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Solicitud de Devolución de Medicamentos Controlados

Este documento es una solicitud para devolver saldos descartables de productos farmacéuticos con contenido de estupefacientes y/o psicotrópicos según el Decreto Supremo N° 023-2001 SA. Contiene información sobre el solicitante como el tipo de establecimiento, nombre comercial, dirección y datos de contacto. También incluye una lista de los productos a calificar como saldos descartables para su custodia y posterior destrucción, con la descripción, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y cantidad de cada producto.

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Solicitud de Devolución de Medicamentos Controlados

Este documento es una solicitud para devolver saldos descartables de productos farmacéuticos con contenido de estupefacientes y/o psicotrópicos según el Decreto Supremo N° 023-2001 SA. Contiene información sobre el solicitante como el tipo de establecimiento, nombre comercial, dirección y datos de contacto. También incluye una lista de los productos a calificar como saldos descartables para su custodia y posterior destrucción, con la descripción, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y cantidad de cada producto.

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FORMATO D - 1

SOLICITUD – PARA DEVOLUCIÓN, ENTREGA DE


SALDOS DESCARTABLES DE PRODUCTOS
DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS
FARMACEUTICOS CON CONTENIDO DE
ESTUPEFACIENTES Y/O PSICOTROPICOS SEGÚN
DECRETO SUPREMO N° 023-2001 SA

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


1. CLASIFICACION DE LOS [Link]:
A.) OFICINA FARMACEUTICA: BOTICA FARMACIA B) FARMACIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD:

2. NOMBRE COMERCIAL: 3. R.U.C. N°

4. RAZON SOCIAL:

5. DIRECCION: Av./ Calle / Jr.

6. URBANIZACIÓN: 7. DISTRITO: 8. PROVINCIA:

9. DEPARTAMENTO: 10. TELEFONO [Link]: 11. CORREO ELECTRÓNICO Q.F:

12. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL y/o PROPIETARIO: 13. TELEFONO PROP/R.L

14. NOMBRES Y APELLIDOS DEL Q.F DIRECTOR TECNICO: 15. CARGO: 16. N° C.Q.F.P [Link] Q.F:
RESPONSABLE DE
PRODUCTOS
CONTROLADOS

PARTE II. RELACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS CON CONTENIDO DE ESTUPEFACIENTES Y/O


PSICOTROPICOS A CALIFICAR COMO SALDO DESCARTADLE PARA SU CUSTODIA Y POSTERIOR
DESTRUCCIÓN ( D.S 023-2001-S.A SEGÚN ART. 55)
DESCRIPCION COMPLETA – CONC. LOTE REGISTRO FECHA DE CANTIDAD MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN SALDO
F.F SANITARIO VENCIMIENTO DESCARTABLE ESPECIFIQUE:
VENCIDO, DETERIORADO

PARTE III. OBSERVACIONES:

PARTE IV.
Vº Bº AREA DE DROGAS – DEMID DIRIS LIMA NORTE

................................................................................................................... ...............................................................................
FIRMA Q.F. DIRECTOR TECNICO RESPONSABLE DE DROGAS FIRMA Y SELLO PROPIETARIO O
C.Q.F.P. N° .............................. REPRESENTANTE LEGAL

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