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Solicitud de Autorización Salud Cúcuta

Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud para una paciente. Se solicita una consulta de control o seguimiento por un especialista en neurocirugía debido a un diagnóstico principal de trastorno de disco cervical con mielopatía. La solicitud es realizada por la Clínica San José de Cucutá para la paciente Marlene Veloza Sandoval con el fin de recibir una atención prioritaria de carácter electivo.

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Nayleth Romero
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Solicitud de Autorización Salud Cúcuta

Este documento es una solicitud de autorización de servicios de salud para una paciente. Se solicita una consulta de control o seguimiento por un especialista en neurocirugía debido a un diagnóstico principal de trastorno de disco cervical con mielopatía. La solicitud es realizada por la Clínica San José de Cucutá para la paciente Marlene Veloza Sandoval con el fin de recibir una atención prioritaria de carácter electivo.

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO N° 3
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD: Fecha: 0 9 - 0 9 - 2 0 2 2 Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)


NOMBRE NIT: X 8 0 0 0 1 2 1 8 9 - 7
CLINICA SAN JOSE DE CUCUTA S.A. CC: Número DV
Código: Dirección prestador:
5 4 0 0 1 0 0 4 7 0 0 1
Teléfono: 7 5 8 2 1 1 1 1 Calle 13 #1e-54 Caobos
indicativo número Departamento: 5 4 Municipio:
NORTE DE SANTANDER CUCUTA 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAORIENTE CÓDIGO
DATOS DEL PACIENTE
VELOZA SANDOVAL MARLENE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
6 0 3 9 0 8 2 1
No. de Documento de Identificación
X Cédula de Ciudadania Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de 0 9 - 0 7 - 1 9 6 0
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: CUCUTA
Teléfono Celular: Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada Desplazado Otro
con SISBEN
Origen de la Atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención

X Enfermedad General Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria


Enfermedad Profesional X Servicios electivos No prioritaria
Accidente de trabajo Accidente de tránsito

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:


X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Código CUPS Cantidad Descripción Observación

8 9 0 3 7 3 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN


NEUROCIRUGÍA
Justificación o Historia Clínica:

Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción


Diagnóstico Principal M 5 0 0 TRASTORNO DE DISCO CERVICAL CON MIELOPATIA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre del que solicita
Teléfono: 7 5 8 2 1 1 1 1 7 8 5
indicativo número extensión
Cargo o actividad:
Teléfono celular: 3 1 5 3 1 8 8 1 1 6

Fecha Impresion: 08/09/2022 16:11.03

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