EPID: ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA

DEFINICIÓN: Las enfermedades pulmonares difusas (EPID) constituyen

un grupo de afecciones, un síndrome, con manifestaciones clínicas,
radiológicas y funcionales similares, en las que las principales alteraciones
anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo intersticiales.

Se debe recordar que cuando se habla de la parte parenquimatosa,

generalmente hace referencia a lo que es el alveolo, el intersticio y los
vasos; entonces lo que se verá ahora es predominantemente esta fase
intersticial.

Se ve la representación de la vía aérea, del parénquima. En la parte

izquierda se ve la representación de los alvéolos y la división funcional que
hay a nivel del alveolo, el intersticio y el capilar.

Hay que tener en cuenta que estas enfermedades no son exclusivamente

del intersticio, también va afectar de alguna manera tanto a los alvéolos
como a los capilares. Por eso se habla de predominantemente del
componente intersticial.

Gracias a los avances de las imágenes, y sobre todo de la tomografía de alta

resolución, ha permitido identificar el intersticio, lo que antes no se podía.

La tomografía axial computarizada (TAC)

eran cortes que permitían ver lo que es anterior y posterior; cuando estas
tomografías se han hecho de más cortes de 1mm y 10 mm, o sea en cada cm un
corte de espesor de 1mm, ha permitido identificar el intersticio y a eso se le llama
“TAC de Alta Resolución”, que son cortes planares.

Luego está la Tomografía Espiral

Multicorte, que ya no son solamente
cortes en un solo plano, sino son en
forma horizontal, vertical u oblicuo, y
puede dar una reconstrucción.

En la imagen se puede ver una representación esquemática de lo que

sería una “Y”, una parte terminal, lo que sería el lobulillo secundario.

El lobulillo secundario es la unidad funcional del

pulmón, entonces en la imagen se ve una
tomografía de aproximadamente 200 cortes, en
la cual se puede ver como mosaicos que son los
lobulillos secundarios. Entonces las imágenes
han permitido identificar al lobulillo secundario
y parte de su anatomía.

En la imagen de la derecha se ve un intersticio

enfermo, alterado, en el cual hay componentes
nodulares y engrosamiento de los septos
interlobulillares; en el lado izquierdo se ve al
lobulillo secundario normal.

Hay que recordar el lobulillo secundario del Netter (imagen izquierda) en donde ingresa el bronquiolo, el bronquiolo
terminal termina en un bronquiolo respiratorio y luego en los sacos alveolares con los alveolos respectivamente; esa
es la última división de la vía aérea, que termina en los alvéolos, los neumocitos tipo I y II; así como entra el bronquiolo
también entra una rama de la arteria pulmonar, la cual se va
dividiendo hasta formar la red de capilares que luego van a
originar una red de capilares de venas que va a conformar la vena
pulmonar, además van los linfáticos. Entonces en este lobulillo
hay una parte CENTROLOBULILLAR, en el que está el bronquiolo
y la arteria pulmonar; un componente INTRALOBULILLAR,
dentro de los lóbulos están los acinos alveolares (alvéolos); y un
componente INTERLOBULILLAR, el cual está justo por donde
están yendo las venas y los linfáticos, entonces tiene un
componente pegado al otro lobulillo (interlobulillar) o a la pleura
(subpleural).

Se ve otra representación de lo que vendría a ser el lobulillo

secundario (Weibel ER), donde están los bronquiolos
respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos. En la
imagen de arriba se ve el bronquiolo terminal (Miller WS), que
termina en el bronquiolo respiratorio y ya se dan los conductos alveolares. Entonces este es el lobulillo secundario,
que es la unidad funcional del pulmón.

Esta es una representación, donde tenemos un componente

centrolobulillar, bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios y los
sacos alveolares con los alveolos, donde tenemos las arterias y las vénulas
que van en la parte interlobulillar, van las venas con los linfáticos. Por
ejemplo, cuando hay sobrecarga de agua en los cuadros congestivo en
pacientes cardíacos o renales, vamos a encontrar un aumento de estos
septos, van a estar dibujados, engrosados, cuando están engrosados y en
forma lisa, en su interior va a ver sangre, líquido: ya sean linfáticos o agua,
entonces lo más probable es que sea un cuadro de congestión pulmonar.

En esta imagen va a ser igual

de lo que hablamos del intersticio peribroncovascular que está pegado al
pedículo, lo que está pegado a la pleura es el subpleural o también puede
estar en los componentes interlobulillares.

Entonces revisar la anatomía del lobulillo secundario, es importante

porque eso es lo que vamos a ver en la tomografía.

NID (neumonía intersticial difusa)

● El compromiso es en el compartimiento intersticial, epitelio, espacios alveolares y endotelio capilar, por eso es
que se ha sugerido el término de enfermedades difusas.
● Antes de hablar de enfermedades infiltrativas, al hablar de estas podemos estar confundiéndonos con un
problema de infiltración, como un componente neoplásico, por lo menos acá (enfermedad intersticial difusa) no
hay un componente de neoplásico, si no es una proliferación de un componente fibrótico, entonces es mejor usar
el término de enfermedad difusa del parénquima pulmonar.
● Se ha sugerido el término de enfermedad difusa del parénquima pulmonar.
● Enfermedad pulmonar intersticial e infiltrativa del pulmón.

INTERSTICIO

● Es un espacio muy pequeño, pero es un espacio real, se ubica entre el epitelio alveolar y el epitelio capilar.
● Del lado del capilar consiste esencialmente en una fusión de las membranas basales de las capas epitelial y
endotelial, del otro lado del intersticio es más ancho e incluye fibrillas de colágeno.
● El intersticio que está más ancho es por donde está el componente del intersticio, hay células mesenquimatosas,
inflamatorias y además hay macromoléculas. En las partes más estrechas es por donde va a pasar el oxígeno y el
CO2.
 ● El lado de más grosor se encuentra principalmente vinculado con el intercambio de líquidos a través del endotelio,
mientras que el lado más delgado es el responsable de la mayor parte del intercambio gaseoso.
● El tejido intersticial se encuentra en todo el pulmón y es la vía de drenaje desde los capilares.

EPITELIO ALVEOLAR

EPITELIO
❖ Neumocitos tipo I → Son los más pequeños y es por donde se da el intercambio gaseoso.
❖ Neumocito tipo II → Son células cuboides, un poco más grandes, en las cuales se van a producir, por ejemplo,
surfactante, que es vital para mantener el agente tenso-activo y que los alvéolos no se colapsen.
❖ Neumocitos tipo III → También llamados macrófagos alveolares, son los macrófagos que van a tener la
inmunidad natural contra la infección de partículas extrañas.

ENDOTELIO
No solamente es una capa de células que van a servir para contener el componente sanguíneo, sino también tienen:

❖ Funciones fisiológicas e inmunológicas → Tienen la síntesis y liberación de sustancias / agentes vasoactivos,

como:
➢ Angiotensina 2 → Potente vasoconstrictor.
➢ Prostaciclina → Buen vasodilatador.
➢ Tromboxano A2
➢ Óxido nítrico (NO) → Ya sea el constitutivo, que es el beneficioso, el que nos mantiene una cierta
vasodilatación.
➢ Endotelinas
❖ También produce enzimas, como:
➢ Enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
➢ El óxido nítrico sintetasa
➢ Receptores
➢ Moléculas transductoras de señales intracelulares.
➢ Moléculas de adhesión celular.
❖ Además, va a segregar: Factores de crecimiento, citoquinas, especies reactivas del oxígeno (ROS) como los
radicales libres que intervienen en la regulación también en la coagulación y la trombosis a nivel de la
hemostasia que se puede dar a nivel de los de los vasos pulmonares.

Entonces, como ven este es un componente muy activo, tanto por la presencia de células como por la presencia de
moléculas.

MATRIZ EXTRACELULAR

CÉLULAS MESENQUIMATOSAS
○ Pericitos → Son células precursoras, que luego se van a diferenciar en fibroblastos.
○ Fibroblastos → Tienen la función de regenerar el tejido conjuntivo. Cuando estos fibroblastos son
estimulados, se pueden alterar y dar miofibroblastos.
○ Miofibroblastos → Son las células principales que se van a presentar en los fenómenos de fibrosis. Así como
en el asma está el eosinófilo, en el EPOC está el neutrófilo, en estas enfermedades difusas del parénquima
pulmonar están los miofibroblastos.

CÉLULAS INFLAMATORIAS
○ Macrófagos alveolares intersticiales → Son las células de la inmunidad más abundante y con mucha mayor
actividad. Hay un pequeño número de linfocitos: 60% suele ser de LT y 10% de LB, el resto son linfocitos
asesinos e inmaduros.
○ Células dendríticas → Se comportan como presentadoras de antígenos y estimulando los linfocitos T.

Entonces como ven, esta matriz extracelular, este componente internacional, es un componente muy activo, células
mesenquimatosas, células inflamatorias y también tenemos:
 DIVERSAS MACROMOLÉCULAS
○ Colágenas → Más abundantes, hay más de 10 tipos genéticos de colágenas. Están compuestas por
aminoácidos – prolina e hidroxiprolina los que le confieren cierta rigidez y estabilidad al pulmón. En el
parénquima hay hasta 5 tipos de colágena: I, III son las más abundantes.
○ Proteoglicanos → Heparan y dermatan sulfato.
○ Fibronectina → Se une a colágena III – Reticulina.

Vemos todos estos compuestos que son importantes.

PATOGENIA DE NID

En la patogenia de estas enfermedades difusas -lo que estamos hablando es

de algunos aspectos generales de estas enfermedades difusas- pero de igual
manera las vamos a clasificar.

La matriz extracelular debe tener un equilibrio entre la síntesis y la

degradación, esta síntesis la va a dar las células mesenquimatosas
(producción de colágeno, por ejemplo) y la degradación la dan los
fibroblastos, las células epiteliales o los macrófagos que van a producir
colagenasas, elastasas, gelatinasas, estromelisinas. Si no se producen estas
moléculas se da un depósito anormal, por lo que tiene que haber una
antiproteasa. Entonces eso nos mantiene un equilibrio entre la síntesis y la
degradación.

PATOGÉNESIS DE NID

En la patogénesis de estas enfermedades difusas en general independientemente de su etiología se dan las siguientes
fases:
1. Daño inicial; ante una injuria que debe ser repetida, persistente y progresiva. No es cuestión de exposición de una
sola vez.
2. Inflamación (Alveolitis): presencia de PMN, neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos. Hay enfermedades
predominantemente linfocitarias como enfermedades predominantemente eosinofílicas.
3. Fibroproliferación; activación de pericitos y fibroblastos, esto puede ser un mecanismo de reparación, pero
necesita de un fenómeno adicional -para ser anormal-
4. Depósito anormal de colágenas: en un inicio, suele haber aumento de producción de colágenos, pero después lo
que va a fallar es la disminución de las colagenasas (hay elastina que se va formando y no se va a formar la elastasa)
eso nos va a dar una alteración fibrótica en los pulmones.

Esto es en forma general en las enfermedades difusas con la excepción que les voy diciendo, la fibrosis pulmonar
idiopática.

DAÑO INICIAL DE NID

Es difícil analizar en humanos, casi nadie consulta, es muy difícil identificar, pero se han hecho unos estudios
experimentales, por ejemplo, acá queremos saber si se altera el neumocito tipo 1, neumocito tipo 2, el macrófago,
fibroblasto o las células endoteliales.

● El daño puede iniciarse con necrosis del epitelio y/o endotelio capilar o con estimulación exagerada de células
inmunocompetentes.
● Hiperoxia – paraquat - bleomicina dan necrosis de neumocitos tipo I.
● Inhalación de partículas de sílice o asbesto inician el daño por actividad de macrófagos (liberan enzimas
proteolíticas, radicales libres, factores de crecimiento).

Cuando hay partículas orgánicas estas desencadenan respuesta mediada por linfocitos T y con estimulación de
macrófagos y células dendríticas, por ejemplo, en las neumonías de hipersensibilidad.
Entonces cuando hay activación de linfocitos, por ejemplo, [hay por] la exposición de partículas orgánicas; la activación
de los macrófagos cuando hay inhalación de partículas inorgánicas. Lo que nos da es difícil de identificar.

● Lo cierto es que esta injuria continua durante un tiempo va a provocar una ruptura de las membranas basales.
● La pérdida de integridad de la membrana evitaría la adecuada reepitelización post necrosis.
● Esto facilitará la salida de fibroblastos a los espacios alveolares.
● Se dan los estímulos para fibrogénesis intersticial e intraalveolar.

Entonces el daño inicial nos va a llevar a la pérdida de la membrana, como no hay una membrana íntegra no se da una
buena reepitelización y por consiguiente los fibroblastos pueden activarse.

PATOLOGÍA DE NID – ALVEOLITIS

Dos mecanismos:
➔ Liberación de factores quimiotácticos
➔ Expresión de moléculas de adhesión

Existe autoperpetuación de la inflamación permanente. Y la liberación de factores quimiotácticos IL 1 – TNF – IL 8 que

estimulan la liberación de moléculas de adhesión y la producción de factores quimiotácticos como MCP-1 y MIP-1.
(Factores de inhibición y permanencia de los monocitos o de los macrófagos) estimulan la expresión de Moléculas de
Adhesión y factores quimiotácticos como el MCP-1 o el MIP-1 que son factores de inhibición y de permanencia de los
monocitos/macrófagos. Para que se mantenga en el ciclo de la inflamación

FIBROPROLIFERACIÓN

Los macrófagos pulmonares y las células epiteliales (N-II) producen varios factores de crecimiento para estimular la
proliferación de fibroblastos
○ Factor de crecimiento derivado del epitelio (PDGF)
○ Factor B- transformante de fibroblastos (TGF-B)
○ Factor transformante derivado de la insulina (IGF-I)
○ Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)
○ bFGF
Todos ellos van a dar la producción de citoquinas y van a hacer que los miofibroblastos produzcan activamente el
colágenas y luego diminución de las colagenasas

DEPÓSITO ANORMAL

● Por aumento de las enzimas de síntesis (colagenas) y la disminución de las enzimas de colagenasas dando un
deposito anormal
● Deposito exagerado y progresivo de la colágena
● En la Fibrosis Pulmonar hay un incremento de todas las colágenas intersticiales
● Fases tempranas aumenta el colágeno de tipo I -VI y en las fases mas avanzadas del tipo I
● En las formas agudas y subagudas hay un aumento de los fibroblastos sintetizando colagenas pero en las fases
más crónicas se van disminuyendo
● Existe una disminución del catabolismo de la colágena sobre todo en la etapa fibrogenica por aumento de
inhibidores de la Colagenasas (TIMPs)

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

● Es la más común, pero una de las peores (con desenlace fatal)
● En esta enfermedad le falta un componente inflamatorio
● Es un concepto reciente (10 años) antes, se consideraba que era igual a todas las enfermedades difusas, por
ello se daba a todos inmunosupresores para la inflamación
● Pero en el caso de la fibrosis pulmonar idiopática al no tener inflamación se consideraba hasta
contraproducente, al saber su patogenia se evitó ahora el uso de inmunosupresores
○ En vez de los inmunosupresores se está usando tratamiento anti-fibrótico
● Hay un daño epitelial y lesión por una repetida que puede ser por la inhalación de humo de leña o tabaco, la
micoaspiración, infecciones virales
 ○ No está bien identificada la etiología, pero si hay factores asociados como la micoaspiración crónica o
la inhalación de sustancias nocivas

1.- PATOGENIA

● Nos da un desequilibrio Th1 y Th2 con pérdida de la integridad de la membrana y por consiguiente una
exposición de los fibroblastos
● Los neumocitos tipo 2 producen factores de crecimiento derivado de epitelio, factor b transformante de
fibroblastos y el FNT- alfa que con los radicales libres dan el depósito de colagenas
● Se forman luego los focos de fibroblastos con reepitelización defectuosa, aumenta los factores de crecimiento
vascular y epitelial, ello da un desequilibrio de las metaloproteinasas con los inhibidores de las
metaloproteinasas (hay elastina, pero no elastasa)
● Todo ello da la formación de una fibrosis con reepitelización defectuosa
● OJO: en este modelo no hay PMN, ni linfocitos, basófilos, ni plaquetas. No hay componente inflamatorio,
pues no hay edema ni vasodilatación, lo que hay es un daño epitelial que nos lleva a fibroproliferación y un
depósito anormal de colágeno

2.- MORFOLOGÍA

● Se presenta como dos patrones: Un

patrón imagenológico y otro
anatomopatológico (se llama NIU,
neumonía intersticial usual)

FASES
DE LA

MAYORÍA DE LA ENFERMEDADES DIFUSAS (Resumen)

El daño inicial esta dado por células epiteliales, células endoteliales, macrófagos
y células dendrí[Link]: para la fibrosis pulmonar idiopática expresada como
NIU no hay inflamación.

Como neumonía intersticial no tienen el componente de inflamación, sino que

se pasan del daño inicial a la
proliferación de fibroblastos,
depósito normal de colágeno y
una reepitelización defectuosa.

Volvemos al lobulillo secundario

con un componente
centrolobulillar e interlobulillar.

Acá comenzamos a ver un tipo de clasificación, cuando se

intentó estudiar las neumonías intersticiales difusas idiopáticas.
Solo es historia, se comenzaba a identificar el patrón de “NIU”
(así lo pronuncia el doctor) en el año 69, también la neumonía
intersticial descamativa, la bronquiolitis intersticial, la
neumonía de células gigantes, esto no es de importancia, solo
es para comprender la dificultad que se ha tenido en poder
clasificar a estas neumopatías intersticiales.
Ya en el 2002 se trata de hacer una
clasificación de estas neumonías difusas del
parénquima pulmonar. En el primer grupo
tenemos a las “causas conocidas”, en donde
yo sé cuál es la causa de la patología (como
ejemplo la inhalación de hongos que me da la
neumonía de hipersensibilidad, causa
infecciosa, viral o un componente no
infeccioso como el grupo de las enfermedades
del colágeno, neumoconiosis, etc.).

Acá tenemos de forma más detallada las

causas conocidas, leer el cuadro:
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
DIFUSA DE CAUSA CONOCIDA

Luego tenemos “otras formas”, son formas

raras, pero únicas de presentación, van a
tener una alteración del componente intersticial, por ejemplo tenemos las neumonías eosinofílicas (neumonía aguda
y crónica), histiocitosis de células de Langerhans ( se ven quistes y se da por el tabaco), linfangioleiomiomatosis (es
una enfermedad exclusivamente de mujeres, sobre todo en etapas reproductivas en donde suelen haber quistes) ,
proteinosis alveolar (el macrófago no depura el surfactante, esto hace que se acumule en el pulmón y eso lleva a una
hipoxemia, y tiene un patrón muy característico en la tomografía que se llama crazy paving o pavimento loco, se debe
hacer un lavado pulmonar en donde el surfactante sale como arena del pulmón) y la microlitiasis alveolar ( son
depósitos de calcio a nivel de los bronquiolos respiratorios los cuales van a obstruir la parte terminal y los conductos
alveolares y acinos alveolares.

Es así que tenemos la clasificación de EPID (del

2014).

● De Causas Conocidas
● Entidades Únicas
● Enfermedades Granulomatosas
Asociadas a Sarcoide.
Sarcoidosis:
- Es una enfermedad granulomatosa
muy común en [Link]. y los
anglosajones (americanos, ingleses,
asiáticos y europeos).
- Tiene una presentación muy parecida a
la de TBC, hay infiltrados pulmonares,
nódulos y ganglios; lo que se postula
que es una reacción granulomatosa
ante la exposición de micobacterias.
Hay otras micobacterias aparte de la tuberculosa, hay otras que son las ambientales; entonces hay organismos que
harían una reacción como si fuera una infección tuberculosa, tienen una anatomía patológica y una clínica muy
parecida a TBC.
Comentario del Doctor: “Yo he visto muy pocos casos de sarcoidosis, es poco comparado con otras variedades.
● Neumonías Intersticiales Idiopáticas No se sabe la causa.

Entonces son 4 grandes grupos:

Causa Conocida → Ejemplo: Infecciones por virus (Coronavirus) y por bacterias (micobacterias, TBC), Enfermedad del
Colágeno (Vasculitis), Neumonía de Hipersensibilidad, Neumoconiosis, Cáncer.
Entidades Únicas → Son enfermedades muy raras, cada una tiene una presentación peculiar.
Enfermedades Granulomatosas → Asociadas a Sacoidosis.
Neumonías Intersticiales Idiopáticas → Son las más comunes dentro de las Enfermedades Difusas del Parénquima
Pulmonar.
Neumonías Intersticiales Idiopáticas (OJO)
Enfermedades Fibrosantes:
● Son las principales enfermedades.
● Cuando hablamos de fibrosis hay 3 patrones importantes en la tomografía:
- Reticular → Como una “raya”.
- Engrosamiento de los Septos
- Dilataciones de los Alvéolos
● Si el parénquima jala a los bronquiolos, estos se van a abrir, a esto se le llama Bronquioloectasia, una dilatación
bronqueolar; si aumenta la dilatación se puede romper los alvéolos y se producen los quistes, que van a formar
una panalización.
Entonces los criterios son: Reticular, engrosamiento,
bronquiolectasias, quistes o panalización.

● Enfermedades más frecuentes:

1. FPI: Fibrosis Pulmonar Idiopática.
2. NINE: Neumonía Intersticial No
Específica.
● Enfermedades asociadas a Tabaco:
- BR – EPID: Bronqueolitis Respiratoria con
Enfermedad Intersticial
- NID: Neumonía Intersticial Descamativa
- NIA: Neumonía Intersticial Aguda, son de
pocos días y tienen un patrón de parches
de consolidación, puede ser mortal; se ve
con frecuencia en pacientes con enfermedades del colágeno.
- NOC: Neumonía Organizada Criptogenética, es como una neumonía lobar, en organización, puede tener
varios focos; su presentación puede ser aguda y se ve con frecuencia en pacientes con enfermedades del
colágeno.
● Enfermedades más raras:
- NILI: Neumonía Intersticial Linfoidea, se presenta más en casos de inmunosupresión como pacientes con
VIH, Linfoma, Enfermedades Autoinmunes, etc.
- Fibroelastosis Pleuropulmonar Idiopática: Recientemente descubierta, tiene componente fibrotico y
además engrosamiento de la pleura, lo que no se ve en lo anteriormente mencionado.

Además, hay un grupo que se dice que no se pueden clasificar, entonces serían las Inclasificables.

Desde el 2014 se mantiene esta clasificación.

CATEGORIZACIÓN DE LAS NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS (NII)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO-
CATEGORÍA PATRONES MORFOLÓGICOS ASOCIADOS
PATOLÓGICO

NII Crónicas Fibrosis Pulmonar Idiopática Neumonía Intersticial Usual (NIU)

Fibrosantes NINE Idiopática Componente de NINE

NII Asociadas a Bronquiolitis Respiratoria/EPID Bronquiolitis Respiratoria

Tabaquismo Neumonía Intersticial Difusa Neumonía Intersticial Descamativa (NID)

Neumonía Organizada Criptogénica (NOC) Neumonía Organizada

NII Aguda /
Subaguda
Neumonía Intersticial Aguda (NIA) Daño Alveolar Difuso

*Patrón Morfológico Asociado: La morfología es como se ve, puede ser en la tomografía o por la biopsia.
NUEVA CLASIFICACIÓN

En el año 2020.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS (EPID)

Neumonías Intersticiales Idiopáticas

● Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)

● Neumonía Intersticial Aguda (NIA)
● Neumonía Intersticial No Específica (NINE)
● Bronquiolitis Respiratoria con Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (BR – EPID)
● Neumonía Intersticial Descamativa (NID)
● Neumonía Organizada Critogenética (NOC)
● Neumonía Intersticial Linfoide (NILI)
● Fibroelastosis Pleuroparenquimatosa Idiopática (Es una causa rara)
● Neumonía Organizada Aguda Fibrosante (Fenotipo que rápidamente progresa hacia una fibrosis pulmonar)

De Causa Conocida o Asociada

● Asociadas a Enfermedades del Colágeno

● Neumoconiosis
● Inducida por Fármacos y Radioterapia
● Neumonitis por Hipersensibilidad
● Asociadas a Enfermedades Hereditarias

Es importante que nosotros reconozcamos que es mejor tener una causa conocida, Se puede tener patrón de NIU qué
sería la primera pero si tengo una enfermedad del colágeno sería NIU con AR, AR con EPID tipo NIU o esclerodermia
con EPID tipo NIU, Si es que no se relacionará con ninguna otra enfermedad sería una fibrosis pulmonar idiopática que
es la peor ya que esto no responde al tratamiento en cambio las que están asociadas a las enfermedades de colágeno
tiene mejor pronóstico, los fármacos como la nitrofurantoína, Usada en infecciones urinarias, la amiodarona usada en
patologías cardíacas o también los fármacos antineoplásicos Son usados en lo que es en la quimioterapia por lo que
no es raro ver complicaciones a nivel pulmonar.
La neumonía por hipersensibilidad es por inhalación de partículas orgánicas es algo muy común en nuestro medio.

Entidades con histología propia y otras enfermedades no bien

definidas, enfermedades raras
● Proteinosis alveolar
● Micro litiasis alveolar
● Linfangioleiomiomatosis
● Eosinofilias pulmonares
● Histiocitosis de células de Langer Hans
● Amiloidosis
● EPID no clasificada
Neumopatía intersticiales granulomatosas
● Sarcoidosis
● Secundarias a micobacterias u hongos

Abordaje diagnóstico en paciente con sospecha de EPID

● Historia clínica, Es muy importante
● Radiografía de tórax, no siempre se realiza, pero es de utilidad, en etapas tempranas la radiografía puede ser
normal y en etapas posteriores siempre son anormales
● Laboratorios, siempre es necesario descartar una enfermedad tejido conectivo
 ● PFP, en las pruebas de función pulmonar casi todos tienen un patrón restrictivo y se lo van a tener un patrón
obstructivo las que tengan un componente del tratamiento aéreo como los que tienen la presencia de quistes
como la leiomiomatosis o sarcoidosis Que pueden tener un patrón mixta con componente obstructivo
● TACAR (HRCT) TEM, y la tomografía de alta resolución también es importante
● Histopatología, como esta se puede obtener con la biopsia y esto solamente se realiza cuando es necesario.
Las imágenes en NIU nos da un diagnóstico muy alto si es que ha sido visto por un experto, y hay que ver el
contexto clínico como si existiera una enfermedad de colágeno ya no será solamente NIU sino AR + NIU, si no
hay ninguna enfermedad del colágeno o una neumonía o algún agente externo como la hipersensibilidad
entonces se le va a denominar fibrosis pulmonar idiopática.

Historia clínica: EPID

● Edad: entre los 20 a 40 años son más frecuentes; los Sarcoidosis, histiocitosis equis, los asociados a las
enfermedades del colágeno y las Linfangioleiomiomatosis. En mayores de 50 años es muy raro encontrar la
fibrosis pulmonar idiopática (FPI), esta es una “enfermedad de los viejos” está asociada a los síndromes de
telomerasas cortos o largos. Los cortos son aquellos en los cuales la telomerasa se encarga de reparar todo el
componente que protege al DNA, se imagina al DNA como un hilo de cobre o cable de luz y todo el plástico es
lo que va a proteger, toda la envoltura lo repara las telomerasas, entonces cuando no hay telomerasas hay
zonas que no se reparan y el DNA queda expuesto, por lo que puede haber factores externos como
infecciones, inhalación de sustancias irritativas que van a dañar justo esa zona donde está desnudado el DNA,
a esto se le llama enfermedades epigenéticas esto se ve en síndromes de telomerasa corto. Es por eso que es
raro verlo en los jóvenes; puede verse en los menores de 50 años sobre todo en la fibrosis pulmonar
hereditaria.

● Sexo: En mujeres son más frecuentes las enfermedades asociadas al tejido conectivo LAM por ejemplo es
exclusivamente de mujeres.
● Antecedentes familiares: Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar, neurofibromatosis,
sarcoidosis, esclerosis tuberosa
● Tabaquismo: Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la
○ Neumonía intersticial descamativa (NID)
○ Bronquiolitis respiratoria
○ Histiocitosis X o de Langerhans
Estas 3 enfermedades están asociadas al tabaco

● Uso de fármacos: Siempre que uno estudia a un paciente con EPID se debe ver el uso de fármacos. Debe
investigarse sobre los fármacos usados, las dosis y duración.
○ Quimioterápicos: Busulfan, bleomicina, metotrexato. (Pero en el fondo casi todos los quimioterápicos
pueden causar neumonía de hipersensibilidad)
○ Antibióticos: Nitrofurantoína
○ Miscelánea: Antiarrítmicos como la Amiodarona
En potencial cualquier fármaco, antibiótico o un antineoplásico puede dar componentes del intersticio

● Síntomas:
○ Tos seca irritativa, porque no hay compromiso con la vía aérea, es en el intersticio
○ Disnea progresiva de acuerdo a la magnitud de las alteraciones radiográficas del tórax
● Examen físico
○ Acropaquia
○ Estertores crepitantes
○ A medida que esta enfermedad progresa nos va a dar mayores complicaciones desde el punto de vista
descriptivo, obstructivo, componente de falla cardiaca derecha, lo cual puede haber ingurgitación
yugular, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis o edemas.
● Hallazgos inespecíficos
○ Aumento de la velocidad de la sedimentación
○ Hipergammaglobulinemia
 ● Relacionadas a ciertas enfermedades
En si estas alteraciones pueden orientarnos a un diagnóstico
o Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares
o Aumento de la DHL: Proteinosis alveolar
o Hipercalcemia e hipercalciuria: Sarcoidosis
o Factor reumatoideo: Artritis Reumatoide
o Anticuerpos antinucleares: LES (Lupus)
o Anticuerpos anti-ENA: ESP (Esclerosis sistémica progresiva)
o Anticuerpo anti Jo-I: Dermatomiositis, polimiositis, síndromes antisintetasa.
o Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): Dermatomiositis y polimiositis
o Anticuerpo anti-neutrofilocitoplasmico (ANCA): Vasculitis

• Radiografía de tórax

o El 90% de los casos presentan alteraciones radiológicas en el momento del diagnóstico

o Localización difusa en ambos hemitórax, es muy rara que sea una lesión segmentaria, son pulmones
generalmente pequeños
o Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares, tienen hacer pulmones pequeños
o Hay un patrón alveolar como se puede ver en la neumonía intersticial aguda (NIA), neumonía
intersticial no específica (NINE), neumonía intersticial linfocítica (NIL), proteinosis alveolar, alveolitis
alérgica extrínseca y eosinofilias pulmonares que pueden estar dentro del grupo de neumonías de
hipersensibilidades
○ Patrones de radiografía son:
■ Vidrio esmerilado
■ Nodular
■ Reticular
■ Reticulonodular
■ Panal de abeja

Acá, por ejemplo, se pueden observar pequeños nódulos (micro

nodular), que son tuberculosis miliar.

Los nódulos grandes y redondeados (macro nódulos) son cáncer, nunca

son tuberculosis, son enfermedades neoplásicas.

En el patrón reticular, las sombras reticulares son una zona de

panalización como quistes, zonas blancas de mayor y menor lucidez

Acá podemos encontrar infiltrados nodulares, tanto en el campo derecho como

en el campo izquierdo con componentes de los hilios, hay nódulos con
componente hiliar lo más probable es que sean nódulos bien definidos, podemos
ver estos nódulos que se pueden ver bien y puede haber neumoconiosis.

Este es un patrón de infiltrados reticulares subpleurales y bibasales.

La radiografía no es el mejor elemento de Dx para los síndromes intersticiales, para

estos es mejor la tomografía

• TACAR - EPID

o Es más sensible que la Rx de tórax.

o Siempre debe pedirse al inicio si se sospecha EPID.
o Detecta casos de EPID con Rx de tórax normal.
o Valora el tipo de lesión y localización
v Vidrio esmerilado: indica inflamación.
v Reticular: cuando hay rayas indica que hay elementos de fibrosis.
PATRONES TOMOGRAFICOS
- Quístico: es como aire, hay opacidades con disminución de la
atenuación.
- Septal: Aumento de la atenuación.
- Reticular: Aumento de la atenuación.
- Nódulos: Aumento de la atenuación.
- Ground-Glass opacity (vidrio deslustrado): Aumento de la
atenuación.
- Consolidación: Aumento de la atenuación.
- Crazy-Paving (pavimento loco o empedrado): Aumento de la atenuación.

Aquí vamos a esquematizar el lobulillo secundario, se ve estas imágenes poligonales con un punto en el centro (el
punto es el vaso). Vemos como el bronquio y arteria se van
dividiendo. En la forma hexagonal se ve una representación de la
parte marginal, los septos interlobulillares, alveolos
(intralobulillares) y el centro lobulillar, arteria y bronquiolo.

Patrón quístico
- Esta reemplazado el alveolo por aire, todo el lobulillo por aire.
- Paredes delgadas: Lymphangioleiomyomatosis
- Paredes engrosadas: Histiocitosis de Langerhans, más en
lóbulos superiores, difusas (los casos que vio el Dr. fueron
TBC) lo que hay que hacer es un lavado bronquio alveolar para
ver si hay BK y además buscar histiocitos de Langerhans.
- Si hay paredes es quístico y si no hay paredes es enfisema.

Septal
- Engrosamiento de los septos, cuando se ven limpios es edema
pulmonar, recuerden que en los septos están las venas y
capilares.
- En cambio, cuando los septos están arrosareados como
muestran las flechas amarillas hay unos nódulos y eso se ve
en carcinomatosis (cáncer).
- Hay 3 enfermedades que nos pueden dar compromiso de
nódulos en los perilinfáticos y componente interlobulillar y
eso es cáncer, sarcoidosis y neumoconiosis.
- Es bien fácil hacer el Dx cuando se ven nódulos, si se ve el signo
del rosario o collar de perlas (son nódulos que están dentro de
una línea) sarcoidosis es muy raro en nuestro medio, para
neumoconiosis debemos tener el antecedente de exposición a
componentes tóxicos.

Reticular
- Son como rayas, reticuladas dentro del lobulillo, este es un
componente de fibrosis. Cuando hay opacidad de tipo reticular
significa fibrosis.
- Puede ser más en las bases o puede ser en los ápices que se
conoce como neumonitis de hipersensibilidad crónica.

Componente de vidrio esmerilado

El componente de vidrio esmerilado es como un velo de novia que está dentro
del lobulillo y nos permite ver la estructura del lobulillo (vaso o bronquio).
La neumonitis por hipersensibilidad, la descamativa tienen vidrio esmerilado.

● Vidrio esmerilado en pacientes con coronavirus.

● inflamación

Consolidación
- La consolidación es una opacidad que nos permite identificar
estructuras dentro del lobulillo
- Tiene la misma densidad que el hígado
- Cuando se observa una opacidad de consolidación periférica y
en el centro se encuentra normal se le conoce como NOC
“neumonía organizada criptogénica”
- El signo del labio invertido se ve mucho en la neumonía
organizada criptogénica
- La neumonía organizada criptogénica
puede estar presente en la enfermedad
de colágeno y enfermedades
autoinmunes.
- Las consolidaciones también se pueden
ver en pacientes con linfoma pulmonar
o cáncer pulmonar.

Crazy-Paving
- El Crazy-Paving es una mezcla de engrosamiento de los septos con vidrio
esmerilado, es como un empedrado.
- Crazy-Paving se puede ver en adenocarcinoma, edema pulmonar,
proteinosis alveolar, neumonitis de hipersensibilidad, paciente con
trasplante renal, paciente con quimioterapia y en neumonía por
pneumocystis jirovecii
- En pacientes con VIH lo más frecuente es neumonía por pneumocystis
jirovecii
- Puede haber presencia de edema pulmonar o congestión y en el caso que no haya tumores ni congestión hablamos
de una proteinosis alveolar primaria.

Opacidades en los bronquiolos

- Signos directos:
● Bronquiectasia: que son las dilataciones de los bronquios, se observan como
rieles de tren
● Nódulos:

❖ Tenemos que ver si los nódulos están por todo el lóbulo o son
centrolobulillares o están en componente interlobulillar o perilinfático
❖ El perilinfático puede ser interlobulillar o subpleural
❖ Signo del rosario: neumoconiosis, sarcoidosis y cáncer
❖ Los nódulos centrolobulillares se pueden ver en infecciones, vasculitis y en
neoplasias
❖ Cuando los nódulos están en el parénquima tenemos que ver si están bien definidos, mal definidos o en árbol
en brote.

- Signos indirectos
- Mixtos
Mal definido como este que está hay segundo a las justas se puede ver y estos que tienen 2 o 3 que están como
flotando se llama árbol en brote. El árbol en brote es muy sugestivo de infección que nos indica que la secreción está
corriendo de un bronquiolo a otro, está chorreando de un bronquiolo a otro esos son: árbol en brote lo más común
en nuestro medio tuberculosis.

Entonces eso es más o menos lo que tenemos que identificar cuando vemos,
lóbulos, nódulos. Si son centrolobulillares bien definidos, mal definidos. Si
son bien definidos pueden si tener el tipo de árbol en brote y además
siempre buscar el componente perilinfático porque si encontramos los
componentes perilinfaticos podemos tener el diagnóstico.

Esto es un nódulo centrolobulillar en video ilustrado ¿esto que es?

componentes de varios bronquiolos, es el árbol en brote

Esto es básicamente lo que les he dicho múltiples nódulos cuando son

distribución perilinfática, sarcoidosis, silicosis o cáncer. Cuando son
randomizados los centros lobulillares pueden ser infecciones, o
neoplasias.

Entonces los nódulos lo importante es el componente periférico

perilinfático, acá por ejemplo se ven bastante el signo de rosario. Hay
nódulos como collares de perla y además hay componente ganglionar se
ven ganglios a nivel de los bronquios. Lo que se puede ver (diente siente
de minero Duda) silicosis.

Estos nódulos que no se ven bien es lo que llamamos nódulos mal definidos
es diferente a la anterior imagen en el cual son nódulos bien definidos. Acá
donde está la flecha amarilla son nódulos mal definidos. Los nódulos mal
definidos lo podemos ver en neumonía de hipersensibilidad Otro patrón
que se suele ver, por ejemplo, acá en la imagen de la derecha tenemos
nódulos mal definidos que no se ven bien.

Acá tenemos los

nódulos tipo árbol en
brote como yemitas
que se van reventando es el árbol en brote que suele verse en
tuberculosis.

Todo esto son opacidades nodulares centrolobulillares tipo árbol

en brote.

Nódulos centrolobular bien definidos:

● Viral
○ RSV
○ Adenovirus
○ Influenza
○ Para influenza
● Bacteriana
○ Mycoplasma pneumoniae
○ Chlamydia pneumoniae
Entonces los nódulos centrolobulillares bien definidos se pueden ver en virus respiratorios, endovirus, influenza,
parainfluenza, coronavirus o las bacterianas como las mycoplasma o chlamydia ósea puede ser en infecciones.

Nódulos centrilobular mal definidos:

● NH
● Nódulos poco definidos
● Asociado a vidrio deslustrado atrapamiento de aire

Los virus mal definidos como ven acá no se ven bien los nódulos esta como
moteado, eso como moteado lo principal es neumonía de
hipersensibilidad que también puede ir asociado a fenómenos de atrapamiento de aire.

Ese es un repaso de las opacidades que se pueden ver a nivel de las tomografías en el componente intersticial, gracias
a la tomografía de alta resolución o la tomografía espiral multicortes con opacidades, con disminución de la atenuación
como son las imágenes quísticas hay que ver si son paredes delgadas o engrosadas o aumento de la atenuación para
concertar, reticular patrones de virus desmerilados, patrones de consolidación, patrones de crisis PIB y la enfermedad
de la vía aérea o los nódulos, tengo que ver si son randomizados, centro lobulillares o perilinfaticos y si son bien
definidos o mal definidos. Bien definidos suelen ser infección o neoplasias, mal definido neumonía de hipersensibilidad
y siempre buscar el componente perilinfático porque cuando hay componente perilinfático hay 3 enfermedades muy
comunes sarcoidosis, neumoconiosis, y silicosis. Esto sería en cuanto imágenes. Ahora tenemos que hacer una
analítica.

NID - Laboratorio
● Hemoglobina (anemia) - Hg (eosinofilia) - VSG
● Bioquímica sanguínea
● Examen bioquímico de orina
● Anca - AA - Antic antimembrana basal
● Estudios bacteriológicos y serológicos

Hay tenemos que pedir los exámenes de sangre o los exámenes de bioquímica sanguínea, bioquímica de la orina todo
lo que es un colagenograma, estudios bacteriológicos y serológicos para VIH, hepatitis para vasculitis, Bk en esputo,
estudio de hongos todo lo que se pueda tenemos que estudiar.

Alteraciones Analíticas: Podemos encontrar

Alteración Analítica Enfermedades
Eosinofilia Eosinofilia pulmonar aguda o crónica
Aumento de la LDH Proteinosis alveolar
Hipercalciuria, Hipercalcemia Sarcoidosis
Enzimas musculares o anticuerpo anti-Jo1 Dermatomiositis, polimiositis, síndrome anti sintetasa
Factor reumatoide Artritis reumatoidea
Anticuerpos antinucleares (ANNA, DNA nativo) Lupus eritematoso sistémico
Anticuerpos Esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido
Anti-ENA, Sd-70, Anti centrómero conjuntivo.
Precipitinas Sérica Neumonía por hipersensibilidad

Entonces es importante que tenga que estudiarlo.

NID - Aspectos funcionales:

● Disminución de la distensibilidad
● Alteración Ventilatoria de tipo
○ Restrictiva: Las neumoconiosis
○ Cuadro Obstructivo asociado a Linfangioleiomiomatosis
○ Histiocitos X
○ Sarcoidosis
● Aga: Hipoxemia que aumenta en ejercicio sin retención de Co2 y aumento de la PA (A - a)
● Disminución de la DLCO

En el aspecto funcional generalmente todas estas enfermedades tienen una disminución de la distensibilidad son
pulmones duros, llevan una alteración ventilatoria de tipo restrictivo (la neumoconiosis es restrictivo) en general casi
todas, algunas pueden tener además un componente obstructivo ¿cuáles son las que tienen un componente
obstructivo? Aquellas que pueden tener patrones quísticos porque en esos quistes se puede atrapar aire como
linfangioleiomiomatosis, histiocitosis x, sarcoidosis.

AGA: da hipoxemia que aumenta con el ejercicio sin retención de co2 y aumento de la PA (A. a) → aumento de la
gradiente alveolar de oxígeno
Disminución de la DLCO

NID- MÉTODOS INVASIVOS:

La mayoría de estos métodos fueron creados para las neumonías idiopáticas, para identificarlas, pero aun así es difícil
diagnosticar solo con métodos invasivos, debe ir de la mano con un patrón tomográfico evidente (de no ser posible se
recomienda la biopsia de un segmento grande en el que podamos identificar varias estructuras del pulmón)
Aun así, los métodos invasivos sirven para identificar causas conocidas

OBJETIVOS:
● Excluir infecciones o neoplasias (grupo 1 de causas conocidas, como Tuberculosis)
● Excluir forma tratable de NID
● Conocer y valorar la actividad de la enfermedad

MEDIOS:
• Broncoscopia: lavado bronquio alveolar, biopsias bronquiales
• LBA: lavado bronco alveolar

Clave en manejo de EPID agudo en inmunocomprometidos (estudio bacteriológico)

1. macrófagos con hemosiderina: sugiere HAD (hemorragia alveolar difusa)
2. cuerpos ferruginosos: exposición al asbesto
3. células de Langerhans: posibilita dx de histiocitosis x
4. patrón neutrofílico: FPI (fibrosis pulmonar idiopática)
5. alveolitis linfocíticas: sarcoidosis o neumonía de hipersensibilidad

También podemos estudiar células cancerosas, buscar BK, hongos, estudios bacteriológicos, anatomopatológicos

Biopsia pulmonar
Bxtb: biopsia transbronquial cuando se mete el broncoscopio a la parte final donde se van dividiendo los
bronquios y coger una sucarina y morder para sacar un poco de parénquima
- Es rentable y útil en sarcoidosis, AAE, histiocitosis x, amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, proteinosis
alveolar (grupo 1 causa conocida, 3 enfermedades por sarcoide y 4 enfermedades raras)
- No es rentable, ni útil en: neumonías intersticiales idiopáticas (grupo 2)

VDTC: videotoracoscopia
Biopsia a cielo abierto

REVISIÓN RÁPIDA DE CADA UNA DE ELLAS

1. FPI (fibrosis pulmonar idiopática):

Tiene un patrón morfogenético del NIU, es una de las peores
enfermedades porque la supervivencia de vida es peor que
muchos cánceres (5 años), se ha sufrido mucho para
diagnosticarla. Es una enfermedad de neumonía intersticial
fibrosante crónica, progresiva y de causa desconocida
Primariamente de adultos mayores y solo es limitada al pulmón es
asociada a hallazgos histopatológicos y radiológicos de IUP o NIU
(neumonía intersticial usual)
requiere exclusiones: exposición medio ambiente (neumonía de
hipersensibilidad), medicamentos (tuberculosis), enfermedad del
colágeno
Para poder catalogarla se tiene que pedir un monto de estudios donde
todo sale negativo y tiene patrón de IUP o NIU en su estrategia para
patogenia de FPI no hay inflamación, puede haber tabaco, virus o reflujo
puede dar fibro proliferación hay factores genéticos, factores de
desbalance de Th1 y Th2 y el estímulo repetido lleva a una injuria
pulmonar en la que hay una aberración en el área de reepitelización.

Injuria epitelial, los focos

de fibroblastos y los
depósitos de colágeno,
hay colapso de los
alvéolos, reepitelizacion
defectuosa y esto nos
lleva a la progresión de la
enfermedad por años. Entonces lo importante es que no hay
componente inflamatorio por lo que no se puede tratar con
antiinflamatorios.

Este es un artículo sobre el papel de

la micro aspiración como causa de
fibrosis pulmonar idiopática. Es toda
una teoría en la cual los
componentes de la micro aspiración
(ácido gástrico, HCl) pueden llegar
hasta la parte final de los alvéolos en
las bases pulmonares y ahí
desencadenar un mecanismo de
inflamación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FPI

● Exclusión de otras causas de EPI: exposiciones al medio ambiente, drogas,
enfermedades colágeno.
● Patrón de UIP en el tacar: en pacientes no biopsiados.
● Combinaciones específicas de patrones de TAC y biopsia quirúrgica. Se hace la
biopsia en aquellos pacientes que no tienen patrones de una NIU posible o
definitiva que se puede ver en la tomografía.

En esta radiografía se ve un infiltrado reticular

subpleural à

Como se debe tomar boca abajo, decúbito prono, para que el peso del pulmón o del
mediastino no me afecte y vamos a ver el
engrosamiento septal y bronquioloectasias, el
engrosamiento reticular y bronquioloectasias
son signos de fibrosis, si son bibasales
subpleurales ese es un patrón de NIU.

Aquí podemos ver bronquioloectasias que están yendo a la panalización con

engrosamiento reticular y septal de predominio subpleural.
Igual aquí podemos ver engrosamiento subpleural, reticular y las
dilataciones bronquiales alguna que pueden ir a panalización y otras
pequeñitas como bronquioloectasias de tracción. Las enfermedades
fibrosantes también presentan engrosamiento y reticular pero aquí en
las NIU debemos tener un patrón quístico, de panalización, de
Honeycombing, entonces esto es lo que pesa más para hablar de un
diagnóstico definitivo, si no hay patrón de honeycombing podemos
decir que es posible, y en el caso de inconsistente podemos decir esto
cuando el patrón es puro vidrio deslustrado o puro nódulo eso es
inconsistente con NIU.

FENOTIPOS EN FPI
● Progresión lenta: 8 a 10 años
● Progresión acelerada: 1 a 2 años
● Exacerbación aguda: 1 a 2 meses, se confunde con una neumonía.
● Enfisema FPI: mal pronóstico, está asociado a fumadores que
pueden hacer patrón NIU.

Esto es muy importante conocer porque hay pacientes que dicen “Me voy
con este Dr. porque él me ha tratado por 15 años”, no es el tratamiento
porque no hay tratamiento, recién hay algunas drogas anti fibróticas, pero
antes no había tratamiento, entonces no es por el médico sino por el
fenotipo.

FPI: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Complicaciones de la enfermedad
● Infección respiratoria
● Exacerbación aguda: esta es la más importante. Hay que diferenciarla de todas estas, sino hay infección,
tromboembolia, insuficiencia cardiaca, si no hay nada de eso lo más probable es que sea una exacerbación
que es que está yendo bien, pero de la nada se pone mal. Lo importante es que se puede usar corticoides a
alta dosis.
● Insuficiencia cardiaca
● Neumotórax
● Tromboembolia pulmonar
Procedimientos médicos
● Intervenciones quirúrgicas
● Pruebas diagnósticas

EXACERBACIONES FPI
Etiología
● Desconocida
● Infección vírica
● Fenómeno de micro aspiración
● Síntomas “pseudogripales”
● SARS (coronavirus): fisiopatología similar
Alteraciones biológicas
● Activación factores fibrogénicos y aquí sí hay un componente inflamatorio.
● Agresión células epiteliales alveolares
● Quimio atracción de fibrocitos
● Alteraciones de la coagulación
FPI: Exacerbación aguda
● Descrita en NINE fibrótica, NINE y EPID asociada a enfermedades del colágeno
● No tiene relación con tiempo de evolución
● No relación con alteraciones PFR
● Puede ser recurrente
Manifestaciones clínicas
● Aumento de la disnea
● Síndrome “pseudogripal”
● Infiltrados alveolares Rx tórax
● TACAR: infiltrados en vidrio deslustrado
● Insuficiencia respiratoria grave

Exploraciones complementarias
● Leucocitosis
● Aumento de PCR, VSG
● LBA: neutrofilia (>60%), células tipo II reactivas
● ¿Determinación de KL-6 en suero predice la evolución?

Anatomía Patológica (biopsia)

● Daño alveolar difuso
● Neumonía organizativa
● Acumulo de focos fibroblásticos
Criterios diagnósticos

● Diagnóstico previo o concurrente de FPI

● Aumento disnea (<1 mes)
● TACAR: Infiltrados vidrio deslustrado bilaterales
● Ausencia de infección respiratoria
○ Análisis aspirado endotraqueal o LBA
● Ausencia de insuficiencia cardiaca, TEP
● Ausencia de otras causas con cuadro clínico similar
○ Sepsis, aspiración, pancreatitis, etc.

Si se cumplen los criterios: “sospecha de exacerbación

aguda”

Tomografía:

● Aumento de los infiltrados

● Engrosamiento: patrón reticular y subpleural

Patrón de vidrio esmerilado: Se puede confundir con coronavirus, se debe hacer la sospecha de ambos

Tratamiento FPI: Exacerbación aguda

Pulsos de metilprednisolona con ciclofosfamida

● Antiinflamatorios/inmunosupresores
○ Metilprednisolona 1g/día/3 días, prednisona 1 g/kg/día
○ Metilprednisolona+ciclofosfamida 500 mg/m2/ 3 semanas
○ Metilprednisolona+ciclofosfamida+ciclosporina
 ● Anticoagulantes

Prednisona+HBPM Prednisona
N 21 11
Exitus 15(71%) 2(18%)

Conclusiones
NAC+GCS+Azatioprina
● La exacerbación aguda de la FPI es frecuente
● No debe de confundirse con la FPI acelerada N-acetilcisteina (NAC)
● No están establecidos los criterios diagnósticos
● No existen pautas terapéuticas establecidas Anticoagulantes

Pirfenidona

FPI: Tratamiento
● Glucocorticoides no son efectivos
● Fármacos que pueden utilizarse,
pero con indicación asumible

Pirfenidona (5-metil-1-fenil-2-(1H)-
piridina)

● Administración ORAL 2 tabletas c/8 h DOSIS: Mejora las exacerbaciones, los síntomas y enlentecer la
enfermedad
● En 1995 Lyer et al. Describieron sus propiedades anti fibróticas al administrar mezclada con los alimentos a
hámsteres con fibrosis pulmonar inducida por bleomicina
● Actividad anti fibrótica y antiinflamatoria in vivo e in vitro (inhibición de la producción y la actividad del TGF-
B)
● Atenúa:
○ El depósito de matriz extracelular
○ La producción de citocinas y factores de crecimiento (TGFB-PDGF)
○ La proliferación fibroblástica
○ La acumulación de células
inflamatorias y síntesis de
TNF-alfa

● Duración: Mínimo 3 a 6 meses,

evaluar la disminución de síntomas o
disminución de la alteración de la
función pulmonar, si hay más
efectos secundarios hay que
suspender.

Nintedanib

● (Inhibidor triple tirosin-kinasa)

● Droga recomendada: 150 mg/c/12h
● Produce mucha diarrea
RESUMEN
Drogas recomendadas
● Pirfenidona
● Nintedanib
● N acetilcisteína: A veces la damos por un fenómeno de antioxidante, mucha produccion de radilaes libres.
● NO USAR ESTEROIDES
Tratamiento no farmacológico
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA
● Sin datos concretos. Indicaciones extrapoladas de los estudios de EPOC indicada en: Satura menos de 90
○ Hipoxemia mantenida en reposo (SAO2<88%)
○ SAO2<88% al finalizar PM6M

TRASPLANTE PULMONAR
● Único tratamiento de la FPI evolucionada que mejora la capacidad funcional y mejora la supervivencia.
● Si no hay contraindicación, los pacientes en progresión deben evaluarse en una unidad de trasplante
pulmonar.
● Indicaciones:
○ Edad inferior a 65 años
○ Enfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IV
○ Esperanza de vida menor de 1,5-2 años
○ Ausencia de contraindicaciones
● Supervivencia en FPI (registro nacional)
○ 67% al año, 51.6% a los 3 años
○ 40 a los 5 años, 17.5% a los 10 años

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
● Segura en pacientes EPID, también en el subgrupo de FPI
● Mejora distancia recorrida en PM6M
● Mejora la CVRS
● Sin datos disponibles sobre beneficios en supervivencia a largo plazo
● Estudios a 6 meses demuestran beneficios más duraderos en pacientes en estadio leve
● Se recomienda incluir precozmente a los pacientes con FPI en programas de rehabilitación respiratoria

NINE (Neumonía intersticial no específica)

● Más frecuente en mujeres adultas
● 50% síntomas sistémicos
● 30% acropaquía
● NINE puede ser NIDI o estar asociada a una enfermedad colágeno, AAE o drogas.
● Rx de tórax y TACAR específicas: Componente inflamatoria y fibrótico
○ Vidrio deslustrado/reticulares
○ Simétrica y basal
○ Bronquiectasias por tracción
○ Las lesiones respetan la zona subpleural
○ Desplazamiento de las fisuras interlobares (pérdida de volumen
● Hay dos tipos I y II
● Mejor pronóstico que FPI

NII ASOCIADA A TABACO

● Bronquiolitis respiratoria/EPID
● Neumonía intersticial descamativa

Bronquiolitis respiratoria
● Asociada a tabaco
● Rx de tórax y TACAR
 ○ Patrón reticular con engrosamiento de la pared bronquiolar
○ Imagen de vidrio deslustrado
○ Nódulos mal definidos
○ Zonas de atrapamiento aéreo
● Dx: Biopsia pulmonar
● Pronóstico favorable

Neumonía intersticial descamativa (NID)

● Asociada a tabaco
● Rx de tórax y TAC no son muy característicos
○ Imágenes difusas de vidrio esmerilado
○ Patrón reticular
● Dx: Biopsia de pulmón
● Pronóstico es bueno con tratamiento de esteroides y dejando de
fumar

NOC (BOOP O BONO)

● Tos, disnea, astenia, pérdida de peso
● Puede ser idiopático o asociada a enfermedades del
colágeno, infecciones, drogas el pronóstico es muy
bueno
● Rx tórax: Consolidación unilaterales o bilaterales
migratorias y recidivantes pueden ser micro
nodulares y reticulonodulillares
● TACAR: Consolidación subpleural
● En la tomografía tenemos imágenes heterogéneas
con el signo del halo invertido, blanco por fuera que
es la consolidación y negro
● Tratamiento y pronóstico bueno con esteroides
También podemos tener la neumonía localizada en un solo
segmento, aquí se hace el diagnóstico diferencial de neumonía,
embolia o de tumor.
Lo que vamos a hacer todos en este paciente es dar antibióticos
y no va a mejorar. Pensamos que puede ser una embolia, se
hacen estudios negativos. Se puede pensar que es un cáncer,
hacemos una biopsia negativa. Sino lo que tenemos es una
neumonía localizada, cuando es unilateral (Imagen A y C). Pero
como veo en forma difusa con una tomografía hago diagnóstico
de NOC y le doy corticoides

NIA
● Se presenta como un cuadro de neumonía intersticial aguda, como un cuadro pseudogripal
● Puede darse NII o enfermedad colágeno
● 7 a 15 días puede dar SDRA
● Mal pronóstico, 60%mortalidad 2 meses
● Casos fase exudativa el pronóstico es mejor
● Se esta con daño difuso alveolar, hubo una alta consolidación
● Rx Tórax: Infiltrados bilaterales más bibasales pueden ser rápidamente
progresivos
● TAC: Vidrio deslustrado y consolidación alveolar
La imagen corresponde a una estudiante de medicina que lamentablemente
falleció, la primera NIA que vio el doc. Él había estado en un congreso en donde se
hablaban esos términos nuevos gracias a la tomografía y sus patrones. La
consolidación del pulmón lo hace parecer al hígado.
NIL (Neumonía intersticial linfoidea)
● Común anemia y aumento globulinas
● Puede ser: idiopática, asociarse a enfermedades del
colágeno autoinmunes, inmunodeficiencia (VIH)
● Si no se sospecha esto y se da pulsos de metilprednisolona
y ciclofosfamida el paciente se muere
● Rx de tórax y TAC: no característico
● Patrón vidrio deslustrado y reticulonodulillar
● Dx: Biopsia pulmonar
● Pronóstico: bueno con esteroides (70%)
● Podemos tener acá infectados, patrones quísticos,
linfomas, Sjögren, inmunodeficiencia (70%)

FIBROELASTOSIS PLEUROPULMONAR
● Es la última que se ha identificado, de estas enfermedades que
tienen un patrón de fibrosis de entrecruzamiento reticular, pero
con compromiso pleural, son también de mal pronóstico
● Mayores de 50 años, no hay predilección por sexo
● Maso menos 50% reportan infecciones recurrentes
● Algunos tienen historia familiar de EPID o presencia de
autoanticuerpos
● 60% progresa, 40% muere de FEPP
● TAC: Densa consolidación subpleural, bronquiectasias por tracción, pérdida
de volumen en lóbulos superiores

NEUMONÍA INTERSTICIALES Asociadas a Enf.

Colágeno

NIA:
● Agudo
● Infiltrados ● NIU

●
alveolares
Neumotórax
● NID
● SDRA ● NINE
● ALTA
MORTALIDAD ● NOC

● NIL

Estas neumonías pueden ser idiopáticos o también puede ser secundario a

enfermedades del colágeno por eso si hay estos patrones tenemos la obligación de
descartar que enfermedad del colágeno, ya que si no hay el pronóstico será mejor
De estas enfermedades el más común es el NINE y le sigue el NOC
ENFERMEDADES COLÁGENO EPID
● Las características clínicas, radiológicas y funcionales son similares a las descritas en Neumopatías
Intersticiales Idiopáticas sin colagenopatía asociada
● Paciente con Dermatomiositis/polimiositis lupus o ESP, es frecuente encontrar concomitantemente afección
muscular (Síndrome Anti sintetasa – Ac Anti Jo1)
● Este Ac se asocia mejor pronóstico de la enfermedad

ENFERMEDADES COLÁGENO EPID – TRATAMIENTO

● Cuando no hay cuadro agudo grave de IRA el tratamiento es el de la colagenosis.
● Artritis Reumatoidea: prednisona, azatioprina
● Esclerodermia: Micofenolato si no funciona Prednisona, ciclofosfamida
● Casos graves se recomienda uso de:
○ pulsos corticoides
○ ciclofosfamida e Inmunoglobulina IV
○ Terapia biológica, rituximab

SARCOIDOSIS
● Enfermedad sistémica
● Etiología desconocida (virus, micobacterias, factores ocupacionales)
● Proliferación de linfocitos t y formación de granulomas no caseificantes
● Afecta al pulmón en el 90% de los casos
● Prevalencia variable (España: 1,36 casos/100.000)

CUADRO CLÍNICO
● Sin síntomas (radiografía de tórax por otro motivo)
● Síndrome de löfgren, eritema nudoso, artralgias, adenopatías hiliares bilaterales, para traqueales derechas
● Síntomas respiratorios (similar a otras EPID)
● Afectación otros órganos: uveítis, hepatomegalia, adenopatías generalizadas, sistema nervioso, piel

AFECTACIÓN PULMONAR
● Estadio 0: radiografía de tórax normal
● Estadio I: Adenopatías hiliares bilaterales y para traqueales derechas
● Estadio II: Adenopatías hiliares bilaterales y para traqueales derechas patrón intersticial bilateral
● ESTADIO III: Patrón intersticial bilateral
Exploración funcional respiratoria, alteraciones de las EPID
Lavado bronco alveolar, linfocitosis
Diagnóstico: Granulomas no caseificantes en uno o más órganos
Pronóstico y evolución
Resolución espontánea
Estadio I 60-80%
Estadio II 50%
Estadio III <30%

Evolución a fibrosis pulmonar (10% de los casos)

Mortalidad <5%
TRATAMIENTO
Estadios II, III
Estadio I: no tratamiento
● glucocorticoides 40 mg/día
● s. Löfgren: aines ● pauta descendente (10 mg/días alternos)
● hasta 6 meses después estabilización clínica
● Inmunodepresores si no respuesta terapéutica