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CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR
860007336-1
Carrera 24 # 62 - 50
Gran Contribuyente Régimen Común
Agente Retenedor de IVA e ICA
Autorretenedores según resolución N° 00220 de Enero 19 de 2004
DETALLE DE CUENTA SALUD
FACTURA No S9492141489
CENTRO DE ATENCIÓN CL GIRARDOT ASEGURADORA SALUD TOTAL S.A E.P.S.
EPISODIO No. 69104524 CONVENIO SALUD TOTAL EPS
APELLIDOS DEL PACIENTE ALZATE RODRIGUEZ NOMBRES DEL PACIENTE ANA MARIA
TIPO DE IDENTIFICACION CC NUMERO DE IDENTIFICACION 1018425767
CATEGORIA A- Nivel 1 TIPO AFILIADO RCT: Cotizante
DIRECCION CL 6 12 17 TO 4 AP 305 RESERVA TELEFONO 3041451742
FECHA DE INGRESO 13.04.2023 SERVICIO DEL CUAL EGRESA
FECHA DE EGRESO 14.04.2023 CAMA
Código Descripción Fecha y Hora Cant. % Valor Valor Total
Unitario
6 ESTUDIOS ANATOMOPATOLOGICOS
0000898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN 2023-04-13 18:18 1 100 48.048 48.048
ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO
SUBTOTAL 48.048 48.048
9 ESTUDIOS Y PROCED NO QUIRURGIC
0000672001 CONIZACION 2023-04-13 17:30 1 100 0 0
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS 2023-04-13 17:30 1 100 141.369 141.369
QUIRURGICAS OGINECOOBSTETRICAS
S23204 SALA DE CIRUGIA (QUIROFANOS) Y DE 2023-04-13 17:30 1 100 153.486 153.486
PARTODE 61 HASTA 70 UVR
S41201 SERVICIOS PROFESIONALES PARA 2023-04-13 17:30 1 100 106.861 106.861
ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA
S55106 MATERIALES DE SUTURA Y CURACION DE 2023-04-13 17:30 1 100 130.897 130.897
61 HASTA 70 UVR
SUBTOTAL 532.613 532.613
10 [Link] QUIRURGICO
0000690103 LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO 2023-04-13 17:30 1 100 0 0
S55104 MATERIALES DE SUTURA Y CURACION DE 2023-04-13 17:30 1 50 36.023 36.023
41 HASTA 50 UVR
S41201 SERVICIOS PROFESIONALES PARA 2023-04-13 17:30 1 60 45.798 45.798
ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA
S41101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS 2023-04-13 17:30 1 60 60.587 60.587
QUIRURGICAS OGINECOOBSTETRICAS
S23202 SALA DE CIRUGIA (QUIROFANOS) Y DE 2023-04-13 17:30 1 50 44.212 44.212
PARTODE 41 HASTA 50 UVR
SUBTOTAL 186.620 186.620
14 MEDICAMENTOS POS.
54615-03 TRANEXAMICO ACIDO SOL INY 2023-04-14 03:31 1 100 8.205 8.205
500MG/5ML
29523-05 SODIO CLORURO SOL INY 0.9% 2023-04-14 03:31 1 100 2.369 2.369
BOLSAX500ML
SODIO CLORURO SOL INY 0.9% 2023-04-14 03:31 1 100 3.332 3.332
BOLSAX1000ML
20162259-04 METOCLOPRAMIDA SOL INY 10MG/2ML 2023-04-14 03:31 1 100 505 505
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CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR
860007336-1
Carrera 24 # 62 - 50
Gran Contribuyente Régimen Común
Agente Retenedor de IVA e ICA
Autorretenedores según resolución N° 00220 de Enero 19 de 2004
DETALLE DE CUENTA SALUD
FACTURA No S9492141489
CENTRO DE ATENCIÓN CL GIRARDOT ASEGURADORA SALUD TOTAL S.A E.P.S.
EPISODIO No. 69104524 CONVENIO SALUD TOTAL EPS
APELLIDOS DEL PACIENTE ALZATE RODRIGUEZ NOMBRES DEL PACIENTE ANA MARIA
TIPO DE IDENTIFICACION CC NUMERO DE IDENTIFICACION 1018425767
CATEGORIA A- Nivel 1 TIPO AFILIADO RCT: Cotizante
DIRECCION CL 6 12 17 TO 4 AP 305 RESERVA TELEFONO 3041451742
FECHA DE INGRESO 13.04.2023 SERVICIO DEL CUAL EGRESA
FECHA DE EGRESO 14.04.2023 CAMA
Código Descripción Fecha y Hora Cant. % Valor Valor Total
Unitario
19940721-13 HIDROCORTISONA POL INY 100MG 2023-04-14 03:31 1 100 13.132 13.132
19922562-10 DIPIRONA SOL INY 1G/2ML AMPX2ML 2023-04-14 03:31 2 100 461 922
20019105-10 DEXAMETASONA SUSP INY 8 MG/2ML 2023-04-14 03:31 1 100 441 441
AMPX2ML
53704-07 CEFAZOLINA POLVO ESTERIL 2023-04-14 03:31 1 100 4.717 4.717
P/INYECCION 1G
SUBTOTAL 33.162 33.623
15 MATERIALES E INSUMOS POS
1500000593 JERINGA DE 5CC 2023-04-14 03:31 3 100 218 654
1500000585 JERINGA DE 10CC 2023-04-14 03:31 4 100 295 1.180
1500000418 EQUIPO MACROGOTEO 2023-04-14 03:31 1 100 2.331 2.331
1500003494 CATETER VENOSO PERIFERICO 2023-04-14 03:31 1 100 1.681 1.681
POLIURET S/S No 20
1500000062 AGUJA PARA PUNCION ESPINAL 27GX3 2023-04-14 03:31 1 100 25.176 25.176
1/2
SUBTOTAL 29.701 31.022
TOTAL CUENTA 831.926
PAGOS EN OTRAS INSTITUCIONES 0
VALOR CON CARGO AL PACIENTE 0
VALOR CON CARGO A LA ASEGURADORA 831.926