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Solicitud de Certificado de Incapacidad

La persona solicita un certificado de incapacidad temporal para el trabajo debido a una enfermedad o lesión y proporciona sus datos personales y la dirección donde reside en Arequipa, Perú.

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Luis Caceres Zamata
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“Año 

del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

SOLICITO: CERTIFICADO DE INCAPACIDAD


TEMPORAL PARA EL TRABAJO (CITT)

SRS.
ESSALUD:

YO, PAULA ALEJANDRA DELACANO CHURA CON


DNI Nº 71634674 CON DIRECCION EN AV. JUAN
PABLO VIZCARDO Y GUZMAN EN CORIRE DISTRITO
DE URACA PRIVINCIA DE CASTILLA Y
DEPARTAMENTO DE AREQUIPA.

TENGO EL AGRADO DE DIRIGIRME A UD. FIN DE


HACERLE LLEGAR MI CORDIAL SALUDO Y A LA VEZ, SOLICITAR MI
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL DEL TRABAJO.

ME DESPIDO DE UD Y QUEDANDOLE POR SU GENTIL


ATENCION MUY AGRADECIDO Y ESPERANDO UNA RESPUESTA DE SU MAYOR
AGRADO.

CORIRE, 4 DE NOVIEMBRE DE
2022

______________________________________
PAULA ALEJANDRA DELACANO CHURA
DNI Nº 71634674

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