HISTORIA
11-4-2023
CLINICA
I/M GELEN MELISSA BRAVO CEDEÑO
DOCENTE: DR. RICHARD ZAMBRANO
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1.- DATOS DE FILIACION
Apellidos y nombres: Moreira Loor Rocio Annabel
N° identidad: 1308132701
Edad: 47 años
Dirección domiciliaria: AVENIDA ELOY ALFARO
Parroquia: Chone
Cantón: Chone
Provincia: Manabí
Urbano/Rural: Urbana
N° teléfono: 096 849-0267
Fecha de nacimiento: 20/05/ 1975
Lugar de nacimiento: Chone
Nacionalidad: Ecuatoriana
Ocupación: Ejecutiva del hogar
Género: Femenino
Estado civil: Divorciada
Nivel de Instrucción: Secundaria
Etnia: Mestizo
Religión: Católica
Fecha de admisión: 04/04/ 2023
Tipo de seguro de salud: Ministerio de Salud Publica
Referido de: Ambulatorio
INFORMACIÓN ADICIONAL
En caso necesario avisar a: Alexandra Moreira
Parentesco- afinidad: Hermana
Dirección: Ciudadela Espejo
N° de teléfono: 096 849-0267
Forma de llegada: ambulatoria X ambulancia___ otro transporte___
Fuente de información: Indirecta
Institución o persona que entrega al paciente: Hermana
N° teléfono: 096 849-0267
INICIO DE ATENCION
FECHA. 04/04/2023
HORA: 00:12
CAUSA CLINICA :X
2.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
1. Hipotiroidismo diagnosticada hace 7 años (refiere estuvo en tratamiento con
levotiroxina 75 mcg por un año)
2. Sinusitis diagnosticada hace 13 años
3. Artrosis
2.1.- ANTECEDENTES QUIRURGICOS
1. Colecistectomía hace 28 años
2. Cesárea segmentaria hace 17 años
3. Histerectomía hace 14 años
2.2.- ALERGIAS
1. No refiere
2.3.- HABITOS TOXICOS
1. No refiere
2.4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
1. Padre: cirrosis hepática
2. Abuelo paterno: cirrosis hepática
3. Madre: diabética, asma, problema de colon e hipertensa
4. Tía materna: hipotiroidismo y ca de colon
3.- CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
• Paracetamol 500 mg cada 8 horas por 6 días
• Cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml hace 3 días
3.- MOTIVO DE CONSULTA
1. Alza térmica
2. Escalofrió
3. Nauseas
4. Vómitos 5/7 en 6 horas
5. Cefalea
6. Mialgias
7. Artralgias
8. Nauseas
9. Dolor abdominal
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente es traída a esta casa de salud por cuadro clínico de 7 días de evolución
(28/03/2023), caracterizado por alzas térmicas no cuantificadas, escalofríos, mialgias,
artralgias náuseas y vómitos de contenido biliar en numero de 5/7 en 6 horas, cefalea, más
dolor abdominal intenso y continuo en región de epigastrio, mesogastrio.
4.- EXAMEN FISICO GENERAL
4.1.- SIGNOS VITALES
• Tensión arterial: 140/80 MMHG
• Frecuencia cardiaca: 90 LPM
• Frecuencia respiratoria: 20 RPM
• Temperatura: 36,7°C
• Saturación de oxígeno: 98%
4.2.- EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente femenina de con edad aparente similar a la cronológica (47 años), con facies de
dolor y obesidad, vestida adecuadamente, con buenos hábitos de higiene.
Paciente consciente alerta orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje claro y
fluido
4.3.- EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
• Cráneo: Normocéfalo
• Pupilas: Acticas reactivas a luz
• Mucosas: Semihúmedas
• Cuello: sin adenopatía palpable
Tórax: Sin lesiones visible, simétrico
• Pulmones: Murmullo vesicular conservado
• Corazón: Rítmico; sin presencia de soplos
Abdomen: Globuloso, blando, depresible doloroso a la palpación profunda en epigastrio
y mesogastrio, ruidos hidroaéreos sobreagregados
Extremidades superiores: Sin presencia de patología aparentes
Extremidades inferiores: Sin presencia de edemas (sin patología aparente)
5.- EXÁMENES DE LABORATORIO
5.1.- HEMOGRAMA
• Leucocitos 4,67
• Hematíes 3,81
• Hemoglobina 10,9
• Hematocrito 32,7
• Plaquetas 59
• Neutrófilos 3.52
• Linfocitos 0,63
• Mcv 85.8
• Hcm 28,7
• Tgo 53
• Tgp 40
• Sodio 132,60
• Potasio 3,45
• Calcio 1.22
• Cloro 97
5.2.- UROANÁLISIS:
• Densidad 1020
• Proteínas ++
• Hemoglobina +++
• Leucocitos 40-45 Xc
• Células Epiteliales 8-12xc,
• Bacterias+++
6.- LISTADO DE PROBLEMAS
Problemas activos: alzas térmicas, escalofríos, mialgias, artralgias náuseas, vómitos de,
cefalea, más dolor abdominal
Problemas pasivos: hipotiroidismo
7.- DIAGNOSTICO
Dengue Con Signos De Alarma
8.- INDICACIONES
A: sala de medicina interna
D: dengue con signos de alarma, anemia leve normocitica normocromica
C: de cuidado
A: no refiere alergias
V: control de signos vitales cada 8 horas
A: cabecera elevada
N: cuidados de enfermeria
D: dieta hipohidrocarbonada
I: cloruro de sodio al 0.9% 1000 ml pasar iv 125 ml/h y revalorar
M: paracetamol 1 gr via oral
L: control de hemograma, tgo,tgp, solicitar urea, creatinina
O: Reportar Novedades