Sintomas/signos guia en URGENCIAS PEDIATRICAS M® CONCEPCION MIGUEZ NAVARRO JORGE LORENTE ROMERO - RAFAEL MARANON PARDILLO ANDREA MORA CAPIN - ARISTIDES RIVAS GARCIA - PAULA VAZQUEZ LOPEZCo ae Rouen, dsribucn, comuncactn pica 0 vastomactn de eta cba sto ‘ser realzada con la autorzacin de sus tulares, salvo excepcin prevista por la ley Drfase a EORO (Cento Espo! de Derechos Reprogratcns, www ceo rg) necesta fotocopar 0 escaneat algin fragmento de esta obra. Reempresién 2018 © 2016 (/Nboleda. |. 28221 Maacahonda (Made) ‘SBN. 978-84-1627062.0 Deposto Legal M-28779-2015EVALUACION Y MANEJO Pam O mee ON) MC. Miguee Navarro a Los objetivos prioritarios de la medicina de urgencias son: reconocer a un nifio con un problema que pone en peligro su vida y establecer las priridades de su atencién, La valoracién pediatrica clsica tiene como objetivo establecer un diagndstico clinico especfico, lo que puede llevar mucho tiempo en una situacion en la que la falta de optimizacién puede tener consecuencias para la mor bimortaidad. Lavaloracién sistematica inicial en urgencias es un proceso diferente al dl diagnstico. Su objetivo principal sidentificar anormalidades anacémicas y iiol6gicas con el fin de valorar la urgencia del paciente y determinar la _rapideze incensidad del tracamvienco inci Se trata de un cambio cultural que sustituye el “Qué tiene el paciente?” por el “Qué hago con el paciente?” El uso de un enfoque sistematico cuando se atiende a un nifo con lesidn o enfermedad grave es fundamental para un buen manejo diagndstico y terapéutico mejorando el prondstico de la enfermedad. El enfoque esta destinado y organizado para la deteccién rapide de signos de shock y de dificultad respiratoria para la instauracidn de un tratamiento inmediato. Cuando un nifo con signos de shock, dificultad respiratoria o ambos no recibe el tratamiento adecuado puede sulfirrpidamente insufciencia cardiopulmonar e incluso llegar al paro cardiaco, En nifios ylactantes, la mayoria de las paradas cardiacas son como consecuencia de una insuficiencia respiratoria ‘0 shock o por combinacidn de ambos. Con menor frecuencia se produce sn signos de alarma {colapso sibito) oa partir de aritmias (fibrilacidn 0 taquicardia venricular) Los objetivos de esta sistemtica es ensefiar un enfoque o sistemaica de evaluacién del paciente peditrico de forma ordenada mediante la que se EVALUA-IDENTIFICA ¥ TRATA las distintas partes de la evaluacion, Las fases de la evaluacién pedistrica son: (B Evaluacién inicial: rigngulo evaluacién pediatric. Evaluacién primaria: usa ol modelo de los ABDCE. | Evaluacién secundaria: realizacién de una historia clinica detallada mediante la regla SAMPLE y la realizacién den examen fisico completo y deallado. 1B Evaluacién terciaria:realizacién de aquellas pruebas complementarias que puedan ser de ayuda para el diag- ndstico 0 valoracion de la gravedad asi como el inicio de tratamiento especifc. Laevaluacion pedistrca sistemtica es una evaluacién secuencial que va desde una evaluacién mas burda 0 gro- sera con la que se identifica iicialmente la estabilidad funcional del nino (triéngulo de evaluacion pediatrica) a una cevaluacign més fina y drigida que trata de llegaral diagnéstico clinico (evaluacion secundavia y terciaria), pasando poruna evaluacién fisiolégica cardiorrespiratoria donde se identifican y tratan aquellassituaciones amenazantes,’ | 515 OETECTA PARO EN ALGUN MOMENTO FIGURA 1. Algoritmo del enfoque sistematico ds BIBLIOGRAFIA 1 ‘American Academy of Pediatrics, APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. Pub (Ma); 2012, “American Heart Assocation, Libro 7:20. | {RESPOND RESPIRA EFICAZMENTE? Fuchs 5, Torrey $B, Wiley JF Initial assessment and stabilization of children with respiratory oF circulatory (Internet), UptoDateAgo 2014 (accesoSeptiembre 2014). Available from: hetp//[Link] Eeluciiny mango deinen No | ® PEDIR AYUDA | | ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIA | ~ wen | | vavoear PULSO/PERFUSION | | ' } _ ¥ NOSE PALPA PULSO “| sisepAvpapuiso ¥ 1 7 | ° Z | | ec <60Y MALA PERFUSION FO>60 > INICIARR ABRIR VIA AEREA + - VENTIACION on le la evaluacion pedidtrica. Sth edition; Editor: Jones & Bartlet del proveedor de Soporte vital avanzado pedistrico, Eden espafol ;2012, Apart compromiseAVE a aCe INICIAL (TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA) M°C, Miguez Navarro La evalvaciéninicial del paciente pediétrico consiste en una evaluacién répida o valoracién a primera vsta, Esta evaluacién tiene como finalidad final obtener una impresion general o diagnéstico fisioldgico el cual nos permite identificar ateraciones funcionales y anatémicas, determinar la gravedad del trastorno y la urgencia con la que se requiere interven. Es el primer paso a realizar ante un nifo que acude al Servicio de Urgencias y se realiza mediante la sistematica del Tridngulo de Evaluacién Pedistrica (TEP) ELTEP es una herramienta facil, rapida de aplicary util para evaluar ntios de todas las edades con cualquier grado de enfermedad o lesion. Estd formado por tres componentes basados exclusivamente sobre la base de indicios visuales y auditivos, los cuales son: el aspecto general o apariencia, estado respiratorio y ciculacién cutinea. Su realizacién no debe llevar més de 30-60 segundos realizindolo sin tocar al paciente. EITEP no es un instrumento para el diagnéstico sino una herramienta que facilta la evaluacién funcional in- mediata en situaciones de emergencia que exigen decisiones rpidas. EITEP es el paradigma de la evaluacién a primera vista (0 “pinta del nifio"), es un proceso intuitivo propio del personal sanitaro con experiencia en pediatia El Triéngulo de Evaluacicn Pedistrica valora, mediante la observacién de sus tres componentes, el estado general de oxigenacién, ventilacién, perfusion y funcign cerebral de un paciente Los componentes del triangulo son (Fig. 1): Bl Apariencia o aspecto general 1 Respiracion © Circulacign cuténea. APARIENCIA, RESPIRACION FIGURA 1. Componentes del triangulo CIRCULACION | de evaluacion L pediatricaEvaluacion peditricainicial(ringule de, J | Me, OMPONENTE 1: APARIENCIA “ i pelo es el primer paso dela evaluacin inicial de no, hace referencia slepece enl De su valoracisn se puede deducir como estan Ia oxigenacién, la perfusién cerebral y la Funcign ds nervioso central. : Existen multiples items que contribuyen a definir el aspecto general del nto, pero las mis Maly, importantes se pueden recordar con la regla nemotécnica TICLS (Tabla 1): + Interaccién con el medio ~ Consolabilidad - Mirada += Lanto lenguaje ono: a movilidad del rio el cono muscular son adecuados? o gesta inmévil o hipoactivo? Interaccién con el entorno: zelnifo esté alert, (si se le ensefta un objeto lo sigue y le presta atencidn? Consuelo: gel familiar consigue consolar al nfo o tranquilizarle? 0 gel llanto 0 agitacién no cesan? Mirada: :fja la mirada en un rostro o tiene la mirada vacia u opaca? Uanto/lenguaje: la vor o el llanto son fuertes y espontaneos 0 son débiles o apagados? Hay que tener en cuenta que el aspecto los comportamientos previstos como normales varfan sein addy modo que el conocimiento de las pautas del desarrollo evolutivo para cada grupo de edad facili la erauacén niios de cualquier edad y permie juzgar mejor el aspecto general. Por ejemplo, el que un nitto menor de dos mage no interact cone entorno se puede consierar normal mientras que, un nie mayor, eto se considera patie, Este tipo de valoracion sutl del comportamiento debido a trastomos funcionales para identifica un aspene anormal, resulta mas itl en nifios que otras escalas de valoraciin neuroligica diseftadas, como la escala de Gey, gow o la escala AVPN (A: alerta, V: responde a orden verbal, P: responde al dolor, N: no responde). Los nitos con enfermedades leves o moderadas podrian sin embargo estar alerta en la escala AVPN y tener una puntuacién de 15 en la escala Glasgow y, sin embrago, tener un aspecto anormal. anne Cuando la apariencia esta anormal, nos indica que tiene una alteracién del sistera nervioso central exa puede ser por multiples causas: Orgénico: hemorragia, tumor. Metabélico/t6xico: hipoglucemia, intoxicaciones, deshidrataciones. Alteracién de oxigenacién/perfusion cerebral B. COMPONENTE 2: RESPIRACION El trabajo respiratorio es un répido indicador del estado de ventilacién que la valoracién tradicional de los adultos en las taci6n pulmonar, y oxigenacién en el iio, Es més pido «que habitualmente se usa la frecuencia respiratoriao la auscl- En esta parte dela valoracién es necesario escuchar para detectar ruidos respiratorios anormales sin estetoscopio y observar si existe signos de aumento del trabajo respiratorio (Tabla 2). TABLA 2. Caracteristicas de la respiracin ~ Ruidos anormales: Estridor Gorgoteo Ronquido | Quejido | -Sibilancias * Signos de trabajo respiratorio: Retracciones + Posicién anermal: rpode, posicién de olfateo | *Cabeceo | Aeteo nasEvluacionpeditrica inca (vidnguo de evaluaionpeidtrica) os ruidos respiratorios anormales audibles sin fonendoscopio aportan una inform: funcional. Los ruidos anormales audibles que podemos escuchar son. IB Estridor ruidoinspiratorio agudo provocado por obstruccin normalmente de va respiratoria alta (laringe o traquea). Ejemplos: larngitis aguda/croup, cuerpo extra. 1B Ronquido: se eben a una obstruccin parcial dela orofaringe o lo hipofaringe por la lengua olos tejidos blandos. Ejemplo: convulsion, bajo nivel de conciencia, BE Gorgoteo:sugiere presencia de sangre secreiones 0 cuerpo extrano en orofringe. 1H. Voz apagada o ronca: anomalia de la vocalizacidn ok intenta hablar, Se debe a una obstruccién en las absceso periamigdalino, epigloits IB Sibilancias:reflejan el paso de aire a través de via crisis de asma, bronquiolis. B Quejido: mecanismo instintivo de mantener lo: plos: patologia pulmonar como neumonia, e © dolor sever, Los iniiosvsules de aumento del trabajo 0 esfuerzo respiratorio son los siguientes IB Posicén anormal: postura de olfteoo postura en [Link] esuerzos compensadores para aumentar el caudal de aire, in valiosa anatémica y los ruidos espiratorios que se producen cuando el nito uuerdas vocaleso lgeramente por encima de ells. Ejemplo: 5 respiratorias pequefias parcialmente obstruidas. Ejemplos: 3 alveolosabiertos para maximizar el incercambio gaseoso. Ejem- cdema pulmonar. También se puede escuchar en nifos con fiebre Retracciones (trae): refja el uso de la musculatura accesora para facilcar la respiracign. El taj se puede observar en la regién supraclavicular, en a intercostal, en la subcostal y en yugulum. BH Aleteo nasal: consiste en abrir las narinas de las fosas nasales durante unz a respiracién laboriosa (intento del cuerpo de captar todo el aire posible). Cabeceo: reflea la utilzacién de la musculatura cervical para mejorar la respiracin. Se puede observar en lac {antes y nis que estén realizando un kimo esfuerzo respiratorio previo a agotarse. Precis répida actuacién, ya que es un indicador de posible parada respiratoria inminente. C. COMPONENTE 3: CIRCULACION Un indicador importante de la perfusion en nifios es la circulacign sanguinea de la piel En los nifos, uno de los mecanismos més precoces de compensacidn cuando existe bajo gasto cardiaco, ademas de a taquicardia, es la vasoconstriccién peniftrica dela pel y de las mucosas para preservarlaimigacién de org vitales como el cerebro 0 el corazén, Algunos de estos signos visuales que indican hipoperfusisn sanguinea son (Tabla 3) tne ee Palidee Moteado anos 1S Palider: suele ser el primer signo de hipoperfusion cuténea, aunque también puede serun signo de anemia 0 hipoxa IB Piel moteada: se debe a la constriccién de los vasos sanguineos que irigan la piel. Es otro signo de hipoperfusién puede indicammos signos tempranos de shock. © Gianosis: color azulado de la pel y mucosas. Reflja pobre oxigenacién tsular de causa respiratoria 0 cardiovas- cular. La acrocianosis es normal cuando un nifio presenta fiioe indica inestabilidad vasomotora, pero no es un estado de hipoxia 0 shock. Sin embargo, la cianosis verdadera es un hallazgo tardio de insuficienciarespiratoria ‘0 shock. Hay que tener en cuenta que el frio ambiental y la fiebre son la causa mas frecuente de mala interpretacién de {os signos cutaneos, IMPRESION GENERAL, - ‘Con la combinacién de los tres componentes del TEP se establece una impresiOn general del nifo, la cual nos informard de la estabilidad funcional o diagndsticofisiologico del nino.8 Evaluaciin pedidtrcainicial (tridnguto de Bp l6gicos: combinacién de los componentes del TEP Ree user ee eee Pees id Estable Dificultad respiratoria Fallo respiratorio Disfuncién SNC Shock compensado Shock descompensado Fallo cardio-espiratorio. ‘normal Los diagnésticos fisiolégicos (Tabla 4) que se dan de la combinacién de los tres componentes del TEP son; Estable. Dificultad respiratoria. Fallo respiratorio. Shock compensado. Shock descompensado. Disfuncién del SNC Fallo multiorgénico. La impresién o diagnéstico fisiolégico nos informa sobre la estabilidad funcional que tiene el nfo y, de foma indirecta, nos indica la rigidez con la que tiene que ser atendido dicho paciente, porlo que es una herramienta muy Util en salas de clasificacién o triage para priorizar pacientes. Tras la realizacion del TEP, se continua con el restode la evaluacién pedidtrica, donde ya si es necesario tocar al paciente Beeeeag BIBLIOGRAFIA 1. American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. S**edition. Jones & Bartlett Pub (Ma); 2012. 2. American Heart Association. Enfoque sistemitico para tratar a un nifio con enfermedades o lesiones graves. En: Libro del proveedor de Soporte vital avanzado pediatrico. Ed en espafiol; 2012. Apartado 2: 7-20. 3. Warren D, Jarvis A, Leblanc L. The National Triage Force Members. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale: implemen tation guidelines for Emergency departments, Canadian J Emerg Med. 2001; 3(4 supplements): $1-527. 4. Fuchs S, Torrey SB, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise (Ineerner). UptoDateAgosto 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: [Link] .[Link] ‘Weiner D., Fleisher G, Wiley). Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children, (Internet). UptoDate Jl 2014 (acceso Agosto 2014), Available from: [Link]AU Yolo T carat tery PRIMARIA MIC. Miguez Navarro {La evaluacién primaria utiliza la regla o modelo de los ABCDE para su evaluacin y manejo. Setrata de una evaluacién practica de la funcién respiratoria, cardiaca y neurolégica, que incluye la valoracion de las constantes vitales (tension arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratara) y la determinacin de la saturacién de oxigeno. Esca parte de la evaluacién primariaincluye (Fig. 1): | aw * 6-6 ——————— —_/ FIGURA1 1. Evaluacidn de los ABCDE. 2. Intervencién/actuacién: inicio de tratamientos iniciales en cada uno de sus apartados, 3, Identificacién de problemas amenazantes: categorizacisn | See eoe Consisteen la evaluacién identficacidn y actuacién ordenada de los distintos componentes, Se debe comenzar con la valoracién de la via aérea (A) y continuar de forma ordenada y sistematica con la respiracion (B), circulacién (C), evaluacisn neurolégica (0) y acabar con la exposicién del pacience (E). A continuacidn se describen los pasos {uno por uno, ‘A. VIA AEREA Es el primer paso a realizar en esta valoracion. Consiste en evaluar la permeabilidad de la ia aérea superior, para lo cual se debe observar: BH Laexstencia de algun ruido respiratorio audible sin fonendoscopio, como estridor 0 gorgoteo Movimiento del aire y del téraxEvaluation pdt 10 ins la via aérea esta obstruida son: stridor agudo, estridor ronco, ntado con retracciones. ido respiratorio (obstruc Los signos que nos indican que | 1 Ruidos inspiratorios anormales: Im Esfuerzo respiratorio inspiratorio aume BE Episodio de esfuerzo respiratorio sin ru Tras la observacién se puede determinar sila via a 18 Despejada: Ia va aéreaesté abiertay el nfo pue BL Sostenible: la via aérea estd obstruida pero se pue: No sostenible: la via aérea esta obstruida y s6lo se puede manten gorgoteo, afonia/disfonia. cién completa de via aérea). rea esta permeable y despejada, sis sosteible ono sostene de resprar con normalidad ya que nada la obstrye cde mantener con medidas sencillasy simples (Tabla 1). rer con medidas avanzadas (Tabla 2) CEN ek auc ona fe modo que mejore la permeabilidad de a vie aérea superior . Colocacién del nto deforma comoda d 1 2. Apertura devia area: eo sospecha dels cervical maniabra de extensin def cabeza y leacion del mentn = Sospecha de lesion cervical traceién mandibular 4, Thence de desobstruccgn de va trea por cuerpo enti (ver tema Desbsncion OVACE en apartado 3) 44. Aspiracion de sereciones por naz y/o boca 5. Uso de dspostivos complementaros de via aérea’cénulas oro faringeas 6. Iniubaciin endotraqueal o colocacion de mascara laringea 7. Aplcacin de pres positua continua (CPAP) o ventas ro invasva [Link] de cuerpo estrafio con material 9. Crcotrotomia Sien alg momento se identifica ua problema amenazante para la vida en este apartado de evaluacién dela (va aéee), se debe comenzar con las intervenciones necesarias sin esperar al resto de la valoracién. B, RESPIRACION Una vez valorada la Ayy si no presenta un problema amenazante para la vida, se pasa a la valoracion de la res piracin (B), La valoracién de esta incluye (Tabla 3): 1. Frecuencia respiratora 2. Signos de trabajo respiratorio | Inspeccién pid dei térax: expansion del ora, seta, henda abirta/penetrante en térax | 4, Pecusén del rx: sospecha de aire o liquide acumlado 5 Ausculaciin pulmonar entrada de air, ridos respiratorio, simetria | 6, Medidas adjuntasa la B: toma de saturacién de O, con pulsioximetroy valoracibn del CO: espirado 8 fo cispoibl 7. Admiistracién de tatarientos espcticos si ala a 8. Ventilaciin no invasva/imvasiva 1. Frecuencia respiratora (FR): adaptados a la edad el nto (Table 4). a. Taquipnea: FR mas répida de la que le corresponde por edad. Suele ser el primer signo de difcultad respira toria, sobre todo en lactantes, aunque puede ser una respuesta normal o fisioldgica al esfuerzo. Taguipnea con trabajo respiratorio: suele ser debido a patologia de la via aérea superior e inferior o a alteraciones del tejido parenquimatoso pulmonar. + Taquipnea sin esfuerzo respiratorio: suele presentarse en aquellas situaciones en las que el organismo intent mantener 0 compensar el pH sanguineo. La etiologta mas frecuente es la fiebre, ei dolor, la ansiedad, ane mia grave, sepsis, acidosis metabolica (deshidratacién o cetoacidosis diabética), insuficiencia cardiaca Y algunas cardiopatias congénias, b. Bradipnea: FR mas lenta de lo normal para la edad del nfo. Frecuentemente es una respiracion lena € #7®- gular, Las causas mas frecuentes son fatiga de la musculatura respiratoria lesiGn del sistema nervieso central hipotermia, téxicos o medicaciéin que afecten al estimulo respiratorio 6. Apnea: cese de a respiracidn durante 20 segundos o menos siva acompatiada de bradicardia, canosts 0 palidezvaluacinpeditrica primar " Oe Peery a iene 03 meses 43 (25-66) | Bo meses 41 (2464) 69 meses 39(23561) | BD meses 37 (288) | 1218 meses “35 (2183) | 18-24 meses 3111946) | 23 afos 28 1838) | 3-4 afios 25 (1733) | 46 aos 211627) 68 aos 21(1627) 8:12 aos 191428) 125 aos, 18(1228) 15-18 aos 16(11-22) Tbe ote de: Feng 8, Thompson Mi, Stevens, ee Nomal ran _grofkeartand sper eatin cite fino TB yeas of aga ‘tematic ree ofobserational tudes Lancet 2011; 372: 1011-8 2. Signos de trabajo respiratorio: el aumento del trabajo respiratorio es el resultado de patologias que aumentan la resistencia al flujo de aire o que producen rigidez y dficultad a la expansién de los pulmones. En ocasiones, las alteraciones no pulmonares que producen acidosis metabélica grave también pueden aumentar el trabajo respiratorio. Los signos de aumento de trabajo respiratorio son ~ Aleteo nasal: ms frecuente en lactantes y nifios pequerios. ~ Retracciones tiraje:consiste en la utilizacidn de los musculos del térax para introdueir are ene! interior de los pulmiones. Las retracciones se pueden localizar en distintas parte del toraxy, en funcién de elas, se puede valorar normalmente la gravedad de la dificultad respiratoria (Tabla 5). ~ Cabeceo: esta asociado a un mayor riesgo de deterioro, Consiste en la utilizacion de los misculos del cuello para faciltar la respiracién Disociacién toraco-abdominal: consiste en la retraccicn del trax yla expansion del abdomen en la inspiracién yexpansién del toraxy retraccién del abdomen durante la espiracién. Sueleindicar: obstruccién de via aérea superior, obstruccién grave de via aérea inferior o adinamia muscular. Oe ee Cee ee sc Live a moderada Subcostal ferracion del abdomen, justo debao de a caja toricica Subestemal ~__Reracion del abdomen al ial de estermén Incerosal evan ene is cosas - Gave Supraciaviular fetraccin del cul encima dea lavcla (puede inchirlsrevacciones Sunaesernl _—=—=—«Reracconenelra encima del ester | dla difcatad leemoderaday PE _ reine CO sens _} Escernal Reraccin del esternén hacia a colurna 3. Inspecci6n répida del trax: valorar mediante la inspeccion si presenta alguna contusién, hematoma, deformidad o herida penetrante, Ademas, se debe observar la expansién del tGraxy si esta es simetrica en ambos hemitérax. La expansién asimétrica nos debe hacer sospechar la existencia de neumotérax, hemotrax, derrame pleural, atelecrasia 0 aspiracién de cuerpo extrafio, Se debe observar el patr6n respiratorio:12 6. Evuacion pedir prinag ~ Respiracion de Kussmaul:caracterizada por ser profunda y forzada. Sugiere acidosis metabdlica = Respiracién de Cheyne Stockes: se caracteriza porque despues de apneas de 20 a 30 segundos de duracign la amplitud de a espiracin va aumentando progresivamente (fase en “crescendo”) y, despues delegar un maximo, disminuye hasta llegar a un nuevo periodo de apnea (fase en “decrescendo”), Se puede ver como patrén normal en neonatos, sobre todo durante el sueo y, de forma patoldgica, en patologfa neurolgs (alteracion perfusin cerebral, hipertensién intracraneal, depresién por drogas). ~ Respiracién ataxia: patron respiratorio irregular en frecuencia y profundidad. Se observa en la lesiones de la regidn dorso-medial del bulbo. Indicador de mal prondstico. Percusién del trax: en caso de sospecha de ocupacién de espacio pleural, se hard percusién del térax para valorar si esta es mate (presencia de liquido o sangre) o timpanico (presencia de aire) ‘Auscultacién pulmonar: se valoraré: = Entrada de aire: normal o disminuida, Yi esta es simétrica ~ Ruidos patoldgicos: Estridor:ruido respiratorio agudo narmalmente con la inspiracin, Signo de obstruccién devia aérea superior, + Crepitantes o estertores: rvidos inspiratorios fuerzes que pueden ser secos (mas asociados a atelectasiay a enfermedad intersticial pulmonar) o himedos (indican acumulacién liquido aheolar) Quejido: ruidos graves y cortos durante la espiracion. Causas: respuesta a fiebre o dolor. Patologta pul monar: (neumonia, SORA, contusién pulmonar), insuficiencia cardiaca por edema pulmonar. + Sibilancias:slbidos agudos o graves producidos normalmence en la espiracidn. Causados por obstruccion de la via aérea inferior. + Estertores gruesos transmitidos: sonidos burbujeantes que se escuchan durante la inspiracién o espiracién, causados por obstruccién parcial de via aérea superior por sangre, vomito o secrecién, Roce pleural: se escucha en inspiracién y espiracion. Se produce por friccisn de la pleura secundario a una inflamacién de la misma. Roce pericardico: ocurre cuando el pericardio esta inflamado, Se escucha mejor entre el 4pexy el esternén Es dificil de distinguir del roce pleural Medidas adjuntas a la B: toma de saturacién de O; con pulsioximetro y valoracién del CO; espirado si capné: grafo disponible C. CIRCULACION La valoracién de la circulacién del nifio es el tercer paso a realizar en la evaluacién primaria del nifio, Esta va loracién/manejo de la C incluye (Tabla 6): 1 Frecuencia cardiaca: se determina tomando el pulso del nfo, auscultado el corazén o mediante monitor de ectrocardiograma. La FC debe ser la correcta para la edad del nifio, el nivel de actividad y el estado clinico (Tabla 7) Padremos observar el rimo cardiaco y si presenta taquicardia o bradicardia. ~ Taquicardia: FC en reposo mas elevada de lo normal para la edad, La taquicardia sinusal es una respuesta normal ae inespecifica a varios estado del nino, desde patologias leves hasta graves. ~ Bradicardia: FC inferior a la normal para la edad del nifio. Es importante valorar si asociado a la bradicardia presenta signos de mala perfusion. aCe een 1, Frecuencia cardiaca 2. Pulsos penfrcosycenrales 3, Perfusion cute! | -Coloracion ce ta piel Temperatura piel gradiente térmico Relleno capilar 4. Ritmo cardiaco | 5, Moritonzacioncardiaca: tom tensién aerial 6 Cohbi hemorraga ) 7. Canazar acceso venoso 8. Braccibnglucemia y analiica sanguinea | 8: Adminstracén de liquidsEvaluaciénpeditrcaprimaria 3 TABLA 7, Frecuencia cardiaca normal por eda PE any Edad 0-3 meses NEONATO 143 (107-181) RESTO: 127 (90-164) __36meses 140104175) G9mees 134 (98-168) S12 meses 128 (93-161) W248meses 123 (86-156) 18-24 meses 116 (82-149) ] 110 (76-142) ~_104(70-136) | 98 (65-131) 9 (59:13) 0s S427) [25 afos 73 (47-108) | | WSABahos 73 (43-108) Table obtende de: Feng, Thompson M, lees Reto. Nomal a. se of ear restr etn chen ori to 18 ars ofa | senate ree of osenctona tudes Lane, 2011; 377: 1011-8 2. Pulsos periféricos y centrales: la valoracién de los pulsoses fundamental para valorar la perfusic sistematica en Lun iio enfermo o lesionado. Existen diferencias entre los pulsos perifricos ycentrales, siendo estos dimes mas fuertes de forma habitual. Esta diferencia se acentda més con la vasaconstriccién perférica asociada al shock Por normal general, cuando en un nite se palpan los pulsos perférco y central se puede decir que la tensién sistdlica esté por encima del p5 para la edad, sise palpa el cenral y noel periférico se estima que presenta una tensién sistélica entre S0 y 90 mmtig y cuando los pulsos centrales tampoco estan o son debiles se estima una TA sistdlica por debajo de 50 mm de Hg. 3. Perfusién cuténea: © Coloracién de la piel: el color de la piel nos puede indicar una mala perfusién perifrica. Sila perfusién se alter la administracion de O, en los tejidos es inadecuads y la coloracién cambia, Se puede observarpalidez, color marméreo o cianosis. La piel que primero cambia es lade las zonas mas dstales como la de manos y pies y posteriormente, sila mala perfusién persiste, asciende a extremidades y tronco. ~ a palidez puede producirse por disminucién del aporte sanguineo a la piel (fo, esfuerzo, shock), por dis rminucin de los glébulos rojos (anemia) o por disminucién dela pigmentacién dela piel. La palides se debe interpretar en el contexto de otros sintomas 0 signos. A veces es complicada su interpretacin y puede ser Util preguntar a los padres si el color del nit les parece el habitual ~ El color marméreo es una decoloracin irregular y parcheada de la piel En condiciones patoldgicas puede darse por vasoconstriccién intensa por un aporte irregular de sangre oxigensada ala piel ~ Lacianosis es una coloracién azulada de la piel y/o mucosas. Es importante lalocalizacién de la cianosis + Acrocianasis: coloracién azulada de manos y pies siendo normal verla en neonatos. + Cianosis periférica: coloracién azulada de manos y pies después del periodo neonatal y suele deberse a un porte insuficiente de Or a los tejidos por vasoconstriccién, Puede verse en el shock, insuficiencia cardiaca ccongestiva, enfermedad vascular periférica 0 en insuficiencia venosa, + Cianosis central color azulado de labios y otras mucosas. Puede deberse a hipoventilacién alveolar, defecto de difusién (neuronia), desequilibrio entre perfusién/ventilacién (asma), presién de O; en ambiente baja (altitud), derivacién intracardiaca (cardiopatia congénita). (© Temperatura piel/gradiente térmico: es importante valorar la temperatura de lapel, normalmente con el dorso de la mano, y la diferencia de temperatura entre distintas zonas. Es importante tener en cuenta la temperatura ambiente ya que, si esta es fla, puede producirse de forma normal vasoconstriccién periférica produciendo frialdad, palidez e incluso color marméreo presentando una funcién cardiaca normal.“4 Ecce ety © Rellenocapilar: a valracién del tiempo de lenado capilar se realiza mediante a resin en pel de ore dial del cuerpo observéndose el blanqueamiento que produce dich presién valorandoe o_o resién en volver a colorearse la piel. El tiempo de llenado capilar aumenta 2 ne tarda una vez que cede la p aque disminuye la perfusin dela piel. El iempo de relleno capiar normal es menor de 2 segundos. 4, Ritmo cardiaco. 5. Monitorizacin cardiac: la toma de tensin arterial con un manguito de tamafo adecvado (el mang vibrit no menos de la mitad ni mds de los dos tercios del brazo o del muslo) nos ofrece la tension iastlicn del no. Los rangos de TA dependen de la edad del nino y de del sexo (Tabla 8), ate, Prem Boe Rca | 6-10 afos >10 afios 6. Actuaciones especificas de la C: ~ Cohibir hemorragia: en caso de presentar una hemorragia externa imp mediante compresién. — Camalivar acceso venoso: en el caso de que el nit presente signos de mala perfusion se canalizaréun acco ‘enoso con elcatéter de mayor tamafo para la administrcion de liquids y/o farmacos = Beractinglucemia yanaltica sanguinea: la determinacion de glucemiaen este paso yf ouraciSe deane Itica ala ver que se canalza acceso venoso nos puede resultar de ayuda para el diagnostic poster __ Adiminigtracion de iquidos: en los casos que estén indicados se procederden este paso ala adminis de liquidos de forma generosa para revertirel estado de mala perfusion jortante se debe realizar control dees NEUROLOGICO ii evaluacion del défict neurologico en este apartado consist en una valoracién répid2 que clue: Escala de respuesta pedistrica AVON: alerta, respuesta ala voz, respuesta al dolor, no respuesta, Valoracién pupilar:tamafio, simetra y respuesta ala luz. La escala de Glasgow y la escala de Glasgow modificada (para menores de 3 afos) se suele rea fisico detallado en la evaluacién secundaria. Un evaluacion neurolégica alteada nos puede indicar que el nifio presenta una alteracin dela perfusion ‘oxigenacién cerebral, una alteracién organica (traumatismo, tumor, infeccién del SNC, hemorragia cerebral) ou" disfuncién secundaria a causas t6xico-metabélicas. izar en el examen mes 9 E: EXPOSICION Esl ultimo paso de la evaluacién primaria. En este apartado se desnuda completamente al nifio para obsenart detenidamente por si presena indicios de traumatimo, hemoragias no vsualizadas anteriormente, quemav® 1 lesiones en piel como purpuras o lesiones habonosas. "Ademds, en esta fase se toma la temperatura al niio y, posteriormente, se letapa y se le mantiene caliente CATEGORIZACI Una ver realizada la valoracin de los ABCDE, con los datos obtenidos se reliz la categorizacion del probler™ ‘Asi podemos categorizar en: Jevalua peditrc primaria 15 Problema respiratorio y su gravedad (difcultad respiratoria o insuiciencia o fallo respiratorio): = Obstruccién de la via aérea superior. ~~ Obstruccién de la via aérea inferior. ~ Enfermedad de tejido pulmonar. ~ Alteracidn del control de la respiracién Problema cardiocirculatorio y su gravedad: shock compensado 0 descompensado. ~ Shock hipovolémico ~ Shock distributivo, ~ Shock neurogénico. = Shock obstructivo. Problema mito: respiratorio y cardiovascular. BIBLIOGRAFIA 1, American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. S* edition, Jones & Bartlett Pub (Ma); 2012. 2, American Heart Assocation. Enfoquesistematico para trata aun nfo con enfermedades 0 lesiones graves. Libro del pro- veedor de Soporte vital avanzado pediatric Eden espanol 2012, Apartada 2: 7-20 3, Fleming, Thompson M, Steers R, etl. Normal ranger of heat and respirator rate in children for bith to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377: 1011-8 4, Fuchs §, Torrey $B, Wiley JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise. {Incernet), UpToDateAgosto 2014 (acceso Septiembre 2014). Avallablerom: [Link] [Link] 5, Waltman M, Torrey SB, Wiley F. Initial evaluation of shock in children. UpToDate Agosto 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: htep:/wwaw [Link]EVALUACION PEDIATRIC, el TY MIC. Miguez Navarro de la valoracién (evaluaci6n inicial y evaluacién primar) © idencifican las stva Con los dos primeros paso gro la viday e actda en consecuencia, con aeclones © procedimientos dirigids cones clinicas que ponen en pel corregir estos problemas graves. - El siguiente paso consstra en realizar un interrogator dirigido al familiar acompafante, que puede recodane deforma sencilla con la siguiente nematecnia “SAMPLE ya realizacin de un examen fisico completo, gracias a tual podremos tener un enfoque diagndstico de sospecha Para poder comenzar a solictar pruebas complements tspecicas¢inciar algunos tratamientos especficas i eee eae aes ‘SAMPLE (S: sintomas/signos; A: alergias; M: medicaciones E: eventos que lo llevaron a la lesi6n o enfermedad) (Fg) sihubiera gente suficiente, un profe La historia detallada sigue la regla nemotécnica aque toma; P:ancecedentes pasadosL: lkima ingesta; ta realizacin del SAMPLE se puede realizar tras la evaluacién primara 0, sional puede ealizarla mientras se hace la evaluacin primaria, FIGURA 1, Partes de la historia detallada, 16Evaluaci6n pedidtrca secundaria 7 S: SINTOMAS/SIGNOS Sintoma o signo principal por el que consulta asf como aquellos sintomas o signos asociados que puedan ser de interés ALERGIAS Alergias a farmacos, alimentos o sensibilizacién a otros agentes MEDICACION Farmacos que toma e! nifio de forma habitual o de forma transitoria y puntual, asf como dosis, ia de adminis- traci6n, intervalo de dosificacin y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes personales de interés, enfermedades de base, ciruglas previas, asf como el estado de vacunacién del nio. L: ULTIMA INGESTA Se debe obtener informacién sobre la utima comida, tanto la hora como el tipo de alimento sédlido o liquido ingerido por tltima vez. Laimportancia de conocer la Ultima ingesta puede ser por motivos preventivos a la hora de realizar algun pro- cedimiento como sedoanalgesia o cirugia, como por conocer sila ingesta tiene relacién con e! motivo de consulta reaccién alérgica alimentaria 0 un episodio de atragantamiento o aspiracin E: EVENTOS Recabar informacién sobre las circunstancias que pueden llevar al niio ala enfermedad o ala lesion Es importante preguntar sobre el mecanismo de lesidn, as{ como por el escenario del mismo en el caso de traumatismo 0 accidente Se debe preguntar también por el tratamiento administrado hasta sullegada al centro sanitario. IEN FISICO DETALLADO, Tras el examen de la evaluacién primaria (ABCDE), hay que realizar un examen fisico detallado de la cabeza a los pies. Con este examen se pretende encontrar datos que nos puedan ayudar a un diagnéstico definitivo cinico. El alcance de la exploracién en ocasiones estd determinado por la gravedad de la lesidn o de la enfermedad del mio. ‘Ademés se hard, en caso de que proceda, la realizacin de las dstintas escalas de gravedad segin motivos de consulta como, por ejemplo, escalas de valoracién de gravedad de asma, bronquialts, laringitis y deshidratacién, entre otras. BIBLIOGRAFIA 1._American Academy of Pediatrics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. S* edition Jones & Bartlett Pub (Ma); 2012. 2, American Heart Association, Enfoque sistemstico para tratara un niio con enfermedades 0 lesones graves. Libro del pro veedor de Soporte vital avanzado pedidtrco, Eden espafiol 2012. Apartado 2: 7-20, 3. Fuchs S, Torrey 8B, Wily JF. Initial assessment and stabilization of children with respiratory or circulatory compromise. {Unvernet), UpteDateAgo 2014 (acceso Septiembre 2014). Available from: hep //www uptodate com 4. Weiner D, Fleisher G, Wily J. Emergent evaluation of acute respiratory compromise in children. (Internet). UpeoDate jul 2014 (acceso Agosto 2014), Available rom: hep: //www uptodate comLav URU Le) atm aber IY ‘Tras completar la evaluacién primaria yla secundaria, se pasa a la realizacién de peticion de pruebas, com mentarias y de tratamientos especificos para la lesidn o enfermedad que presenta el niflo Algunas de estas pruebas o tratamientos se inician durante la evaluacién primaria y secundaria, Lieut UL ny {28 pruebas complementarias a realizar en cada mito dependerdn de la sospecha o hallazgosclricos del ti, {i Pruebas dlagnésticas permicendetetar o dentfiar la oesencay la gravedad de problemas respiatnig y circulatorios, Algunas de estas pruebas se hacen ya en la evaluacisn primaria, Pruebas analticas: ~ Analtica de sangre: hemograma, bioquimica, gasometria, coagulacion, niveles de férmacos o tésicos,cukios, ~ Analttica de orina: bioquimica y sedimento, cultivo, deteccidn de toxics ~ Anilisis de liquidos cefalorraquideo o pleura Pruebas imagen: radiografias simples, ecografas oromograia computarizada, WE Electrocardiograma. Baas ase (a sod Son aquellos tratamientos para se hacen en la evaluacién primaria, Hace referencia 2 aquellos tratamientos dstintos alos utiliza nino: es decir tratamientos para trataro palia la enfermedad o | Estos tratamientos incluyen: © Tratamiento farmacoldgico: farmacos espectficos Para la enfermedad como Antibidticos, procectores géstricos, tratamiento antihipercensivo, analgesia, coricoides BS Girugla mayor: cualquier procedimiento ‘que requiera reparacién mayor con anestesia general en un quirdfano (cirugla abdominal, neurociugla,fracturas abierta,,. 18 Gigs menor: cura de quemadura,repa manejo de una enfermedad o cuadro cinco espctfco que normalmene 10 idos en la evaluacién primaria 0 resucitacion él lesién pero que no son vitals. racién de herida, colocacién de tubo de drenaje pleural, ete. BIBLIOGRAFIA i evr ‘Academy ofPeianics. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5 # edition. Jones & Bartlett Pub (Ma; 2. American Heat Association. Enfoguestematico para tatar aun veedor de Soporte wal aranzado peditnic, Ed en epafol 2012, 3 Fuchs Toe S, Wey. ital assessment and stabilization of hgren se, ‘respiratory or circulatory compronist {interne UproDate Ago 2014 (acceso Sesembe 2014) Aiable hase hap: /wwew-uprodate-com ‘Weiner, Fisher, Wily. Emergent aluacion of acute respiratory ‘compromise in children. (Internet). UptoDate | 2014 (acceso Agosto 2014) Available om: htp:/Iwwonuptodmee cone site con enfermedades o lesiones graves. Libro del po Apartado 2: 7.20 18