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Ficha Universitaria del Residente

Este documento es una ficha de residencia universitaria que recopila datos personales de un estudiante, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, facultad, datos de contacto de sus padres y otra referencia familiar. La ficha también especifica la fecha de ingreso y salida prevista del estudiante de la residencia universitaria según su contrato.

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ACTUAL

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN-FILIAL JULIACA


RESIDENCIA UNIVERSITARIA
FICHA ÚNICA DEL RESIDENTE

DATOS PERSONALES
Apellido paterno Apellido Materno Nombres Código

Lugar / Departamento/País de Nacimiento Dirección / Distrito // Departamento

Fecha de Nacimiento Edad Celular E- mail (sólo con letra de imprenta)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Religión ¿Bautizado? Problemas de Salud que ha tenido anteriormente
( ) Sí ( )No
Facultad Escuela Profesional CICLO (Marque con círculo)
I II III IV V VI VII VIII IX X

DATOS DEL PADRE O APODERADO RESPONSABLE ANTE LA RESIDENCIA


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dirección / Distrito / Provincia / Departamento / País

Teléfono de casa Celular E- mail (sólo con letra de imprenta)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

OTRA REFERENCIA FAMILIAR PARA FACILITAR LA COMUNICACIÓN SOBRE EL RESIDENTE


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Dirección / Distrito / Provincia / Departamento / País

Teléfono de casa Celular E- mail (sólo con letra de imprenta)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha de ingreso a la Residencia: ______________________ Fecha de salida de la Residencia según contrato: ______________________

Villa Chullunquiani, _______ de ______________________ del 20____

_______________________________ Firma y sello del Preceptor de turno: ___________________________________


Firma del Estudiante

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