Ién c

Protocolo de atención para

pacientes con VIH
EPS SURA
Marzo 2019

Este documento contiene los puntos clave que un profesional debe tener en cuenta a la
hora de intervenir y gestionar a los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA.
Carlos Agudelo
Médico infectólogo, MSc epidemiología, asesor técnico, EPS SURA
Jose Ignacio Acosta
Médico MSc epidemiología, coordinador programas especiales Salud en Casa, IPS Sura
Claudia Patricia Velásquez
Médico master en SIDA, líder técnico programa VIH Salud en Casa, IPS Sura
Virginia Londoño
Médico MSc epidemiología, modelos de atención, EPS SURA
Equipo de profesionales del programa de VIH/SIDA Salud en Casa, IPS Sura

Realizó: Infectólogo asesor EPS SURA

Revisó: Modelos de atención EPS SURA 1
 Contenido

I. SECCIÓN I: ATENCIÓN EN LA IPS BÁSICA ........................................................ 3

1. Indicaciones para la prueba de VIH....................................................................... 3
2. Asesoría pretest ......................................................................................................... 3
3. Algoritmo diagnóstico para mayores de 13 años ............................................. 5
4. Cita de revisión del resultado: asesoría post-test ............................................ 5
4.1. Paciente VIH negativo ........................................................................................... 5
4.2. Paciente VIH positivo ............................................................................................ 5
II. SECCIÓN II: ATENCIÓN EN LA IPS EXPERTA ................................................... 8
5. Evaluación de ingreso al programa ...................................................................... 8
6. Indicaciones para inicio del tratamiento antirretroviral ................................... 9
7. Inicio de antirretrovirales ......................................................................................... 9
7.1. Dosis e intervalo de administración de antirretrovirales .......................... 11
7.2. Indicaciones para el uso de inhibidores de integrasa ................................ 11
8. Seguimiento de los pacientes en el programa de VIH ................................... 12
10. Indicadores ............................................................................................................. 18
10.1. Indicadores de adherencia al protocolo ..................................................... 18
10.2. Indicadores del programa ............................................................................... 18
III. SECCIÓN III: TERAPIA POSTEXPOSICIÓN.................................................... 19
Referencias ....................................................................................................................... 21

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I. SECCIÓN I: ATENCIÓN EN LA IPS BÁSICA

1. Indicaciones para la prueba de VIH

Debe solicitarse una prueba de tamizaje para VIH al momento de identificar

alguna de las siguientes condiciones:
• Tuberculosis
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Enfermedades de transmisión sexual: Infección genital por herpes simple,
Chlamydia trachomatis y papiloma virus humano. Cualquier diagnóstico de
condilomas genital o anal, sífilis, gonorrea, úlcera genital, linfogranuloma
venéreo, granuloma inguinal y chancro blando
• Herpes zoster
• Candidiasis a repetición
• Embarazo (en primer y tercer trimestre)
• Cualquier enfermedad oportunista
• Exposición ocupacional a VIH
• Abuso sexual
• Población privada de la libertad
Debe solicitarse una prueba de tamizaje para VIH anualmente a los siguientes
pacientes:
• Usuarios de drogas intravenosas
• Personas que han tenido más de un compañero sexual en el último año
• Trabajadores sexuales
• Compañeros sexuales de pacientes con VIH, usuarios de drogas
intravenosas o trabajadores sexuales
• Hombres que tienen sexo con hombres
Debe realizarse una prueba de tamizaje para VIH en todas las personas que la
soliciten.
Estas indicaciones son independientes de las preferencias sexuales o las
prácticas de sexo seguro.1, 2

2. Asesoría pretest

Es importante que todo paciente en quien se indique la realización de la prueba

de VIH tenga la posibilidad de establecer un diálogo confidencial con su médico
tratante o personal de salud entrenado para que pueda tomar una decisión
acertada sobre la prueba. También debe ser un momento importante para
aclarar dudas y promover hábitos saludables en el campo de la salud sexual y
reproductiva. Deben abordarse los siguientes aspectos durante este diálogo:

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• Explique las formas y probabilidades de transmisión:
1. Transmisión por transfusión a partir de una unidad VIH (+): 90-100%. Debe
explicarse que encontrar una unidad de hemocomponentes infectada con el
VIH es extremadamente raro debido a los controles que hacen los bancos de
sangre.
2. Transmisión de la madre al hijo: El riesgo de transmisión es del 20-30%
cuando ni la madre ni el hijo recibe tratamiento
3. Sexo anal receptivo: 1.1%
4. Compartir material de inyección con usuarios de drogas IV: 0.7%
5. Punción con aguja: 0.3%
6. Sexo vaginal receptivo: 0.1%
7. Sexo vaginal insertivo: 0.08%
8. Sexo anal insertivo: 0.06%

• El proceso de diagnóstico del VIH y la posibilidad de falsos positivos:

Debe explicarse que el examen de VIH se hace en sangre, que se requieren al
menos dos pruebas realizadas en dos muestras de sangre diferentes para
confirmar el diagnóstico, por lo que en caso de que la primera muestra resulte
positiva, se le solicitará una segunda muestra. Esta muestra será procesada
utilizando una técnica y equipos diferentes. Debe explicarse que una única
prueba no confirma el diagnóstico porque todas las pruebas pueden producir
resultados falsos positivos (resultado positivo en una persona que no tiene la
infección).

• Se deben explicar los pasos a seguir en caso de que se haga un diagnóstico de

VIH:
Debe explicársele que se le dará una orden para ingresar al programa de VIH.
Deberá acudir allí con los resultados de los exámenes que se le practicarán en
su IPS básica. En dicho programa será evaluado por el médico a cargo del
programa, pero también por enfermería, sicología, nutrición, trabajo social y un
químico farmacéutico. Debe explicársele que allí continuará su atención de la
infección y definirán el inicio del tratamiento.

• Obtenga el consentimiento firmado del paciente para realizar la prueba, una vez
haya aclarado sus dudas

• Finalmente, debe educarse sobre las conductas sexuales de riesgo:

Tanto en los pacientes con infección por VIH como en los que la infección fue
descartada, deben explicarse las conductas sexuales de riesgo y la importancia
de modificarlas, a la luz de los derechos sexuales y reproductivos del paciente y
sus compañeros sexuales.

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 3. Algoritmo diagnóstico para mayores de 13 años

Asesoría Pretest para VIH (Código 50945)

Firma consentimiento informado

Se envía VIH en sangre

Prueba 1 (P1)
Código 906249

Asesoría post-test para VIH

Cod. 50945
Reactivo No reactivo Informa resultado educación
sexual

Se envía VIH en sangre

Prueba 2 (P2)
Código 9062490
-
Ordene carga viral No incluyente
Reactivo No reactivo 906840 Carga viral 50°<5000 copias

+
Repita algoritmo en un mes
Confirma VIH/Sida

En este punto entra la estrategia de

Asesoría Postest para VIH acompañamiento especializado para la IPS
Cod.50945 Notifique a SIVIGILA que cuenta con laboratorio.
Informa diagnóstico y gestione
Remite al programa (cod. 40300) (Ver protocolo catálogo IPS)

Ilustración 1. Algoritmo diagnóstico para VIH

4. Cita de revisión del resultado: asesoría post-test

4.1. Paciente VIH negativo

- Asesoría post-test
Explique claramente al paciente el resultado de los exámenes practicados.
Aproveche para reforzar las conductas sexuales responsables: Uso
adecuado del condón, evitar el sexo bajo efectos del alcohol o las drogas y
la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones de
transmisión sexual.

4.2. Paciente VIH positivo

- Asesoría post-test
Cuando el paciente acuda a consulta para conocer los resultados de la
prueba de VIH es importante que continúe el diálogo iniciado en la asesoría
pre-test y que refuerce la educación sobre conductas sexuales responsables.
En esta visita, asegúrese de abordar los siguientes puntos:

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 • Interpretación de la prueba: es importante que explique al paciente los
resultados de las pruebas claramente. Luego de explicarle el diagnóstico al
paciente, aclare todas sus dudas y continúe con los siguientes puntos.

• Explique claramente que la infección tiene opciones de tratamiento que la

controlan, pero no la curan. El tratamiento lleva al virus a niveles
indetectables en sangre, por lo que las defensas que han sido atacadas por
el virus pueden recuperarse a niveles cercanos a la normalidad. Explique que
al igual que muchas otras enfermedades, la infección por el VIH no se cura y
por lo tanto requiere tratamiento permanente para su control. De no hacerlo,
el VIH puede llevar a la muerte al paciente o producirle daño severo. Explique
qué tomando correctamente el tratamiento, los pacientes con VIH pueden
tener una esperanza de vida cercana a la de la población sin VIH (76 años
para Colombia), pero que sin tratamiento la enfermedad es mortal y que la
esperanza de vida una vez se encuentra en estadio de SIDA es de 1 año en
promedio.

• Explique que el tratamiento le será iniciado en el programa de VIH y que allí

le explicarán detalladamente los medicamentos que debe tomar, la forma en
la que debe tomarlos y los efectos adversos esperados. Sin embargo, haga
énfasis en que en la mayoría de los casos los efectos adversos son leves y
transitorios, siendo los más comunes la intolerancia gastrointestinal que en
pocos pacientes puede dar diarrea o vómito, el mareo, el insomnio o la
somnolencia, pesadillas y sueños vividos, los brotes cutáneos. Explique que
la mayoría de ellos desaparecen con el uso del medicamento, a medida que
el cuerpo se adapta.

• Finalmente, explíquele al paciente que la infección por el VIH no es un

castigo. Infórmele que debe a partir de ahora asumir una sexualidad
responsable para evitar transmitir la infección o adquirir otro tipo de
infecciones de transmisión sexual o virus resistentes. Recuérdele el uso
adecuado del condón, evitar el sexo bajo efectos del alcohol o las drogas y
la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones de
transmisión sexual.

- Marcación y exámenes en el momento del diagnóstico

Una vez confirmado el diagnóstico, el paciente se debe marcar como
confirmado para VIH en el sistema y enviar el listado de exámenes
mencionado en la tabla 1.

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 Tabla 1. Exámenes que deben ordenarse al momento del diagnóstico de VIH
Código
Examen Población
suracups
Conteo absoluto y porcentaje de
linfocitos T CD4 y CD8 (citometría 906744 Todos los pacientes
completa)
Carga viral 906840 Todos los pacientes
Antígeno de superficie para
906317 Todos los pacientes
hepatitis B
Anticuerpos contra el antígeno de
906223 Todos los pacientes
superficie para hepatitis B
Todos los pacientes, menos pacientes
Anticuerpos contra hepatitis C 906225
con diagnóstico actual de hepatitis C
IgG para citomegalovirus (CMV) 906205 Todos los pacientes
Deshidrogenasa láctica (LDH) 903828 Todos los pacientes
Anticuerpos IgG contra hepatitis A 906219 Todos los pacientes
Todos los pacientes, menos pacientes
Prueba de tuberculina 860205 con historia de tuberculosis (incluye
TB latente) o con tuberculosis activa
VDRL/RPR 906916 Todos los pacientes
Hemoleucograma 902209 Todos los pacientes
Creatinina 903825 Todos los pacientes
Citoquímico de orina. 907106 Todos los pacientes
Colesterol total 903818 Todos los pacientes
Colesterol HDL 903815 Todos los pacientes
Colesterol LDL Calculado Todos los pacientes (calculado)
Triglicéridos 903868 Todos los pacientes
Bilirrubina total 19170 Todos los pacientes
Bilirrubina directa 19169 Todos los pacientes
Aspartato aminotransferasa 903867 Todos los pacientes
Alanino aminotranferasa 903866 Todos los pacientes
Fosfatasas alcalinas 903833 Todos los pacientes
Glicemia en ayunas 903841 Todos los pacientes
Citología vaginal 20301 Todas las mujeres
TSH ultrasensible 904904 Toda la población
Prueba de embarazo 903833 Todas las mujeres en edad fértil
Nitrógeno ureico 903856 Todos los pacientes

- Remisión al programa
La remisión al programa se hace a través del sistema (código 40300) una vez
al paciente se le ordenen los exámenes de ingreso y éste se los haya
realizado.

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II. SECCIÓN II: ATENCIÓN EN LA IPS EXPERTA

5. Evaluación de ingreso al programa

Una vez captado el paciente en la IPS experta a través del back de gestión del
sistema (listado de pacientes remitidos), este debe tener evaluación por los
siguientes profesionales:
• Médico experto del programa (encargado de remitir a nutrición según
criterios)
• Enfermero/a
• Sicólogo (encargado de definir remisión a psiquiatría o trabajo social según
criterios)
• Químico farmacéutico
Igualmente, el médico debe definir según los criterios de la tabla 2 la realización
de los siguientes exámenes:
Tabla 2. Exámenes que deben ordenarse al ingreso al programa en los pacientes con diagnóstico de VIH
que cumplen con la indicación
Código
Examen Indicación
suracups
Citología anal 898034 Todos los hombres que tienen sexo con hombres
886011 Hombres mayores de 50 años y mujeres
Densitometría ósea postmenopáusicas
Rayos X de tórax 871121 Pacientes con PPD positiva
BAAR 901101 Pacientes sintomáticos respiratorios
895100 Pacientes con riesgo cardiovascular ≥20 por
EKG Framingham
Anticuerpos centrales
totales para hepatitis B
906221 Según resultados de marcadores de hepatitis B
(Anti-core VHB)

Nota: para pacientes con diagnóstico antiguo de VIH debe ordenarse una
densitometría ósea en aquellos pacientes que han recibido tratamiento
con Tenofovir o Inhibidores de Proteasa por más de 5 años o que tienen
un IMC < 17.5. Pacientes en tratamiento con Atazanavir requieren EKG.

En todos los casos debe calcularse la escala de riesgo cardiovascular de

Framingham y la depuración de creatinina con la fórmula de CKD-EPI.3

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 6. Indicaciones para inicio del tratamiento antirretroviral

El tratamiento debe ser iniciado en todos los pacientes con infección por VIH
conteos de linfocitos T CD4 <500 cel/mm3 y en pacientes con conteos de
linfocitos T CD4 ≥500 cel/mm3 y al menos uno de los siguientes criterios: 4, 5, 6

• Tuberculosis
• Coinfección con hepatitis B
• Coinfección con hepatitis C
• Enfermedad cardiovascular o riesgo cardiovascular por Framingham
>20% a 10 años
• Nefropatía asociada al VIH
• Personas mayores de 60 años
• Parejas estables (relación mayor de 3 meses) con serología discordante
• Infección temprana por VIH (menos de 6 meses)
• Embarazo y lactancia
• Estado previo a la concepción
• Caída del conteo de linfocitos T CD4 <100 cel/mm 3 en el último año
• Carga viral >100.000 copias/mL
• Niños menores de 5 años
Igualmente, debe considerarse la administración de tratamiento antirretroviral en
pacientes sin infección por VIH que han sufrido una exposición ocupacional o no
ocupacional con VIH.

7. Inicio de antirretrovirales

En pacientes con diagnóstico nuevo de VIH debe iniciarse con una de las
opciones de medicamentos antirretrovirales contempladas en la columna
vertebral y en la columna de tercer componente de la ilustración 2:

Columna vertebral Tercer componente

[Link] / Emtricitabina (FTC/TDF) ó [Link] (EFV) ó

Y [Link] / ritonavir (ATVr) ó
[Link] / Lamivudina (ABC/3TC)
[Link] / ritonavir (LPVr)

Ilustración 2. Combinaciones de antirretrovirales para usar en la primera línea antirretroviral EPS

SURA

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 Tabla 3. Indicaciones para inicio de medicamentos antirretrovirales
Medicamento (s) Indicación
Columna vertebral
Pacientes con carga viral > 100.000 copias/mL
Pacientes con co-infección con hepatitis B
Mujeres embarazadas con co-infección con hepatitis B
Tenofovir/Emtricitabina
Mujeres embarazadas
(FTC/TDF)
Pacientes con carga viral ≤100.000 copias/mL y contraindicación para el uso
de abacavir
Profilaxis post-exposición
Pacientes con carga viral ≤100.000 copias/mL
Abacavir/Lamivudina
Pacientes con carga viral >100.000 copias/mL y contraindicación para el uso
(ABC/3TC)
de tenofovir
Niños menores de 3 años
Tercer componente
Todos los pacientes, excepto pacientes con contraindicación para uso de
Efavirenz (EFV) efavirenz, mujeres embarazadas y niños menores de 3 años
Contraindicación para uso de atazanavir y/o ritonavir
Mujeres embarazadas
Atazanavir/ritonavir (ATVr) Contraindicación para uso de efavirenz
Alternativa para profilaxis post-exposición
Mujeres embarazadas
Lopinavir/ritonavir (LPVr)
Niños menores de 3 años

Las contraindicaciones o situaciones que definen el uso de estos antirretrovirales se

detallan en la tabla 4.
Tabla 4. Contraindicaciones (efectos adversos o interacciones) para inicio de medicamentos antirretrovirales
Medicamento Contraindicación
Tenofovir disoproxil Insuficiencia renal con Dcr <60 ml/min
fumarato (TDF) Osteoporosis
Abacavir (ABC) Enfermedad coronaria o alto riesgo cardiovascular
Interacción farmacológica clínicamente significativa (si el otro medicamento no
Zidovudina (AZT) pueda ser reemplazado): Rivabirina, doxorrubicina
Anemia (hemoglobina <9.5 mg/dl) y neutropenia (neutrófilos <1000 cel/mL)
Interacción farmacológica clínicamente significativa (si el otro medicamento no
pueda ser reemplazado): itraconazol, voriconazol, posaconazol, carbamazepina,
fenitoína, fenobarbital, midazolam oral, triazolam, artemeter lumefantrine,
dasabuvir + paritaprevir u ombitasvir/ritonavir, elbasvir + grazoprevir, simeprevir,
Efavirenz macrólidos.
(EFV) Depresión moderada o severa
Interferencia con actividades ocupacionales
Dislipidemia severa (LDL > 190)
Síntomas neurológicos severos y persistentes (>1 mes)
Rash extenso y severo
Uso concomitante con otro medicamento que prolonga el QT
Interacción farmacológica clínicamente significativa (si el otro medicamento no
pueda ser reemplazado): rifampicina, midazolam oral, triazolam, lovastatina,
Atazanavir/ritonavir simvastatina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, elbasvir + grazoprevir,
(ATVr) simeprevir, cisapride, derivados del ergot, sildenafil a altas dosis, avanafil,
irinotecan, salmeterol, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, ticagrelor, voriconazol,
eplerenona. Ictericia que incomoda al paciente

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 Interacción farmacológica clínicamente significativa (si el otro medicamento no
pueda ser reemplazado): rifampicina, midazolam oral, triazolam, lovastatina,
Lopinavir/ritonavir
simvastatina, elbasvir + grazoprevir, dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir, simeprevir,
(LPVr)
cisapride, derivados del ergot, sildenafil a altas dosis, avanafil, irinotecan,
salmeterol, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, ticagrelor, voriconazol, eplerenona

7.1. Dosis e intervalo de administración de antirretrovirales

Se exponen las dosis e intervalos de administración de los antirretrovirales de

primera línea en la tabla 5.
Tabla 5. Dosis e intervalo de administración de los medicamentos antirretrovirales
Medicamento Presentación Unidad Dosis para adultos Intervalo
AZT/3TC Tab 300/150 mg 300/150 Cada 12 horas
FTC/TDF Tab 200/300 mg 200/300 Cada 24 horas
FTC/TDF/EFV Tab 200/300/600 mg 200/300/600 Cada 24 horas
ABC/3TC Tab 600/300 mg 600/300 Cada 24 horas
EFV Tab 600 mg 600 Cada 24 horas
ATVr Tab 300 y Tab 100 mg 300/100 Cada 24 horas
LPVr Tab 200/50 mg 400/100 Cada 12 horas

7.2. Indicaciones para el uso de inhibidores de integrasa

• Paciente en falla virológica que tiene al menos un tratamiento antirretroviral

previo, en el que se indica el inhibidor de integrasa por:
o Falla virológica por resistencia
o Interacción medicamentosa
o Historial de efectos adversos.
• Contraindicación para el uso de atazanavir/ritonavir y efavirenz (debe existir
contraindicación para cada uno de estos dos medicamentos), según se
describe en la tabla 4: 7, 8
o Paciente con efecto adverso serio a efavirenz y atazanavir/ritonavir
(ambos).
o Interacción clínicamente significativa que contraindica el uso de
efavirenz y atazanavir/ritonavir (ambos).
• Profilaxis post exposición.

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 8. Seguimiento de los pacientes en el programa de VIH

Se hará seguimiento mensual por el médico experto del programa en pacientes

con carga viral detectable, conteo de CD4 menor de 200 cel/mm 3, enfermedades
oportunistas activas o con adherencia <95%, toxicidad a medicamentos y a
mujeres embarazadas. En pacientes que no cumplan ninguno de los criterios
anteriores se hará seguimiento por el médico experto cada 6 meses. El médico
experto del programa debe actualizar cada año el riesgo cardiovascular según la
escala Framingham.
Otros seguimientos que deben hacerse en el paciente con VIH, incluyen:
a) Enfermería:
• Control cada 12 meses o antes si la condición clínica lo indica y
seguimiento a través de actividades de detección temprana y
protección específica
b) Químico farmacéutico:
• Al momento de iniciar el tratamiento antirretroviral
• Control cada 12 meses o antes si la condición clínica lo indica.
Por protocolo se remitirán los pacientes a otros servicios de apoyo cuando
cumplan al menos uno de los criterios definidos en la siguiente tabla.
Tabla 6. Indicaciones de remisión a otros profesionales
Especialidad Criterio
• Pacientes en falla virológica
• Pacientes con interacciones medicamentosas clínicamente relevantes
• Paciente VIH e infecciones oportunistas
Infectología
• Pacientes con VIH y hepatitis B o C. Comentado [NTT1]: Infectologia y psiquiatria tenemos
• Tuberculosis multidrogoresistente criterios a remisión ,la guía
• Otra que el médico tratante justifique
Comentado [NTT2R1]:
Oftalmología • Conteo de CD4 <100 cel/mm3
• Paciente con farmacodependencia activa que desee abandonar el consumo
• Diagnóstico previo de trastorno afectivo bipolar (TAB) o esquizofrenia
Siquiatría • Depresión severa
• Ideación suicida estructurada
• Síntomas psicóticos, descartando previamente causa orgánica
• Abandono familiar y/o social por falsas creencias o mitos alrededor del
diagnóstico.
Trabajo social • Pacientes con difícil situación familiar (historia de vida familiar compleja,
relaciones familiares distantes o conflictivas que pueden generar depresión,
intento de suicidio o frustraciones profundas).
• IMC <18kg/mt2 = bajo peso- desnutrición moderada- desnutrición severa
• IMC >30kg/mt2 = obesidad- obesidad mórbida
• Porcentaje de pérdida de peso del 10% en menos de 6 meses (Porcentaje
Nutrición
de cambio de peso = Peso usual – Peso actual (100) /Peso usual)
• Gestantes
• Albúmina <3,5

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Revisó: Modelos de atención EPS SURA 12
 • Dislipidemia que no ha alcanzado metas luego de 6 meses de tratamiento
(ejercicio, dieta e hipolipemiantes), DM, ERC estadio ≥
• Deficiencias nutricionales específicas (deficiencia de hierro, ácido fólico,
vitamina B12 o vitamina D).
• Afectación de la adherencia al tratamiento
Psicología
• Trastorno adaptativo

Los exámenes de seguimiento que se deben hacer a cada paciente y su

periodicidad se muestran en la siguiente tabla 7.
Tabla 7. Exámenes de seguimiento y periodicidad
Examen Periodicidad
Conteo absoluto de linfocitos T CD4 Cada 6 meses
Cada 2 meses si es detectable
Carga viral
Cada 6 meses si es indetectable
Antígeno de superficie para hepatitis B Cada año en pacientes con AntiHBs negativo
Cada año en pacientes con conductas de riesgo o
Anticuerpos contra hepatitis C
en quienes se diagnostique hepatitis B o A
Cada año en pacientes sin historia de TB activa o
Prueba de tuberculina
latente
Cada 6 meses en pacientes con examen previo
VDRL/RPR alterado o factores de riesgo
Cada año en los demás pacientes
Hemoleucograma Cada 6 meses
Al mes de iniciar Tenofovir, Cobicistat, Atazanavir
Creatinina
Cada 6 meses
Al mes de iniciado Tenofovir
Citoquímico de orina
Cada 6 meses
Colesterol total Cada 6 meses
Colesterol HDL Cada 6 meses
Colesterol LDL Cada 6 meses Comentado [NTT3]: No deberia ser cada 6 meses para
Triglicéridos Cada 6 meses todos dependendo del medicamento.
Bilirrubina total Cada 6 meses
Bilirrubina directa Cada 6 meses
Aspartato aminotransferasa Cada 6 meses
Alanino aminotranferasa Cada 6 meses
Fosfatasas alcalinas Cada 6 meses Comentado [NTT4]: No pedir enzimas sino ha comenzado
Glicemia en ayunas Cada 6 meses terapia
Cada 6 meses en pacientes con examen previo
Citología vaginal alterado o factores de riesgo Comentado [NTT5R4]:
Cada año en los demás pacientes.
Cada 6 meses en hombres que tienen sexo con
hombres y examen previo alterado o factores de
Citología anal riesgo
Cada año en los demás hombres que tienen sexo
con hombres
TSH ultrasensible Cada año.
Prueba de embarazo Por indicación clínica
Nitrógeno ureico Cada 6 meses

* Las indicaciones presentadas en esta tabla están dadas por la condición de VIH.
Pueden variar según las condiciones individuales de cada paciente. Pacientes

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 con infección por hepatitis viral o sífilis deben seguir los protocolos
correspondientes a cada enfermedad. 9, 10

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 9. Abordaje del paciente en primer fracaso virológico

• Fracaso virológico: Incapacidad para lograr o mantener una carga viral

<200 copias/mL.
• Respuesta virológica incompleta: Dos mediciones consecutivas (con 3
meses de diferencia) de carga viral ≥200 copias/mL después de 24
semanas de tratamiento con un esquema nuevo.
• Rebote virológico: Dos mediciones consecutivas de carga viral ≥200
copias/mL luego de haberse logrado supresión viral.
• Blip: Una medición aislada de carga viral ≥200 copias/mL que se hace de
nuevo indetectable.
• Viremia de bajo nivel: Dos mediciones consecutivas de carga viral <200
copias/mL.
• Adherencia farmacológica: Paciente quien reporta haber tomado ≥95%
de las dosis en el último mes.
En pacientes con fracaso virológico o respuesta virológica incompleta se debe
intentar identificar la causa del fracaso pues de ello depende la intervención a
implementar. Deben descartarse problemas de adherencia, intolerancia o
interacciones antes de solicitar un genotipo. Los pacientes con niveles de
adherencia ≤95% deben ser remitidos para valoración por sicología, trabajo
social y el químico farmaceuta del programa. En estos pacientes es importante
identificar y tratar condiciones sociales y económicas, así como enfermedades
siquiátricas o trastornos sicológicos que afectan la adherencia (ver ilustración 3).
En pacientes con intolerancia al tratamiento que está afectando la absorción de
los medicamentos o la adherencia debe considerarse el cambio del esquema
antirretroviral.
En pacientes con fracaso virológico y niveles de adherencia >95% debe
solicitarse un genotipo si la carga viral es >1000 copias/mL, pero la realización
de genotipos en pacientes con cargas virales por debajo de este umbral no está
recomendada en nuestro medio.11 En pacientes previamente
expuestos a inhibidores de integrasa, debe además solicitarse un genotipo
extendido que incluya las mutaciones de resistencia para este grupo de
medicamentos.

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Revisó: Modelos de atención EPS SURA 15
 Carga viral > 200 copias/mL luego de 24 sem de tratamiento o
un incremento de la carga viral por encima de 1000 copias/mL
en un paciente previamente indetectable

Adherencia <95%
• Evaluar adherencia • Educación al paciente
• Evaluar interacciones • Revisión de esquema de
• Solicitar nueva carga tratamiento y efectos adversos
viral en 3 meses • Valoración por trabajo social
• Valoración por sicología
• Valoración químico farmacéutico
Adherencia >95%

Carga viral por encima de 200 copias/mL Carga viral detectable pero <1000 copias/mL

• Control médico mensual

Expuesto a inhibidores de integrasa No expuesto a inhibidores de integrasa
• Carga viral y conteo de LT CD4 cada 3 meses
• Seguimiento mensual por QF
• Continuar igual esquema antirretroviral
• Genotipo inhibidores • Genotipo inhibidores
transcriptasa reversa e transcriptasa reversa e
inhibidores de proteasa inhibidores de proteasa
• Genotipo de integrasa • Genotipo de integrasa
• Prueba de tropismo* • Prueba de tropismo*

*En pacientes con dos o mas esquemas antirretrovirales previos

Ilustración 3. Abordaje de pacientes con fracaso virológico

Las conductas por seguir según el nivel de carga viral observado en los pacientes
con un primer fracaso virológico y niveles de adherencia iguales o mayores al
95% se explican a continuación:
• Paciente con carga viral ≥1000 copias/mL: Este escenario está casi
siempre asociado con niveles subóptimos de adherencia, por lo que
siempre se debe intentar identificar la causa de los problemas de
adherencia e intentar corregirla. Si el paciente ha interrumpido el
tratamiento, reinicie el mismo régimen que venía tomando y repita la carga
viral a las 4 semanas, si la carga viral persiste por encima de 1000
copias/mL haga un genotipo y ajuste los medicamentos según se describe
en la tabla 8.
• Paciente con carga viral entre 200 y <1000 copias/mL: Estos pacientes
están en riesgo de desarrollar o amplificar la resistencia y su esquema
antirretroviral debe cambiarse. En nuestro país los genotipos realizados
en estos casos tienen poca probabilidad de identificar las mutaciones
responsables de la resistencia, se recomienda que el cambio de
medicamentos se haga según los parámetros definidos en la tabla 8.
• Paciente con carga viral <200 copias/mL: Debe continuarse con igual
régimen antirretroviral y control de carga viral cada 3 meses. El riesgo de
resistencia emergente en estos casos de viremia de bajo nivel es mínimo.

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Tabla 8. Tratamiento antirretroviral para usar según el tipo de esquema en pacientes con un primer fracaso
virológico
Opciones de nuevos
Tipo de régimen en falla Comentarios
esquemas
Puede ser usado solo con un ITRAN
LPVr + 2 ITRAN
completamente activo
ITRNN + 2 ITRAN Puede ser usado solo con un ITRAN
DTG + 2 ITRAN
completamente activo
DTG + LPVr
Los fracasos a este régimen son más
probables por problemas de adherencia.
Continuar igual régimen Poco probable la resistencia. Se deben
intensificar las intervenciones para
mejorar la adherencia
IPr + 2 ITRAN
Cambiar de IPr si hay problemas de
Otro IPr + 2 ITRAN tolerancia. El esquema debe tener al
menos un ITRAN activo
Si hay problemas con la tolerancia en
DTG + 2 ITRAN
general a los IP o interacciones
Puede ser usado solo con un ITRAN
IPr + 2 ITRAN
completamente activo
Puede ser usado solo con un ITRAN
II + 2 ITRAN
completamente activo. Usar doble dosis
DTG + 2 ITRAN
de DTG si se demuestra resistencia a
EVG o RAL
ITRNN: Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa
ITRAN: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa
LPVr: Lopinavir/ritonavir
DTG: Dolutegravir
IPr: Inhibidor de proteasa potenciado
EVG: Elvitegravir
RAL: Raltegravir

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 10. Indicadores

10.1. Indicadores de adherencia al protocolo

• Porcentaje de tamizaje para VIH en población general con diagnóstico de

ITS (meta 90%):
Número de pruebas de tamizaje realizadas en personas con indicación x 100
Número de personas con diagnóstico de ITS

• Porcentaje de inicio de tratamiento ARV en pacientes incidentes con CD4

< 500 (meta 90%):
Número de pacientes con CD4 <500 e inicio de TAR x 100
Número de pacientes con CD4 < 500

• Porcentaje de pacientes con inicio de esquema en primera línea (meta

95%):
Número de pacientes con inicio de esquema indicado x 100
Número de pacientes con inicio de tratamiento ARV

10.2. Indicadores del programa

• Porcentaje de adherencia al tratamiento ARV (Meta 95%):

Sumatoria de adherencia en el número total de pacientes en TAR x 100
Número total de pacientes en TAR

• Letalidad por VIH/sida (Meta <11.3 x 1000):

Número de pacientes con VIH fallecidos en el período x 1000 pacientes Comentado [NTT6]: Indicadores de impacto en Salud.
Número de pacientes incluidos en el programa

• Hospitalización por enfermedad oportunista (Meta <=3%):

Número de hospitalizados por enfermedad oportunista en el período x 100
Número de pacientes incluidos en el programa

• Abandono del programa (Meta <=5%):

Número de pacientes sin reclamación de la TAR en los últimos 3 meses x100
Número de pacientes incluidos en el programa

• Pacientes con carga viral suprimida (Meta ≥90%):

Número de pacientes con carga viral suprimida x 100
Número de pacientes en tratamiento antirretroviral > 48 semanas

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III. SECCIÓN III: TERAPIA POSTEXPOSICIÓN

Debe considerarse la administración de tratamiento antirretroviral en pacientes

sin infección por VIH que han sufrido una exposición ocupacional o no
ocupacional con el VIH.
Se considera indicación de terapia antirretroviral luego de una exposición
ocupacional al VIH cuando cumple con los siguientes criterios:
1. Exposición percutánea a sangre u otros líquidos corporales potencialmente
infectantes (semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo y líquidos
sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico).

2. Según las circunstancias del evento, en la exposición de mucosas o piel

(zonas extensas, piel o intacta o contacto muy prolongado) a sangre u otros
líquidos corporales infectantes.
Se considera indicación de terapia antirretroviral luego de una exposición no
ocupacional al VIH cuando cumple los siguientes criterios
1. Exposición de riesgo con un paciente VIH positivo que tiene carga viral
detectable o desconocida.

2. Exposición de riesgo con un paciente en el que se desconoce fuente al VIH

y tiene factores de riesgo (HSH, usuario de drogas IV, trabajador sexual,
agresor sexual, antecedentes de ingreso en centros penitenciarios y natural
de un país con una prevalencia de VIH superior al 1%)
Son exposiciones de riesgo las relaciones sexuales sin condón o con mal uso del
mismo, el compartir jeringuillas o agujas con usuarios de drogas IV y las
punciones con objetos contaminados con sangre o líquidos corporales
potencialmente infectantes.
En estos pacientes debe iniciarse con una de las opciones de medicamentos
antiretrovirales contempladas a continuación por 28 días:

Columna vertebral Tercer componente

1. Dolutegravir ó
[Link] + Emtricitabina (FTC/TDF) Y 2. Atazanavir / ritonavir (AT Vr)

Las dosis e intervalos de administración de los antirretrovirales de primera línea se

muestran en la tabla 9.

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Tabla 9. Dosis e intervalo de administración de antirretrovirales en la terapia post-exposición
Dosis en
Medicamento Presentación Unidad Intervalo Duración
adultos
FTC/TDF Tab 200/300 mg 200/300 Cada 24 horas 28 días
Dolutegravir Tab 50 mg 50 Cada 24 horas 28 días
ATVr Tab 300 y Tab 100 mg 300/100 Cada 24 horas 28 días

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 Referencias

1. CDC. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and

pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR14);1-17.

2. ONUSida. 90-90-90 UN ambicioso objetivo para contribuir al fin de la epidemia

de sida. Disponible en:
[Link]

3. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la

infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos.
UNFPA y MinSalud. 2014.

4. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la

infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos.
UNFPA y MinSalud. 2014.

5. ONUSida. 90-90-90 Un ambicioso objetivo para contribuir al fin de la epidemia

de sida. Disponible en:
[Link] 2018

6. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department
of Health and Human Services. Available at
[Link]

7. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la

infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos.
UNFPA y MinSalud. 2014.

8. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the
use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department
of Health and Human Services. Available at
[Link] 2018

9. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la

infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos.
UNFPA y MinSalud. 2014.

10. Simoni JM Kurth AE, Pearson CR, Pantalone DW, Merrill JO, Frick PA. Self-
report measures of antiretroviral therapy adherence: A review with
recommendations for HIV research and clinical management. AIDS Behav.
2006;10:227-45.

11. Cuenta de alto costo. Indicadores mínimos para evaluar resultados de gestión y
clínicos en instituciones de atención de personas viviendo con VIH en Colombia.
Ministerio de Salud y Ministerio de Hacienda. Colombia. 2014.

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