ARTICULO
PATRONES HISTOPATOLÓGICOS DEL VITILIGO CON
COLORACIÓNHEMATOXILINA-EOSINA (HE) Y REACCIÓN ÁCIDO
PERIÓDICO SCHIFF (PAS)SERVICIO DE DERMATOLOGÍA, HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO"ANTONIO MARÍA PINEDA", BARQUISIMETO
Dres. Houda Drikha de Chami,*
María Antonieta Mejía de Alejos**
Houda Drikha de Chami, María Antonieta Mejía de Alejos.
Patrones Histopatológicos del Vitiligo con Coloración
Hematoxilina-Eosina (HE) y reacción ácido periódico
Schiff (PAS). Servicio de Dermatología. Hospital
Central Universitario "Antonio María Pineda".
Barquisimeto . Derm. Venez, 1999, 37: 84-89
RESUMEN ABSTRACT
Con la finalidad de determinar las características histopa- Histologic patterns of vitiligo were examined in
tológicas del vitiligo a la coloración Hematoxilina-Eosina (HE) sections stained by H & E and PAS methods.
y Reacción Acido Periódico Schiff (PAS), establecer Forty biopsies were analyzed. Presence and
patrones histopatológicos y correlacionarlos clínicamente, se amounts of melanin plus existence of inflammatory
practicó un estudio descriptivo y transversal de 40 biopsias infiltrates in perivascular areas and invasion of basal
cutáneas con diagnóstico clínico de vitiligo con sus respec- cell layer were noted. Three patterns were
tivos controles normales a pacientes que acudieron a la recognized, namely: 1) inactive vitiligo, 2) Partially
consulta de dermatología del Hospital Central Universitario active vitiligo, 3) Active vitiligo. Histologic patterns
"Antonio María Pineda". Los resultados fueron: 35 (87,5%) may be related to clinical features. It is important that
biopsias revelaron ausencia de pigmentación ala coloración they be examined before treatment is started.
HE con similares resultados a la reacción de PAS. En 40
Key words: Histologic Patterns, Vitiligo.
(100%) de las biopsias con vitiligo, se observó disminución de
células claras en la capa basal. En 23 (57,5%) de las biopsias
con vitiligo se apreció infiltrados inflamatorios a células
mononucleares invadiendo la capa basal y en zonas
perivasculares. En esta investigación se proponen tres (3) INTRODUCCIÓN
patrones histopatológicos para el diagnóstico del vitiligo y se
sugiere una denominación específica para cada uno. 1) El vitiligo es una enfermedad caracterizada por un daño en las
"Vitiligo Inactivo", 2) "Vitiligo medianamente activo", 3) células productoras de pigmento de la piel, cuyo deterioro
"Vitiligo activo". Estos patrones histopatológicos son progresivo conduce a la pérdida de la melanina y aparición de
importantes conocerlos antes de implementar algún lesiones acrómicas con tendencia a la simetría y frecuente-mente
tratamiento, para constatar modificaciones en la respuesta en áreas periorificiales y acrales. Se ha tratado de incluir el término
inmunológica después del mismo. de "Vitiligo tricrómico" para designar las diferentes tonalidades de
color que existen entre el centro acrómico y la periferia de las
Palabras clave: Vitiligo, Patrones, Histopatología lesiones, últimamente se reportó un trabajo1 titulado Vitiligo
Pentacrómico, donde describen cinco ma-tices de colores: blanco,
canela, marrón medio, marrón oscuro y negro.
* Médico Dermatólogo y Dermatopatólogo. Profesor Asociado del
Decanato de Medicina (UCLA). Barquisimeto, Edo. Lara.
** Médico Dermatólogo y Dermatopatólogo. Profesor Titular del
La etiología del vitiligo es desconocida, pero existen diferentes
Decanato de Medicina UCLA. hipótesis que tratan de explicar la enfermedad, de las cuales se
destacan las siguientes: neuroquímica, autotóxica y autoinmune.
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El estudio de pacientes con vitiligo se lleva a cabo Periódico Schiff (PAS) con el fin de establecer patrones
tomando en cuenta las características clínicas del histopatológicos que puedan ayudar al diagnóstico
paciente y la toma de biopsias de piel en el borde de las rápido y preciso de esta patología y correlacionarlos
lesiones acrómicas, para confirmar el diagnóstico clínicamente.
clínico. Son muy escasos los trabajos histopatológicos
2 3,4
publicados, en comparación con los hechos utilizando
métodos inmunocitoquímicos, ultra-microscópicos, MATERIALES Y MÉTODOS
5,9
etc.
En el cuadro histopatológico del vitiligo no se evidencian A. Tipo de Estudio
grandes modificaciones estructurales, salvo la
disminución o ausencia de melanina y melanocitos en la La presente investigación es de naturaleza descriptiva y
capa basal de la epidermis y ocasionalmente presencia transversal, porque se limita a caracterizar
de un infiltrado linfocitario en la dermis. histopatológicamente el vitiligo sin inducir ningún cambio
en el proceso normal de la enfermedad.
La disminución, y/o ausencia de melanocitos en la capa
basal de la piel, se evidencia mejor a través de B. Población y Muestra
coloraciones o tinciones especiales como la reacción
DOPA, la cual es un método enzimático donde el Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes
sustrato DOPA y la enzima (tirosinasa) que está mayores de diez años de edad, que no habían recibido
presente en el melanocito (célula encargada de la tratamiento médico alguno y con lesiones ubicadas en
síntesis de melanina o pigmento de la piel), a través de cualquier parte del cuerpo excepto área de la cara. Se
cuatro reacciones químicas forman los gránulos de estudiaron los primeros 40 pacientes que acudieron al
melanina (estas reacciones ocurren en el melanosoma Servicio de Dermatología del Hospital Central
el cual es un organelo citoplasmático del melanocito). Si Universitario "Antonio María Pineda" con manchas
la reacción es positiva, indica actividad melanogénica y blancas en la piel.
la existencia de la enzima tirosinasa y por ende el
melanocito y si es negativa no hay actividad Se excluyeron los pacientes que recibieron tratamiento
melanogénica. médico, los menores de 12 años, los que presenten lesio-
nes en el área de la cara y los que no estuvieron de
El otro detalle del cuadro histopatológico es la acuerdo con la realización de la biopsia de piel sana.
disminución o ausencia de melanina. Para observarla
mejor se usa el método de coloración Fontana-Masson C. Procedimiento
(Nitrato de Plata Amoniacal), en el cual se tiñe de negro
la melanina. Para llevar a cabo la investigación se solicitaron permiso
y autorización al Jefe de Servicio y al personal médico
Rutinariamente en el Servicio de Dermatología del residente que allí labora, a través de una participación
Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" de donde se explicaron los criterios de inclusión y
la ciudad de Barquisimeto se practican biopsias de piel a exclusión.
los pacientes con diagnóstico clínico de vitiligo, y es de
hacer notar que el porcentaje de casos de vitiligo está Se solicitó autorización por escrito, tanto de pacientes
entre el 8% y 10%, cifras ubicadas un poco por encima mayores de 18 años como del representante en menores
de los reporta-dos en la literatura. 13 - 14 En dicho servicio de 18 años, explicándoles la necesidad de la biopsia y
el estudio de las biopsias se hace únicamente con del estudio de la piel sana; los que decidieron colaborar
coloración de hematoxilina-eosina (HE), y se acostumbra firmaron la autorización respectiva.
en los casos dudosos con respecto a la ausencia o
presencia de melanina en la capa basal, realizar la Estos pacientes, después del diagnóstico clínico de
reacción de ácido periódico schiff (PAS). Este método, vitiligo y que reunieron todos los criterios de inclusión,
resalta la presencia de melanina por el contraste, que fueron pasados al salón de biopsias y allí se le explicó al
produce la coloración, y no es utilizado específicamente paciente o a su representante, el procedimiento a
para el vitiligo, pero es útil, económico y de fácil realizar para la toma de biopsias, así mismo se le indicó
ejecución. No es factible en nuestro servicio practicar la necesidad de realizar dos biopsias comparativas para
coloraciones como la DOPA reacción y Fontana-Masson su mejor estudio. En caso de acceder al estudio se le
puesto que ameritan personal entrenado y reactivos tomaron las dos biopsias, de lo contrario era excluido
costosos, los cuales no están a nuestro alcance. del mismo.
Todo lo expuesto anteriormente ha servido para plantear Al paciente elegido para el examen se le practicaron dos
un estudio en el cual se determinaron las características biopsias: La primera se tomó de piel con vitiligo y la
histopatológicas de la piel con lesiones de vitiligo a través segunda de piel sana contralateral, así se rotularon en los
de biopsias comparadas con piel sana a un grupo de frascos de biopsias. Las muestras se fijaron en formol al
pacientes que acudieron al Servicio de Dermatología del 10% durante 24 a 48 horas, posteriormente fueron
Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda", procesadas. Se practicaron:
usando coloración de rutina Hematoxilina-Eosina (HE) y
Reacción Acido
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- Coloración Hematoxilina-Eosina (HE) Reacción
- Acido Periódico Schiff (PAS)
Posteriormente todas estas láminas fueron estudiadas al
microscopio óptico.
D. Instrumento de recolección
Los datos obtenidos resultado del estudio histopatológico
de las biopsias practicadas se registraron en una ficha de
recolección diseñada para tal fin.
RESULTADOS
En 35 (87,5%) de los pacientes diagnosticados
clínicamente como vitiligo, la coloración HE
(Hematoxilina-Eosina) reveló ausencia de pigmentación,
mientras en 5 (12,5%) de los casos estuvo disminuida.
Con la reacción de PAS (Acido Periódico Schiff) se
obtuvo resultados similares en (82,5%) ausencia de
pigmentación y en 7 (17,5%) disminución. Al aplicar
coloración de HE y reacción PAS a las biopsias de piel
normal, en un gran porcentaje 90% y 95%
respectivamente la pigmentación estuvo presente y única-
mente se encontró disminuida en un 10% y 5%
respectiva-mente, no se evidenció ausencia de melanina
en ninguno de los casos. (Cuadro 1, Figura 1).
Cuadro 1
Distribución de biopsias de piel con vitiligo comparadas con piel
normal en relación a la presencia o no de pigmentación o melanina,
coloración hematoxilina-eosina (HE) y reacción ácido periódico Schiff Fig. 1. Vitiligo con reacción PAS. Se aprecia como en la capa basal
(PAS). Servicio de Dermatología del Hospital Central Universitario epidérmica en un extremo del borde de la piel sana (derecho) hay
"Antonio Maria Pineda", Barquisimeto pigmento melánico y en el extremo del vitiligo (izquierdo) éste
desaparece progresivamente. (160X).
Vitiligo Piel Normal
Pigmentación HE % PAS % HE % PAS %
Cuadro 2
Presente 36 90.0 38 95.0 Distribución de células claras p/campo de biopsias de piel con vitiligo
Disminuida 5 12.5 7 17.5 4 10.0 2 5.0 comparadas con biopsias de piel sana. Coloración hematoxilina-
Ausente 35 87.5 33 82.5 eosina (HE). Servicio de Dermatología del Hospital Central
Universitario "Antonio Mária Pineda", Barquisimeto
TOTAL 40 100.0 40 100.0 40 100.0 40 100.0
En este cuadro se aprecia que un gran porcentaje de las biopsias con vitiligo Células Claras Vitiligo Piel Sana
en ambas técnicas (HE y PAS) mostraron ausencia de pigmentación o
melanina. P/CAMPO Nº % Nº %
0-5 40 100.0 3 7.5
6 - 10 30 75.0
11 - 15 7 17.5
En 40 (100%) de las biopsias con Vitiligo se observó al
16-20
microscopio óptico entre 0-5 células claras p/c con
predominio de 2 a 3 células p/c en 28 (70%), mientras TOTAL 40 100.0 40 100.0
que en piel sana, los cortes revelaron en 37 (92,5%) Se evidencia en la mayoría de las biopsias disminución y/o ausencia de las
presencia de células claras entre 6 y 15 p/c, y células claras en la capa basal epidérmica, comparativamente en piel sana
únicamente 3 (7,5%) se ubicó entre 0-5 células claras el número de células claras es mayor.
p/c. (Cuadro 2, Figura 2).
En 23) (57,5%) de las biopsias con vitiligo reveló presencia
de infiltrados inflamatorios a células mononucleares en vó infiltrado inflamatorio a células mononucleares y las
zonas perivasculares e invadiendo la capa basal en focos biopsias de piel sana no revelaron la presencia de este
aislados y especialmente en el borde de las lesiones, evi- infiltrado. (Cuadro 3, Figuras 3 a 8).
denciándose focos de vacuolización de la capa basal, se-
guido de 3 (7,5%) biopsias con vitiligo donde la presencia La presencia de infiltrados inflamatorios a células
del infiltrado se ubicó perifolicularmente. Llama la aten- mononucleares fue inversamente proporcional al tiempo
ción que en 14 (25%) de los casos con vitiligo no se de evolu-
obser-
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Fig. 3. Vitiligo Activo (a). Se aprecia infiltrado inflamatorio a células
mononucleares invadiendo y vacuolizado las células epidérmicas y vasos
papilares y subpapilares. Coloración HE (160X).
Fig. 4. Vitiligo Activo (b). Se aprecia infiltrado inflamatorio a células
mononucleares rodeando desembocadura y conducto de la glándula
sudorípara ecrina. Coloración HE (160X).
Fig. 2. Pigmento melánico y células claras en capa asal epidérmica.
Coloración HE. Arriba Panorámica (160X) y abajo con detalles (400X).
Cuadro 3
Distribución de infiltrados inflamatorios de biopsias de piel con vitiligo
comparadas con biopsias de piel sana. Coloración de hematoxilina-
eosina (HE). Servicio de Dermatología del Hospital Central
Universitario "Antonio Maria Pineda", Barquisimeto
Células Claras Vitiligo Piel Sana
INFLAMATORIOS Nº % Nº %
PRESENTES
23 57.5
-Perivascular y Próximos
Capa Basal
3 7.5
-Perifolicular
AUSENTES 14 35.0 40 100.0
TOTAL 40 100.0 40 100.0 Fig. 5. Vitiligo medianamente activo (a). Escaso infiltrado inflamatorio a
El 57.5% de las biopsias reveló presencia de infiltrados células mononucleares vacuolizando las células claras de la epidermis
mononucleares en zonas perivasculares e invadiendo la capa y células suprabasales con infiltrados perivasculares. Coloración HE
de los casos con vitiligo no se observó infiltrados inflamatorios. (160X).
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ción de la enfermedad, sin embargo se observó que en 7
(17,5%) de los casos no se evidenció infiltrado
inflamatorio aún existiendo un corto tiempo de evolución
de las lesiones. (Cuadro 4, Figuras 3 a 8).
Cuadro 4
Distribución de biopsias de piel con vitiligo de acuerdo al tiempo de
evolución y presencia o no de infiltrados inflamatorios. Coloración
hematoxilina-eosina (HE). Servicio de Dermatología del Hospital
Central Universitario "Antonio María Pineda", Barquisimeto
INFILTRADOS INFLAMATORIOS
PRESENTES AUSENTES
Tiempo Perivascular Perifolicula
de y/o Próx. Capa r
Evolución Basal y/o
(Meses) N° % Perivascular N° %
Fig. 6. Vitiligo medianamente activo (b). Focos aislados de células N° %
inflamatorias vacuolizando las células basales epidérmicas e
0-6 7 17.5 3 7.5 7 17.5
infiltrados inflamatorios perivasculares. Coloración HE (160X).
7 - 12 6 15.0 3 7.5
13 - 18 4 10.0
19 - 24 5 12.5 4 10.0
25 - 36 1 2.5
TOTAL 23 57.5 3 7.5 14 35.0
En este cuadro se demuestra como la presencia de infiltrado inflamatorio fue
inversamente proporcional al tiempo de evolución; pero esto no se evidenció
en un 35%, donde aún existiendo dicho infiltrado inflamatorio. Un corto tiempo
de evolución no estuvo presente
DISCUSIÓN
E l vitiligo es una patología con expresión clínica muy
elocuente y llamativa estéticamente, lo cual contrasta
con su expresión histopatológica donde en un apreciable
Fig. 7. Vitiligo Inactivo. Se aprecia borde de la lesión sin infiltrado número de biopsias solamente se evidencia ausencia de
inflamatorio y sin pigmento basal (izquierdo) el cual contrasta con la melanina y disminución de células claras en la capa
presencia del pigmento (derecho). Coloración HE (100X). basal de la e pidermis, descrito por otros autores, 21,23 se
podría inferir en estos casos que la interacción
inmunológica transcurrió y dejó daño del melanocito y
un "silencio celular histológico", y esto podría
corresponder a lo clínicamente se denomina "vitiligo
estable".
Por otra parte la expresión histopatológica más
importante del vitiligo es cuando se evidencia un
infiltrado inflamatorio moderado a células
mononucleares perivascularmente tanto alrededor de los
vasos como invadiendo la capa basal de la epidermis
provocando vacuolización de células basales y en
algunos casos de los queratinocitos suprabasales,
2
características reportadas por otros investigadores, es
probable que éste infiltrado inflamatorio corresponda a la
interacción inmunológica que provoca la destrucción del
melanocito y algunos queratinocitos epidérmicos. El
cuadro histopatológico podría considerarse vitiligo
activo, condición histopatológica a tomar en cuenta
Fig. 8. Vitiligo Inactivo (b). Se evidencia ausencia de melanina y
disminución de células claras en la capa basal epidérmica. Coloración
para corroborar con la historia clínica y hacer la
HE (160X). correlación de "vitiligo activo" clínicamente con su
respectiva actividad histopatológica y por supuesto son
los casos adecuados para determinar la relación de la
inmunidad celular y humoral estu-
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diada por muchos investigadores para explicar la patogé- 2. Le Poole C., van den Wijngaard René M.J.G.J., et al. Presence
24,25 or Absence of Melanocytes in Vitiligo Lesions: An
nesis del vitiligo.
Immunohistochemical Investigation. J Invest Dermatol. 1993;
100: 816-822.
CONCLUSIONES 3. Bhawan J. Mel-5: A novel antibody for differential diagnosis of
epidermal pigmented lesions of the skin in paraffin-embedded
sections. Melanoma-Res. 1977; 7: 43-8.
La coloración de HE es un método excelente para el diag-
4. Hann S.K., Park Y.K., Lee K.G., et al. Epidermal changes in
nóstico histológico del vitiligo, aporta elementos claves active vitiligo. J. Dermatol. 1992; 19: 217-222.
para el mismo. Sin duda la estructura histopatológica del 5. Bose SK. Absence of Merkel cell in lesional skin of vitiligo. Int. J
vitiligo es pobre, sin embargo, podemos destacar que Dermatol. 1994; 33: 481-3.
existen tres patrones característicos para el diagnóstico 6. hu S., Hann SK., Kim I-II. et al. Biologic characteristics of culture
del mismo, los cuales proponemos a continuación but an vitiligo melanocytes. Int J Dermatol. 1994; 33: 556-62.
producto de nuestras observaciones en esta 7. Bose SK., Ortonne JP Focal gaps in the basement membrane of
investigación: involved and inunvolved skin of vitiligo: are they normal?. J
Dermatol. 1994; 21: 152-9.
8. Badri AM., Todd PM., Garioch JJ., et al. An immunohistological
1) Biopsias donde el borde de la lesión luce con infiltrado
study of cutaneous lymphocytes in vitiligo. J Pathol. 1993; 170(2):
inflamatorio que invade la capa basal de la epidermis 149-55.
y porción inferior del estrato espinoso ocasionando 9. Galaclari E., Mehregan AII., Hashimoto K. Ultrastructural study of
vacuolización y degeneración de las células, acompa- vitiligo. Int: J Dermatol. 1993; 32(4): 269-71.
ñado de aumento del infiltrado inflamatorio en los es- 10. Ilorikawa T, Norris DA., Johnson TW., et al. DOPA-negative mel-
pacios perivasculares. Esto es un indicativo de "vitiligo anocytes in the outer root sheat of human hair follicles express
activo"* (Figuras 3 y 4). premelanosomal antigens but not a melanosomal antigen or the
2) Biopsias con escasos infiltrados inflamatorios a melanosome associated glycoproteins tyrosinase, TRY-1 and
TRY-2. J Invest Dermatol. 1996; 106(1): 28-35.
células mononucleares en los espacios perivasculares
11. Song YII., Connor E., Li Y., et al. The role of tyrosinase in
y cercanos a las células claras de la basal con autoinmune vitiligo. Lancet. 1994; 344(8929): 1049-52.
vacuolización de las mismas. Este tipo de vitiligo se 12. Schallrcuter KU., Wood JM., Ziegler Y., et al. Defective tetra-
puede denominar "Vitiligo medianamente activo" hydrobiopterin and catecholamine biosynthesis in the
(Figuras 5 y 6). depigmentation disorder vitiligo. Biochim Biophys Acta. 1994;
3) Biopsias en que solamente se destaca la ausencia de 1226(2): 181-92.
la melanina con disminución o ausencia de células 13. Restrepo Escobar, C. E. Vitiligo. Actualización. Revista Piel.
claras en la capa basal de la epidermis, cuya 1990; 5: 260-281.
14. Fitzpatrick TB. et al. Abnormalities in the Melanin Pigmentary
observación debe ser con cuidado porque su aspecto
Sys-tem. En Dermatology in General Medicine. Fourth Edition.
histológico aparenta ser de piel normal. Este tipo se 1993; 923 -933.
puede denominar "Vitiligo inactivo".* (Figuras 7 y 8). 15. Falabella Rafael, Escobar Carlos. Estructuras y funciones de la
piel. Fundamentos de medicina. 1985; 3ra. ed. 3-16.
16. Lever WF Lever-Schaumberg G. Histopatología de la Piel. 7" ed.,
RECOMENDACIONES 1991; p. 463.
17. Sanchez Yus E., Alonso Martínez Y., Huarte Simon P. El
Sería productivo y de provecho para el estudio integral melanocito. Revista Piel. 1986; Volumen 1. N" 3: 142-148.
del paciente con vitiligo realizar un estudio prospectivo 18. Mosher DB, Pathak MA Fitzpatrick TB. Vitiligo. Etiology
con los tres patrones histopatológicos propuestos y Patogenesis, Diagnosis and treatment. En: Fitzpatrick TB et al,
compararlos con determinaciones inmunológicas celulares Up-date: Dermatology in General Medicine. Nueva York,
McGraw-Hill. 1983; 205-225.
y humorales y por otra parte sería interesante practicar
19. The Blakiston Division. McGraw-Hill. Book Company, Inc.
estudios inmunohistoquímicos a los tres patrones y Manual of Histologic and Special Staining Technics. 1960; Zed.
cuantificar las células dentríticas epidérmicas y dérmicas 20. Troyer Henry, Ph. D. Principles and techniques of
para cada patrón. Histochemistry. First Edition. Library of Congress. Catalog Card.
1980; N" 80-80592.
Se recomienda la realización de biopsias a todo paciente 21. Lerner Aaron B. Vitiligo J. Invest. Derm. 1959; 32: 285-310.
con vitiligo antes y después del tratamiento con el fin de 22. Fan, J M.D, Schoenfeld, RJ and Hunter R. A study of the
apreciar si existen los cambios histopatológicos e epidermal clear cells with special reference to their relationship to
inmunológicos y correlacionarlos con la evolución clínica. the cells of Langerham. J Invest. Derm. 1959; 32: 445-450.
23. Birbeck M. S., Breathnach Hodáns., and Everhi John D. An
electron microscope study of basal melanocytes and high-level
clear cells (Langerhans cells) in vitiligo. The Journal of Invest Derm.
1960; 51-64.
BIBLIOGRAFÍA 24. Hanin S.K., Park Y.K., Lee K.G., et al. Peripheral blood
lymphocyte imbalance in koreans with active vitiligo. J. Dermatol.
1. Fargnoli MC, Bologna JL. Pentachrome vitiligo. J. Am. Acad 1993; 32: 286-289.
Dermatol. 1995; 33(5 Pt 2): 853-6. 25. Yu H. S., Chang K.L.; Yu C. L.; et al. Alterations in IL-6, IL-8,
GM-CSF, TNF-ot, and IFN-y Release by Peripheral Mononuclear
Cells in Patients with Active Vitiligo. J Invest Dermatol.1997; 108:
527-529.
* Nomenclatura sugerida por el autor
DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 37 Nº 4, 1999 89