ATENCION DE PACIENTES

CON SHOCK
E. U. RODRIGO BASTIDAS

12.03.2019
 SHOCK

Es una falla circulatoria que implica la

alteración en la perfusión celular lo que
implica una llegada ineficiente de
oxígeno y nutrientes pudiendo provocar
un grave daño e incluso la muerte

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 • Todos los tipos de shock
FISIOPATOLOGIA llevan a la entrega inadecuada
de oxígeno a las células.

• La hipoxia celular
consecuente lleva a
metabolismo anaerobio,
teniendo como resultado
aumento de la producción de
ácido láctico (es decir,
acidosis metabólica y
producción reducida de
adenosina trifosfato [ATP]).
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 HIPOVOLEMICO: Pérdida de líquidos
Hemorragias

DISTRIBUTIVO: Sepsis (lejos el mas común)

Shock Séptico
TIPOS
Shock Anafiláctico
Shock Neurogénico

CARDIOGENICO: IAM
Miocardiopatía dilatada
Arritmias

OBSTRUCTIVOS: TEP masivo

Neumotorax a tensión
Taponamiento pericárdico
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 shock
Shock Cardiogénico: disminución de la
Shock Hipovolémico: disminución de la
perfusión tisular porque el corazón no es
capaz de expulsar el suficiente volumen de perfusión tisular por pérdida de volumen al Shock distributivo
sangre, disminuyendo el gasto cardiaco. exterior o bajo consumo. En general se produce una
Tto: O2,DVA, tratamiento específico IAM, Tto: O2,control de hemorragias y/o vasodilatación(aumento del calibre), lo
arritmias, etc. pérdidas y reposición de volumen que disminuye la presión dentro del
vasosanguineo, llevando a una
disminución de la perfusión tisular.
Este es el caso del shock séptico,
neurogénico y anafiláctico

Falla cardiaca Se rompe el vaso o no Shock Séptico: disminución de la perfusión

tisular por aumento de la permeabilidad
se aporta el suficiente
vascular, pérdida de volumen,
volumen microcoagulación, vasodilatación, consumo
excesivo de nutrientes como respuesta
desregulada del orgaismo a un agente
infeccioso .

Aumento de Shock Neurogénico (bradicardia):

Obstrucción disminución de la perfusión tisular por
grandes vasos calibre del vaso vasodilatación debido a trauma espinal.
y a veces de la Tto: O2, reposición de volumen,DVA.
permeabilidad

Shock Anafiláctico: disminución de la

perfusión tisular por vasodilatación y
aumento de la permeabilidad capilar debido
a una reacción antígeno-anticuerpo.
Shock Obstructivo Tto: O2,DVA, corticoides, antihistaminicos,
Disminucución de la perfusión tisular producto de la obstrucción mecánica al paso de la adrenalina.
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sangre. Ejemplo TEP, N. a tensión, Taponamiento cardiaco.
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 ETAPAS

• COMPENSADA Mala distribución del volumen vascular

en la microcirculación.

• DESCOMPENSADA

• Insuficiencia de los mecanismos compensadores

• • TERMINAL O IRREVERSIBLE Aparición de acidosis y

muerte celular

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Clasificación Evolutiva (Moon).

• No progresivo (Compensado):
en etapa inicial, estan actuando
los mecanismos reguladores
como por ejemplo aumento de
la frecuencia cardiaca,
redistribución de la sangre de
la perisferia a nivel central.

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 Clasificación Evolutiva (Moon).

Progresivo
(descompensado)
: Los mecanismos
compensatorios
no son suficientes
y se esta agotando

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 Clasificación Evolutiva (Moon).

Irreversible
(terminal):
ningún
tratamiento sería
capaz de salvar la
vida del paciente.

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 SHOCK: ABORDAJE INICIAL

A: Permeabilidad vía aérea.

B: Oxígeno.

C: Restaurar circulación: - Control de hemorragia. -

Reposición de volemia.

- Drogas vasoactivas. - Tratamientos específicos: en

el shock anafiláctico, séptico, obstructivo,
cardiogénico, neurogénico...

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 SHOCK: ABORDAJE INICIAL

• El tratamiento busca optimizar el contenido de

O2 y aumentar el GC a través de la expansión
de volumen, el aumento de la contractilidad
con inotropos y/o el aumento de la RVS con
vasopresores.

• “ El objetivo final de la reanimación es la

perfusión adecuada de los tejidos ”

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 TIPOS DE SHOCK MAS
COMUNES

HIPOVOLÉMICO

CARDIOGÉNICO

SEPTICO

NEUROLÓGICO

ANAFILACTICO

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 SHOCK HIPOVOLEMICO
Hemorragias,
deshidratación
(vomitos, diarrea),
quemaduras extensas.

Principal tratamiento
reposición de volumen
y control de
hemorragias.
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 SHOCK
CARDIOGÉNICO

• ABC
 Infartos, • Acceso vascular
arritmias, • Administración de Volumen:
insuficiencia
cardiaca.
• Sin signos de congestión pulmonar: administrar cristaloides
en bolos de 250cc., hasta obtener cercanía a la normotensión.
Si no obtiene normotensión inicie infusión de noradrenalina.

• Con signos de congestión pulmonar: inicie infusión de

noradrenalina.

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 SHOCK
NEUROGÉNICO

 Una lesión espinal grave

provoca una falla vasomotora • Administre bolos de
por lo que existe una volumen si no hay
vasodilatación mantenida. congestión pulmonar.

 Paciente rosado, tibio, • Si no responde o no hay

hipotenso y generalmente congestión pulmonar
con bradicardia. utilice dopamina.

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 SHOCK SÉPTICO

 Povocado por
infecciones lo • ABC
que provoca un
aumento de la
• Acceso vascular
permeabilidad • Administración de Volumen: Bolos de
capilar cristaloides de 500cc.
provocando la
fuga de líquido
al espacio • Si se mantiene hipotenso con esta carga
intersticial y de volumen, no retrase la infusión de
vasodilatación.
Noradrenalina.
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 SHOCK
ANAFILÁCTICO

 Por una • ABC

reacción
antígeno- • Acceso vascular
anticuerpo que
provoca una • Administración de Volumen: Bolos de cristaloides de
gran 500cc.
vasodilatación y
aumento de la
permeabilidad • Adrenalina 0,3 – 0,5mg subcutánea
provocando Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compromiso
fuga al espacio respiratorio obstructivo Clorfenamina 10mg ev.
interticial.
• Hidrocortisona 18
300 – 500mg ev 12/03/2019
 SHOCK
HIPOVOLEMICO

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 Shock Hipovolémico
• El Shock Hipovolémico es el tipo más común de
Shock encontrado en niños, dando cuenta de
millones de muertos en el mundo cada año.

• La mayor causa de muertes debido al Shock

Hipovolémico en niños en países en desarrollo es la
diarrea.

• En trauma es el sangramiento.
 CAUSAS

HEMORRAGIA PERDIDA DE LÍQUIDOS

 Shock
HEMORRAGIA
Hipovolémico

• El trauma mayor es
la causa más común
de Shock
hemorrágico.

• Otras causas menos

comunes incluyen:
• Sangramiento
gastrointestinal
• Sangramiento post
cirugía
 PÉRDIDA DE LÍQUIDOS

• Pérdida de líquidos: • Además, el “tercer espacio”

• Causados: debido a permeabilidad capilar
• Diarrea aumentada, causa común de
• Vómitos
hipovolémia en pacientes con:
• Sepsis
• Golpe de calor
• Pancreatitis
• Diuresis osmótica (Ej.
• Peritonitis
hiperglicema)
• Inflamación sistémica de cualquier
• Quemaduras causa.
• Insuficiencia suprarrenal
 ¿Cuándo un paciente está en
shock hipovolémico?

• Como principio práctico:

“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.)
está en shock hasta que se demuestre lo contrario”

• El diagnóstico de shock puede ser

extraordinariamente difícil de precisar en algunos
pacientes y condiciones.

• Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la

herramienta con la que se ha contado en el ámbito
pre-hospitalario y de urgencia.
 SHOCK HIPOVOLEMICO

• Grado I: hasta 15%

• Grado II: 15-30%

• Grado III: 30-40%

• Grado IV: mayor 40%

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 SHOCK HIPOVOLEMICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida (ml) Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
Pérdida (%) Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
Pulso <100 >100 >120 >140
Presión art. Normal Normal Disminuida Disminuida
Frec. Resp. 14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis >30 20-30 5-15 Despreciable
Conciencia Ansiedad leve Ansiedad Muy ansioso o Confuso,
moderada confuso letárgico
Reemplazo Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
sangre sangre

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 LESIÓN PÉRDIDA DE ML
BRAZO 500 ML

FRACFRACTURA CERRADA
HASTA 2000 ML
FÉMUR

FRACTURA CERRADA PELVIS HASTA 4000 ML

HEMOTORAX 4000 O MAS

RETROPERITONEAL 4000 O MÁS

GASTRICO DESDE 500 Y MAS

27 12/03/2019
28 12/03/2019
 PRIORIZAR

•A Vía aerea permeable y control

de columna cervical

•B Ventilación con aporte de 02

•C Circulación con control de

hemorragia, Tibio y a chorro

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 Manejo del paciente con shock

MANEJO
• Oxígeno al 100%
• Controlar hemorragias e inmovilizar fracturas
• Dos vías venosas de grueso calibre Nº 16-14
• Suero fisiológico a chorro: 1 Lt c/10 m.
• Paciente pediátrico:20cc/Kg en bolo
• Abrigar

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 MANEJO Manejo del paciente con shock

• Glóbulos rojos.
• EXAMENES
Hemograma, exs de coagulación, perfil bioquímicos,
grupo y RH.
• Drogas vasoactivas de ser necesario.
• Sonda foley.
• Acido tranexamico.
• Balance hídrico estricto.
• Preparar para pabellón
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 TORNIQUETES

Como última
posibilidad y no
exista ningún
otro medio de Prefiera presión
controlar el directa o indirecta
sangramiento de
una amputación
traumática.

32 12/03/2019
 Manejo del paciente con shock

RESUMEN
•El shock hipovolémico es uno de
los factores que más causan
muertes en pacientes en los que
inicialmente se subestimaron sus
síntomas.

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