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Informe de Urgencias: Caso Gabriela Michel

Este documento es el informe médico de una paciente de 24 años que acudió a urgencias por dolor abdominal. Presentaba dolor en la fosa ilíaca derecha desde hacía 4 días, así como sensación nauseosa y pinchazos durante la micción. Tras exploración y pruebas, el diagnóstico fue infección del tracto urinario. Se le recetó cefuroxima y se le dio el alta para que acudiera a su médico de cabecera con el informe.

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Gabriela Muac
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Informe de Urgencias: Caso Gabriela Michel

Este documento es el informe médico de una paciente de 24 años que acudió a urgencias por dolor abdominal. Presentaba dolor en la fosa ilíaca derecha desde hacía 4 días, así como sensación nauseosa y pinchazos durante la micción. Tras exploración y pruebas, el diagnóstico fue infección del tracto urinario. Se le recetó cefuroxima y se le dio el alta para que acudiera a su médico de cabecera con el informe.

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APELLIDOS Nº URGENCIA

COLLAGUAZO DIAZ 1193004985


NOMBRE
GABRIELA MICHEL FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO 02/07/1994
SALVADOR ALLENDE 67 1ºC 50015 Tfno: 654-215006
ZARAGOZA(ZARAGOZA)

Hospital Universitario
Miguel Servet
Nº S SOCIAL Nº CIA Nº HISTORIA
INFORME DE URGENCIAS 501056198923 AR000244791X 923787

SERVICIO DE URGENCIAS HG FECHA SOLICITUD ALTA 09/01/2019 19:32


FECHA DE INGRESO 09/01/2019 16:49 Asistencia iniciada por Dr/Dra. AVELLANA GALLAN, MARTA

Mujer de 24 años que acude por DOLOR EN FOSA ILÍACA DERECHA, ESPASMOS Y CÓLICOS

ANTECEDENTES:
Datos clínicos: No AP ni IQ de interés
Medicación actual: No tto habitual
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

HISTORIA ACTUAL:
Paciente que acude a Urgencias remitida por MAP por presentar dolor abdominal en FIDcha de 4 días de evolución. Se acompaña de
sensación nauseosa sin vómitos. Además refiere sensación de "pinchazo" en dicha zona con la micción, mejorando el dolor tras ella.
Niega dolor lumbar. Afebril. No alteración del ritmo deposicional. Niega antecedente de cólicos renales. No ha tomado analgesia.
FUR: 26/12/2018 aprox. Niega posibilidad de embarazo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
09/01/2019 17:12:47, Temperatura: 37,00 ºC
Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. Colaboradora. Eupneica.
AC: RsCsRs, no soplos audibles ni extratonos
AP: normoventilación en ambos campos pulmonares, no ruidos patológicos añadidos
ABD: blando, depresible, doloroso a la palpación en FIDcha con Blumberg dudoso, no masas ni megalias, peristaltismo presente,
percusión normal, no distensión abdominal
PPR bilateral negativa

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:


Analítica sangre:
- Bioq general: Glu 109 Creat 0.53 Na 137 K 3.7
- Hemograma: sin alteraciones
- Hemostasia: Act protrombina 83 Fibrinógeno 3.1
Analítica orina: Nitritos ++ Hb negativo
Sedimento: Leucos 5-10/campo FB abundante

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:

Tratamiento inicial recibido en urgencias:


Paracetamol 1gr IV

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
599.0 INFECCION DEL TRACTO URINARIO

TRATAMIENTO:
- Ingesta de agua
- Cefuroxima 250mg 1 comp cada 12 horas durante 3 días

COLEGIADO COLEGIADO
50/15263-4 50/15263-4 F. impre: 24/01/2022
Fecha: 09/01/2019
AVELLANA GALLAN, MARTA AVELLANA GALLAN, MARTA Hora: 19:30
Página: 1
APELLIDOS Nº URGENCIA
COLLAGUAZO DIAZ 1193004985
NOMBRE
GABRIELA MICHEL FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO 02/07/1994
SALVADOR ALLENDE 67 1ºC 50015 Tfno: 654-215006
ZARAGOZA(ZARAGOZA)

Hospital Universitario
Miguel Servet
Nº S SOCIAL Nº CIA Nº HISTORIA
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- Control por MAP


- Si incidencias, volver a Urgencias

DESTINO:
ACUDA A SU MEDICO CON ESTE INFORME
ALTA A DOMICILIO

COLEGIADO COLEGIADO
50/15263-4 50/15263-4 F. impre: 24/01/2022
Fecha: 09/01/2019
AVELLANA GALLAN, MARTA AVELLANA GALLAN, MARTA Hora: 19:30
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