Universidad de GuanajuatoCampus León División ciencias de la salud
Departamento de enfermería y obstetriciaCuidado de Enfermería
gineco-obstétricaProblemas ginecológicos más comunes e
historia natural de la enfermedad
Docente: Dra. Rosa María Rodríguez Medina
Presenta: PSSP Miriam Sarahi Lozano Lezama
Trastornos no inflamatorios de ovario, trompas
de Falopio y útero
Fistulas del tracto genital femenino
Prolapso genital
Síndrome de ovario poliquístico
Miomas uterinos
Sinequias intrauterinas/Síndrome de Asherman
Fístulas del tracto genital femenino
Una fístula besico-vaginal es la comunicación anormal entre el epitelio vaginal y vesical,
resultando en fuga continua de orina a través de la vagina. Su reparación puede ser por
abordaje vaginal, abdominal o laparoscópico.
Incidencia:
En países desarrollados la incidencia de fístulas después de una histerectomía se ha
estimado en 0.1%, donde 1 fístula vesicovaginal ocurre en 455 a 1,800 histerectomías.
El parto obstruido es causa de formación de fístulas en los países en desarrollo con
incidencia de 0.1 a 5.39 por cada 1,000 partos y una prevalencia de 0 a 81.0 por 1,000
partos en África y en Asia meridional
Factores de riesgo Cuadro clínico
Histerectomía Pérdida continua de orina
Necrosis tumoral por Pielonefritis
radioterapia Fiebre
Pinzado del útero Hematuria
Lesión traumática en la pelvis Amenorrea
Parto por cesárea
Enfermedad inflamatoria pélvica
¿Cómo se produce?
La colocación inadvertida de suturas en
la vejiga durante el cierre del muñón
vaginal resulta en necrosis tisular y
formación subsecuente de fístulas.
La disección roma excesiva de la vejiga
puede resultar en isquemia o desgarro
inadvertido de la pared vesical posterior.
Suceden como complicación de
cabestrillos suburetrales, reparación de
cistocele, procedimientos de
colposuspensión y diverticulectomía
vesical y de uretra.
Diagnóstico Tratamiento
Historia médica completa Un drenaje prolongado con catéter de
Foley durante 4 - 6 semanas puede
Examen físico detallado permitir el cierre espontáneo en 7 -
Diagnóstico por imágenes 15% de las pacientes con fístulas
vesicovaginales y 5% de las pacientes
Examen bimanual y con fístulas vesicouterinas.
endoscopia
Manejo quirúrgico a través de un
Cistouretroscopía abordaje vaginal o abdominal
incluyendo laparoscópico o
endoscópico.
Injertos y colgajos.
Cuidados de enfermería
Monitorización de signos vitales
Cuidados y vigilancia de la herida
Mantener vía intravenosa permeable
Manejo y control del dolor
Manejo del confort
Vigilancia de sonda vesical en caso de
instalación
Administración de medicamentos
Apoyo emocional
Prolapso genital
Corresponde al descenso anormal o herniación de estos hacia o a través del introito.
Puede afectar hasta 40% de las multíparas. Puede involucrar uretra, vejiga, útero,
recto, epiplón, intestino y vagina (en histerectomizadas). Frecuentemente se asocia a
sensación de presión y “quejas” intestinales o vesicales. Se describe con relación a
uno de los 3 “sitios” vaginales involucrados, incluyendo la pared anterior (vejiga o
cistocele), la pared posterior (recto o rectocele) y el ápex (enterocele).
Incidencia:
La incidencia ha ido en aumento, dado por el aumento de la obesidad y
envejecimiento de la población, y se estima que la demanda de consultas por
trastornos del piso pélvico aumentará un 30% para el año 2030. El número de
mujeres que tiene prolapso y que sobrepasa el himen es mucho menor, afectando
sólo a entre un 3% y 6% de las mujeres que van a control ginecológico.
Cuadro clínico Factores de riesgo
El único síntoma que tiene buena Edad avanzada
correlación con la presencia del
prolapso es la presencia de bulto Obesidad
vaginal visible o palpable. El grado de Antecedente de prolapso
descenso asociado a la presencia de familiar
síntomas es de al menos -0.5 cm con
relación al introito. Tomando esto Tabaquismo y tos crónica
como límite, se estima que el 22% de
la población tendría prolapso. Multiparidad
Signos de incontinencia urinaria oculta. Post menopausia
Estados de hipoestrogenismo
Parto vaginal
Terminología
Cistocele: prolapso de vejiga a través
de la vagina.
Uretrocele: prolapso de la uretra
a través de la vagina.
Histerocele: prolapso de útero a través
de la vagina.
Terminología
Rectocele: prolapso del recto a través de la
vagina (distinto del prolapso rectal que es
cuando se exterioriza el recto a través del ano).
Prolapso completo o procidencia genital:
incluye histerocele, cistocele y rectocele.
Colpocele: prolapso de la cúpula vaginal
en histerectomizadas.
¿Cómo sucede?
El punto de inicio es una lesión del músculo elevador del ano.
Estas lesiones producen un aumento del área del hiato urogenital, a su vez, produce
estiramiento y ruptura de los elementos de sostén, como las fascias y los ligamentos.
Dependiendo de cuál es la estructura que se rompe, será la manera en que se
manifestará el prolapso.
Clasificación
Clásica (Baden y Walker): utiliza el introito o himen como punto de reparo y se
clasifica el prolapso según su magnitud.
Diagnóstico
Anamnesis
Examen físico
Incontinencia oculta
Exámenes complementarios para el estudio de prolapso:
Urocultivo
Función renal
Uroflujometría/ residuo post miccional
Estudio urodinámico multicanal (se recomienda previo al tratamiento de POP estadío II o
mayor dado presencia de IOE oculta)
Imágenes (tienen poca correlación con la clínica)
Tratamiento
El tratamiento debe corregir la falla anatómica, manteniendo la funcionalidad. La observación
clínica es una opción válida para la mayoría de las mujeres con prolapso.
La base del tratamiento no quirúrgico para el prolapso es el pesario. Los pesarios son
dispositivos de silicona que suelen tener un diámetro mayor que el del introito y que apoyan
los órganos pélvicos cuando se insertan en la vagina, con el fin de reducir el prolapso.
Control una semana post instalación, luego cada 3-6 meses
En el control retirar y limpiar pesario, inspeccionar en busca de erosiones
Educación (introducir un dispositivo dentro transversal a la vagina y por arriba del plano de los
elevadores, de manera que evite que caigan los órganos internos) y autocuidado.
En cuanto al quirúrgico los procedimientos obliterativos (en el que la vagina es “extirpada”):
se realizan por vía vaginal y reportan altas tasas de éxito, con baja morbilidad. Estos
procedimientos sólo son apropiados en las mujeres que no desean coito vaginal a futuro.
Cuidados de enfermería
Evaluación del grado y tipo de prolapso
Monitorización de signos vitales
En caso de usar pesario, evaluar la
necesidad de usar estrógenos tópicos (evitar
mucosa vaginal atrófica)
En caso de tratamiento quirúrgico, vigilar la
herida y su evolución.
Comunicación asertiva con la paciente
Informar los beneficios del tratamiento
Síndrome de ovario poliquístico
Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido
por factores ambientales como la nutrición y la actividad física. Las pacientes con
SOP tienen exceso de estrógenos circulante sin oposición con progesterona, lo que
aumenta el riesgo de cáncer de endometrio.
Incidencia:
Es un trastorno endocrino metabólico que afecta entre 5% y 7% de las mujeres en
edad reproductiva.
Existen diferencias en su prevalencia entre regiones del mundo, siendo infrecuente en
países nórdicos y más frecuentes en el Mediterráneo. En los Estados Unidos, un
estudio realizado por la Universidad de Alabama estimó la incidencia de SOP en 4%.
Cuadro clínico Etiología
Amenorrea, hirsutismo, obesidad y Genética
ovarios con "degeneración quística"
bilateral. Foliculogénesis
Trastornos menstruales Anomalías metabólicas
Infertilidad
Obesidad
Hiperinsulinemia
Hiperandrogenismo
¿Cómo se produce?
Es una disfunción endocrino-
metabólica crónica frecuente,
en la que coexisten:
hiperandrogenismo,
anovulación y ovarios de
aspecto poliquístico a la
ecografía o combinación de
estos.
Refleja la interacción entre
factores genéticos,
metabólicos, fetales y
ambientales. La importancia de
estos factores puede variar en
las mujeres afectadas.
Diagnóstico
Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios, con exclusión de otras
causas de hiperandrogenismo.
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea – anovulación crónica).
2. Hiperandrogenismo (clínico y/o de laboratorio)
3. Ovario poliquístico en la ecografía, de acuerdo a los criterios de Rotterdam.
4. Exclusión de otras patologías hiperandrogénicas y/o anovulatorias
(hiperprolactinemia, amenorrea hipotalámica por déficit de Gonadotropina,
Hipotiroidismo, tumores productores de andrógenos, Hiperplasia suprarrenal
congénita y Síndrome de Cushing).
Exámenes de laboratorio
Ecografía vaginal
Ecografía pélvica
Tratamiento
Sus objetivos principales son: corregir la anovulación, el hiperandrogenismo
y las alteraciones secundarias al exceso de insulina (insulinoresistencia).
También es un objetivo del tratamiento evitar que la paciente desarrolle
diabetes.
Corregir obesidad
Ejercicio aeróbico periódico (también mejora la autoestima)
Dieta hipocalórica y de bajo índice glicémico (restringir los
carbohidratos). Comer 4-6 comidas diarias
Apoyo psicológico
Progestágenos cíclicos por 7- 10 días al mes o anticonceptivos
antiandrogénicos
Deseos de embarazo:
Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH) inyectables como inductores de
ovulación: 3 a 6 ciclos. Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un
50% se embaraza dentro de los 6 primeros meses.
Letrozol: inhibidor de la aromatasa, disminuye los niveles de estrógenos y el
feedback negativo a la hipófisis. Un estudio ramdomizado el 2014 comparo Citrato
de Clomifeno con Letrozol y demostró mayor tasa de hijos vivos y menos
embarazos múltiples en la rama con Letrozol.
Metformina (1.000-2.000 mg/día): reservado para pacientes con insulino-
resistencia. La mitad de las mujeres sólo necesita control de su peso/ejercicio y
mejorar la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.
Complicaciones
Los riesgos a largo plazo de este síndrome derivan del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulación crónica). Se ha demostrado que la
mantención de niveles elevados de estrógenos durante largos años de la vida de estas
mujeres aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias malignas estrógeno dependiente
como el cáncer endometrial (3 veces mayor) y mamario.
Hiperinsulinemia Crónica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de síndrome
metabólico (30%) y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopatía coronaria,
dislipidemia e HTA.
Dislipidemia con patrón aterogénico, triglicéridos altos y HDL bajo.
Cuidados de enfermería
Explicar a la paciente los beneficios del
tratamiento
Recomendaciones para un cambio de alimentación
Recomendar la importancia del cumplimiento del
tratamiento, sobre todo en mujeres que desean
tener hijos
Recomendar ejercicios fáciles de realizar para
mejorar su salud
Apoyo emocional
Miomas uterinos
También conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores benignos derivados del
músculo liso de la pared uterina. Son los tumores benignos más frecuentes del aparato
genital femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica.
Incidencia:
Su incidencia es cerca de 30% en las mujeres mayores de 30 años y 40% en mujeres
de 40 años. Alrededor de 20 a 40% de las pacientes son sintomáticas.
Clasificación anatómica
Intramural (60 a 70%)
Submucoso (15 a 25%)
Subseroso (10 a 15%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parásito: miomas subserosos pediculados
que reciben nutrición de un tejido
cercano. Pueden desprenderse o no de su
sitio original.
Intraligamentoso: retroperitoneales, se
introduce dentro del ligamento ancho.
Cuadro clínico
Hipermenorrea
Anemia
Síntomas compresivos
Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico agudo
Mioma uterino en expulsión
Metrorragia posparto
Distocia de presentación
fetal
Aborto espontáneo
¿Cómo se produce? Diagnóstico
La causa exacta de los miomas Examen físico
uterinos no está bien establecida.
Pero hay evidencias que Ecografía transvaginal
sugieren que requieren de los Histerosonografía
estrógenos para su crecimiento,
se acepta que es un tumor Resonancia magnética
estrógeno-dependiente.
El factor hereditario, puede
ocasionalmente influenciar la
aparición de los miomas
uterinos.
Tratamiento
En algunas pacientes asintomáticas, bastará con realizar seguimiento y educar a
la paciente sobre síntomas por los cuales volver a consultar. Es importante
enfatizar que es una patología benigna y frecuente, que posee tratamiento.
Existen distintas alternativas de manejo de los miomas, siendo el objetivo de
este el alivio sintomático. La cirugía es el tratamiento definitivo para las
pacientes sintomáticas. El manejo se decidirá según:
Tipo y severidad de los síntomas
Tamaño del mioma
Localización del mioma
Edad de la paciente
Historia obstétrica y planes reproductivos
Antiinflamatorios no esteroideos: tratamiento sintomático de primera línea. Ütil
para controlar el dolor y el sangrado.
Ácido Mefenámico, 500 mg cada 8 horas.
Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.
Anticonceptivos hormonales: su uso no aumenta el tamaño de los miomas.
Además, ayuda a disminuir síntomas como la hipermenorrea, ya que por el
predominio del efecto progestágeno adelgaza el endometrio y disminuye el
sangrado en el periodo menstrual.
Análogos de GnRH: producen, inicialmente, un efecto análogo a GnRH en
hipófisis; por su vida media prolongada, inhiben la secreción de LH y FSH. Se
indican como tratamiento a corto plazo previo a la cirugía del mioma, con el fin de
reducir la anemia y el tamaño de los miomas.
Leuprorelina (utilidad demostrada): 3,75 mg/ mensual o 11,25/ tres meses vía IM
Agentes anti-progestágenos: para tratar la sintomatología asociada a los
miomas, y han demostrado reducir el tamaño de estos por medio de la inhibición
de la reactividad de los receptores de progesterona.
Modulador de receptor de progesterona (acetato de Ulipristal): inhibe la
ovulación, con poco efecto en los niveles de estrógeno. Al comparar su uso con
placebo, estudios han demostrado disminución de la cuantía del sangrado y
resultados significativos sobre la mejora de los niveles de hemoglobina.
Esteroides androgénicos: inhibición de la secreción hipofisaria de
gonadotropinas e inhibición directa del crecimiento endometrial, junto con la
inhibición de enzimas ováricas que participan en la síntesis de estrógenos.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía mínimamente invasiva (endoscópica):
Histeroscopía – Resectoscopía: mioma submucoso con más del 50% hacia la cavidad
endometrial (FIGO tipo 1) y en manos de cirujano experto. Resección mediante asa
monopolar (glicina) o bipolar (solución salina) con medio de dilatación previo.
Laparoscopía: miomectomía para mioma subseroso único de < 8 cm. Contraindicado si es
ístmico, múltiple o > 8 cm.
Cirugía invasiva
Miomectomía por Laparotomía: expone la cavidad abdominal, permitiendo al cirujano
palpar el útero en busca de miomas intramurales
Histerectomía: Extirpación del útero.
Complicaciones
Dolor intenso o sangrado muy abundante que requiere cirugía urgente.
Puede causar un bloqueo en los vasos sanguíneos que irrigan el tumor. Si esto sucede,
se puede necesitar cirugía.
Anemia (no tener suficientes glóbulos rojos) por el sangrado abundante.
Infecciones urinarias: si el mioma presiona la vejiga, puede ser difícil vaciarla por
completo.
Esterilidad, en casos poco frecuentes.
Cuidados de enfermería
Manejo asistencial en primer nivel
Recomendaciones para mejorar la alimentación
Control y administración de medicamentos
Toma de signos vitales
En caso de cirugía, preparar a la paciente para la
intervención indicada
Cuidados en los periodos pre, trans y post
quirúrgicos.
Recomendaciones para una mejor alimentación
Sinequias intrauterinas o Síndrome de
Asherman
Son adherencias patológicas de las paredes uterinas. Normalmente secundaria a un
legrado uterino, siendo una causa de infertilidad.
El síndrome de Asherman se define por la presencia de adherencias intrauterinas o
adherencias en el endocérvix o lo que es lo mismo cicatrices en la cavidad uterina,
que van de una pared a otra del interior del útero con la consiguiente deformidad, las
consecuencias son un aumento del riesgo de hipomenorrea/ amenorrea (falta de regla),
fertilidad reducida, abortos y placentación anormal.
Las adherencias intrauterinas tienen un aspecto irregular característico, como
defectos angulados de llenado en la cavidad uterina. En ocasiones, trastornos como
pólipos uterinos, leiomiomas, burbujas de aire o coágulos sanguíneos pueden
adquirir el aspecto de adherencias.
Prevalencia Factores de riesgo
En una población infértil, la Infecciones.
prevalencia de las adherencias
uterinas varía de 5 al 40 %. Uso prolongado de dispositivos
Después del legrado repetido intrauterinos (DIUs)
tras un aborto incompleto la Legrados postaborto o postparto.
prevalencia se encuentra entre
el 15-40%. Cesáreas en las que se presentaron
problemas infecciosos.
Cirugías para extirpar miomas o
pólipos.
Diagnóstico Tratamiento
Cuadro clínico
Su forma más grave, Ecografía vaginal El tratamiento quirúrgico
con hipomenorrea o de referencia,
amenorrea, constituye Histeroscopia mínimamente invasivo,
el síndrome de diagnóstica. consiste en la sección de
Asherman y puede Histerosalpingografía las sinequias mediante
causar una esterilidad, histeroscopia quirúrgica.
a veces definitiva. Histerosonografía
Dolor pélvico por
retención de sangre.
Las sinequias uterinas rara vez afectan la fertilidad, sin embargo, es recomendable que
las mujeres con casos moderados consideren tratamientos como la fertilización in
vitro, sobre todo si tienen más de 35 años.
En la mayoría de los casos, deben someterse a una cirugía menor conocida como
histeroscopia para eliminar las sinequias uterinas antes de proseguir con el tratamiento
de fertilización in vitro.
Complicaciones
Infección
Sangrado
Perforación del útero
Cuando la fertilidad se restablece después del tratamiento del síndrome
adherencia, pueden aparecer complicaciones obstétricas, como: reducción del peso
fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han
descrito casos de placenta accreta.
Cuidados de enfermería
Monitorización de signos vitales
Manejo y control del dolor que pueda presentar
Cuidado de la herida si se realizó histeroscopia
Administración de medicamentos
Control del sangrado
Prevenir infecciones y educar a la paciente para su autocuidado
Indicar los cuidados que debe realizar y las precauciones al ser
dada de alta
Programar siguiente consulta para vigilar la evolución
Historia natural de otros trastornos no
inflamatorios
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