SESIÓN PRÁCTICA N° 11

1. Defina que es la capacidad pulmonar total y la capacidad vital

Capacidades pulmonares
En el estudio del paciente con alteraciones pulmonares, a veces es deseable
considerar la combinación dos o más de los volúmenes pulmonares. Estas
combinaciones se denominan capacidades pulmonares, las cuales se
describen a continuación:

Capacidad pulmonar total: Es el volumen máximo que puede ingresar a los

pulmones tras un esfuerzo inspiratorio máximo (aproximadamente 5,800 ml).
Se obtiene sumando la capacidad vital más el volumen residual.

[Link]
pulmonar-espirometria/
2. Durante una crisis asmática aguda
2.1. ¿Qué valores pulmonares cambiarán (respecto a los de un paciente
normal) en el espirograma de un paciente que sufre una crisis
asmática aguda?

Esta es la principal prueba que los médicos suelen utilizar para diagnosticar el
asma en personas de 5 años o más. Para determinar qué tan bien están
funcionando tus pulmones (función pulmonar), respiras profundamente y
exhalas con fuerza en un tubo conectado a un espirómetro, registrando tanto la
cantidad (volumen) de aire que exhalas como la rapidez con que lo haces. Si
ciertas medidas están por debajo de lo normal para una persona de tu edad,
puede indicar que el asma ha estrechado tus vías respiratorias.

Espirometría normal

El asma en las primeras etapas de la vida se

caracteriza por episodios de sintomas que se
combinan con períodos asintomáticos. Es
frecuente, si se realiza una espirometría en un
niño en dicho período, encontrarnos con una
espirometría normal.
Morfologia de la curva: aceptable y normal
("atrapa" dentro de ella los puntos de los valores
de referencia).
Valores de la curva: FVC, FEV1, FEV1/FVC mayor de 80%. FEF25-75 mayor
de 70%
  OBTENIDO TEORICO %
FVC 2.20 2.35 93.6
FEV1 2.02 2.11 95.7
FEV1 /FVC 91.8 89.7
FEF25-75 2.1 2.45 85.7
FET 3.4 segundos
Patrón obstructivo clásico

Cuando el asma es persistente, aparece en la

espirometría el patrón obstructivo, típico del asma
evolucionada. Este se caracteriza por una
Morfología de la curva: con un ascenso aceptable y
un descenso con una curva cóncava como si huyera
de los puntos de referencia, a los que deja siempre
por fuera.

Los Valores de la Curva se comportan tal cual indica la tabla:

OBTENIDO TEORICO %
FVC 2.50 3.23 77
FEV1 1.94 2.92 66
FEV1 /FVC 77.6 81.7
FEF25-75 1.63 3.90 42
FET 5.3 segundos

   Patrón obstructivo* Patrón restrictivo

FVC Normal o disminuido Disminuido
FEV1 Disminuido (<80%) Normal o disminuido
FEV1 / FVC Disminuido (<80%) Aumentado
FEF25%-75% Disminuido (<70%) Cualquier situación
El análisis de los diversos parámetros espirométricos tiene dos objetivos:
clasificar la alteración y cuantificar el grado de alteración funcional. La mayoría
de las enfermedades pulmonares pueden ser clasificadas como obstructivas,
no obstructivas (o restrictivas) y mixtas; esta clasificación depende de la
relación FEV1/FVC y de los parámetros FEV1 y FVC.

[Link]
espirometricos-en-el-asma

2.2. ¿Cuál es la causa por la cual la crisis asmática altera estos

valores?

Las personas con asma tienen vías respiratorias excesivamente sensibles a

determinadas cosas (conocidas como "desencadenantes"). Exponerse a los
desencadenantes puede provocar síntomas de asma.

El desencadenante más frecuente en los niños son las infecciones

respiratorias, como los resfriados. Entre otros desencadenantes frecuentes, se
incluyen los siguientes:

 Las infecciones virales (el desencadenante más frecuente en los niños)

 El humo del tabaco
 El aire frío
 El ejercicio físico
 La caspa animal
 Los ácaros del polvo
 El moho 
 Las cucarachas

Muchas personas con asma también tienen alergias, que son otro
desencadenante importante de las crisis.
Si no se trata, una crisis asmática puede durar varias horas o incluso varios
días. Los medicamentos de alivio rápido (también llamados medicamentos de
rescate o medicamentos de efecto inmediato) suelen hacer que desaparezcan
los síntomas con bastante rapidez. Una vez que la crisis finaliza, la persona
debería sentirse mejor, aunque esto puede demorar varios días, en especial si
el desencadenante fue una infección viral.

[Link]

2.3. Los pacientes con asma tendrán dificultad para ¿ingresar el aire o
sacar el aire de los pulmones?

El asma es causada por hinchazón (inflamación) de las vías respiratorias.

Cuando se presenta un ataque de asma, el recubrimiento de las vías
respiratorias se inflama y los músculos que las rodean se tensionan. Esto
reduce la cantidad de aire que puede pasar por estas. Esto genera un
estrechamiento de las vías aéreas, cuya gravedad puede variar en cortos
períodos. Los bronquios y bronquiolos son muy sensibles, y cuando se hallan
expuestos a la acción de ciertos desencadenantes reaccionan y se estrechan
de tal forma que resulta difícil respirar.

Los pacientes con asma tendrán dificultad tanto para ingresar el aire a los
pulmones y para sacar el aire de los pulmones debido a:

 El revestimiento interno de las vías respiratorias se

inflama hacia adentro. Esto reduce el espacio en el
interior de las vías respiratorias.
 Los músculos alrededor de las vías respiratorias se
tensan. Esta tensión se llama broncoespasmo (o
broncoconstricción). El broncoespasmo también hace
más estrechas las vías respiratorias.
 Las vías respiratorias producen más moco. El exceso de moco obstruye las
vías respiratorias, con lo que se reduce el espacio por donde pasa el aire.

Con las vías respiratorias estrechas a causa de la inflamación, el

broncoespasmo y el exceso de moco, el aire no entra ni sale tan fácilmente de
los pulmones. Esto se parece a respirar a través de una pajilla estrecha: se
requiere mucho esfuerzo para conseguir que entre y salga el aire. También se
pueden presentar otros síntomas de asma, como tos, sibilancias y opresión en
el pecho. Usted está sufriendo una crisis asmática (también conocida como
“ataque” de asma). Dado que el asma interfiere con la respiración, se trata de
un padecimiento grave. El asma no controlada causa que la gente falte al
trabajo o a la escuela y acuda al hospital; incluso puede provocar la muerte.
Afortunadamente, se puede aprender a controlar el asma y evitar problemas
graves.

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3. Cuando se produce una crisis asmática aguda, muchas personas

buscan aliviar el aumento de resistencia de sus vías respiratorias
usando un inhalador.

3.1. ¿Qué valores pulmonares cambiarán en el espirograma de un

paciente de asma después de utilizar un inhalador, comparándose a
los de un paciente normal?

Al realizar una prueba con un inhalador de acción corta (salbutamol aerosol por
100 mcg) una inhalación cada 30 segundos por 4 dosis (400 mcg dosis total), y
15 a 20 minutos después se repite la espirometría se puede determinar ciertas
diferencias entre el valor basal y el valor post broncodilatador es la respuesta al
broncodilatador. Se expresa en valor absoluto (valor pre – valor post) y como
porcentaje de cambio (pre – post/ pre). En individuos normales la CV y el VEF1
cambian menos de 10%. Se considera como respuesta positiva al
broncodilatador un aumento de la CV y/o del VEF1 de más de 200 ml y que
esto represente más del 12% del valor basal. (1,2)

La respuesta positiva (3,4,5) sugiere que hay un componente obstructivo

reversible, puede ser sugestivo de asma, especialmente cuando el VEF1
mejora más de 400 ml, pero hay otras causas de obstrucción bronquial
reversible y no se puede usar como único criterio para diferenciar asma de la
EPOC.

La falta de respuesta durante la espirometría no excluye una mejoría con

tiempo más largo de tratamiento ni predice la respuesta clínica del paciente. En
muchos casos el broncodilatador mejora la disnea, la capacidad de ejercicio, el
atrapamiento de aire y la mecánica respiratoria, cambios que no se detectan
con al espirometría, por lo que esta prueba no se debe usar para definir el uso
de broncodilatadores.

Una alternativa para evaluar la respuesta al broncodilatador es dar tratamiento

y repetir la espirometría 4 a 8 semanas después, cuando en la espirometría
post broncodilatador o después de un tiempo de tratamiento desaparece la
obstrucción o mejora más de 400 ml sugiere asma.

[Link]
[Link]

3.2. ¿Cuál es el inhalador que se utiliza, por excelencia, para tratar la

crisis asmática? ¿Cuál es su mecanismo de acción?

Todos los ataques de asma requieren tratamiento con un inhalador de acción

rápida (de rescate) como salbutamol. Una de las medidas clave para prevenir
un ataque de asma es evitar los factores desencadenantes.
Mecanismo de acción: La acción principal de los fármacos beta-adrenérgicos
es estimular la adenilato ciclasa, la enzima que cataliza la formación del 3 ', 5'-
monofosfato cíclico de adenosina (AMP cíclico) a partir del trifosfato de
adenosina (ATP). El AMP cíclico formado de esta manera interviene en las
respuestas celulares. Los estudios farmacológicos "sin vitro" y los estudios "in
vivo" han demostrado que el salbutamol tiene un efecto preferencial sobre los
receptores adrenérgicos beta-2 en comparación con el isoproterenol. Aunque
los receptores adrenérgicos beta 2 son los receptores predominantes en
músculo liso bronquial, datos recientes indican que el 10% al 50% de los
receptores beta en el humano corazón puede ser beta2 receptores. La función
precisa de estos receptores, sin embargo, todavía no se ha establecido.

Los estudios clínicos controlados y la experiencia clínica han demostrado que

el salbutamol inhalado, al igual que otros beta-adrenérgicos agonistas de los
medicamentos, puede producir unos efectos cardiovasculares significativos en
algunos pacientes, caracterizados por un aumento de la presión arterial, ritmo
cardíaco y cambios electrocardiográficos. El salbutamol tiene una acción más
prolongada que el isoproterenol en la mayoría de los pacientes por cualquier
vía de administración, ya que no es un sustrato para los procesos de
metabolismo celulares para las catecolaminas ni para la catecol-O-metil
transferasa.

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4. La ley de Laplace, ¿se puede aplicar en el sistema respiratorio?¿por
qué?

Según la Ley de Laplace se define como la relación de presiones necesaria

para obtener un balance neutral, positivo o negativo entre dos espacios. De
particular utilidad en medicina para ilustrar la presión necesaria para mantener
el alveolo sin colapsarse.

En cuanto a su aplicación en el sistema respiratorio los alvéolos pequeños

tenderían a colapsarse y vaciarse en los alvéolos grandes. Para ello se
requiere una mayor presión para mantener la esfera pequeña inflada que para
mantener la esfera grande inflada. Debido al factor surfactante, la tensión
superficial varía según el radio de los alvéolos. Es baja en alvéolos pequeños y
es alta en alvéolos grandes. Le da estabilidad a los alvéolos. Asegura una
buena área de intercambio de gases. Es por ello que se originan una serie de
factores desencadenantes que posibilitan su uso en el sistema respiratorio:

 El factor surfactante pulmonar disminuye más la tensión superficial en los

alveolos pequeños que en los alveolos grandes.
 Al aumentar el diámetro alveolar durante la inspiración, disminuye la
densidad del factor surfactante lo que aumenta la retracción elástica
pulmonar y se “frena” la distensión alveolar.
 Ayuda a “ajustar” la tasa de inflación y deflación entre alveolos. Ayuda a
mantener la ventilación uniforme entre alveolos.

[Link]
%20Santeliz/MECANICA%20RESPIRATORIA%[Link]
5. Según la ley de Laplace la ausencia de surfactante que variable
alteraría y en qué sentido. Describa una hipótesis acerca de
surfactante y prematuridad

La deficiencia de surfactante hace que se mantenga una gran tensión

superficial en la interfase aire-líquido en el alvéolo, lo que lleva a una baja
distensibilidad pulmonar y colapso alveolar, y se genera gran dificultad
respiratoria. La hipoventilación alveolar lleva a hipoxemia e hipoxia tisular con
aumento de glucólisis anaerobia y acidosis metabólica.

Puede haber disminución de surfactante por falta de síntesis o por inactivación

secundaria a asfixia, hipotermia, neumonía, meconio o hemorragia pulmonar.
La mortalidad ha sido históricamente alta, siendo uno de los motivos que
limitan la viabilidad; a partir del uso de surfactante exógeno a principios de los
90, se reportó una disminución de la mortalidad de más del 50%, en donde
todos estos casos ocurren en recién nacidos en su gran mayoría.

Como hipótesis acerca del surfactante tenemos a una investigación de una

Revista chilena de Pediatría. Vol. 84 Nº 6 en Santiago de Chile, Diciembre del
2013, sobre la “Eficacia de tres tipos de surfactante exógeno en prematuros
con enfermedad de membrana hialina”, nos indica que tiene por objetivo
evaluar la eficacia de tres tipos de surfactante exógeno en prematuros, donde
en sus resultados no hubo diferencias para sexo, peso y edad gestacional al
nacer entre los 3 grupos.
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas para tiempo de
ventilación mecánica, tiempo de oxigenoterapia, administración de una
segunda dosis de surfactante, estancia hospitalaria y complicaciones entre los
3 grupos. Los eventos adversos por administración de surfactante se
presentaron para beractant y poractant alfa. Ocurrieron 30 (32,3%) muertes, 8
(25,8%) para bovactant, 10 (32,3%) beractant y 12 (38,7%) poractant alfa (p >
0,05). La mortalidad y/o DBP ocurrió en 10 (32,2%) neonatos con bovactant, 10
(32,2%) con beractant y 14 (45,2%) con poractant alfa (p > 0,05). Como
conclusiones los resultados primarios y secundarios entre los tres surfactantes
evaluados fueron muy similares, teniendo en cuenta las limitaciones del trabajo.

Como hipótesis acerca de Prematuridad tenemos a una tesis doctoral que

según De Brugada, M. (2021) sobre la Administración de Surfactante mediante
técnica mínimamente invasiva en recién nacidos pre término: evaluación de la
seguridad y la eficacia, donde los recién nacidos pretérmino presentan déficit
de surfactante, lo que causa un síndrome de distrés respiratorio, clásicamente
conocido como enfermedad de membrana hialina (EMH), que cursa con
dificultad respiratoria al nacimiento y habitualmente necesidad de soporte
ventilatorio evolucionando en ocasiones a displasia broncopulmonar (DBP).
Para ello, la terapia con surfactante forma parte de la práctica habitual en el
manejo del distrés respiratorio en el recién nacido pretérmino y es una de las
pocas terapias en Neonatología que ha demostrado disminuir la mortalidad
global.
El número de dosis adecuadas, la cantidad a administrar, el momento idóneo
para su administración, el tipo de surfactante y su forma de administración son
algunas de ellas.
La administración de surfactante se realiza mediante su instilación en la vía
respiratoria, a nivel traqueal, permitiendo, de esta forma, una distribución más
homogénea a nivel pulmonar. Con el fin de minimizar el tiempo de intubación y
ventilación mecánica se diseñó la estrategia INSURE, que consiste en intubar,
administrar el surfactante y a continuación extubar inmediatamente al paciente,
minimizando así la posible exposición a la ventilación mecánica y sus
consecuencias, pero aun así no es una técnica exenta de riesgos.

[Link]
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6. Una de las utilidades de la espirometría es poder diferenciar si
estamos ante una enfermedad obstructiva vs restrictiva, ¿qué valor de
la espirometría nos ayuda a diferencias estas patologías?

La espirometría mide la capacidad ventilatoria y como todas las pruebas de

función pulmonar, identifica alteraciones funcionales que son compatibles o
excluyentes de una enfermedad, pero no una enfermedad especifica.

En la interpretación de la espirometría se identifican tres patrones o

alteraciones funcionales que conciernen en este punto:

 Espirometría normal: CVF, VEF1 mayores del límite inferior de lo normal

(IC 95%) y relación VEF1/CVF mayor de 70 o mayor del límite inferior de lo
normal (IC 95%).

 Espirometría obstructiva: El diagnostico de obstrucción se hace cuando la

relación VEF1/CVF es menor de 70. Usar este valor fijo (VEF1/CV menor de
70) y no el límite inferior de lo normal disminuye la probabilidad de
diagnosticar obstrucción en jóvenes y aumenta la probabilidad de
diagnosticar obstrucción en adultos mayores, la guía Colombiana de la
EPOC recomienda usar el valor fijo para el diagnóstico de la EPOC.
La gravedad de la obstrucción se mide con el VEF1, a menor VEF1 mas
grave la obstrucción.
 Espirometría restrictiva: Disminución de la CVF (menor del IC 95%). con
relación VEF1/CVF normal o preferiblemente aumentada (más de 85% del
predicho) hace sospechar un defecto restrictivo.
Se recomienda que el defecto restrictivo se confirme midiendo los
volúmenes pulmonares ya que hay un número considerable de falsos
positivos.
El defecto restrictivo se confirma cuando se miden los volúmenes
pulmonares y se determina la Capacidad Pulmonar Total (CPT) la cual se
encuentra disminuida. La gravedad del defecto restrictivo se mide con la
Capacidad Pulmonar Total, o en su defecto con Capacidad Vital.

 Espirometría con defecto ventilatorio mixto, obstructivo y restrictivo:

cuando la relación VEF1/CVF es baja (obstrucción) y además la CVF
también esta disminuida se sospecha que el paciente tenga un defecto
mixto, obstructivo y restrictivo.
La disminución de la CVF puede ser secundaria a un defecto restrictivo o a
aumento del volumen residual por la obstrucción. La forma de definir esto es
midiendo la Capacidad Pulmonar Total y el volumen residual con la prueba
de volúmenes pulmonares.
La relación VEF1/CVF es menor de 60, la probabilidad de un defecto
restrictivo asociado es menor de 30%, y nos podemos ayudar con la clínica
y la radiografía de tórax que muestre tamaño pulmonar grande o
atrapamiento de aire.

[Link]
ENT/[Link]
7. ¿Cuál es la técnica correcta y recomendaciones, que se debe dar a un
paciente que va a realizar una espirometría?

La ejecución de la maniobra es sencilla, rápida y no invasiva. Los parámetros

funcionales más útiles que se obtienen con la espirometría son la capacidad
vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1)
y el cociente FEV1/FVC. 

Una vez que el paciente ha sido preparado para la prueba, se procede a instruir
al paciente sobre el procedimiento. Se le debe explicar que se encontrará
sentado (de preferencia en una silla fija y con soporte de brazos), con el tronco
erguido y con la cabeza ligeramente elevada; además se le expresa que
utilizará una boquilla y una pinza nasal y que realizará una inhalación máxima y
posteriormente una exhalación con inicio explosivo y sostenido. La maniobra
puede realizarse en circuito abierto o circuito cerrado.
Inicio adecuado:

 Elevación abrupta y vertical en la curva F/V y de forma triangular.

 Volumen extrapolado <0.15 L o 5% de la FVC.

Terminación adecuada:

 Exhalación de al menos 6 segundos (en ≥ 10 años de edad) y al menos

3 segundos (en niños < 10 años de edad).
 Lograr una meseta de un segundo: sin cambios > 0.025 L (25 mL) por al
menos 1 segundo en la curva V/T.

 El sujeto no puede continuar exhalando o se niega a hacerlo.

Recomendaciones
Es recomendable que incluya la información suficiente para evaluar la calidad
de la prueba, así como una interpretación realizada de forma estandarizada por
un experto. Debe incluir los siguientes componentes:

 Nombre completo del paciente.

 Fecha de nacimiento del paciente.

 Parámetros antropométricos (edad, género, peso y estatura).

 Origen de los valores de referencia.

 Fecha de última calibración.

 Los valores de tres maniobras aceptables de la espirometría: FVC, FEV 1 y

flujo espiratorio fijo (PEF) en unidades (L o L/s) con dos decimales y la
relación FEV1/FVC en porcentaje con un decimal. Según sea el caso
también se pueden incluir FEV 6 y FEV1/FEV6 y en el caso de preescolares,
incluir el FEV0.5 y el FEV0.75, con valores absolutos y el porcentaje del
predicho. Es recomendable incluir el valor del volumen extrapolado (VExt) y
el volumen al final de la espiración (EOTV), así como el tiempo espiratorio
(FET).
 Tienen que estar visibles las tres gráficas de V/T y F/V, tanto basales como
posbroncodilatador.

 Deben estar tanto los valores basales como los obtenidos después de la
administración del broncodilatador; aunque algunos espirómetros sólo
reportan el mejor valor basal y el mejor valor posbroncodilatador.

 Idealmente debe estar reportado el cambio que hubo en FEV 1 y en FVC
entre la mejor prueba basal y la mejor prueba posterior al broncodilatador.
Este cambio debe estar reportado en mililitros y en porcentaje con relación
al basal.

 Otros parámetros opcionales son: los datos ambientales, el nombre del

técnico que realiza la prueba.

 Definir el grado de calidad de la prueba.

[Link]
37462016000200173