PROGRAMA DEPARTAMENTAL Guía Rápida “TB”

DE CONTROL DE TUBERCULOSIS
SEDES SANTA CRUZ

GUIA RAPIDA PARA EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

CONT
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Guía Rápida “TB”
CONTENIDO PÁG. CONTENIDO PÁG.
1. ASPECTOS GENERALES 4 - Aspectos importantes 30
o Agente causal 4 3. TRATAMIENTO 31
- Reservorio 5 o Medicamentos Primera Línea 32
- Modo de transmisión 6 o TB Sensible 33
o Patogenia de la TB 7 o Situaciones especiales 37
2. DIAGNÓSTICO 10 4. TUBERCULOSIS INFANTIL 39
o Diagnóstico clínico 11 o Control de contactos 41
- Radiografía 11 o Tratamiento 42
- Tomografía 11 o Prevención (Profilaxis) 43
- Anatomoclínico 11 5. TB DROGORRESISTENTE 45
o Diagnóstico Extrapulmonar 12 o Medicamentos TB-RR/MDR 50
o Diagnóstico Bacteriológico 13 - Seguimiento 51
- Baciloscopia 13 - Conducta en contactos 54
- Reporte de resultados 16 6. TUBERCULOSIS Y VIH 55
o Cultivo para Micobacterias 20 - Flujograma 56
- Reporte de resultados 22 7. TB Y COMORBILIDAD 59
o Biología Molecular 24 8. TB Y COVID-19 62
- Gene Xpert 24 9. REACCIONES (RAFAS) 66
- Genotype 27 - Conducta emergente 68
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 Guía Rápida “TB”

PRESENTACIÓN
Entre las tantas obligaciones que tiene el talento sanitario de la Red de Servicios
de Salud del país, surge esta guía, que ha sido elaborada pensando en el personal
operativo de terreno, médicos, enfermeras, auxiliares, técnicos, estudiantes de
medicina y personal comunitario de apoyo, que necesitan de un instrumento
técnico, didáctico, ágil y de bolsillo para hacer el diagnóstico, tratamiento de la
tuberculosis a través de medidas básicas de actuación, cuando corresponde
tomar medidas oportunas para el control de la tuberculosis.
Enfatizamos que el instrumento técnico Manual de Normas Técnicas en
Tuberculosis del Ministerio de Salud, es el documento rector y base oficial para
el manejo de esta enfermedad, constituye el primer paso necesario de
aprendizaje, entonces se podrá interpretar correctamente los contenidos del
presente instrumento de apoyo.

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Guía Rápida “TB”
1. ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS
1.1. Definición: La tuberculosis es una
enfermedad infecto-contagiosa, de
evolución crónica, prevenible y curable,
es causada por el Mycobacterium
tuberculosis (Bacilo de Koch) que
puede localizarse en cualquier parte del
cuerpo humano, especialmente en el
pulmón. Afecta mayormente a grupos
socialmente vulnerables y si no se hace
tratamiento puede llevar a la muerte.

1.2. Agente causal El Mycobacterium tuberculosis es una bacteria con forma

bacilar que se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento está subordinado
a la presencia de oxígeno y al valor del pH circundante.
Es muy resistente al frío, la congelación y a la desecación, siendo, por el
contrario, muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta.

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Su multiplicación es muy lenta (14-24 horas) y ante circunstancias metabólicas
adversas, entra en un estado latente o durmiente, pudiendo llegar a demorar su
multiplicación desde varios días hasta muchos años.

1.3. Reservorio y fuente de infección

El reservorio fundamental de M.
tuberculosis es el hombre: el sano
infectado o el enfermo. Tiene
importancia especial el hombre sano
infectado, que es el reservorio más
importante de la enfermedad y uno de
los condicionantes fundamentales de
la endemia, ya que no contagian (no
son fuente de infección) y no tienen
ningún síntoma ni signo de
enfermedad que los pueda identificar.
Esta inmensa población sana infectada es capaz de ser portadora de bacilos en
su interior hasta el momento de su muerte y, cuando las condiciones son
favorables (bajas defensas, alcoholismo, etc.), pueden pasar a ser enfermos.
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1.4. Forma de transmisión

Por el paso del bacilo a través de las gotitas

que se expulsan de una persona enferma
que no está en tratamiento, a otra sana,
siendo la vía aérea el mecanismo más
frecuente de transmisión: al hablar, cantar,
reír, estornudar y, sobre todo, al toser, se
elimina una serie de pequeñas microgotas,
en forma de aerosoles cargadas de mico
bacterias.
Numero de bacilos que pueden ser
Las microgotas más pequeñas son las expulsados por una persona
realmente infecciosas, pueden llegar y enferma con tuberculosis
depositarse en la región alveolar. Se Al hablar de 0-200 bacilos
considera que debe llegar un mínimo de 10 liberados
Al toser de 0-3.500 bacilos
a 200 microgotas para que tenga lugar la
liberados
infección.
Al estornudar de 4.500- 1,000.000
bacilos liberados
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1.5. Patogenia de la tuberculosis. Diferencia entre Infección y Enfermedad

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Guía Rápida “TB”
Los enfermos por tuberculosis, sin el tratamiento específico, presentan cambios
clínicos que comprometen el estado general de su organismo; que llevaran
irremediablemente a la muerte.
Los síntomas comunes de la
tuberculosis pulmonar activa, son tos
productiva (a veces con sangre en el
esputo), pérdida de apetito, dolores
torácicos, debilidad, pérdida de peso,
fiebre y sudores nocturnos.
Existen otros mecanismos de
transmisión poco frecuentes que son:
Vía digestiva, a través del ganado
vacuno infectado por M. bovis.
Vía urogenital, a través de la orina y
de transmisión sexual
� Vía cutáneo-mucosa.
� Por inoculación.
� Vía transparentaría, en casos de
TB miliar de la madre enferma.
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1.6. Flujograma del sintomático respiratorio (SR)

Elaborado por el Programa Departamental

De Control De Tuberculosis Santa Cruz
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2. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Clínicamente diagnosticado
Es aquel que ha sido diagnosticado con
Tuberculosis por un médico quien ha decidido
dar al paciente un ciclo completo de tratamiento;
esta definición incluye casos diagnosticados
sobre la base de anomalías a los rayos X,
histología sugestiva y casos extra pulmonares sin
confirmación de laboratorio.

Bacteriológicamente diagnosticado
Es aquel que tiene una muestra biológica positiva
por baciloscopia, cultivo o prueba rápida
molecular (como el GeneXpert MTB/RIF y otros)

ATENCIÓN: Todos estos casos deben ser

notificados independientemente si inició o no
tratamiento.
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2.1. Diagnóstico clínico de la tuberculosis
Radiografía
La radiografía de tórax puede mostrarnos imágenes
radiológicas compatibles con TB, pero, es necesario
considerar que la TB no tiene ninguna imagen
patognomónica, es por eso que siempre deben solicitarse
los estudios bacteriológicos que la comprueben.
Tomografía computarizada de tórax o de otros órganos
Son estudios que aportan al diagnóstico de la TB
pulmonar y extrapulmonar. Sin embargo, son poco
específicos y deben complementarse con estudios
bacteriológicos
Estudio anatomo patológico
En algunas formas de la enfermedad especialmente en la extrapulmonar, el
diagnostico se basa en la demostración de granulomas caseificantes, con células
de Langhans que son bastante sugerentes de Tuberculosis
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2.1.1. Diagnóstico TB Extrapulmonar:
Existen diferentes métodos de diagnóstico para TB extrapulmonar.
Localización Procedimiento
TB ganglionar Biopsia para estudio anatomopatológico y cultivo para
micobacterias.
TB Meníngea GeneXpert MTB/RIF en LCR, ADA en LCR, TAC, cultivo para
micobacterias en LCR.
TB pleural RX de tórax, ADA en líquido pleural, biopsia pleural y cultivo
de micobacterias.
TB peritoneal Ecografía abdominal, ADA en líquido ascítico, biopsia
peritoneal, cultivo de micobacterias.
TB RX de columna vertebral, biopsia osteoarticular y cultivo de
osteoarticular micobacterias.
TB RX de tórax, ADA en líquido pericárdico, biopsia pericárdica y
pericárdica cultivo de micobacterias.
TB renal Examen general de orina, ecografía renal y cultivo de
micobacterias de orina seriada (3 muestras) .
Siempre que se sospeche una Tuberculosis, se debe enviar una parte de la biopsia
al laboratorio (en solución fisiológica) para efectuar el cultivo y la otra parte a
estudio anatomo patológico.
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2.2. Diagnóstico bacteriológico
Baciloscopia: Es el método de diagnóstico más fácil y accesible. Permite
identificar las fuentes de transmisión de la Tuberculosis.
Se realiza el examen microscópico directo de
una muestra de expectoración de esputo o
flema que ha sido extendida sobre un
portaobjeto y teñida mediante la técnica de
Ziehl-Neelsen, en la que se observan bacilos
ácidos alcoholes resistentes (BAAR).

Indicaciones para la obtención de la muestra

de esputo
El primer paso para asegurar la calidad de la
baciloscopia es explicar al SR, con mucha
claridad, la importancia de recolectar esputo y
no saliva, la forma de obtenerla, el uso
correcto de los envases, la forma correcta de
conservar y transportarla hasta el laboratorio.
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Indicaciones para la obtención de la muestra seriada de esputo
Indicaciones para la obtención de la muestra seriada de esputo

1º muestra se debe
1º muestraalse
recolectar debe entre
contacto,
recolectar
el al contacto,
sintomático entre
respiratorio y
el sintomático respiratorio
personal de salud y se y
personal
entrega elde2ºsalud y se
envase
Todo sintomático entrega el 2º envase
Todo sintomático
respiratorio debe 1º muestra
respiratorio debe
tener 2 muestras 1º muestra
tener 2 muestras
(purulenta o 2º muestra el paciente
(purulenta o
mucopurulenta) 2º muestra
recolecta la el paciente
muestra al día
mucopurulenta)
recolecta la muestra
siguiente en ayunas en al día
su
siguiente en ayunas en
casa, previo enjuague con su
casa, previo
agua sin enjuague
cepillarse con
(muestra
agua sin cepillarse (muestra
que debe ser entregada al
2º muestra que debede
personal sersalud.
entregada al
2º muestra personal de salud.
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Transporte de muestras, triple embalaje
Transporte de muestras, triple embalaje

Condiciones para asegurar la calidad de las muestras de esputo

Condiciones para asegurar la calidad de las muestras de esputo
a) Si las muestras de esputo no van a ser procesadas en el día, deben
a) Si las muestras de esputo no van a ser procesadas en el día, deben
conservarse en el refrigerador a 4°c.
conservarse en el refrigerador a 4°c.
b) Si no se cuenta con refrigerador, acondicionar un lugar fresco y protegido
b) Si no se cuenta con refrigerador, acondicionar un lugar fresco y protegido
de la luz.
de la luz.
c) Identificar el envase con los datos del paciente y enviar al Laboratorio
c) Identificar el envase con los datos del paciente y enviar al Laboratorio
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Técnica de extendido y fijado de la muestra
Recepción de muestras
En cada área de trabajo de laboratorio, se debe asignar un lugar disponible y
limpio para el almacenamiento de las muestras, así como para la documentación
acompañante.

Una buena muestra tiene una cantidad de

3 a 5ml, es espesa, purulenta y mucoide.
El color es variable (blanco, amarillento y
hasta verdoso).

Las secreciones faríngeas o la saliva no son

buenas muestras, pero es conveniente
examinarlas, de todas formas, es posible
que contengan en la boca parte de la
expectoración bacilos expulsados por la
tos.

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Reporte de resultado de baciloscopia
Resultado Número de BAAR en los campos observados

Negativo (-) No se observa BAAR en el extendido (mínimo 300

campos microscópicos)
1 a 9 BAAR Bacilos contables en el extendido. Se considera resultado
positivo.
Positiva (+) 10 a 99 BAAR por campo en 100 campos microscópicos
observados.
Positiva (++) 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos
observados.
Positiva (+++) Más de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.

Consecuencias de procesar muestras guardadas

Disminución brusca de la sensibilidad del examen (falsos negativos o falsos +)
Fraccionamiento del bacilo, causa de error en baciloscopia
Bacterias no viables para el cultivo (cultivo negativo)
Descomposición de la muestra da lugar a ERROR en GeneXpert
Multiplicación de gérmenes comunes que llevan a contaminación del cultivo.
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Condiciones óptimas recolección y conservación de muestras
VOLUMEN/ METODO TIEMPO
TIPO DE
RECOLECCION TAMAÑO BACTERIOLOGICO ENVASE DE ENVIO
MUESTRA
Líquido Sin anticoagulante Mayor igual GeneXpert Estéril
cefalorraquídeo Sin preservantes a 1 ml Cultivo capacidad
10 a 15 ml
Biopsias de tejidos
Mantener hidratada la Tamaño de
muestra con gotas de Una arveja Estéril
de pleura y agua destilada o
ganglionar GeneXpert capacidad
solución fisiológica Inmediato
estéril Cultivo 10 a 15 ml
a la toma
Nunca utilizar formol de la
3 muestras seriadas Mayor igual Cultivo Boca ancha muestra
volumen 50-100 ml a 20 ml cierre hermético
Orina
segundo chorro capacidad
previo aseo genital 50 a 100 ml
Adicionar 3 gotas por Mayor igual Cultivo
Líquido pleural cada 10 ml de muestra a 2 ml
ascítico de citrato de sodio al
pericárdico 10% Estéril
articular
capacidad
Líquido peritoneal Sin preservante
10 a 15 ml
pericardial Tamaño de
Cul tivo
otros líquidos y Una arveja
secreciones
18 Programa de Control de la Tuberculosis SCZ
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Condiciones óptimas recolección y conservación de muestras

VOLUMEN METODO TIEMPO

TIPO DE
RECOLECCION / BACTERIOLOGICO ENVASE DE ENVIO
MUESTRA
TAMAÑO
1. El paciente debe:

*inspirar profundamente llenando

sus pulmones de aire tanto como Igual GeneXpert Estéril Óptimo
Cultivo capacidad 24-48
sea posible. mayor 10 a 50 ml horas
Esputo *retener el aire un momento. a 3 ml Cierre
*expulsar el esputo con un esfuerzo hermético
de tos para arrastrar las secreciones
del pulmón. (muestra purulenta/
mucopurulenta).
[Link] restos alimenticios
3. Sin sangre
«la saliva o secreciones nasales no
son adecuadas porque dan
resultados falsos negativos»
Lavado
bronco Inmediato
Estéril
Procedimiento medico por GeneXpert a la toma
alveolar fibrobroncoscopía Cultivo
Capacidad
de la
10 a 50 ml
Cierre muestra
Matinal
Contenido hermético
Después de un ayuno de 12 horas
gástrico
Programa de Control de la Tuberculosis SCZ 19
Guía Rápida “TB”
Cultivo para Micobacterias
Es un método bacteriológico que permite la multiplicación de las Micobacterias
en un medio de cultivo óptimo que contiene los nutrientes necesarios para
favorecer el crecimiento y la formación de colonias.

El cultivo es la prueba de oro (GOLD

STANDARD) que nos da la viabilidad de
los bacilos de las tuberculosis presentes
en una escasa cantidad de una muestra
de lesión, también nos permite conocer si
es sensible o resistente a las drogas
antituberculosas, confirmar el diagnóstico
de la enfermedad, evaluar el seguimiento
del tratamiento TB sensible, TB DR/RAFA
y finalmente certifica la curación del
enfermo.
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 Guía Rápida “TB”

Indicaciones de cultivo
SR con baciloscopia seriada negativa, tratado con antibióticos (no
quinolonas) y sin mejoría clínica.
Paciente con resultado de baciloscopia de 1 a 9 BAAR en una sola lamina de
dos muestras examinadas y MTB NO DETECTADO.
Diagnóstico de TB infantil de 0 a 14 años, en menores de 5 años se debe
obtener muestra mediante aspirado gástrico (ver anexo II Pagina 92 del
manual de Normas Técnicas en Tuberculosis)
Diagnóstico de Tuberculosis extrapulmonar
Contactos de pacientes Drogo Resistentes
Pacientes retratados (recaídas, perdidos en el seguimiento, fracasos)
Baciloscopias de control positivas a partir del 2do mes de tratamiento
supervisado
Pacientes con RAFA
Baciloscopia de control positiva para Tratamiento Modificado
Pacientes VIH con TB presuntiva y resultado MTB NO DETECTADO

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Guía Rápida “TB”

Para condición de egreso en todo caso de TB sensible al 4º de control

Resultado REPORTE
Contaminado Alteración físico química del medio
Negativo Sin desarrollo después de 60 días de
incubación
Numero de colonias De 1 a 19 colonias contables
(+) De 20 a 100 colonias
(++) Más de 100 colonias (colonias separadas)
(+++) Colonias incontables (colonias confluentes)
bacteriológico (si se prolongó la fase la intensiva deberá pedirse el cultivo al
5ºmes de tratamiento)
Control de tratamiento para Tuberculosis Drogo Resistente
Reporte del resultado de cultivo

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 Guía Rápida “TB”
Sensibilidad según método de diagnóstico bacteriológico
y tiempo de resultado

FUENTE: Manual de capacitación en Baciloscopia, cultivo y GeneXpert OPS/OMS

En el caso de las baciloscopias de diagnóstico son 2 muestras seriadas el

resultado se debe tener en 72 horas desde el momento en que se recibe la
primera muestra de esputo.
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Guía Rápida “TB”
2.3. Biología molecular
Gene Xpert MTB/RIF
Es una Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en tiempo real,
completamente automatizada en un cartucho que puede detectar M. tuberculosis
(MTB) y resistencia a Rifampicina (RR), en menos de 2 horas.
Xpert MTB /RIF revoluciona y transforma el diagnostico de la tuberculosis

Los laboratoristas deben conservar la muestra hasta la obtención de

resultados de BK y solicitar GeneXpert y/o cultivo en los siguientes casos:
Caso nuevo BK +
Fracaso BK (+) del 5to mes tratamiento.
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 Guía Rápida “TB”
Poblaciones que acceden al GeneXpert

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Guía Rápida “TB”
Conducta frente a un caso de BK (+) y GeneXpert MTB no detectado

Elaborado por Programa de Control de la Tuberculosis SEDES Santa Cruz

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 Guía Rápida “TB”
Genotype
Ensayo de Prueba en Línea (Line Probe Assay)
Extracción del DNA Amplificación
Prueba Molecular que identifica la presencia PCR
del bacilo y detecta las mutaciones de su ADN
que producen la resistencia a drogas de 1º y
2º línea
Detecta genes que codifican resistencia a
rifampicina (Rpo Beta), Isoniazida (Kat G
inhA), aminoglucósidos (RRS) y Quinolonas
(gyrA y gyrB).

Aspectos a tomar en cuenta

Resultado a
Resultado en 72 horas Hibridación =Detección
Interpretar
No indicada para seguimiento al tratamiento
Identifica 40 Micobacterias no Tuberculosas
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Guía Rápida “TB”

Identificación de resistencia a drogas de 1º y 2º línea: Ejemplo de una prueba de Genotype:

Pacientes con resistencia a rifampicina identificados por Genexpert Obsérvese los genes Wild Type
Pacientes con multidrogo resistencia (salvajes)presentes en la prueba 1, NO
Pacientes con cultivo positivo al 2º mes de tratamiento con drogas de 1º línea. codifican Resistencia, los mutados
Tipificación de micobacterias (aprobada por el comité TB MDR RAFA) (Mutación) si aparecen según el gen
determina la Resistencia prueba 2,3,4,5.

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 Guía Rápida “TB”
Aspectos importantes a tomar en cuenta para procedimientos
de laboratorio

BIOPSIAS
•Las biopsias de tejidos deben colocarse en frasco estéril, con gotas de solución
fisiológica o agua destilada estéril para mantener hidratada la muestra NO EN
FORMOL
•Las Biopsias y los líquidos deben ser enviadas inmediatamente al Laboratorio para
ser procesadas por el Método correspondiente.

CASO NUEVO CON HEMOPTISIS

•Registrar en el formulario de reporte de resultados de BK en observaciones:
“muestra sanguinolenta, no se envió a GeneXpert .
•Realizar tratamiento para la hemoptisis , solicitar nueva muestra en un lapso no
mayor a 5 días
• Si no mejora la hemoptisis: no se debe solicitar GeneXpert, solicitar cultivo como
“caso nuevo muestra sanguinolenta, en un lapso menor a 5 días”

MUESTRAS CON BACILOS CONTABLES (1 A 9 BAAR)

•Enviar a laboratorio de GeneXpert la muestra junto a su lámina, más un
breve informe donde indique que tiene resultado de bacilos contables o de
recuento.

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Guía Rápida “TB”
Aspectos importantes a tomar en cuenta para procedimientos
de laboratorio
CASO PREVIAMENTE TRATADO Y CONTACTO TB/DR
Enviar simultáneamente dos muestras:
•Una muestra más el formulario de solicitud a GeneXpert
•Una muestra más el formulario de solicitud a Cultivo

CASOS CON RESISTENCIA A LA RIFAMPICINA : Solicitar una nueva muestra y

enviar para cultivo y Test de Sensibilidad en un lapso menor a 5 días.

BACILOSCOPIAS DE CONTROL DE CASOS TB/MDR en tratamiento:

•Enviar dos muestras con el formulario de estudios bacteriológicos marcando la
solicitud de baciloscopia y cultivo al laboratorio Broncopulmonar II

BACILOSCOPIAS DE CONTROL EN PACIENTES DE TB/RAFA EN

TRATAMIENTO:
•Enviar dos muestras con el formulario de estudios bacteriológicos marcando la
solicitud de baciloscopia y cultivo al laboratorio Broncopulmonar II

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 Guía Rápida “TB”
3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en tres bases:
o Bases bacteriológicas
o Bases farmacológicas
o Bases operacionales

De ese modo tiene que:

ser Asociado,
:
mínimo 4 medicamentos. É
Prolongado, mínimo 6 meses.
En una sola toma, la acción terapéutica es mayor. X
Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento.
Controlado, baciloscopias y cultivos en el proceso del I
tratamiento.
En dosis k/peso/día, de acuerdo a la presentación
T
de los medicamentos, para evitar sobre o sub
dosificación.
O
Medicamentos antituberculosos
Medicamentos de primera línea: son la base del tratamiento de la tuberculosis
sensible.
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Guía Rápida “TB”
Dosificación de medicamentos de Primera Línea
Presentación
Medicamentos Tableta Dosis Dosis Vía
de primera línea Tableta asociada diaria máxima Tabletas
diaria
Isoniacida H 100 mg 5mg/kg Peso 300 mg 3 Oral

Rifampicina/Iso 300/150 10/5 mg/kg 600/300 2 Oral

niacida R /H mg peso mg

Etambutol E 400 mg 15 mg/kg 1200 3 Oral

peso mg

Pirazinamida Z 500 mg 25 mg/kg 2000 4 Oral

peso mg

La administración del tratamiento es diaria excluyendo domingos

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 Guía Rápida “TB”
Tratamiento de la Tuberculosis Sensible
Fase Fase de Indicaciones Administración
intensiva continuación
2 RHZE 4 RH -Casos nuevos de TB Diaria
(2 meses) (4 meses) pulmonar y extrapulmonar Una sola
52 dosis 104 dosis (niños y adultos). toma
Tratamiento
Pacientes previamente DOT por
tratados (con resultado de personal de
GeneXpert sensible a salud
rifampicina) u otro método De lunes a
rápido similar. sábado.

En esta fase, para el tratamiento y seguimiento adecuado del

¡ATENCIÓN! paciente, el personal de salud y personas capacitadas de los
diferentes niveles de atención, deben brindar la atención integral de acuerdo
a normas establecidas en el Programa.

33
Guía Rápida “TB”
Esquematizacion del tratamiento de la tuberculosis sensible
Esquematizacion del tratamiento de la tuberculosis sensible

Elaborado Programa de Control de la Tuberculosis SEDES- Santa Cruz

34Elaborado Programa de Control de la Tuberculosis SEDES- Santa Cruz
 Guía Rápida “TB”
Conducta en presencia de baciloscopias de control positivas durante
el tratamiento
Baciloscopia Conducta
positiva
Al final del Prolongar la fase intensiva un mes más (total 78 dosis)
segundo mes La muestra positiva enviar a cultivo y prueba de
sensibilidad y resistencia.
Buscar otros factores que influyen en la no conversión.
Al final del En pacientes que se prolongó la fase intensiva= solicitar
tercer mes cultivo y estar pendientes de la prueba de sensibilidad y
resistencia.
En presencia por primera vez de baciloscopia positiva,
enviar la misma muestra a cultivo y prueba de sensibilidad
y resistencia.
Buscar otros factores que influyen en la no conversión.
Al final del cuarto y quinto mes, lo mismo que en los
¡ATENCIÓN! anteriores meses, se debe consultar las Normas Técnicas del
Programa y los niveles de mayor capacidad resolutiva.

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Guía Rápida “TB”
Conducta en presencia de baciloscopias positivas de control

Elaborado por:

Programa de Control de la Tuberculosis SEDES Santa Cruz.

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 Guía Rápida “TB”
Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis
Indicación Esquema Conducta
Embarazo Evitar la Estreptomicina= ototóxica para el
feto.
Lactancia 2 HRZE / Una mujer en tratamiento puede seguir
4 HR dando de lactar.
Recién nacidos y Es el mismo tratamiento del adulto ajustado
ancianos a kg/peso.
Anticonceptivos La Rifampicina disminuye la eficacia de los
anticonceptivas.
Diabetes Mellitus La Rifampicina disminuye efecto de
antidiabéticos orales. Referir a Endocrinólogo
Paciente con VIH 2 HRZE / Una vez concluido el tratamiento, continuar
4 HR con INH 6 meses.
Seguimiento cercano para evitar RAFA.
EJEMPLO DOSIFICACIÓN 50kg x 10mg de Rifampicina= 500mg/ 300mg=2
tabletas según la concentración y dosis del medicamento, si el medicamento
indicado no tiene ranura no se debe fraccionar.
37
Guía Rápida “TB”
Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis
Indicación Esquema Conducta

Meningitis TB Forma extrapulmonar de mayor riesgo. Utilizar

corticoides (prednisona) 2mg/kg/día por 3
2 HRZE / semanas; reducir gradualmente (manejo por
10 HR especialidad).

TB Osteoarticular Prolongar tratamiento hasta 12 meses.

Silicosis Prolongar tratamiento hasta 12 meses.

Hepatitis Crónica 2 HRZE / Manejo por especialista, avalado por Comité

4 HR Dptal. TB-DR/RAFA y casos especiales.

Insuficiencia Manejo por especialista, avalado por Comité

Renal Crónica Dptal. TB-DR/RAFA y casos especiales.

EN CASO DE TB MENÍNGEA EN MENORES DE 5 AÑOS:

Se debe llenar la ficha de meningitis y notificar de inmediato al Programa
Departamental de Tuberculosis.
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 Guía Rápida “TB”
4. TUBERCULOSIS INFANTIL

El diagnóstico de TB en la niña(o) es un “evento centinela”,

representa la transmisión reciente de M. tuberculosis en la
comunidad.
La proporción de niñas (os) en riesgo de infección y
enfermedad, depende del tiempo de exposición y de la
edad.
En la Tuberculosis infantil las formas clínicas son
generalmente paucibacilares, con menor riesgo de
transmisión.
La TB infantil se clasifica en Pulmonar y Extrapulmonar.

Definiciones para el manejo de contactos

Caso índice: Paciente con diagnóstico de TB.
Contactos prioritarios: Toda(o) menor de 5 años contacto estrecho del
caso índice.
Contacto reciente con el caso índice: Todo contacto cuyo tiempo de
exposición con el caso índice es menor de tres meses.
39
Guía Rápida “TB”
Diagnóstico de la Tuberculosis Infantil
MÉTODO CLÍNICO
•Historia Clínica detallada que comprende síntomas y signos compatibles incluyendo
el control de crecimiento, antecedentes de contactos con tuberculosis,
antecedentes patológicos y no patológicos.

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS
•El rendimiento de la baciloscopía y cultivo en la TB infantil es bajo, un resultado
negativo no descarta TB infantil.
•Se debe solicitar cultivo de toda muestra obtenida en las niñas(os), en las
formas pulmonares el esputo inducido es la mejor técnica o aspirado gástrico (no
baciloscopía).

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
•La radiografía de tórax es muy útil para el apoyo diagnóstico en niños por su
alta sensibilidad. En la mayoría de los casos, se aprecian imágenes radiopacas
persistentes en el pulmón junto con aumento de la imagen hiliar o subcarinal de
los ganglios linfáticos, así mismo se puede observar un patrón miliar (altamente
sugestivo de TB).
•Pacientes adolescentes presentan cambios radiográficos similares a los del adulto.

•Toda niña (o) menor de 5 años contacto de un paciente bacilífero debe tener un control adecuado
para confirmar o descartar tuberculosis y realizar tratamiento o quimioprofilaxis.
•Cuando existe una niña(o) menor de 5 años con diagnóstico de tuberculosis, se debe detectar al caso
índice

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 Guía Rápida “TB”
Flujograma de control de contactos en niñas (os)

41
Guía Rápida “TB”
4.1. Tratamiento TB infantil

DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA TUBERCULOSIS EN NIÑAS(OS)

Medicamentos Presentación Dosificación
de primera Tabletas Dosis Dosis Vía
línea Tabletas asociadas diaria máxima
diaria
Isoniacida 100 mg 10 mg/kg/ 300 mg Oral
peso
Rifampicina- R/H 300/150 15/10 mg/kg/ 600/300 mg Oral
Isoniacida mg peso
Pirazinamida 500 mg 35 mg/kg/ 2000 mg Oral
peso
Etambutol 400 mg 20 mg/kg/ 1200 mg Oral
peso

La administración del medicamento es diaria excluyendo

los domingos
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 Guía Rápida “TB”

4.2. Prevención de la Tuberculosis y promoción de la salud

Vacunación con BCG (Bacilo de Calmette - Guérin)

La vacunación BCG es obligatoria. Protege a las niñas(os) de las formas agudas
y graves de la tuberculosis miliar y meníngea, previene la muerte por estas
causas.
Es responsabilidad del Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI)

¡ATENCIÓN!
Quimioprofilaxis o Terapia Preventiva.
Su finalidad es:
o Evitar la infección en aquellos que están infectados.
o Disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los que ya están
infectados.

Consiste en administrar Isoniacida (INH) a personas en riesgo, con preferencia

a menores de 5 años contactos de los casos de TB pulmonar y extrapulmonar.
Quimioprofilaxis: previo descarte de TB activa.
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Guía Rápida “TB”

Criterios de dosificación de la quimioprofilaxis

Población en riesgo Indicaciones Duración Seguimiento
Menor de 5 años Isoniacida 10 mg/kg 6 meses Controles
contacto de TB peso (dosis máxima (excluyendo mensuales
pulmonar 300 mg). domingos) dirigidos a
Niñas(os) VIH (+) con Isoniacida 10 mg/kg 6 meses evaluar la
peso inferior a 25 kilos peso (dosis máxima (excluyendo adherencia a la
300 mg). domingos) quimioprofilaxis,
Casos VIH (+) con Isoniacida 5 mg/kg 6 meses reajuste de
peso superior a 25 peso (dosis máxima (excluyendo dosis y
kilos 300 mg). domingos) vigilancia de
posibles
Inmunosuprimidos: Isoniacida 5 mg/kg 6 meses reacciones
Trasplantados renales, peso (dosis máxima (excluyendo adversas.
colagenopatías (Lupus 300 mg). domingos)
eritematoso, artritis Administración
reumatoidea, etc.) diaria.

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 Guía Rápida “TB”
5. TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE

Clasificación basada en la resistencia a medicamentos

Monoresistente: Resistencia a solo un medicamento antituberculoso de

primera línea (DPL).

Poli resistente: Resistencia a más de una DPL antituberculosa (que no sea

Isoniacida y Rifampicina a la vez.
Multi drogo resistente (MDR): Resistencia conjunta a la Isoniacida y
Rifampicina
Extensamente resistente (XDR): Pacientes MDR que además presentan
resistencia a cualquier fluoroquinolona y a uno de los 3 medicamentos
inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).
Resistencia a Rifampicina (RR): Se detecta utilizando métodos fenotípicos y
genotípicos, con o sin resistencia a otros medicamentos antituberculosos (DPL),
incluye cualquier
Clasificación resistencia a la rifampicina, ya sea Monorresistente,
de la resistencia
Multidrogorresistente, Polirresistente o extensamente resistente.

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Guía Rápida “TB”
5.1. Tipos de resistencia
Tipos de Definición
resistencia
Natural Resistencia por la mutación genética dada la gran cantidad
de bacilos, generalmente se produce a un solo
medicamento No presenta ningún problema para el
tratamiento asociado y correctamente
administrado.
Primaria o inicial Resultado del contagio a una persona susceptible por una
(sin tratamiento persona enferma portadora de bacilos resistentes. (casos
previo) nuevos)
Adquirida o Resultado de selección de mutantes resistentes a causa de
secundaria (con Monoterapia real o encubierta y de factores como:
tratamiento Esquema fuera de la norma, sub dosificación, tratamientos
previo) irregulares, comorbilidades sin seguimiento, interacciones
medicamentosas, alteración de la farmacocinética y
farmacodinamia propias de cada paciente.
Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con tuberculosis. La
resistencia es cromosómica, se transmite genéticamente y es irreversible.
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 Guía Rápida “TB”
5.2. Flujograma de gestión y manejo de la Tuberculosis
Drogorresistente

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Guía Rápida “TB”

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 Guía Rápida “TB”
TRATAMIENTO DE LA TB-MDR Y TB-RR
ESQUEMA ESTANDARIZADO
FASE
INTENSIVA

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Guía Rápida “TB”
5.3 Medicamentos para el esquema de TB-RR/MDR

Toma diaria de lunes a domingo

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 Guía Rápida “TB”
Seguimiento a la atención del paciente TB-RR/MDR

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Guía Rápida “TB”
Seguimiento a la atención del paciente TB-RR/MDR

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 Guía Rápida “TB”
Seguimiento de la atención del paciente TB-RR/MDR

Realizar controles médicos mensuales, vigilar presencia de RAFA, Cada 6 meses

se debe solicitar Hemograma completo, urea creatinina, EGO, Glucemia,
hepatograma, Hormonas tiroideas, Rayos X (al inicio de Tx y al cambio de fase).
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Guía Rápida “TB”
5.4. Conducta y actividades a seguir en contactos estrechos de pacientes
con tuberculosis drogorresistente

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 Guía Rápida “TB”
6. TUBERCULOSIS Y VIH
La TB incrementa la carga viral, y acelera la progresión de la infección por VIH a
Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (Sida) y las complicaciones que ello
implica.
La infección por VIH, al disminuir progresivamente los linfocitos CD4, afecta la
presentación clínica y evolución de la tuberculosis, promoviendo la progresión de
infección a enfermedad tuberculosa.
Diagnóstico de VIH en pacientes con tuberculosis.
A todo paciente con tuberculosis, se debe ofertar y realizar la prueba rápida para
VIH previa consejería. Considerar el periodo ventana, que se refiere al intervalo
entre el inicio de la viremia y la aparición de anticuerpos detectables (que tiene
una duración de 1 a 3 meses), en esta etapa el resultado usualmente es no
reactivo

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Guía Rápida “TB”
Flujograma para Diagnostico de VIH en pacientes con TB

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 Guía Rápida “TB”
6.1. Diagnóstico de tuberculosis VIH en personas con VIH/Sida
El personal de salud debe tener presente que las personas con VIH, tienen mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en el transcurso de su vida, a
diferencia de aquellas sin el VIH.
Por lo tanto, todas las personas con VIH deben ser sometidas a descarte clínico
de tuberculosis activa, estén o no con Terapia Anti Retroviral, y si presentara uno
o más de los síntomas mencionados, la confirmación del diagnóstico debe
realizarse a través de los siguientes métodos:
o Pruebas rápidas de TB: GeneXpert MTB/RIF
o Cultivo de toda muestra líquida y material de biopsia obtenidas
o Prueba de Sensibilidad y Resistencia (PSyR), tanto por medios
convencionales como moleculares (GeneXpert).

NOTA: En ningún momento se debe interrumpir el tratamiento para Tuberculosis.

Pacientes TB/VIH que terminaron Tratamiento deben iniciar Terapia Preventiva
con Isoniacida al día siguiente por 6 meses y posteriormente cada 2 años previo
descarte de TB.

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Guía Rápida “TB”
Descarte de tuberculosis en pacientes PVVS

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 Guía Rápida “TB”
7. TUBERCULOSIS Y COMORBILIDAD
Las enfermedades que aumentan el riesgo de pasar de infección a enfermedad
además del VIH son:
o Diabetes.
o Insuficiencia Renal Crónica y trasplantes.
o Neoplasias
Definición de caso de Tuberculosis y Comorbilidad.
Caso Sospechoso: Paciente con tuberculosis y antecedente de patología
asociada sin confirmar.
Caso Confirmado: Paciente con tuberculosis y patología asociada confirmada
clínica y por laboratorio.
7.1. Tuberculosis y diabetes
La diabetes altera el sistema inmune, volviendo al individuo susceptible de
infecciones microbianas, aumenta tres veces más el riesgo de desarrollar
tuberculosis que en personas sin diabetes, ejerce un efecto negativo en la TB,
con un aumento del riesgo de fracaso, recaída y muerte, y la TB no permite un
adecuado control glucémico.
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Guía Rápida “TB”
Lineamientos técnicos de comorbilidad Tuberculosis-Diabetes Mellitus
(TB-DM)
Realizar la prueba rápida de glucemia en ayunas a todo paciente con
tuberculosis al inicio del tratamiento. Si se detecta glucemia de 100 mg/dl o
más debe confirmarse en el laboratorio del nivel de referencia.
En el control mensual del paciente con TB y diabetes, se solicitará la
prueba rápida de glucemia para el seguimiento de esta comorbilidad.
Si el paciente TB-DM presenta niveles de glucemia fuera de parámetros
normales debe ser evaluado por medico endocrinólogo y/o médico Internista
para el manejo adecuado del tratamiento antidiabético.

Tratamiento de tuberculosis y diabetes mellitus

El tratamiento de tuberculosis es el mismo. Se debe tomar en cuenta que la
rifampicina acelera el metabolismo de los medicamentos antidiabéticos orales
(glibenclamida) por lo tanto se debe realizar interconsulta con Endocrinología y/o
Medicina Interna para definir el uso de metformina o insulina a fin de garantizar
el control efectivo de la Diabetes Mellitus.
Servicio de Salud que no cuente con prueba rápida para glucemia:
Debe referir paciente de TB al Centro de Salud de su Red de
laboratorios que realice la prueba rápida de Glucemia.
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 Guía Rápida “TB”

Glucemia Elevada: Paciente con confirmación de TB/Diabetes o Diabetes antigua debe ser registrado
en el cuaderno de Registro y Notificado al PDCT.
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Guía Rápida “TB”
8. TUBERCULOSIS Y COVID-19

Tanto la COVID-19 como la tuberculosis causan síntomas respiratorios: tos y

disnea o falta de aire. Ambas causan fiebre y debilidad. Una de las mayores
diferencias es la velocidad de inicio de los síntomas.
Ambas pueden coexistir y pueden difíciles de diferenciar porque tienen
síntomas comunes.

La búsqueda de sintomatología
debe fortalecerse con la solicitud
oportuna de baciloscopia y GeneXpert,
además de la investigación de
antecedentes de tuberculosis en la
familia o contactos cercanos.

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 Guía Rápida “TB”

Transmisión en la tuberculosis Transmisión del SARS – COV-2

Los bacilos de la tuberculosis son pequeños Las partículas que vehiculizan el
(un núcleo de gotitas, mide menos de 5μm de SARS-CoV-2 son más grandes
diámetro) suficientemente pequeños para (gotas> 5-10 μm de diámetro)
permanecer en el aire en suspensión durante También pueden infectar al caer o
largos períodos de tiempo. asentarse sobre superficie
Los bacilos pueden permanecer en el aire
hasta 6 horas, pero su concentración
disminuye por el movimiento del aire

Goticulas caen en
menos de 5 segundos
Transmisión de COVID-19
Es persona a persona a través de Aerosoles
partículas de gotas y por contacto
de superficies contaminadas.

Transmisión de la
Tuberculosis
De persona a persona a
través de núcleos de gotas.

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Guía Rápida “TB”
Diferencias de Tuberculosis y Covid-19
Tuberculosis Covid-19
- No sobreviven en las superficies - Se transmite a través de gotas infecciosas que
- Las personas asintomáticas que pueden ingresar por la boca, nariz u ojos.
tienen una infección de tuberculosis - Sobreviven en las superficies.
latente no pueden propagar la - El COVID-19 puede transmitirse por el aire
enfermedad. con contacto cercano, pero los pacientes
- La bacteria generalmente está asintomáticos también pueden propagar la
inactiva y el período de incubación enfermedad.
de la enfermedad activa es de uno a - El periodo de incubación del COVID-19 es de
dos años. 2 a 14 días, con un promedio de 5 días.

Al estar en un medio endémico de infección por tuberculosis, la asociación TB COVID

debe sospecharse en:
Pacientes con persistencia de síntomas posteriores a la resolución de la infección por SARS
– COV-2, compatibles con tuberculosis por el riesgo de progresión de la infección latente a
enfermedad activa
Casos sintomáticos antes del proceso vírico agudo o en los casos de hallazgos
radiográficos atípicos.
Para personas afectadas por la TB se presenta el riesgo de coronavirus por su condición de
vulnerabilidad a través del daño pulmonar crónico y comorbilidades asociadas (TB/VIH,
TB/diabetes mellitus, desnutrición y la pobreza).
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 Guía Rápida “TB”
9. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA)

Una reacción adversa a un medicamento (RAM) se puede definir como "cualquier

respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se produce a dosis
habituales para la profilaxis o tratamiento...".
Las RAFA se pueden clasificar:
El éxito del manejo
Según el • Toxicidad
mecanismo que depende del diagnóstico
• Intolerancia
desencadena el precoz y oportuno de la
• Hipersensibilidad
evento RAFA.

• Dérmico En cualquier nivel de

• Gástrico
Según el atención, el manejo de
órgano afectado • Hepático
• Renal los casos con RAFA es
• Sanguíneo ,otros. responsabilidad de todo
el equipo de salud y en
casos graves se
Según la • Leve
• Moderada recomienda manejo
severidad del
evento • Grave multidisciplinario

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Guía Rápida “TB”
Factores de riesgo para Medidas de prevención para
presencia de RAFAS evitar la reacción adversa grave
Consejería y educación al paciente y a su familia
Desnutrición (hipoalbuminemia)
Alcoholismo al inicio del tratamiento acerca de la posibilidad
de presentar RAFA
Hepatopatías
Antecedentes personales y familiares
Dar la medicación bajo observación directa, que
de RAFA
permite la detección precoz de cualquier síntoma
Infección VIH
o signo de alarma
Pacientes que además del tratamiento
antituberculoso, reciben otros
El personal de salud debe vigilar y notificar en
medicamentos
forma oportuna la presencia de RAFA en tarjeta
TB diseminada y avanzada
amarilla (formulario 020)
Nefropatías
Atopia (antecedentes familiares de
En pacientes identificados en algún grupo de
alergia)
riesgo el control médico deberá ser diario, con
Diabetes Mellitus
ajuste de dosificación
Embarazo y puerperio
Pacientes que reciben Llenar de forma completa y detallada la historia
tratamiento antituberculoso en forma
clínica y la tarjeta de tratamiento
irregular
Parasitosis.
Colagenopatías Ajustar la dosis de cada fármaco al peso del
paciente al inicio y durante el tratamiento.

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 Guía Rápida “TB”

SIGNOS Y SÍNTOMAS CONDUCTA

Dolor en epigastrio con sensación de quemazón, Administrar protectores gástricos, si persiste

pirosis, náuseas, vómitos. los vómitos suspender tratamiento por 3
días, si no revierte referir al
gastroenterólogo.

Dolores articulares, ácido úrico elevado Administrar AINES por 5 a 10 días

Neuritis periférica: parresias y parestesias Administrar piridoxina 300mg/día por 10

días

Mareos y sensación de pérdida del equilibrio Interconsulta con especialista

hipoacusia Interconsulta con otorrinolaringología

Prurito o lesiones localizadas (pápulas eritematosas) Suspender tratamiento y referir a

dermatología

Prurito, fiebre, lesiones dérmicas eritematosas, Suspender tratamiento y referir y referir a

síndrome de Steven Jonhson, síndrome de Lyell 2º o 3er nivel

Hepatitis medicamentosa, náuseas, vómitos biliosos, Suspender tratamiento y referir a 2º nivel o

fiebre, ictericia, coluria, dolor abdominal en 3er nivel
hipocondrio derecho

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Guía Rápida “TB”

¡¡¡IMPORTANTE!!!

•Es una prueba diagnóstica para identificar

Reto farmacológico el medicamento responsable de la reacción
adversa.

•Procedimiento por el cual un paciente alérgico o

hipersensible a un fármaco se le administra
dosis crecientes de dicho fármaco para inhibir
Desensibilización temporalmente su capacidad de respuesta
alérgica a ese fármaco , hasta alcanzar la dosis
terapeutica.

•Se debe proceder a la desensibilización, luego

¿Cuando se procede a la de superada la RAFA, es decir que el paciente
desensibilización? esté asintomático y asignológico y los datos de
laboratorio sean normales.

¿Cuánto tiempo es •Es aconsejable esperar 1 mes como

recomendable para mínimo después de superada la RAFA para
inicio de la terapia? la terapia de reinstauración

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 Guía Rápida “TB”
Flujograma de atención a reacciones adversas a fármacos antituberculosos

FLUJOGRAMA PARA LA
ATENCIÓN DE

A FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS

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Guía Rápida “TB”
Lista de verificaci ón para Recepción de documentos para análisis del comité
Dptal TB DR y RAFA
DOCUMENTO SI / NO

Formulario 1 nuevo en Físico

Formulario 1 nuevo en digital
Informe medico
Nota:
Copia de Historia Clínica
Tarjetas de tratamientos previos Para evaluación
(anverso y reverso) de los casos por
Resultados de baciloscopia de control de el Comité TB DR
tratamientos previos y RAFA se debe
Resultado de cultivo para test o documento entregar la
que respalde el cultivo en proceso documentación
Resultado de Gen Expert completa.
Laboratorios actuales de rutina
Placas radiológicas
Tarjeta Amarilla si es caso RAFA
Censo de control de contactos
Prueba rápida VIH
Copia de Cedula de identidad
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 Guía Rápida “TB”
BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS
o Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis, Serie: Documentos Técnico
normativos, La Paz – Bolivia, 2017.
o Norma de procedimientos Técnicos de la Red Nacional de Laboratorios de
Tuberculosis, Serie: Documentos Técnico normativos, La Paz – Bolivia, 2018
o Organización Mundial de la Salud, TUBERCULOSIS, 16 de febrero de 2018.
[Link]
o Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud,
Manual de Capacitación en GeneXpert. Última actualización, miércoles 15 de
marzo de 2017.
o Manual de bioseguridad en el laboratorio de tuberculosis – OMS
o Guía de manejo de reacciones adversas a fármacos antituberculosos de 1era
línea. Serie: Documentos Técnico normativos pub. 213 La Paz – Bolivia, 2011
o Guía de practica de coinfección TB/VIH. Serie: Documentos Técnico normativos
pub. 460 La Paz – Bolivia, 2018
Elaborado por: Dr. Abundio Baptista Mora, Dr. Jorge Daniel Encinas Pinto,
Lic. María del Rosario Ruiz Cesar, Dra. Ingrid de los Ángeles Arancibia Peña,
Lic. Hilda Quino Aquise, Lic. M. Gloria Terceros Villagómez, Lic. Alex Rodríguez
Aguayo.
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Guía Rápida “TB”

Impreso con el apoyo de la asociación Alemana

DAHW y la fundación Intercultural Nor Sud
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