Adul.
Mayor
Comunidad
Adolesc.
Familia
Adulto
Niño
FECHA DE APERTURA
16 4 2001
dd mm aaaa
DIRECCION REGIONAL DE SALUD
DIRESA ICA
RED / MICRO RED DE SALUD
CENTRO DE SALUD LA PALMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
FICHA FAMILIAR
Nº 1
DATOS DEL DOMICILIO
Comité / localidad: Ica
Sector / Urbanización: Urbanizacion las casuarinas
Calle, Jr., Av. ó Pasaje: Calle 1
Nº ó lote: X18
Referencia: Frente al parque principal, en la esquina de una botica MUNDO SALUD
Teléfono:921417056
Idioma predominante de
Familia califica para el SIS si no x
la familia Español
Tiempo de residencia en
Tiempo que demora en llegar al 0 el domicilio actual 8 años
EESS
Hrs minutos Donde vivieron antes Tupac Amaru
VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
dd mm año Atendido Ausente Rechazo Abandona dd mm aa
17 4 2021 lic. Tomayquispe salguero SI 20 4 2021
PERSONAS QUE ATENDEMOS PERSONAS
DATOS DE LOS INTEGRANTES D
Sexo / Grado de instrucción Ocupación
Identificación de las personas Edad Superior Trabaja
N°
Secundaria
Estudio
Universit.
Primaria
Técnica
iletrado
M F NO
Nombres Apellidos
1 Jose Ronald Palomino aroni X X
2 Maria del pilar Sanchez lopez X X
3 Alejandra ciane Palomino sanchez X X X
4 Jose Rafael Palomino Sanchez X X X
5
6
7
8
9
10
11
12
FAMILIOGRAMA RIESGOS FAMILIARES
FECHAS DEL RIESGO
(principalmente de las pesonas que viven en el domicilio) (MARCAR CON UNA CRUZ)
Familia monoparental
Hijos sin partida de nacimiento
Deserción escolar
Mala comunicación intrafamiliar
Violencia familiar
Dependencia funcional
Discapacidad
Gestante
Madre adolescente
Sin planificación familiar
Tuvo parto domiciliario
Vacuna incompleta en < de 3a
Colocar nombre y edad donde corresponda Niño < de 3 años desnutrido
hombre Unidos TBC / HIV / Leishmaniasis
O mujer Separados X Muerte Diabetes
embarazo Hijos · Aborto Depresión / esquizofrenia
MORTALIDAD (año / parentesco / causa ) Cancer o sin Papanicolao
Alcoholismo / drogadicción
Conducta sexual de riesgo
Delincuencia / Pandillaje
Situación crítica del saneamiento am
OS INTEGRANTES DEL HOGAR
Ocupación Seguro Médico
Trabaja SI SI estuvo
Si acudió al
enfermo en
Oficio servicio de
OBSERVACION los último 3
salud
(lo que realiza, NO otro meses
EsSalud
SI (sanidad, (marcar SI)
anotar (Marcar SI)
privado)
SIS
X Ing civil x si no
X tecnico en contabi x no no
x no no
x no no
FECHAS DEL RIESGO APOYO QUE RECIBE LA FAMILIA (Institución / especificar)
OBSERVACIONES
Participación social de algún miembro de la familia
PAQUETE A LA FAMILIA (marcar lo que requiere) FECHA
Nutrición y alimentación saludable
Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)
Cultura de paz y buen trato
Pautas de crianza
Habilidades para la vida
Salud sexual y reproductiva
Seguridad vial (donde corresponda)
Prevención de enfermedades prevalentes
DATOS SOCIOECONOMICOS DE LA FAMILIA (sumar los valores que estan en parentesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACION DE EXCRETAS
(5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5) Asequia (5) Aire libre
(4) Soltero c/ familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador / alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina
x (2) Unión estable x (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red)
(1) Soltero s / familia (1) 1 a 2 miembros x (1) Propia x (1) Conexión domiciliaria (1) Baño propio (red)
ENERGIA ELÉCTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE OCUPACION JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES Nº de personas x dormitorio
(5) Sin energía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 400 NS (5) 6 y más miembros
(4) Lámpara (no eléctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 401 a 800 NS (4) 5 miembros
(2) EE temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 801 a 1200 NS (3) 4 miembros
x (1) EE permanente x (2) Técnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1201 a 1600 NS (2) 3 miembros
(1) Profesional x (1) profesional o productor x (1) de 1601 a más NS (1) 1 ó 2 miembros
PUNTAJE BAJO = 11 al 23 MEDIANO = 24 al 36 ALTO = 37 al 50
RESULTADO 2021 = 2021= 2021=
VIVIENDA Y ENTORNO (SOLO SI NO TIENE SIS) - LO SOMBREADO PARA TODAS LAS FAMILIAS
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DEL TECHO Vivienda con riesgo para
x Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera caidas No ( x ) Si ( )
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas describir
Pasaje Estera y adobe x Loseta, vinílicos o similares Madera y barro antisismicas.
Quinta x Noble (Ladrillo y cemento) Láminas asfálticas Calamina
Callejón Parquet x Noble (Ladrillo y cemento)
PROBLEMAS EN LA
ARTEFACTOS DEL HOGAR SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO COMUNIDAD
Radio x Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada salvo algunos robos que se
SI NO
Televisión x Bosta SI NO Sin alcantarillado o desagüe sucitan en fechas festivas
Teléfono x Kerosene x Perro Vectores
DVD ó VHS x Gas x Gato Ruidos
Refrigeradora x x Electricidad x Aves de corral Humos o vapores
Lavadora x x Cabras Derrumbes
Automovil x DISPOSICIÓN DE BASURA x Carneros x Inundaciones
Motocicleta A campo abierto x Cerdos Basural junto a la vivienda
Cocina y horno eléctrico x Al río x Vacas Agua no clorada
Horno artesanal En un pozo Murciélago en vivienda
Horno microonda x Se entierra, quema Si No Intradomiciliario (zona de peste)
Computadora x x Carro recolector x Cuy
OBSERVACIONES:
La basura llega tres veces a la semana
SEGUIMIENTO
FECHA DE
VISITA PROBLEMAS IDENTIFICADOS (vacunas, SEGUIMIENTO
Nombre planificación familiar, cumplimiento de RECOMENDACIÓN
tratamiento) No
dd mm aa Cumple
Cumple
no cuenta con la vacunas neumococo, h1n1,
20 4 21 JOSE RONAD tener en consideracion x
difteria
no utiliza ningun metodo porque manifiesta que asistir a terapia psicologica por
20 4 21 MARIA DEL PILAR x
tiene deseo tener otro bebe antecedentes psiquiatricos
20 4 21 ALEJANDRA CIANNE diagnostico tartamudez sigue en terapia x
20 4 21 JOSE RAFAEL personalidad propio de su edad evaluacion por parte de un psicologo x
OBSERVACIONES