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Ficha Sintomatológica Covid-19 Laboral

Este documento presenta una ficha de sintomatología de Covid-19 para empleados que regresan o se reincorporan al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas como fiebre, tos o pérdida del gusto en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados de Covid-19, y si pertenecen a grupos de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y firmar para confirmar que ha recibido la explicación sobre el objetivo de la evaluación.

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Este documento presenta una ficha de sintomatología de Covid-19 para empleados que regresan o se reincorporan al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas como fiebre, tos o pérdida del gusto en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados de Covid-19, y si pertenecen a grupos de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y firmar para confirmar que ha recibido la explicación sobre el objetivo de la evaluación.

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Anexo 02: Ficha de Sintomatología de la Covid-19, para el regreso o reincorporación al trabajo – Declaración

Jurada.

ANEXO 02:

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19


PARA REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
(D.A. 321. MINSADGIESP-2021 - Anexo 02)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa : RUC :
Apellidos y nombres : DNI :
Área de trabajo : Puesto :
Dirección : Celular :
Persona de contacto : Celular :

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

ID DETALLE SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Dolor de garganta, tos, estornudos, o dificultad para respirar
3 Dolor de cabeza, diarrea, o congestión nasal
4 Pérdida del gusto y/o olfato
5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son)
7 Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Covid19
Especifique:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Fecha: _______/_________/________ Firma del trabajador: ___________________________

Apellidos y nombres: ___________________________

DNI: ___________________________

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