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Hoja de Registros Clínicos de Enfermería

Este documento es una hoja de registros clínicos de enfermería que incluye la información médica básica de un paciente, como su nombre, edad, signos vitales, diagnósticos, tratamientos y procedimientos. La hoja también registra los cuidados de enfermería provistos al paciente, incluyendo mediciones, terapias, higiene, comunicación y grado de dependencia del paciente. La hoja permite a los profesionales de la salud monitorear la condición y progreso del paciente a lo larg

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Angelly Gonzalez
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INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES EN CIENCIAS DE LA SALUD

Nombre:
HOJA DE REGISTROS CLINÍCOS DE RFC: Edad: Sexo: Cama:
ENFERMERÍA Peso: Talla: F. Ing.
Servicio:
BASADO EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Dx Médico:

Fecha: D Hosp.
F.C. T.C. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
170 41
160
150 40
140
130 39
120
110 38
100
90 37
80
70 36
60
50 35

Tensión Arterial

F. Respiratoria

SPO

Perímetro

Glucometría

Dieta

Líquidos
parenterales y
hemoderivados

TOTAL

CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
VÍA ORAL
SONDA
M.V.O.
M.I.V.
SOL. PARENT.
ELEM.
SANGUÍNEOS
OTROS

EGRESOS
URESIS
EVACUACIONES
VÓMITO
SUCCIÓN
DRENAJES
SANGRADO
PERD INSENSIBLE
I
BALANCE POR E
TURNO
T
I
BALANCE 24HRS E T

EST. LAB

EST. PROG

CIRUGÍA PROG

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA M V N
CONCIENCIA
ESTADO DE

CONCIENTE
INCONCIENTE

SEDADO/RELAJADO
POSICIÓN

FOWLER
SEMFOWLER
OTROS
MEDICAMENTOS
NORTON Y
ESCALA DE

BAJO RIESGO
BRADEN

MEDIANO RIESGO

ALTO RIESGO
INTERVENCIONES DE

ASP. SECRECIONES
COLABORACIÓN

LAV. BRONQUIAL
CURACIÓN
TRAQUEOSTEOMÍA
COLOSTOMÍA
GASTROSTOMÍA

MNB
NTERVENCIONES DE
OXIGENACIÓN

PALMO PERCUSIÓN HORAS

PUNTAS NASALES O
MASC

VENTILADOR
SIGNOS Y SINTOMAS

MECÁNICA

BAÑO REGADERA
HIGIENE

BAÑO PARCIAL

SUEÑO FISIOLÓGICO
Y SUEÑO
REPOSO

INSOMNIO

COOPERADOR
AUTOESTIMA

DEPRIMIDO

OTROS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

HABLA CLARO

HABLA CONFUSO

PROB. AUDITIVOS
COMUNICACIÓN

AFÁSICO

HABLA OTRO IDIOMA

CUAL
TERAPIA OCUPACIONAL

CUAL

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
CATETER P C F. INST. F. CURAC.

SONDA NASOGASTRICA F. INST. CAL

SONDA OROGASTRICA F. INST. CAL

S. FOLEY F. INST. S. FIJACIÓN(ESPEC)

REQ
SEG. PROTEC SI NO
BARANDALES

RELIGIÓN

GRADO DEPENDENCIA I PD D

EVALUACIÓN
RESPONSABLES

MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

JP

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