15.

Terapia racional-emotiva de conducta

1. Historia
La terapia racional-emotiva de conducta (TREC) es propuesta por Albert Ellis, nacido en
Pensilvania en 1913 de padres judíos. Ellis tiene una infancia difícil, con unos padres
distantes y enfermedades que hicieron que pasara hospitalizado largas temporadas. Él
mismo relata que tiene que superar sus sentimientos de inferioridad sin la ayuda de sus
progenitores.
Intenta ser novelista, pero fracasa y se dedica a escribir sobre temas de sexualidad con
cierto éxito. A partir de ahí, se gradúa en Psicología Clínica, se interesa por el
psicoanálisis, completa su formación en el Instituto de Karen Horney y llega a ejercer
como psicoanalista. En ese campo reconoce las influencias de autores como Alfred
Adler, Erich Fromm o Harry S. Sullivan.
Pronto se mostrará insatisfecho con la lentitud de los progresos de la técnica analítica
y se vuelve más activo y directivo. Interesado por la filosofía (Epicteto, Marco Aurelio,
Spinoza y Bertrand Russell) empieza a utilizar la idea de que lo que trastorna al hombre
no es la situación, sino la interpretación que tiene de esta.
Triunfa en su clínica privada y sigue escribiendo sobre sexualidad, defendiendo una
visión más liberal de esta (Sexo sin culpa, 1958). A partir de 1953 comienza a abandonar
el psicoanálisis y el salto hacia lo que en un primer momento llama terapia racional se
produce en 1955 (Ellis, 1996); más adelante se convierte en terapia racional emotiva
(1962); y, por último, incorpora las técnicas de la terapia de conducta y revisa el nombre
de su tratamiento para denominarlo definitivamente terapia racional-emotiva de
conducta (1999). Además, Ellis nunca abandona su faceta de escritor divulgativo y
buena prueba de ello son sus libros de autoayuda (Ellis, 1988).

271
2. Visión de la persona
Los seres humanos están en continua lucha para alcanzar sus metas. Para ello, en el
ambiente en el que se desenvuelven, tienen que enfrentarse a situaciones ante las que
deben responder. Nuestra experiencia enfrentando situaciones y resolviendo problemas
se concreta en una serie de creencias aprendidas.
Ante cada nueva situación, las personas activan algunas de estas creencias para poder
entenderla y tomar decisiones. Si las creencias están adaptadas a la realidad, son lógicas
y están basadas en un buen análisis de los hechos, tendrán consecuencias positivas:
permitirán actuar adecuadamente, ayudando a conseguir metas y provocando reacciones
emocionales ajustadas.
La idea básica de la personalidad que tiene Ellis se resume en el conocido esquema a-
b-c (Ellis y Dryden, 1994):
(a) Acontecimientos activadores. Situaciones ante las que el individuo debe dar
respuesta. Pueden ser hechos externos o también experiencias internas (emociones,
pensamientos).
(b) Creencias. Se activan para interpretar el acontecimiento activador. Pueden ser
racionales o irracionales.
(c) Consecuencias. Son el resultado de la visión del mundo (creencias) que se
activan ante la situación concreta. Pueden ser de tres tipos: emociones, conductas o
creencias.

Cuando las creencias son racionales («esto que ha sucedido es malo,

pero puedo afrontarlo») se activarán conductas adaptadas y emociones
adecuadas (ya sean positivas: felicidad; o negativas: frustración, pesar,
desilusión) que permitirán afrontar adecuadamente la situación.
Si las creencias son irracionales («le estoy fallando a todo el mundo»),
las conductas que se pondrán en marcha para afrontar la situación (A)
serán inapropiadas (derrotistas, poco consistentes) y las emociones que
se suscitarán serán inadecuadas (ya sean negativas: tristeza, ansiedad; o
positivas: manía). Además de las creencias que evalúan la situación (B),
puede haber un segundo tipo de cogniciones, llamadas secundarias, que
aparecen como consecuencia de tomar consciencia de las propias
creencias o emociones («otra vez estoy pensando en negativo»,
«vuelvo a sentirme muy deprimido, esto nunca va a terminar»).

Ellis entiende que todos estos elementos son interaccionales, esto es, que las creencias
generan emociones y conductas, pero que también las conductas activan cogniciones y
emociones. En definitiva, que A, B y C están en interacción y no se puede concebir uno
sin tener en cuenta a los otros.
Las personas piensan que las emociones son desencadenadas automáticamente por los

272
acontecimientos («me pongo triste cada vez que veo a mi tía») y la idea de Ellis es que
estas no se activarían sin las cogniciones («me pongo triste porque cada vez que veo a mi
tía recuerdo que está enferma»). De forma que son las personas las que se hacen así
mismas felices o infelices a través de los pensamientos que se permiten tener. El punto
de partida de Ellis es que todas las personas pueden pensar racional o irracionalmente, y
que el terapeuta puede enseñarles a elegir hacerlo racionalmente. Lo interesante de esta
visión es que devuelve a las personas la responsabilidad sobre sus vidas, sus conductas y
emociones. Porque siempre se puede buscar interpretaciones lógicas para la realidad que
nos hagan más felices.

Figura 15.1. El modelo ABC de Ellis

273
3. Patología
La causa de los problemas psicológicos estaría en la forma en que el sujeto interpreta sus
circunstancias y las creencias que tiene sobre sí mismo, sobre los otros y sobre el mundo
en general. El sistema de creencias de las personas con trastornos psicológicos se
caracteriza por patrones de pensamientos irracionales: ideas que son falsas porque
distorsionan la realidad, disfuncionales porque nos impiden alcanzar nuestras metas, y
muchas veces automáticas, de manera que la persona no conoce ni su existencia ni cómo
están influyendo en sus conductas y emociones.
Si la irracionalidad es la causa de los trastornos, ser capaz de diferenciar entre lo que
es racional y lo que no constituirá un elemento básico de la intervención. ¿Cómo
diferenciar creencias racionales e irracionales? (Dryden y Ellis, 2001).

Las creencias racionales:

Están basadas en un correcto análisis de los datos de realidad.

Son probabilísticas y relativas, mantienen las cosas en perspectiva y no son
radicales. Se expresan en términos de deseos y preferencia: «me gustaría»,
«preferiría».
No incluyen críticas hacia la persona, los otros o la vida.
Implican una buena tolerancia de la frustración, de manera que cuando la
persona no consigue lo que desea, se generan emociones saludables
(preocupación, tristeza) que no impiden el logro de objetivos.

Por el contrario, las creencias irracionales no están basadas en evidencias sólidas y son
ilógicas porque provienen de algún razonamiento erróneo. Son absolutistas y se expresan
en términos de obligación, necesidad o exigencia: «tengo que», «estoy obligado».
Incluyen juicios y críticas. Llevan a una baja tolerancia de la frustración cuando no se
consiguen los objetivos esperados, lo que se asocia a emociones negativas inadecuadas
(depresión, culpa, ira…) y conductas inapropiadas como aislamiento, evitación o abuso
de sustancias. Además, la persona no suele ser consciente del trastorno que sus visiones
de mundo le producen, se cree adaptado a la realidad.
Ellis llega a proponer un listado de las ideas irracionales básicas entre las que se
encuentran las siguientes (Ellis, 1973):

Tengo que ser amado y aprobado por todos.

Para considerarme valioso, tengo que ser siempre competente y conseguir lo
que me propongo.
Las personas malas deben ser culpabilizadas y castigadas por su maldad.
Es terrible y catastrófico que las cosas no salgan como uno quiere.
Las desgracias humanas se originan por causas externas y la gente no puedo

274
 hacer nada para controlar la pena y los trastornos que les producen.
Si algo peligroso puede suceder, debo preocuparme y pensar constantemente
en ello.
Es más fácil evitar que afrontar las responsabilidades y dificultades de la vida.
Debo depender de personas más fuertes y poderosas en las que pueda
apoyarme.
La historia pasada determina el presente y el futuro, lo que ocurrió una vez me
marcará el resto de mis días.
Debo asumir los problemas de los demás y preocuparme por ellos como si
fueran míos.
Cada problema tiene una solución acertada y perfecta y si no la encuentro
ocurrirá algo horrible y catastrófico.
Lo que otros hacen condiciona mi vida y es muy importante que trate de
controlarlo a toda costa.

Lo común a todas estas ideas es que en ellas se hacen peticiones dirigidas a la propia
persona, a los otros o al mundo. Estas peticiones tienen un carácter absoluto, obligatorio
y son inflexibles. Ellis las llama los «debos» (Ellis, 1962):

1. Tengo que actuar bien y conseguir la aprobación de todos, y si no lo consigo

soy un inútil. La emoción asociada al fracaso es tristeza, ansiedad, culpa,
vergüenza y autodepreciación.
2. Todas las personas deben ser amables y justas conmigo; si no lo hacen, son
despreciables y malos y merecen ser castigados. La emoción asociada es furia
y rabia.
3. Las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y fáciles
para que pueda conseguir lo que quiero sin mucho esfuerzo e incomodidad. Si
no, el mundo es terrible y no podré resistirlo. Las emociones, en este caso,
serían pena, sensación de deficiencia, cólera o autodepreciación.

Estas exigencias absolutas y dogmáticas generan unas distorsiones cognitivas que están
en la base de las creencias irracionales (Dryden y Ellis, 2001):

1. Dramatización. Enfatizar en exceso lo negativo de un acontecimiento («es

terrible que no consiga un trabajo, no imagino nada peor») descalificando lo
positivo («y ya he acudido a varias entrevistas de trabajo»).
2. Exagerar lo insoportable de la situación («no voy a poder soportar mucho
tiempo estar así»).
3. Inutilidad. Tendencia a criticarse o criticar a las personas o al mundo en
general, si estos no proporcionan al individuo lo que cree merecer («soy un
inútil, incapaz de ganarme la vida por mí mismo»).
4. Sobregeneralización. Tendencia a hacer generalizaciones excesivas a partir
de unos pocos datos («fui a una entrevista de trabajo y no me cogieron,

275
 ¡encontrar trabajo es imposible!»).
5. Pensamiento absolutista. Del tipo «todo o nada», «siempre o nunca» («la
vida nunca me ha dado una oportunidad, todo me sale mal»).
6. Perfeccionismo. Búsqueda constante de la perfección en todas las tareas («lo
he hecho bien, pero debería haber sido perfecto»).
7. Adivinar el porvenir. La persona está segura de que conoce lo que va a
suceder y de que no será positivo («no conseguí el trabajo, nunca más me
darán una oportunidad»).

Estas demandas absolutas generan en la persona una tensión emocional que da lugar a
dos tipos de perturbación psicológica:

a. La ansiedad del Yo. Se produce cuando la persona se autocritica por no

satisfacer las peticiones absolutas que se hace a sí mismo. Ello suele llevarla a
evitar situaciones en las que pueda fracasar o pueda recibir la desaprobación
de los demás.
b. La ansiedad perturbadora. Se da cuando las peticiones de bienestar que se le
exigen a la vida no son satisfechas. Tiene que ver con las demandas que el
individuo dirige a los otros o al mundo. Esta ansiedad está asociada a una baja
tolerancia a la frustración y el malestar.

Dado que cada tipo de ansiedad se acompaña de creencias irracionales diferentes, es

importante identificar cada una de ellas y buscar el tratamiento adecuado.

276
4. Tratamiento

4.1. Objetivos
Desarrollar un pensamiento racional, que sea flexible y probabilístico, que no invalide a
la persona ante los fracasos y le permita alcanzar sus metas.
En su última formulación Ellis propone que la estabilidad emocional está asociada a la
aceptación incondicional de uno mismo, los otros y la vida (Ellis y Joffe Ellis, 2011). Así
que alcanzar estos tres estados se convierte también en objetivo de la TREC.

4.2. Terapeuta
Un terapeuta racional emotivo es un terapeuta empático que asume muchos de los
postulados rogerianos de ser genuino y aceptar incondicionalmente a sus clientes. Pero al
tiempo es activo, dirige las sesiones para que las personas se enfrenten a las ideas
irracionales. Actúa como un modelo de racionalidad y es muy didáctico a la hora de
explicar a las personas cómo funciona su mente y el efecto de sus creencias.

4.3. Proceso terapéutico

En primer lugar, a través de entrevistas de evaluación, el terapeuta averigua el tipo de
problemas que presenta el cliente. Los problemas pueden clasificarse en:

Externos. Los provocados por situaciones ambientales, como problemas

laborales o relacionales. En el esquema A-B-C serían la A (Acontecimientos
activadores)
Internos. Síntomas del cliente más relacionados con sus procesos mentales,
como pueden ser la ansiedad, la depresión o la culpa, y que en el esquema de
Ellis estarían en la C (consecuencias).

Diferencia también entre los problemas en sí mismos (síntomas primarios) y las

reacciones que la persona tiene ante los síntomas (problemas secundarios). Por ejemplo:
«La posibilidad de perder el trabajo me entristece porque siento que todo el esfuerzo que
hice para ser un buen profesional no ha servido para nada». Pero, además: «Me
avergüenzo de mi tristeza, debería ser capaz de enfrentar la situación con mucho más
ánimo».
En el inicio del tratamiento se explica al usuario la forma de trabajar. Se le ayudará a
modificar las interpretaciones de la realidad incorrectas que está haciendo y a eliminar
los sesgos cognitivos subyacentes. Se explica que esas ideas y creencias han sido

277
aprendidas y son responsables de sus problemas de conducta y emocionales. Y por
último, y en resumen, se le hace entender que A conduce a C solo si el cliente aporta las
creencias irracionales (B).
El cambio de puntos de vista se promueve a través de un debate (D), en el que el
terapeuta enseña a localizar las ideas irracionales, para luego ponerlas en duda hasta que
surjan interpretaciones alternativas más efectivas y racionales (E). El último paso del
tratamiento está dirigido a ampliar y afianzar la nueva filosofía racional.

4.4. Técnicas
La TREC utiliza un amplio repertorio de técnicas que Ellis recoge de modelos como la
terapia cognitiva de Beck, la terapia adleriana o la terapia de conducta. Distingue entre
técnicas para cambiar cogniciones, para trabajar con emociones y para modificar
conductas. A continuación se exponen algunas de las más importantes de cada uno de
estos tipos (Ellis y Joffe Ellis, 2011; Ellis y Dryden, 1994; Dryden y Ellis, 2001). Al
final se explican también algunas de las tareas para casa que se pueden derivar del
trabajo en sesión.

I. Para trabajar los aspectos cognitivos se utilizan las siguientes técnicas:

a) El debate socrático o racional-emotivo es la técnica por excelencia de la TREC. El

objetivo de esta técnica es hacer que el cliente se haga consciente y entienda que su
forma de interpretar los hechos crea el problema, y asimismo ayudarle a desarrollar una
nueva filosofía más racional. Los pasos del debate son los cuatro siguientes:

1. Detectar con la ayuda del terapeuta las ideas que subyacen a las emociones y
conductas inadecuadas.
2. Discriminar entre creencias racionales e irracionales aplicando los criterios
que se explicaron anteriormente (racionales: basadas en datos, relativas, sin
críticas, tolerancia a la frustración).
3. Debatir las ideas irracionales con el objetivo de atacar los cuatro elementos
que conforman la irracionalidad: las ideas en sí mismas, las distorsiones
cognitivas que están en su base (dramatización, generalización, pensamiento
dicotómico), los imperativos absolutos que ocultan (los debo..., ellos tienen
que..., o el mundo debería...) y la valoración catastrofista de las consecuencias
que traería su incumplimiento.
Para cuestionar las ideas irracionales el terapeuta hace tres tipos de
preguntas dirigidas a poner en duda diferentes aspectos de la creencia:
Valor de realidad. Se trata de debatir sobre las pruebas
empíricas que demuestran la veracidad de las ideas, los debos y
las consecuencias desagradables que se supone ocurrirán si no
se hace caso a estos. ¿Qué evidencia tienes de que esa idea es

278
 cierta?, y ¿cómo sabes que las consecuencias serán tan
terribles?, ¿tienes algún dato que demuestre que no lo vas a
poder soportar?
Valor lógico. Se trata, en este caso, de poner en duda la solidez
del razonamiento que hay detrás de la idea irracional. ¿Cómo
llegaste a esa conclusión?, ¿es fruto de una reflexión lógica o es
que has decidido ver las cosas así?, ¿de dónde sale la idea de
que si no eres perfecto todo el mundo te criticará?
Valor pragmático. Hacer que el cliente reflexione sobre las
consecuencias de sus creencias. ¿Dónde te lleva esta forma de
ver las cosas?, ¿quieres esos resultados?
Para ayudar a debatir las creencias irracionales el terapeuta puede
adoptar diferentes posiciones en el debate:
Socrática. El terapeuta es un facilitador que hace preguntas
para que el cliente saque sus propias conclusiones de por qué
sus creencias no le ayudan y qué otras formas alternativas
existen para entender la situación.
Didáctica. El terapeuta se convierte en un experto que explica
la irracionalidad de las ideas y cómo afectan a las personas;
ofreciendo, cuando lo estime necesario, visiones alternativas
más racionales. Una parte fundamental de este trabajo es que el
terapeuta señale en la conversación todos los absolutos que
encuentre en las reflexiones de sus clientes y todas las
referencias al «soy» en vez de «me comporté» que detecte, para
hacer a las personas más conscientes de su estilo de
pensamiento.
Hay además toda una serie de técnicas adicionales que el terapeuta
puede usar para ayudar al cliente a cuestionar sus ideas, resumo algunas:
Juegos de roles. Consiste en hacer que el cliente analice sus
ideas colocándose en la posición de diferentes personajes. Por
ejemplo, ¿cómo vería esta idea un juez?, o un ¿maestro? u ¿otro
padre?
Inversión de roles. Se pide al cliente que haga de terapeuta
mientras que este expone ideas negativas para las que él debe
buscar alternativas.
Llevar al absurdo los argumentos. Consiste en llevar al
extremo los razonamientos o las consecuencias de las creencias
que tiene el usuario. Por ejemplo: ¿y qué puede ser lo peor que
ocurra?, ¿y todavía peor?, ¿y ya pensando en términos de
catástrofe, lo más dañino que podría suceder sería…?
Usar el sentido del humor. Es otra característica definitoria de
la terapia de Ellis, porque conseguir que la gente bromee con su

279
 situación o se ría de sus propias penas puede tener un gran
efecto terapéutico. Para ello, y cuando el estilo del cliente lo
permita, el terapeuta hace chistes o usa imágenes llamativas
para provocar visiones del problema diferentes.
4. El objetivo del debate es cuestionar las viejas creencias para que surjan
visiones alternativas, nuevas filosofías más racionales que ayuden a
interpretar las situaciones de manera diferente. Para fortalecer las nuevas
filosofías, una vez que aparecen, se pueden usar las siguientes técnicas:
Hacer que las personas reflexionen sobre las consecuencias
positivas de las nuevas ideas.
Promover que los clientes se enfrenten a las situaciones que
activan las creencias irracionales para darse la oportunidad de
pensar, actuar y sentir de manera diferente.
Usar autoafirmaciones con las alternativas racionales y hacer
que las personas las escriban y repitan.

b) Análisis coste-beneficio. En la línea de promover la aceptación, esta técnica ayuda a

replantear la vida de una persona. Consiste en analizar las actividades de trabajo y ocio
que conforman la vida de una persona, valorando las ventajas e inconvenientes que tiene
cada una de ellas para ayudar a tomar decisiones sobre qué cambiar y qué mantener.

c) Modelado. Consiste en animar a los usuarios a pensar en personas a las que admiran
por tener las actitudes ante la vida que a ellos les gustaría imitar. A partir de ahí, deben
investigar qué pensamientos suyos les gustaría asumir como filosofía de vida y qué
comportamientos básicos les gustaría copiar.

d) Biblioterapia. La TREC recomienda la lectura de libros de autoayuda para fomentar

nuevos puntos de vista en los clientes.

e) Además, se recomiendan métodos complementarios como el yoga, la meditación o el

uso de técnicas de relajación.

II. Para trabajar los aspectos emocionales se utiliza la imaginación racional-emotiva,

los ejercicios para la vergüenza, y el uso del humor y canciones.

a) Imaginación racional-emotiva. La TREC utiliza diversas técnicas basadas en el uso de

la imaginación. La más simple consiste en pedir a los pacientes que se imaginen
haciendo correctamente alguna tarea importante y se hagan conscientes de los
pensamientos y emociones que experimentan en ese momento. También usan la
imaginación para trabajar con las emociones. En este caso, el objetivo es que las
personas se den cuenta de cómo se activan las emociones ante determinados recuerdos,
de que algunas de ellas son inadecuadas (culpa, furia, depresión), y que se pueden
cambiar por otras que —aun siendo negativas— son más adecuadas al contexto porque

280
permiten afrontar positivamente la situación (enfado, desagrado, tristeza). Los pasos de
la técnica son los siguientes:

Hacer que la persona imagine con mucho dramatismo un acontecimiento

activador.
Preguntarle qué emociones tiene en ese momento y ayudarle a experimentarlas
al máximo: ¿qué imágenes, sonidos y sensaciones tiene?
Se le pide que mantenga la imagen de la situación (acontecimiento activador),
pero que cambie la emoción por otra más adecuada, no importa que sea
negativa.
Se le pregunta «cómo lo hizo» (nunca «qué se dijo») y se le ayuda a ver que
para cambiar una emoción necesitamos cambiar la valoración del
acontecimiento activador. La idea es que podemos sentirnos mal ante algunas
cosas que suceden y que eso solo es problemático cuando nuestras emociones
son desproporcionadas como consecuencia de las valoraciones que hacemos.

b) Ejercicios para vencer la vergüenza. Según Ellis, la vergüenza aparece porque la

persona se dice a sí misma que todo tiene que ser perfecto y que quedará como un idiota
si no es así. Cuando hacemos algo «vergonzoso» etiquetamos como tal el acto, pero
también a nosotros mismos («es una vergüenza que tenga que entregar currículos por los
restaurantes, me he convertido en un ser patético»). El terapeuta elige con el cliente un
ejercicio para realizar en la calle que él considere vergonzante, pero que no pueda
resultar dañino para nadie (tirar un vaso, o decir algo inconveniente, vestir con algo
ridículo). Se le entrena para identificar sus creencias irracionales y para bloquear todo lo
que suponga la autocrítica. El objetivo es que asuma que el acto puede ser vergonzoso,
pero que eso no lo convierte en un ser patético. Para ello, debe usar creencias alternativas
del tipo: «Estoy realizando un ejercicio que es por mi bien», «sé lo que los otros están
pensando, pero puedo tolerarlo».

c) Utilización del humor y canciones racionales humorísticas. El objetivo es que las

personas se hagan conscientes de que exageran algunos aspectos de la realidad y se rían
de sí mismas. Para ello, puede ser útil usar canciones que se mofen de las propias
creencias, o imágenes humorísticas de uno mismo que ayuden a ver la parte graciosa de
la situación. Un joven que está todo el día quejándose de lo mal que están las cosas,
criticando a todos y a sí mismo, aprendió a imaginarse vestido de juez, con peluca y
toga, pero con nariz de payaso. Al mismo tiempo se cantaba la canción: «Soy un
litigante, muy poco elegante, con memoria de elefante, un auténtico payaso parlante».

III. Para trabajar los aspectos conductuales. Se pueden usar cualesquiera de las
muchas técnicas de modificación de conducta. Resumo algunas de las más utilizadas por
la TREC:

a) Solución de problemas. Para tratar de cambiar los «hechos activadores». Una

281
persona reacciona con ira (C) ante el desorden que organiza su compañera de piso (A),
porque piensa que lo hace para faltarle al respeto (B). Además de cuestionar la creencia
«lo hace para faltarme al respeto», se puede enseñar a la persona a buscar soluciones
eficaces para acabar con el mal hábito de la compañera.

b) Entrenamiento en habilidades sociales. Si el cliente no tiene las habilidades

específicas para afrontar un «acontecimiento desencadenante».

c) Exposición. Les pide a las personas que se metan en situaciones temidas para
favorecer que surjan las creencias negativas y tengan que debatirlas.

d) Uso de recompensas y castigos asociados a la realización de las tareas a veces

difíciles que implica la terapia. Por ejemplo, si se ha expuesto a una situación temida
puede concederse un capricho y si no lo logró tiene que hacer un donativo a una ONG.

IV. Tareas para casa. Para completar el trabajo que se hace en sesión el terapeuta puede
pedir tareas para casa. Algunas de las más habituales son:

Autorregistros de creencias irracionales en los que se pide al cliente que

identifique y registre las creencias irracionales (B), en qué situaciones
aparecen (A), a qué consecuencias conductuales y emocionales negativas
suelen llevar (C), qué visiones alternativas son posibles (E) y a qué
consecuencias llevarían.
Tareas de comprobación de las evidencias de alguna creencia negativa:
«Investiga para averiguar cuántas personas han sido abandonadas por su
pareja por no ser perfectas».
Tareas de exposición a situaciones vergonzosas o cualquiera de las que
puede ir asociada a las intervenciones más conductuales como práctica de
habilidades sociales.
Recomendaciones de libros en la línea de la biblioterapia que antes señalé.
Convertir al usuario en maestro de trec pidiéndole que explique a amigos y
familiares en qué consiste el trabajo que él está haciendo y ayudándoles a
localizar sus propias creencias irracionales.
Grabar audios o vídeos debatiendo sus pensamientos irracionales.

282
 16. Terapia cognitiva

1. Historia
Aaron Beck nació en Estados Unidos en 1921, en el seno de una familia de emigrantes
rusos de religión judía. Sus hermanos mayores mueren en una epidemia de gripe antes de
que él naciera y su madre arrastró una depresión durante largos periodos de su infancia.
También él padeció ese problema, así como algunas fobias a lo largo de su vida.
Estudia Medicina y Psiquiatría. En un primer momento investiga los sueños de las
personas con depresión desde una perspectiva psicoanalítica. En sus estudios no
encuentra ninguna demostración empírica de la teoría de Freud, pero sí detecta los
sesgos cognitivos que serán la base de su teoría cognitiva. Durante su trabajo como
psicoanalista, Beck se da cuenta de que las personas a veces experimentan emociones y
cuando les pregunta por sus pensamientos son capaces de relatar las ideas que las
provocaron. Se trata de lo que luego llamaría «pensamientos automáticos», creencias que
se activan sin estar bajo el control de las personas, pero que son accesibles al consciente.
A partir de ahí, desarrolla la idea de que las personas construyen unos esquemas
cognitivos para interpretar la realidad. Además, las creencias que se aprenden durante la
infancia y la adolescencia parecen fundamentales, porque van a marcar la forma de
percibir el mundo el resto de la vida.
Beck incorpora en su teoría clínica los conceptos que la psicología experimental va
desarrollando a partir de la investigación. Concretamente, el modelo de procesamiento
de información le servirá para entender el funcionamiento de la depresión: las personas
distorsionan la realidad y tienen una visión negativa de sí mismas, el mundo y el futuro.
Sus primeros trabajos: Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects
[Depresión: aspectos clínicos, experimentales y teóricos] (1967) y Terapia cognitiva de
la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), están dedicados exclusivamente a la
depresión. A partir de ahí, el modelo se ha ido transfiriendo a otros trastornos: ansiedad,
dificultades de pareja y trastornos de la personalidad (1990).
Los modelos de Beck y Ellis tienen muchos aspectos en común, y algunas diferencias
claras que consisten en que:

Beck piensa que cada trastorno tiene sus propios contenidos específicos, por lo
que hay que trazar su perfil y usar técnicas diferentes para cada uno. Mientras
que Ellis no hace esta diferenciación y piensa que hay que trabajar los debos
sin dar tanta importancia a cuáles sean los síntomas.
La técnica de Beck está más enfocada a que las personas contrasten sus
creencias con la realidad y sean ellas mismas las que busquen ideas
alternativas.

284
El tratamiento de Beck está mucho más estructurado.

285
2. Visión de la persona
Uno de los puntos fuertes del enfoque cognitivo de Beck es que desde el primer
momento miró hacia los avances que hacía la psicología cognitiva para incorporarlos a
sus modelos clínicos. Así, Beck asume de Piaget la teoría de los esquemas y sus
mecanismos de cambio (Piaget y Warden, citados por Beck y Haigh, 2014), y de Ellis
(1958, citado por Beck y Haigh, 2014) la idea de que los esquemas cognitivos están
constituidos por creencias que sirven para dar sentido a los acontecimientos.
A partir de ahí, su teoría se ha ido modificando. Al principio se concedía una mayor
importancia a los sesgos cognitivos y a los contenidos específicos que caracterizaban la
depresión (Beck, 1967), más adelante se aplicaría a otros trastornos diferentes (Beck,
Freeman y Davis, 1990), para al final, en una de las últimas versiones, acabar asumiendo
una visión que concede mayor relevancia a los procesos comunes entre patologías (Beck
y Haigh, 2014). Aquí presentaré —resumidamente— esta última perspectiva
incorporando algunas de las ideas más importantes de los desarrollos anteriores,
incluyendo las planteadas por Judith S. Beck, quien es especialmente clara a la hora de
describir los distintos tipos de creencias y las técnicas para trabajarlas (J. S. Beck,
1995a).
La persona es un ser activo que, para adaptarse a la realidad, está constantemente
procesando información: selecciona datos, codifica, almacena y recupera
informaciones; y esto le permite entender el mundo que le rodea y dar respuestas
adaptativas. La concepción básica del ser humano es la de un científico que investiga la
realidad.
Nuestro sistema de procesamiento de información es dual: hay un sistema primario o
automático y uno secundario o reflexivo (Beck y Haigh, 2014). El sistema primario se
activa automáticamente ante estímulos ambientales y nos ayuda a reaccionar
rápidamente. Clasifica las situaciones de una forma muy básica en «buenas» o
«amenazantes» y nos permite reaccionar velozmente (acercamiento o retirada). La
contrapartida a la agilidad es que comete muchos errores de evaluación. El segundo
sistema, el secundario o reflexivo, procesa la situación más despacio y de forma más
elaborada, exige más tiempo y recursos, pero permite evaluaciones más refinadas.
Una parte crucial de la teoría de Beck es que, como parte del primer tipo de
procesamiento no voluntario, las personas tenemos pensamientos automáticos que se
desencadenan ante experiencias de la vida cotidiana y que fluyen espontáneamente
bastante fuera de nuestro control.
El sistema de procesamiento de información nos permite interpretar la nueva
información y además almacenarla para ser utilizada en el futuro. Por eso, desde la
infancia, a partir de nuestras experiencias y las imposiciones de nuestra cultura,
almacenamos información útil para nuestra supervivencia creando una especie de gran
base de datos que nos permite entender el mundo y reaccionar ante él. Nuestras primeras
experiencias determinan especialmente nuestras creencias, pero estas se podrán ir

286
transformando en virtud de las situaciones que vivimos.
Almacenamos la información en esquemas cognitivos (Beck, 1967), estructuras de
pensamiento relativamente estables en las que se guardan los conocimientos que
aprendemos. Los esquemas se van desarrollando a lo largo de nuestra vida y se van
haciendo cada vez más complejos, enriqueciéndose o transformándose conforme la
persona va teniendo nuevas experiencias. Los esquemas nos permiten interpretar las
situaciones cotidianas y poner en marcha otros sistemas (motivacionales, afectivo o
fisiológicos) que nos permiten dar respuestas adecuadas al entorno. Los esquemas tienen
dos características fundamentales: permeabilidad o facilidad para cambiar en función de
nuevas experiencias y nivel de activación o carga energética. Un esquema permeable
está abierto a la incorporación de nuevos conocimientos, un exceso de permeabilidad
hace que el pensamiento esté desorganizado, mientras que un exceso de rigidez impide el
cambio y la adaptación. Los esquemas más utilizados tienen mayores niveles de energía,
por lo que se activan con más facilidad, creando un círculo vicioso que explica por qué a
veces no podemos quitarnos algunas cosas de la cabeza.
Los esquemas cognitivos son el soporte que almacena nuestras creencias, un concepto
amplio que engloba diferentes construcciones cognitivas (expectativas, reglas,
supuestos). Las creencias nos llevan a hacer evaluaciones de nosotros mismos o de otras
personas. Hay una serie de creencias fundamentales (primal beliefs) que afectan a
cuestiones centrales de nuestra existencia (supervivencia, salud, identidad, relaciones) y
otra serie de creencias más intrascendentes que tienen que ver con temas de la vida
cotidiana (Beck y Haigh, 2014). En el pasado, Beck se refería a las creencias
fundamentales con el nombre de esquemas cognitivo-conceptuales o creencias nucleares:
visiones que cada persona tiene sobre sí misma, las otras personas y el mundo (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979). Mientras que las creencias fundamentales son estables y
difíciles de cambiar, porque dan consistencia a nuestra identidad, las intrascendentes son
relativamente fáciles de modificar.
Las creencias pueden clasificarse atendiendo a las siguientes características (Beck y
Haigh, 2014):

Accesibilidad. A veces el esquema que contiene la creencia está muy activo y

controla toda nuestra actividad mental. Así, la persona con depresión solo
puede pensar en su tristeza, mientras que la que tiene obsesiones está
condenada a vivir para sus rituales («el mundo está contaminado, tengo que
protegerme»). En estos casos es cuando la creencia fundamental que controla
la actividad mental aparece en las situaciones concretas en forma de
pensamientos automáticos («he tocado la puerta del servicio, ahora tendré que
lavarme las manos varias veces»).
Convicción. En qué medida la persona concede credibilidad a la creencia
(«estoy completamente seguro de que si no me lavo acabaré contrayendo una
enfermedad»). Si la convicción es total, la persona se verá irremisiblemente
abocada a actuar en consecuencia.

287
 Relatividad. Las creencias se pueden clasificar en un eje condicional-
absoluto. Hay creencias que nos permiten ver la vida con una cierta relatividad
(«conviene lavarse las manos después de entrar en un baño») y en el otro
extremo estarían las visiones más absolutistas («tengo que lavarme cuatro
veces porque seguro que me he contaminado»). La evolución de los trastornos
hace que las creencias sean cada vez más absolutistas.
Dirección de la atribución. Un mismo evento ambiental puede activar
diferentes interpretaciones en función de las creencias fundamentales de la
persona. Encontrar una mancha en tu pantalón puede ser visto como: «Una
muestra inequívoca de lo torpe que soy, siempre me ensucio», «un peligro de
contaminación que debo conjurar», «un sabotaje que alguien me ha hecho y
que tendré que vengar».
Magnitud del sesgo. En qué medida la creencia distorsiona la interpretación
de los datos de la realidad. Ante la misma mancha, la persona puede
reaccionar con un pequeño sesgo que puede ser adaptativo («hay que tener
cuidado porque los baños son focos de infección») o con una visión despegada
de la realidad que dificulta la adaptación («el planeta es un lugar infecto, es
mejor quedarse en casa que es el único sitio seguro»).

Los esquemas pueden agruparse en modos: constelaciones de esquemas de diferentes

clases que sirven para manejar demandas complejas; en los modos se conjugan
expectativas, reglas, autoevaluaciones y otros tipos de creencias. En una primera versión
de la teoría, los modos estaban asociados a la patología: modo depresivo y modo ansioso
(Beck, 1996). En una reciente conceptualización esta visión inicial se amplía, como
explicaré más adelante (Beck y Haigh, 2014). La metáfora de procesamiento de
información es muy biológica: la idea de que un estímulo externo después de ser
procesado activa un esquema cognitivo, serviría para explicar también cómo funciona
nuestra vista o nuestro oído. Desde esta perspectiva, pareciera que las personas
únicamente reaccionan ante el entorno, cuando en realidad una gran parte de la conducta
humana no es reactiva: somos constructores activos de nuestro entorno (cambiamos el
mundo) y artífices de nuestras ideas (nos cambiamos a nosotros mismos). Y ese ser
activo dirige su conducta creando objetivos y la impulsa a través de expectativas y
motivaciones. En esta nueva conceptualización se describen dos modos básicos:

Modo autoexpansivo. Responde a nuestro interés de aumentar nuestra valía,

que hace que nos impongamos objetivos para conseguir éxitos laborales o
relacionales. La consecución de éxitos nos produce placer y aumentos de
autoestima, y el fracaso se asocia a malestar y disminución de la seguridad.
Los modos agrupan una variedad de esquemas: desde objetivos formulados
como creencias simples («tengo que ser una buena madre»), pasando por
expectativas («y esto es lo más importante para mí en este momento») que
suelen expresarse en creencias condicionales («y si lo consigo habré triunfado

288
en la tarea más importante de mi vida»); o creencias motivacionales que
gobiernan la acción y pueden concretarse en imperativos («tengo que sacar
tiempo como sea para estar con mi hija»); y, por último, esquemas
autoevaluativos («no lo estoy haciendo bien y eso dice poco de mí misma»).

Modo de autoprotección. Nos hace estar alerta para detectar posibles

amenazas y estar preparados para afrontarlas. El papel del procesamiento
automático es esencial en este modo. La percepción rápida de peligro produce
una respuesta de activación (ansiedad) asociada a emociones de miedo o ira
que nos conducen a actuar: o bien luchando o bien huyendo de la situación. El
modo incluye creencias sobre lo que debe considerarse como peligroso y
sobre cuál es el grado de peligro asociado, dependiendo del riesgo que la
amenaza supone (daño potencial y probabilidad subjetiva de ocurrencia). La
evaluación de la amenaza depende también de la percepción de los propios
recursos (personales o relacionales) que se tienen para afrontarla: si el peligro
es grande pero la persona se siente capaz de afrontarlo, la amenaza se percibe
como más manejable.

289
3. Patología

3.1. El modelo cognitivo genérico

Para entender el funcionamiento patológico de la mente, Beck propone lo que denomina
el modelo cognitivo genérico (MCG), una teoría que explica la patología como producto
de la interacción entre cuatro componentes (Beck y Haigh, 2014): situación (estímulo
desencadenante), creencias, foco atencional y conducta (estrategia de afrontamiento). El
modelo funcionaría de la siguiente manera: una situación concreta (hablar en público),
activa una creencia («yo no soy bueno haciendo esto y todo el mundo me está
mirando»), unos sesgos cognitivos («esto solo puede acabar mal») y atencionales
(atención a sensaciones internas de nerviosismo y a indicadores externos de
desaprobación en el público), que hacen que se ponga en marcha una determinada
conducta (rumiación para intentar estar preparados y huida ante cualquier señal interna o
externa de peligro).
Para Beck los trastornos psicológicos son, en última instancia, el resultado de un
funcionamiento exagerado de los mecanismos que habitualmente nos sirven para
adaptarnos a las situaciones (Beck y Haigh, 2014). En condiciones normales los sistemas
cognitivo, emocional y conductual funcionan para satisfacer nuestras necesidades.
Tenemos afectos que nos sirven para regular nuestras relaciones. Por ejemplo,
experimentamos placer ante los éxitos, la ansiedad nos señala la existencia de un peligro,
sentimos tristeza ante la pérdida o el fracaso, y la ira nos induce a enfrentar peligros y
ofensas. Las emociones están conectadas con estrategias de afrontamiento (conductas)
acordes a la situación: evitamos situaciones que superan nuestras capacidades,
escapamos del peligro o luchamos para afrontarlo, buscamos ayuda cuando nos sentimos
mal, nos preocupamos ante problemas que necesitan ser solucionados y nos damos por
vencidos ante los irresolubles.

290
 Figura 16.1. El modelo cognitivo genérico de Beck (Beck y Haigh, 2014)

La patología es la consecuencia de un procesamiento sesgado de la información que hace

que lleguemos a conclusiones erróneas, induce a que se activen emociones inadecuadas
y se pongan en marcha estrategias de afrontamiento desproporcionadas. Por ejemplo,
una interpretación defectuosa de nuestra capacidad al enfrentar una situación complicada
nos lleva a concluir que somos unos incompetentes, o una percepción inadecuada del
tamaño de la amenaza nos lleva a exagerar el peligro y a pensar que no podremos
manejarlo. Estas informaciones defectuosas activan emociones exageradas y hacen que
las estrategias de afrontamiento habituales se empleen de forma desproporcionada.
Recordando la teoría de los modos anteriormente explicada, cuando en el modo
autoexpansivo la tristeza asociada a los pequeños fracasos lleva a la autodepreciación
excesiva y al aislamiento, aparecerán los síntomas de depresión. Y la preocupación
normal del modo de autoprotección, cuando se exagera, puede dar lugar a la ansiedad y
las obsesiones. La idea es, en cualquier caso, que los síntomas que constituyen los
trastornos clínicos (ansiedad, obsesiones, depresión) son una extensión de aquellas
estrategias que nos pueden llevar a soluciones muy adaptativas en condiciones normales.

3.2. La situación
El estímulo desencadenante puede ser una situación externa o una activación interna. El
estímulo externo puede ser un suceso concreto (una ruptura de pareja, un fracaso laboral)
o una situación (un ascensor, un centro comercial repleto de gente, una presentación en
clase). El desencadenante interno puede ser un recuerdo o un pensamiento o una
sensación somática (dolor, nerviosismo).

291
3.3. Esquemas cognitivos y creencias
Los trastornos psicológicos son el resultado de una combinación de factores biológicos y
ambientales que determinan el tipo de esquemas que construimos (Beck y Haigh, 2014).
La genética hace que algunas personas reaccionen con mayor activación ante
acontecimientos negativos. El ambiente, y concretamente las personas del entorno,
determinan el sesgo de las creencias (aprendemos a preocuparnos en exceso, a ser
desconfiados, o a ser perfeccionistas y criticarnos si nuestro desempeño no es el
adecuado). Algunos de estos aprendizajes están también socialmente reforzados, por
ejemplo: la preocupación es buena porque nos mantiene a salvo y el perfeccionismo
ayuda a triunfar laboralmente. El resultado es que las personas acaban construyendo todo
un sistema de creencias desde el que interpretan erróneamente la realidad.
La terapia cognitiva diferencia entre tres tipos de cogniciones que hay que tener en
cuenta para entender los trastornos psicológicos (J. S. Beck, 1995a):

1. Creencias nucleares. Son los llamados esquemas cognitivo-conceptuales y,

para Beck, son el aspecto central para entender los trastornos psicológicos.
Este tipo de cogniciones están en la base de los problemas y son el producto
de aprendizajes muy tempranos del niño. Contienen ideas negativas, rígidas,
incondicionales (absolutas) sobre uno mismo, el mundo y el futuro. Son
cogniciones muy estables y difíciles de cambiar. Hay tres tipos de creencias
centrales básicas: inadecuación («hay algo malo en mí»), no ser interesante
para los demás («no soy digno de atención, amor…»), desesperanza («no
puedo conseguir lo que quiero», «no podré protegerme»). Por ejemplo, una
mujer que acude a consulta por un problema de ansiedad y depresión
desencadenado por la presión a la que está sometida en el trabajo tiene las
siguientes creencias nucleares: «El mundo laboral es muy difícil y cruel con
las mujeres», «yo soy poco competente». Ella recuerda una infancia
complicada, con un padre muy rígido que siempre le exigió demasiado y por el
que siempre se ha sentido menospreciada.
2. Una serie de creencias intermedias en las que se concretan las anteriores y
que se formulan en términos de reglas («debo ser perfecta en el trabajo para
que no me despidan»), supuestos condicionales («si me equivoco la gente me
va a criticar y acabaré derrumbándome»), o actitudes («el trabajo es el aspecto
de la vida en el que mejor demostramos nuestra competencia»).
3. En el procesamiento puntual de la información que hacemos al enfrentar una
situación concreta las creencias nucleares e intermedias se materializan en
pensamientos automáticos que tienen forma de autoverbalizaciones o
imágenes. Por ejemplo, cuando la mujer con problemas de ansiedad se
equivoca al hacer una tarea en su trabajo en su cabeza aparecen los siguientes
pensamientos automáticos: «Ya lo he vuelto a hacer mal otra vez, lo mío no
tiene solución», «mis compañeros van a pensar que soy estúpida», «mi jefe me

292
 va a despedir y será humillante para mí».

3.4. Sesgos cognitivos y atencionales

Cuando las creencias negativas se activan pueden afectar a todas las fases de
procesamiento de la información. Determinan a qué información atendemos (y a cuál
no); qué significado le damos a esos datos de realidad (y qué información específica
recuperamos para codificarla); y, por último, cuál almacenamos (y cuál no). Esta
alteración del procesamiento de la información inducida por los esquemas se traduce en
una serie de distorsiones cognitivas y en unos sesgos atencionales que forman parte de la
estrategia de afrontamiento.
Las distorsiones cognitivas son errores lógicos que cometemos a la hora de
interpretar la realidad. En sus primeros escritos Beck hace un intento de categorizarlas
(Beck, 1967). Aquí se presentan las más importantes ejemplificándolas sobre el caso de
una mujer con un diagnóstico de depresión que tiene dos grandes preocupaciones: el
rendimiento en el trabajo y sus relaciones familiares. Sobre este segundo tema cree que
sus hijos adolescentes y su marido han dejado de quererla.

Inferencia arbitraria. Sacar conclusiones sin evidencias sólidas que las

sostengan. «Un ejemplo de la falta de amor de mi hija es que ni siquiera me
acompaña para ir de compras».
Abstracción selectiva. Centrarse en un detalle, ignorando otras características
relevantes de la situación. «Ya sé que ella ahora tiene que estudiar mucho
porque está de exámenes; pero en otra época no le hubiera importado y se
hubiera venido conmigo».
Sobregeneralización. Elaborar una conclusión general a partir de muy pocos
datos y aplicarla a otras situaciones no relacionadas. «Mi hija es así, va a lo
suyo y no le importo en absoluto. Es incapaz de hacer nada para ayudarme».
Magnificación y minimización. Exagerar o infravalorar informaciones.
Magnificar lo negativo y minimizar lo positivo. «Llegó el otro día y en vez de
cenar con nosotros cogió un bocadillo y se fue a su habitación. Ya ni
compartir la comida quiere». «Después estaba como conciliadora, se dio
cuenta de que lo había hecho mal y bajó ayudarme a recoger la cocina, pero no
conseguí que me contara lo que le ocurre».
Personalización. Tendencia a pensar que todos los acontecimientos externos
están bajo el propio control. «La culpa la tengo yo por haberla educado tan
mal, por haberle dado todo antes de que lo pidiera».
Pensamiento dicotómico o absolutista. Tendencia a clasificar las
experiencias en categorías opuestas y extremas (todo-nada, siempre-nunca)
obviando la posibilidad de que existan puntos intermedios. «Ella solo piensa
en sí misma, nunca hace nada por los demás».
Lectura de pensamiento. Tendencia a creer que sabemos lo que otros están

293
 pensando. «Seguro que mientras me ayudaba en la cocina estaba pensando:
“Le hago caso un ratito y luego vuelvo a lo mío”».
Predicciones negativas. Pensar que algo negativo va a ocurrir, aunque no
haya ninguna evidencia de ello. «En cuanto pueda se va de casa y no vuelve
jamás».
Etiquetado. Una persona se autodescribe basándose en errores del pasado y
deja que esa etiqueta defina su identidad. «Siempre he sido el “patito feo”, la
persona que nadie aprecia».
Catastrofismo. Exagerar el impacto negativo de un evento. «Había puesto
todas mis esperanzas en esa salida juntas, si ya no quiere venir conmigo ni
para que le regale ropa es que le importo menos que cualesquiera de sus
amigas».

Los errores cognitivos se acompañan de sesgos atencionales. La atención se puede

centrar en cualquiera de los otros tres componentes: la situación, la propia conducta o las
creencias. En los problemas de ansiedad generalizada, por ejemplo, la atención está
dirigida afuera, a tratar de encontrar en el exterior alguna señal de peligro potencial. En
los trastornos de pánico la atención se dirige más hacia la propia persona, tratando de
identificar si hay algo en el cuerpo que está funcionando mal. En las obsesiones y la
depresión la persona se queda atrapada en los propios procesos cognitivos, en las propias
creencias, tratando de entender algo que ocurrió en el pasado o en un esfuerzo por estar
preparados mentalmente para enfrentarse a algo que pudiera ocurrir en el futuro.

3.5. Creencias, distorsiones y patología

El gran salto conceptual de la terapia cognitiva de los últimos años es entender que
varios trastornos pueden compartir procesos similares (rumiación, por ejemplo) y
diferenciarse en función de los contenidos (Beck y Haigh, 2014; Wells, 2009).
El contenido de los esquemas cognitivos es diferente en cada patología y este es uno
de los aspectos diferenciales de la teoría de Beck con respecto a la propuesta de Ellis
(Beck, Freeman y Davis, 1990). En el tipo de trastorno más estudiado, la depresión, las
personas tienen visiones negativas del mundo, de sí mismos (se perciben como
inadecuados) y expectativas pesimistas sobre el futuro; lo que se ha denominado la tríada
depresiva (Beck, 1963). Las personas con esta visión suelen establecer metas muy
perfeccionistas y difíciles de alcanzar, y se autocritican si no las consiguen. Magnifican
las pérdidas y tienden a no conceder importancia a los acontecimientos positivos que les
suceden.
Las personas con trastorno de ansiedad generalizada tienen percepciones exageradas
sobre los peligros que puedan acontecerles, por lo que siempre están activadas para
hacerles frente. Tienen pensamientos automáticos que les advierten de todos los riesgos
posibles y les obligan a estar todo el tiempo hipervigilantes y preparadas para lo que
pueda suceder. Sus sesgos cognitivos hacen que perciban los riesgos como más

294
probables de lo que son, al tiempo que minimizan su capacidad para enfrentarlos
(DeRubeis, Tang y Beck, 2001).
En los trastornos de pánico las personas tienden a sobrevalorar los significados de
las sensaciones fisiológicas y a entenderlos como la señal de que algo malo va a pasar
(están a punto de sufrir un ataque o tienen una enfermedad muy grave). Eso les lleva a
fijar su atención en diferentes partes del cuerpo para tratar de prevenir la enfermedad o la
pérdida de control.
El modelo para las obsesiones y compulsiones es un poco más complejo. Se trata de
personas que perciben peligros en situaciones que los demás entienden como seguras, y
se sienten impulsadas a hacer algo para disminuir los riesgos o si no se sentirán
terriblemente culpables. Las obsesiones consisten en pensamientos automáticos («tengo
que volver a comprobar otra vez si he cerrado el grifo porque se podría producir una
inundación», «tengo que hacerlo yo porque no me fío de que los otros vayan a hacerlo
correctamente»); las compulsiones son los actos que la persona repite sistemáticamente
para evitar la culpa y calmar la ansiedad («lavarme las manos me purifica y hace que me
tranquilice»).

295
4. Tratamiento

4.1. Objetivos
Ayudar a las personas a desarrollar un conocimiento más válido de la realidad. Para ello,
hay que modificar tanto los esquemas cognitivos como las distorsiones cognitivas que
subyacen a estos.
La terapia cognitiva trata de:

Hacer conscientes a las personas del impacto que los pensamientos tienen
sobre sus emociones y su conducta.
Localizar los pensamientos automáticos (y creencias intermedias) y buscar
alternativas más racionales.
Identificar las distorsiones cognitivas que están en la base de los pensamientos
automáticos.
Modificar los esquemas cognitivos de base o creencias centrales.

4.2. Terapeuta
Busca establecer una buena relación terapéutica siguiendo las consignas rogerianas de
empatía, autenticidad y aceptación incondicional.
La terapia cognitiva está basada en la colaboración. Las personas son científicos que
procesan información, el terapeuta les ayuda a comprobar la veracidad de sus creencias
negativas, invitándoles a diseñar métodos para validarlas.
El terapeuta cognitivo es un guía muy activo proponiendo técnicas y temas de
conversación. Su posición básica es la ser un instigador de cambios: tiene muchas
preguntas y técnicas para que las personas reflexionen y encuentren sus propios
significados. Asimismo puede convertirse, cuando lo estima oportuno, en un profesional
psicoeducativo que explica a los clientes el origen de sus problemas o corrige su visión
de los hechos.
El perfil es similar al terapeuta racional-emotivo, pero menos directivo y
promoviendo más el autodescubrimiento de los clientes.

4.3. Proceso terapéutico

Beck propone un modelo de intervención muy estructurada, en el que cada paso que se
ha de seguir está claramente explicado. En terapia cognitiva de la depresión, por
ejemplo, se propone un tratamiento de veinte sesiones con tareas concretas para cada una
de ellas (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Un esquema general de intervención

296
diferencia entre sesiones iniciales, intermedias y centrales.
Las primeras sesiones se dedican a evaluar el problema, para ello el terapeuta usa:

Entrevistas para recoger informaciones sobre la historia de la persona y el

estado del problema en el presente. Se recogen aspectos como historial
médico, información sobre la familia, acontecimientos fundamentales en su
vida, valores fundamentales o estrategias de afrontamiento de los problemas.
Además de toda la información pertinente sobre el problema, sus inicios,
síntomas y variaciones en el tiempo.
Autorregistros que el cliente realiza en su vida cotidiana. Por ejemplo:
pensamientos automáticos, situaciones en las que aparecen, emociones que
producen.
Escalas y cuestionarios específicos por patología. El propio Beck desarrolla
inventarios específicos para depresión o ansiedad, pero hay multitud de
pruebas que son aplicables en función de la patología.

A partir de ahí, los primeros encuentros se dirigen a crear una relación terapéutica y
establecer objetivos concretos de trabajo. Esta primera fase debe terminar con la
formulación cognitiva del caso en la que se describen los siguientes aspectos:

1. Informaciones relevantes de la infancia que ayudaron a desarrollar y mantener

las creencias centrales.
2. Creencias nucleares.
3. Creencias intermedias: actitudes, reglas, supuestos.
4. Estrategias de afrontamiento.
5. Situaciones, pensamientos automáticos que aparecen, significado que estos
tienen para el cliente, emociones y respuestas fisiológicas que desencadenan y
conductas que se ponen en marcha.

En un bloque de sesiones intermedias se trabajan todos los aspectos cognitivos:

pensamientos automáticos, sesgos cognitivos y creencias centrales. El contexto habitual
para producir cambios en sesión es el debate socrático, en el que el terapeuta va
introduciendo una serie de técnicas para ayudar a las personas a cuestionar sus
pensamientos.
Las sesiones finales se dedican a preparar el cierre del tratamiento, a devolver la
responsabilidad al paciente para que no deje de actuar como un científico ante sus
pensamientos negativos, y a identificar posibles causas de recaída para estar en
condiciones de enfrentarlas.
El trabajo de cambio se realiza fundamentalmente en sesión, pero también se
prescriben tareas para casa en forma de autorregistros o pequeños experimentos.

4.4. Técnicas

297
Atendiendo al esquema del MCG antes explicado, hay técnicas más dirigidas a trabajar
con las creencias, técnicas para los sesgos y focos atencionales, y técnicas destinadas a
cambiar conductas. Además, hay toda una serie de técnicas que permiten trabajar con
imágenes. Las diferentes intervenciones serán explicadas a continuación siguiendo el
esquema de J. S. Beck (1995a, 1995b):

1. Técnicas para trabajar con creencias:

Pensamientos automáticos (y creencias intermedias): a)
identificarlas, establecer en qué situaciones aparecen y qué
emociones producen; b) cuestionarlas para hacer que la persona
piense en explicaciones alternativas.
Técnicas complementarias para modificar creencias centrales.
2. Técnicas para trabajar con sesgos cognitivos y atencionales: identificarlos y
hacer consciente a la persona de sus errores lógicos, para que sea capaz de
llegar a explicaciones diferentes basadas en una lógica más racional.
3. Técnicas específicas para trabajar con imágenes.
4. Otras técnicas conductuales.

En realidad, todos estos aspectos se pueden trabajar conjuntamente, pero para que la
explicación sea más simple los trataré por separado.

4.4.1. Técnicas para trabajar con creencias: pensamientos automáticos y creencias

nucleares

[Link]. Trabajo con pensamientos automáticos

Al analizar los pensamientos automáticos que aparecen en situaciones concretas, algunos

de los contenidos son muy situacionales («me van a despedir»), otros son más creencias
intermedias («a las mujeres nos exigen más en el trabajo») y otros son creencias
centrales («me he equivocado porque soy una inútil»). En cualquier caso, es fácil deducir
actitudes, reglas o supuestos desde pensamientos automáticos (terapeuta: «¿Por qué
piensas que te van a despedir?»; cliente: «Porque a las mujeres nos exigen más en el
trabajo»). Todas estas creencias pueden ser trabajadas en un contexto de debate socrático
con las técnicas que a continuación presento.
Para empezar, se pide a los usuarios que identifiquen situaciones en las que se sienten
mal («en el trabajo me equivoqué en una cosa importante y mi jefe me reprendió»), que
identifiquen los pensamientos negativos que suelen tener en ese momento («soy una
inútil», «me gusta hacerlo todo perfecto y nunca lo consigo», «cualquier día me echan»),
las emociones que experimentan («me volví a sentir desolada») y las conductas que
desencadenan («me encerré en el baño y me puse a llorar»). En algunos casos resulta útil
analizar los pensamientos a través de toda la secuencia (antes, en la situación, después).

298
Para facilitar el recuerdo se les puede pedir a las personas que se visualicen en la
situación, y el terapeuta les ayuda a recrearla preguntándoles por sus emociones o
sensaciones, para luego centrarse en pensamientos. También se puede representar la
situación en un juego de roles para facilitar que aparezcan imágenes y pensamientos en
vivo. Los diferentes contenidos del evento se pueden representar en un cuadro con una
columna para cada tema (situación, pensamientos/imágenes, emociones). En este
momento del tratamiento se puede pedir como tarea para casa autorregistros de
situaciones, pensamientos y consecuencias (emociones y conductas).
Al trabajar los pensamientos automáticos, las creencias intermedias se hacen más
accesibles. En ocasiones el terapeuta tiene que preguntar por las reglas que hay detrás de
un pensamiento concreto («dices que es un error imperdonable, ¿es que piensas que la
gente no se puede equivocar?»). El proceso de cuestionar pensamientos automáticos
situacionales y reglas y actitudes (más globales) puede hacerse conjuntamente. Una vez
identificados los esquemas cognitivos negativos, el terapeuta trabaja para que las
personas generen creencias alternativas que les permitan seguir adelante de una forma
más adecuada. Para ayudar a que esto ocurra el terapeuta utiliza una serie de técnicas de
trabajo en sesión que se desarrollan en tres pasos:

I. Las valoraciones básicas de una idea se hacen en función de su validez, su utilidad y

de las consecuencias que pueden ir asociadas a ver las cosas de una determinada
manera. El terapeuta puede hacer preguntas para analizar cada uno de estos aspectos:

Preguntas para cuestionar la validez empírica del pensamiento: ¿qué pruebas

hay a favor y en contra del pensamiento? Por ejemplo: «¿Qué cosas haces bien
en el trabajo?, ¿has oído algún comentario que te haga pensar que te vayan a
despedir?, ¿todo el mundo opina que eres una inútil?». Se puede incluso hacer
un análisis detallado, por escrito, de las evidencias a favor y en contra de
algunos pensamientos para establecer su veracidad. Otra opción para trabajar
en esta línea es valorar la solidez de la creencia: «¿Cómo de segura estás, de 0
a 100, de que eres una inútil?». Cualquier respuesta diferente a 100 nos
permitirá ampliar sus dudas sobre la veracidad de la creencia.
Preguntas para establecer la utilidad de pensar de una determinada manera:
¿qué ventajas y desventajas tiene pensar así? y ¿qué beneficios se derivarían
de cambiar ese punto de vista? Este tipo de cuestionamiento es especialmente
interesante porque algunas de las evaluaciones negativas que podemos hacer
de una situación pueden ser válidas; es decir, estar parcialmente respaldadas
por evidencias. Supongamos, por ejemplo, que la mujer de nuestro caso
aportara datos que demostraran que probablemente su jefe le tiene manía. En
ese caso, podemos ayudarle a cuestionar la utilidad de aferrarse a ese
pensamiento («¿te ayuda a estar bien en la oficina ver las cosas así?»). En este
tipo de situaciones en las que los pensamientos automáticos parecen realistas
también podemos trabajar para buscar soluciones («¿qué tal si trazamos un
plan para recuperar el aprecio de tu jefe?»), o fomentar la aceptación («bueno,

299
 parece que vas a tener que vivir con eso, como muchas otras personas que
tienen que aguantar a un jefe que no soportan»).
Las preguntas sobre las consecuencias buscan desdramatizar los hechos, es lo
que Beck llama la técnica del «y si…». Se emplea para preparar a las personas
para las peores consecuencias posibles. Por ejemplo: «¿Qué es lo peor que
podría pasar en relación con este tema?, y si ocurriera… ¿cómo lo
afrontarías?», «¿qué es lo más interesante que podría suceder?», «¿y lo más
realista?». Para llevar al extremo esta línea de razonamiento se puede utilizar
la técnica de la flecha descendente: el terapeuta representa con flechas las
posibles repercusiones de cada afirmación, haciendo que la persona lleve sus
pensamientos hasta las últimas consecuencias. Ejemplo: «Supongamos que
realmente eres una inútil», «¿que harías entonces?», y «¿dónde te llevaría
eso?», «¿qué consecuencias tendría?».
Definir términos. Además de cuestionar ideas, el terapeuta introduce cambios
pidiendo que los usuarios definan con claridad los conceptos que usan. Por
ejemplo: «¿Qué entiendes por perfecto?, ¿cómo se puede saber que algo está
perfecto?».

II. Una vez que se han puesto en duda los pensamientos vigentes, se invita al cliente a
imaginar perspectivas diferentes:

Reatribución. Consiste en ayudar al cliente a buscar explicaciones

alternativas. ¿Hay una explicación o punto de vista diferente para el mismo
hecho? Una técnica para ayudar a razonar en esta dirección es dibujar una
gráfica de áreas en la que se representen todas las posibles causas de un
acontecimiento y asignar porcentajes. Por ejemplo: «¿Qué otras razones puede
haber para que tuvieras ese fallo? Terapeuta: «Dime todas las que se te
ocurran». Cliente: «Hay un exceso de trabajo, la oficina está mal organizada,
estoy durmiendo poco porque mi hija está enferma y se despierta todas las
noches…».
Para encontrar nuevas interpretaciones también se puede proponer al cliente
que piense cómo verían esa misma situación otras personas: «¿Qué opinan
tus compañeros de tu competencia trabajando?, ¿y tu marido?, ¿y si
preguntásemos a un especialista en tu trabajo?».
Para debatir, el terapeuta suele mantenerse en una posición más de
cuestionamiento: hacer preguntas, para que sea la persona la que proponga
nuevos puntos de vista. Aunque en ocasiones puede adoptar una visión más
psicoeducativa: ofrecer su propio punto de vista sobre los hechos aportados
por el cliente. Por ejemplo: «Olvidar una cosa cuando se trabaja con tanta
presión y cansancio es fácil, más aún si la oficina está tan mal organizada».

III. Preguntas de solución de problemas. Una vez que se ha cuestionado el punto de

vista, analizado sus consecuencias y planteado nuevas interpretaciones, conviene

300
terminar el debate volviendo a la conducta: «Después de todo lo que hemos estado
hablando, ahora: ¿qué piensas que deberías hacer diferente?».
Esta parte del trabajo en sesión se puede completar con tareas para casa, las más
habituales son:

Técnica de las columnas. Se puede invitar al usuario a seguir completando

fuera de la sesión un autorregistro con todos los componentes. Una vez que la
persona ha aprendido a cuestionar sus propios pensamientos, se le puede pedir
que añada a los elementos ya registrados (eventos, pensamientos automáticos
y consecuencias negativas) más columnas con las explicaciones alternativas y
con las posibles consecuencias de la nueva forma de pensar.
Técnica de comprobación de hipótesis (experimentos conductuales). Basada
en la idea de que la persona es un científico que interpreta el mundo. Consiste
en realizar una pequeña investigación para establecer la veracidad de un
pensamiento. Se suele hacer como complemento al trabajo de evidencias a
favor y en contra que antes presenté al explicar el cuestionamiento empírico.
Los pasos son los siguientes:

1. Definir la creencia como una hipótesis. Por ejemplo: «Soy una

inútil porque hago un montón de cosas mal».
2. Diseñar un experimento para comprobar las hipótesis. Para
ello, la terapeuta negocia con la cliente algún tipo de tarea que le
permita comprobar la creencia negativa. Por ejemplo: «Anote al
final del día todas las cosas que ha hecho bien y todas las que ha
hecho mal», o «pregunte a la gente que le rodea cómo de
competente la considera», o bien «observe si hay alguna
diferencia en su rendimiento laboral en las temporadas de más o
menos estrés».
3. Los resultados de la prueba se llevan a sesión, donde se
completa el análisis de evidencias a favor y en contra ya
comenzado. El objetivo es siempre construir creencias
alternativas más funcionales. Para afinar el análisis se puede
pedir que evalúen la solidez de cada prueba, puntuando su
potencia. «Qué valor, en una escala de 1 a 10, le otorgas a la
opinión que tu jefe ha dado sobre ti». De un experimento puede
surgir otro y ello permitirá seguir infiriendo creencias
funcionales desde situaciones concretas.

[Link]. Técnicas adicionales para trabajar creencias nucleares

Todas las técnicas para trabajar pensamientos automáticos y creencias intermedias

pueden ser útiles para trabajar con creencias centrales. De hecho, las creencias centrales

301
pueden aparecer rápidamente en un tratamiento como contenido de un pensamiento
automático. La recomendación es no empezar a trabajar con ellas hasta que se tenga una
sólida relación terapéutica y se haya conseguido confrontar algunas de las creencias de
más bajo nivel.
Hay toda una filosofía de la que el terapeuta parte para trabajar con ideas nucleares (J.
S. Beck, 1995a): son pensamientos y no la verdad, por muy firmemente que tú lo creas y
lo sientas; puede ser verificados; tienen su origen en aprendizajes infantiles no
necesariamente realistas; se han mantenido en el tiempo gracias en parte a los sesgos
cognitivos; pueden cambiarse con la ayuda de un terapeuta.
Dada la importancia de este tipo de creencias la terapia cognitiva ofrece algunas ideas
complementarias para trabajarlas.

a. Explicar a las personas cuáles son en su caso las creencias nucleares, cómo
funcionan (generando emociones y estilos de afrontamiento) y por qué se
mantienen (sesgos cognitivos). Hay que enseñar a identificarlas e incluso a
clasificarlas en las tres categorías: inadecuación, ser poco interesante,
desesperanza. Además, las personas tienen que tener claro que este tipo de
creencias se activan cuando la gente está deprimida y ansiosa, y pueden
aparecer mucho más suavizadas fuera de esos periodos.
b. Establecer el origen de la creencia para enfatizar su carácter aprendido.
Cuando este tipo de cogniciones aparezcan el terapeuta puede hacer preguntas
del tipo: «Esa idea de que eres una inútil, ¿a quién se la has escuchado?»,
«¿quién te enseñó a pensar así?, ¿quién pensaba parecido a ti en tu infancia?»,
«¿son buenas esas enseñanzas?». Una posibilidad es hacer una revisión
completa de la historia de la persona, deteniéndose en las situaciones
específicas que contribuyeron a conformar las creencias negativas de la
persona.
c. Investigar qué influencia han tenido en el pasado y presente de la vida de las
personas. «¿De qué manera te han limitado en la vida estas creencias?».
d. Cuestionarlas para generar creencias alternativas. Por ejemplo: «Dices que
empezaste a sentirte realmente incompetente cuando tu padre te dijo que jamás
lograrías terminar una carrera, y ¿cómo te sentiste cuando al final lo
conseguiste?». Para este propósito se pueden usar todas las técnicas descritas
al explicar el trabajo con pensamientos automáticos y, además, algunas ideas
adicionales que resumo a continuación:
Comparar con momentos buenos. «¿Qué sueles pensar de ti
mismo cuando estás bien?».
Compararse con la peor persona que sea capaz de imaginar
con respecto a la creencia que se quiere cambiar. «¿Quién es la
persona más incompetente que conoces?».
Usar historias de otras personas que pensaron que eran
incapaces de tomar las riendas de su vida y luego lo

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 consiguieron.
Reescribir recuerdos tempranos concretos. Consiste en hacer
que la persona recuerde situaciones que fueron importantes en
el aprendizaje de sus creencias centrales para trabajar con ellas.
Cuando la persona trae una creencia central en el presente, se le
pide que recuerde una situación del pasado que entienda como
clave para aprender esa idea. El terapeuta usa el debate
socrático para ayudar a cambiar la visión del usuario de ese
evento pasado. Por ejemplo: «Recuerdas como una enorme
humillación que tu padre no te permitiera estudiar la carrera
que querías; ¿qué otras razones hay para entender por qué tenía
esa idea?». Unido a este trabajo se le puede pedir a la persona
que reescriba guiones imaginarios con las creencias que le
gustaría haber aprendido en su vida.
Lista de derechos. Ayudar a la persona a hacer una lista con
las cosas a las que tiene derecho sin que eso le lleve al
catastrofismo. Por ejemplo: equivocarse, tener debilidades, no
agradar a todo el mundo, que alguien le caiga mal.
Una tarea del estilo a la técnica de columnas que expliqué
anteriormente puede servir para completar el trabajo. Se le pide
a la persona que haga un listado de las creencias centrales y de
las visiones alternativas que ha ido creando.
e. Una vez que la persona ha desarrollado nuevas creencias fundamentales se
trabaja para fortalecerlas. Preguntas como: «¿Qué cosas en tu vida sí
funcionan y te hacen pensar que esta nueva visión es cierta?»; o tareas del
estilo: «Anota todas las pequeñas cosas positivas que te suceden que pueden
significar que eres una persona competente».

4.4.2. Trabajo con distorsiones cognitivas y sesgos atencionales

Un segundo tipo de trabajo es el análisis de la lógica incorrecta, una técnica de trabajo

en sesión que complementa al trabajo con el contenido de las creencias. Va encaminada
a identificar los sesgos cognitivos que hay en la base de los pensamientos automáticos.
El terapeuta explica los errores lógicos que la persona está cometiendo y la anima a
identificarlos en sus pensamientos. Para ello, el terapeuta se puede ayudar de una serie
de preguntas (McKay, Davis y Fanning, 1981):

Inferencia arbitraria: ¿no entiendo la lógica de su punto de vista?, ¿qué

pruebas tienes para pensar eso?, ¿no está sacando demasiadas conclusiones a
partir de datos poco relevantes?
Abstracción selectiva: ¿no estará perdiendo de vista el contexto?, ¿qué otros
datos deberían tener en cuenta para sacar una buena conclusión?

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 Sobregeneralización: ¿cuántas veces ha sucedido eso realmente?, ¿está tan
claro que eso siempre suceda así?
Magnificación-minimización: ¿de verdad es tan grave la cosa?, ¿en qué
ocasiones ha conseguido darle menos importancia a ese asunto?
Personalización: ¿qué pruebas tiene de que eso sea así?, ¿en qué líos le mete
pensar siempre que todo tiene que ver con usted?
Pensamiento dicotómico: ¿entre esos dos extremos podría existir un punto
intermedio?, ¿cuando dice «siempre», a qué porcentaje de veces se refiere?,
¿está pensando en términos de certezas en vez de en probabilidades?, ¿está
pensando en términos de todo o nada?
Predicciones negativas: ¿qué posibilidades reales hay de que eso ocurra?,
¿cuál es su experiencia en ocasiones anteriores?, ¿dónde le lleva hacer este
tipo de predicciones tan negativas?
Etiquetado: ¿esa etiqueta describe realmente su conducta?, ¿cómo le limita el
verse a sí mismo desde una óptica tan estrecha?

El trabajo con las distorsiones cognitivas ya implica empezar a romper los sesgos
atencionales utilizando cuestiones como: ¿qué otra información debería tener en cuenta
a la hora de sacar conclusiones?; o en la medida que el terapeuta va señalando los errores
más habituales: ¿te das cuenta de que solo te fijas en lo negativo y a partir de ahí haces
afirmaciones muy rotundas?
Los tratamientos cognitivos se han ido enriqueciendo en los últimos años con las ideas
de las terapias metacognitivas. Así, para trabajar los sesgos atencionales se pueden usar
también técnicas en la línea de la meditación. Ya no se trata solo de hacer consciente a
las personas de sus sesgos, la idea es —además— enseñarles a mantener su atención en
el exterior, separándose de sus procesos mentales (Beck y Haigh, 2014).

4.4.3. Técnicas para trabajar con imágenes

Algunas personas, en ciertas situaciones, en vez de pensamientos automáticos activan

imágenes. Estas pueden ser igual de perturbadoras que los pensamientos y llevar
aparejadas también emociones y disposiciones de conducta. Algunas ideas para trabajar
con imágenes negativas son (J. S. Beck, 1995a):

Exposición imaginaria. Se pide al paciente que active voluntariamente la

imagen y permita que esté en su cabeza hasta que disminuya su capacidad
para producirle emociones negativas.
Completar la historia. Cuando lo que la persona activa es una imagen que
anticipa un futuro problemático, se le pide que siga imaginando las siguientes
escenas y se le invita a imaginar finales diferentes. Si, aun así, la historia es
negativa, se utiliza la técnica de la desdramatización (flecha descendente, por
ejemplo).

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 Dar un salto en el tiempo invitando al usuario a imaginar cómo son las cosas
unos meses después. El objetivo es establecer si el hecho temido ha producido
consecuencias tan negativas como las que espera.
Entrenamiento para sustituir la imagen por otra más placentera. Consiste en
buscar con las personas una imagen alternativa que produzca tranquilidad que
puedan usar para contrarrestar la amenazante.
Cuestionar la imagen a través del diálogo socrático. ¿En qué medida
representa la realidad?, ¿es realmente tan importante?
Visualizaciones positivas. Se le pide a la persona que se imagine afrontando
exitosamente la situación temida.

4.4.4. Técnicas conductuales complementarias

Puede valer cualquier intervención conductual concreta que sirva a la persona para tener
más herramientas de afrontamiento de la situación. Algunas de las más utilizadas son:

Sobre todo en depresión se recurre a la activación conductual para hacer que

la gente aumente el número de actividades y se exponga a situaciones en las
que pueda conseguir refuerzos.
En ocasiones el trabajo sobre cogniciones debe completarse con un
entrenamiento en solución de problemas, en habilidades sociales o en toma de
decisiones.
También pueden usarse técnicas de exposición o de enfrentamiento
progresivo.
Puede también recurrirse a la relajación y/o la meditación.

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