Formato de registro
Código : F-SSOMA-031
CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS Versión : 02
F. Aprob. : 21/06/2021
OBRA: EMPRESA:
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
ZAPATOS DE LENTES DE GUANTES DE OTRO:
CASCO DE SEGURIDAD TAPONES AUDITIVIVOS CORTAVIENTO POLO MANGA LARGA PANTALÓN
N° NOMBRES CARGO SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
10
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
Nombre y Apellido Nombre y Apellido
Cargo Cargo
Firma Fecha Firma Fecha