CAUSAS AMBIENTALES

DE MALFORMACIONES
CONGÉNITAS
Lic. en Kinesiología y Fisiatría - UBA
Histología, Embriología, Biología
celular y Genética
Caso clínico
Ingresa al centro obstétrico una mujer de 25 años, cursando un
embarazo de 38 semanas. G2 P1 C0 Ab0.
Examen físico normal
Eco: FULC. Placenta anterior fúndica G2. PFE: 3100grs
TV: cuello centralizado acortado en un 70% con 6 cm de
dilatación, membranas íntegras, presentación cefálica. Se
interna.
Antecedentes:
Tiene un hijo sano
Control prenatal adecuado. Porta laboratorios, serologías y
ecografías normales.
Refiere haber tenido fiebre el día anterior
Caso clínico
En el TdP, se realiza RAM, LAC.
Fin de embarazo: PV

El producto, RN masculino. Apgar 9/10.

Presenta lesiones vesiculosas en piel

Fallece a las 2 semanas de vida

¿Qué pasó?
Herpes simplex virus
Dos serotipos virales: HSV-1 y HSV-2.

¿Por qué no se dosan anticuerpos en la

embarazada?

¿Qué se hace para evitar la transmisión perinatal?

Herpes simplex virus
● Vía de transmisión: contacto directo con un infectado.
● Infección neonatal → en el momento del parto.
○ Con diseminación subclínica materna: 0.3 - 3%
○ Con herpes activo recurrente: 4 - 8%
○ Con vulvovaginitis herpética primaria: 75 - 80%
● Infección intraparto: ingreso por vía funicular, ocular,
nasal o traumatismo dérmico.
● Infección diseminada: incluye SNC y vísceras
● Párpados → queroconjutivitis herpética
● Mucosa nasal → encefalitis
 Teratógenos
Rama de la ciencia que estudia
todos los aspectos del desarrollo
prenatal anormal que incluye la
etiología y la patogenia de los
defectos congénitos
¿Qué es un agente teratógeno?
Todo aquel capaz de causar una anomalía
congénita o de aumentar la frecuencia de
una anomalía congénita en la población
 Anomalía congénita
Son anomalías estructurales o funcionales, como los
trastornos metabólicos, que ocurren durante la vida
intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto
o en un momento posterior de la vida.

Cualquier anomalía en el desarrollo morfológico,

estructural, funcional o molecular presente al nacimiento
(aunque pueda manifestarse más tarde), única o múltiple,
esporádica o hereditaria (OMS)
 Funcionales
Mayores

Anomalías
congénitas
Menores

Estructurales

Variante de la
normalidad
 Anomalías mayores
Aquellos caracteres que implican un daño funcional
significativo, con o sin importancia estética
 Anomalías menores
Se denominan como rasgos morfológicos atípicos.

● El valor de su identificación radica en que sirven de

indicadores de una morfogénesis alterada.
● Permiten pesquisar anomalías mayores y orientar el
diagnóstico etiológico.
● Están presentes en menos del 4 % de la población
● No tienen importante repercusión funcional o
estética.
 Anomalías congénitas

Causas

Géneticas Mixtas Ambientales

Cromosómicas Monosómicas Infecciosos;

Químicos;
Físicos;
Metabólicos
 Clasificación de
las Anomalías
Congénitas

Malformación Displasia Disrupción Deformación

Defecto
Defecto único
múltiple

Síndrome Secuencia Asociación

 Malformación
● Defecto morfológico primario de un órgano, parte de un órgano o
de una región mayor del cuerpo debido a una falla en los
mecanismos biológicos del desarrollo.
● Únicas (generalmente de origen multifactorial)
● Múltiples: síndromes, secuencias y asociaciones

01 02 03
Síndrome Secuencia Asociación
Anomalía múltiple sin
Anomalías múltiples Anomalía múltiple en
relación etiológica, pero
con una causa donde un primer defecto
con una frecuencia de
conocida lleva en cadena a la
aparición conjunta
aparición consecuente
mayor a la esperada por
de los demás el azar
Síndrome
Secuencia
1. Agenesia Renal
Bilateral (oligoamnios)
[Link] Secuencia
[Link] hendido
[Link] de Potter
[Link] Pulmonar
[Link] Zambo
¿Cómo se llama
esta secuencia?
Asociación
2 ó MÁS ALTERACIONES DE APARICIÓN NO ALEATORIA, DE
ETIOLOGÍA NO DETERMINADA, QUE SE PRESENTAN JUNTAS CON
FRECUENCIA

V etebral
A nal
C ardiac
T raqueo
E sophageal
R enal
L imbs
Asociación
C oloboma
H eart diseases
A tresia de coanas
R etraso
G enital
E ar diseases
Displasia
● Defecto en el patrón de organización intrínseco de un tejido,
determina alteraciones morfológicas.
● Anomalía de la histogénesis generalmente causadas por
mutaciones en genes que codifican para proteínas estructurales.
Disrupción
● Defecto estructural causado por destrucción de tejido o
interferencia en estructuras previamente normales.
● Puede originarse por factores vasculares, mecánicos,
teratogénicos (infecciosos, afecciones maternas).
Deformación
● Anomalía de la forma o de la posición que distorsionan
estructuras normales.
● Secundaria a la acción de:
Fuerzas mecánicas (extrínsecas) oligoamnios, útero bicorne,
miomas, etc
Causas funcionales (intrínsecas) miopatías, neuropatías, etc
 Teratógeno
● Todo aquel agente capaz de producir una anomalía
congénita o aumentar la incidencia de una anomalía en la
población.

PRINCIPIOS DE LA TERATOLOGÍA
1. Periodos crítico del desarrollo y ventana de acción
2. Dosis respuesta/valor umbral
3. Carga genética feto materna
01
Periodo crítico del desarrollo
y ventana de acción
● Hay un periodo crítico en el desarrollo del embrión-feto.
● Dependiendo del momento en el que aparece el teratógeno,
puede dar anomalías congénitas mayores o defectos
funcionales.
● La etapa del desarrollo de un embrión cuando está presente el
teratógeno determina su susceptibilidad al mismo.
● Es específico del agente y el órgano
● Periodo de “a todo o nada”
02
Dosis-respuesta/umbral
● Mayor exposición, mayor daño
● Existe un umbral para cada teratógeno. Dosis mínima
necesaria para generar un daño.
○ Umbral bajo
○ Umbral alto
 03
Carga genética feto-materna
● No todos los fetos se afectan de la misma manera a igual
exposición
● La composición genética tanto del feto como de la madre
determina la resistencia o susceptibilidad relativa a los agentes
teratogénicos
CLASIFICACIÓN DE LOS TERATÓGENOS
FÍSICOS QUÍMICOS INFECCIOSOS METABÓLICOS

Diabetes
Fármacos y
Radiación TORCH materna mal
drogas de abuso
controlada

Tabaco

Alcohol

Ácido retinoico

Talidomida
AGENTES
FÍSICOS
RADIACIÓN IONIZANTE
● Los efectos de una exposición prenatal a radiación
● SIEMPRE PREGUNTAR POR EL RIESGO DE UN
ionizante están vinculados directamente al momento del
POSIBLE EMBARAZO
desarrollo intrauterino donde este ocurre, y de la dosis de
● UTILIZAR PROTECCIÓN ABDOMINAL PARA
radiación
MINIMIZAR LA DOSIS DE RADIACIÓN IONIZANTE
● Causa muerte celular, lesiones cromosómicas y retraso
AL FETO
mental
● EVITAR EL USO DE MEDIOS DE CONTRASTE QUE
● Dosis mínima de 100-200 mGy producen malformaciones o
ATRAVIESAN PLACENTA COMO EL GADOLINIO Y
retraso madurativo
LOS MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
● En una Rx de tórax se utiliza una dosis de 0.1mGy
● Tomografía de pelvis y abdomen: 10 mGy
AGENTES
QUÍMICOS
 ALCOHOL
● Los efectos tóxicos están determinados por el
momento, duración de la exposición y por la dosis
ingerida por la madre

● El alcohol atraviesa placenta alcanzando niveles en

sangre fetal más elevados que en la madre

● Ninguna dosis ha sido estimada como segura

● La exposición prenatal constituye la tercera causa de

retardo mental en el mundo después de las trisomías y
los defectos del tubo neural (exceptuando la asfixia
perinatal)
 ALCOHOL
● Trastornos del espectro fetal o FASD (fetal alcohol spectrum
disorders): terminología más amplia que abarca todas las
alteraciones físicas, mentales, cognitivas y
comportamentales de un hijo de madre que consumió
alcohol durante el embarazo.

● La expresión más grave del FASD es el Síndrome Alcohólico

Fetal (SAF)

● La exposición prenatal constituye la tercera causa de

retardo mental en el mundo después de las trisomías y los
defectos del tubo neural (exceptuando la asfixia perinatal)
 SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL
● Retraso mental
● RCIU/ BPN
● Hendiduras palpebrales cortas
● Labio superior fino (con o sin FLAP)
● Surco nasolabial aplanado, o inexistente
● Microcefalia (frente pequeña)
● Raíz nasal aplanada y alas de la naríz
pequeñas
● Implantación baja de orejas
● Defectos cardíacos
● Alteraciones osteomusculares
● Sordera
SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL
 Tabaco
● Provoca aborto espontáneo, embarazo ectópico, RCIU,
malformaciones cardíacas, FLAP, hipoxia fetal, BPN, SMSL,
riesgo de patologías respiratorias, trastornos del
comportamiento
 Cocaína

● Provoca aborto espontáneo, complicaciones placentarias,

perímetro cefálico pequeño, gastrosquisis, RCIU, BPN,
retardo mental, trastornos de la conducta
 Cannabis (Marihuana)

● El impacto del consumo de marihuana durante el embarazo

en los resultados obstétricos no está claro debido a datos
contradictorios
● Se desaconseja el consumo de marihuana durante el
embarazo debido a que tiene un efecto negativo en los
resultados fetoneonatales
 Ácido retinoico
● Agente teratógeno más potente

● El retinoide más conocido es la isotretinoína

● Período crítico: 3-5 semanas post fecundación (5-7 semanas post FUM)

● Altamente liposoluble

● Regula la expresión de genes HOX

○ sobre qué estructuras embrionarias tendrá efecto?

● Provoca anomalías craneofaciales, cardiopatía y defectos del cerebro

posterior
Ácido retinoico
 Anticonvulsivantes
● Ácido valproico, Topiramato, Fenitoína, Fenobarbital, Primidona, otros
○ Interfiere con el metabolismo del ácido fólico
○ Defectos en el cierre del tubo neural
○ Defectos craneofaciales
○ Hipoplasia de dedos
○ Retardo mental
 Epilepsia y embarazo
● Tratar o no tratar?
→ Convulsiones
→ Aborto, parto pretérmino
→ hemorragia intracraneana en el feto
→ alteraciones del aprendizaje

● Mecanismos involucrados:
→ Hipoxia placentaria durante las crisis
→ Trauma materno
 Talidomida
● Se utilizaba en embarazadas para tratar la hiperemesis gravídica
● Desarrollo anormal de miembros (focomelia), defectos renales y
cardíacos
 Otros agentes de uso frecuente
● IECA
● Litio
● Anticoagulantes orales
● Antibióticos: quinolonas
● Drogas de abuso
● Benzodiazepinas
● Antitiroideos
● Antineoplásicos
● Hormonas
 AGENTES
INFECCIOSOS
 Generalidades
● T oxoplasmosis

● O tros: sífilis, Chagas, Hepatitis B, VIH

● R úbeola

● C itomegalovirus

● H erpes
Transmisión transplacentaria

Gravedad del
daño
Embrio-Fetal

Riesgo de pasaje
transplacentario

Tiempo de gestación
 VIH
Tasa de transmisión perinatal según el momento del
diagnóstico de VIH materno:
● Dx durante el embarazo → transmisión = 3.11%
Ofrecer y aconsejar sobre la importancia del
screening de VIH a toda persona gestante en la
● Dx durante el TdP → transmisión = 22.6%
primera consulta prenatal!

● Dx durante el puerperio → transmisión = 35.14%

Esto demuestra la importancia de las decisiones terapéuticas realizadas a
tiempo
Anomalías asociadas a la transmisión de VIH
● RCIU

● Anomalías craneofaciales

● Microcefalia
¿Qué se hace durante el embarazo?
Una vez confirmada la infección:
● Inicio de tratamiento antirretroviral (TARV)

● Recuento de CD4 y Carga Viral durante el embarazo

● AZT intraparto

● Cesárea electiva a las 38 semanas

● Jarabe de AZT al RN

● Lactancia?
 Sífilis
● Infección sistémica causada por una
espiroqueta, que se transmite por contacto
sexual, exposición de lesión activa sobre piel
lesionada o mucosa, por vía vertical (inf.
congénita) y por trans. de sangre, etc

● Patogenia particular:
○ Sífilis primaria
○ Latente temprana
○ Sífilis secundaria
○ Latencia tardía
○ Sífilis terciaria
 Sífilis Congénita
● El riesgo teórico de infección fetal en sífilis primaria y
secundaria es de 90 al 100%
● En el 50% de los casos se producirán abortos, mortinatos, partos
pretérminos y muertes neonatales, y en el 50% restante se
manifestará una sífilis congénita
● En etapa latente temprana el riesgo de infección fetal es del
80%, y a menos del 50% transcurrido un año o más de infección
materna.

● Sífilis congénita temprana: se presenta en los primeros dos años

de vida. Manifestaciones inespecíficas.

● Sífilis congénita tardía: se presenta después de los dos años de

vida. Los signos clínicos son consecuencia de los procesos
inflamatorios crónicos de la sífilis temprana.
 Sífilis congénita
● Los RN en el 50% de los casos son asintomáticos

● Sífilis temprana: RCIU, pénfigo palmoplantar,

hepatoesplenomegalia, rinitis o coriza sifilítica,
alteraciones en huesos y dientes, anemia,
plaquetopenia, compromiso del SNC.

● Sífilis tardía: nariz en silla de montar, dientes de

Hutchinson, tibia en hoja de sable, condilomas planos,
alteraciones oculares.
Sífilis congénita
Sífilis congénita
 Sífilis congénita
TRATAMIENTO?
● Penicilina G Benzatínica 2400000U IM (3 dosis)

EL ÚNICO TRATAMIENTO CONSIDERADO ADECUADO PARA EL

FETO ES LA PENICILINA

TRATAMIENTO EN EL RN:
● Penicilina G sódica IV
 CMV
● ES LA VIROSIS CONGÉNITA MÁS COMÚN con una
prevalencia al nacer de 0.43 a 1.3%

● La mayoría de los casos se produce por reactivación de

una infección latente adquirida en la infancia

● La infección congénita puede ser asintomática o

sintomática
 CMV
● El 85% de las embarazadas es inmune (seropositivas).
El riesgo de infección fetal en este grupo es del 0.15 al
2%
● Entre el 1 - 4% de las mujeres susceptibles a infectarse
por primera vez (15%), lo hacen durante el embarazo
(seroconversión), el 40% lo transmite al feto y sólo
entre el 10 - 15% presentan clínica. El 90% desarrolla
secuelas graves.
● Produce RCIU, microcefalia, calcificaciones
intracraneales, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis,
estrabismo
 Toxoplasmosis congénita
● Ag. etiológico: Toxoplasma Gondii

● Vías de contagio:
→Ingestión de carne cruda o mal cocinada,
verduras crudas mal lavadas, leche no pasteurizada,
huevo crudo, agua contaminada.
→Transplacentaria
→Contacto con heces de felinos
→Otras: trasplante de órganos, transfusión de
sangre, accidente de laboratorio (raras)
 Toxoplasmosis congénita
● El riesgo de infección fetal depende del momento de la
gestación en la que se adquiere la infección.
● A medida que avanza el embarazo, aumenta el riesgo
de infección fetal pero disminuye la posibilidad de
Los defectos en el feto/RN conforman la triada clásica
de defectos
Toxo: graves
1) Hidrocefalia
2) Calcificaciones Intracerebrales
3) Coriorretinitis
 Problema
Ud. se encuentra haciendo consultorio de control prenatal
en un CeSAC. Concurre a la consulta la Sra. Asustada con
los análisis de laboratorio que le fueron solicitados en una
consulta de 1er control obstétrico por consultorios
externos. Ud. la nota muy preocupada por los resultados de
los análisis, que son los siguientes:
● IgG Anti Toxo: Negativo
● VDRL: Negativo
● Elisa HIV: Negativo
● Hepatitis B: negativo
● IgG Anti Rubéola: positivo

¿Qué conclusiones saca Ud. de esos resultados?

 Rubeola
● Ag. causal: virus ARN de la flia Togaviridae, género
Rubivirus.
● Causa una enfermedad exantemática leve en niños y
adultos. La infección durante el embarazo puede ser
causa de aborto, FM o infección fetal: Sme. de Rubeola
congénita (SRC)
● El mayor riesgo de defectos congénitos se da cuando la
infección ocurre durante el 1er trimestre
● SRC: Cardiopatías (estenosis pulmonar, DAP), defectos
oculares (cataratas congénitas, microftalmia) y
hipoacusia
● Otras manifestaciones: RCIU, retraso mental,
hepatoesplenomegalia, encefalitis y miocarditis, etc.
 Rubeola
● Diagnóstico
● Tratamiento
● Profilaxis
○ Vacunación (12 meses, 5 años, puérperas que
nunca han recibido la vacuna o solo una dosis,
equipo de salud)
○ Vacunación a embarazada susceptible?

LA VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) ES UNA VACUNA A VIRUS

VIVO (ATENUADO) POR LO QUE TIENEN UN POTENCIAL
RIESGO DE INFECTAR AL FETO.
NUNCA RECETAR UNA VACUNA A VIRUS VIVO!!!
 Chagas congénito
● Ag. etiológico: Trypanosoma Cruzi
● Vías de contagio:
○ Vector (Triatoma Infestans)
○ Vía transplacentaria
○ Vía transfusional
○ Accidente de laboratorio

● Se puede transmitir en todas las fases de la infección,

en cualquier trimestre del embarazo. La mujer que
cursa infección crónica puede transmitir la
enfermedad en todos sus embarazos
 Chagas congénito
● Diagnóstico
○ 2 pruebas serológicas, obtenidas mediante
distintas técnicas (Chagas x2)
○ Búsqueda directa del parásito por sangre
○ En RN: Búsqueda del parásito por sangre (menores
de 8 meses) ó Serológica (mayores de 8 meses)

● Manifestaciones: la mayoría son asintomáticos. BPN,

hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia.

● Tratamiento en embarazada?

● Tratamiento en RN?
“No estalla como las bombas ni suena como los tiros.
Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata
a los callados: los que viven condenados al silencio y
mueren condenados al olvido. Tragedia que no suena,
enfermos que no pagan, enfermedad que no vende…
El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria
farmacéutica, ni es tema que interese a los políticos ni a
los periodistas. Elige a sus víctimas en el pobrerío. Las
muerde y lentamente, poquito a poco, va acabando con
ellas. Sus víctimas no tienen derechos, ni dinero para
comprar los derechos que no tienen. Ni siquiera tienen
el derecho de saber de qué mueren...”. (Chagas, una
tragedia silenciosa - Médicos Sin Fronteras. Editorial
Losada, 2005)
¿Dudas?
Datos de interés

[Link]
Muchas
gracias