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GUIA DE ENFERMERIA

LABORATORIO N°2

METODOS CLINICOS

Constituyen la primera parte del examen del enfermo. El orden hace a la metodología
semiológica, la cual permite obtener un máximo de información con un examen ordenado.

LA INSPECCION

La inspección médica es el método de exploración física del paciente que se efectúa por
medio de la vista.

Objetivos

 Detectar características físicas significativas del paciente.

 Observar y discriminar, de forma precisa, los hallazgos anormales en relación con
la anatomía normal.

Metodología

La inspección médica se puede realizar de acuerdo a los siguientes criterios:

A. Según la región a explorar:

1. Local: inspección por segmentos del cuerpo humano.
2. General: inspección de conformación, actitud, movimientos, marcha, etc.

B. Según la forma en que se realiza:

1. Directa: Simple o inmediata. Se efectúa mediante la vista.
2. Indirecta: Instrumental, armada o indirecta.
3. Simple: Cuando se realiza en superficies o estructuras accesibles al ojo
examinador
4. Armada: Cuando se usan instrumentos para exponer a la vista áreas internas
o cavidades

C. Según el grado de movilidad del paciente:

1. Estática: o de reposo de un órgano o cuerpo.
2. Dinámica: mediante movimientos voluntarios e involuntarios.

Normas durante la Inspección

Al realizar la inspección se debe considerar las siguientes reglas o principios generales:

 Buena iluminación
 El enfermo colocado lo más cómodamente posible, sin que eso estorbe la
exploración física

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 Inspección, primero en conjunto y después entrar en detalles

 En regiones homólogas, hacer comparación
 Cuidar de no herir el pudor del paciente
 La inspección debe realizarse con las zonas descubiertas, teniendo cuidado de
cubrir las regiones ya exploradas, o que se van a explorar más adelante.
 El explorador se colocará en forma que su cuerpo no proyecte sombra sobre la
región explorada, debe observar el campo de frente, su inspección será
comparativa y simétrica.

Inspección general

Inicialmente se hace una inspección general del paciente, evaluando su:

 Estado de consciencia
 Grado de colaboración
 Movilidad
 Actitud: apatía, coma, excitación
 Estado de nutrición: obesidad, anorexia, caquexia
 Grado de hidratación

Constantes vitales

 Temperatura
 Pulso: fuerte, débil, filiforme
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria

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LA PALPACION

La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Es

la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la
parte accesible de las cavidades. Palpar consiste en tocar algo con las manos para
conocerlo mediante el sentido del tacto. Este acto proporciona información sobre forma,
tamaño, temperatura, consistencia, superficie, humedad, sensibilidad y movilidad.

La palpación es algo más que el simple uso de las manos para tocar; «examinar» se puede
definir como la investigación por medio de la inspección o de la manipulación, e incluso
sugiere que se trata de un examen riguroso, una investigación o una exploración de
fundamental importancia.

Objetivo

 Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y

movimiento.
 Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

Metodología

A. Según la forma en que se realiza:

1. Directa o inmediata: por medio del tacto y presión.
2. Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar
conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas, catéteres,
estiletes, entre otras).

B. Según el grado de presión:

1. Superficial: con presión suave para obtener resultados táctiles finos (textura de
piel, tamaño de ganglios linfáticos, entre otras).
2. Profunda: con presión interna para producir depresión y así percibir órganos
profundos.
3. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos, medir panículo
adiposo, estudiar movilidad de piel y otros.

C. Según el tipo de exploración:

1. Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se utiliza para la exploración de cavidades rectal
y vaginal.
2. Manual sencilla o bimanual; en esta última se utilizan ambas manos, una para
sentir, la cual se coloca contra el abdomen, y la otra contra la "mano activa"
aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva.

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LA PERCUSION

La percusión en medicina es una técnica de exploración física que, mediante pequeños

golpes con los dedos de las manos sobre la superficie corporal del paciente, sirve para
delimitar zonas de distinta sonoridad.

La percusión es una maniobra de exploración clínica consistente en golpear con un dedo

sobre otro aplicado sobre una superficie corporal, u ocasionalmente con un instrumento
médico, para valorar las variaciones de la sonoridad producida (timpanismo, matidez, etc.)
y determinar así el estado de las estructuras anatómicas subyacentes

Objetivo

Determinar el tamaño, la consistencia y los bordes de algunos órganos corporales.

Detectar la presencia o ausencia de líquido en áreas del cuerpo

Tipos de sonidos

La percusión de una parte del cuerpo humano produce un sonido característico, según el
tipo de tejido que compone el órgano. Los ruidos generados se denominan:

1. Sonoro (o resonante): suena a hueco en los órganos llenos de aire (ejemplo: al

percutir el tórax sobre un pulmón normal).
2. Hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto
(ejemplo: al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax).
3. Timpánico: también parecido al sonoro, pero de una frecuencia más elevada
(ejemplo: al percutir un neumotórax a tensión, o un estómago lleno de gas).
4. Mate: ruido opaco generado al percutir órganos macizos (ejemplo: al percutir la
base de un pulmón con una neumonía, o los huesos, o las articulaciones o el
hígado).
5. Matidez hídrica: como el ruido mate, pero más duro (ejemplo: en derrames
pleurales extensos).
 Cuando la consistencia de los tejidos es compacta el sonido es mate; cuando la
estructura anatómica está hueca y contiene aire, el sonido es timpánico.
 En estructuras corporales como el abdomen se localizan órganos llenos de aire o de
líquido, así como otros de consistencia sólida; por lo que es posible localizar diferentes
tonalidades sonoras.
 En los pulmones, cuyo principal contenido es aire habitualmente, si se produce una
condensación en un de sus lóbulos (neumonía), o se desarrolla un extenso derrame,
se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal; así se
distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal o patológica.
Técnicas de Percutir

En general hay dos formas de percutir: directa e indirecta.

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1. Percusión directa:

- El golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina.

- Se efectúan golpes breves y precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente (ejemplo: valorar
la sonoridad pulmonar).
- Una variante es la "puñopercusión" (aplicar el golpe con la mano formando un puño)
que a veces se efectúa para detectar si se desencadena dolor (ejemplo: se aplica
sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis).

2. Percusión indirecta:

- Se apoya un dedo, al que se le denomina "plexímetro" (habitualmente el dedo medio

o el índice de la mano izquierda en personas diestras, y de la mano derecha en los
zurdos) sobre la superficie a examinar.
- Con la punta del dedo medio ("dedo percutor") de la otra mano, se efectúan golpes
cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal (o sobre
la falange media o la distal) del dedo plexímetro.
- Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º).

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LA AUSCULTACIÓN

La auscultación es un procedimiento clínico de exploración física que consiste en

escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el
área torácica o del abdomen, para valorar los sonidos normales o patológicos producidos
en los órganos (contracción cardíaca, soplos cardíacos, peristaltismo intestinal, sonidos
pulmonares, etc.). Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico
son: roncus, crepitus (o crepitantes), sibilancias y estertores.

Formas de auscultación
Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente:

 Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del profesional sobre

la pared corporal del paciente. Esta forma de auscultación está prácticamente
abandonada.
 Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de
trompeta, aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más
estrecha en el oído del profesional. Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por
los obstetras para la auscultación fetal, substituida en la actualidad por la ecografía.
 Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más
extendida. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del
paciente, que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. Con este
instrumento se mejora la acústica.

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ANEXO A

RUIDOS PULMONARES

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ANEXO B

CLASIFICACION DE RUIDOS A NIVEL DE VIAS AEREAS

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ANEXO C
RUIDOS CARDIACOS – FENOMENOS AUSCULTATORIOS

PRIMER RUIDO (S1): Compuesto por dos componentes MITRAL Y TRICUSPÍDEO

Produce Líneas Espacios Aumento de

Componente Válvula Lugar Disminución de Intensidad
el ruido Torácicas Intercostales Intensidad

5to espacio intervalo P-R corto: intervalo P-R alargado:

Tercer intercostal 1. Contracción 1. Disfunción Ventricular:
borde
fenómeno cierre de Línea izquierdo Ventricular Izquierda 1. Hipotiroidismo
tricuspídeo paraesternal
auscultatorio la válvula paraesternal Vigorosa: 2. Infarto agudo del
(T1) izquierdo
tricúspide izquierdo (4to espacio) - Embarazo, miocardio (IMA)
(Foco Tricuspídeo)
bajo
En algunas - Hipertensión 3. Insuficiencia cardiaca
literatura arterial sistémica congestiva (ICC)
(HTA) 4. Choque
- Ejercicio 2. Contracción
Cuarto 5to espacio - Fiebre isovolumétrica anormal:
fenómeno intercostal - Anemia (insuficiencia mitral y/o
Bicuspídeo cierre de izquierdo
auscultatorio se ausculta Línea media - Inotrópicos (tono aórtica),
o mitral la válvula
en el Ápex clavicular muscular) 3. Calcificación severa o
(M1) mitral (4to espacio)
(Foco mitral)
En algunas 2. Estenosis Mitral destrucción de válvula
o Apexiano literatura Reumática mitral

NOTA: En presencia de bloqueo completo

 De la rama derecha del haz de His : existe un desdoblamiento aórtico por un retraso en el cierre de la tricúspide
 De la rama izquierda del haz de His : donde disminuye el desdoblamiento y puede llegar a ser único el ruido por un
retraso en el cierre de la mitral.

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SEGUNDO RUIDO (S2): Compuesto por dos componentes AÓRTICO Y PULMONAR.

Produce Líneas Espacios

Componente Válvula Lugar Intensidad Aumento de Intensidad
el ruido Torácicas Intercostales

1. Hipertensión arterial sistémica

primer coincide con 2. Proximidad de la aorta a la
fenómeno Sigmoidea cierre de la incisura Línea 2do espacio pared anterior del tórax por
auscultatorio Aortica la válvula de la curva paraesternal intercostal Mayor intensidad presencia de aneurisma aórtico
(A2) mitral de presión derecha derecho 3. Transposición de los grandes
(Foco Aórtico) aórtica vasos o
4. Atresia del tronco pulmonar

segundo 1. Hipertensión arterial pulmonar

borde
fenómeno Sigmoidea cierre de Línea 2do espacio 2. Dilatación del tronco de la
paraesternal
auscultatorio Pulmonar la válvula paraesternal intercostal Menor Intensidad pulmonar
izquierdo
(P2) tricúspide izquierdo izquierdo 3. Proximidad a la pared anterior
bajo
(Foco Pulmonar) del tórax

Produce Líneas Espacios

Componente Válvula Lugar Objetivo Patología
el ruido Torácicas Intercostales

Quinto Entre las Entre el 2do y

coincide
fenómeno válvulas 5to espacio
con la
auscultatorio aurículo cierre de Línea intercostal
incisura de Verificar los
ventriculares las cuatro paraesternal izquierdo Comprueba patología de valvulas
(foco aórtico la curva de ruidos
accesorio) y las válvulas izquierda
presión (3er espacio)
(Foco accesorio) válvulas
aórtica aprox
de ERB sigmoideas

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ANEXO C-1

CLASIFICACION DE SOPLOS

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ANEXO C-2

CLASIFICACION CLINICA DE SOPLOS CARDIACOS

CLASIFICACION DE SOPLOS EN RELACION AL CICLO CARDIACO

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ANEXO C-3

ELECTRODOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Los Electrodos del Electrocardiograma (EKG o ECG) son los dispositivos que ponen en
contacto al paciente con el electrocardiográfo. A través de ellos se obtiene la información
eléctrica para la impresión y el análisis del Electrocardiograma.

Para realizar un Electrocardiograma estándar se colocan 10 electrodos divididos en dos

grupos: Los Electrodos Periféricos y los Electrodos Precordiales. De los datos
aportados por ellos se obtienen las 12 derivaciones del EKG.

Cuando se realiza un Electrocardiograma es imprescindible conocer con rigurosidad la

ubicación de los electrodos en el paciente.

Un cambio de localización de un electrodo podría provocar, desde pequeñas variaciones

en la morfología del QRS, hasta graves errores diagnósticos.

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ANEXO C-4

TIPOS DE ELECTRODOS

A. Electrodos Periféricos

Los Electrodos Periféricos son cuatro y van colocados en las

extremidades del paciente. Normalmente se diferencian con un color
distinto para cada uno

 R: Brazo derecho (Right), evitando prominencias óseas.

 L: Brazo izquierdo (Left), evitando prominencias óseas.
 F: Pierna izquierda (Foot), evitando prominencias óseas.
 N: Pierna derecha, es el Neutro (N).

NOTA:

Si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el electrodo correspondiente se

colocará en el muñon de dicha extremidad, o en su defecto, en la región del torso más
cercana (hombros o región abdominal inferior).

B. Electrodos Precordiales

Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región

precordial (Región pectoral).

 V1: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde derecho

del esternón.
 V2: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo
del esternón.
 V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4.
 V4: En el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (baja desde el punto
medio de la clavícula).
 V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar anterior
(baja desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral).
 V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea
medioaxilar (baja desde el centro de la axila)

Electrodos para Derivaciones Posteriores y Derechas (Algunos pacientes)

En determinados pacientes y ante la sospecha de Infarto Posterior o de Ventrículo

Derecho, es recomendable colocar los electrodos en posiciones distintas a las descritas,
para poder obtener las Derivaciones Derechas y Posteriores.

Recuerda:
 No confundir los electrodos con las derivaciones cardiacas.
 Los electrodos son los dispositivos que colocamos al paciente y las derivaciones
son el registro de la actividad eléctrica en el Electrocardiograma.
ANEXO C-5

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TIPOS DE DERIVACIONES

A. Derivaciones de las Extremidades o del Plano Frontal

Se les denomina así, a las derivaciones del electrocardiograma que se obtienen de los
electrodos colocados en las extremidades.

Estas derivaciones aportan datos electrocardiográficos del plano frontal (no de los
potenciales que se dirigen hacia delante o hacia atrás).

Las derivaciones de las extremidades se dividen en:

5. Derivaciones bipolares, también llamadas clásicas o de Einthoven y,

6. Derivaciones monopolares aumentadas.

1. Derivaciones Bipolares estándar del Electrocardiograma

Son las derivaciones cardiacas clásicas del electrocardiograma, descritas por Einthoven.
Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades
diferentes.

 D1 ó I : Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo.

Su vector está en dirección a 0º
 D2 ó II : Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda.
Su vector está en dirección a 60º.
 D3 ó III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda.
Su vector está en dirección a 120º.

Derivaciones de extremidades y Triángulo de Einthoven.

Nota: Triángulo y Ley de Einthoven

 Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el

Triángulo de Einthoven (inventor del Electrocardiograma).
 Estas derivaciones, guardan una proporción matemática, reflejada en la Ley de
Einthoven que nos dice: D2=D1+D3.
 Esta ley es de gran utilidad cuando se interpreta un Electrocardiograma.
 Permite determinar si los electrodos de las extremidades están bien colocados,
pues si se varía la posición de algún electrodo, esta ley no se cumpliría,
permitiéndonos saber que el EKG (ECG) está mal realizado.

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2. Derivaciones Monopolares aumentadas

En el Electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la

diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con
valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto
en dicho electrodo.

A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa Vector, y R,

L, F: derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que
significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están amplificadas con
respecto a las iniciales).

 aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º.
 aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º.
 aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º.

B. Derivaciones Precordiales o Derivaciones del plano horizontal

Las derivaciones Precordiales del Electrocardiograma son seis. Se denominan con una V
mayúscula y un número del 1 al 6. Son derivaciones monopolares, registran el potencial
absoluto del punto donde está colocado elelectrodo del mismo nombre.

Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del
Ventrículo Izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior.

En el electrocardiograma normal, en las derivaciones precordiales, los complejos QRS son

predominantemente negativos en las derivaciones V1 y V2 (tipo rS)
y predominantemente positivos en V4 a V6 (tipo Rs).

1. Derivaciones Precordiales

 V1: Esta derivación del Electrocardiograma registra potenciales de las aurículas, de

parte del tabique y pared anterior del ventrículo derecho. El QRS presenta una
Onda R pequeña (despolarización del Septo Interventricular) seguida de una Onda
S profunda (ver Morfología del Complejo QRS).
 V2: El electrodo de esta derivación precordial, está encima de la pared ventricular
derecha, por tanto, la Onda R es ligeramente mayor que en V1, seguida de una
Onda S profunda (activación ventricular izquierda).
 V3: Derivación transicional entre potenciales izquierdos y derechos del EKG (ECG),
por estar el electrodo sobre el septo interventricular. La Onda R y la Onda S suelen
ser casi iguales (QRS isobifásico).
 V4: El electrodo de esta derivación está sobre el ápex del ventrículo izquierdo,
donde es mayor el grosor. Presenta una Onda R alta seguida de una Onda S
pequeña (activación de Ventrículo Derecho).
 V5 y V6: Estas derivaciones del electrocardiograma están situadas sobre el
miocardio del Ventrículo Izquierdo, cuyo grosor es menor al de V4. Por ello la Onda
R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta. La onda R está precedida de una
onda q pequeña (despolarización del Septo).

ANEXO C-6

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DERIVACIONES POSTERIORES Y DERECHAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

PARA PACIENTES ESPECIALES

C. Derivaciones Posteriores

Las Derivaciones posteriores son útiles ante la sospecha de Infarto Posterior, y se

realizan colocando los electrodos V4, V5 y V6 en el mismo espacio intercostal, pero
continuando hacia la espalda del paciente

 V7 (que era el V4): En el quinto espacio

intercostal y la línea axilar posterior.
 V8 (que era el V5): En el quinto espacio
intercostal y la línea medioescapular, a la altura
del ángulo inferior de la escápula.
 V9 (que era el V6): En el quinto espacio
intercostal y la línea paravertebral izquierda.

Una vez realizado el Electrocardiograma con Derivaciones Posteriores, se debe de escribir

la palabra Posteriores en grande, en la cabecera del Electrocardiograma, y sobreescribir
V7, V8, V9, sobre las derivaciones que han sido sustituidas por las derivaciones
posteriores. Todo esto para evitar confusiones en futuras lecturas del Electrocardiograma.

D. Derivaciones Derechas

Es recomendable realizar las Derivaciones Derechas en pacientes con Infarto de

Miocardio Inferior donde se sospeche Infarto de Ventrículo Derecho.

También son útiles en pacientes con dextrocardia o Situs Inversus o en ciertos casos de
cardiopatías congénitas.

 V1: Igual que en ubicación normal.

 V2: Igual que en ubicación normal.
 V3R: A la mitad de distancia entre V1 y V4R.
 V4R: En el quinto espacio intercostal derecho y la
línea medio-clavicular.
 V5R: En el quinto espacio intercostal derecho y la
línea axilar anterior.
 V6R: En el quinto espacio intercostal derecho y la
línea medioaxilar.

Al igual que en las Posteriores, cuando se realice un Electrocardiograma con Derivaciones

Derechas, para evitar confusiones cuando se vaya a interpretar, se debe colocar la
palabra Derechas en grande y colocar la R detrás del nombre de las derivaciones para
aclarar que se trata de un Electrocardiograma de Derivaciones Derechas.

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ANEXO C-7

UBICACIÓN DE ELECTRODOS PRECORDIALES

POSICIONES DE ELECTRODOS PERIFERICOS

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ANEXO C-8

CÓMO REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA

Para evitar errores que dificulten su interpretación, es importante garantizar la correcta realización
del Electrocardiograma (ECG o EKG).

PASOS PARA REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA

 Informar al paciente en qué consiste la prueba, y los riesgos que conlleva.

 Solicitar al paciente que retire equipos eléctricos como móviles o relojes que pueden
interferir en la señal cuando se vaya a hacer el Electrocardiograma. También deberá retirar
objetos metálicos, como cadenas o pulseras en la zona de los electrodos del EKG.
 Solicitarle que se desnude de cintura hacia arriba, y que descubra los tobillos, para colocar
de forma correcta los electrodos del electrocardiograma.
 Siempre velar por el pudor del paciente cubriendo el torso con una sábana, sobre todo en
mujeres.
 Acostar al paciente en decúbito supino, en una camilla cercana al electrocardiógrafo (equipo
del Electrocardiograma).
 Limpiar y desinfectar con solución alcohólica las zonas de colocación de los eléctrodos del
electrocardiograma, para garantizar un correcto contacto con la piel y una mejor obtención
de la señal del Electrocardiograma.
 Colocar los electrodos del EKG en el tórax, ambas muñecas y en ambos tobillos. Es
importante ser riguroso en la colocación exacta de los electrodos, para garantizar una
correcta lectura del electrocardiograma.
 Informar al paciente que no puede moverse, ni hablar y que respire normalmente mientras
se obtiene el EKG.

OBTENER EL ELECTROCARDIOGRAMA

Revisar el Electrocardiograma, antes de retirar los electrodos al paciente. Verificar que todas
las derivaciones se observan bien o que no existen muchos artefactos. En caso de duda consultar
con un médico. Repetir el EKG si fuera necesario.

IMPORTANTE

Siempre escribir en el Electrocardiograma el Nombre y Apellido del paciente junto con la Fecha y
Hora de realización.
Limpiar los restos de gel de los electrodos. Una vez vestido el paciente, comunicarle cuando se
le informará el electrocardiograma y, de ser posible, que médico lo hará.

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ANEXO C-9

MEDICION DE ELECTROCARDIOGRAMA – RESUMEN I

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ANEXO C-10

MEDICION DE ELECTROCARDIOGRAMA – RESUMEN II

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