Traducido del inglés al español - [Link].

com

Colecistitis
a b
Lawrence M. Knab, Maryland, Anne-Marie Boller, Maryland,

b,*
David M Mahvi,Maryland

PALABRAS CLAVE

- Colecistitis aguda - Colecistitis crónica - Colecistitis acalculosa - Cálculos biliares

- colecistectomía

PUNTOS CLAVE

- Los trastornos de la vesícula biliar son las enfermedades quirúrgicas más comunes tratadas por el
cirujano general.
- Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad y
ciertas etnias, incluido el indio norteamericano.
- El tratamiento estándar de oro de la colecistitis aguda es una colecistectomía laparoscópica.
- La operación temprana en el curso de la enfermedad reduce los días de hospitalización en general y no
conduce a mayores complicaciones, conversión a procedimientos abiertos o mortalidad.
- La colecistitis durante el embarazo es un problema desafiante para los cirujanos. La intervención
quirúrgica generalmente es segura tanto para la madre como para el feto, dada la mejor morbilidad
del abordaje laparoscópico en comparación con el abierto, aunque se debe tener mayor precaución en
mujeres con pancreatitis por cálculos biliares.

DESCRIPCIÓN GENERAL

La enfermedad de cálculos biliares es un problema antiguo. Las autopsias de las momias egipcias han
mostrado cálculos biliares de hace al menos 3500 años.1Los trastornos de la vesícula biliar son las
enfermedades quirúrgicas más comunes tratadas por un cirujano general. Cada año se realizan más de
700.000 colecistectomías en los Estados Unidos, con un costo aproximado de 6.500 millones de dólares.
Esta situación hace que la enfermedad de la vesícula biliar sea el trastorno digestivo más costoso.2
Este artículo se centra específicamente en la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la
colecistitis aguda (calculosa y acalculosa), así como de la colecistitis crónica.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que entre 20 y 25 millones de estadounidenses (entre el 10 % y el 15 % de la población) tienen cálculos

biliares.2La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas.3Estudios de base poblacional

aDepartamento de Cirugía, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Lurie Building

Room 3-250, 303 East Superior Street, Chicago, IL 60611, EE. UU.;bDepartamento de Cirugía, Facultad de
Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, NMH/Arkes Family Pavilion Suite 650, 676 North Saint
Clair, Chicago, IL 60611, EE. UU.
* Autor correspondiente. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad
Northwestern, NMH/Arkes Family Pavilion Suite 650, 676 North Saint Clair, Chicago, IL 60611. Dirección de
correo electrónico:dmahvi@[Link]

Surg Clin N Am 94 (2014) 455–470 http://

[Link]/10.1016/[Link].2014.01.005 quirú[Link]
0039-6109/14/$ – ver portada - 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
456 Knab et al.

sugieren que del 10% al 18% de las personas con cálculos biliares silenciosos desarrollan dolor biliar y
el 7% requiere intervención quirúrgica.4,5Del uno al cuatro por ciento de las personas con cálculos
biliares desarrollan complicaciones como colecistitis aguda, pancreatitis por cálculos biliares y
coledocolitiasis.6
La prevalencia de la colelitiasis en América del Norte varía ampliamente según la etnia. Los indios
norteamericanos tienen una prevalencia de hasta el 73% en mujeres mayores de 30 años. Los estadounidenses
blancos tienen una menor prevalencia de cálculos biliares, con un 16,6 % en mujeres y un 7,9 % en hombres.
Las poblaciones asiáticas tienen tasas intermedias del 5% al 20%, los afroamericanos negros tienen tasas de
alrededor del 14% y los africanos negros tienen tasas bajas, de menos del 5%.2
La incidencia de la enfermedad de la vesícula biliar aumenta con la edad, lo que lo convierte en un
tema importante en nuestra población que envejece. Un estudio de prevalencia de cálculos biliares en
la necropsia en el Reino Unido informó una incidencia de cálculos biliares del 24% en mujeres de 50 a
59 años, aumentando al 30% en la novena década. Las tasas para los hombres son del 18% en el rango
de 50 a 59 años, con un aumento al 29% en la novena década.7

FACTORES DE RIESGO

El desarrollo de la colelitiasis es multifactorial. La edad avanzada es un factor de riesgo para el desarrollo de

cálculos biliares en todos los grupos étnicos. Rara vez se informan cálculos biliares en lactantes y niños, pero la
prevalencia aumenta notablemente en personas mayores de 20 años, en particular en mujeres. El sexo
femenino también es un factor de riesgo. Las mujeres corren un mayor riesgo de tener cálculos biliares y de
someterse a una intervención quirúrgica. El estrógeno parece desempeñar un papel fundamental en este
aumento del riesgo, porque el embarazo, la paridad y la terapia de reemplazo de estrógeno aumentan el
riesgo de cálculos biliares.2La obesidad es otro factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares,
probablemente causado por una mayor secreción hepática de colesterol. Este factor de riesgo es más fuerte en
las mujeres que en los hombres. Las mujeres obesas tienen un aumento de 7 veces en el desarrollo de cálculos
biliares en comparación con sus contrapartes femeninas de peso normal. Irónicamente, la pérdida de peso
rápida también es un factor de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares y ocurre entre un 25% y un 30% de
los pacientes después de una cirugía bariátrica.2

FORMACIÓN DE CÁLCULOS BILIAR

El tipo de cálculo biliar y la ubicación en el sistema biliar varían según el origen étnico. La mayoría de
los cálculos biliares que se encuentran en los países desarrollados son cálculos de colesterol (alrededor
del 80 %), y unos pocos son pigmentados (piedras negras).
La patogénesis de los cálculos biliares de colesterol depende de múltiples factores: sobresaturación
de colesterol en la bilis, nucleación de cristales, alteración de la motilidad de la vesícula biliar y
absorción de la vesícula biliar.
Los cálculos biliares pigmentados se pueden dividir en piedras negras y piedras marrones. Los cálculos
negros consisten en bilirrubinato de calcio y glicoproteínas de mucina.2Los cálculos negros generalmente se
asocian con condiciones hemolíticas o cirrosis, que causan niveles elevados de bilirrubina no conjugada.8Estos
cálculos suelen estar ubicados en la vesícula biliar. Los cálculos marrones generalmente se asocian con una
infección bacteriana, son más frecuentes en las poblaciones asiáticas y generalmente se encuentran en otras
partes del árbol biliar en lugar de la vesícula biliar.8

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda representa del 14% al 30% de las colecistectomías.9–11

Fisiopatología
La colecistitis aguda se define como la inflamación de la vesícula biliar, generalmente causada por la
obstrucción del conducto cístico. Las causas más comunes de obstrucción del conducto cístico
 Colecistitis 457

son cálculos o barro biliar, aunque otras causas menos comunes incluyen una masa
(tumor primario o pólipo vesicular), parásitos o cuerpos extraños (se han descrito balas).12
La colecistitis también puede ocurrir en ausencia de cálculos biliares y se conoce como
colecistitis acalculosa, que se revisa en una sección posterior.
Cuando el conducto cístico está obstruido, la mucosa de la vesícula biliar continúa produciendo
moco pero no tiene salida para el drenaje, lo que lleva a un aumento de la presión de la vesícula biliar,
estasis venosa, seguida de estasis arterial e isquemia y necrosis de la vesícula [Link] 1). El tejido
necrótico puede provocar complicaciones como la perforación de la vesícula biliar y el empiema.

Presentación clínica
La mayoría de los pacientes que presentan colecistitis aguda tienen síntomas de dolor abdominal
epigástrico o en el cuadrante superior derecho. A menudo, este dolor comienza como un dolor
abdominal epigástrico difuso y desarrolla una cualidad similar a una banda que se irradia alrededor de
la espalda. A medida que empeora la inflamación de la vesícula biliar, el dolor tiende a localizarse en el
cuadrante superior derecho. Los pacientes también pueden describir episodios previos de cólico biliar,
en los que el dolor aparece en oleadas (de ahí el término cólico) y, a veces, es posprandial, en particular
después de comidas ricas en grasas. Los pacientes a menudo describen que el dolor los despierta en
medio de la noche. Las náuseas, los vómitos y la anorexia se asocian comúnmente con la colecistitis
aguda.

Figura [Link] de la colecistitis aguda secundaria a cálculos biliares impactados en el conducto

cístico. flechasindican la interacción de la mucosa isquémica con la bilis que produce inflamación. (De
Sethi H., Johnson CD. cálculos biliares Medicina 2011;39(10):625; con permiso.)
458 Knab et al.

El examen físico puede mostrar taquicardia y fiebre. Los pacientes generalmente tienen sensibilidad
a la palpación en la región epigástrica o en el cuadrante superior derecho. Algunos pacientes pueden
tener un signo de Murphy, que es el cese de la inspiración con la palpación en el cuadrante superior
derecho sobre la vesícula biliar.
Como ocurre con la mayoría de las afecciones inflamatorias, la colecistitis aguda suele
asociarse con leucocitosis, aunque la presentación puede ser variable. Solo del 32% al 53%
de los pacientes tienen fiebre al momento de la presentación y del 51% al 53% tienen
leucocitosis.13,14La evaluación de un grupo de 103 pacientes con colecistitis aguda mostró
que la mayoría de los pacientes (71%) no presentan fiebre dentro de las primeras 8 horas
de su llegada al hospital.15El 68 % de esos pacientes tenía leucocitosis (glóbulos blancos
>12 000) y el 25 % tenía fiebre y leucocitosis.15De los pacientes con colecistitis gangrenosa,
el 41% presentó fiebre y el 73% leucocitosis.15El diagnóstico siempre debe hacerse en base
a una combinación de antecedentes, hallazgos físicos, valores de laboratorio y diagnóstico
por imágenes, si es necesario.
Cuando un paciente presenta síntomas compatibles con colecistitis aguda, también se debe
considerar la posibilidad de coledocolitiasis, porque esto puede alterar los planes quirúrgicos.
Los hallazgos clínicos relevantes, como heces de color arcilla u orina oscura, pueden
proporcionar pistas. Los niveles elevados de bilirrubina y enzimas hepáticas y el conducto biliar
común dilatado en las imágenes también pueden indicar coledocolitiasis.

Imágenes

Se pueden usar múltiples modalidades de imágenes para diagnosticar la colecistitis aguda, incluida la
ecografía transabdominal (US), la colescintigrafía y la resonancia magnética nuclear (RMN); sin
embargo, la ecografía y la colescintigrafía se utilizan con mayor frecuencia. La ecografía
transabdominal es la modalidad de imagen ideal para detectar cálculos biliares y medir el diámetro del
conducto biliar. Los hallazgos compatibles con la colecistitis aguda incluyen una pared de la vesícula
biliar engrosada (> 4 mm) secundaria a edema, cálculos biliares o lodo, y líquido pericolecí[Link] 2
). La ecografía tiene las ventajas de ser no invasiva, rápida, relativamente económica y ampliamente
disponible, incluso fuera del horario de atención. Una limitación importante de la ecografía es la mala
visualización cuando hay gas intraluminal entre la sonda y la vesícula biliar.
La colescintigrafía es un método alternativo de formación de imágenes y utiliza ácido hepático 2,6-
dimetil-iminodiacético (HIDA) marcado con tecnecio. HIDA se inyecta por vía intravenosa, se absorbe en
el hígado y se excreta en la bilis y, por lo tanto, puede visualizar el sistema biliar. Una exploración
normal muestra captación en el hígado, la vesícula biliar, el conducto biliar y el duodeno dentro de una
hora de la inyección (Fig. 3A). Si el conducto cístico está obstruido, como ocurre típicamente en la
colecistitis aguda, la vesícula biliar no se visualiza en esta exploración (verFig. 3B). La principal ventaja
de HIDA es su sensibilidad superior en el diagnóstico de colecistitis aguda. Sin embargo, hay varias
desventajas. En comparación con la ecografía, la colescintigrafía es más costosa, consume más tiempo
(toma varias horas en comparación con los 10 a 15 minutos de la ecografía), requiere personal
capacitado y, a menudo, no está disponible fuera del horario de atención. También expone a los
pacientes a la radiación ionizante y proporciona información limitada al sistema hepatobiliar, mientras
que la ecografía y la resonancia magnética no exponen a los pacientes a la radiación y pueden
proporcionar información adicional fuera del sistema hepatobiliar.
La resonancia magnética se utiliza cada vez más para la obtención de imágenes hepatobiliares a medida
que mejoran la tecnología y la precisión diagnóstica (Figura 4). Las ventajas de la resonancia magnética son
que puede proporcionar información sobre todo el abdomen además del sistema biliar y no expone al paciente
a radiación ionizante. Las desventajas de la resonancia magnética, similar a la HIDA, son la disponibilidad
limitada fuera del horario de atención y el tiempo necesario para el examen.
Múltiples estudios han evaluado la sensibilidad y especificidad de estos estudios de
diagnóstico en la colecistitis aguda.16–19Un metanálisis que evaluó US, HIDA y MRI mostró
un rango de sensibilidades en US de 50% a 100%, con una estimación resumida
 Colecistitis 459

Figura [Link] aguda. Ecografía sagital que muestra un cálculo único impactado en el cuello de la
vesícula biliar. Los hallazgos adicionales incluyen una vesícula biliar levemente distendida y
engrosamiento de la pared estriada. (DeGlanc P, Maxwell C. Abdomen agudo en el embarazo: papel de
la ecografía. J Ultrasonido Med 2010;29(10):1458; con permiso.)

del 81 %, HIDA con sensibilidades del 78 % al 100 % y una estimación resumida del 96 %, y MRI con un
rango del 50 % al 91 % y una estimación resumida del 85 %.dieciséisSe evaluó una comparación directa en
11 estudios (1199 pacientes) en el metanálisis, y nuevamente se encontró que HIDA era
significativamente superior a la ecografía. La sensibilidad de HIDA fue del 94 % en comparación con el
80 % de la ecografí[Link]éisEn la mayoría de los estudios, HIDA es significativamente más sensible en
comparación con la ecografía y la resonancia magnética para diagnosticar la colecistitis aguda.

Fig. 3. (A)Serie HIDA normal de tecnecio 99m. Imágenes planares anteriores seleccionadas de un
examen HIDA muestran captación rápida y uniforme del trazador por el parénquima hepático, seguida
de excreción de actividad en el árbol biliar intrahepático y extrahepático y llenado normal de la vesícula
biliar. Luego, la actividad continúa sin impedimentos hacia el intestino delgado proximal. Esta
secuencia completa generalmente se completa en 30 a 60 minutos. CBD, conducto biliar común; GB,
vesícula biliar; SB, intestino delgado. (B)Colecistitis aguda. Las imágenes planares anteriores de un
examen HIDA muestran una captación uniforme del trazador dentro del parénquima hepático seguida
de una eliminación rápida de la actividad hepática con visualización del árbol biliar y flujo sin
obstáculos hacia el intestino delgado [Link]).Sin embargo, no hay visualización de la vesícula
biliar incluso en imágenes tardías de hasta 4 horas, lo que es compatible con colecistitis aguda. (De
Lambie H, Cook AM, Scarsbrook AF, et al. Gammagrafía con Tc99m-ácido iminodiacético hepatobiliar
(HIDA) en la práctica clínica. Clin Radiol 2011;66(11):1095–6; con permiso.)
460 Knab et al.

Figura [Link] magnética ponderada por difusión del abdomen que muestra colecistitis aguda y
pancreatitis; las puntas de flecha indican engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. (DeLee NK, Kim S, Kim
GH, et al. Imágenes ponderadas por difusión de trastornos biliopancreáticos: correlación con imágenes de
resonancia magnética convencional. World J Gastroenterol 2012;18(31):4106; con permiso.)

Las ventajas y desventajas deben evaluarse para cada paciente individual al decidir qué tipo de
imagen utilizar. Si se sospecha mucho de colecistitis aguda, es probable que la ecografía sea la opción
ideal dada su amplia disponibilidad, tiempo de administración rápido, bajo costo y perfil de seguridad
para el paciente. Si el diagnóstico de colecistitis aguda está en duda y 1 estudio de imágenes fue
equívoco, HIDA probablemente sea la mejor opción, dada su sensibilidad superior en comparación con
la ecografía y la resonancia magnética. El papel de la resonancia magnética está surgiendo a medida
que mejoran la disponibilidad y la precisión.

Manejo de la colecistitis aguda

El manejo quirúrgico temprano de la colecistitis aguda se limitó a la extracción de cálculos. La
colecistostomía fue inicialmente descrita por Bobbs y Sims y perfeccionada por Kocher y Tait.20
La primera colecistectomía fue realizada en 1882 por Carl Langenbuch en Berlín, y durante los
siguientes 100 años, la colecistectomía abierta fue el estándar de oro para la colecistitis.20–22Este
estándar de oro cambió después de que un cirujano francés realizara la primera colecistectomía
laparoscópica en 1987. En el transcurso de unos años, la colecistectomía laparoscópica se volvió
más común que la colecistectomía abierta, y dentro de una década, la colecistectomía
laparoscópica reemplazó al equivalente abierto como el estándar de oro. de la terapia para la
colecistitis aguda.21Los datos de Maryland indican que antes del advenimiento de la
laparoscopia en 1985, la tasa de colecistectomía laparoscópica era de 0 pacientes por 1000
personas en comparación con la colecistectomía abierta con una tasa de 1,65 por 1000
personas. Solo 7 años después, en 1992, la tasa de cirugía laparoscópica aumentó a 1,66 por
1000 personas, y la tasa de colecistectomía abierta disminuyó drásticamente a 0,51 por 1000
personas.9Hay poco debate acerca de que el tratamiento estándar de oro de la colecistitis aguda
es una colecistectomía, y este ha sido el caso durante muchos años. El abordaje laparoscópico,
así como el momento de la colecistectomía, ha evolucionado rápidamente en los últimos 20
años.

Momento de la operación

Se han utilizado dos vías principales de tratamiento cuando se trata de colecistitis aguda.
La escuela de pensamiento de colecistectomía temprana (EC) respalda la realización de
una colecistectomía durante la estadía inicial en el hospital. La idea es reducir la estancia
hospitalaria global y evitar reingresos posteriores secundarios a colecistitis o síntomas
 Colecistitis 461

colelitiasis. El grupo de colecistectomía diferida (CD) recomienda tratar al paciente con

antibióticos durante la hospitalización inicial y realizar la colecistectomía entre 4 y 8
semanas después de la lesión inicial. Las ventajas postuladas para este enfoque incluyen
operar en un campo con menos inflamación y, por lo tanto, menos posibilidades de
complicaciones y conversión a un procedimiento abierto.
Varios metanálisis y ensayos controlados aleatorios han evaluado esta pregunta, y la mayoría de los
datos indican que un CE es seguro y da como resultado una estadía hospitalaria general más corta (
tabla 1). La hipótesis de que una CD reduce significativamente las complicaciones y las tasas de
conversión no ha sido validada por los estudios existentes.
Un ensayo de control aleatorio realizado por Lo dividió a 45 pacientes en el grupo EC y 41 pacientes
en el grupo DC. El grupo de EC se sometió a una colecistectomía laparoscópica dentro de las 72 horas
posteriores a la admisión, y el grupo de DC se manejó sin cirugía durante la hospitalización inicial y
readmitió de 8 a 12 semanas después para un procedimiento electivo. El veinte por ciento del grupo DC
se sometió a un procedimiento de intervalo debido a la falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico
inicial. El grupo EC tuvo una mediana de tiempo operatorio mayor en comparación con el grupo DC
(135 minutos frente a 105 minutos, respectivamente), aunque no hubo diferencias significativas en la
conversión a un procedimiento abierto (11 % en EC frente a 23 % en el grupo DC).27No hubo diferencia
significativa en la morbilidad entre los 2 grupos, aunque hubo una tendencia al aumento de
complicaciones en el grupo CD (13% en CE vs 29% en CD;PAG5 .07). El grupo EC tuvo una estancia
hospitalaria general significativamente más corta en comparación con el grupo DC (5 días frente a 7
días, respectivamente).23
Un segundo ensayo de control aleatorizado realizado por Johansson incluyó a 74 pacientes en el
grupo EC (quienes se sometieron a operación dentro de los 7 días desde el inicio de los síntomas) y 71
pacientes en el grupo DC (operación electiva 6 a 8 semanas después). En este estudio, el 25 % del
grupo de DC se sometió a un procedimiento de intervalo debido a la falta de respuesta al tratamiento
conservador. No hubo diferencia significativa en el tiempo de operación o las tasas de conversión entre
los 2 grupos.24
Un metanálisis28evaluó 5 ensayos controlados aleatorios con un total de 223 en el grupo EC y
228 en el grupo DC. El EC se sometió a una operación dentro de la semana del inicio de los
síntomas, y el grupo DC se sometió a una operación electiva dentro de las 6 a 12 semanas. Hubo
una tendencia hacia un aumento de la fuga biliar posoperatoria en el grupo de CE en
comparación con el grupo de DC, aunque no hubo diferencias significativas en el posoperatorio.

tabla 1
Colecistectomía temprana versus tardía

norte Colecistectomía temprana vs tardía

Operando Conversión
Estudiar Hora de la habitación abrir Complicaciones Mortalidad Hospital
Referencia Tipo CE LC (min) (%) (%) (%) estancia (d)

Lo et al,23 ECA 45 41 135 contra 105 11 contra 23 (NS) 13 contra 29 0 contra 0 6 contra 11

1998 (PAG5 .02) (PAG5 .07) (P<.001)

Johansson ECA 74 71 98 contra 100 31 contra 29 No significativo 0 contra 0 5 contra 8

y otros,24 diferencia (PAG5 .05)

2003
Lai et al,25 ECA 53 51 123 contra 107 - 9 contra 8 (NS) 0 contra 0 7.6 frente a 11.6

1998 (PAG5 .04) (P<.001)

Kolla ECA 20 20 104 contra 93 25 contra 25 (NS) 20 contra 15 (NS) 0 contra 0 4.1 frente a 10.1

y otros,26 (NS) (PAG5 .02)

2004

Abreviaturas:CL: colecistectomía tardía; n, número; NS, no significativo; ECA, ensayo controlado

aleatorio.
462 Knab et al.

se informaron las complicaciones o la tasa de conversión. La estancia hospitalaria global fue

significativamente más corta en el grupo EC en comparación con el grupo DC en 4 días (PAG<.001).
Al evaluar estos estudios, se hacen evidentes algunas tendencias. Una es que la AE en la colecistitis
aguda es segura y no está asociada con un aumento estadísticamente significativo de las
complicaciones o la tasa de conversión. Los pacientes que se someten a EC también tienen una estadía
hospitalaria general más corta en comparación con el grupo DC. En el grupo de DC, hay muchos
pacientes (alrededor del 20%) que requieren cirugía de emergencia por síntomas persistentes y, por lo
tanto, tienen un mayor riesgo de conversión a un procedimiento abierto.

TIPO DE OPERACIÓN
Colecistectomía laparoscópica
Como se mencionó anteriormente, la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar
de oro de la colecistitis aguda. El cambio de la colecistectomía abierta a la laparoscópica se
produjo a finales de la década de 1980. A medida que avanzaba la capacitación de los cirujanos
en laparoscopia, muchos cirujanos comenzaron a utilizar un enfoque de incisión única conocido
como colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC). Las ventajas de SILC incluyen las
ventajas de la colecistectomía laparoscópica multipuerto convencional (CMLC) sobre el abordaje
abierto, así como un mejor resultado cosmético teórico y una disminución del dolor
posoperatorio secundario a una menor longitud de la incisión; sin embargo, ninguno de estos
parámetros ha sido consistentemente validado en la literatura. Las principales desventajas de
SILC son el aumento del tiempo operatorio, lo que puede conducir a una mayor pérdida de
sangre intraoperatoria y estancia hospitalaria,
Muchos estudios que evalúan SILC excluyen a los pacientes con colecistitis aguda. La condición
inflamatoria inherente a la colecistitis aguda tiende a hacer que una disección laparoscópica ya
desafiante y una visión crítica de la seguridad sean aún más difíciles cuando se enfrentan a las
consideraciones técnicas adicionales de un solo puerto. Un estudio que evaluó los factores de riesgo
para el tiempo quirúrgico prolongado en SILC utilizando un análisis multivariado encontró que la
colecistitis aguda y el índice de masa corporal eran factores de riesgo independientes.29Además, el
tiempo quirúrgico prolongado se asoció con una pérdida de sangre intraoperatoria y una estancia
hospitalaria estadísticamente significativas.29Una revisión que evaluó 30 estudios mostró que la
colecistitis aguda era un factor de riesgo significativo para el fracaso de SILC, con una tasa de éxito del
60 % en los estudios de SILC que incluían pacientes con colecistitis aguda frente al 93 % de éxito en los
estudios que excluían la colecistitis aguda.30
Un ensayo aleatorio prospectivo con 79 pacientes (alrededor del 25 % con colecistitis aguda)
que se sometieron a SILC o CMLC informó un aumento estadísticamente significativo en el costo
total asociado con el grupo SILC en comparación con el CMLC ($2100 más, en promedio). Se
evaluaron varias medidas de calidad de vida, incluido el dolor posoperatorio (seguimiento a los
6 meses), el impacto en la imagen corporal y la satisfacción con los resultados estéticos, y no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas.31
Un metanálisis32que evaluó 12 ensayos prospectivos aleatorizados (solo 2 incluyeron
pacientes con colecistitis aguda) que compararon SILC con CMLC informaron que el
tiempo quirúrgico medio aumentó significativamente en el grupo SILC en comparación
con el grupo CMLC (63 frente a 46 minutos, respectivamente), y la tasa de conversión a la
laparotomía fue similar. Las puntuaciones de dolor a las 6 y 24 horas después de la
operación no fueron estadísticamente significativas entre los 2 grupos, y aunque la
duración de la estancia hospitalaria del grupo SILC tendió a ser menor que la del grupo
CMLC (2,0 días frente a 2,2 días), la diferencia no fue significativa . No hubo diferencias
significativas en la morbilidad postoperatoria, sangrado, hernias incisionales o infecciones
del sitio quirúrgico. Solo 3 estudios investigaron la satisfacción del paciente con el
resultado cosmético y, según los resultados de la encuesta,
 Colecistitis 463

El uso de SILC en pacientes con colecistitis aguda debe abordarse con precaución. Aunque es
técnicamente posible, SILC a menudo da como resultado un mayor tiempo operatorio, pérdida
de sangre y gastos generales, sin una clara ventaja en el dolor posoperatorio o una menor
estancia hospitalaria.

Colecistectomía Abierta
La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado a la colecistectomía abierta como el tratamiento estándar de
oro de la colecistitis aguda, y muchos estudios informados han demostrado repetidamente la seguridad del
procedimiento después del escepticismo inicial sobre las tasas de lesiones de las vías biliares. Estos estudios
han informado tasas de lesión de las vías biliares que oscilan entre aproximadamente el 0,3 % y el 0,4 %
después de tener en cuenta la curva de aprendizaje inicial después de la introducción de la colecistectomía
laparoscópica.33–35Los estudios también han demostrado morbilidad y mortalidad similares entre la cirugía
laparoscópica y abierta y una disminución de la duración de la estancia hospitalaria y del dolor posoperatorio.
21,36Argumentamos que el 100% de las operaciones por colecistitis aguda deben iniciarse por vía laparoscópica.
El cirujano debe ser consciente de la anatomía biliar variable (Figura 5) y garantizar una visión crítica de la
seguridad. La vista crítica de seguridad es una vista de la vesícula biliar después de la disección que muestra
solo 2 estructuras que ingresan a la vesícula biliar: la arteria cística y el conducto cístico (Figura 6). Si se
determina que la operación no se puede completar de manera segura y no se obtiene la visión crítica de la
seguridad a través de una disección laparoscópica, la conversión a una operación abierta siempre es una
opción. En algunas de las manos más experimentadas, la conversión a un procedimiento abierto ocurre en
alrededor del 1% al 2% de los pacientes que se someten a un procedimiento electivo, aunque la tasa aumenta
en la colecistitis aguda.37,38Hay pocas desventajas en un intento de laparoscopia en un paciente sin cirugía
abdominal superior previa. Una indicación menos frecuente para convertir a un procedimiento abierto es la
preocupación por la malignidad de la vesícula biliar.

Figura [Link] esquemática de las principales variaciones de la anatomía del sistema biliar en el triángulo de
Calot y la fosa vesicular. (A)Conducto de Luschka (DL), (B)conducto cistohepático (CHD), (C) conductos vaginales
(VD), (D)drenaje variante del sector posterior derecho, (MI)duplicación de conducto cístico (CD), (F)duplicación
de vesícula biliar (GB). CBD, conducto biliar común; RBD, conducto biliar derecho. (DeSharif K, de Ville de Goyet
J. Conducto biliar de Luschka que conduce a una fuga de bilis después de la colecistectomía: revisión de la
anatomía biliar. J Pediatr Surg 2003;38(11):E22; con permiso.)
464 Knab et al.

Figura [Link] crítica de seguridad, que muestra solo el conducto cístico y la arteria que ingresan
directamente a la vesícula biliar con el fondo del lecho hepático visible. (DeStrasberg SM, Hertl M, Soper
NJ. Un análisis del problema de la lesión biliar durante la colecistectomía laparoscópica. J Am Coll Surg
1995;180(1):113; con permiso.)

Imágenes intraoperatorias del conducto biliar común

La imagen intraoperatoria del conducto biliar común es un tema ampliamente debatido entre
los cirujanos. Los cirujanos realizan colangiografías intraoperatorias de forma rutinaria, selectiva
o no realizan ninguna. Hay 2 razones principales para realizar imágenes intraoperatorias de la
anatomía biliar: para delinear la anatomía relevante cuando hay dudas durante la disección y
para evaluar la presencia de cálculos en el colédoco. Muchos cirujanos están de acuerdo en que
aquellos pacientes que presentan evidencia clínica, valores de laboratorio o imágenes
compatibles con coledocolitiasis, incluyendo pancreatitis por cálculos biliares, ictericia, niveles
elevados de enzimas hepáticas o conducto biliar común dilatado, deben someterse a una
evaluación del conducto biliar común por algún método. Hay diversas estrategias para evaluar
el conducto biliar común perioperatoriamente, incluida la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica preoperatoria o posoperatoria, la colangiopancreatografía por resonancia
magnética o las modalidades de imágenes intraoperatorias, incluida la colangiografía o la
ecografía. El método más eficiente y rentable varía según los recursos disponibles en una
institución determinada y debe individualizarse.
Para aquellos pacientes sin evidencia preoperatoria de cálculos en el colédoco, la
decisión de evaluar el colédoco es controvertida. En una serie de pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria de rutina y sin evidencia
preoperatoria de cálculos en el colédoco, el 4% tenía cálculos en el colédoco.39,40La tasa de
falsos positivos estuvo entre el 0,8 % y el 1,6 %.39En una serie de pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria selectiva y sin evidencia
preoperatoria de coledocolitiasis, solo alrededor del 0,6 % presentó síntomas debido a la
retención de cálculos en el colédoco.39Estos datos sugieren que solo alrededor del 15% de
los cálculos del conducto común silenciosos retenidos causan síntomas. La decisión de
proceder con imágenes biliares intraoperatorias debe basarse en los factores de riesgo y
la presentación del paciente.

COLECISTITIS ACALCULOSA
Fisiopatología
La colecistitis calculosa (CCA) difiere de la colecistitis aguda calculosa porque no se
precipita por la oclusión del conducto cístico por cálculos biliares o lodo biliar. Dos
 Colecistitis 465

15% a 15% de los pacientes con colecistitis aguda no tienen enfermedad de cálculos.41La ACC
generalmente es el resultado de estasis biliar e isquemia de la vesícula biliar, aunque aún no se ha
determinado la fisiopatología y es probable que sea multifactorial. A menudo se asocia con
enfermedades graves, como shock séptico, traumatismo grave, quemaduras y operaciones no biliares
importantes.41La estasis biliar también puede ser una causa precipitante como resultado de un ayuno
prolongado o hiperalimentación. La ACC se ha asociado con una mortalidad de hasta el 41 %.42

La ACC se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones de la vesícula biliar, como
perforación de la vesícula biliar, vesícula biliar gangrenosa y vesícula biliar enfisematosa. Los
informes indican que del 40% al 100% de los pacientes que presentan ACC tienen una de estas
complicaciones.41

Presentación clínica
La ACC puede ser difícil de diagnosticar porque las manifestaciones clínicas son variadas y, a
menudo, indescriptibles. Los pacientes pueden presentarse de manera similar a la colecistitis
calculosa aguda con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos,
anorexia y fiebre, aunque a veces, la queja principal es un dolor abdominal vago. En el entorno
crítico, se debe mantener un alto índice de sospecha, porque ACC es a menudo un diagnóstico
de exclusión en un paciente crítico con fiebre persistente y leucocitosis. La ACC puede resultar
en una rápida descompensación y mortalidad.

Imágenes

Las modalidades de imagen en la ACC son similares a las de la colecistitis litiásica aguda, con hallazgos
ecográficos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y vesícula biliar
distendida, aunque no hay cálculos biliares ni sedimento biliar. En pacientes en estado crítico con insuficiencia
cardíaca o renal, el edema de la pared de la vesícula biliar puede ser secundario a la sobrecarga de líquidos, y
la interpretación de la ecografía transabdominal puede ser difícil. En estos escenarios, una exploración HIDA
puede ser más eficaz.

TRATAMIENTO

El tratamiento preferido de ACC es la colecistectomía, aunque muchos pacientes diagnosticados

con ACC son malos candidatos quirúrgicos. A menudo, se realiza una colecistostomía
percutánea temporal, con el plan para una colecistectomía posterior una vez que el paciente ha
mejorado clínicamente y está en condiciones de someterse a una operación.
Por supuesto, existe un debate sobre qué pacientes son candidatos para la operación y cuándo se
debe usar la colecistostomía en lugar de la colecistectomía. La literatura sobre este tema es variada y
difícil de analizar, dadas las disparidades entre los grupos de tratamiento y la mezcla de pacientes con
colecistitis calculosa y ACC. Algunos estudios muestran una mayor morbilidad y complicaciones
perioperatorias con la colecistectomía43y otros con colecistostomía percutánea.44La mayoría de estos
estudios no incluyen suficientes pacientes para determinar significativamente las tasas de
supervivencia. Un estudio evaluó los resultados a nivel nacional de la colecistostomía percutánea tanto
para la colecistitis litiásica como para la ACC. Se incluyeron más de 58 000 casos de ACC y los análisis
multivariados indicaron que aquellos que se sometieron a una colecistostomía percutánea tenían
menos probabilidades de complicaciones, aunque tenían un mayor riesgo de mortalidad, duración de
la estancia hospitalaria y gastos generales.45Este estudio sugiere que los pacientes mayores con un
aumento de las comorbilidades tienden a someterse a una colecistostomía y que se debe considerar a
más pacientes para la colecistectomía. Si el paciente es un candidato quirúrgico, se debe realizar una
colecistectomía, ya que esto generalmente conduce a una menor duración general de la estadía
hospitalaria, disminución de los gastos y tasas de complicaciones, y no se ha demostrado la
mortalidad.
466 Knab et al.

para ser incrementado Si un paciente no es un candidato quirúrgico, una colecistostomía percutánea

es una opción útil, pero muchos pacientes son readmitidos con complicaciones biliares y requieren una
colecistectomía en un momento posterior.

COLECISTITIS CRÓNICA

La colecistitis crónica y el cólico biliar representan el 79% de las colecistectomías.10

Fisiopatología
La colecistitis crónica ocurre cuando un paciente desarrolla episodios repetidos de inflamación
de la vesícula biliar, lo que lleva a una cicatrización gradual y disfunción de la vesícula biliar.46
La causa más común son los cálculos biliares que obstruyen intermitentemente el conducto
cístico, lo que provoca cólicos biliares u ondas episódicas de dolor y malestar epigástrico. El
conducto cístico suele estar obstruido durante algún tiempo, lo que lleva a la distensión e
inflamación de la vesícula biliar, seguido por el alivio de la obstrucción (el cálculo o el lodo ya no
obstruyen el conducto cístico) y el cese del dolor. Este ciclo puede repetirse durante meses o
años, lo que lleva a una inflamación y cicatrización crónicas de la vesícula biliar.
Histológicamente, la colecistitis crónica se puede caracterizar por un aumento de la fibrosis
subepitelial y subserosa, así como por un infiltrado de células mononucleares secundario a esta
inflamación crónica.46

Presentación clínica
Similar a la colecistitis aguda, el síntoma de presentación más común de la colecistitis crónica es
el dolor. Como se describió anteriormente en la sección sobre fisiopatología, la colecistitis
crónica a menudo es causada por episodios inflamatorios repetidos, y los pacientes a menudo
informan episodios de cólico biliar, que pueden durar horas seguidos de un período sin dolor.
Estos episodios generalmente se describen como dolor epigástrico o en el cuadrante superior
derecho, que puede irradiarse a la espalda. Las náuseas, los vómitos y la anorexia también
pueden estar asociados con estos episodios. La colecistitis crónica y la colecistitis aguda son un
espectro de enfermedades, y un episodio de cólico biliar causado por la obstrucción del
conducto cístico puede precipitar una colecistitis aguda si no se alivia la obstrucción. Muchos
pacientes que presentan colecistitis crónica no tienen dolor al momento de la presentación pero
avalan la historia característica. El examen físico a menudo también es anodino, a menos que el
paciente experimente dolor.

Imágenes

La ecografía transabdominal es la principal modalidad de imagen utilizada para diagnosticar la

colecistitis crónica. La mayoría de los pacientes con colecistitis crónica tienen evidencia de cálculos
biliares en la ecografía. Estos hallazgos de imagen combinados con una historia de dolor abdominal
compatible con cólico biliar generalmente son diagnósticos de cólico biliar y colecistitis crónica.

Gestión
El tratamiento de la colecistitis crónica es una colecistectomía electiva. La mayoría de los
pacientes con síntomas biliares típicos y cálculos biliares en las imágenes mejoran los síntomas
después de una colecistectomía.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: COLECISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

La enfermedad relacionada con cálculos biliares sigue siendo la segunda afección no ginecológica más
común que requiere cirugía en pacientes embarazadas (la apendicitis aguda es más prevalente).47
La colecistitis aguda en el embarazo presenta un escenario clínico desafiante, que ha
sido motivo de cierto debate en cuanto al manejo quirúrgico de esta paciente
 Colecistitis 467

población. El dogma quirúrgico defendido por muchos cirujanos en el pasado ha sido seguir el
manejo no quirúrgico de las pacientes embarazadas hasta después del parto, cuando se puede
realizar una colecistectomía sin riesgo para el feto. Este algoritmo de tratamiento ha sido
cuestionado en los últimos años, porque la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser
una operación segura, que se tolera bien en la mayoría de las poblaciones de pacientes.
Las pacientes embarazadas corren un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares debido al
aumento de los niveles de estrógeno y progesterona. El estrógeno aumenta la secreción de
colesterol y la progesterona disminuye la secreción de ácidos biliares y reduce la contractilidad
de la vesícula biliar causada por la inhibición del músculo liso.48Se han informado cálculos
biliares en hasta el 1% al 3% de las pacientes embarazadas y sedimentos biliares en hasta el
30%, aunque la colecistitis aguda no es más común en el embarazo. Alrededor del 0,1% de las
pacientes embarazadas desarrollan colecistitis aguda.48
No existen ensayos prospectivos aleatorizados que comparen el tratamiento conservador y la
colecistectomía en mujeres embarazadas con colecistitis aguda. Una búsqueda bibliográfica
exhaustiva que evaluó un total de 277 colecistectomías laparoscópicas realizadas durante el
embarazo mostró una tasa de muerte fetal del 2,2 %. De los 6 casos informados de muerte fetal,
4 de los casos involucraron pancreatitis por cálculos biliares.49Las tasas de muerte fetal
informadas después del tratamiento no quirúrgico son variadas y oscilan entre 0% y 12%. Un
informe indicó una tasa de muerte fetal del 12 % después del tratamiento no quirúrgico del
cólico biliar y la colecistitis aguda y un aumento del 60 % si se desarrollaba pancreatitis por
cálculos biliares.50Un factor adicional a considerar aparte de las tasas de muerte fetal es la
morbilidad añadida de episodios recurrentes de cólico biliar y colecistitis en aquellas mujeres
tratadas sin cirugía. Los informes individuales indican una amplia variabilidad en la tasa de
recaída. Un estudio informó tasas de recurrencia del 92 %, 64 % y 44 % en el primer, segundo y
tercer trimestre, respectivamente.51Otro estudio informó tasas más bajas de 20%, 45% y 35% en
el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente.47En esta serie, las tasas de
contracciones prematuras, inducción del trabajo de parto para el tratamiento y parto prematuro
fueron más altas en el grupo no quirúrgico en comparación con el grupo de colecistectomía.

RESUMEN

Se estima que hasta el 15% de la población estadounidense tiene cálculos biliares, y los trastornos de la
vesícula biliar son las enfermedades más comunes a las que se enfrentan los cirujanos generales. Es
importante que los cirujanos generales sean conscientes de que se ha demostrado que la AE para la colecistitis
aguda reduce los días de hospitalización en general sin aumentar las complicaciones, la mortalidad o la
conversión a procedimientos abiertos. Aunque la colecistitis es una de las enfermedades quirúrgicas generales
más comunes, las variaciones en la causa, la presentación clínica y la gravedad requieren que los cirujanos
comprendan completamente el proceso de la enfermedad y los métodos de tratamiento.

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