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El Dengue
Nicolás Mancilla
Alexander Von Humboldt
Tecnología informática
Jonás Barón Cervantes
25 de abril de 2023
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Resumen
En América Latina, después de las campañas de control exitosas que terminaron en 1960,
hubo una invasión del vector mosquito ‘Aedes aegypti’ seguido por la emergencia de la
enfermedad de dengue como un inconveniente para la salud de la población, a través de todo el
continente. El proceso de urbanización extenso contribuye a la dispersión del vector creando
condiciones que aumentan la transmisión. Diversos autores han observado que un adecuado nivel
de conocimiento no necesariamente conduce a la ejecución de buenas prácticas. Así tenemos que
desde la aparición de la globalización han transformado profundamente, las técnicas de
producción, así como el orden social de los países transformados. Este nuevo orden social
trasciende con fuerza en los países en progreso y, por el momento, no se evidencia el uso de
buenas prácticas en el tratamiento del dengue. Los medios de comunicación son entes que
difunden educación, cultura, el cuidado del medio ambiente, la economía, entre otros. También
ayudan a mejorar la calidad de vida de la población; a diario puede observarse mucha publicidad
que contribuyen al progreso de la sociedad.
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Introducción
El dengue reemerge a nivel mundial porque la situación epidemiológica en la región de
las Américas favorece la cría del vector y la transmisión viral. En el futuro se espera la aparición
de cepas productoras de una mayor viremia por la diversidad genética del virus, con casos
clínicos más complicados; se está ante una enfermedad que ofrece un reto a los médicos ya que
tras la infección por virus del dengue hay un fenómeno inmunopatogénico complejo. En este
contexto se requiere vigilar, monitorear y supervisar los lugares que se encuentran en nuestro
medio ambiente que estarían propensos a la cría de vectores. Lo mencionado líneas arriba será
posible siempre y cuando el personal de salud, incluidos médicos, residentes, personal de
enfermería, estudiantes de enfermería, laboratoristas, epidemiólogos y gerentes de unidades de
salud tomen conciencia de las consecuencias del dengue y desempeñen sus funciones de manera
más oportuna y correcta, desde la atención primaria de salud hasta las unidades especializadas de
segundo y tercer nivel. El propósito fundamental de este trabajo es evitar las muertes por dengue.
Siendo los más beneficiados niños, embarazadas, adultos y adultos mayores afectados por la
enfermedad. El trabajo es abordado a partir de 5 capítulos, a decir: Capítulo I: Epidemiologia del
dengue. Capítulo II: Clasificación del dengue. Capítulo III: Transmisión del Dengue. Capítulo
IV: Control y Prevención del Dengue. Capítulo V: Tratamiento del Dengue. El dengue, es
calificado en el planeta como la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor escala
clínica. Las nuevas clasificaciones clínicas son dengue y dengue grave, se manifiesta
clínicamente como una infección subclínica, con una fiebre indiferenciada y, en un pequeño
número de individuos, la fiebre hemorrágica del dengue y el síndrome de choque por dengue.
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Trasmisión del dengue
El virus es del género Flavivirus, pertenece al grupo de los arbovirus (se denominan así
porque son virus transferidos por artrópodos). El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN,
llamado Dengue Virus del cual hay 4 serotipos diferentes, que se transmiten por un mosco
llamado Aedes aegypti. (Restrepo A. , 2003). La partícula viral del Dengue es de forma redonda
y mide entre 40 y 60 nm de diámetro. El genoma está compuesto por un solo elemento de RNA
de cadena sencilla lineal, de sentido autentico y de alta movilidad genómica. Por sí mismos, los
ácidos nucleicos genómicos son contagiosos, por lo que las jurisdicciones de salud encargan
manejar este virus en el nivel de bioseguridad 2 (BLS-2, por sus siglas en inglés. (G G. M.,
2006). Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DENGUE VIRUS-1,
DENGUE VIRUS-2, DENGUE VIRUS-3 y DENGUE VIRUS-4. Cada serotipo crea dispensa
específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una dispensa cruzada de
corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos
son capacitados para producir infección asintomática, fiebre alta y cuadros severos que pueden
incluso llegar a la muerte, dada la variación genética en cada uno de los cuatro serotipos.
Algunas variedades genéticas parecen ser más mordaces o tener mayor potencial epidémico. (G
G. .., 2007) El DENV consiste en un elemento de RNA, de cadena simple, polaridad positiva de
aproximadamente 11 kb, que codifica para tres proteínas estructurales (C, prM/M, E) y siete
proteínas no estructurales (NS) en el siguiente orden 5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-
NS4A-NS4BNS5-3’. La traslación y repetición del genoma de los virus ARN positivos ocurren
asociadas a estructuras fibrosas y, en particular en el caso de DENV, estos procesos ocurren en
obligada asociación a mucosas y vesículas procedentes del retículo endoplasmático. En el
transcurso del proceso de traslación, las cadenas de translocación y de detenimiento de la
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translocación de la poliproteína establecen su estudio en la mucosa del retículo. Esta poliproteína
es clivada co- y postraduccionalmente por proteasas virales y celulares dando las diez proteínas
del virus. (Lindenbach, 2013). El Aedes aegypti implanta el virus dengue en nuestro cuerpo por
la vía subcutánea y las cavidades de Langerhans son las primeras cavidades infectadas
trasladándolos a los ganglios linfáticos regionales para la introducción de antígeno a los
linfocitos T y B (respuesta inmune adaptativa), mientras que en sangre vecina se esparce
principalmente en los monocitos, pero también puede entrar en otras cavidades del organismo
como: hepatocitos, neumocitos tipo II, fibras cardíacas, células dendríticas, células endoteliales y
plaquetas. (Carrington, 2014).
El Vector
La hembra del mosquito conocido como Aedes aegypti, es la promotora de transferir la
enfermedad del Dengue. Se menciona que el comienzo del Aedes aegypti es en el continente
africano. El mosquito presenta tres diversidades principales: Ae. Aegypti var. Aegypti, Ae.
Aegypti var. Formosus y Ae. Aegypti var. Queenslandensis. La variante aegypti es la más
distribuida en el mundo. (Kouri, 1989)
Hábitat del Vector
Los cuerpos de agua donde se desarrolla la fase acuática del ‘Ae. Aegypti’ son
comúnmente llamados criaderos. Estos criaderos son de tipo artificial, producidos por el humano
y ubicados en el interior de los hogares. Los recipientes que contienen agua son potenciales
criaderos de mosquitos. Las particularidades de los criaderos establecen la presencia permanente
o temporal de los mosquitos. (OPS, 1995). La dimensión de los criaderos puede modificarse,
desde la tapa de un envase de refresco, hasta una cisterna; pueden ser artificiales (plástico, metal,
madera y cemento) o naturales (como son las axilas de los árboles, plantas o pequeños
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encharcamientos). La presencia del agua es muy importante para acrecentar la probabilidad de
que los depósitos puedan convertirse en criaderos de mosquito (Correa, 2002).
Por lo regular, la hembra del ‘Ae. Aegypti’ deposita huevecillos en las paredes húmedas
de los recipientes de agua. La población prefiere a ciertos tipos de recipientes, dependiendo de su
oxigenación, temperatura, humedad, color, olor, contenido de materia orgánica, capacidad y
estabilidad del agua, sin embargo, no es impedimento para encontrar una gran diversidad de
criaderos. La rapidez con que se desarrollan las larvas y pupas depende en gran medida de las
características del microambiente. (Botero, 2003).
Ciclo biológico
El ‘Ae. Aegypti’, como todos los mosquitos, tiene dos periodos bien diferenciados en su
ciclo de vida: periodo acuático con tres formas escalonadas diferentes: (huevo, larva y pupa) y
periodo aéreo o de adulto. El periodo acuático dura aproximadamente siete días, con niveles
entre tres y doce dependiendo de la temperatura. El ‘Ae. Aegypti’ en condiciones naturales
subsiste un promedio de entre 15 y 30 días, su tiempo para depositar huevecillos es alrededor de
tres días. Su subsistencia se realiza en cualquier momento de acuerdo a la reserva de quien se
alimenta (puede pinchar varias veces a los individuos de un hogar). Las albuminas contenidas en
la sangre le son necesarias para la gestación de los huevecillos. La transición de temperatura y
humedad, así como la latitud pueden hacer variar estas categorías del periodo de vida de las
cepas de mosquitos. (Gómez, 2004). Durante la época de lluvias, las viscosidades aumentan
como consecuencia de la reserva de un mayor número de criaderos, otro de los problemas que
favorece la reproducción de este vector es la acumulación de agua, sea por condiciones
culturales, por ausencia en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, beneficiando
el incremento de las viscosidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de contagios por el dengue,
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aun cuando el factor de la lluvia no esté presente. La supervivencia de los mosquitos adultos
tiene una media de cuatro a ocho semanas, aunque puede variar por contextos climatológicos; la
hembra subsiste más tiempo que el macho y es más dura a las variaciones de temperatura y
humedad ambiental. (Restrepo M., 2004).
Transmisión del virus del Dengue
Las hembras de estos vectores son hematófagas, es decir chupan sangre. Cuando lo hacen
en una persona enferma y después en una susceptible o sana, transmiten el virus causante de la
enfermedad.
Factores determinantes en la transmisión del dengue
El clima influye directamente en la biología de los vectores y, por esa razón, su
abundancia y distribución; consiguientemente, es un factor determinante importante en la
epidemia de enfermedades transmitidas por vectores.
Epidemiologia del dengue
El dengue es la enfermedad epidémica transferida por mosquito de más rápida dispersión
en el planeta. En los últimos 50 años, este suceso aumentó 30 veces con el crecimiento
vertiginoso de las áreas urbanas a rurales de las ciudades y por ende de los países, todo ello por
las migraciones que buscan un mejor futuro. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de
infecciones por dengue y, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en naciones que
constantemente padecen de dengue (WHO E., 2008).
Los contagios propios por el virus del dengue se agruparon en tres categorías: fiebre
particular, calentura por dengue y fiebre hemorrágica por dengue. Además, esta última se
clasificó en cuatro grados, según su riesgo en donde los grados III y IV corresponden al síntoma
de choque por dengue. Los problemas en la atención a los pacientes cuando llegaban a la clínica
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con fiebre hemorrágica por dengue, sumado a la propagación de casos de dengue clínicamente
graves que no se encontraba síntomas de la enfermedad , hicieron que nuevamente se tuviera en
cuenta su clasificación . Actualmente, la clasificación de fiebre particular, calentura por dengue y
fiebre hemorrágica por dengue continúa utilizándose ampliamente. (Guha-Sapir, 2005) Los
grupos expertos de consenso en América Latina (Habana, Cuba, 2007), Asia Suroriental (Kuala
Lumpur, Malasia, 2007), y en las oficinas principales de la OMS en Ginebra, Suiza en 2008
acordaron que el dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a
menudo con evolución clínica y resultados impredecibles.
Clasificación del dengue
Dengue sin signos de alarma
Este caso puede ser enormemente variado, desde un síntoma febril inespecífico hasta las
formas típicas. Los pacientes pueden presentar la mayoría o todos los síntomas durante diferentes
fechas (no más de siete días, generalmente) para pasar a una restauración que puede durar varios
periodos. En los niños, el caso puede ser oligosintomático y manifestarse como un “síndrome
febril inespecífico”. La presencia de otros casos confirmados en el ambiente en el cual se
desenvuelve el niño con síntomas, es determinante para preocuparse en el análisis del dengue.
Todo paciente con duda sobre el dengue debe evaluarse de manera integral considerando
también factores de riesgos como: embarazo, presencia de co-morbilidades ( obesidad, diabetes,
hipertensión, enfermedad renal, insuficiencia cardiaca), el grupo etario (infantes, ancianos), el
acceso a servicio de salud y monitorear en los hogares de paciente para observar si desarrolla los
síntomas de la enfermedad. (Ministerio de Salud P., Situación del Dengue, 2017).
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Dengue con signos de alarma
Es esta etapa los signos de alarma para tener en cuenta son: Dolor estomacal rápido y
prolongado: se ha proyectado que le dolor rápido es referido al estómago, que es un dolor reflejo
asociado a liquido extravasado hacia zonas perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes
en la región retroperitoneal. La extravasación ocurre también a nivel de la pared de las asas
intestinales, que aumenta bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa
cerosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización, incluso simulando un
abdomen agudo (colecistitis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico, infarto intestinal).
Vómitos persistentes
Se presenta en 3 o más momentos en 1 hora o 4 momentos en 6 horas. Estos impiden una
absorción del líquido adecuado y contribuyen a la disminución del volumen total de sangre que
circula por el cuerpo. La náusea frecuente se reconoció como un síntoma grave de la
enfermedad.
Sangrado de mucosas
Encías, nariz, fluido vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. El fluido de la
mucosa acompañado de transformación hemodinámica del enfermo se considera signo de dengue
grave.
Alteración de estado de conciencia
Irritabilidad (inquietud) y modorra (letargia) Glasgow menor a 15). Se acepta que ambas
manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocado por la hipovolemia determinad
por la extravasación de plasma.
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Acumulación de líquidos
Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico; detectados clínicamente, por radiología o
ultrasonido, sin estar asociado a problema respiratorio ni compromiso hemodinámico, en este
caso se clasifica como dengue grave.
Hepatomegalia
Se debe al aumento del órgano propio como tal (por una mixtura de congestión,
hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por deslizamiento del hígado debido al
derrame pleural y otros acúmulos de líquidos de localización intraperitoneal (ascitis) o
retroperitoneal.
Los signos clínicos como hepatomegalia y presencia de ascitis o efusión pleural requieren
de un examen físico adecuado y al ser de baja sensibilidad, su ausencia no descarta el riesgo de
una evolución a dengue grave. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son
instrumentos ventajosos para el diagnóstico temprano de pérdidas en las cavidades serosas, así
como el crecimiento de la pared de la vesícula biliar producida por la misma causa. (Ministerio
de Salud P. , Síntomas del dengue, 2017)
Dengue grave
Los signos peligrosos del dengue se definen por la presencia de uno o más de los
siguientes signos:
Encuentro por la extravasación del plasma y/o acumulación de líquido con disnea.
Sangrado profuso que clínicamente se consideran importantes los médicos tratantes.
Afectación grave de órganos. 4 En cuanto al aumento de la calentura, se produce el
incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia al
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estado de choque. Esto se produce mayormente al día 4 o 5 (rango de 3 a 7 días) de la
enfermedad y casi siempre es antecedido por los signos de alarma.
Choque
Se considera que un paciente está en choque si cursa con un estado de hipoperfusión
tisular asociado con hipotensión arterial persistente, que no recupera con el régimen de fluidos o
requiere de uso de inotrópicos. En esta fase el paciente tiene síntomas de mala humedecimiento
capilar (extremidades frías, retraso del llenado capilar, o pulso rápido y débil), esto se produce en
niños y adultos. La diferencia entre presiones sistólicas y diastólicas es menor o igual a 20 mm
Hg. El choque se produce por la pérdida de volumen crítico de plasma por extravasación y, casi
siempre, es precedido por signos de alarma. (Ministerio de Salud P., Clasificación del Dengue,
2017)
Tratamiento
En casos de dengue sin signos de alarma se indica Paracetamol para el dolor y la fiebre.
En casos de dengue con signos de alarma se le indica el control de signos vitales y reposición de
líquidos por aportaciones de inyectable intravenosas de carga de cristaloides para evitar la
deshidratación, si persiste en hemorragia se le considerará en dengue hemorrágico. En casos de
dengue hemorrágico indicar ingreso del paciente a la internación, solicitar exámenes de
hemograma, radiografía del tórax, ecografía abdominal y TAC del cerebro, suministrarle carga
cristaloides con suero fisiológico o Rínger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos. Si el paciente
no mejora se debe considerar el uso de drogas vasoactivas. (Perich, 2003) No existen antivirales
de eficacia demostrada contra estos virus. La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
pueden aumentar la disfunción plaquetaria y eventualmente empeorar el sangrado. El tratamiento
es ambulatorio, pero es importante instruir al paciente o sus parientes, sobre la necesidad de
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consultar rápidamente, a un servicio de urgencias si se presentan los signos de alarma, los cuales
son premonitorios o sugestivos del Dengue Hemorrágico. (FUNDACIÓN AEQUUS, 2017).
Centros de referencia
Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave deben tener la
capacidad de proporcionar atención rápida a los casos que le son derivados. Asimismo, deben
garantizar que haya camas disponibles para los pacientes que cumplan criterios de
hospitalización, aun cuando algunos casos específicos tengan que ser remitidos a otros centros de
atención, según la organización de los servicios de salud. Ante una contingencia, todos los
hospitales deberán disponer de una zona o unidad asignada al tratamiento de los pacientes con
dengue. Esas unidades habrán de contar con personal médico y de enfermería entrenado para
reconocer a los pacientes en alto riesgo y tomar medidas para acompañarlos y darles seguimiento
y tratamiento apropiados.
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Obtenido de [Link]
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