biológicas para análisis
toxicológico: humor vítreo, cabello y uñas, frotis de mucosas
(nasal, bucal, rectal, vaginal), LCR, sangre venosa periférica
(femoral, subclavia), fauna cadavérica (larvas, gusanos), piel
(venopunciones en drogodependientes), líquido sinovial, orina
(por punción suprapúbica, o por sonda), piezas dentales.

Si el fallecimiento ocurrió en un hospital, se pueden solicitar las

muestras de sangre, orina y lavado gástrico tomadas en la
admisión.

La investigación toxicológica se debe llevar a cabo en todas las

necropsias por homicidio, suicidio, accidente, en los casos de
individuos dependientes de sustancias (alcohólicos, drogadictos)
y en casos de supuesta malpraxis médica. Queda a criterio del
médico forense la solicitud de investigación toxicológica en
supuestos casos de muerte natural o de causa desconocida.

MUESTRAS A TOMAR

En todos los casos traumáticos se deben tomar muestras de

sangre, orina y humor vítreo (si no hay orina disponible es útil
lavar la vejiga urinaria con solución salina y tomar la muestra).

a. SANGRE
Esta muestra puede revelar sustancias que se encontraban
presentes en el cuerpo en el momento de la muerte y poco
tiempo antes, según la cinética del tóxico. Para evaluar la
posible redistribución postmortem del compuesto analizado
se hace necesario tomar una muestra de sangre central y otra
periférica; la central, preferiblemente de las cavidades
derechas del corazón o de la aorta; y la periférica,
preferiblemente de las venas femorales. Las muestras se
deben colocar en tubos que contengan fluoruro de sodio.

Si se requiere una mayor cantidad de sangre, se puede abrir

el saco pericárdico, secarlo y cortar con un bisturí los
grandes vasos en su raíz para recolectar la sangre.
3 José Vicente Pachar
b. ORINA

La orina proporciona información sobre la exposición de una

persona a diversas sustancias. El laboratorio puede detectar
los principios activos y también los metabolitos generados a lo
largo del tiempo que sobrevivió el individuo.
Esta muestra tiene el inconveniente de que en el caso de una
muerte muy rápida por tóxicos (formas sobreagudas) se
obtiene escasa información al no haber tenido tiempo
suficiente de sobrevida. En cualquier caso, los hallazgos
obtenidos pueden complementar de forma muy valiosa los
resultados del análisis de sangre; la falta de este fluido en la
vejiga o su presencia en poca cantidad, no debe impedir que
se puedan obtener valiosos resultados realizando un lavado
de las paredes de la vejiga con suero fisiológico o agua
destilada.
La orina se somete a pruebas de tamizaje por drogas; si se
detecta droga, se cuantifica en la sangre, ya que durante la
investigación pueden surgir interrogantes sobre si la droga
pudo afectar o no la conducta del fallecido.

Se recomienda recoger hasta 50 cc. de orina, sin conservante,

para pruebas de tamizaje de drogas.

c. BILIS

La presencia de tóxicos en la bilis indica exposición antigua

o consumo crónico de una substancia y puede ser una
alternativa, ante la falta de sangre, para determinar la
presencia de alco- hol. Los opiáceos se acumulan en la bilis
y se detectan fácilmente, también se almacenan en este
fluido algunas benzodiacepinas.

d. HUMOR VÍTREO

El humor vítreo es una muestra muy valiosa para las

investigaciones toxicológicas ya que está relativamente
aislado respecto al resto del organismo y también es útil
porque se altera muy poco durante las primeras horas
post mortem,
MEDICINA LEGAL Y 3
particularidad importante en la valoración del consumo de
al- cohol etílico. Se considera especialmente valioso para la
determinación de algunos medicamentos como la digoxina,
también es útil para confirmar la existencia de patología
previa (diabetes, enfermedad renal con aumento de urea) y
algunos autores lo consideran un método válido para
establecer un intervalo postmortem mediante determinación de
niveles potasio.

El humor vítreo, tomado de ambos ojos, se conserva en

fluoruro para la determinación de alcohol. Si se va a usar
para determinación de electrolitos no se debe colocar en
conservante.

El nivel de alcohol debería medirse en sangre y humor

vítreo, este último sirve para confirmar la validez de la
concentración en sangre especialmente si la persona recibió
atención médica y se le administraron fluidos, si el difunto
estaba en la fase temprana de absorción o cuando puede
haber un aumento arti- ficial del alcohol en la sangre debido
a la putrefacción o a la ruptura del estómago.

e. . CONTENIDO GÁSTRICO

En el contenido gástrico se puede detectar la presencia de

sustancias ingeridas poco tiempo antes de la muerte, su
presencia inalterada en el estómago facilita la identificación,
ya que en se pueden detectar principios activos en
apreciables cantidades. Al abrir el estómago, se pueden
encontrar medicamentos en forma de pastillas, tabletas,
cápsulas o comprimidos que permiten determinaciones
cualitativas y cuantitativas, que pueden indicar la dosis
mínima consumida.

Se debe tomar todo el contenido gástrico existente o bien

extraer una porción representativa del mismo, pero
siempre cuantificando el total, para realizar una estimación
de la ingesta mínima del tóxico sospechado.

Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y

guarda el contenido gástrico completo junto con el contenido
del intestino delgado para determinar la cantidad de droga no
3 José Vicente Pachar
absorbida.
MEDICINA LEGAL Y 3
f. TEJIDOS

El riñón se utiliza para investigar intoxicaciones con metales

pesados, etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para
estimar la concentración de monóxido de carbono y
hemoglobina unida a ión cianuro. El pulmón y el contenido
gaseoso de las vías aéreas se usan para detectar volátiles
(gases lacrimógenos) y solventes industriales. En los casos
que se investigan por intoxicaciones con hidrocarburos
halogenados, disolventes orgánicos y cocaína se puede
utilizar tejido cerebral.

Si se sospecha ingesta crónica de drogas o abuso de

narcóticos se toman entre 100 y 300 gramos de hígado y bilis
conservada en fluoruro.

g. FANERAS

Los elementos metálicos y metaloides (arsénico, mercurio,

plomo) se pueden detectar en el pelo y en las uñas. En el pelo
se pueden detectar drogas de abuso, fármacos, metabolitos
del alcohol etílico (etilglucurónido). Las faneras son muestras
muy útiles para el análisis toxicológico en cadáveres
putrefactos hasta la fase de esqueletización. Así mismo,
es posible la determinación de sustancias orgánicas en
cabellos como indicadores de un consumo crónico de drogas
de abuso.
h. LARVAS

Algunos compuestos (barbitúricos, benzodiacepinas,

antidepresivos, opiáceos, cocaína, insecticidas fosforados y
elementos metálicos) pueden pasar del cadáver a los insectos
y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas
muestras.

i. OTRAS MUESTRAS BIOLÓGICAS

El análisis del meconio puede revelar la exposición del feto a

drogas o fármacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido
de médula ósea, permite la detección de antidepresivos,
barbitúricos, etanol y otros.
 3 José Vicente Pachar
En casos de sospecha de abuso nasal de cocaína se deben tomar
hisopados de las cavidades nasales, algunas veces también en
este sitio se pueden detectar otras drogas como heroína. En los
casos en los que se sospecha abuso de drogas administradas por
vía endovenosa, los sitios de inyección (piel y tejido celular
subcutáneo) deben enviarse para análisis toxicológicos.
Cuando se sospecha intoxicación con algunos venenos como
herbicidas, pesticidas, inhalantes, metales pesados, solventes
orgánicos, refrigerantes, etc., se deben agregar muestras de
encéfalo, pulmón, grasa, o riñón.
En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposición
se puede tomar muestra de músculo, preferiblemente del muslo,
y se conservan el hígado y los riñones.

También se pueden tomar, para análisis toxicológicos, muestras

de líquidos: sinovial y cefaloraquídeo.

iii. OTRAS MUESTRAS PARA ANÁLISIS DE

LABORATORIO

 PARA MICROBIOLOGÍA
La toma de muestras para cultivos microbiológicos es de
escaso valor en la mayoría de los casos forenses debido al
prolongado tiempo transcurrido entre el deceso y el
momento de la necropsia. Cuando la necropsia se practica
poco tiempo después de la muerte es posible obtener
muestras del espacio subaracnoideo, en casos de
meningitis o de tejido pulmonar y cerebral cuando se
sospecha infección viral.

 CRIMINALÍSTICA

Exámenes de Balística de los proyectiles recuperados del

cadáver.

Análisis químicos de sustancias encontradas en el cuerpo

(comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de
sustancias encontradas en las prendas de vestir.

Muestras para estudios de Entomología Forense.

MEDICINA LEGAL Y 3
 LABORATORIO CLÍNICO

Estudios hormonales (incluyendo insulina) y

determinaciones de otros compuesto (heparina). Análisis de
IgE y triptasa en casos de choque anafiláctico.

 SEROLOGÍA Y ADN

 ESTUDIOS MOLECULARES Y DE CITOGENÉTICA

iv. ENVASADO, ETIQUETADO Y CADENA DE CUSTO-

DIA DE LAS MUESTRAS TOMADAS
Todas las muestras tomadas durante la necropsia deberán estar
debidamente embaladas, en los envases adecuados y
correctamente etiquetadas. En las etiquetas se deberá consignar:
nombre del fallecido, número de necropsia, naturaleza y lugar de
toma de la muestra (p.e.: sangre de cavidad cardíaca), nombre del
médico forense, fecha y hora de la toma. La etiqueta con los datos
visibles deberá estar firmemente colocada alrededor del envase
antes de introducir la muestra.
Una vez introducida la muestra se cerrará el envase asegurándolo
con cinta adhesiva.
Las muestras se envían al laboratorio con su correspondiente
hoja de solicitud de análisis toxicológico y con el formulario de
cadena de custodia. De ser necesario se adjunta copia del
informe de autopsia, de informes clínicos, datos obtenidos de
entrevista a los familiares o conocidos y en general elementos
que aporten información sobre el caso y que sean relevantes para
la orientación del análisis e interpretación de los resultados.

15.7 PROTOCOLO DE NECROPSIA

Las necropsias forenses se practican por orden de una autoridad

competente, son de interés público y no se sujetan a las normas
de confidencialidad de los informes hospitalarios. Por lo tanto,
los protocolos de necropsia pueden ser de conocimiento de
abogados, familiares, compañías de seguros y hasta de los
medios de comunicación. (Figura 33).
3 José Vicente Pachar

Figura 33. Procesos relacionados a la investigación médico legal de la muerte

Es por eso que el protocolo de necropsia debe ser primeramente

entendible para los que no están familiarizados con la
terminología médica, de fácil lectura, enfocado a los aspectos
pertinentes del caso evitando la "jerga médica" inaccesible a los
no practicantes de esa área del conocimiento.

El protocolo debe ser el reflejo del profesionalismo y la

objetividad del médico forense, escrito en castellano
gramaticalmente correcto sin término médicos o abreviaturas que
no sean explicados en paréntesis.

15.7.1. EL FORMATO DE PROTOCOLO

El formato de protocolo de necropsia usado en los hospitales no

es útil para la práctica forense, ese formato está diseñado para
aclarar procesos patológicos (enfermedades) y proveer datos
para la correlación clínico patológica.

El protocolo de uso forense debe ser diferente al de uso

hospitalario ya que es una prueba pericial, dirigida a los
investigadores (policías judiciales, abogados) y a aquellos que
administran justicia (jueces), no a médicos de un servicio
hospitalario.

En el hospital, la necropsia es el epílogo de las investigaciones

médicas; en cambio, la necropsia forense se da en plena
investigación judicial y en algunos casos inclusive es el primer
paso de este tipo de investigaciones.
 MEDICINA LEGAL Y 3
Los datos iniciales de la investigación médico legal pueden ser
incompletos e inclusive equivocados, ya que se trata de un
proceso dinámico que puede variar con la aparición de nuevos
datos (policiales, resultados de laboratorio, etc.) que obligan a
cambiar la interpretación de los datos registrados. Es por eso que el
protocolo de necropsia debe ser un documento completamente
descriptivo y objetivo que permita varias interpretaciones a
medida que surge información adicional.

La única conclusión interpretativa que debe aparecer en el

informe debe ser la causa de la muerte, la cual debe escribirse tal
como aparece en el certificado de defunción.

En algunos formatos se permite incluir una sección de:

"Consideraciones médico legales" en la cual, el médico forense
puede presentar algunas interpretaciones de los hallazgos,
siempre y cuando tenga elementos para sustentar sus
afirmaciones.

15.8 EL MÉDICO FORENSE EN EL LUGAR DEL HECHO

La participación del médico forense en el lugar del hecho

(escena del crimen) es muy puntual. El médico debe integrarse al
equipo de trabajo, formado por el funcionario de instrucción del
Ministerio Público y los peritos de Criminalística, y esperar el
momento en cual quien dirige la diligencia le indique que puede

actuar. (foto 36).

Foto 36. Ilustración del lugar del hecho
 3 José Vicente Pachar
El perito médico está en la escena básicamente para:

a. Diagnosticar la muerte

b. Estimar el tiempo transcurrido desde el momento del

fallecimiento hasta el momento en el cual examina el
cuerpo

c. Opinar sobre la causa de la muerte

El diagnóstico de muerte, en la mayoría de los casos forenses,

es obvio dada la naturaleza de los traumatismos que presenta el
cuerpo. De existir alguna duda, el médico deberá evaluar la
posibilidad de que aún persistan signos vitales, en cuyo caso
deberá solicitar la atención de emergencia para esa persona.
El tiempo de muerte (tanatocronodiagnóstico), debe ser
establecido en base a la evaluación de los fenómenos
cadavéricos. Si se trata de un caso reciente, la temperatura
corporal, el desarrollo de la rigidez y las características de las
hipostasis ayudan a establecer un intervalo aproximado. En el
caso de los cuerpos putrefactos, es recomendable referirse a ellos
en términos de putrefacción incipiente, moderada y avanzada.
El intervalo de tiempo establecido debe ser lo suficientemente
amplio, no sólo como una forma de actuación defensiva del
perito sino; sobre todo, como un acto de prudencia y
reconocimiento de la dificultad de establecer con certeza el
momento de la muerte.

La movilización del cadáver y la alteración de ropas y prendas de

vestir, deben ser mínimas. Al médico forense le corresponde:

1. Informarse de las circunstancias e incidencias del hecho

2. Ubicar el cuerpo en el sitio, describir su postura.

3. Constatar los signos de muerte.

4. Describir la apariencia corporal: características

generales, prendas de vestir, joyas. Mencionar la
presencia o ausencia de sangre y su estado de
coagulación o de otras manchas en las ropas y/o en el
cuerpo.
MEDICINA LEGAL Y 3
5. Describir los fenómenos cadavéricos, los signos de
antropofagia cadavérica y la presencia de larvas o
insectos.

6. Describir las lesiones y las heridas

7. Comunicar a los responsables de la diligencia sus

conclusiones sobre la causa, la etiología médico legal y
el tiempo de la muerte.

8. Vigilar que el cuerpo sea colocado correctamente en la

bolsa para cadáveres, respetando los principios del
sistema de cadena de custodia.

El examen debe practicarse con el debido respeto por el difunto,

tomando en consideración que generalmente están presentes,
familiares, amigos y algunas veces los medios de comunicación.

La toma de temperatura del cadáver en la escena es cuestionable.

La práctica de la Patología Forense en ambientes tropicales nos
ha demostrado que las variables aplicables a las fórmulas
propuestas son tantas que no pueden ser sometidas a una rígida
fórmula.

En los casos de homicidio o sospecha de homicidio, colocar las

manos en bolsas de papel y sellarlas con cinta adhesiva a nivel
de las muñecas. Ante la sospecha de disparo tomar la muestra
para análisis de residuos.

La participación del médico forense en el lugar del hecho ha sido

sobrevalorada. Él no es quien dirige la diligencia ni toma
decisiones de cómo buscar testimonios y evidencias; el médico
forense debe limitarse a los puntos mencionados y dejar los
demás aspectos en manos de los demás miembros del equipo
investigador.

La situación ideal para la investigación se da cuando el médico

forense que va a practicar la necropsia ha estado en el lugar del
hecho y dispone de información de primera mano sobre cómo y
en qué circunstancias sucedió el deceso.
3 José Vicente Pachar
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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 331

CAPÍTULO 16
MUERTE DE CAUSAS NATURALES

OBJETIVO

Conocer las enfermedades que pueden causar la muerte y dar

origen a una investigación judicial.

INTRODUCCIÓN

En Panamá, un porcentaje importante de las necropsias

practicadas en las morgues judiciales, corresponden al examen
de cuerpos de personas que fallecen de manera no violenta. Se
trata de pacientes con patologías previas, no diagnosticadas, que
mueren súbitamente, sin que un médico tratante certifique la
causa de la muerte.

16.1 CAUSAS DE MUERTE NATURAL EN ADULTOS

Cuando ocurre una muerte súbita en adultos, la necropsia se

concentra, inicialmente, en el sistema cardio vascular y en el
sistema nervioso central.

16.1.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Son las causas más comunes de muerte natural en nuestro país.

En la mayor parte de los casos investigados es poca la
información previa sobre los antecedentes, incluyendo síntomas
y signos de afecciones cardio vasculares.

Las patologías más frecuentes son:

 Enfermedad isquémica del corazón, principalmente

secundaria a enfermedad arterioesclerótica y no
arterioesclerótica de las arterias coronarias.
 Cardiomiopatías
 3 José Vicente Pachar

 Enfermedad cardiovascular hipertensiva

 Malformaciones coronarias

 Miocarditis

 Valvulopatías

 Anomalías del sistema de conducción

 Enfermedades de los grandes vasos: ruptura de

aneurismas, tromboembolismo pulmonar

La enfermedad aterosclerótica de las coronarias es más común en

personas mayores de 35 años, a medida que progresa la
degeneración de la pared arterial aumenta el porcentaje de
oclusión de la luz del vaso hasta llegar al valor crítico de 75%
cuando puede ocasionar manifestaciones clínicas o causar muerte
súbita. El mecanismo de la muerte generalmente ocurre por

arritmia ventricular
Foto 37. Infarto antiguo del miocardio Foto 38. Aneurisma de aorta

Es importante señalar que, frecuentemente, y de manera errónea,

se registra la muerte como infarto agudo del miocardio sin que se
tengan elementos macro o microscópicos para sostener tal
diagnóstico ya que los cambios morfológicos del infarto agudo
son evidentes horas después de ocurrido el evento isquémico y
en los casos forenses, tal como ya se señaló, la muerte ocurre a
poco tiempo de iniciado el evento terminal. (Foto 37).

El hallazgo morfológico principal en la enfermedad cardio

vascular hipertensiva es la cardiomegalia con hipertrofia
simétrica, concéntrica, del ventrículo izquierdo, la muerte ocurre
por arritmia.
MEDICINA LEGAL Y 3
De las cardiomiopatías, la de interés forense es la forma
congestiva o dilatada, secundaria al abuso crónico de alcohol.
Finalmente, entre otras causa de muerte súbita de origen cardíaco
están el espasmo coronario con isquemia transitoria del
miocardio y arritmia, las anomalías de origen y trayectoria de las
arterias coronarias; incluyendo, la trayectoria intramural, las
miocarditis y las patologías valvulares.

Otras causas, menos frecuentes, de muerte súbita de origen

cardio vascular son: la disección aguda de la aorta, la ruptura de
aneurismas, (Foto 38) la cardiomiopatía peri o post partum, la
disección aguda de la arteria coronaria, enfermedades valvulares
y las miocarditis.

También se asocian a muerte súbita cardíaca la obesidad y

diferentes variantes de patología endocrina.

16.1.2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Son menos frecuentes, como causa de muerte súbita, en la

casuística de las morgues judiciales.

Las enfermedades del sistema nervioso central que pueden

causar muerte súbita son las hemorragias intracraneales, los
trastornos relacionados a convulsiones (epilepsia), las
infecciones (meningi- tis) y los tumores no diagnosticados.

[Link] EPILEPSIA

En la enfermedad de causas genéticas (idiopática), ocurre la

muerte súbita, algunas veces traumática, de una persona con
antecedentes de epilepsia; la muerte no necesariamente está
asociada a actividad convulsiva.

Los antecedentes médicos, personales, la información de los

eventos terminales y los resultados de los análisis toxicológicos,
proporcionan más información que los hallazgos de necropsia, al
momento de establecer la causa de la muerte.

[Link] HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

ESPONTÁNEAS
 3 José Vicente Pachar
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA,
ocurre por ruptura de un aneurisma (pequeña dilatación sacular
congénita) de la vasculatura de la base del encéfalo, localizada
con más frecuencia, en la parte anterior del polígono de Willis.
Una hemorragia subaracnoidea también resulta de la ruptura de
una malformación arterio venosa, o de la extensión de una
hemorragia intracerebral.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, a nivel de los ganglios

de la base, en el tálamo, en los hemisferios cerebelosos o en el tallo
cerebral. Es la causa más frecuente de hemorragia en la
hipertensión arterial.

INFARTO CEREBRAL, evento isquémico secundario a

patología vascular o isquemia global.

MENINGITIS PURULENTA, las más frecuentes en adultos

son causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus
pneumonia; pueden ser causa de muerte súbita.

Los agentes etiológicos son diferentes en niños y ancianos. La

meningococcemia sin meningitis puede ser causa de muerte en
pocas horas.

TUMORES PRIMARIOS

Neoplasias primarias, no diagnosticadas, que causan la muerte

por las complicaciones relacionadas a la hipertensión
endocraneal.
Los quistes coloides (lesiones intracraneales congénitas
benignas) pueden ser causa de muerte súbita en adultos jóvenes.

16.1.3 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ASMA BRONQUIAL

Puede ocurrir sin antecedentes de crisis paroxística de

broncoespasmo, por lo general durante la noche o a tempranas
horas del día. Lo hallazgos de necropsia (pulmones hiperinflados
con gruesos tapones mucosos en la luz bronquial) son
determinantes para certificar el deceso.
MEDICINA LEGAL Y 3
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Resulta de la migración hacia los pulmones de un émbolo

proveniente de las venas de las extremidades inferiores. Suele ser
la causa inmediata de muerte en los casos de lesiones
traumáticas: heridas por armas blancas o de fuego, trauma
mecánico, quemaduras; cuando la persona sobrevivió, fue
hospitalizada y fallece días después.

EPIGLOTITIS AGUDA

Un edema masivo y agudo de la epiglotis produce una

obstrucción aguda del flujo respiratorio, que de no ser tratada
inmediatamente (entubación, traqueotomía), causa la muerte.

16.1.4 ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Patologías que rara vez debutan de manera súbita; algunas causas

son: hemorragia masiva por ruptura de várices esofágicas o
perforación de úlceras gastroduodenales; pancreatitis hemorrágica
aguda, complicaciones de apendicitis o diverticulitis aguda
perforada.

16.1.5 OTRAS CAUSAS DE MUERTE SÚBITA

En Panamá debe considerarse la muerte súbita de pacientes con

anemia falciforme descompensada por deshidratación, hipoxia
(viaje a localidades situadas en lugares altos), reacciones
anafilácticas agudas o infecciones no diagnosticadas.

Otras causas son: diabetes mellitus no diagnosticado o en

tratamiento inadecuado, síndromes autoinmunes poliglandulares;
hígado graso o cirrosis avanzada asociadas a enfermedad
alcohólica del hígado; feocromocitoma, Enfermedad de Addison,
ruptura de embarazo tubárico y ruptura espontánea del bazo.

16.2 CAUSAS DE MUERTE SÚBITA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

En los niños y adolescentes la muerte súbita es de origen

cardíaco o extracardíaco.
 3 José Vicente Pachar
Las de origen cardíaco son:

a. Anomalías congénitas de corazón, grandes vasos

(coartación de la aorta) y de las coronarias (origen y
trayectoria anómalos).

b. Miocardiopatías hipertrófica, arritmogénica y dilatada

c. Miocarditis (particularmente las de origen viral)

d. Anomalías del sistema de conducción

Las de origen extracardíaco son:

a. Síndrome de Muerte Súbita Infantil

b. Asma bronquial

c. Infecciones respiratorias (pneumonia intersticial)

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 339

CAPÍTULO 17
IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN CADÁVERES
OBJETIVO

Conocer los principios, técnicas y procedimientos de la

identificación de las personas. El examen de osamentas y restos
óseos y el abordaje médico legal de las situaciones de desastre.

17.1 INTRODUCCIÓN

La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo que

lo diferencian de los demás. Las personas se distinguen por una
serie de características particulares que permiten reconocerlas.

La identificación permite ubicar a una persona dentro de un

contexto social y legal (víctima o sospechoso de la comisión de
un delito).

17.1.1 EN PERSONAS VIVAS

En el ámbito del derecho civil, la identificación es un

objetivo en la investigación de casos de desaparecidos,
víctimas de secuestro, personas que han sufrido trauma y
posterior amne- sia, niños, enfermos mentales,

En el ámbito penal, cuando se trata de identificar a presuntos

responsables de la comisión de delitos.
La tecnología moderna aporta valiosas herramientas
tecnológicas al proceso de identificación de personas vivas,
por ejemplo, los sistemas biométricos que utilizan cámaras
que registran y comparan, en segundos, el patrón de iris que
tienen grabado en una base de datos. El patrón del ojo
humano es único, como las huellas digitales. Los ojos,
derecho e izquierdo, de una persona son diferentes y hasta los
gemelos idénticos tienen patrones de iris distintos.
3 José Vicente Pachar
17. 1.2 EN CADÁVERES

El establecimiento de la identidad de un cuerpo es requisito

fundamental para la certificación de la muerte y los trámites
de inhumación. Así mismo, la certificación de identidad
plena es mandatoria en ciertos trámites del ámbito civil
como son los pagos por seguros o la ejecución de
testamentos.

En el ámbito penal, la identificación es el reconocimiento del

cuerpo del delito de víctimas de muerte violenta o
sospechosa.
La identificación positiva es una de las responsabilidades del
médico que va a practicar la necropsia. En la mayoría de
casos examinados en las morgues judiciales, el cuerpo ha
sido previamente identificado por las autoridades o los
familiares; sin embargo deben quedar en archivo fotografías,
huellas dactilares y muestras para ADN a fin de salvar y
deslindar responsabilidades posteriores, en caso de duda.

La identificación es particularmente importante en cadáveres

de personas sin identificar, casos de secuestro y homicidio;
desastres en masa, cuerpos descompuestos, mutilados, restos
óseos.

17.2 MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN

La identificación de personas vivas o de cadáveres, es un proceso

de comparación entre patrones de similitud que se realiza en tres
etapas:

a. Reconocimiento general

b. Cotejo de documentos y registros

c. Análisis de elementos físicos y biológicos

a. RECONOCIMIENTO GENERAL

Son los métodos más simples y accesibles, pero los menos

confiables: reconocimiento visual, retrato hablado, registro de
señales particulares (amputaciones, malformaciones, cicatrices,
 MEDICINA LEGAL Y 3
tatuajes). Fotografías. Prendas de vestir. Pertenencias.
 3 José Vicente Pachar
b. COTEJO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS
Sistemas de registro de datos, documentos personales (cédula de
identidad personal, licencia de conducir, carné de seguro social).
Información obtenida del Centro de información de personas
desaparecidas.

c. ANÁLISIS DE ELEMENTOS FÍSICOS Y BIOLÓGICOS

 Examen odontológico forense: mediante el estudio

comparativo de los registros dentales (odontogramas).

 Dactiloscopía: utiliza las huellas dactilares

(representación de la morfología superficial de la
epidermis de un dedo) con fines de identificación.
Actualmente, el AFIS (Auto- mated Fingerprint
Identification System), sistema integrado de tecnología
digital facilita, de manera muy eficiente, la
identificación.

 Estudios comparativos de radiografías, se buscan

elementos de comparación y similitud (senos frontales,
fracturas, calcificaciones, patología ósea).

 Análisis de elementos de patologías particulares:

marcapasos en enfermedades crónicas el corazón;
prótesis metálicas articulares en patologías
articulares degenerativas; grapas metálicas de sutura,
etc.

 ADN: es la prueba de mayor certeza en identificación. El

ADN (Ácido Deoxiribonuclear) es polimórfico,
duradero, de gran variabilidad y se puede almacenar;
utiliza pequeñas cantidades de muestra; sin embargo,
debido a su elevado costo, debe considerarse como un
último recurso para establecer la identidad de una
persona.
En el examen de cuerpos en avanzado estado de
descomposición, partes corporales o restos óseos, se utilizan,
además de los métodos señalados, la reconstrucción gráfica
(dibujo artístico), la reconstrucción facial, la
fotosuperposición y la reconstrucción tridimensional.
 MEDICINA LEGAL Y 3
17.3 LA INVESTIGACIÓN DE OSAMENTAS Y RESTOS
ÓSEOS

El hallazgo de una osamenta, o de restos óseos, es el comienzo

de una compleja investigación que requiere de la formación de un
equipo de experimentados peritos patólogos, odontólogos,
antropólogos, de criminalística y laboratorios forenses. (foto 39).

El objetivo principal de la investigación es resolver, mediante

diferentes métodos y procedimientos científicos las preguntas
básicas relacionadas con la investigación: a quién pertenecen
esos restos (identificación), tiempo, causa y manera de muerte.

El antropólogo forense colombiano César Sanabria Medina,

define tres etapas en la investigación de estos casos:

1. Investigación preliminar

2. Trabajo de campo (aplicación de técnicas de arqueología).

3. Estudio del cadáver en la sala de necropsias.

Foto 39. Hallazgo de osamenta completa

1. INVESTIGACIÓN PRELIMINAR: comienza cuando se
informa del hallazgo a las autoridades y cuando se obtiene
información sobre entierros clandestinos o fosas comunes.

Se deben elaborar los perfiles biológicos de las probables

víctimas; con datos aportados por familiares, conocidos o
amigos, de sus características físicas y las circunstancias de su
desaparición, para confirmar o descartar la identidad.
 3 José Vicente Pachar
Los datos físicos necesarios son: sexo, edad, estatura;
características particulares: alteraciones morfológicas, color de
piel, cabello, cica- trices, lunares, vello, bigote y barba en los
varones. Informes de expedientes médicos, incluyendo estudios
de imagenología (rayos X, tomografía axial computarizada).
Fichas, radiografías y particularidades dentales; fotografías
recientes del rostro que incluyan elementos de referencia
métrica. Hábitos laborales y ocupacionales, lateralidad (diestro,
zurdo o ambidextro); ropas, prendas, calzado que llevaba cuando
fue visto por última vez.

2. TRABAJO DE CAMPO
Ya sea que el cuerpo haya sido encontrado casualmente por un
testigo, o se recibe información del posible sitio del entierro, el
hallazgo debe ser manejado como una escena del crimen, hasta
que se demuestre lo contrario; entonces, los restos y elementos
asociados (evidencias físicas) deben ser manejados siguiendo los
protocolos correspondientes, incluyendo el respeto a los
principios de la cadena de custodia.

3. ESTUDIO DEL CADÁVER EN LA SALA DE

NECROPSIAS: Una vez recuperados, se trasladan los restos,
debidamente embalados, a la morgue judicial. En la mesa de
autopsias, se coloca el material óseo y se evalúan los siguientes
parámetros:

3.1 ORIGEN

En un esqueleto completo es fácil reconocer el origen humano o

animal, más aún si todavía tiene partes blandas, pelos o cabellos.
En cambio, cuando se trata solamente de fragmentos óseos, la
dificultad aumenta notablemente; pedazos de vértebras, costillas,
huesos de las manos o de los pies, comparten algunas
características morfológicas con elementos óseos de animales. El
análisis de los huesos de fetos, recién nacidos o de lactantes
requiere de la comparación con las tablas antropométricas
respectivas y de la opinión de un antropólogo forense. La
diferenciación histológica entre huesos humanos y animales se
hace mediante el análisis microscópico de los conductos de
Havers en secciones transversales de hueso.
MEDICINA LEGAL Y 3
3.2 NÚMERO DE INDIVÍDUOS

Si después de haber colocado la osamenta en posición anatómica,

se encuentran elementos óseos adicionales, necesariamente de trata
de más de un individuo. Si se trata de fragmentos, sólo el estudio
genético forense podrá establecer si se trata de uno o de varios
restos.

3.3 GRUPO ANCESTRAL

El patrón ancestral se define como el conjunto de elementos

biológicos (transmitidos genéticamente) y culturales que definen
y diferencian una población humana.

La población panameña es genéticamente heterogénea, con

predominio de mulatos y mestizos, con una variedad de
características morfológicas que hacen complicado el análisis
antropológico.

Las características de ancestro se definen principalmente en el

análisis del cráneo (índices cefálicos).

3.4 SEXO

El examen inicial de las ropas y prendas aportan elementos

orientativos para la determinación del sexo, también se utilizan
otras pertenencias encontradas tales como carteras o billeteras,
etc.

La determinación del sexo de niños es prácticamente imposible,

para un examinador no calificado, porque los signos
morfológicos necesarios para diferenciarlos, incluyendo el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, comienzan con
la adolescencia. En adultos, el establecimiento del sexo de la
osamenta se hace en base al análisis de la pélvis. Las diferencias
morfológicas que existen entre las pélvis de ambos sexos reflejan
sus diferencias biológicas. Las mujeres se embarazan y paren, su
pélvis es más ancha y más corta que la del varón (robusta,
estrecha y alta); además, la pélvis femenina tiene un diámetro
interior más grande.
3 José Vicente Pachar

Figura 34. Diferencia de sexo en la pelvis y el cráneo

El cráneo es el siguiente indicador confiable de identificación

sexual. Por lo general, los varones tienen cráneos más grandes,
pesados y rugosos que los de las mujeres (cráneos delicados); los
arcos supraorbitarios son más prominentes, los procesos
mastoideos son grandes, alargados y la región occipital más
rugosa. Las mandíbulas de los cráneos de varones son cuadradas
y las de las mujeres en forma de "V". (figura 34).

Los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero) también son

diferentes en ambos sexos pero las diferencias son más sutiles y
deben establecerse mediante mediaciones comparativas con
tablas estadísticas elaboradas para tal propósito.

3.5 EDAD

La edad exacta de una osamenta no se puede fijar con certeza;

solamente se puede establecer un intervalo probable de años. El
intervalo es más estrecho mientras más joven es el individuo
debido a que en los jóvenes ocurren cambios programados de
desarrollo biológico, especialmente en los huesos; en cambio, el
cuerpo de un adulto queda temporalmente en un estado
estacionario y luego comienza a presentar cambios crónico
degenerativos progresivos que dependen de su estructura
genética y de su estilo de vida.

En los casos de esqueletos de infantes y niños pequeños, la

determinación es más confiable. Hasta los tres años, se puede
establecer la edad dentro de un intervalos de 3 a 4 meses. Para
 MEDICINA LEGAL Y 3
niños de 3 a 15 años, el intervalo aumenta a 6 - 18 meses; entre
15 y 25 años, es de 1 a 3 años y después de los 35 - 40 años, es
de 5 a 10 años.

Unos de los elementos claves para diferenciar los esqueletos de

niños y adultos, son las zonas de crecimiento óseo presentes en
todos los huesos. Estos núcleos de osificación se fusionan y
cierran en ciertos intervalos de tiempo, lo cual permite un
análisis comparativo con tablas estadísticas de la población
estudiada.

Es importante señalar que, en los niños, el grado de maduración

ósea no siempre corresponde con la edad cronológica.

Los métodos de valoración de la edad ósea dependen de: la

técnica utilizada (rayos X, ecografía); la zona anatómica
analizada (principalmente la mano); la metodología (comparación
con imágenes del atlas de osteología).

Otro elemento importante a considerar en el establecimiento de

la edad es el desarrollo dental. En promedio, desde los 6 hasta los
13 años hay una combinación de dientes deciduos y permanentes
que permiten al Odontólogo Forense, realizar una estimación de
un intervalo de edad. Después de los 13 años los dientes son
permanentes, el tercer molar (muela del juicio), por lo general,
sale después de los 17 años.

Después de los 25 años, termina el desarrollo dental y empieza a

ser más notable el deterioro de las piezas dentales; la evidencia
de desgaste, los tratamientos, el tipo y estilo de las restauraciones
se pueden usar como elementos indicadores de la edad.

Para la determinación de edad de las osamentas también se

utilizan las características del cráneo (presencia de fontanelas,
cierre de suturas óseas) y la pélvis (análisis de la sínfisis del
pubis en los adultos).

Otros indicadores de edad son los cambios degenerativos de los

huesos de los adultos mayores, por ejemplo, los procesos
artríticos en las vértebras.
 3 José Vicente Pachar
3.6 ESTATURA
La estimación de la estatura se hace mediante el examen de uno
o varios de los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero), o de
sus fragmentos. Se mide la longitud y el valor obtenido, se
compara con tablas antropométricas de la población de referencia
o se calcula con fórmulas matemáticas de regresión y
reconstrucción de la estatura.

La determinación de la estatura debe considerar factores como la

edad, el sexo, el ancestro, la dieta, las características ambientales
y culturales en las que se desarrolló la persona.

3.7 CAUSA DE MUERTE

Es posible establecerla solamente cuando el agente traumático

deja la marca de su paso en los huesos; (Foto 40) en los demás
casos, y ante la ausencia de partes blandas (vísceras, vasos
sanguíneos) en las que pudo darse la lesión mortal, la causa
queda pendiente de análisis complementarios

Foto 40. Herida por proyectil de arma de fuego en cráneo.

3.8 DATA DE MUERTE

El aspecto de los restos, elemento utilizado para establecer el

tiempo transcurrido desde la muerte, depende de las
condiciones ambientales (físicas, químicas) y de la acción de
los animales (antropofagia cadavérica).
 MEDICINA LEGAL Y 3
Como datos orientativos podemos mencionar algunos casos de
interés forense ocurridos en nuestro país. Hemos observado que,
en restos no enterrados, cuando aún están unidos por partes
blandas articulares, tienen olor fétido y aspecto grasiento; es
posible que el deceso haya ocurrido semanas antes del hallazgo.
Por el contrario, si los huesos están secos, agrietados y sin olor,
la muerte pudo haber ocurrido meses o años antes.

17.4 IDENTIFICACIÓN EN DESASTRES EN MASA

Un desastre, entendido como una situación catastrófica en la que

han ocurrido cuantiosas pérdidas humanas y materiales,
ocasionadas por eventos relacionados a procesos naturales o por
actividades humanas; es un proceso, dentro del cual es posible
diferenciar y relacionar tres fases:

1. Antes: Situación inicial de riesgo.

2. Durante: Concreción del riesgo en el desastre propiamente

tal; predominan las acciones de respuesta inmediata, como las
tareas de rescate y atención a los sobrevivientes, el trabajo
forense y el comienzo de las acciones de rehabilitación.

3. Después: Fase en que las autoridades y la población aplican la

capacidad de acción recuperada para hacer frente a las "secuelas"
del desastre. Predominan objetivos de reconstrucción y se
plantea la posibilidad de darles un enfoque de desarrollo
sostenible.

La recuperación, los procedimientos de identificación y las

recomendaciones de disposición de los cuerpos, les corresponden
a los expertos en Medicina y Ciencias Forenses; siendo
determinante, en el resultado final, la pronta respuesta que se dé
en el primer nivel de coordinación.

El rescate de los cadáveres es el primer paso y, generalmente,

dadas las condiciones imperantes, es anárquica y confusa.
Muchos voluntarios y organizaciones se encuentran involucrados
en la pronta recuperación de los fallecidos. Con frecuencia, en los
primeros días consecutivos al desastre, es difícil comunicarse y
coordinarse entre
 3 José Vicente Pachar
ellos, dificultad en este caso, extensiva a los expertos
internacionales quienes acuden voluntariamente a respaldar las
labores forenses.

Una vez recuperados los cadáveres, el cumplimiento de las

recomendaciones consignadas en los manuales preparados sobre
el tema, es esencial para una identificación eficaz. Esta fase puede
durar días o semanas, dependiendo de la dimensión de la tragedia.
Así mismo es muy importante tomar en consideración los
problemas de logística, administrativos, sanitarios y de seguridad
para el personal forense. Los cadáveres deben ser depositados
considerando las distintas opciones de almacenamiento, incluyendo
la sepultura temporal.

La identificación de los cuerpos es un complejo y

multidisciplinario proceso de confrontación de datos del fallecido
con la información disponible sobre personas desaparecidas;
incluyendo, los elementos más simples y menos confiables como
el reconocimiento visual corporal del vestuario, de las prendas y
de algunas características particulares como cicatrices, tatuajes y
prótesis.

Dada la magnitud del desastre, generalmente la mayor parte de

los casos se resuelven en base a la presencia de esos elementos;
sin embargo, una identificación científicamente positiva debe
realizarse mediante estudios antropológicos forenses, tales como:
la comparación de huellas dactilares, el análisis odontológico
forense y la prueba de ADN.

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 351

CAPÍTULO 18
PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE

OBJETIVO

Conocer cómo serán las actuaciones de los expertos científicos

en el sistema procesal penal acusatorio.

18.1 LOS PERITOS CIENTÍFICOS EN EL NUEVO

SISTEMA PENAL ACUSATORIO

Un nuevo sistema penal comienza en nuestro país; los cambios

estructurales y operativos en la administración de justicia serán
profundos, se redefinirán los roles y los actores, incluyendo a los
peritos científicos.

La principal duda de los peritos es: ¿Cómo cambia el rol, y que

se espera de los auxiliares de la investigación judicial, a partir del
año 2011.?

El primer axioma, como sucede con frecuencia, es que cambia el

sistema legal más no las ciencias forenses; la esencia de la
prueba pericial científica no se modificará hasta tanto la forma
de adquirir y aplicar conocimientos se transforme.

Los cambios legales, sí incluyen variaciones en los

procedimientos y roles de los actores, con un enfoque pragmático
y moderno de la prueba pericial. Los peritajes científicos deberán
practicarse en base a teorías o técnicas actualizadas, verificables,
evaluadas y criticadas por la comunidad académica nacional e
internacional.

Los peritos continuarán ejerciendo sus funciones, como hasta la

fecha; sin embargo, en el nuevo sistema penal, el perito médico o
de criminalística, deberá proceder con mayor solidez académica.
 3 José Vicente Pachar
Ellos, tendrán la obligación de aplicar en la práctica de sus
experticias, métodos científicos válidos que comprendan: el
abordaje adecuado del estudio motivo de la pericia, una lógica
formulación de la hipótesis de trabajo; el correcto análisis e
interpretación de la información procesada y, finalmente, el aval
científico de sus resultados y conclusiones.

Los conocimientos aportados al proceso, a solicitud de la

autoridad competente y bajo la gravedad de juramento, deberán
ser auténticos, específicos, especializados y entregados de
manera oportuna.

Los servicios periciales serán brindados principalmente por los

peritos idóneos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses y por los particulares que cumplan con los requisitos
contemplados en el Artículo 406, del Código Procesal Penal. Los
peritos deberán acreditar su certificación o idoneidad en la
materia a peritar y se someterán a las disposiciones éticas y
legales inherentes a su actuación, con particu- lar énfasis en el
respeto a los derechos humanos.

A solicitud de los sujetos procesales, los peritos científicos,

comparecerán a las audiencias programadas, para que sean
interrogados y contrainterrogados en relación a los informes
periciales que elaboraron. Entonces, y ante la autoridad judicial, el
perito podrá hacer uso de todos los recursos necesarios para
sustentar su opinión; de hecho, acudirán para ilustrar a los
presentes sobre los elementos científicos a los que se refiere su
investigación.

Previamente, el perito estará obligado a explicar los antecedentes

que acrediten sus conocimientos y habilidades en el uso de
técnicas, instrumentos o medios utilizados para realizar sus
experticias. Para tal propósito deberá detallar su formación
académica y experiencia en el área a peritar; además, deberá
explicar los principios científicos probados que fundamentan sus
conclusiones; la validación de sus resultados y las referencias
bibliográficas actualizadas sobre la materia del análisis. Sus
respuestas deberán ser claras, precisas y sustentadas.

Los encargados de valorar el dictamen pericial deberán

 MEDICINA LEGAL Y 3
considerar: los estudios, títulos y la certificación o idoneidad
oficial del perito;
 3 José Vicente Pachar
su experiencia en el área específica del análisis pericial; los
fundamentos técnico científicos de su dictamen; las técnicas e
instrumentos utilizados; la claridad y exactitud de sus respuestas
y la consistencia y firmeza de sus argumentos.
A fin de cumplir con las expectativas creadas con la
implementación del nuevo sistema, los peritos requieren de los
recursos de infraestructura, personal, equipos, materiales y
logística necesarios para desarrollar eficazmente sus tareas
periciales. Además, para una respuesta institucional cónsona con
el cambio, su actuación será regulada por guías y normas de
procedimientos, preceptos debidamente conocidos y validados,
que garantizarán el adecuado desarrollo de las funciones
periciales. Estas guías servirán como referencias para el trabajo
diario y como instrumentos de evaluación de la gestión de calidad
de los peritajes emitidos.
Se ha dicho que la ciencia evoluciona más rápido que el derecho;
sin embargo, en nuestro país, esperamos que sea diferente y que
el cambio legal, positivo y necesario, conlleve al desarrollo y
perfeccionamiento de las ciencias forenses.

18.2 EL PERITO MÉDICO EN LA AUDIENCIA

18.1.1 INTRODUCCIÓN

El perito aporta conocimientos científicos (pruebas) para la

administración de justicia y su participación en la audiencia, juicio
o debate, es fundamental para la toma de decisiones que tienen
que ver con la honra y la libertad de las personas.
Primeramente debe tomar conciencia de que, en el debate, deberá
declarar oralmente ante personas que no conocen detalles de su
área de experticia científica; y que, si bien es cierto, a los sujetos
procesales que participan (Fiscales, Defensores, Querellantes,
Jueces) les interesa conocer y valorar la información técnica, el
logro de estos objetivos también dependerá de su imagen y
retórica. Los peritajes son las opiniones vertidas por los
especialistas en una ciencia o arte sobre un hecho sometido a su
consideración. Debe recordarse que los tres elementos que
forman la estructura del dictamen pericial son:
MEDICINA LEGAL Y 3
a. El objeto: determinado por el objetivo que se persigue al
realizar el peritaje.

b. La metodología y la técnica aplicada.

c. La conclusión, que debe guardar relación entre el objeto

y la metodología técnica aplicada.

18.1.2 CUALIDADES DEL PERITO

Dada la gravedad y trascendencia de los asuntos que trata, el

perito deberá cumplir con una serie de atributos, que pueden
resumirse de la siguiente manera:

[Link] CUALIDADES ÉTICO - MORALES

La ética estudia la moral y determina qué es lo bueno y,

desde este punto de vista, cómo se debe actuar; es decir, la
ética es la teoría o la ciencia del comportamiento moral.

Un consejo práctico para un comportamiento ético es el

siguiente: "Actúa siempre como si te acompañaran las perso-
nas que amas y respetas"

La moral, en cambio, es un conjunto de creencias y normas

de una persona o grupo social determinado que oficia de guía
para el obrar; es decir, que orienta acerca del bien o del mal;
- lo correcto o incorrecto- de una acción.

Tomando en cuenta estos conceptos se puede resumir

afirmando que, el perito debe tener un comportamiento basado
en principios y valores, no solamente en su desempeño
laboral, sino también en su vida privada.

[Link]. CUALIDADES PSICOLÓGICAS E

INTELECTUALES

El perito debe ser una persona equilibrada, seguro de sí

mismo, que actúe con serenidad frente a situaciones difíciles.
 3 José Vicente Pachar
Debe poseer una sólida formación académica, con una vasta
cultura general, que le permitan responder a los
cuestionamientos más inesperados que pueden hacerse sobre
temas que guarden alguna relación con los asuntos
ventilados.

El perito debe ser capaz de entender y valorar los puntos a

ser aclarados y contestar con ecuanimidad, sensatez y
haciendo uso de su inteligencia emocional.

[Link]. CONSEJOS PREVIOS A LA AUDIENCIA

Es recomendable programar la agenda para el día de la

audiencia; por lo general, hay un largo tiempo de espera
antes de ser llamado a declarar, por lo cual deberá ser
paciente.

Es necesario tener un conocimiento de los procedimientos

judiciales en los que se va a participar, saber cuáles son las
partes que participan y que "rol" tiene cada uno de ellos en el
debate.

Una vez le corresponda acercarse a declarar, no debe llevar

objetos innecesarios y deberá apagar el celular.
Es muy importante conocer el expediente judicial, para
preparase sobre los aspectos técnicos a discutir, revisar
bibliografía y conocer las estadísticas del tipo de caso sobre
el que se está discutiendo.

18.1.3 PROYECCCIÓN DE IMAGEN

El perito debe vestir de manera adecuada a las circunstancias; se

trata un acto solemne que requiere la participación de un experto
científico; quien además, de conocimientos, debe proyectar una
imagen de seriedad, credibilidad, honestidad y profesionalismo

Las mujeres deberán vestir ropa formal, uniforme o cubrirse con

una bata de laboratorio que lleve el logo institucional. El
maquillaje, el peinado y los accesorios deben ser sencillos.

Los varones, de acuerdo a las posibilidades, deberán vestir traje

y corbata, deberán tener el cabello bien recortado, estar afeitados
y
 MEDICINA LEGAL Y 3
con los zapatos limpios. Ambos deberán llevar su carné de
identificación institucional.

CUALIDADES FÍSICAS

El perito debe ser juramentado, y una vez sentado ante el

Tribunal, deberá responder a las preguntas de las partes. Al
contestar debe conservar a una distancia razonable al micrófono
para que sus palabras sean escuchadas con claridad.

Antes de responder debe entender bien las preguntas que se le

han formulado, y con la agilidad mental que la situación
requiere, preparar su respuesta.

Al hablar deberá hacerlo con dicción clara, tono convincente con

calma y firmeza.

Recuerde que tiene derecho a pedir aclaración de la pregunta y a

revisar el expediente cada vez que sea necesario.

LENGUAJE CORPORAL
Durante el desarrollo de su participación en el debate, deberá
conservar una actitud de confianza y seguridad: "La destreza del
perito radica en su capacidad de síntesis y en la claridad y
exactitud para presentar el caso" afirmó el maestro argentino
Osvaldo Raffo. Debe ubicarse con soltura, en posición serena,
digna, evitar gesticular o realizar movimientos innecesarios,
permaneciendo atento a las disposiciones de quien preside el
debate.

Con el propósito de ilustrar al jurado, el perito debe hacer uso de

todos los recursos audiovisuales y gráficos necesarios para dar
las explicaciones pertinentes.
Finalmente, es importante resaltar que el perito debe estar atento
a las maniobras de algunos abogados, los cuales utilizarán
tácticas para sacarlo de quicio; atacando, no solamente su criterio
técnico, sino también su credibilidad. En esos momentos debe
mantener su ecuanimidad, y en caso de ser necesario hacer un
llamado de atención a quien preside el debate.
 3 José Vicente Pachar
18.3 ÉTICA Y MEDICINA FORENSE
La ética del ejercicio de la medicina forense, en aspectos como la
práctica pericial científica y la investigación judicial, la relación
del médico con sus compañeros forenses y con los demás
médicos; el trato con los abogados y los policías judiciales; el
acceso a la actividad pericial médica oficial y la práctica pericial
no institucional, obligan a reconsiderar periódicamente los
dilemas éticos específicos del entorno de la medicina forense del
siglo XXI.

Una actuación médico forense ética, se fundamenta en valores y

principios de los que derivan deberes tales como: el respeto a la
ley, el compromiso con la verdad científica y la obligación de
aportar información útil y oportuna a las investigaciones
judiciales. También se incluyen el deber de respetar la dignidad
de las personas evaluadas, sean vivas o fallecidas, y la necesidad
de proteger y promover el cumplimiento de sus derechos
fundamentales, especialmente de los derechos humanos.

Del principio de respeto por el ser humano, se derivan, por una

parte, las normas de consentimiento, objetividad, independencia
de criterio pericial científico, y el acatamiento de la reserva del
sumario. Por otra parte, el principio de justicia equitativa,
plasmado en normas jurídicas vigentes en nuestro país, exige que
el médico forense brinde, de manera imparcial y eficaz, las
oportunidades de atención expedita y continua.

En todas sus actuaciones, el médico forense debe proceder con

responsabilidad, considerando que jura decir la verdad siempre y
que se rige por el mismo Código de Ética que se aplica a los
funcionarios del Ministerio Público. También es importante
señalar que el médico forense está obligado a rendir cuentas ante
la ley y la sociedad por sus acciones profesionales.

Aquellos que administran justicia y las partes involucradas en los

procesos judiciales, tienen el derecho a exigir que el perito
médico sea honorable, competente, idóneo, que tenga
conocimientos actualizados y que ejerza sus funciones con
valores éticos, probidad y apego a la ley. Es por eso que, la
conducta del médico forense,
 MEDICINA LEGAL Y 3
como profesional y ciudadano, debe merecer el respeto de la
comunidad. De cara a disyuntivas éticas y legales, deberá contar
con virtudes esenciales como la honradez, la humildad, la
compasión, el valor y la paciencia en cada una de sus
actuaciones.

Los valores médicos y sociales, al igual que las normas legales,

son dinámicos, lo cual hace necesario reexaminar
periódicamente los principios éticos del ejercicio de la medicina
forense y su aplicación ante nuevas condiciones y circunstancias
que, por lo general, revelan carencias en la aptitud para enfrentar
cambios, y evidencian la necesidad de capacitación en estos
aspectos fundamentales de la praxis médico forense.

Otras cuestiones que deben ser incluidas en los principios de

conducta ética del médico forense son: la administración
responsable de los recursos asignados, para poder satisfacer el
mayor número posible de evaluaciones periciales, con eficacia y
la responsabilidad de compartir el conocimiento y la información
científica actualizada con sus colegas y beneficiarios de sus
servicios.

En las evaluaciones clínicas forenses, los términos de la relación

médico-paciente son los mismos que se aplican en cualquier acto
médico; y los principios que las rigen; incluyendo, las normas
jurídicas establecidas, deben ser la guía de actuación del médico
y del psiquiatra forense. Estos principios incluyen la defensa de
los derechos de las personas, especialmente cuando son
amenazados por solicitudes de procedimientos periciales
innecesarios, riesgosos, o que no cumplen con las formalidades
legales pertinentes.

Tratándose de una intervención pericial entre partes, cuando se

presenten desacuerdos entre el evaluado y el médico o entre el
médico y el abogado, el médico forense debe brindar
explicaciones, en base al principio de transparencia, sobre el
fundamento de su criterio científico, a fin de respaldar su
dictamen y satisfacer las necesidades de información de los
demandantes.

Respecto al trato con los demás, especialmente con sus colegas,

 3 José Vicente Pachar
el médico forense debe mostrar capacidad para relacionarse
con
 MEDICINA LEGAL Y 3
empatía, respeto, integridad y honestidad; independientemente
de raza, religión, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientación sexual,
edad, discapacidad o ideología.

Solamente en esta especialidad, valores primordiales como la

libertad y el honor de una persona, pueden depender del actuar
de un médico. Es por eso que los pilares fundamentales de sus
actuaciones deben ser la ética y el conocimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cohen K.S., Expert Witnessing and Scientific Testimony.

Boca Ratón USA: CRC Press;2008

2. Díaz Meza R. Manual Práctico del Sistema Acusatorio,

Bogotá Colombia: Ediciones Doctrina y Ley Ltda.; 2006

3. Raffo O.H., El juicio oral y público. El perito como testigo,

en Tanatología, Buenos Aires Argentina: Editorial
Universidad; 2006