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Consentimiento Informado para Cirugía Bucal

Este documento es un formulario de consentimiento informado para una cirugía bucal. El paciente da su consentimiento para someterse a un tratamiento quirúrgico después de que se le explicó claramente su diagnóstico, las opciones de tratamiento, los riesgos y complicaciones potenciales del procedimiento propuesto, y se aclararon todas sus dudas. El paciente acepta someterse a exámenes preoperatorios, tomar imágenes para su expediente médico y seguir las indicaciones antes y después de la cirugía.

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Ariana Abril Luna
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Este documento es un formulario de consentimiento informado para una cirugía bucal. El paciente da su consentimiento para someterse a un tratamiento quirúrgico después de que se le explicó claramente su diagnóstico, las opciones de tratamiento, los riesgos y complicaciones potenciales del procedimiento propuesto, y se aclararon todas sus dudas. El paciente acepta someterse a exámenes preoperatorios, tomar imágenes para su expediente médico y seguir las indicaciones antes y después de la cirugía.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

CIRUGÍA BUCAL
Yo, de años, que me identifico con el documento de identidad
y por medio del presente documento hago constar lo siguiente.

 Que he acudido a la clínica NATURAL SMILE donde he sido atendido por


 C.D Arturo Rodríguez Cadena C.P.123898980
 Me han explicado de forma clara el diagnostico de la enfermedad, que padezco, así como su evolución y los daños que
ha generado; al igual que las alternativas de tratamiento para dicha enfermedad.
 He aceptado que el tratamiento que se me practique sea
 He entendido los posibles riesgos y complicaciones del plan de tratamiento propuesto para mi caso particular.
 Se me ha explicado que para poder ser intervenido debo presentar los exámenes de laboratorio que el profesional de
cirugía bucal crea necesarios.
 He aceptado que se me practiquen tomas de imágenes como radiografías, fotografías o videos del procedimiento, y se
me ha garantizado que se guardará mi identidad o la de mi representado/a, usándolas para mi expediente médico.
 Comprendo que en el área de cirugía bucal todos los procedimientos no están exentos de las complicaciones frecuentes
como lo son:
 Riesgo de la técnica de anestesia que se utiliza
 Posible inflamación y dolor del área afectada en la intervención
 Dificultad para abrir la boca y masticar; después del procedimiento
 Riesgo de hemorragia y aparición de hematomas en zonas adyacentes
 Infección de las heridas quirúrgicas
 Posibilidad de pérdida de sensibilidad temporal o no
 Riesgo de fracturas óseas, sinusitis, dislocación mandibular, comunicación buco sinusal.
 Estoy enterado que se me darán indicaciones pre y post operatorias, según convenga a mi caso en particular, así como
la indicación farmacológica que pueda requerir antes o después de la intervención.
 Confirmo que se me han aclarado todas mis dudas en torno al procedimiento quirúrgico que se me ha propuesto y me
comprometo a cumplir con las indicaciones, las citas necesarias y los controles pertinentes.

Doy mi consentimiento y autorización para la intervención descrita


anteriormente, sin coacción ni manipulación de ningún tipo.

Observaciones Fecha:

Nombre y firma doctor (a) Nombre y firma del paciente

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