ESÓFAGO

Reflujo Gastroesofágico

Definición

El reflujo gastroesofágico, es una condición recurrente que se relaciona con el flujo retrógrado de contenido
gastroduodenal hacia el esófago u órganos adyacentes. Los pacientes refieren un espectro sintomático
variado que puede deteriorar su calidad de vida y puede presentarse con o sin daño tisular

IMPORTANTE:
● Se debe tener en cuenta que pueden existir reflujos fisiológicos, por ejemplo, ejercicio intensivo,
ingerir comidas copiosas, pero si este episodio se repite más de 2 a 3 veces a la semana en el último
año (siendo condición recurrente) se define como una enfermedad por reflujo.

Importancia del tema

Es importante porque:

- Es una enfermedad crónica con tendencia a la recidiva

- La incidencia y prevalencia son difíciles de establecer
- Tiene prevalencia en población adulta occidental del 30%
- Prevalencia de ERGE en Uruguay basada en la presencia de síntomas típicos fue de 14,4% y 20,25%
en la población general y hospitalaria respectivamente.

Aspectos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)

1. Síntomas Típicos
2. Síntomas Atípicos o Extraesofágicos
3. Complicaciones

1.- Síntomas Típicos: Son la pirosis y la regurgitación, siendo la regurgitación el más común de los dos
síntomas.

* Regurgitación: Es el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico al esófago y en ocasiones a la boca, (los
pacientes refieren el típico reflujo como vinagrera).

1
* Pirosis: Es una sensación quemante, retroesternal ascendente, debe presentarse 2 o más veces por semana,
durante más de 3 meses en el último año.

2.- Síntomas Atípicos o Extraesofágicos: Se pueden presentar síntomas como náuseas, asma, tos, disfonía.

IMPORTANTE:
● Cuando el paciente presenta solo un síntoma atípico como tos, asma, disfonía, puede ser síntomas
respiratorios como un adenoide acompañado con odinofagia, por lo tanto, deben ser revisados por un
otorrinolaringólogo, hacer una laringoscopia para determinar que no sea respiratorio y luego de esta
revisión se determina si puede ser por una ERGE y se refiere al gastroenterólogo.

Pruebas Diagnósticas

a) Endoscopía
b) pH-metría
c) Prueba diagnóstica-terapéutica con IBP
d) Manometría
e) Radiología (Esofagograma)
f) Impedanciometría
g) Bilitec

No existe un GOLD-ESTÁNDAR para el ERGE y las pruebas diagnósticas deben ser reservadas para tres
tipos de pacientes:

1. Pacientes con síntomas o signos de alarma (disfagia, disminución de peso, anemia, náuseas y
vómitos recurrentes, pacientes con síntomas de reflujo con más de 5 años de evolución porque es
factor de riesgo para cáncer de esófago y pacientes con síntomas de más de 5 años de evolución que
nunca han sido estudiados)
2. Pacientes refractarios al tratamiento con IBP
3. Previo a un tratamiento quirúrgico

4. pcte de más de 50 años

a) Endoscopía: Se puede observar dos tipos de enfermedad por reflujo, la ERGE no erosiva (más del 70 %)
y la ERGE erosiva (30 %).

Explicación: Se puede observar en la imagen un

esófago en la parte del tercio inferior, a la altura de la

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línea z y unión con el estómago, en la imagen de la izquierda no se ven erosiones y en la imagen derecha ya
están presentes este tipo de erosiones.

Clasificación endoscópica de Los Ángeles (para ERGE erosivo)

● Grado A: Una (o más) erosiones, no mayores de 5mm, no confluentes entre pliegues o cuadrantes.
● Grado B: Una (o más) erosiones, mayores de 5mm, no confluentes entre pliegues o cuadrantes
● Grado C: Una (o más) erosiones, confluentes entre dos o más pliegues, pero comprometen menos
del 75% de la circunferencia
● Grado D: Una (o más) erosiones confluentes que comprometen más del 75% de la circunferencia.

En todo ERGE erosivo que encontremos en estas clasificaciones se debe dar medicamentos IBP, que es el
tratamiento para este tipo de pacientes por lo menos 8 semanas y después repetir endoscopia para control de
estas erosiones en los grados C y D porque estos pacientes pueden desarrollar un esófago de Barret, en
cambio en el A y B solo se da tratamiento sin control endoscópico.

Indicaciones para realizar endoscopia

● Pacientes con síntomas de alarma

● Pacientes sin respuesta a IBP
● Pacientes con síntomas de larga data (+ 5 años)

b) pH-metría de 24 horas: No se realiza en todos los pacientes, cuantifica el tiempo de pH por debajo de 4
(pH ácido), se ve los números de episodios de reflujo, la duración de los episodios de reflujo y la posibilidad
de correlacionar los síntomas con los episodios de reflujo. La limitación principal es que solo permite
diagnosticar el reflujo ácido.

Para realizar se coloca una sonda nasofaríngea previo a manometría para determinar en qué punto está el
esfínter esofágico inferior para colocar a este nivel la sonda y se tiene al paciente 24 horas con la sonda y se
retira para medir episodios de reflujo, si ha tenido el índice sintomático. Y ya no es un GOLD-ESTÁNDAR
por su baja sensibilidad ya que no permite determinar reflujo que no sea ácido.

Clasificación de los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE)

● ERNE con exposición anormal al ácido (Dentro de 40% de pacientes)

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 ● ERNE con exposición normal, pero con correlación sintomática positiva (se determina que es un
esófago hipersensible, es decir, no hay exposición anormal del ácido, pero cuando hay el episodio se
presenta el síntoma)
● Pirosis funcional (Se determina que es con exposición al esófago de ácido normal sin correlación de
síntomas con episodios de reflujo y su pH es más de 4)

Indicaciones para pH-metría

● ERNE que no responden a IBP (suspender IBP al realizar la pH-metría 5 días antes)
● Manifestaciones extraesofágicas: respiratorias (Bajo rendimiento en pacientes refractarios a los IBP)
● Recurrencia de síntomas después de una cirugía antirreflujo, sin lesiones mucosas.

c) Prueba diagnóstica-terapéutica con IBP: Pacientes que no tiene síntomas de alarma pero presentan
reflujo esofágico de más de 3 meses de evolución se comienza con un IBP terapéutico de 8 semanas si la
respuesta al tratamiento es positiva se confirma un ERGE, esta prueba es sencilla y de bajo costo, tiene una
sensibilidad del 78% y especificidad del 54%.

Indicaciones para pacientes en prueba diagnóstica con IBP

● Pacientes con síntomas típicos (Se da 8 semanas, se da dosis simple y si no responde dosis doble)
● Pacientes con síntomas extraesofágicos (Sin acuerdo en dosis y duración del test, se recomienda
hacer una endoscopia y dependiendo la respuesta al tratamiento se puede alargar el tiempo o
aumentar dosis)

d) Manometría: Es un examen donde se mide las presiones del esófago, función (peristaltismo), función del
esfínter superior e inferior, no permite el diagnóstico del reflujo gastroesofágico, sino la localización del
esfínter esofágico inferior (EEI) previo a pH-metría, el estado del EEI puede estar hipotónico en 1/3 de los
pacientes y se diagnostica con manometría y también se valora la motilidad esofágica (puede estar
hipocontractil o haya una peristalsis).

Indicaciones para Manometría

● Se hace previo a cirugía antirreflujo para descartar trastornos motores como una acalasia,
esclerodermia.
● Se hace previo a la colocación de electrodos para pH-metría.

e) Radiología: Se hace un esofagograma que puede diagnosticar una hernia hiatal, en donde al haber la
hernia se abre el esfínter esofágico inferior y se pueden dar síntomas de reflujo de contraste baritado desde el
estómago hasta el esófago (sin valor diagnóstico), y también puede ayudar al diagnóstico de esofagitis pero
es poco sensible ya que se utiliza más la endoscopía. El esofagograma se hace más para determinar
4
trastornos motores o hernia hiatal, sin embargo, la hernia hiatal también se la puede observar en una
endoscopia así que la radiología no suele ser muy utilizada.

Indicaciones para Radiología

● Pacientes con síntomas de alarma (disfagia)

● Pacientes con ERGE antes de cirugía antirreflujo
● Después de cirugía en caso de recidiva sintomática

f) Biopsia en endoscopia, histología: indicaciones

No está indicado biopsiar si no se observan lesiones endoscópicas, y se realiza cuando:

● Se sospecha de esófago de Barrett (EB)

● Sospecha de esofagitis eosinofílica (disfagia, impactación alimentaria)

g) Bilitec: Es una medición ambulatoria de bilirrubinas en esófago durante 24 horas, en pacientes con
reflujo biliar se ha implicado en esofagitis severa y en esófago de Barrett (EB), el rol del reflujo biliar en
pacientes con ERNE refractaria es bajo y el reflujo biliar en paciente con ERNE respondedores vs no
respondedores a IBP fue similar, este método es costoso con múltiples dificultades técnicas. En Ecuador no
se hace.

Indicaciones para Bilitec

● No hay evidencias que avalen su utilidad como método diagnóstico

● Es un método costoso, con múltiples dificultades técnicas
● Es reservado para estudios de investigación.

Nuevos métodos Diagnósticos

● pH e impedancia intraluminal multicanal (pH-IIM): Es una técnica que permite identificar las
características físicas del reflujo (gas, líquido, mixto), es parecido a una pH-metría normal pero esta
tiene más especificidad de medir en todo el esófago, permite determinar si es ácido (pH < 4),
débilmente ácido (pH 4 - 7) o débilmente alcalino (pH > 7). La sensibilidad de esta técnica
comparada con pH-metría y manometría es > 90,00% (“estándar de oro”). En Ecuador (Gye), hay en
pocos lugares y se hace en pacientes que no responden a ningún tipo de tratamiento o en pacientes
que no se puede realizar una manometría normal.

Está indicada en los casos de ERNE que no responde a IBP, se ha demostrado que 31 - 37% de los
pacientes refractarios a IBP tienen al reflujo no ácido como factor asociado a los síntomas

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 persistentes, sirve para evaluación de síntomas extraesofágicos que no responden a ningún tipo de
tratamiento.

Aplicaciones Clínicas

Funduplicatura

● La funduplicatura reduce el número de episodios de reflujo (ácido, no ácido), es el tratamiento

quirúrgico de la enfermedad por reflujo donde se hace un corte del músculo del esfínter esofágico
inferior y se aprieta a través del cardias el esfínter para que no existan los episodios de reflujo.
● Un índice sintomático (IS) positivo para reflujo ácido o no ácido predice una buena respuesta a la
funduplicatura.

Cápsula inalámbrica (Bravo)

● Permite medir el pH esofágico por períodos de 48 a 96 horas.

● Es mejor tolerada e incrementa el rendimiento diagnóstico en pacientes con síntomas intermitentes.
● No es una técnica ampliamente disponible y su elevado costo es un limitante.
● No detecta el reflujo no ácido.
● Comparado con la pHmetría no tiene una sensibilidad elevada y no se usa en Ecuador.

Endoscopia de magnificación y técnicas de cromoendoscopia NBI, FICE o i-SCAN

● Se observa con mayor especificidad la mucosa del esófago con tinciones electrónicas.
● Permite identificar esofagitis de cambios mínimos o “esofagitis microscópica” en pacientes con
ERNE.
● Alteraciones de los capilares intrapapilares (IPCL), microerosiones, aumento de la vasculatura.
● Existe evidencia que muestra que son útiles en la detección de cambios mínimos en la mucosa
esofágica de los pacientes con ERNE.

Explicación: Se puede observar los

diferentes tipos de erosiones con diversas
tinciones y microscopios. En Cuenca si se
realiza este tipo de estudio.

*Tiene una utilidad en el diagnóstico y

manejo de la ERGE aún no ha sido
establecido,
*Relación costo-beneficio no está
establecido
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 *Debe ser validado su uso en la práctica clínica

Tratamiento

1. Tratamiento Médico: Medidas higiénico dietéticas, farmacológicas

2. Tratamiento Quirúrgico: Funduplicatura (Nissen)

El objetivo del tratamiento es:

● Control de los síntomas

● Curación de lesiones mucosas
● Prevenir recurrencias y complicaciones

Formas de presentación de la ERGE

● No Erosiva, donde hay pH patológica o normal

● Erosiva
● Complicaciones, como esófago de Barrett (EB), esofagitis, estenosis por ER, estenosis por ácido y
cáncer de esófago.

ERGE: Tratamiento médico

● Disminución de la acidez gástrica

- Antiácidos
- Antisecretores: IBP, ranitidina, H2, famotidina
● Fortalecimiento de la barrera esofagogátrica
- Medidas higiénico-dietéticas
- Fármacos: Gabaérgicos (baclofeno), procinéticos, alginatos

IMPORTANTE:

● Se ha visto a lo largo de los años que el IBP tiene mejor eficacia que los H2, por lo tanto, el
tratamiento médico de elección farmacológico son los IBP
● PREGUNTA DE EXÁMEN: ¿Qué es lo que causa fisiopatológicamente una enfermedad por reflujo?
Son las contracciones transitorias del esfínter esofágico inferior, donde los gabaérgicos actúan para
esto.

ERGE: Tratamiento médico, medidas higiénico-dietéticas

● Algunos pacientes consiguen controlar la sintomatología únicamente con recomendaciones

higiénico-dietéticas
● La mayoría de los pacientes necesitaría tratamiento farmacológico de mantenimiento por algunas
semanas

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¿Son efectivos los cambios en el estilo de vida en los pacientes con reflujo gastroesofágico?

Explicación: Se observa los cambios

beneficiosos que han mejorado la
condición del paciente, bajar de peso en
persona obesas, elevar la cabecera de la
cama porque por gravedad mejora el
reflujo, el hábito de dejar de fumar es
necesario para disminuir el factor de
riesgo para cáncer de esófago, la dieta es
específico y depende de cada paciente.

● La aplicación estricta de todas las

medidas higiénico-dietéticas puede
deteriorar aún más la calidad de vida del paciente, por lo tanto, la dieta y estilo de vida cada médico
decide en base a su experiencia y al paciente de manera individual.

ERGE: Tratamiento médico Farmacológico

-Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

● Son supresores más eficaces de la secreción de ácido gástrico
● Bloquean la H+, K+, - ATPasa de manera irreversible
● A dosis plenas por 7 días la producción diaria de ácido se reduce más de 95%
● No presenta tolerancia (útiles en el tratamiento de mantenimiento)
-Tratamiento farmacológico de corto plazo
● IBP primera opción en ERNE o esofagitis
● Anti-H2 y procinéticos son la segunda opción
-Tratamiento farmacológico de mantenimiento
● IBP primera opción en ERGE con o sin esofagitis
-Baclofen
● Limitada eficacia mostrada en estudios recientes y efectos adversos no recomendado en pacientes
con ERGe

Relación H. pylori con ERGE

No se ha logrado demostrar categóricamente la relación de la infección de [Link] con ERGE, y debe ser
erradicada según las pautas de tratamiento establecidas.

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ERGE: Tratamiento Quirúrgico

● El tratamiento Quirúrgico que es la funduplicatura, se realiza a pacientes que responden al

tratamiento médico pero que no son capaces o no desean continuar con los medicamentos
(Recomendación grado A).
● La laparoscopia es mejor que la cirugía abierta en cuanto al dolor post operatorio, uso de analgesia,
tiempo de hospitalización y función ventilatoria. Se recomienda la laparoscópica, sin embargo, la
experiencia del cirujano y su capacidad técnica son elementos que deben ser tenidos en cuenta
(Recomendación grado A)

Conclusiones

● El tratamiento farmacológico y cirugía son de eficacia similar

● Se realiza cirugía en pacientes que responden al tratamiento, pero no quieren continuarlo
● En cuanto a cirugía abierta o laparoscopia, existe evidencia que apoya ambas opciones, por lo tanto,
la elección será del paciente.

Disfagia Orofaríngea (DOF)

Según la etapa afectada hay cuatro fases:

a) Disfagia oral preoperatoria: Se caracteriza por la dificultad en tomar alimentos y poder formar un
bolo.
b) Disfagia de fase oral: La dificultad se presenta en controlar el bolo alimenticio y lograr la
propulsión del mismo (estancamiento valecular)
c) Disfagia de fase faríngea: La dificultad está en lograr el vaciamiento faríngeo (estancamiento en
senos piriformes)
d) Disfagia de fase esofágica: Se caracteriza por la disminución del peristaltismo esofágico.

Es posible tener más de una etapa deglutoria afectada

1. Determinar la existencia de DOF e identificar su probable etiología

Se evalúa al paciente, por lo tanto, debemos tener en cuenta los signos y síntomas, hacer un examen
clínico.

Signos y Síntomas:

✔ Dificultad para iniciar la deglución

✔ Intentos repetidos de deglución
✔ Sensación inmediata de parada del bolo

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 ✔ Escape de la comida por la boca
✔ Regurgitación nasal
✔ Sialorrea o xerostomía
✔ Disfonía, voz húmeda
✔ Disartria
✔ Tos y asfixia, coincidentes con la deglución

Examen Clínico:

✔ Observación del paciente: En especial el nivel de vigilia, atención, memoria, impulsividad, porque
este tipo de disfagias el problema radica en pacientes que tienen problemas neurológicos.
✔ Examen Oral: Ver el control motor de los labios, la lengua, el velo del paladar, la presencia de
reflejos palatal, nauseoso, sensibilidad oral y la función faríngea, valorar la elevación del hueso
hioides.

Diagnóstico diferencial

✔ Globo Faríngeo: Es una sensación de globo en la parte de orofaringe o esófago torácico, pero es una
sensación de globo constante, el paciente siente que tiene un globo metido todo el tiempo en el
esófago, que no tiene que ver nada con alimentos y de esta manera se puede diferenciar de una
disfagia orofaríngeo, usualmente el globo faríngeo está presente en pacientes con alteraciones
emocionales como estrés, por lo cual, con analgésicos normales suele pasar.
✔ Xerostomía: Es la disminución de la salivación por varias alteraciones
✔ Disfagia esofágica: Es el detenimiento o dificultad del paso del bolo, pero en el esófago torácico
como abdominal.

Principales diferencias entre la disfagia orofaríngea y la esofágica

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Etiología

Las causas más frecuentes de DOF son las de origen neurológico

o Más del 30% ACV

o 52 – 82% enfermedad de Parkinson
o 84% enfermedad del Alzheimer
o Patologías del SNC (Parkinson, ACV, esclerosis múltiple)
o Enfermedades de motoneurona (ELA, polineuropatía)
o Alteraciones de la unión neuromuscular (Miastenia gravis)
o Patología muscular (Polimiositis, distrofia muscular)

Es usualmente manifestación de una enfermedad sistémica más que de una enfermedad específica de la
orofaringe, es frecuentemente el resultado de un daño funcional más que un mucoso o estructural.

IMPORTANTE: La disfagia esofágica se divide en funcional y orgánica, en cambio en la orofaríngea es

principalmente funcional.

Fármacos que pueden alterar la deglución

- Sedación, debilidad faríngea, distonía

✔ Benzodiacepinas
✔ Neurolépticos
✔ Anticonvulsivantes

- Miopatía

✔ Corticoides
✔ Hipolipemiantes

- Xerostomía

✔ Anticolinérgicos
✔ Antihipertensivos
✔ Antihistamínicos
✔ Antipsicóticos
✔ Narcóticos

Complicaciones

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La más frecuentes es una deshidratación, desnutrición y en las respiratorias como las neumonías aspirativas.

Explicación: En la imagen se observa una neumonía por aspiración

Estudios Complementarios

● Laboratorio: Pruebas de función tiroidea (Descartar nódulos), aldolasa, CPK, LDH, TGO, TGP,
PCR y ANA (Para miopatía inflamatoria o colagenopatía), Ac. Anti receptor de acetilcolina
(Miastenia), Biopsia muscular (Para dermatomiositis o polimiositis)
● TAC / RMN de cráneo: Para descartar alguna enfermedad orgánica cerebral
● Esofagograma baritado y videogastroscopia: Pensando en lesiones orgánicas, divertículo de
Zenker (es una de las pocas lesiones orgánicas que pueden estar comprometiendo y presentando una
disfagia orofaríngea, que se da a nivel del esfínter esofágico superior), membranas esofágicas.
● Manometría esofágica: (Valoración de la actividad funcional del EES y su coordinación con la
faringe, capacidad contráctil del esófago superior).

Explicación: Se observa un trazo de una

Manometría, donde en la flecha celeste se puede
ver que el esfínter esofágico superior está
hipotónico y con relajación incompleta, también
se puede ver en el óvalo celeste la contracción
faríngea débil y una incoordinación
faringoesofágica.

Etiologías Estructurales

● Osteofitos
● Membrana o anillos cricofaríngeos
● Infecciones

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 ● Neoplasias
● Divertículos

2. Determinar la integridad funcional de la deglución orofaríngea y 3. Evaluación del Riesgo de

neumonía aspirativa

Dentro de la evaluación de riesgo de aspiración que es el aspecto más importante en la valoración de la

disfagia orofaríngea, se tiene un marcador pronóstico de una mortalidad anual de 45%. En principio,
todo paciente con DOF tiene riesgo de aspiración, la aspiración silente detectable mediante
nasolaringoscopia/videofluoroscopia, penetración/Aspiración.

La aspiración se presenta por grandes cantidades de un bolo sólido, cantidades de líquidos, fluidos
corporales como secreciones orales, líquido gástrico, etc.

Predictores clínicos de riesgo de aspiración

✔ Disfonía
✔ Disartria
✔ Ausencia o debilidad del reflejo de arcada
✔ Tos débil
✔ Toser inmediatamente después de deglutir o dentro del minuto posterior a la deglución
✔ Voz húmeda después de ingerir agua

Videofluoroscopia

● Método de elección para el estudio de la anatomía y fisiología de la deglución.

● Establece pronóstico y orientación terapéutica.
● Consiste en la grabación por vídeo de la deglución, administrando bolos de material radiopaco con
diferentes consistencias.
● Fase Oral: analiza la masticación, formación del bolo, contención oral y la transferencia del bolo
hacia la faringe.
● Fase faríngea: Valora la progresión del bolo hacia el EES, regurgitación nasofaríngea, el paso a la
vía respiratoria y la existencia de residuo faríngeo tras la deglución.
● Apertura del EES: permite el paso del bolo hacia el esófago

Explicación:

Fotos de videos de deglución,

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vamos a ver las fases.

Nasoendoscopia

● Visualización de la mucosa de la cavidad oral,

nasofaríngea, faringe y laringe
● Lesiones de laringe y faringe
● Acumulación de saliva/residuos en la faringe
● Parálisis de cuerdas vocales
● Biopsias de las alteraciones mucosas

Comparación de Evaluación Endoscópica de la Deglución (FEES) y

Videofluoroscopia (VFC)

Las dos son buenas pero la

videofluoroscopia nos da una pauta mejor
para investigar la parte de la aspiración del
paciente.

4. Determinar si el patrón de la disfagia es tratable

Tratamiento

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Candidatos a la vía oral: Rehabilitación

● Fisioterapia
● Manejo de la VAS
● Manejo de la Musculatura
● Manejo Respiratorio
● Control Postural
● Medicaciones Pulmonares
● Maniobras Compensatorias
● Maniobras Reductoras
● Fonoaudiología
● Praxias
● Lenguaje
● Fonación Fonoarticulatorias
● Manejo/elevación/ abducción de laringe

Divertículo de Zenker

EES degeneración del tejido muscular estriado y sustitución por tejido fibroadiposo mucho menos
distensible.

La miotomía del cricofaríngeo normaliza la presión hipofaríngea y la distensibilidad del EES.

Las evidencias de recomendación de miotomía cricofaríngea para el manejo de la DOF son débiles y
sugieren una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% en esta clase de pacientes.

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Conclusiones

● Generalmente la DOF es la manifestación de una enfermedad sistémica más que una patología
específica de la orofaringe.
● La DOF tiene alta morbi-mortalidad y costo asistencial
● La videofluoroscopia es el método GOLD- STANDARD, determina el pronóstico y manejo
terapéutico
● Dado la diversidad de patologías que provocan DOF es imprescindible el enfoque multidisciplinario.
● El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación.
● La gastrostomía es la opción terapéutica cuando la vía oral no es segura.

Disfagia Esofágica

La disfagia esofágica es la sensación de que el bolo se detiene en el esófago, provocando dificultad para
seguir deglutiendo.

Clasificación

● Causa Orgánica: Estenosis benignas y malignas, divertículos, infecciones, iatrogénicas (pastillas)

● Causa Funcional: Trastornos motores esofágicos primarios, acalasia, espasmo esofágico distal,
esfínter esofágico inferior hipertensivo, esófago en cascanueces o nutcracker y trastornos motores
inespecíficos, ERGE, trastornos motores esofágicos secundarios (esclerodermia, CREST, diabetes,
hipotiroidismo, síndrome paraneoplásico, chagas).

Acalasia

Características:

1. Es la peristalisis del esofago distal

2. La alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior

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Fisiopatología

La acalasia es autoinmune por la disminución de los anticuerpos anti mientéricos donde participan las
células T, HL2. Cuando hay infecciones hay que descartar en estos pacientes sobre todo el chagas, varicela
zoster y sarampión (los dos últimos son raros).

Hay una pérdida inflamatoria de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico del esófago como son el
óxido nítrico o el péptido intestinal vasoactivo que son responsables de la relajación del músculo liso y
persitalitismo del esofago. Al haber una pérdida por una inflamación de las neuronas inhibitorias de la
relajación va haber un aumento de la presión o una disminución de la relajación del esfínter que da
consecuencias síntomas como disfagia.

Importante

● Prevalencia 10/100 000

● Incidencia 0,03-1/100 000 por año
● Edad 30 a 60 años

Acalasia y manometría

● Apersitalisis distal: Disminución de la amplitud, contracciones no progresivas o simultáneas de

mayor amplitud
● Relajación incompleta de EEI: Presión residual mayor a 8 mmhg (aumenta la presion del esfinter
por eso cuando se hace una endoscopia de control puede haber una resistencia del paso del
endoscopio hacia el estómago donde se tiene que descartar otros tipos de lesiones por ejemplo cáncer
de cardias )
● Aumenta la Presión basal EEI en un 60% de pacientes (45 mmhg)

Diagnóstico

➔ Presentación clínica

Disfagia mixta: sólidos y líquidos la disfagia es el síntoma primordial, asociados a regurgitación del
alimento no digerido o saliva y pirosis. Es de larga evolución, en sus fases iniciales puede ser paradójica
exclusivamente para líquidos o intermitente, normalmente es progresiva es decir comienza para sólidos y
luego para líquidos. Cuando es de larga evolución puede haber una deshidratación, malnutrición y puede
acompañarse de síntomas respiratorias como tos nocturna, crisis de asfixia, infecciones respiratorias
secundarias a la retención de alimentos del esofago, atascamiento de comida en el esofago por aumento de la
presión y en el esfínter.

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 ➔ Exámenes Diagnósticos

Endoscopia: Todo paciente que tenga disfagia se tiene que hacer una endoscopia de control. Esta se realiza
para descartar lesiones orgánicas o las que pueden simular una acalasia que sería una pseudoacalasia, tumor
del cardia, tumor del fondo gástrico, tumor del páncreas o de hígado que puede hacer una compresión
extrínseca y aumentar la presión del esfínter.

En el paso del esfínter puede haber una resistencia del paso del endoscopio y se puede ver una dilatación
esofágica en pacientes que tienen más tiempo de una evolución de una acalasia. Tambien diferenciar otras
enfermedades autoinmunes por ejemplo una esofagititis eosinofilica (atasacamientos de alimentos, se
realiza un dx histológico donde se toma biopsias en los diferentes tercios del esofago, se encontrara +20
esoinofilos en la lamina propia del esofago) que siempre en pacientes con difagia o que sospechamos de un
tratorno motor se deberá descartar esta enfermedad.

En pacientes con antecedentes de asma, rinitis alérgica, disminución de peso, atascamiento de comida.
Aveces en una esofagitis eosinofílica puede haber algunas características endoscópicas como anillos
traqueales que se ven en el esofago.

Esofagograma de bario: El paciente toma bario y se ve por fluoroscopia varias imágenes en donde se
observa el paso del bolo atraves del esofago y existen caracteristicas que nos hacen sospechar de una
acalasia:

● Imagen en pico de pájaro: afinamiento en la zona del esfínter esofágico inferior, al aumentar la
presión al pasar el bario al estómago hay un afinamiento distal y se retrasa el bario al estómago.
● Dilatación esofágica

Manometría: La peristalsis del cuerpo esofágico y la disminución de la relajación del EEI, la existencia de
una obstrucción mecánica que vamos a descartar por una endoscopia. Se va a diferenciar de 3 tipos de
acalasia por características manométricas:

1. Tipo 1 (Clásica):
2. Tipo 2 (Comprensión o presurización panesofagica ): mejor responden al tratamiento
3. Tipo 3 (espástica)

Tratamiento

Farmacológico: Baja eficacia, cuando se dan miorrelajantes como:

● Nitratos
● Dinitrato de isosorbida

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 ● Antagonistas del calcio: Nifedipino

Actúan a nivel del músculo liso ya que son miorrelajantes

Toxina botulínica: Inyecta en los 4 cuadrantes en el EEI se tiene que repetir varios dosis, el intervalo y el
número dosis depende de la respuesta del paciente. Es un potente inhibidor de la liberación de la acetilcolina
es decir disminuye la presión del EEI. La efectividad del tratamiento es menor a la miotomía pero mayor a
los tratamientos farmacológicos.

Se utiliza en:

● Contraindicado en una cirugía

● Previo a una dilatación neumática
● Fallo de otro tipo de terapia sobretodo en
pacientes de edad avanzada

Dilatación neumática: Se hace con balones de

dilataciones en varias sesiones. El éxito a 2 años
depende del diámetro del balón se va haciendo de
menos a más.

El esófago es el único órgano digestivo que no

tiene serosa, por lo cual se puede perforar más
fácilmente. Cuando se dilata con el balón se rompen las fibras musculares del esfínter por lo que puede
haber una perforación.

Miotomía de Heller:

● Tratamiento definitivo, efectivo por más de 5 años en 84%

● Elección en jóvenes y como terapia inicial.
● Efectividad superior de toxinas y dilatación
● Complicación a largo plazo: RGE o reflujo, se puede combinar con una funduplicatura parcial de
este paciente.

Imp: Cualquier efectividad de los tratamientos no es efectivo en un 100%

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Pseudoacalasia

● Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia.

● Descartar una lesión cercana a la unión gastroesofágica.
● Sea por compresión o infiltración al plexo mesentérico: Carcinoma de esofago, estomago, pancreas,
duodeno, hepatocelular, pulmon, riñon, mama, próstata, pseudoquiste pancreatico
● Síndrome paraneoplásico: Enfermedad Hodgkin, pulmonar

Espasmo difuso del esofago

● Trastorno motor en donde de forma manométrica encontramos más del 20% de contracciones
simultáneas en el esofago distal
● Clínica: Dolor torácico (mayormente) o disfagia (menos común)
● Puede ser primaria o secundaria a un ERGE

Criterios diagnósticos:

● A nivel manométrico se encuentra más de 20% de contracciones prematuras en el esofago distal

● Relajación normal del EEI
● Ondas simultáneas peristáltica en el esofago distal

Tratamiento

● Miorrelajantes: Nitratos, bloqueantes de calcio (menos eficaces)

● Toxina Botulínica
● Medicamentos de la fosfodiesterasa: Sildenafil
● Omeprazol: IBP secundarios a un reflujo
● Dilatación neumática o miotomía con funduplicatura

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