Pautas de práctica de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos del

2022 para el manejo de la vía aérea difícil.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos; Asociación de Vías Aéreas Difíciles de toda la India;

Sociedad Europea de Gestión de las Vías Aéreas; Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados
Intensivos; Sociedad Italiana de Anestesiología, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos;
Grupo de Aprendizaje, Enseñanza e Investigación de Vía Aérea Difícil; Sociedad para el Manejo de
las Vías Aéreas; Sociedad de Anestesia Ambulatoria; Sociedad de Anestesia de Cabeza y Cuello;
Sociedad de Anestesia Pediátrica; Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos; y la Sociedad de
Anestesiología de Trauma presentan un informe actualizado de las Guías de práctica para el manejo
de la vía aérea difícil.

Temas: dispositivo de vías respiratorias, intubación, difícil, estructura de las vías respiratorias,
intubación, intubación endotraqueal, mantenimiento de las vías respiratorias

Las guías de práctica son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente que ayudan al médico y
al paciente a tomar decisiones sobre el cuidado de la salud. Estas recomendaciones pueden
adoptarse, modificarse o rechazarse según las necesidades y limitaciones clínicas y no pretenden
reemplazar las políticas institucionales locales. Además, las guías de práctica desarrolladas por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) no pretenden ser estándares o requisitos
absolutos, y su uso no puede garantizar ningún resultado específico. Las pautas de práctica están
sujetas a revisión según lo justifique la evolución del conocimiento médico, la tecnología y la
práctica. Proporcionan recomendaciones básicas que están respaldadas por una síntesis y análisis
de la literatura actual, la opinión de expertos y profesionales, comentarios de foros abiertos y datos
de viabilidad clínica.

Este documento es una revisión de las “Pautas de práctica para el manejo de la vía aérea difícil: un
informe del Grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre el manejo de
la vía aérea difícil”, adoptado por la ASA en 2012 y publicado en 2013.

CAJA DE DESTACADOS
Estas pautas actualizadas:

 Reemplazan las “Pautas de práctica para el manejo de las vías respiratorias difíciles: un
informe del grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre el
manejo de las vías respiratorias difíciles”, adoptadas por la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos en 2012 y publicadas en 2013.
 Abordan específicamente el manejo de la vía aérea difícil. Las pautas no abordan los
requisitos de educación, capacitación o certificación para los profesionales que brindan
anestesia y manejo de las vías respiratorias.
  Se diferencian de las guías anteriores en que fueron desarrolladas por un grupo de trabajo
internacional de anestesiólogos que representan a varias organizaciones de anestesiología,
vías respiratorias y otras organizaciones médicas.
 Proporcionan nueva evidencia obtenida de literatura científica reciente junto con hallazgos
de nuevas encuestas de consultores expertos, miembros de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos y 10 organizaciones participantes.
 Proporcionan una consideración para el desarrollo de una estrategia de manejo de la vía
aérea difícil que incluya consideraciones para el manejo de la vía aérea despierto.
 Actualizan equipos para manejo de vía aérea difícil estándar y avanzada.
 Recomiendan la administración de oxígeno suplementario antes de iniciar y durante el
manejo de la vía aérea difícil, incluido el proceso de extubación.
 Ofrecen alternativas no invasivas e invasivas para el manejo de la vía aérea difícil.
 Enfatizan la conciencia del paso del tiempo y la limitación del número de intentos de
diferentes dispositivos y técnicas durante el manejo de la vía aérea difícil.
 Proporcionan recomendaciones más sólidas para la extubación de la vía aérea difícil.
 Proporcionan nuevos algoritmos e infografías para el manejo de la vía aérea difícil en
adultos y niños.

Metodología
Definición de vía aérea difícil

Para estas guías prácticas, una vía aérea difícil incluye la situación clínica en la que un médico
capacitado en el cuidado de la anestesia experimenta una dificultad o falla anticipada o no
anticipada, que incluye, entre otros, uno o más de los siguientes: ventilación con máscara facial,
laringoscopia, ventilación con una vía aérea supraglótica, intubación traqueal, extubación o vía
aérea invasiva. Estas situaciones clínicas se definen adicionalmente como sigue.

Ventilación difícil con mascarilla.

No es posible proporcionar una ventilación adecuada (p. ej., confirmada por la detección de dióxido
de carbono al final de la espiración), debido a uno o más de los siguientes problemas: sellado
inadecuado de la máscara, fuga excesiva de gas o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

Laringoscopia difícil.

No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de
laringoscopia.

Ventilación de vía aérea supraglótica difícil.

No es posible proporcionar una ventilación adecuada debido a uno o más de los siguientes
problemas: colocación difícil de la vía aérea supraglótica, colocación de la vía aérea supraglótica
que requiere múltiples intentos, sellado inadecuado de la vía aérea supraglótica, fuga excesiva de
gas o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.
Intubación traqueal difícil o fallida.

La intubación traqueal requiere varios intentos o la intubación traqueal falla después de varios
intentos.

Extubación traqueal difícil o fallida.

La pérdida de la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación adecuada después de la

extracción de un tubo traqueal o de una vía aérea supraglótica de un paciente con una vía aérea
difícil conocida o sospechada (es decir, una extubación "en riesgo").

Vía aérea invasiva difícil o fallida.

Características o anomalías anatómicas que reducen o impiden la posibilidad de colocar con éxito
una vía aérea en la tráquea a través de la parte frontal del cuello.

Ventilación inadecuada.

Los indicadores de ventilación inadecuada incluyen dióxido de carbono espirado ausente o

inadecuado, movimiento torácico ausente o inadecuado, ruidos respiratorios ausentes o
inadecuados, signos auscultatorios de obstrucción grave, cianosis, dilatación o entrada de aire
gástrico, saturación de oxígeno decreciente o inadecuada, flujo de gas exhalado ausente o
inadecuado medidas por espirometría, anomalías pulmonares anatómicas detectadas por ecografía
pulmonar y cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (p. ej., hipertensión,
taquicardia, bradicardia, arritmia). Los síntomas clínicos adicionales pueden incluir cambios en el
estado mental o somnolencia.

Propósitos de las Directrices

Los propósitos de estas pautas son guiar el manejo de pacientes con vías respiratorias difíciles,
optimizar el éxito del primer intento de manejo de las vías respiratorias, mejorar la seguridad del
paciente durante el manejo de las vías respiratorias y minimizar/evitar eventos adversos. Los
principales resultados adversos asociados con la vía aérea difícil incluyen (pero no se limitan a)
muerte, lesión cerebral, paro cardiopulmonar, traumatismo de la vía aérea y daño a los dientes. La
elección apropiada de medicamentos y técnicas para el cuidado de la anestesia y el manejo de las
vías respiratorias depende de la experiencia, capacitación y preferencia del médico individual, los
requisitos o restricciones impuestas por los problemas médicos asociados del paciente, el tipo de
procedimiento y el entorno en el que se realiza el manejo de las vías respiratorias. tiene lugar La
elección de agentes, técnicas y dispositivos puede estar limitada por leyes federales, estatales,

Enfoque
Estas pautas se enfocan específicamente en el manejo de la vía aérea difícil que se encuentra con la
ventilación con máscara, la intubación traqueal o la colocación de la vía aérea supraglótica durante
los procedimientos que requieren anestesia general, sedación profunda, sedación moderada o
anestesia regional o manejo electivo de la vía aérea sin un procedimiento. Los procedimientos
incluyen procedimientos de diagnóstico, electivos y de emergencia y acceso invasivo a las vías
respiratorias. Estas guías no abordan el manejo de las vías respiratorias durante la reanimación
cardiopulmonar. Las pautas están destinadas a pacientes adultos y pediátricos con vías respiratorias
difíciles previstas o imprevistas, pacientes obstétricos, pacientes de cuidados intensivos (UCI) y
pacientes en estado crítico. Las guías no abordan pacientes con riesgo de aspiración sin vías
respiratorias anatómicamente difíciles,

Estas pautas no abordan los requisitos de educación, capacitación o certificación para los
profesionales que brindan anestesia y manejo de las vías respiratorias. Algunos aspectos de las
guías pueden ser relevantes en otros contextos clínicos. Las pautas no representan una
consideración exhaustiva de todas las manifestaciones de la vía aérea difícil o todos los enfoques
posibles para el manejo de la vía aérea.

Solicitud
Estas pautas están destinadas a los anestesiólogos y a todas las demás personas que realizan el
cuidado de la anestesia o el manejo de las vías respiratorias. Las pautas están destinadas a aplicarse
a todo el manejo de las vías respiratorias y la atención anestésica brindada en entornos de
pacientes hospitalizados (p. ej., perioperatorios, no quirófanos, departamentos de emergencia y
cuidados intensivos) y entornos ambulatorios (p. ej., centros de cirugía ambulatoria y centros de
cirugía y procedimientos en consultorio que realizan procedimientos invasivos de la vía aérea). Se
excluyen los entornos prehospitalarios y las personas que no brindan atención anestésica ni
realizan manejo de las vías respiratorias. Estas pautas también pretenden servir como un recurso
para otros médicos y personal de atención de pacientes que participan en el cuidado de pacientes
con vías respiratorias difíciles, incluidos aquellos involucrados en el desarrollo de políticas locales.

Miembros del grupo de trabajo

En 2019, el Comité de Estándares y Parámetros de Práctica de la ASA solicitó que se actualizaran
estas pautas. Esta actualización es una revisión desarrollada por un grupo de trabajo de 15
miembros designado por la ASA, incluidos médicos anestesiólogos en prácticas privadas y
académicas de los Estados Unidos, India, Irlanda, Italia y Suiza; un metodólogo consultor
independiente; y un metodólogo del personal de ASA. Todos los miembros del grupo de trabajo
divulgaron y administraron la documentación sobre conflictos de intereses con respecto a los
intereses financieros y de otro tipo actuales o potenciales pertinentes a la guía práctica.

Proceso y Evaluación de Evidencia

Estas pautas actualizadas se desarrollaron mediante un proceso de seis pasos. En primer lugar, se
llegó a un consenso sobre los criterios de evidencia. En segundo lugar, un bibliotecario
independiente realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para identificar citas relevantes para
los criterios de evidencia. En tercer lugar, se evaluaron y agregaron a la literatura incluida en la
actualización anterior artículos originales publicados de revistas revisadas por pares relevantes para
el manejo de la vía aérea difícil. En cuarto lugar, se pidió a los consultores que tenían experiencia o
interés en el manejo de la vía aérea difícil y que ejercían o trabajaban en diversos entornos (p. ej.,
práctica privada y académica) que participaran en encuestas de opinión que abordaban la
idoneidad, integridad y viabilidad de la implementación de las recomendaciones preliminares y
revisar y comentar un borrador de las directrices. Quinto, Se solicitaron opiniones adicionales de
muestras aleatorias de miembros activos de la ASA y organizaciones participantes. Sexto, se utilizó
toda la información disponible para generar consenso para finalizar las Directrices. En el apéndice 1
se proporciona un resumen de las recomendaciones. La preparación de estas pautas actualizadas
siguió un proceso metodológico riguroso, que se describe con más detalle en el apéndice 2 y otras
publicaciones relacionadas.

Los criterios para la aceptación de la literatura incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios
comparativos prospectivos no aleatorios (p. ej., cuasiexperimentales, de cohortes), estudios
comparativos retrospectivos (p. ej., de casos y controles), estudios observacionales (p. ej.,
estadísticas correlacionales o descriptivas) y reportes de casos o series de casos de pares. -revistas
revisadas. Los criterios de exclusión de la literatura incluyeron: (1) pacientes o médicos descritos en
el estudio que fueron específicamente excluidos o no identificados por los criterios de evidencia en
el modelo de evidencia; (2) intervenciones no identificadas o excluidas específicamente en el
modelo de evidencia; (3) estudios con datos de resultado insuficientes o nulos o resultados
informados no relevantes para el modelo de evidencia; (4) artículos sin datos originales, incluidos
artículos de revisión, cartas descriptivas o editoriales; (5) revisiones sistemáticas, datos secundarios,
metanálisis,‖ u otros artículos sin datos originales; (6) resúmenes, cartas o artículos no publicados
en una revista revisada por pares; (7) estudios fuera de las fechas de búsqueda designadas; (8)
datos duplicados presentados en un artículo revisado diferente; o (9) publicaciones retractadas.

Dentro del texto de estas pautas, se informan las clasificaciones de la literatura para cada
intervención de la siguiente manera: Categoría A, nivel 1, metanálisis de ensayos controlados
aleatorios; Categoría A, nivel 2, múltiples ensayos controlados aleatorios; Categoría A, nivel 3, un
único ensayo controlado aleatorizado; Categoría B, nivel 1, estudios no aleatorizados con
comparaciones de grupos; Categoría B, nivel 2, estudios no aleatorizados con hallazgos asociativos;
Categoría B, nivel 3, estudios no aleatorizados con hallazgos descriptivos; y Categoría B, nivel 4,
series de casos o informes de casos. Los resultados estadísticamente significativos (P < 0,01) se
designan como beneficiosos (B) o perjudiciales (H) para el paciente; los hallazgos estadísticamente
no significativos se designan como equívocos (E). Cuando está disponible, la evidencia de Categoría
A tiene prioridad sobre la evidencia de Categoría B para cualquier resultado en particular. La falta
de evidencia científica suficiente en la literatura se informa en el texto de las guías como “evidencia
insuficiente”. Las opiniones sobre la calidad científica de los estudios o las calificaciones de opinión
sobre la fuerza de las recomendaciones no se informan en este documento.

Los resultados de la encuesta de los consultores expertos designados por el grupo de trabajo y las
muestras de los miembros de ASA y las organizaciones participantes se informan en el apéndice 2.
Las respuestas de la encuesta para cada recomendación se informan utilizando una escala de cinco
puntos basada en valores medianos desde totalmente de acuerdo hasta totalmente en desacuerdo.
Pautas
Evaluación de la Vía Aérea
Los temas de evaluación de las vías respiratorias incluyen (1) evaluación de riesgos para predecir
una vía respiratoria difícil o riesgo de aspiración, y (2) examen de las vías respiratorias (de cabecera
y avanzado). La evaluación de riesgos incluye la evaluación de la información obtenida del historial
o registros médicos de un paciente, incluida la información demográfica, las condiciones clínicas, las
pruebas de diagnóstico y las entrevistas o cuestionarios del paciente/familia. Un examen de las vías
respiratorias tiene como objetivo identificar la presencia de patologías de las vías respiratorias
superiores o anomalías anatómicas. Los temas abordados en estas pautas incluyen: (1) medición de
características faciales y mandibulares, (2) mediciones y puntos de referencia anatómicos, (3)
imágenes con ultrasonido o laringoscopia/broncoscopía virtual, (4) impresión tridimensional y (5)
endoscopia

Hallazgos de literatura
Las características personales y demográficas de los pacientes evaluados para la predicción del
riesgo de vía aérea difícil incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal, peso y altura. Las
características clínicas evaluadas incluyeron antecedentes de intubación difícil, anatomía
distorsionada de las vías respiratorias, ronquidos, apnea obstructiva del sueño, diabetes mellitus o
hallazgos de pruebas de diagnóstico (por ejemplo, radiografía, tomografía computarizada),
entrevistas con pacientes y cuestionarios. La medición de las características faciales y mandibulares
incluyó la apertura de la boca, la capacidad de prognatismo, la movilidad de la cabeza y el cuello,
los incisivos superiores prominentes, la presencia de barba y una prueba de mordida del labio
superior. Las medidas anatómicas incluyeron puntajes de Mallampati y Mallampati modificado,
distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, distancia entre incisivos, circunferencia del
cuello, relación entre la circunferencia del cuello y la distancia tiromentoniana, relación entre la
altura y la distancia tiromentoniana, la distancia hiomentoniana y la relación de distancia
hiomentoniana. Las medidas obtenidas por ultrasonido incluyeron la distancia de la piel al hioides,
el volumen de la lengua y la distancia de la piel a la epiglotis.

Los estudios observacionales informaron hallazgos demográficos comparativos para pacientes con
vías respiratorias difíciles versus no difíciles, así como sensibilidad, especificidad, predictivo
positivo, predictivo negativo y valores de precisión para laringoscopia difícil, uso de vías
respiratorias supraglóticas e intubación traqueal. Se demostró que los hallazgos para las
características de los pacientes anteriores tienen una variabilidad predictiva y comparativa muy
alta, con valores de sensibilidad, especificidad y significación que van de bajos a muy altos en todas
las medidas demográficas de los pacientes (evidencia de categoría B2-E). No se identificó ninguna
característica única como consistentemente más predictiva que otra, y las medidas multivariadas
destinadas a predecir las vías respiratorias difíciles fueron muy pocas y diversas entre los estudios
para determinar un conjunto común de predictores.

Los informes de casos identificaron laringoscopia difícil o intubación difícil en pacientes con una
variedad de enfermedades congénitas o adquiridas (p. ej., espondilitis anquilosante, osteoartritis
degenerativa, Treacher-Collins, Klippel-Feil, síndrome de Down, mucopolisacaridosis y masas en las
vías respiratorias) (Categoría B4- evidencia H).

Los estudios observacionales informaron hallazgos comparativos para características faciales y

mandibulares y mediciones anatómicas para pacientes con vías respiratorias difíciles versus no
difíciles, así como valores de sensibilidad, especificidad, predictivo positivo, predictivo negativo y
precisión para laringoscopia e intubación difíciles. Se demostró que los resultados de las
características faciales y mandibulares, las mediciones anatómicas y las mediciones anatómicas por
ultrasonido tienen una variabilidad predictiva y comparativa muy alta, con valores de sensibilidad,
especificidad y significación que van de bajos a muy altos en todas las mediciones de los pacientes
(Evidencia de categoría B2-E) . No se identificó ninguna característica única como consistentemente
más predictiva que otra, y las medidas multivariadas destinadas a predecir las vías respiratorias
difíciles fueron muy pocas y diversas entre los estudios para determinar un conjunto común de
predictores.

Un estudio prospectivo de cohortes informó mejores vistas laríngeas (durante la protrusión de la

lengua) cuando se agregó la endoscopia transnasal a la evaluación preoperatoria junto a la cama
(evidencia de categoría B2-B), y un estudio observacional que utilizó el examen endoscópico
preoperatorio como una herramienta adicional de evaluación de las vías respiratorias informó que
los planes de manejo de las vías respiratorias fueron revisados en el 26% de los pacientes en base a
los resultados de este examen (Evidencia de Categoría B3-B). Los estudios de observación y los
informes de casos indicaron que las radiografías y las tomografías computarizadas identificaron
características anatómicas como desviaciones laríngeas, anomalías cervicales, fracturas y abscesos
que pueden sugerir una posible vía aérea difícil (evidencia de categoría B3-B y B4-B). Los estudios
observacionales indicaron que los cuestionarios de los pacientes pueden identificar a los pacientes
en riesgo de ventilación e intubación difíciles (evidencia de categoría B3-B). La literatura fue
insuficiente para evaluar el valor predictivo de la laringoscopia/broncoscopia virtual o la impresión
tridimensional.

Hallazgos de la encuesta
Los consultores y los miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo
con las recomendaciones para garantizar que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías
respiratorias realice una evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible
antes del inicio de la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias y con la
recomendación de realizar un examen físico de las vías respiratorias. examen previo al inicio de la
atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias.
Recomendaciones para la Evaluación de la Vía Aérea
 Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, asegúrese de
que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías respiratorias realice una
evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible para identificar los
factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos (p. ej., riesgo de
aspiración). que pueden indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
o Cuando esté disponible en los registros médicos del paciente, evalúe la información
demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas de diagnóstico,
las entrevistas con el paciente/la familia y las respuestas al cuestionario.
o Evalúe múltiples características demográficas y clínicas para determinar el potencial
de un paciente para una vía aérea difícil o aspiración.

 Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, realice un

examen físico de las vías respiratorias para identificar más características físicas que
puedan indicar la posibilidad de una vía respiratoria difícil.
o El examen físico puede incluir la evaluación de los rasgos faciales‡‡ y la evaluación
de las medidas anatómicas y los puntos de referencia.
o La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la
dificultad anticipada de las vías respiratorias puede incluir una endoscopia al lado
de la cama, laringoscopia/broncoscopia virtual o impresión tridimensional.

 Evalúe múltiples características de las vías respiratorias para determinar el potencial de un

paciente para una vía respiratoria difícil o aspiración.

Preparación para el Manejo de la Vía Aérea Difícil

Los temas relacionados con las intervenciones destinadas a prepararse para el manejo de las vías
respiratorias difíciles incluyen (1) la disponibilidad de equipos para el manejo de las vías
respiratorias (p. ej., artículos para lugares de anestesia, unidad de almacenamiento portátil, carro o
carretilla para el manejo de las vías respiratorias difíciles); (2) informar al paciente con una vía
aérea difícil conocida o sospechada; (3) preoxigenación; (4) posicionamiento del paciente; (5)
administración de sedantes; (6) anestesia local; (7) oxígeno suplementario durante el manejo de la
vía aérea difícil; (8) seguimiento del paciente; y (9) factores humanos.

Hallazgos de literatura

Aunque la necesidad de acceso inmediato al equipo de manejo de la vía aérea difícil es una práctica
bien aceptada, la literatura es insuficiente para evaluar directamente los resultados asociados con
la disponibilidad de dicho equipo. Además, la literatura es insuficiente para evaluar los resultados
asociados con informar al paciente de una vía aérea difícil conocida o sospechada, preoxigenación,
administración de sedantes o anestesia local, o monitoreo del paciente. Un ensayo controlado
aleatorizado que comparó la posición en rampa con la de olfateo informó resultados equívocos (P >
0,01) para la vista laringoscópica y el éxito de la intubación (evidencia de categoría A3-E).222 Un
estudio no aleatorizado que comparó la posición de olfateo con la cabeza y el cuello elevados más
allá de la posición de olfateo informó vistas laríngeas mejoradas con la posición elevada (Evidencia
de Categoría B-2 B).

Hallazgos de la encuesta

Los consultores y los miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo
con las recomendaciones para garantizar que una persona capacitada esté presente o disponible de
inmediato para ayudar con el manejo de la vía aérea si se sabe o se sospecha de una vía aérea
difícil; informar al paciente o persona responsable de los riesgos y procedimientos especiales
relacionados con el manejo de la vía aérea difícil; y administrar oxígeno antes de iniciar el manejo
de la vía aérea difícil y administrar oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de la
vía aérea difícil, incluida la extubación.

Recomendaciones para la preparación para el manejo de la vía aérea difícil

 Asegúrese de que el equipo de gestión de las vías respiratorias esté disponible en la
habitación.
 Asegúrese de que esté disponible de inmediato una unidad de almacenamiento portátil que
contenga equipo especializado para el manejo de la vía aérea difícil.
 Si se sabe o se sospecha de una vía aérea difícil:
o Asegúrese de que una persona capacitada esté presente o disponible de inmediato
para ayudar con el manejo de las vías respiratorias cuando sea posible.
o Informar al paciente o persona responsable de los riesgos y procedimientos
especiales relacionados con el manejo de la vía aérea difícil.
o Coloque correctamente al paciente, administre oxígeno suplementario antes de
iniciar el manejo de la vía aérea difícil y continúe administrando oxígeno
suplementario siempre que sea posible durante todo el proceso de manejo de la
vía aérea difícil, incluida la extubación.

 Asegúrese de que, como mínimo, se siga inmediatamente antes, durante y después del
control de las vías respiratorias de todos los pacientes, de acuerdo con los estándares de la
ASA para la monitorización básica de la anestesia.
Manejo anticipado de la vía aérea difícil
El manejo de la vía aérea de una vía aérea difícil anticipada consiste en intervenciones que abordan
la intubación traqueal despierto, la intubación traqueal anestesiada o la intubación despierta y
anestesiada.

Resultados de la literatura para la intubación traqueal despierto

Los estudios con hallazgos observacionales informaron intubación despierta exitosa en 88 a 100 %
de los pacientes con vía aérea difícil prevista (evidencia de categoría B3-B). Los informes de casos
de intubación despierto (p. ej., intubación traqueal a ciegas, intubación a través de dispositivos
supraglóticos, intubación guiada ópticamente) también observaron éxito con pacientes con vías
respiratorias difíciles previstas (evidencia de categoría B4-B).

Resultados de la literatura para la intubación traqueal anestesiada

La literatura es insuficiente para evaluar el beneficio o el daño de las siguientes intervenciones: uso
de presión cricoidea (es decir, maniobra de Sellick), ventilación con máscara de presión limitada
versus ablación de ventilación espontánea, mantenimiento de ventilación espontánea versus
ablación de ventilación espontánea, administración de neuromuscular bloqueo para mejorar la
ventilación con mascarilla, o rocuronio con sugammadex versus suxametonio o succinilcolina para
el manejo de las vías respiratorias de pacientes con vías respiratorias difíciles previstas.

Hallazgos bibliográficos para la intubación despierta y anestesiada

Las intervenciones dirigidas a pacientes con vías respiratorias difíciles anticipadas que reciben
manejo de las vías respiratorias despiertos o anestesiados incluyen (1) maniobras de las vías
respiratorias, (2) dispositivos de manejo de las vías respiratorias no invasivos, (3) técnicas
combinadas, (4) intervenciones de manejo de las vías respiratorias invasivas y (5) oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO).

Maniobras de vía aérea

Dos informes de casos indicaron que el uso de una presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la
derecha de la maniobra de la laringe resultó en la intubación exitosa de pacientes con vías
respiratorias difíciles (evidencia de categoría B4-B). Un reporte de caso observó una intubación
exitosa usando manipulación cricoidea externa después de una intubación directa fallida (Evidencia
de Categoría B4-B).

Dispositivos no invasivos
Los dispositivos no invasivos para el manejo de las vías respiratorias de pacientes con vías
respiratorias difíciles previstas incluyen hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño
alternativos; adjuntos (p. ej., introductores, bujías, estiletes y tubos traqueales alternativos);
videolaringoscopios; endoscopios de intubación flexibles; dispositivos supraglóticos para las vías
respiratorias; estiletes luminosos u ópticos; y broncoscopios rígidos. La literatura es insuficiente
para evaluar qué dispositivos son más efectivos cuando se intenta primero después de una
intubación fallida, ni es suficiente para evaluar el orden más efectivo de los dispositivos que se
usarán para intentar la intubación de una vía aérea difícil anticipada.

Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó los laringoscopios de palanca con los
laringoscopios estándar no informó diferencias en la vista laringoscópica, pero se necesitaron
tiempos más cortos para la intubación y menos maniobras de intubación para una intubación
exitosa con el laringoscopio de palanca (evidencia de categoría A3-B). Los informes de casos
observaron el éxito de la intubación con palas laringoscópicas de palanca (evidencia de categoría
B4-B). Se han notificado informes de casos de falla mecánica y dislocación del aritenoides con hojas
de palanca (evidencia de categoría B4-H).

Complementos (p. ej., introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales alternativos, estiletes de
intubación o cambiadores de tubos)

Los estudios observacionales informaron el éxito de la intubación en un rango del 87 al 100 % de los
pacientes (evidencia de la categoría B3-B), y los informes de casos observaron el éxito de la
intubación con bujías y estiletes (evidencia de la categoría B4-B).

Videolaringoscopios
Los metanálisis de ensayos controlados aleatorios que compararon la laringoscopia asistida por
video con la laringoscopia directa en pacientes con vías respiratorias difíciles previstas informaron
mejores vistas de la laringe, una frecuencia más alta de intubaciones exitosas, una frecuencia más
alta de intubaciones de primer intento y menos maniobras de intubación con laringoscopia asistida
por video (Evidencia de categoría A1-B); los resultados del tiempo transcurrido hasta la intubación
fueron equívocos (evidencia de categoría A1-E). Los ensayos controlados aleatorios que
compararon la laringoscopia asistida por video con la laringoscopia despierto con un endoscopio de
intubación flexible informaron resultados equívocos para la vista laríngea, el tiempo de
visualización, el éxito de la intubación en el primer intento y el tiempo hasta la intubación
(evidencia de categoría A2-E). Los ensayos controlados aleatorios que compararon
videolaringoscopios guiados por canales con videolaringoscopios no guiados por canales
informaron resultados equívocos para la vista laríngea, el éxito de la intubación, el primer intento
de intubación, el tiempo hasta la intubación y las maniobras de intubación necesarias (evidencia de
categoría A3-E). Los ensayos controlados aleatorios informaron resultados equívocos para la vista
laringoscópica, el éxito de la intubación, el éxito del primer intento de intubación y el tiempo hasta
la intubación cuando se compararon videolaringoscopios hiperangulados con videolaringoscopios
no angulados para vías respiratorias difíciles previstas (evidencia de categoría A2-E).

Los estudios observacionales indicaron tasas de éxito de intubación para videolaringoscopios que
oscilaban entre el 85 y el 100 % de los pacientes y tasas de intubación exitosa en el primer intento
que oscilaban entre el 51 y el 100 % (evidencia de categoría B3-B). Los informes de casos
observaron éxitos de intubación con videolaringoscopio con una amplia gama de condiciones de vía
aérea difícil (evidencia de categoría B4-B). Los resultados adversos que pueden ocurrir incluyen
dolor de garganta, laringoespasmo, lesiones en los labios, dientes o mucosas (evidencia de
categoría B4-H).

Endoscopios de intubación flexibles

Un estudio comparativo no aleatorizado que comparó la intubación con un broncoscopio flexible
versus la laringoscopia directa informó hallazgos equívocos para las intubaciones complicadas
(evidencia de categoría B2-E). Los estudios con hallazgos observacionales para endoscopios de
intubación flexibles indicaron tasas de éxito que oscilaron entre el 78 y el 100 % (evidencia de
categoría B3-B). Los informes de casos también observaron una intubación exitosa con endoscopios
de intubación flexibles (evidencia de categoría B4-B).

Dispositivos de vía aérea supraglótica

Los estudios de observación indicaron una inserción e intubación exitosas de la vía aérea
supraglótica que oscilaron entre el 65 y el 100 % de los pacientes con vía aérea difícil prevista
(evidencia de categoría B3-B). Tres estudios observacionales informaron que la desaturación de
oxígeno ocurrió en 1,8 a 3,3 % de los pacientes después de la colocación de vías respiratorias
supraglóticas (evidencia de categoría B3-H). Los informes de casos observaron ventilación e
intubación exitosas con varias vías respiratorias supraglóticas (evidencia de categoría B4-B).

Los ensayos controlados aleatorios que compararon la intubación flexible a través de las vías
respiratorias supraglóticas versus los endoscopios de intubación flexibles solos informaron una
mayor frecuencia de éxito en el primer intento de intubación con las vías respiratorias supraglóticas
(evidencia de categoría A2-B); los hallazgos fueron equívocos para la intubación exitosa en general
y el tiempo hasta la intubación (evidencia de categoría A2-E). Un ensayo controlado aleatorizado
que comparó las vías respiratorias supraglóticas de segunda generación con las vías respiratorias
supraglóticas de primera generación informó tiempos más rápidos para la intubación con las vías
respiratorias supraglóticas de segunda generación (evidencia de categoría A2-B). Los ensayos
controlados aleatorios informaron resultados equívocos para la intubación exitosa en general
(evidencia de categoría A2-E).

Estiletes iluminados u ópticos

Un ensayo controlado aleatorizado que comparó la intubación con una varilla de luz versus la
intubación a ciegas para pacientes con vías respiratorias difíciles anticipadas, informó una
frecuencia significativamente mayor de intubaciones exitosas y tiempos de intubación más cortos
para la varilla de luz (evidencia de categoría A3-B). Dos ensayos controlados aleatorios informaron
tiempos de intubación más cortos cuando se compararon estiletes iluminados con laringoscopia
directa (evidencia de categoría A2-B); los hallazgos fueron equívocos para la intubación exitosa y el
éxito del primer intento (evidencia de Categoría A2-E). Los ensayos controlados aleatorios que
compararon estiletes iluminados con broncoscopios flexibles informaron tiempos de intubación
más cortos con estiletes iluminados (evidencia de categoría A3-B).
Los estudios observacionales informaron una intubación exitosa que varió del 84,9 al 100 % de los
pacientes con vía aérea difícil anticipada cuando se usaron estiletes iluminados (evidencia de
categoría B3-B). Los informes de casos observaron intubaciones exitosas con estiletes iluminados y
ópticos (evidencia de categoría B4-B).

Broncoscopios rígidos
La literatura es insuficiente para evaluar el beneficio o el daño del broncoscopio rígido para
pacientes con vías respiratorias difíciles previstas.

Técnicas de combinación
Los ejemplos de técnicas combinadas incluyen: (1) laringoscopia directa o de video combinada con
estilete óptico/de video, endoscopio de intubación flexible, catéter de intercambio de vía aérea,
alambre guía colocado retrógradamente o colocación de vía aérea supraglótica y (2) vía aérea
supraglótica combinada con estilete de vídeo o sonda de intubación flexible (con o sin catéter guía
hueco). Un ensayo controlado aleatorizado que comparó una varilla de luz combinada con
laringoscopia directa versus una varilla de luz sola para la intubación informó resultados equívocos
para la intubación exitosa, el éxito del primer intento, el tiempo hasta la intubación y el número de
intentos de intubación (evidencia de categoría A3-E).

Los estudios observacionales indicaron una intubación exitosa con técnicas combinadas que
oscilaron entre el 80 y el 90 % y tasas de éxito en el primer intento que oscilaron entre el 50 y el
100 % de los pacientes con vía aérea difícil prevista (evidencia de categoría B3-B). Los informes de
casos también observaron una intubación exitosa con varias combinaciones de técnicas (evidencia
de categoría B4-B).

Intervenciones invasivas Las intervenciones de manejo invasivo de las vías respiratorias para el
manejo anticipado de las vías respiratorias difíciles incluyen intubación retrógrada guiada por
alambre, cricotiroidotomía/traqueotomía percutánea o quirúrgica en la parte anterior del cuello,
cricotiroidotomía/traqueotomía despierto y ECMO. Los informes de casos observaron intubaciones
exitosas cuando se realizó una intubación retrógrada graduada con alambre para pacientes con vías
respiratorias difíciles previstas (evidencia de categoría B4-B). Un reporte de caso observa una
traqueotomía percutánea exitosa para un paciente anticipado con vía aérea difícil como una
alternativa después de una traqueotomía quirúrgica fallida (Evidencia de Categoría B3-B). La
literatura es insuficiente para evaluar la cricotirotomía/traqueostomía despierto y la ECMO para
pacientes con vía aérea difícil anticipada.

Hallazgos de la encuesta para el manejo anticipado de la vía aérea difícil

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la
recomendación de identificar una estrategia para (1) intubación con paciente despierto, (2) el
paciente que puede ser ventilado adecuadamente, pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no
puede ser ventilado o intubado y (4) enfoques alternativos al fracaso del manejo de las vías
respiratorias. Los consultores están muy de acuerdo y los miembros de las organizaciones
participantes están de acuerdo o muy de acuerdo con las recomendaciones para realizar la
intubación despierto, cuando corresponda, si se sospecha que el paciente tiene una intubación
difícil y se anticipa una ventilación difícil (mascarilla facial/vía aérea supraglótica); realizar la
intubación despierto, cuando corresponda, si se sospecha que el paciente tendrá una intubación
difícil y se anticipa un mayor riesgo de aspiración; y realizar intubación despierto, cuando
corresponda, si se sospecha que el paciente tiene una intubación difícil y es probable que el
paciente sea incapaz de tolerar un breve episodio de apnea. Los consultores y los miembros de las
organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la recomendación de realizar la
intubación con paciente despierto, cuando corresponda, si se sospecha que el paciente tiene una
intubación difícil y se prevén dificultades con el rescate invasivo de la vía aérea de emergencia.

Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la
recomendación de identificar una secuencia preferida de dispositivos no invasivos para usar en el
manejo de las vías respiratorias si se selecciona un enfoque no invasivo. Los consultores están muy
de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de acuerdo o muy de acuerdo
en que, si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas. Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están muy de acuerdo
con la recomendación de estar atentos al paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de
oxígeno. Los consultores están muy de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes
están de acuerdo o muy de acuerdo con la recomendación de proporcionar y probar la ventilación
con máscara entre intentos. Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están
totalmente de acuerdo con las recomendaciones de limitar el número de intentos de intubación
traqueal o colocación de vía aérea supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones;
identificar una intervención preferida si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías
respiratorias; asegurarse de que una vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en
técnicas de vía aérea invasiva siempre que sea posible; e identificar una intervención invasiva
alternativa si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible. asegurarse de que una vía
aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas de vía aérea invasiva siempre
que sea posible; e identificar una intervención invasiva alternativa si el enfoque invasivo
seleccionado falla o no es factible. asegurarse de que una vía aérea invasiva sea realizada por una
persona capacitada en técnicas de vía aérea invasiva siempre que sea posible; e identificar una
intervención invasiva alternativa si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible.

Recomendaciones para el manejo anticipado de la vía aérea difícil

 Tener una estrategia preformulada para el manejo de la vía aérea difícil anticipada.
o Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía anticipada, la condición del
paciente, la cooperación/consentimiento del paciente, la edad del paciente y las
habilidades y preferencias del anestesiólogo.
o Identifique una estrategia para: (1) intubación despierto, (2) el paciente que puede
ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no
 puede ser ventilado o intubado, y (4) dificultad con el rescate invasivo de
emergencia de la vía aérea.
o Cuando corresponda, realice una intubación con paciente despierto si se sospecha
que el paciente tiene una intubación difícil y se aplica uno o más de los siguientes:
(1) ventilación difícil (máscara facial/vía aérea supraglótica), (2) mayor riesgo de
aspiración, (3) la es probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve
episodio de apnea, o (4) se esperan dificultades con el rescate invasivo de
emergencia de las vías respiratorias.
o El paciente pediátrico o que no coopera puede restringir las opciones para el
manejo de la vía aérea difícil, particularmente las opciones que involucran la
intubación con paciente despierto. El manejo de las vías respiratorias en pacientes
pediátricos o que no cooperan puede requerir un enfoque (p. ej., intentos de
intubación después de la inducción de anestesia general) que podría no
considerarse como un enfoque primario en un paciente que coopera.
o Continúe con el manejo de las vías respiratorias después de la inducción de la
anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.
o Para la intubación despierto o anestesiado, se pueden intentar maniobras de vía
aérea para facilitar la intubación.
o Antes de intentar la intubación de la vía aérea difícil anticipada, determine el
beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo de la vía aérea.
 Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos
no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.
 Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas.
 Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
 Proporcione y pruebe la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea
factible.
 Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica
para evitar posibles lesiones y complicaciones.
 Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías respiratorias, identifique una
intervención preferida.
 Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas
de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
 Si el enfoque seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva
alternativa.
o Iniciar ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible.

Manejo de vía aérea difícil imprevisto y de emergencia

El manejo de la vía aérea de una vía aérea difícil imprevista o de emergencia consiste en
intervenciones que abordan (1) pedir ayuda, (2) optimización de la oxigenación, (3) uso de una
ayuda cognitiva, (4) dispositivos de manejo de la vía aérea no invasivos, (5) técnicas combinadas, (6)
intervenciones de manejo invasivo de la vía aérea, y (7) ECMO.
Hallazgos de literatura
La literatura es insuficiente para evaluar los resultados de los pacientes asociados con el acceso
inmediato a equipos de apoyo para el manejo de la vía aérea o la solicitud de ayuda, aunque la
necesidad de estas intervenciones es obvia. La literatura también es insuficiente para evaluar los
resultados de pacientes con vía aérea difícil asociados con el uso de una ayuda visual, ayuda
cognitiva o algoritmo para vías aéreas difíciles imprevistas o de emergencia.

Los informes de casos han observado ventilación de emergencia exitosa a través de

intercambiadores de tubos utilizando asistencia de ventilación espiratoria después de múltiples
intentos fallidos de intubación (evidencia de categoría B4-B). Los dispositivos para el manejo no
invasivo de las vías respiratorias de pacientes con vías respiratorias difíciles imprevistas o de
emergencia incluyen cuchillas laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños alternativos; adjuntos
(p. ej., introductores, bujías, estiletes y tubos traqueales alternativos), videolaringoscopios;
endoscopios de intubación flexibles; dispositivos de vía aérea supraglótica (vías aéreas
supraglóticas); estiletes luminosos u ópticos; y broncoscopios rígidos.

La literatura es insuficiente para evaluar los resultados de los pacientes asociados con hojas
laringoscópicas rígidas de diseños y tamaños alternativos para pacientes con vías respiratorias
difíciles imprevistas o de emergencia. Los resultados observacionales de un ensayo aleatorizado
informaron una tasa de éxito del primer intento de intubación para vías respiratorias difíciles del 96
% con bujías y del 82 % con estiletes y tubos traqueales en un servicio de urgencias (evidencia de
categoría B3-B). Los informes de casos observaron éxitos de intubación con bujías, introductores y
estiletes para pacientes con vías respiratorias difíciles imprevistas o de emergencia (evidencia de
categoría B4-B).

Los estudios no aleatorizados que compararon videolaringoscopios con laringoscopia directa

informaron resultados equívocos para el éxito de la intubación con vías respiratorias difíciles en los
departamentos de emergencia (evidencia de categoría B1-E). Los estudios observacionales
indicaron tasas de intubación exitosa guiada por videolaringoscopio después de una intubación
fallida que oscilaron entre el 92 y el 100 % para las vías respiratorias difíciles imprevistas y de
emergencia (evidencia de categoría B4-B). Los informes de casos también observaron intubación
exitosa con videolaringoscopios en vías respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia
(evidencia de categoría B4-B). Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito de
la broncoscopia flexible del 78 % para el rescate de la intubación después de una laringoscopia
directa fallida (evidencia de categoría B3-B).

Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de intubación de rescate exitosa del 78 %,
y otro estudio observacional informó una ventilación de rescate exitosa del 94,1 % con colocación
de vía aérea supraglótica (evidencia de categoría B3-B). Los informes de casos también observaron
ventilación de rescate e intubación exitosas utilizando vías respiratorias supraglóticas para vías
respiratorias difíciles imprevistas y de emergencia (evidencia de categoría B4-B).

Un estudio observacional retrospectivo informó una tasa de éxito con un estilete iluminado del 77
% para el rescate de la intubación después de una laringoscopia directa fallida (evidencia de
categoría B3-B). Los informes de casos observaron intubaciones exitosas con estiletes iluminados
después de laringoscopias directas fallidas para vías respiratorias de emergencia (evidencia de
categoría B4-B). Un informe de caso observó una intubación exitosa con un broncoscopio rígido en
un caso de obstrucción de las vías respiratorias de emergencia (evidencia de categoría B4-B).

Un estudio observacional informó una intubación exitosa en el 97,7 %, el primer intento exitoso en
el 86,4 % y una ventilación exitosa en el 100 % de los pacientes con vía aérea difícil imprevista
utilizando una combinación de una vía aérea supraglótica y un estilete iluminado (evidencia de
categoría B3-B). Los informes de casos también observaron el éxito de la intubación para pacientes
de vía aérea imprevistos y de emergencia cuando se utilizaron técnicas combinadas (evidencia de
categoría B4-B). La literatura es insuficiente para evaluar cuáles de los dispositivos anteriores son
más efectivos cuando se intenta primero después de una intubación fallida, ni es suficiente para
evaluar el orden más efectivo de los dispositivos que se usarán para intentar la intubación de una
vía aérea difícil imprevista o de emergencia.

Las intervenciones de manejo invasivo de las vías respiratorias para el manejo imprevisto y de
emergencia de las vías respiratorias difíciles incluyen la intubación retrógrada guiada por alambre,
la cricotiroidotomía/traqueotomía percutánea o quirúrgica en la parte anterior del cuello, la
cricotirotomía/traqueostomía con el paciente despierto, la ventilación a chorro y la OMEC. Una
serie de casos de dos pacientes informó una intubación exitosa utilizando una intubación
retrógrada guiada por alambre después de una intubación fallida a través de una vía aérea
supraglótica (evidencia de categoría B4-B). Los hallazgos observacionales de un ensayo controlado
aleatorizado que comparó la traqueotomía percutánea por dilatación con la cricotiroidotomía
percutánea informaron tasas de éxito del procedimiento del 97,6 y el 95,3 % (evidencia de
categoría B3-B), y los informes de casos también observaron el éxito con los procedimientos
percutáneos (evidencia de categoría B4-B).

Un estudio observacional retrospectivo informó la restauración de los niveles de saturación de

oxígeno por encima del 90 % cuando se utilizó ventilación a chorro transtraqueal de rescate
(evidencia de categoría B3-B), y los informes de casos observaron mejoras en los niveles de
saturación de oxígeno con la oxigenación a chorro supraglótica en "no se puede intubar, no se
puede ventilar" situaciones (pruebas de categoría B4-B). Los informes de casos observaron
saturaciones de oxígeno de 72 a 100% con el uso de ECMO para vías aéreas difíciles antes de los
intentos de intubación para procedimientos de emergencia (evidencia de categoría B4-B).

Hallazgos de la encuesta para el manejo imprevisto y de emergencia de las vías

respiratorias difíciles
Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con
las recomendaciones para determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la respiración
espontánea al encontrar una vía aérea difícil imprevista; determinar el beneficio de un enfoque no
invasivo versus invasivo para el manejo de las vías respiratorias; e identificar una secuencia
preferida de dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias si se
selecciona un enfoque no invasivo.

Los consultores están muy de acuerdo y los miembros de las organizaciones participantes están de
acuerdo o muy de acuerdo en que, si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se
pueden realizar técnicas combinadas. Los consultores y miembros de las organizaciones
participantes están muy de acuerdo con las recomendaciones de estar atentos al paso del tiempo,
el número de intentos y la saturación de oxígeno; proporcione y pruebe la ventilación con máscara
entre intentos; limitar el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea
supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones; identificar una intervención preferida si
es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir, no se puede intubar, no se
puede ventilar); asegurarse de que una vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada
en técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible; asegurarse de que se realice una vía
aérea invasiva lo más rápido posible; e identificar una intervención invasiva alternativa si el enfoque
invasivo seleccionado falla o no es factible.

Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil imprevisto y de

emergencia
 Llamar a pedir ayuda.
 Optimizar la oxigenación.
 Cuando corresponda, consulte un algoritmo y/o ayuda cognitiva.
 Al encontrar una vía aérea difícil imprevista:
o Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la respiración espontánea.
o Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo
de las vías respiratorias.
o Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de
dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.
 Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas.
 Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
 Proporcione y pruebe la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea
factible.
 Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica
para evitar posibles lesiones y complicaciones.
 Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir, no se puede intubar,
no se puede ventilar), identifique una intervención preferida.
o Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en
técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
o Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápido posible.
o Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una
intervención invasiva alternativa.
 Iniciar ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible.

Confirmación de intubación traqueal

Hallazgos de literatura
Los estudios con hallazgos observacionales indican que la capnografía o la monitorización de
dióxido de carbono al final de la espiración confirma la intubación traqueal en el 88,5 al 100 % de
los pacientes con vía aérea difícil (evidencia de categoría B3-B). Los informes de casos también
observaron la confirmación de la intubación con evidencia de categoría B4-B de capnografía). La
literatura es insuficiente para evaluar si la visualización (cualquier técnica), la broncoscopia flexible,
la ecografía o la radiografía pueden ser eficaces para confirmar la intubación traqueal adecuada.

Hallazgos de la encuesta
Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la
recomendación de confirmar la intubación traqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido
de carbono al final de la espiración. Los consultores están muy de acuerdo y los miembros de las
organizaciones participantes están de acuerdo o muy de acuerdo con la recomendación de que,
cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e intentar la
ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo.

Recomendaciones para la confirmación de la intubación traqueal

 Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido de carbono
al final de la espiración.
 Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e
intentar la ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo
traqueal.

Extubación de la Vía Aérea Difícil

Una estrategia de extubación incluye intervenciones que pueden usarse para facilitar el manejo de
las vías respiratorias asociado con la extubación de una vía aérea difícil. Los temas de intervención
de extubación abordados por estas pautas incluyen: (1) evaluación de la preparación del paciente
para la extubación, (2) la presencia de una persona capacitada para ayudar con la extubación, (3)
selección de un momento y lugar apropiados para la extubación, (4) planificación para una posible
reintubación, (5) traqueotomía electiva, (6) extubación despierto o extracción de la vía aérea
supraglótica, (7) oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación y (8) extubación con
un catéter de intercambio de vía aérea o vía aérea supraglótica. El grupo de trabajo considera el
concepto de una estrategia de extubación como una extensión lógica de la estrategia de
intubación.

Hallazgos de literatura
Un estudio observacional retrospectivo que comparó a pacientes extubados con éxito con
pacientes en los que fracasó la extubación observó diferencias en la duración de la intubación; Las
condiciones asociadas con la extubación fallida incluyeron granulaciones de las vías respiratorias y
estenosis subglótica (evidencia de la categoría B1-H).554 Un estudio observacional informó que la
extubación y la reintubación por etapas con un catéter de intercambio de las vías respiratorias de
Cook tuvo éxito en el 92 % de los pacientes con extubación difícil conocida o supuesta (categoría
B3). -B evidencia).555 Otro estudio observacional informó ocurrencias únicas de un alambre en el
esófago, una tos intolerable y arcadas o salivación con un catéter de intercambio de vías
respiratorias de Cook (evidencia de categoría B3-H).556 Un informe de caso observó una
extubación exitosa con un catéter de intercambio de vía aérea (Evidencia de Categoría B3-B).

Hallazgos de la encuesta
Los consultores y los miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo
con las recomendaciones de tener una estrategia preformulada para la extubación y el posterior
manejo de las vías respiratorias, asegurarse de que una persona capacitada esté presente para
ayudar con la extubación y seleccionar un momento y lugar adecuados para la extubación cuando
sea posible. Los consultores están muy de acuerdo y los miembros de las organizaciones
participantes están de acuerdo o muy de acuerdo con las recomendaciones para evaluar los
méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de intercambio de vía
aérea y/o una vía aérea supraglótica que puede servir como guía para la reintubación acelerada y
evaluar los riesgos y beneficios de la traqueotomía quirúrgica electiva antes de intentar la
extubación.

Recomendaciones para la Extubación de la Vía Aérea Difícil

 Contar con una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía
aérea.
o Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, otras
circunstancias perioperatorias, la condición del paciente y las habilidades y
preferencias del médico.
 Evaluar la preparación del paciente para la extubación.
 Asegúrese de que una persona capacitada esté presente para ayudar con la extubación
cuando sea factible.
 Seleccione un momento y lugar apropiados para la extubación cuando sea posible.
 Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de
intercambio de vía aérea y/o vía aérea supraglótica que puede servir como guía para la
reintubación acelerada.
o Minimice el uso de un catéter de intercambio de vía aérea con pacientes
pediátricos.
 Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueotomía
quirúrgica electiva.
 Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despierto frente a la extubación antes del
retorno a la conciencia.
  Cuando sea factible, use oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.
 Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación
después de la extubación del paciente.

Atención de seguimiento
La atención de seguimiento incluye los temas de: (1) atención posterior a la extubación (es decir,
esteroides, epinefrina racémica), (2) asesoramiento posterior a la extubación (es decir, informar y
asesorar al paciente o a la persona responsable sobre la ocurrencia y las posibles complicaciones
asociadas con una vía aérea difícil). ), (3) documentación de vía aérea difícil y manejo en la historia
clínica y al paciente, y (4) alta en un servicio de notificación de vía aérea difícil.

Hallazgos de literatura
La literatura es insuficiente para evaluar los beneficios de los esteroides o la epinefrina
postextubación, el asesoramiento, la documentación en la historia clínica o el registro en un
servicio de notificación de vía aérea difícil. Un informe de caso de un paciente con vía aérea difícil
que se despertó después de una intubación fallida indicó que los registros de intubaciones difíciles
anteriores no estaban disponibles (evidencia de categoría B4-H).

Hallazgos de la encuesta
Los consultores y miembros de las organizaciones participantes están totalmente de acuerdo con la
recomendación de informar al paciente (o persona responsable) de la dificultad de la vía aérea que
se encontró para brindar al paciente (o persona responsable) información para guiar y facilitar la
prestación de atención futura y para documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad de las
vías respiratorias en la historia clínica para orientar y facilitar la prestación de cuidados futuros.

Recomendaciones para la atención de seguimiento

 Use esteroides después de la extubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.
 Informar al paciente o a la persona responsable de la dificultad de las vías respiratorias que
se encontró para que el paciente (o la persona responsable) tenga un papel en la
orientación y facilitación de la atención futura.
o La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una
vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación
y las implicaciones para la atención futura.
 Documente la presencia y la naturaleza de la dificultad de las vías respiratorias en el
registro médico para guiar y facilitar la prestación de atención futura.
 Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencia cuando sea
apropiado y factible.

Apoyo a la investigación
El apoyo fue proporcionado únicamente por la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(Schaumburg, Illinois).

Conflicto de intereses
El Dr. Apfelbaum fue apoyado por un salario pagado en parte a través de la subvención No. ROHG009938-
01A1 de los Institutos Nacionales de Salud (Bethesda, Maryland). El Dr. Hagberg recibió una beca de
investigación de Ambu (Copenhague, Dinamarca), Karl Storz Endoscopy (Tuttlingen, Alemania) y Vyaire
Medical Inc. (Mettawa, Illinois); recibió honorarios/regalías de UpToDate y Elsevier (Ámsterdam, Países
Bajos); y es profesora distinguida de Helen Shafer Fly. El Dr. Connis es consultor remunerado de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos (Schaumburg, Illinois). El Dr. Abdelmalak fue presidente de la Sociedad de
Anestesia Ambulatoria (Milwaukee, Wisconsin), la Sociedad de Anestesia de Cabeza y Cuello y la Sociedad de
Anestesiólogos de Ohio (Columbus, Ohio); es miembro de la junta directiva de la ASA; recibió honorarios de
consultoría del consejo asesor de Acacia Pharma (Indianapolis, Indiana) y de Medtronic (Minneapolis,
Minnesota); y recibió regalías de Cambridge University Press (Londres, Reino Unido). El Dr. Dutton tiene
acciones en U.S. Anesthesia Partners (Dallas, Texas) y es miembro de la junta directiva ex oficio de la Trauma
Anesthesiology Society (Houston, Texas). El Dr. Fiadjoe recibió una subvención de la Fundación de Anestesia
para Paciente Seguro “Anesthesia Patient Safety Foundation” (Rochester, Minnesota); es miembro de la junta
directiva de la Sociedad de Anestesia Pediátrica (Richmond, Virginia) y director de la Junta Estadounidense de
Anestesiología (Raleigh, Carolina del Norte); proporciona testimonio de testigo experto para la Universidad de
Michigan (Ann Arbor, Michigan); y recibió honorarios de Penn State Health (Hershey, Pensilvania), Atrium
Health (Charlotte, Carolina del Norte), la Sociedad de Anestesiólogos de Missouri (Jefferson City, Missouri), la
Junta Estadounidense de Anestesiólogos y la Universidad de Stanford (Palo Alto, California). Dr. Greif recibió
una beca de investigación Karl Storz 2018 (Tuttlingen, Alemania); es ex presidente de la Sociedad Europea de
Gestión de las Vías Aéreas (Berna, Suiza); y se desempeña como director de la junta de educación y
capacitación del Consejo Europeo de Reanimación (Niel, Bélgica). El Dr. Mercier recibió apoyo material de
Teleflex (Athlone, Irlanda) y Karl Stortz Endoscopy (Tuttlingen, Alemania); sirve en la Cámara de Delegados y
el Comité de Estándares y Parámetros de Práctica de la ASA; y es el presidente del Comité de Planificación a
Largo Plazo y ex presidente de la Sociedad de Anestesiólogos de Texas. El Dr. Myatra es presidente de la
Asociación de vías respiratorias difíciles de toda la India (Karnataka, India). El Dr. O'Sullivan es miembro del
consejo y fideicomisario del Royal College of Anesthetists (Londres, Reino Unido). El Dr. Rosenblatt recibió
honorarios de Medtronics (Dublín, Irlanda) y es propietario de Airway On Demand Limited Liability
Corporation (Hamden, Connecticut), y es consultor de Ambu (Copenhague, Dinamarca). El Dr. Sorbello es
consultor remunerado de Teleflex Medical (Athlone, Irlanda), Deas Italia (Castelbolognese, Italia) y Merck
Sharp and Dohme (Roma, Italia). El Dr. Tung trabaja como editor de sección de Anesthesia & Analgesia
(International Anesthesia Research Society, San Francisco, California). Los demás autores declaran no tener
intereses contrapuestos.
Figura 1.

Algoritmo de vía aérea difícil: Pacientes adultos. La elección de la estrategia y las técnicas de la vía
aérea por parte del administrador de la vía aérea debe basarse en su experiencia previa; los
recursos disponibles, incluido el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y el
contexto en el que se producirá el manejo de las vías respiratorias. Cánula nasal de bajo o alto flujo,
posición elevada de la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la
preoxigenación. Las técnicas de intubación despierto incluyen broncoscopio flexible,
videolaringoscopia, laringoscopia directa, técnicas combinadas e intubación retrógrada asistida por
alambre. Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, técnica alternativa despierto, vía aérea
invasiva electiva despierto, técnicas anestésicas alternativas, inducción de anestesia (si es inestable
o no se puede posponer) con preparaciones para vía aérea invasiva de emergencia y posponer el
caso sin intentar las opciones anteriores. Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen la
cricotirotomía quirúrgica, la cricotirotomía con aguja con un dispositivo de presión regulada, la
cricotirotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. Las técnicas electivas de vía
aérea invasiva incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la
traqueotomía percutánea. Considere también la broncoscopia rígida y ECMO. La consideración del
tamaño, el diseño, la posición y las vías respiratorias supraglóticas de primera y segunda generación
pueden mejorar la capacidad de ventilación. Los enfoques alternativos de intubación difícil
incluyen, entre otros, laringoscopia asistida por video, hojas de laringoscopio alternativas, técnicas
combinadas, intubación de vías respiratorias supraglóticas (con o sin guía broncoscópica flexible),
broncoscopia flexible, introductor y estilete o varita luminosa. Los complementos que se pueden
emplear durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos traqueales, estiletes
rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos y manipulación laríngea externa. Incluye
posponer el caso o posponer la intubación y regresar con los recursos apropiados (p. ej., personal,
equipo, preparación del paciente, intubación con paciente despierto). Otras opciones incluyen,
pero no se limitan a, continuar con el procedimiento utilizando mascarilla facial o ventilación
supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones generalmente implica que la
ventilación no será problemática. Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, continuar con el
procedimiento utilizando mascarilla facial o ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La
búsqueda de estas opciones generalmente implica que la ventilación no será problemática. Otras
opciones incluyen, pero no se limitan a, continuar con el procedimiento utilizando mascarilla facial
o ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas opciones generalmente
implica que la ventilación no será problemática.
Figura 2.

Algoritmo de vía aérea difícil: pacientes pediátricos. La evaluación y elección de técnicas del
administrador de la vía aérea debe basarse en su experiencia previa; los recursos disponibles,
incluido el equipo, la disponibilidad y la competencia de la ayuda; y el contexto en el que se
producirá el manejo de las vías respiratorias. Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de
la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. Las
técnicas de intubación despierto incluyen broncoscopio flexible, videolaringoscopia, laringoscopia
directa, técnicas combinadas e intubación retrógrada asistida por alambre. Otras opciones incluyen,
pero no se limitan a, técnica alternativa despierto, vía aérea invasiva electiva despierto, técnicas
anestésicas alternativas, inducción de anestesia (si es inestable o no se puede posponer) con
preparaciones para vía aérea invasiva de emergencia, o posponer el caso sin intentar las opciones
anteriores. Las técnicas invasivas de las vías respiratorias incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la
cricotiroidotomía con aguja si es apropiado para la edad con un dispositivo de presión regulada, la
cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la traqueotomía quirúrgica. Las técnicas electivas de
vía aérea invasiva incluyen las anteriores y la intubación retrógrada guiada por alambre y la
traqueotomía percutánea. Considere también la broncoscopia rígida y ECMO. Incluye posponer el
caso o posponer la intubación y regresar con los recursos apropiados (p. ej., personal, equipo,
preparación del paciente, intubación en paciente despierto). Los enfoques alternativos de
intubación difícil incluyen, entre otros, laringoscopia asistida por video, hojas de laringoscopio
alternativas, técnicas combinadas, intubación de vías respiratorias supraglóticas (con o sin guía
broncoscópica flexible), broncoscopia flexible, introductor y estilete iluminado. Los complementos
que se pueden emplear durante los intentos de intubación incluyen introductores de tubos
traqueales, estiletes rígidos, estiletes de intubación o cambiadores de tubos y manipulación
laríngea externa. Otras opciones incluyen, pero no se limitan a, continuar con el procedimiento
utilizando mascarilla facial o ventilación supraglótica de las vías respiratorias. La búsqueda de estas
opciones generalmente implica que la ventilación no será problemática.

Desarrollado en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica y Colaboradores de

Intubación Pediátrica Difícil: John E. Fiadjoe, MD, Thomas Engelhardt, MD, Ph.D., FRCA, Nicola
Disma, MD, Narasimhan Jagannathan, MD, MBA, Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, Ph.D., DEAA,
FANZCA y Pete G. Kovatsis, MD, FAAP.
Fig. 3.
Infografía de vía aérea difícil: ejemplo de paciente adulto. Esta figura proporciona tres
herramientas para ayudar en el manejo de la vía aérea para el paciente con una vía aérea difícil
planificada, anticipada o no anticipada. La Parte 1 es una herramienta de decisión que incorpora
elementos relevantes de evaluación y está destinada a ayudar en la decisión de ingresar a la vía de
manejo de la vía aérea despierto o la vía de manejo de la vía aérea con la vía de inducción de
anestesia del algoritmo de vía aérea difícil de ASA. La Parte 2 es un algoritmo de intubación
despierto. La Parte 3 es una estrategia para el manejo de pacientes con inducción de anestesia
cuando se encuentra una dificultad imprevista con la ventilación (determinada por capnografía) con
una técnica de vía aérea planificada. (a) La evaluación del administrador de la vía aérea y la elección
de técnicas deben basarse en su experiencia previa; los recursos disponibles, incluido el equipo, la
disponibilidad y la competencia de la ayuda; y el contexto en el que se producirá el manejo de las
vías respiratorias. (b) Revisar la estrategia de las vías respiratorias: Considere el riesgo de dificultad
anatómica/fisiológica de las vías respiratorias, el riesgo de aspiración, el riesgo de infección, otros
riesgos de exposición, verificación de equipos y monitoreo, asignación de roles y planes de respaldo
y rescate. Las técnicas despierto incluyen endoscopio de intubación flexible, videolaringoscopia,
laringoscopia directa, vía aérea supraglótica, dispositivos combinados y retrógrada asistida por
alambre. (c) La ventilación adecuada por cualquier medio (p. ej., máscara facial, vía aérea
supraglótica, intubación traqueal) debe confirmarse mediante capnografía, cuando sea posible. (d)
La atención de seguimiento incluye la atención posterior a la extubación (es decir, esteroides,
epinefrina racémica), asesoramiento, documentación, informe del equipo y alentar el registro de la
vía aérea difícil del paciente. (e) Posponer el caso/intubación y regresar con los recursos apropiados
(p. ej., personal, equipo, preparación del paciente, intubación con paciente despierto). (f) Las vías
respiratorias invasivas incluyen la cricotiroidotomía quirúrgica, la cricotiroidotomía con aguja con
un dispositivo de presión regulada, la cricotiroidotomía con cánula de gran calibre o la
traqueotomía quirúrgica. Las vías respiratorias invasivas electivas incluyen la intubación retrógrada
guiada por alambre y la traqueotomía percutánea. Otras opciones incluyen broncoscopia rígida y
ECMO. (g) La vía aérea invasiva es realizada por una persona capacitada en técnicas de vía aérea
invasiva, siempre que sea posible. (h) En una situación inestable o cuando el manejo de las vías
respiratorias es obligatorio después de una intubación despierto fallida, se puede ingresar un
cambio al manejo de las vías respiratorias con la vía de inducción de la anestesia con preparaciones
para una vía aérea invasiva de emergencia. (i) Cánula nasal de bajo o alto flujo, posición elevada de
la cabeza durante todo el procedimiento. Ventilación no invasiva durante la preoxigenación. (j) La
intención de limitar los intentos de intubación traqueal e inserción de vía aérea supraglótica es
reducir el riesgo de sangrado, edema y otros tipos de trauma que pueden aumentar la dificultad de
la ventilación con mascarilla y/o los intentos posteriores de asegurar una vía aérea definitiva. Los
intentos persistentes de cualquier intervención en las vías respiratorias, incluida la ventilación con
mascarilla ineficaz, pueden retrasar la obtención de una vía aérea invasiva de emergencia. Un
enfoque razonable puede ser limitar los intentos con cualquier clase de técnica (es decir, máscara
facial, vía aérea supraglótica, tubo traqueal) a tres, con un intento adicional por parte de un médico
con mayores habilidades. (k) Optimizar: succión, relajantes, reposicionamiento. Mascarilla: vía
aérea oral/nasal, empuñadura de mascarilla con dos manos. Vía aérea supraglótica: tamaño,
diseño, reposicionamiento, primera versus segunda generación. tubo traqueal: introductor, estilete
rígido, videolaringoscopia hiperangulado, tamaño de hoja, manipulación laríngea externa.
Considere otras causas de ventilación inadecuada (incluidos, entre otros, laringoespasmo y
broncoespasmo). (l) Vía aérea supraglótica de primera versus segunda generación con capacidad de
intubación para vía aérea supraglótica inicial o de rescate. (m) Videolaringoscopia como opción
para la intubación traqueal inicial o de rescate.
Figura 4.

Infografía de vías respiratorias difíciles: ejemplo de paciente pediátrico. (A) Tiempo muerto para
la identificación del plan de gestión de las vías respiratorias. Se prefiere un enfoque basado en el
equipo con la identificación de lo siguiente: el administrador principal de la vía aérea y el
administrador de respaldo y la asignación de roles, el equipo principal y el equipo de respaldo, y
la(s) persona(s) disponible(s) para ayudar. Comuníquese con un equipo de ECMO/cirujano
otorrinolaringólogo si es probable que falle el manejo no invasivo de las vías respiratorias (p. ej.,
obstrucción congénita de las vías respiratorias altas, tumor de las vías respiratorias, etc.). (B)
esquema de color. Los colores representan la capacidad de oxigenar/ventilar: verde, fácil
oxigenación/ventilación; oxigenación/ventilación amarillenta, difícil o marginal; y rojo,
oxigenación/ventilación imposible. Vuelva a evaluar la oxigenación/ventilación después de cada
intento y muévase a la casilla correspondiente según los resultados de la verificación de
oxigenación/ventilación. (C) Vía que no sea de emergencia (oxigenación/ventilación adecuada para
una intubación que se sabe o se anticipa que será un desafío): administrar oxígeno durante el
manejo de las vías respiratorias; intentar el manejo de la vía aérea con la técnica/dispositivo más
familiar para el administrador primario de la vía aérea; seleccione entre los siguientes dispositivos:
vía aérea supraglótica, videolaringoscopia, broncoscopia flexible o una combinación de estos
dispositivos (p. ej., intubación broncoscópica flexible a través de la vía aérea supraglótica); otras
técnicas (p. ej., se pueden usar estiletes iluminados o estiletes rígidos a discreción del médico);
optimizar y alternar dispositivos según sea necesario; vuelva a evaluar la ventilación después de
cada intento; limitar los intentos de laringoscopia directa (p. ej., un intento) teniendo en cuenta la
videolaringoscopía con hoja estándar en lugar de la laringoscopia directa; limitar los intentos
totales (inserción del dispositivo de intubación hasta su extracción) por parte del administrador
primario de la vía aérea (p. ej., tres intentos) y un intento adicional por parte del administrador
secundario de la vía aérea; después de cuatro intentos, considere sacar al paciente y revertir los
fármacos anestésicos si es factible. Los médicos pueden hacer más intentos si los riesgos y
beneficios para el paciente favorecen los intentos continuos. (D) Vía marginal/de emergencia
(oxigenación/ventilación deficiente o nula para una intubación conocida o prevista como difícil):
tratar la obstrucción funcional (p. ej., reflejos de las vías respiratorias con fármacos) y anatómica
(mecánica); intente mejorar la ventilación con máscara facial, intubación traqueal y vía aérea
supraglótica según corresponda; y si todas las opciones fallan, considerar emerger al paciente o
usar técnicas invasivas avanzadas.
Desarrollado en colaboración con la Sociedad de Anestesia Pediátrica y Colaboradores de Intubación
Pediátrica Difícil: John E. Fiadjoe, MD, Thomas Engelhardt, MD, Ph.D., FRCA, Nicola Disma, MD, Narasimhan
Jagannathan, MD, MBA, Britta S. von Ungern-Sternberg, MD, Ph.D., DEAA, FANZCA y Pete G. Kovatsis, MD,
FAAP
Tabla 1.
Elementos de gestión de las vías respiratorias para lugares de anestesia
Bolsa de reanimación autoinflable.
Tubos de succión, Yankauers, catéteres de succión y conectores apropiados.
Varios tamaños de mascarillas.
Varios tamaños de vías respiratorias orales y nasales.
Varios tamaños y tipos de hojas y mangos de laringoscopio.
Varios tamaños y tipos de tubos traqueales.
Introductor de tubo traqueal (bougie) para pacientes adultos.
Estiletes para tubos traqueales (maleables y rígidos).
Equipos para el manejo invasivo de emergencia de la vía aérea.
Varios tamaños de vías aéreas supraglóticas.
Lubricante médico soluble en agua.
Cánula nasal y mascarillas faciales de oxígeno.
Videolaringoscopio con estiletes apropiados.
Monitores estándar ASA.
Medicamentos de inducción, mantenimiento y rescate anestésico.
Los ejemplos enumerados en esta tabla representan los contenidos mínimos básicos para un carro o carrito de ubicación de
anestesia. El carro se puede personalizar para satisfacer las necesidades, preferencias y habilidades específicas del médico y del
centro de atención médica.
ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos.

Tabla 2.
Elementos de la unidad de almacenamiento portátil para el manejo de las vías respiratorias difíciles
Categoría* Artículo†‡
Equipos de ventilación Vías respiratorias orales y nasales de tamaños variados.
alternativos/de rescate Vías aéreas supraglóticas de varios tamaños/sellador faríngeo con manguito.
cánula nasal.
Equipo de intubación alternativo Tubos traqueales de varios tamaños (incluidos los tubos microlaríngeos)
Hojas rígidas de diseño y tamaño alternativos para intubación
Guías de tubo traqueal. Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a) estiletes semirrígidos,
estiletes iluminados, fórceps diseñados para manipular la porción distal del tubo traqueal.
Intubación con vía aérea supraglótica.
Videolaringoscopio con estilete apropiado.
Laringoscopio óptico.
Estilete de vídeo para intubación.
Broncoscopio de intubación flexible junto con anestesia tópica y equipo, y bloqueo de las
vías respiratorias.
Catéter Aintree.
Equipo de vía aérea de emergencia Equipos para el manejo invasivo de emergencia de la vía aérea
Equipos de ventilación a chorro
Varios Catéteres de intercambio de vía aérea de varios tamaños.
Múltiples detectores de dióxido de carbono exhalado.
Una versión laminada de un algoritmo de vía aérea difícil/ayuda cognitiva/lista de
verificación aceptado localmente
Desempañador.
Los ejemplos enumerados en esta tabla representan equipos de gestión de las vías respiratorias más allá de lo que puede estar
disponible en el lugar de anestesia (consulte la Tabla 1). En áreas donde estos elementos no estén disponibles en el lugar de
anestesia, agréguelos a esta unidad de almacenamiento portátil.
*Los tamaños de los equipos y suministros deben coincidir con la población prevista (por ejemplo, neonatos, pediatría, adultos). † Los
elementos enumerados en esta tabla representan sugerencias. El contenido de la unidad de almacenamiento portátil debe
personalizarse para satisfacer las necesidades, preferencias y habilidades específicas del médico y del centro de atención médica. ‡ La
elección de algunos elementos (p. ej., videolaringoscopio, equipo de ventilación a chorro) puede depender de la familiaridad y la
experiencia del médico con el dispositivo.
Tabla 3.
Factores humanos relevantes para el manejo de la vía aérea difícil
Factores del practicante
Antes
Conocimiento y formación del practicante
Posibles resultados alternativos (plan B)
Evaluación preoperatoria
Complacencia
Durante
Estresores internos y externos (fatiga, enfermedad, presión de producción).
Toma de decisiones (perseverancia, juicio, conciencia situacional, interpretación de datos).
Dinámica de equipo (liderazgo, asignación de roles, empoderamiento, cabina estéril).
Llamando para pedir ayuda.

Factores externos
Factores del paciente
Riesgo anatómico/fisiológico de dificultad de la vía aérea, riesgo de aspiración, riesgo de infección, riesgo de exposición, urgencia,
comorbilidades.
Factores ambientales
equipo de vía aérea
Supervisión
Equipo de protección personal
Factores institucionales
Cultura, dotación de personal, duración del turno
Protocolos, informes
Supervisión/apoyo, formación
Esta tabla enumera los aspectos del manejo de las vías respiratorias que abordan cómo el médico puede interactuar con los
pacientes, otros médicos, asistentes, equipos o el entorno durante el proceso de manejo de las vías respiratorias. Los médicos
pueden considerar estos factores antes, durante y/o después del tratamiento de las vías respiratorias. Los factores se clasifican como
relacionados directamente o externos al practicante.

Tabla 4.

Resumen del metanálisis: videolaringoscopia versus laringoscopia directa*

Efecto Heterogeneidad

Estudios† Pacient Fijado PAG Aleatorio PAG I2 PAG

es
Razón de probabilidades ‡ (IC del 99 %)
Vista laringoscópica 8 1,100 0,123 (0,078, 0,194) <0.001 0,124 (0,056, 0,275) <0.001 53% 0.036
intubación exitosa 10 1,212 0,181 (0,097, 0,339) <0.001 0,025 (0,063, 0,803) 0.003 52% 0.026
Éxito en el primer 9 624 0,327 (0,161, 0,666) <0.001 0,357 (0,170, 0,749) <0.001 0% 0.719
intento 6 738 0.379 (0.250. 0.574) <0.001 0,311 (0,149, 0,650) <0.001 57% 0.041
Maniobras adicionales
Diferencia de medias (IC del 99 %)
Tiempo de intubación 10 793 -0,158 (-0,347, 0,030) 0.031 -0,036 (-0,652, 0,580) 0.880 90,12% <0.001
*Las estadísticas para estudios individuales y diagramas de bosque están disponibles como Contenido digital complementario
4,[Link] †Número de estudios incluidos en el metanálisis. ‡Corrección de continuidad de 0,5 para frecuencias de celda cero.
Tabla 5.

Resultados de la encuesta de consultores expertos (tasa de respuesta = 82 %)

Recomendaciones norte Totalmente Aceptar Neutral En Muy en
de acuerdo (%) (%) desacuerdo desacuerdo
(%) (%) (%)
Evaluación de la vía aérea
1a. Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, asegúrese de
que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías respiratorias realice una 174 92* 6 1 0 1
evaluación del riesgo de las vías respiratorias, siempre que sea factible, para identificar
los factores médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos del paciente (p. ej., riesgo
de aspiración) que puede indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
1b. Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, realice un
examen físico de las vías respiratorias.
Preparación para el Manejo de la Vía Aérea Difícil
2a. Si se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil, asegúrese de que una persona
capacitada esté presente o disponible de inmediato para ayudar con el manejo de la vía 174 84* 13 1 0 1
aérea.
2b. Si se sabe o sospecha que existe una vía aérea difícil, informe al paciente o a la persona
responsable de los riesgos y procedimientos especiales relacionados con el manejo de la
vía aérea difícil.
2c. Si se sabe o sospecha que existe una vía aérea difícil, administre oxígeno antes de iniciar 174 94* 5 0 0 1
el manejo de la vía aérea difícil y suministre oxígeno suplementario durante todo el
proceso de manejo de la vía aérea difícil, incluida la extubación.
Manejo anticipado de la vía aérea difícil
3. Identificar una estrategia para (1) la intubación despierto, (2) el paciente que puede ser
174 74* 21 3 1 1
ventilado adecuadamente, pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no puede ser
ventilado o intubado, y (4) enfoques alternativos al fracaso del manejo de la vía aérea.
4a. Cuando corresponda, realice una intubación despierto si se sospecha que el paciente
tiene una intubación difícil y se anticipa una ventilación difícil (mascarilla facial/vía aérea
supraglótica). 173 83* 10 6 1 1
4b. Cuando corresponda, realice una intubación despierto si se sospecha que el paciente
tendrá una intubación difícil y se anticipa un mayor riesgo de aspiración.
4c. Cuando sea apropiado, realice una intubación despierto si se sospecha que el paciente
tendrá una intubación difícil y se prevé que no podrá tolerar un breve episodio de apnea.
4d. Cuando sea apropiado, realice una intubación despierto si se sospecha que el paciente
tiene una intubación difícil y se prevén dificultades con el rescate invasivo de emergencia
de las vías respiratorias. 164 84* 12 3 1 1
5. Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de
dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.
5a. Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas. 165 68* 22 7 2 1
5b. Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
5c. Proporcione y pruebe la ventilación con máscara entre intentos.
5d. Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea
supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
6. Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías respiratorias (p. ej., 165 42 30* 15 11 2
cricotirotomía quirúrgica, traqueotomía o cricotirotomía con cánula de gran calibre),
identifique una intervención preferida.
6a. Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en 166 44 34* 14 6 2
técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
6b. Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención
166 58* 25 11 4 1
invasiva alternativa.
Manejo de vía aérea difícil imprevisto y de emergencia
7a. Al encontrar una vía aérea difícil imprevista, determine el beneficio de despertar y/o
restaurar la respiración espontánea.
7b. Al encontrar una vía aérea difícil imprevista, determine el beneficio de un enfoque no 166 63* 29 7 0 1
invasivo versus invasivo para el manejo de la vía aérea.
8. Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de
dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias. 167 66* 28 5 1 1
8a. Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas.
8b. Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno. 166 91* 6 2 0 1
8c. Proporcione y pruebe la ventilación con máscara entre intentos. 167 58* 23 13 6 1
8d. Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea 167 77** 19 2 1 1
supraglótica para evitar posibles lesiones y complicaciones.
9. Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (p. ej., cricotiroidotomía
quirúrgica, traqueotomía o cricotiroidotomía con cánula de gran calibre) (es decir, no se 165 72* 21 6 1 1
puede intubar, no se puede ventilar), identifique una intervención preferida.
9a. Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en
técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
9b. Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápido posible. 166 83* 15 2 0 1
9c. Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención
invasiva alternativa.
Confirmación de intubación traqueal 166 72* 22 5 1 1
10. Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido de
carbono al final de la espiración.
11. Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e
intentar la ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo
traqueal. 164 64* 23 10 2 1
Extubación de la vía aérea difícil
12. Tener una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía
aérea. 161 62* 30 5 2 1
13. Asegúrese de que una persona capacitada esté presente para ayudar con la extubación.
14. Seleccione un momento y lugar apropiados para la extubación cuando sea posible.
15. Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de 164 73* 24 1 1 1
intercambio de vía aérea y/o vía aérea supraglótica que puede servir como guía para la
reintubación acelerada.
16. Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueotomía 163 66* 26 6 1 1
quirúrgica electiva.
17. Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despierto frente a la extubación antes
del retorno a la conciencia. 162 88* 9 2 0 1
18. Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación 159 59* 25 9 7 1
después de la extubación del paciente. 163 83* 12 4 1 1
Atención de seguimiento
19. Informar al paciente (o persona responsable) de la dificultad de la vía aérea que ha
161 76* 20 2 1 1
encontrado para proporcionarle al paciente (o persona responsable) un papel en la
organización y facilitación de la atención futura.
20. Documentar la presencia y la naturaleza de la dificultad de las vías respiratorias en la
historia clínica para guiar y facilitar la prestación de atención futura.
163 83* 14 2 1 1

163 67* 23 7 2 1
163 74* 20 4 1 1

164 91* 7 0 1 1

163 60* 28 7 4 1

163 91* 8 1 0 1
162 72* 23 3 1 1
163 77* 20 2 1 1

163 64* 29 5 1 1

163 47 33* 18 2 1

163 57* 23 9 6 6

162 75* 23 1 0 1

162 88* 11 1 0 1

1
163 94* 5 1 0

*Un asterisco junto a una puntuación porcentual indica la mediana.

Apéndice 1: Resumen de recomendaciones
Recomendaciones para la Evaluación de la Vía Aérea
 Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, asegúrese de
que la(s) persona(s) responsable(s) del manejo de las vías respiratorias realice una
evaluación del riesgo de las vías respiratorias siempre que sea factible para identificar los
factores del paciente, médicos, quirúrgicos, ambientales y anestésicos (p. ej., riesgo de
aspiración). que pueden indicar la posibilidad de una vía aérea difícil.
o Cuando esté disponible en los registros médicos del paciente, evalúe la información
demográfica, las condiciones clínicas, los resultados de las pruebas de diagnóstico,
las entrevistas con el paciente/la familia y las respuestas al cuestionario.
o Evalúe múltiples características demográficas y clínicas para determinar el potencial
de un paciente para una vía aérea difícil o aspiración.
 Antes de iniciar la atención anestésica o el manejo de las vías respiratorias, realice un
examen físico de las vías respiratorias para identificar más características físicas que
puedan indicar la posibilidad de una vía respiratoria difícil.
o El examen físico puede incluir la evaluación de las características faciales y la
evaluación de las medidas anatómicas y los puntos de referencia.
o La evaluación adicional para caracterizar la probabilidad o la naturaleza de la
dificultad anticipada de las vías respiratorias puede incluir una endoscopia al lado
de la cama, laringoscopia/broncoscopia virtual o impresión tridimensional.
 Evalúe múltiples características de las vías respiratorias para determinar el potencial de un
paciente para una vía respiratoria difícil o aspiración.

Recomendaciones para la preparación para el manejo de la vía aérea difícil

 Asegúrese de que el equipo de gestión de las vías respiratorias esté disponible en la
habitación.
 Asegúrese de que esté disponible de inmediato una unidad de almacenamiento portátil que
contenga equipo especializado para el manejo de la vía aérea difícil.
 Si se sabe o se sospecha de una vía aérea difícil:
o Asegúrese de que una persona capacitada esté presente o disponible de inmediato
para ayudar con el manejo de las vías respiratorias cuando sea posible.
o Informar al paciente o persona responsable de los riesgos y procedimientos
especiales relacionados con el manejo de la vía aérea difícil.
o Coloque correctamente al paciente, administre oxígeno suplementario antes de
iniciar el manejo de la vía aérea difícil y continúe administrando oxígeno
suplementario siempre que sea posible durante todo el proceso de manejo de la
vía aérea difícil, incluida la extubación.
 Asegúrese de que, como mínimo, la monitorización de acuerdo con los Estándares ASA para
la monitorización básica de la anestesia se realice inmediatamente antes, durante y
después del control de las vías respiratorias de todos los pacientes.
Recomendaciones para el manejo anticipado de la vía aérea difícil
 Tener una estrategia preformulada para el manejo de la vía aérea difícil anticipada.
o Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía anticipada, la condición del
paciente, la cooperación/consentimiento del paciente, la edad del paciente y las
habilidades y preferencias del anestesiólogo.
o Identifique una estrategia para: (1) intubación despierto, (2) el paciente que puede
ser ventilado adecuadamente pero es difícil de intubar, (3) el paciente que no
puede ser ventilado o intubado, y (4) dificultad con el rescate invasivo de
emergencia de la vía aérea.
o Cuando corresponda, realice una intubación despierto si se sospecha que el
paciente tiene una intubación difícil y se aplica uno o más de los siguientes: (1)
ventilación difícil (máscara facial/vía aérea supraglótica), (2) mayor riesgo de
aspiración, (3) la es probable que el paciente sea incapaz de tolerar un breve
episodio de apnea, o (4) se esperan dificultades con el rescate invasivo de
emergencia de las vías respiratorias.
o El paciente pediátrico o que no coopera puede restringir las opciones para el
manejo de la vía aérea difícil, particularmente las opciones que involucran la
intubación despierto. El manejo de las vías respiratorias en pacientes pediátricos o
que no cooperan puede requerir un enfoque (p. ej., intentos de intubación después
de la inducción de anestesia general) que podría no considerarse como un enfoque
primario en un paciente que coopera.
o Continúe con el manejo de las vías respiratorias después de la inducción de la
anestesia general cuando se considere que los beneficios superan los riesgos.
o Para la intubación despierto o anestesiado, se pueden intentar maniobras de vía
aérea para facilitar la intubación.
o Antes de intentar la intubación de la vía aérea difícil anticipada, determine el
beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo de la vía aérea.
 Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de dispositivos
no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.
 Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas.
 Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
 Proporcione y pruebe la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea
factible.
 Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica
para evitar posibles lesiones y complicaciones.
 Si se selecciona un abordaje invasivo electivo de las vías respiratorias, identifique una
intervención preferida.
 Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en técnicas
de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
 Si el enfoque seleccionado falla o no es factible, identifique una intervención invasiva
alternativa.
o Iniciar ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible.
Recomendaciones para el manejo de la vía aérea difícil imprevisto y de emergencia
 Llamar por ayuda.
 Optimizar la oxigenación.
 Cuando corresponda, consulte un algoritmo y/o ayuda cognitiva.
 Al encontrar una vía aérea difícil imprevista:
o Determinar el beneficio de despertar y/o restaurar la respiración espontánea.
o Determinar el beneficio de un enfoque no invasivo versus invasivo para el manejo
de las vías respiratorias.
o Si se selecciona un enfoque no invasivo, identifique una secuencia preferida de
dispositivos no invasivos para usar en el manejo de las vías respiratorias.
 Si se encuentran dificultades con las técnicas individuales, se pueden realizar técnicas
combinadas.
 Sea consciente del paso del tiempo, el número de intentos y la saturación de oxígeno.
 Proporcione y pruebe la ventilación con máscara después de cada intento, cuando sea
factible.
 Limite el número de intentos de intubación traqueal o colocación de vía aérea supraglótica
para evitar posibles lesiones y complicaciones.
 Si es necesario un abordaje invasivo de las vías respiratorias (es decir, no se puede intubar,
no se puede ventilar), identifique una intervención preferida.
o Asegúrese de que la vía aérea invasiva sea realizada por una persona capacitada en
técnicas de vía aérea invasiva, siempre que sea posible.
o Asegúrese de que se realice una vía aérea invasiva lo más rápido posible.
o Si el enfoque invasivo seleccionado falla o no es factible, identifique una
intervención invasiva alternativa.
 Iniciar ECMO cuando/si sea apropiado y esté disponible.

Recomendaciones para la confirmación de la intubación traqueal

 Confirme la intubación traqueal mediante capnografía o monitoreo de dióxido de carbono
al final de la espiración.
 Cuando no esté seguro de la ubicación del tubo traqueal, determine si debe retirarlo e
intentar la ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar la posición del tubo
traqueal.

Recomendaciones para la Extubación de la Vía Aérea Difícil

 Contar con una estrategia preformulada para la extubación y posterior manejo de la vía
aérea.
 o Esta estrategia dependerá, en parte, de la cirugía/procedimiento, otras
circunstancias perioperatorias, la condición del paciente y las habilidades y
preferencias del médico.
 Evaluar la preparación del paciente para la extubación.
 Asegúrese de que una persona capacitada esté presente para ayudar con la extubación
cuando sea factible.
 Seleccione un momento y lugar apropiados para la extubación cuando sea posible.
 Evaluar los méritos clínicos relativos y la viabilidad del uso a corto plazo de un catéter de
intercambio de vía aérea y/o vía aérea supraglótica que puede servir como guía para la
reintubación acelerada.
o Minimice el uso de un catéter de intercambio de vía aérea con pacientes
pediátricos.
 Antes de intentar la extubación, evalúe los riesgos y beneficios de la traqueotomía
quirúrgica electiva.
 Evaluar los riesgos y beneficios de la extubación despierto frente a la extubación antes del
retorno a la conciencia.
 Cuando sea factible, use oxígeno suplementario durante todo el proceso de extubación.
 Evaluar los factores clínicos que pueden producir un impacto adverso en la ventilación
después de la extubación del paciente.

Recomendaciones para la atención de seguimiento

 Use esteroides después de la extubación y/o epinefrina racémica cuando sea apropiado.
 Informar al paciente o a la persona responsable de la dificultad de las vías respiratorias que
se encontró para que el paciente (o la persona responsable) tenga un papel en la
orientación y facilitación de la atención futura.
o La información transmitida puede incluir (pero no se limita a) la presencia de una
vía aérea difícil, las razones aparentes de la dificultad, cómo se realizó la intubación
y las implicaciones para la atención futura.
 Documente la presencia y la naturaleza de la dificultad de las vías respiratorias en el
registro médico para guiar y facilitar la prestación de atención futura.

•Indique al paciente que se registre en un servicio de notificación de emergencia cuando sea

apropiado y factible.

Apéndice 2: Métodos y Análisis

Para estas pautas actualizadas, se realizó una búsqueda y revisión sistemáticas de la literatura
publicada revisada por pares, con los hallazgos científicos resumidos e informados a continuación y
en el documento. También se evaluaron las cuestiones conceptuales, la practicidad y la viabilidad
de las recomendaciones de la guía, con datos de opinión recopilados de encuestas y otras fuentes.
La revisión sistemática de la literatura se basa en vínculos de evidencia o declaraciones con
respecto a las posibles relaciones entre las intervenciones y los resultados asociados con el manejo
de la vía aérea difícil. El modelo de evidencia a continuación guió la búsqueda, proporcionando
información de inclusión y exclusión con respecto a pacientes, procedimientos, entornos de
práctica, proveedores, intervenciones clínicas y resultados.

Después de revisar toda la información probatoria, el grupo de trabajo colocó cada recomendación
en una de tres categorías: (1) proporcionar la intervención o el tratamiento, (2) proporcionar al
paciente la intervención o el tratamiento según las circunstancias del caso y el juicio clínico del
médico, o (3) no proporciona la intervención o el tratamiento. La política del Comité de Estándares
y Parámetros de Práctica de la ASA es actualizar las guías de práctica cada 5 años. El Comité de
Estándares y Parámetros de Práctica de la ASA revisa todas las pautas de práctica en la reunión
anual de la ASA y determina los plazos de actualización y revisión.

Modelo de evidencia
Pacientes
 Criterios de inclusión:
o Pacientes con o en riesgo de ventilación difícil con mascarilla.
o Pacientes con o en riesgo de laringoscopia difícil (directa o indirecta).
o Pacientes con o en riesgo de ventilación difícil utilizando una vía aérea supraglótica.
o Pacientes con o en riesgo de intubación traqueal difícil/fallida.
o Pacientes con o en riesgo de extubación difícil/fallida.
o Pacientes anticipados con vía aérea difícil.
o Pacientes con vía aérea difícil imprevista.
o Pacientes adultos.
o Pacientes pediátricos, incluidos bebés y recién nacidos.
o Pacientes obstétricas.
o UCI/pacientes críticos.
 Criterio de exclusión
o Pacientes en los que no se encuentran vías respiratorias difíciles.
o Vías aéreas fisiológicamente difíciles que no son anatómicamente difíciles.

Procedimientos
 Criterios de inclusión:
o Procedimientos que requieren anestesia general
o Procedimientos que requieren sedación o anestesia regional
o Manejo electivo/de emergencia de la vía aérea sin un procedimiento
o Procedimientos de diagnóstico
o Procedimientos electivos
o Procedimientos de emergencia
 o Acceso invasivo a la vía aérea
 Criterio de exclusión:
o Manejo de la vía aérea durante la reanimación cardiopulmonar

Ajustes de práctica
 Criterios de inclusión:
o En el hospital
 Entornos de atención perioperatoria
 Entorno anestésico fuera del quirófano
 Configuración del departamento de emergencia
 UCI/establecimiento de cuidados intensivos
o Centros de cirugía ambulatoria
o Ubicaciones de anestesia/procedimiento en el consultorio
o Entornos extrahospitalarios o prehospitalarios (es decir, de campo), incluidos solo si
se realiza una vía aérea invasiva de emergencia
 Criterio de exclusión:
o Entornos extrahospitalarios o prehospitalarios (es decir, de campo), excluidos
excepto para vías respiratorias invasivas de emergencia

Proveedores
 Criterios de inclusión:
o Proveedores de atención de anestesia
 Criterio de exclusión:
o Individuos que no brindan atención anestésica y manejo de las vías respiratorias

Intervenciones
 Evaluación de la vía aérea
o Predicción de riesgo (para vía aérea difícil o aspiración) obtenida de la
historia/registros médicos
 Condiciones demográficas (p. ej., edad, sexo)
 Condiciones clínicas (p. ej., índice de masa corporal, vía aérea difícil previa,
diabetes, obesidad)
 Hallazgos de pruebas diagnósticas (p. ej., radiografía, tomografía
computarizada, imágenes por resonancia magnética, endoscopia al lado de
la cama, ultrasonido al lado de la cama)
 Entrevista al paciente/cuestionarios (p. ej., MACOCHA, STOP-Bang)
o Evaluación/examen de las vías respiratorias (al lado de la cama y avanzado) cuando
se sabe o se sospecha que existe una vía aérea difícil
  Evaluación de las características faciales (p. ej., apertura de la boca,
inclinación de la nariz, inclinación del cuello, proporción entre cejas, nariz y
barbilla, barba completa)
 Prueba de mordida del labio superior
 Mediciones anatómicas y puntos de referencia (p. ej.,
Mallampati/Mallampati modificado, circunferencia del cuello, movilidad
del cuello (cambios de radiación del cuello), prognatismo, mediciones con
regla o dedos de la distancia tiromentoniana, esternomental o
temporomandibular)
 Medidas individuales contenidas en los sistemas de puntuación de las vías respiratorias (p.
ej., puntuaciones de la suma de riesgos de Wilson, puntuaciones del índice de riesgo de las
vías respiratorias simplificado, puntuaciones de El-Ganzouri)
 Imágenes
o Ultrasonido
o Laringoscopia/broncoscopia virtual (reconstrucción por resonancia
magnética/tomografía computarizada)
o Impresión 3d
o Endoscopia de cabecera
o Laringoscopia directa (p. ej., grados Cormac-Lehane)
o broncoscopia
o Nasofaringoscopia
 Preparación para el manejo de la vía aérea difícil
o Disponibilidad de equipos para el manejo de las vías respiratorias (es decir,
artículos para lugares de anestesia, unidad de almacenamiento portátil, carro o
carretilla para el manejo de las vías respiratorias difíciles)
o Disponibilidad de una persona asignada para brindar asistencia cuando se
encuentra una vía aérea difícil (del modelo de evidencia anterior)
o Informar al paciente con una vía aérea difícil conocida o sospechada
o Preoxigenación
 Preoxigenación versus aire ambiente
 3 a 5 min de O2 (3 a 5 min a volumen corriente, Fio2 = 1) versus 1 min (1
min a volumen corriente, Fio2 = 1)
 3 a 5 min de O2 (3 a 5 min a volumen corriente, Fio2 = 1) versus 4 a 12
respiraciones profundas a capacidad vital forzada en 1 min o en el menor
tiempo posible (Fio2 = 1)
 3 min de preoxigenación para alcanzar una concentración de oxígeno al
final de la espiración de 0,90 o superior (EtO2 ≥ 0,9)
 Preoxigenación mediante ventilación no invasiva (presión de soporte con
presión espiratoria final positiva)
o Posicionamiento del paciente (p. ej., olfatear, sentarse, extensión de cabeza/cuello,
laringoscopia con cabeza elevada, en rampa)
o Administración de sedantes versus hipnóticos
o Anestesia local versus ninguna anestesia local
o Oxígeno suplementario durante el manejo de las vías respiratorias
 o Monitoreo de pacientes (según normas ASA)
 Manejo anticipado de vía aérea difícil.
o Intubación traqueal despierto (cualquier dispositivo)
 Intubación despierto/sedado versus intubación después de la inducción
 Intubación despierto/sedado versus anestesiado en pacientes con el
estómago lleno
o Intubación traqueal anestesiada
 Inducción/intubación de secuencia rápida
 Con versus sin presión cricoidea (maniobra de Sellick)
 Ventilación con mascarilla limitada por presión versus ablación de la ventilación
espontánea
 Mantenimiento de la ventilación espontánea versus ablación de la
ventilación espontánea
 Administración de bloqueo neuromuscular para mejorar la ventilación con
mascarilla
 Rocuronio con sugammadex versus suxametonio o succinilcolina
o Intubación despierta y anestesiada
 Maniobras de la vía aérea (p. ej., empuje de la mandíbula, elevación del
mentón, manipulación laríngea externa, presión hacia atrás/hacia
arriba/hacia la derecha)
o Dispositivos de gestión de las vías respiratorias
 Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos: con
ventilación adecuada con máscara facial después de la inducción
(alternativas a las hojas estándar como Macintosh, Miller)
 Complementos: introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales
alternativos
 Laringoscopia video/asistida por video
 Laringoscopia video/asistida por video versus laringoscopia directa
 Video/laringoscopia asistida por video versus laringoscopia con fibra óptica
 Videolaringoscopios guiados por canales versus no guiados por canales
 Dispositivos hiperangulados versus no angulados
 Endoscopios de intubación flexibles
 Dispositivos de intubación flexibles versus intubación traqueal o nasotraqueal a ciegas
 Dispositivos de intubación flexibles versus intubación laringoscópica rígida
 vía aérea supraglótica
 Vía aérea supraglótica versus mascarilla facial para la ventilación
 Intubación con versus sin vía aérea supraglótica
 Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica
 Intubación laringoscópica con vía aérea supraglótica versus intubación a
ciegas con vía aérea supraglótica
 Intubación con endoscopio flexible con vía aérea supraglótica versus
intubación laringoscópica estándar con vía aérea supraglótica
 Intubación guiada por imagen/óptica con una vía aérea supraglótica versus
intubación laringoscópica estándar con una vía aérea supraglótica
 Vía aérea supraglótica de segunda versus primera generación
 Estilete iluminado, varita luminosa, estilete óptico
 Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete óptico versus intubación a ciegas
 Estilete iluminado, varilla de luz o estilete óptico versus intubación laringoscópica
 Broncoscopio rígido
 Intubación con versus sin vía aérea supraglótica
 Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica
 Intubación laringoscópica con vía aérea supraglótica versus intubación a ciegas con vía
aérea supraglótica
 Intubación con endoscopio flexible con vía aérea supraglótica versus intubación
laringoscópica estándar con vía aérea supraglótica
 Intubación guiada por imagen/óptica con una vía aérea supraglótica versus intubación
laringoscópica estándar con una vía aérea supraglótica
o Intervenciones adicionales de manejo de las vías respiratorias (con falla anticipada
de los dispositivos de manejo de las vías respiratorias)
 Intubación retrógrada guiada por alambre
 vía aérea invasiva
 Cricotirotomía (percutánea)
 Cricotirotomía (quirúrgica)
 Traqueotomía/traqueotomía
 Técnica de bisturí bougie o técnica de bisturí bougie tube versus técnica de cánula de aguja
 Cricotiroidotomía/traqueostomía despierto/sedado para vía aérea invasiva
o Técnicas de combinación
 Manejo de vía aérea difícil imprevisto y de emergencia (es decir, no puede oxigenar o
ventilar).
o Llamar por ayuda
o Maximizar la oxigenación
 Oxígeno nasal durante los esfuerzos para asegurar un tubo
 Asistencia de ventilación espiratoria
 Cánula nasal de alto flujo oxígeno/intercambio ventilatorio de insuflación
rápida humidificada transnasal
o Uso de una ayuda cognitiva.
o Dispositivos de gestión de las vías respiratorias
 Broncoscopio rígido
 Hojas laringoscópicas rígidas de diseño y tamaño alternativos: con
ventilación adecuada con máscara facial después de la inducción
(alternativas a las hojas estándar como Macintosh, Miller)
 Estilete iluminado, varita luminosa, estilete óptico
 Estilete iluminado, varilla luminosa o estilete óptico versus intubación a ciegas
 Estilete iluminado, varilla de luz o estilete óptico versus intubación laringoscópica
 endoscopios de intubación flexibles)
 Intubación con endoscopio flexible versus intubación traqueal o nasotraqueal a ciegas
 Intubación con endoscopio flexible versus intubación laringoscópica rígida
 Laringoscopia video/asistida por video
 Laringoscopia video/asistida por video versus laringoscopia directa
 Laringoscopia video/asistida por video versus intubación con endoscopio flexible
 Dispositivos hiperangulados versus no angulados
 Videolaringoscopios guiados por canales versus no guiados por canales
 Laringoscopios ópticos alternativos
 Complementos: introductores, bujías, estiletes, tubos traqueales
alternativos
 vía aérea supraglótica
 Vía aérea supraglótica versus mascarilla facial para la ventilación
 Intubación con versus sin vía aérea supraglótica
 Técnicas de intubación con vía aérea supraglótica
 Intubación laringoscópica con vía aérea supraglótica versus intubación a
ciegas con vía aérea supraglótica
 Intubación con endoscopio flexible con vía aérea supraglótica versus
intubación laringoscópica estándar con vía aérea supraglótica
 Intubación guiada por imagen/óptica con una vía aérea supraglótica versus
intubación laringoscópica estándar con una vía aérea supraglótica
 Vía aérea supraglótica de segunda versus primera generación
o Intervenciones adicionales de manejo de las vías respiratorias (con falla anticipada
de los dispositivos de manejo de las vías respiratorias)
 Intubación retrógrada guiada por alambre
 Vía aérea invasiva de emergencia
 Cricotirotomía (percutánea)
 Cricotirotomía (quirúrgica)
 Traqueotomía/traqueotomía
 Técnica de bisturí bougie o técnica de bisturí bougie tube versus técnica de cánula de aguja
 Cricotiroidotomía/traqueostomía despierto/sedado para vía aérea invasiva de emergencia
 ECMO
 Ventilación a chorro
 Técnicas de combinación
 Confirmación de intubación exitosa
o Pulsioximetría (para niveles de saturación de
oxígeno/desaturación/hipoxemia/hipoxia)
o Capnografía para niveles de dióxido de carbono/hipercarbia/hipercapnia
 Capnografía versus capnometría
 Capnografía versus colorimetría
o Visualización (cualquier técnica)
o Broncoscopia flexible
o Ultrasonido
o Radiografía
 extubación
o Evaluar la preparación para la extubación
o Presencia de una persona capacitada para asistir
o Selección de la hora y el lugar ideales
 o Plan para una posible reintubación
o Traqueotomía electiva
o Extubación con el paciente despierto o extracción de la vía aérea supraglótica
 Extubación del tubo traqueal despierto versus extubación dormida
(anestesia)
 Retiro de la vía aérea supraglótica despierto versus retiro de la vía aérea
supraglótica anestesiado
 Apnea versus ventilación espontánea durante la extubación
o Oxígeno suplementario a lo largo de la extubación (p. ej., con máscara, escape,
cánula nasal, presión positiva continua en las vías respiratorias, presión positiva en
las vías respiratorias de dos niveles o cánula nasal de alto flujo)
o Oxígeno suplementario después de la extubación
o Extubación por etapas
 Catéter de intercambio de vía aérea
 Catéter de intercambio supraglótico de la vía aérea (maniobra de Bailey)
 atención de seguimiento
o esteroides postextubación
o Epinefrina postextubación
o Asesoramiento posterior a la extubación (es decir, informar y aconsejar al paciente
o al paciente responsable sobre la ocurrencia y las posibles complicaciones
asociadas con una vía aérea difícil)
o Documentación de vía aérea difícil y manejo en la historia clínica y al paciente
o Registro en un servicio de notificación de emergencia
 Factores humanos

Intervenciones Excluidas
 Intervenciones que no abordan ningún aspecto de la vía aérea y el manejo anestésico
 separación pulmonar
o tubo de doble lumen
o bloqueador bronquial
 Vía aérea fisiológicamente difícil
 Detalles de las técnicas de intubación despierto
 intubación submentoniana
 Bypass cardiopulmonar
 Efectos de los anestésicos/sedantes sobre la facilidad de intubación/inserción supraglótica
de las vías respiratorias (p. ej., propofol)
 Detalles de ECMO

Resultados
 Criterios de inclusión:
o Identificación de las características de los pacientes con riesgo de intubación difícil
 o Identificación de las características del paciente que conducen a la intubación
despierto
o Éxito/fracaso de intubación/ventilación:
 Ventilación con mascarilla facial/bolsa (éxito/fracaso, fácil/difícil)
 colocación de vía aérea supraglótica (éxito/fracaso, número de intentos)
 Laringoscopia (éxito/fracaso, número de intentos)
 Intubación traqueal (éxito/fracaso, número de intentos)
 vía aérea invasiva
 Cricotirotomía percutánea (éxito/fracaso)
 Cricotirotomía quirúrgica (éxito/fracaso)
 Traqueotomía (éxito/fracaso)
 Técnica de bisturí bougie o técnica de bisturí bougie tube versus técnica de catéter con
aguja (éxito/fracaso)
 Restauración de la oxigenación fallida (éxito/fracaso)
 Intubación esofágica
 Barotrauma (neumotórax, neumomediastino)
 Enfisema subcutáneo
 ruptura gástrica
 ruptura traqueal
 Estenosis traqueal tardía
o Resultados fisiológicos (medición del funcionamiento fisiológico)
 Oxigenación/desaturación
 Niveles de dióxido de carbono
 Niveles hemodinámicos (p. ej., presión arterial media, presión venosa
central)
o Resultados clínicos
 Hipoxemia/hipoxia
 Hipercapnia/hipercarbia
 Inestabilidad hemodinámica
 Aspiración
 Lesión/traumatismo de las vías respiratorias
 Lesiones de tejidos blandos/lesiones de punto ciego
 Dolor de garganta
 lesión palatina
 Daño bucal/dental
 Eventos cardíacos (p. ej., paro cardíaco)
 lesión neurológica
 Traqueotomía no planificada/vía aérea quirúrgica
 Déficit neurológico de menos de 72 h
o Resultados permanentes (a largo plazo)
 Muerte
 Daños en el sistema respiratorio
 Traumatismo de las vías respiratorias
 Neumotórax
  Aspiración
 Daño nervioso/cerebral
 Daño en el nervio
 Déficit neurológico/de memoria
 daño cerebral permanente
 Lesión cerebral (encefalopatía anóxica)
 Daño cardiovascular
 Paro cardiopulmonar
 Daño fetal/recién nacido
 Déficit funcional
 Conciencia/miedo
 Pérdida de empleo
o Resultados no clínicos
 Ingreso no planificado en la UCI
 Ingreso hospitalario no planificado
 Cirugía pospuesta/cancelada
 Duración de la estancia hospitalaria
 Satisfacción del paciente
 Criterio de exclusión:
o Sin criterios de exclusión

Recopilación de pruebas
 Criterios de inclusión de literatura:
o Ensayos controlados aleatorios
o Estudios comparativos prospectivos no aleatorizados (p. ej., cuasiexperimentales,
de cohortes)
o Estudios comparativos retrospectivos (p. ej., casos y controles)
o Estudios observacionales (p. ej., estadísticas correlacionales o descriptivas)
o Informes de casos, serie de casos
 Criterios de exclusión de literatura (excepto para obtener nuevas citas):
o Editoriales
o Criticas literarias
o Metanálisis realizados por otros
o Estudios no publicados
o Estudios en revistas no revisadas por pares
o Artículos del periódico
 Evidencia de la encuesta:
o Encuesta a consultores expertos
o Encuesta de miembros de ASA
o Encuestas de miembros de otras organizaciones participantes
o Encuesta de confiabilidad
o Encuesta de factibilidad
Estado de la Literatura
Para la revisión sistemática, se identificaron estudios clínicos potencialmente relevantes mediante
búsquedas electrónicas y manuales. Las búsquedas en bases de datos bibliográficas incluyeron
PubMed y EMBASE. Las búsquedas cubrieron un período de 9,25 años desde el 1 de enero de 2012
hasta el 31 de marzo de 2021. También se realizó una búsqueda de citas (hacia atrás y hacia
adelante) de metanálisis relevantes y otras revisiones sistemáticas. No se realizó una búsqueda de
literatura gris. También se consideraron las publicaciones identificadas por los miembros del grupo
de trabajo. Los estudios aceptados de las pautas anteriores se volvieron a revisar, cubriendo el
período del 1 de enero de 2002 al 31 de junio de 2012. Solo se aceptaron los estudios que
contenían hallazgos originales de revistas revisadas por pares. Se excluyeron editoriales, cartas y
otros artículos sin datos. Una estrategia de búsqueda de literatura y un diagrama de flujo PRISMA*
están disponibles como Contenido digital complementario 2, [Link] En
total, se identificaron 12 544 citas nuevas únicas y se evaluó la elegibilidad de 1026 artículos
completos. Después de la revisión, se excluyeron 619 y 407 nuevos estudios cumplieron con los
criterios de inclusión. Estos estudios se combinaron con 190 artículos anteriores a 2012 de las guías
anteriores, lo que dio como resultado un total de 597 artículos aceptados como evidencia para
estas guías. En este documento se referencian 559, con una bibliografía completa de los artículos
utilizados para desarrollar estas directrices, organizados por sección, disponible como Contenido
Digital Suplementario 3, [Link] Después de la revisión, se excluyeron 619
y 407 nuevos estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Estos estudios se combinaron con
190 artículos anteriores a 2012 de las guías anteriores, lo que dio como resultado un total de 597
artículos aceptados como evidencia para estas guías. En este documento se referencian 559, con
una bibliografía completa de los artículos utilizados para desarrollar estas directrices, organizados
por sección, disponible como Contenido Digital Suplementario 3, [Link]
Después de la revisión, se excluyeron 619 y 407 nuevos estudios cumplieron con los criterios de
inclusión. Estos estudios se combinaron con 190 artículos anteriores a 2012 de las guías anteriores,
lo que dio como resultado un total de 597 artículos aceptados como evidencia para estas guías. En
este documento se referencian 559, con una bibliografía completa de los artículos utilizados para
desarrollar estas directrices, organizados por sección, disponible como Contenido Digital
Suplementario 3, [Link]

Cada resultado pertinente informado en un estudio se clasificó por categoría y nivel de evidencia y
se designó como beneficioso, perjudicial o equívoco. Luego se resumieron los hallazgos para cada
vínculo de evidencia y se informaron en el texto de las pautas actualizadas.

Las categorías de evidencia se refieren específicamente a la solidez y la calidad del diseño de

investigación de los estudios. La evidencia de categoría A representa los resultados obtenidos de
ensayos controlados aleatorios, y la evidencia de categoría B representa los resultados
observacionales obtenidos de diseños de estudios no aleatorios o ensayos aleatorios sin grupos de
comparación pertinentes. Cuando está disponible, la evidencia de categoría A tiene prioridad sobre
la evidencia de categoría B para cualquier resultado en particular. Estas categorías de evidencia se
dividen a su vez en niveles de evidencia. Los niveles de evidencia se refieren específicamente a la
solidez y calidad de los hallazgos resumidos del estudio (es decir, hallazgos estadísticos, tipo de
datos y número de estudios que informan/replican los hallazgos). En este documento, el nivel más
alto de evidencia se incluye en el informe resumido para cada par intervención-resultado,

Categoría A

Los ensayos controlados aleatorios informan hallazgos comparativos entre intervenciones clínicas
para resultados específicos. Los resultados estadísticamente significativos (P < 0,01) se designan
como beneficiosos (B) o perjudiciales (H) para el paciente; los hallazgos estadísticamente no
significativos se designan como equívocos (E).

Nivel 1

La bibliografía contiene un número suficiente de ensayos controlados aleatorios para realizar

metanálisis, y los hallazgos de metanálisis de estos estudios agregados se informan como evidencia.

Nivel 2

La bibliografía contiene múltiples ensayos controlados aleatorios, pero el número de ensayos

controlados aleatorios no es suficiente para realizar un metanálisis viable a los efectos de estas
directrices. Los hallazgos de estos ensayos controlados aleatorios se informan por separado como
evidencia.

Nivel 3

La literatura contiene un solo ensayo controlado aleatorio y los hallazgos de este estudio se
informan como evidencia.

Categoría B

Los estudios de observación o los ensayos controlados aleatorios sin grupos de comparación
pertinentes pueden permitir la inferencia de relaciones beneficiosas o perjudiciales entre las
intervenciones clínicas y los resultados clínicos. Los hallazgos inferidos reciben una designación
direccional de beneficioso (B), dañino (H) o equívoco (E). Para los estudios que informan hallazgos
estadísticos, el umbral de significación es P < 0,01.

Nivel 1

La literatura contiene comparaciones no aleatorias (p. ej., diseños de investigación

cuasiexperimentales, de cohortes [prospectivas o retrospectivas] o de casos y controles) con
estadísticas comparativas entre intervenciones clínicas para un resultado clínico específico.

Nivel 2

La literatura contiene estudios observacionales no comparativos con estadísticas asociativas (p. ej.,
correlación, sensibilidad y especificidad).

Nivel 3

La literatura contiene estudios observacionales no comparativos con estadísticas descriptivas (p. ej.,
frecuencias, porcentajes).

Nivel 4
La literatura contiene reportes de casos.

Literatura insuficiente

La falta de suficiente evidencia científica en la literatura puede ocurrir cuando la evidencia no está
disponible (es decir, no se encuentran estudios pertinentes) o es inadecuada. La bibliografía
inadecuada no se puede utilizar para evaluar las relaciones entre las intervenciones clínicas y los
resultados, ya sea porque no se obtiene una interpretación clara de los hallazgos debido a
problemas metodológicos (p. ej., confusión en el diseño o la implementación del estudio) o porque
el estudio no cumple con los criterios de contenido como definido en el “enfoque” de las
directrices.

La literatura que aborda la predicción del riesgo informó sensibilidad, especificidad, predictivo
positivo y negativo y otros valores comunes para la edad, el sexo, el índice de masa corporal, el
peso, la altura y los antecedentes de ronquidos. Los valores para la evaluación de las vías
respiratorias se informaron para las características faciales y mandibulares, los puntos de referencia
anatómicos y las medidas.

La literatura relacionada con los videolaringoscopios contenía suficientes estudios con diseños
experimentales bien definidos e información estadística para realizar metanálisis formales (tabla 4).
Los resultados evaluados fueron (1) vista laringoscópica, (2) éxito de la intubación, (3) éxito de la
intubación en el primer intento, (4) maniobras de asistencia utilizadas para la intubación y (5)
tiempo hasta la intubación. Para los metanálisis de los estudios que informaron la frecuencia de los
eventos, se agruparon las tasas de eventos y los odds-ratios. El tiempo hasta la intubación se
agrupó utilizando las diferencias de medias (resultados continuos) para la relevancia clínica. Los
modelos de efectos fijos se ajustaron mediante la ponderación de Mantel-Haenszel o de la varianza
inversa, según correspondiera. Los modelos de efectos aleatorios se ajustaron con la ponderación
de la varianza inversa utilizando la estimación de DerSimonian y Laird de la varianza entre estudios.
También se examinó la sensibilidad a la medida del efecto. La heterogeneidad se cuantificó con I2 y
se aplicó un nivel de significancia de P < 0,01 para los análisis. Las estadísticas para estudios
individuales y diagramas de bosque están disponibles como Contenido digital complementario 4,
[Link]

Para esta actualización se evaluó el acuerdo entre observadores entre los miembros del grupo de
trabajo y dos metodólogos, con niveles de acuerdo utilizando una estadística κ para pares de
acuerdo de dos evaluadores de la siguiente manera: (1) diseño de investigación, κ = 0,55 a 0,61; (2)
tipo de análisis, κ = 0,55 a 0,83; (3) asignación de vinculación de evidencia, κ = 0,67 a 0,79; y (4)
inclusión de literatura para la base de datos, κ = 0,08 a 0,79. Los valores de κ de tres evaluadores
entre dos metodólogos y revisores del grupo de trabajo fueron (1) diseño de investigación, κ = 0,61;
(2) tipo de análisis, κ = 0,65; (3) asignación de ligamiento, κ = 0,67; y (4) inclusión de la base de
datos de literatura, κ = 0,15. Estos valores representaron niveles de acuerdo de bajos a moderados.

Evidencia basada en el consenso

La validación de los conceptos abordados por estas pautas y las recomendaciones posteriores
propuestas se obtuvo por consenso de múltiples fuentes, que incluyen (1) encuestas de opinión de
consultores expertos que fueron seleccionados en función de su conocimiento o experiencia en el
manejo de la vía aérea difícil; (2) encuestar opiniones de muestras seleccionadas al azar de
miembros activos de la ASA y organizaciones participantes; y (3) comentarios de Internet. Toda la
evidencia basada en opiniones relevante para cada tema se consideró en el desarrollo de estas
pautas. Sin embargo, en el documento solo se informan los resultados obtenidos de las encuestas
formales. El grupo de trabajo desarrolló encuestas de opinión para abordar cada intervención
clínica identificada en el documento. Se distribuyeron encuestas idénticas a consultores expertos,
una muestra aleatoria de miembros de ASA,

Las respuestas de la encuesta se registraron utilizando una escala de cinco puntos y se resumieron
en función de los valores medios:

Totalmente de acuerdo: puntuación mediana de 5 (al menos el 50 % de las respuestas son

5)

De acuerdo: puntuación mediana de 4 (al menos el 50% de las respuestas son 4 o 4 y 5)

Equivocado: puntuación mediana de 3 (al menos el 50 % de las respuestas son 3, o ninguna

otra categoría de respuesta o combinación de categorías similares contiene al menos el 50
% de las respuestas)

En desacuerdo: puntuación media de 2 (al menos el 50 % de las respuestas son 2 o 1 y 2)

Totalmente en desacuerdo: puntuación mediana de 1 (al menos el 50 % de las respuestas

son 1)

Para los consultores que respondieron, la tasa de retorno de la encuesta que abordó las
recomendaciones de las guías fue del 82 % (n = 174 de 212), y los resultados se presentan en la
tabla 5. Para los miembros que respondieron, los totales de la encuesta fueron los siguientes:
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos ( ASA) = 220; Asociación de Vías Aéreas Difíciles de
toda la India (AIDAA) = 74; Sociedad Europea de Gestión de las Vías Aéreas (EAMS) = 79; Sociedad
Italiana de Anestesiología, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (SIAARTI) = 177; Grupo de
Aprendizaje, Enseñanza e Investigación de Vía Aérea Difícil (FIDIVA) = 24; Sociedad de Anestesia
Ambulatoria (SAMBA) = 47; Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas (SAM) = 70; Sociedad de
Anestesia de Cabeza y Cuello (SHANA) = 27; Sociedad de Anestesia Pediátrica (SPA) = 268; Sociedad
de Anestesiólogos de Cuidados Críticos (SOCCA) = 85; y Trauma Anesthesiology Society (TAS) = 21.

Se envió una encuesta adicional a los consultores acompañada de un borrador de las pautas
pidiéndoles que indicaran cuál de las recomendaciones, si alguna, cambiaría sus prácticas clínicas si
se instituyeran las pautas. La tasa de retorno fue del 31% (n = 68 de 218). El porcentaje de
consultores que respondieron que no esperaban cambios asociados con cada vínculo fue el
siguiente: (1) evaluación de la vía aérea = 82 %, (2) disponibilidad de equipo de gestión de la vía
aérea = 79 %, (3) la presencia de una persona capacitada para ayudar = 82 %, (4) suministro de
oxígeno suplementario = 76 %, estrategia para el manejo de una vía aérea difícil anticipada = 88 %,
estrategia de intubación despierto = 81 %, selección de una vía aérea invasiva electiva = 84 %,
secuencia preferida de dispositivos para intentar la intubación = 93 %, estrategia para el manejo de
una vía aérea difícil imprevista = 88 %, estrategia para el manejo de una vía aérea difícil de
emergencia = 87 %, uso de un algoritmo, ayuda cognitiva o infografía = 65 %, uso de capnografía
para confirmar la intubación = 90 %, estrategia para el manejo invasivo de una vía aérea difícil = 82
%, suplemento suministro de oxígeno para la extubación = 87% y documentación de la vía aérea
difícil encontrada = 81%. De todos los encuestados, el 91 % indicó que las pautas no tendrían
ningún efecto sobre la cantidad de tiempo dedicado a un caso típico, el 7 % indicó que habría un
aumento en la cantidad de tiempo dedicado a un caso típico y el 1 % indicó una disminución en el
tiempo con la implementación de estas guías; el 72% indicó que no se necesitarían nuevos equipos,
suministros o capacitación para implementar las pautas.