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Evaluación de La Aptitud para El Regreso O Reincorporación Al Trabajo

Este documento es una declaración jurada para evaluar la aptitud de un trabajador para regresar o reincorporarse a su trabajo después de una ausencia. Contiene preguntas sobre síntomas recientes de COVID-19, contacto con casos confirmados, condiciones médicas de riesgo, estado de vacunación y una confirmación de que el trabajador respondió con honestidad. El trabajador debe firmar con fecha para completar el proceso de evaluación.

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Evaluación de La Aptitud para El Regreso O Reincorporación Al Trabajo

Este documento es una declaración jurada para evaluar la aptitud de un trabajador para regresar o reincorporarse a su trabajo después de una ausencia. Contiene preguntas sobre síntomas recientes de COVID-19, contacto con casos confirmados, condiciones médicas de riesgo, estado de vacunación y una confirmación de que el trabajador respondió con honestidad. El trabajador debe firmar con fecha para completar el proceso de evaluación.

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ANEXO 03:

EVALUACIÓN DE LA APTITUD PARA EL REGRESO O REINCORPORACIÓN AL TRABAJO


DECLARACIÓN JURADA
(D.A. 339. MINSADGIESP-2023 - Anexo 02)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa : RUC :
Apellidos y nombres : DNI :
Área de trabajo : Puesto :
Dirección : Celular :
Persona de contacto : Celular :

En los últimos 10 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas:

ID DETALLE SI NO
1 Sensación de alza térmica o fiebre
2 Dolor de garganta, tos, estornudos, o dificultad para respirar
3 Dolor de cabeza, diarrea, o congestión nasal
4 Pérdida del gusto y/o olfato
5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19
6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles son)
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para Covid19
Mayor de 65 años
Cáncer
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad Pulmonar Crónica
Afecciones Cardiacas
DM tipo 1 o 2
Obesidad (IMC > 30)
Inmunosupresión
Receptor de Trasplante de Órgano
Enfermedad Cerebrovascular
Hipertensión Arterial
Síndrome de Dawn
7 Embarazo
Infección por VIH
Otro: ………………………………………………………………..

Estado de vacunación para SARS-CoV-2: N° ……………………. dósis


He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

Fecha: _______/_________/________ Firma del trabajador: ___________________________

Apellidos y nombres: ___________________________

DNI: ____________________________

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