CURACIÓN AVANZADA DE

HERIDAS
MODULO III

INNOVACIÓN CAPACITACIONES
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 MANEJO DE HERIDAS CON CURACIÓN AVANZADA

CURACION AVANZADA ≠ TRADICIONAL

Como concepto básico podemos definir que curación es la técnica que favorece el tejido de
cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión. La curación se puede utilizar sola o parte
de un tratamiento, podemos esperar que a través de la curación se cierre la herida por si sola o
podemos esperar que sea adyuvante para una final resolución quirúrgica.

En la actualidad existen dos maneras de realizar una curación: tradicionalmente (CT) y avanzada (CA).
La curación tradicional se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos,
antimicrobianos, otros) y es de frecuencia diaria o mayor. En cambio, la curación avanzada es aquella
que se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible
y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida.

Ambiente húmedo fisiológico

Winter y Scales, en 1963, realizan el primer estudio experimental que demuestra que la cicatrización
en ambiente húmedo es más rápida que aquella que se realiza en ambiente seco. Además
posteriormente encontramos una serie de trabajos que ratifican este hecho. Vranckx y col. hacen una
extensa revisión del tema y plantean que el ambiente húmedo tendría efectos biológicos demostrados
como prevenir la desecación celular, favorecer la migración celular, promover la angiogénesis,
estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular. Estos elementos se
significan clínicamente que tendrá:

 Menos dolor
 Aislamiento térmico
 Desbridamiento autolítico
 Mayor velocidad de cicatrización
 Mejor calidad de cicatriz.

E ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo más natural posible para que los procesos
de reparación tisular se llevan a cabo sin alteraciones, es decir que se asimilen al natural. Al
proporcionar un medio semioclusivo y húmedo se mantiene:

 PH levemente ácido (5,5-6,6)

 Baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis.
 Mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la
migración celular y el desbridamiento de tejido esfacelado.

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Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de CA son las mismas características que
tiene una herida en las primeras etapas durante su evolución natural.

Apósitos

Las características de apósito ideal son:

 Mantener un ambiente húmedo fisiológico

 Ser una barrera aislante y protectora
 Permitir el intercambio gaseoso
 Permitir adecuada circulación sanguínea
 Remover secreciones
 Ser adaptable, flexible y de fácil manipulación
 Estar libre de contaminantes y tóxicos
 Tener un adhesivo que no lesione y permitir cambios sin trauma o dolor.

Lamentablemente un apósito con todas las cualidades en un solo producto no existe por lo dinámico
de los procesos biológicos involucrados, lo que hace necesario el conocimiento acabado de cada uno
de ellos y sus indicaciones.

Los apósitos se pueden clasificar según su localización y según su complejidad:

Según su localización se dividen en Primario (el que va en contacto directo con la herida) y Secundario
(el que va sobre el primario para proteger y sostener).

Según su complejidad se dividen en Pasivos, Activos y Mixtos. Entre los apósitos pasivos se
encuentran:

– Gasas

 Tejida: De material natural con alta adherencia, mala absorción y altos residuos. Útil para
rellenar y desbridar mecánicamente. Destruye tejido de granulación.

 Prensada: De material sintético con baja adherencia, buena absorción y bajos residuos. Útil
para proteger y absorber. Es más barata que la tejida.

– Apósito Tradicional: Algodón envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absorción heterogénea. Útil
para proteger y taponar. Apósito secundario por excelencia. Se dispone envuelto en gasa prensada
con menor adherencia y absorción algo más pareja.

– Espumas. Moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y no permite oxigenación de

tejidos. Útil para exudados abundantes por poco tiempo (<48 horas) y requiere de apósito secundario.

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Entre los apósitos activos se encuentran:

 Pasivos:
 Gasas
 Apósito tradicional
 Espumas

 Activos:
 Tull o Mallas de Contacto
 Apósitos Transparentes
 Espumas Hidrofílicas
 Hidrocoloides
 Hidrogel
 Alginatos

 Mixtos

– Tull o Mallas de Contacto: Gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa embebida en
petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulación y es adaptable. Curar cada 48 horas si es de
gasa tejida (Jelonet®, Parafinet®) y hasta 72 horas si es de gasa prensada (Adaptic®) por que el
petrolato al evaporarse deja solo el efecto de la gasa.

– Apósitos transparentes: Pueden ser adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido de granulación y

debridan tejido necrótico. Usar con extrema precaución en heridas infectadas y no usar cuando existe
abundante exudado ya que son muy oclusivos. (Tegaderm®, Opsite®, Bioclusive®).

– Espumas Hidrofílicas: También conocidas como Foams o Apósitos Hidropolímeros. Poliuretano de

alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la protección del tejido de
granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado
a abundante (Allevyn®, Sof Foam® , Tielle®).

– Hidrogel: En gel amorfo o láminas. Compuesto de polímeros espesantes y humectantes mas agua y
absorbentes. Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y favorecer epitelización. Se
recomienda usar apósito transparente como apósito secundario y curar cada 24 horas en caso de
infección. Cuidado con maceración de piel circundante y no usar en heridas con exudado abundante
(Duoderm gel®, Tegagel®, Nugel®).

– Hidrocoloides: Les han dado la fama a los apósitos activos. Útil para desbridar pero principalmente
para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infección por ser
altamente oclusivos. Producen una interfase gelatinosa de mal olor con la herida que no debe
confundirse con infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu-Derm hidrocoloide®).

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– Alginatos: Polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad absorbente (hasta 20
veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundante exudado, con o sin infección y también
tienen efecto hemostático. No usar en heridas con exudado escaso por que las deseca (Kaltostat®,
Tegagen®, Nu-Derm alginato®).

Los apósitos mixtos

El mercado ha introducido una infinidad de apósitos mixtos en el último tiempo. Las empresas han
mezclado elementos que muchas veces son útiles pero que otras no tanto. Así han surgido los
apósitos mixtos que han venido a complicar más el adecuado entendimiento de la curación de heridas,
sin hacer referencia a lo difícil que es analizar los nombres comerciales que han recibido. Han
aparecido diferentes poliuretanos, telas o transparentes adhesivos con almohadillas no tejidas con
adecuada capacidad absorbente muy útiles en el cuidado de la herida postoperatoria. También
aparecieron otras mezclas de tull con antisépticos y distintos preparados con colágeno deben esperar
los resultados de estudios clínicos válidos para su uso masivo. La recomendación es iniciar el trabajo
con apósitos puros y familiarizarse con ellos antes de introducirse en el mundo de las combinaciones.

Antisépticos

En la CT los antisépticos son fundamentales. Pero, si analizamos los diferentes mecanismos de acción
podremos identificar lo dañinos que son para el proceso de cicatrización. Por ejemplo, los alcoholes
actúan destruyendo membranas celulares, los amonios cuaternarios desnaturalizan proteínas, el agua
oxigenada es un potente agente oxidante, la povidona y clorhexidina actúan por toxicidad directa.
Lamentablemente estas sustancias no discriminan entre células del huésped y bacterias por lo dañan
indiscriminadamente. Basados en este simple hecho los antisépticos debieran ser eliminados como
tópicos para heridas abiertas.

Si analizamos en profundidad la Povidona como droga tiene reacciones adversas como

hipersensibilidad y toxicidad sistémica (acidosis metabólica, hipernatremia y alteraciones tiroídeas) si
se aplica en grandes superficies cruentas. Así mismo, se ha demostrado in vitro que altera la migración
y función del queratinocito, macrófago y fibroblasto. Y por último, in vivo se inactiva en presencia de
materia orgánica como sangre, grasa y pus, elementos frecuentemente presentes en cualquier herida.

Antimicrobianos y Toma de Cultivo

La relación de un microorganismo (MO) con una herida puede tener tres formas:

 Contaminación: cuando el MO se encuentra en la superficie de la herida sin invadir tejido

 Colonización; cuando el MO se adhiere a la herida y comienza a invadirla
 Infección; cuando el MO ha invadido el tejido y se multiplica.

Según estudios y publicaciones realizadas por un equipo interdisciplinario, representados por cirujanos
de Chile indican que para entender la microbiología de una herida debemos partir sobre la premisa que
todas ellas están contaminadas y que la esterilidad no es el objetivo final de la curación ya que en la
piel normal existen unidades formadoras de colonias (UFC) por cm2 de superficie. Basados en estos

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principios el correcto diagnóstico de infección es primordial. Para ello debemos detectar el MO que
está invadiendo y en qué cantidad lo hace. Se ha demostrado que más de 105 UFC por gramo de
tejido es diagnóstico de infección, excepto para el Estreptococo BetaHemolítico que debe ser siempre
erradicado en su totalidad por su alta virulencia. Para identificar al MO invasor se ha usado
clásicamente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que están sobre la herida, es
decir, solo nos ayuda a determinar el grado de contaminación y no de infección, ya que no sabemos si
el MO detectado es el que va a invadir ni en que momento lo hará. Por este motivo, la biopsia
bacteriológica cuantitativa (BBC) es el método de elección. Consiste en tomar un trozo pequeño de
tejido y enviarlo a estudio. Esta muestra es pesada y cultivada para luego calcular el número de
colonias por gramo de tejido. En un intento por hacer más rápido el sistema se ha incorporado al
patólogo para que efectúe una biopsia rápida de la muestra y así definir bajo el microscopio el grado
de invasión del MO y de esta forma tener resultados más inmediatos, pero en estos momentos la BBC
es el “gold standard” para diagnosticar infección en una herida.

Planteado el diagnóstico de infección debemos iniciar tratamiento antibiótico sistémico o local. Los
antimicrobianos sistémicos no logran niveles adecuados en el tejido de granulación y por ende no
tienen efecto sobre el nivel bacteriano de heridas crónicas. Por ende su uso debe quedar reservado
para casos con infección aguda y repercusión sistémica como por ejemplo celulitis, flebitis, linfangitis o
infecciones necrotizantes. También debieran utilizarse como profilaxis en heridas sometidas a aseos
quirúrgicos por el alto porcentaje de bacteremias transitorias que ocurren durante dichos
procedimientos.

Por su parte, los antimicrobianos locales deben utilizarse ante la sospecha clínica de infección local sin
repercusión sistémica (aumento de la secreción, secreción purulenta, celulitis perilesional, evolución
inadecuada) con BBC positiva. El antibiótico local a usar va a depender del agente aislado y de su
sensibilidad.

Existe un gran número de preparaciones que han demostrado ser eficaces en reducir los recuentos
bacterianos en heridas pero solo últimamente se ha dado importancia al efecto paralelo que tienen
sobre el proceso de cicatrización. Así se ha podido demostrar que el ácido acético, solución de Dakin
(hipoclorito de sodio), polimixina, cloranfenicol, neomicina y soluciones yodadas son extremadamente
tóxicas para fibroblastos y queratinocitos. Los preparados con plata (Acetato de Mafenide, Sulfadiazina
de Plata, Acticoat®, Actisorb®) son tópicos útiles por su amplio espectro antibacteriano, antifúngico y
antiviral, y por no tener efectos dañinos en la cicatrización. Son el tópico de elección en pacientes
quemados. La Bacitracina y la Mupirocina son antibacterianos que inhiben la síntesis proteica de las
bacterias sin dañar los componentes de la herida y que son muy efectivos contra cocos gram positivos.

Siempre debemos recordar que los antimicrobianos tópicos obligan a curaciones más frecuentes,
pueden producir resistencia bacteriana, reacciones alérgicas y alteraciones en el proceso de
cicatrización. Debe ser criterioso al elegir, ya que, muchas veces es mejor hacer un adecuado lavado
por arrastre o un aseo quirúrgico que colocar sustancias con efectos indeterminados sobre la herida

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RECOMENDACIONES

A. A inicio realizar en todas las oportunidades una Evaluación Sistémica del paciente donde, aparte de
valorar al paciente con datos como edad, debemos indagar en forma dirigida por factores que puedan
alterar el proceso de cicatrización y que puedan ser modificables

B. Luego hacer una Evaluación Local que incluya: localización de la herida, dimensiones (largo, ancho,
profundidad), fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo), exudado (cantidad, color, olor) y
características de la piel circundante. Llevar un registro escrito y fotográfico. Aplicación de Diagrama
de Heridas.

C. Tratamiento Sistémico. Recordar que muchas heridas crónicas tienen un origen sistémico y por
ende no basta solo con la curación. Es necesario agregar compresión elástica en úlceras venosas,
llevar un buen control metabólico en el Pie Diabético, evaluar por cirujano vascular en las dos
anteriores y en Ulceras Arteriales, y tratamiento adecuado de enfermedades de base como
insuficiencia renal o mesenquimopatías.

D. Tratamiento Local: la curación propiamente tal. Para ello es recomendable seguir la siguiente
secuencia:

a) Preguntar

¿Está infectada la herida?

¿Debo tomar cultivo?

¿Hay que usar antibióticos?

Solo en caso de sospecha clínica se debe cultivar (BBC), usar antibiótico tópico o sistémico según el
caso y hacer más frecuentes las curaciones.

b) Con técnica estéril (no contaminar elementos que van a contactar la herida), proceder a debridar el
tejido necrótico y hacer aseo por arrastre con abundante suero.

c) El debridamiento puede ser quirúrgico (tijeras y bisturí), mecánico (gasa tejida), enzimático o
autolítico (hidrogel). Se prefiere el autolítico por su eficacia y comodidad a no ser que la herida tenga
indicación clara de cirugía.

d) El arrastre mecánico con solución fisiológica para remover bacterias, tejido necrótico y cuerpos
extraños es fundamental y ha sido comprobada su efectividad, sin embargo, faltan estudios que avalen
los distintos métodos disponibles.

e) La elección del apósito va a depender del objetivo a lograr con la herida: debridar, manejar exudado,
proteger tejido de granulación o tratar infección

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E. La frecuencia de la curación va a depender de la evolución de la herida y del cumplimiento de los
objetivos. Durante el seguimiento podemos cambiar de apósitos, agregar o quitar antibióticos y/o
espaciar o intensificar la frecuencia de las curaciones.

NUTRICION FAVORABLE PARA LA CICATRIZACIÓN

Como hemos visto desde el principio del curso cuando se produce una herida se inicia una serie de
complejas reacciones bioquímicas para reparar el daño, es así que podemos afirmar que las vitaminas
y minerales proporcionan al organismo las herramientas necesarias para reconstruir los tejidos.

Existen muchos factores que afectan la cicatrización, pero una dieta adecuada durante la reparación
del tejido será clave en la rapidez con que la herida cure y ayudará al cuerpo a combatir infecciones.
Pero una alimentación insuficiente o escasa de nutrientes, rica en grasas saturadas y azúcares podría
ser un inconveniente para que todo este proceso actúe correctamente.

ALIMENTOS IDONEOS

Hay alimentos que están más relacionados que otros con la cicatrización, contribuyendo a la creación
de nuevos tejidos, la proteína es uno de los más importantes y que no debe faltar en su alimentación,
esencial para el crecimiento y desarrollo del tejido, la encontramos en la carne, huevos, pescado,
legumbres. También hidratos y grasas que nos aportarán energía para que las células puedan hacer
su función, aminoácidos, antioxidantes y minerales también son importantes.

Existen estudios dedicados exclusivamente a este tema, estos nos indican que diferentes vitaminas
están íntimamente ligadas en la curación de heridas, demostrando que las vitaminas A, K, C, E, D, B
están implicadas en este proceso. Por lo que nos da una idea de lo que podemos incluir en nuestra
dieta para notar mejoras en la cicatrización.

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VITAMINAS

 Vitamina K, participa en el proceso de coagulación de la sangre formando la Protombina y

otros factores de coagulación, evitando así hemorragias. Se encuentra sobre todo en
vegetales de hoja verde (brócoli, lechuga, col, repollo), cereales, lácteos e hígado.
 Vitamina C, favorece la resistencia a infecciones a través de la actividad de leucocitos y
participa en la formación del colágeno, proteína más abundante de la piel, contribuyendo a
la cicatrización de heridas, fracturas, contusiones y hemorragias. Esta proteína es
importante porque aumenta la resistencia de la herida creando un sólido tejido de colágeno,
ya que en su ausencia lo que mantendría a la herida cerrada sería un coágulo de fibrina-
fibronectina y no sería muy resistente. La vitamina C la podemos tomar a través de cítricos
como la naranja, pomelo, kiwi, mandarina y hortalizas como el tomate y pimiento verde.
 Vitamina A, es otro antioxidante fundamental que contribuye al mantenimiento, crecimiento
y reparación de mucosas, piel y otros tejidos. Favorece la resistencia frente a infecciones y
ayuda en el control de la respuesta inflamatoria. Es fuente de alimentos de origen animal
(huevos, carne, leche, queso e hígado), pero también se encuentra donde hay mayor
cantidad de betacarotenos que son precursores de ésta vitamina como en la zanahoria,
espinacas, brócoli, calabaza, melón, etc.
 Vitaminas del grupo B, también participa en procesos de crecimiento y desarrollo de
células y tejidos. Ayudan al organismo a utilizar varias de sus enzimas, a regular las
reacciones químicas y colaboran en la producción de glóbulos rojos. Las podemos encontrar
en alimentos como el huevo, carne roja, granos integrales, nueces.

MINERALES

 En cuanto a minerales que intervienen el zinc sería el más esencial, ayuda al cuerpo a
sintetizar proteínas y desarrollar el colágeno, por lo que es un mineral importante para la
cicatrización de heridas. Es fuente de alimentos proteicos como las carnes rojas, moluscos,
legumbres y huevos.

OTROS ALIMENTOS
 También son importantes los alimentos que actúan como antibacterianos, que evitan que se
infecte la herida y así impedir que se produzca la inflamación de la zona inhibiendo el proceso

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 de cicatrización. Podemos decir que el ajo es el principal antibiótico que previene de
infecciones, con propiedades antisépticas, bactericidas, fungicidas y depurativas. Por lo que
sería un alimento clave para añadir a nuestra dieta.
 Por último tampoco nos podemos olvidar de la miel, también tiene propiedades beneficiosas
para la curación de heridas ya que actúa como antibacteriano, antiinflamatorio y antioxidante.
En un estudio se evidenció el papel de la miel en la cicatrización, por lo que según los
resultados puede ser usado como apósito para promover la curación rápida y mejorada de la
herida. Su uso conduce a una mejor curación en los casos agudos, alivio del dolor en pacientes
con quemaduras y disminución de la respuesta inflamatoria en estos pacientes. Concluyeron
que la miel tiene efectos casi iguales o ligeramente superiores en comparación con los
tratamientos convencionales para las heridas agudas y quemaduras superficiales.
 El aspecto final de la cicatriz dependerá de factores como la edad, el tipo de piel, la localización
en el cuerpo, el tipo de lesión y el estado nutricional.

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