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Formato de Registro de Incidentes

El documento es un formato de registro para reportar incidentes y accidentes, que incluye secciones para registrar datos del evento como área, lugar, fecha y hora; datos de los involucrados; descripción del evento; acciones inmediatas tomadas; probables causas; sugerencias para mejorar; y los nombres de quienes reportan.

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Formato de registro

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES Y Código: F-SSOMA-017


ACCIDENTES Versión: 02
F. Aprob. : 21/06/2022

DATOS DEL EVENTO


AREA/OBRA:
LUGAR: FECHA:
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: HORA:
TIPO DE EVENTO

Incidente Peligroso Accidente Leve Accidente Incapacitante Accidente fatal

DATOS DE LOS INVOLUCRADOS


Nombre 1: DNI:
Puesto: Edad:
Nombre 2: DNI:
Puesto: Edad:
Nombre 3: DNI:
Puesto: Edad:
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

ACCIONES INMEDIATAS

5
PROBABLES CAUSAS

4
SUGIERA ACCIONES PARA MEJORAR

4
REPORTADO POR
Nombre: Puesto: DNI:
Nombre: Puesto: DNI:

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