UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT
UNIDAD ACADEMICA DE ENFERMERIA
PREOPERATORIO
ENFERMERIA QUIRUGICA BASICA
Docente: Iris Ailed Hernandez Diaz
Equipo 5
Grupo: 2 "D"
Castillo Casillas Gemma Estefanía
Hernandez Robles Miriam Michell
Se conoce como preoperatorio al manejo integral del paciente
quirúrgico en el periodo que antecede a la operación.
Se divide en dos fases:
DIAGNOSTICA
PREPARACION
Fase diagnóstica
“El diagnóstico es la parte fundamental y
más importante de la cirugía”
Con la cirugía se pretende tratar las enfermedades por medios manuales e
instrumentales, es condición previa indispensable conocer bien al paciente y la
naturaleza de la enfermedad que le aqueja.
Estudio clínico del enfermo
La entrevista inicial del médico con el paciente es determinante
por el tipo de relación que se establece entre el enfermo y el equipo de salud.
Historia clínica
Los datos que se obtienen en la primera consulta se registran en un formato
convencional conocido como historia clínica. Esta información se incorpora
al documento médico por excelencia, el cual tiene un uso asistencial, científi
co, testimonial y legal.
Todos los trabajadores de la salud deben saber que la información contenida
en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad,
atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros por orden de la autoridad
competente.
En México está reglamentado el uso y contenido del expediente clínico por la
Norma Oficial Mexicana: NOM-168-SSA1-1998, publicada en el Diario
Oficial de la Federación el día 30 de septiembre de 1999.
Formato de la historia clínica 7. Diagnósticos anteriores.
1. Ficha de identificación. 8. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
2. Antecedentes: 9. Exploración física:
a) Hereditarios y familiares (historia familiar). a) Inspección general.
b) Personales no patológicos (historia personal). b) Signos vitales.
c) Personales patológicos (historia de la salud c) Peso, estatura y superfi cie corporal.
anterior). d) Cabeza.
d) Ginecoobstétricos. e) Tórax.
3. Padecimiento actual o historia y descripción de la f) Abdomen.
enfermedad presente. g) Genitales externos, recto, vagina.
4. Síntomas generales. h) Extremidades.
5. Exámenes previos. i) Columna vertebral.
6. Terapia empleada. j) Exploración instrumentada.
Técnica de la exploración
Técnica del interrogatorio La historia se completa con el
examen físico en secuencia ordenada,
Interrogatorio abarca todas las completa y acuciosa.
posibilidades de comunicación humana y Resulta conveniente empezar la
debe seracorde con las condiciones del exploración por la región relacionada con
paciente. los síntomas y después continuar el orden
Es adecuado que el médico inicie propuesto en los formatos de la historia
preguntando por el síntoma principal o clínica con las maniobras de exploración:
manifestación subjetiva de enfermedad inspección, palpación, percusión y
que lleva a la consulta. Además, debe auscultación.
permitir que la persona se exprese con sus
propias palabras sin interrumpirlo.
Hipótesis diagnóstica o diagnóstico
presuncional
Toda hipótesis espera una confirmación y con el fin de lograrla el
médico traza un plan de investigación; analiza los datos
recolectados en el expediente clínico; busca apoyos en la
probabilidad estadística y compara la información bibliográfica
sobre el padecimiento bajo sospecha.
Exámenes de laboratorio
En el periodo preoperatorio existe un grupo de exámenes que se efectúa en forma
rutinaria con dos finalidades:
a)Descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre
detectables en la exploración clínica.
b) Realizar una valoración funcional mínima de los órganos y aparatos previa a
una probable intervención quirúrgica; la valoración se juzga de más
importanciaen pacientes mayores de 60 años.
En la rutina preoperatoria se llevan a cabo los siguientes
exámenes de laboratorio
•Determinación del grupo sanguíneo y Rh.
• Citología hemática
•Química sanguínea de tres elementos
(la determinación de glucosa, urea y creatinina en sangre)
•Determinación de proteínas en sangre
• Examen general de orina
• Tiempos de sangrado, coagulación, protrombina y tromboplastina
• Prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
• Reacción a la prueba VDRL
Exámenes de gabinete
A menudo se requieren numerosos exámenes de gabinete para continuar la
investigación y comprobación de una hipótesis diagnóstica, y sólo dos de ellos
son de rutina en el preoperatorio.
a)La telerradiografía del tórax en b) El electrocardiograma se hace en el
posición posteroanterior es una periodo preoperatorio en pacientes
exploración útil para valorar el estado mayores de 40 años de edad con el fin de
cardiorrespiratorio, así como para explorar el estado cardiovascular; su
descartar dos padecimientos, por utilidad es que permite identificar
desgracia frecuentes en México: dilatación o hipertrofia de las cavidades
la cardiopatía reumática y la cardiacas y detectar los trastornos del
tuberculosis pulmonar. ritmo cardiaco.
Diagnóstico integral
Después de recolectar la información necesaria y cuando ésta resulta
concordante, el médico está en posibilidad de completar el análisis
deductivo que lo lleve al diagnóstico integral.
El diagnóstico integral nunca debe ser tomado como una verdad absoluta.
Los diagnósticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:
a) El diagnóstico etiológico, en el cual se indica la causa o agente causal de la
enfermedad.
b) El diagnóstico anatómico, en el que se define cuáles son los órganos enfermos y
sus alteraciones microscópicas y macroscópicas.
c) El diagnóstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiológicas de
las alteraciones. Cuando existe incertidumbre sobre el diagnóstico se acepta de
modo convencional ponerlos como interrogaciones.
Diagnóstico diferencial
Cuando se llega a una conclusión diagnóstica es común la
necesidad de descartar la probabilidad de otra causa que
pueda generar los mismos síntomas y signos.
Toma de decisiones
Es un proceso en el que se estudian los resultados cuantitativos de pruebas clínicas aleatorias y análisis
estadísticos que forman la sustancia de lo que se conoce como medicina basada en evidencias.
La toma de decisiones en la clínica quirúrgica, por lo general tiene cinco etapas, las cuales señala Goldman:
1. Consiste en analizar los datos recogidos en la historia clínica y la exploración física.
2. El médico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnósticas a su alcance en función
de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnóstico diferencial.
3. El médico reúne los resultados de las pruebas diagnósticas y los datos recogidos en el
examen clínico.
4. El médico o el grupo médico comparan los riesgos y benefi cios de nuevas opciones de
diagnóstico o tratamiento.
5. Se presenta la conclusión al paciente como recomendación y se analizan de manera
adecuada las opciones con las que se iniciará el plan de tratamiento.
Guías de práctica clínica (GPC) y grados de
recomendación para cirugía
Su propósito es ofrecer al profesional Tienen la finalidad de fortalecer la toma
de la salud la información basada en de decisiones clínicas y gerenciales y de
la mejor evidencia disponible acerca contribuir a la homogenización, la
de los principales problemas de salud mejora de la calidad y de optimizar la
de las comunidades. seguridad de la atención médica.
Intervención quirúrgica urgente Intervención quirúrgic programada
Se plantea cuando la función de un órgano o la Una intervencion qururgica es programada, es
vida del paciente depende de la prontitud con decir, no es urgente mientras el paso de horas o
que se realice. días no sea determinante para la vida del
paciente ni para la función de un órgano.
Intervención quirúrgica necesaria Intervención quirúrgica electiva
Una intervención es necesaria cuando de ella Es aquella en la que se recomienda la operación;
depende la función de sin embargo, el paciente puede optar por ser
un órgano o la vida del enfermo. operado o no, sin que esto represente el riesgo
inminente de pérdida de la vida o de la función
de un órgano.
Riesgo quirúrgico
Al plantear la operación interviene en forma determinante la
evaluación del riesgo al que se expone el paciente al ser
intervenido.
Mediante dicha valoración de la ASA, los enfermos que se
someterán a una intervención quirúrgica se clasifican en
cinco clases.
Clase I
Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico
o psiquiátrico. La causa de la operación es una lesión
localizada y no conlleva perturbación sistémica.
Clase II
Paciente con perturbación ligera a moderada cuya
causa es la enfermedad que se debe tratar mediante
cirugía u otro proceso
Clase III
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita
la actividad pero no es incapacitante, aun cuando no
sea posible definir el grado de incapacidad con
precisión.
Clase IV
Persona con enfermedad sistémica incapacitante que
pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de
correcciónpor la cirugía
Clase V
Es el enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas sin
operación o tiene una pequeña oportunidad de sobrevivir
con una operación en situación desesperada.
Estado E
Es el caso de una operación de urgencia, antes del número romano de la
clasificación se coloca la letra E. En cual quiera de las clases antes mencionadas
cuando se opera como emergencia se considera una mala condición física.
En estas circunstancias, el paciente se clasifica como E-I cuando la hernia que
antes no tenía complicaciones ahora está incarcerada, y ocasiona náuseas y
vómito; por definición, la clase V siempre constituye una emergencia.
Riesgo de enfermedad tromboembólica
Una de las evaluaciones de mayor importancia durante el preoperatorio consiste
en conocer en cada paciente las probabilidades de que llegue a sufrir enfermedad
tromboembólica
La formación de un trombo o de un coágulo en el interior de los vasos venosos es
resultado del reposo prolongado en cama, de lesión del endotelio de las venas o
de estados clínicos donde la sangre es más coagulable que lo normal.
Factores no cardiacos que aumentan el riesgo
Periodo neonatal y prematurez
Senectud
Obesidad
Diabetes mellitus
Enfermedades respiratorias
Enfermedad renal
Alcoholismo y toxicomanías
Embarazo
Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides.
Valoración en los casos de urgencia
Las acciones y la recolección de datos se deben ejecutar en forma simultánea
y por prioridades.
La primera acción es valorar el estado de alerta del paciente; la segunda,
recoger los datos de alergias, medicamentos que se están tomando,
enfermedad reciente, hora de la última comida y la pregunta sobre el evento
que ocasiona la urgencia.
Fase de preparacion
Planteamiento quirúrgico
Cuando el equipo de salud ha elaborado el diagnóstico integral, ha
discernido las causas que existen para efectua el tratamiento
quirúrgico y tiene definidos los riesgos que representa el acto
propuesto, comunica la decisión al paciente en una entrevista en la que
plantea la necesidad de operar y pide su consentimiento en presencia
de uno o más miembros de la familia.
Explicación de los riesgos
Cuando los pacientes tienen más problemas por sus condiciones de edad,
sobrepeso, por sufrir enfermedades sistémicas moderadas o por los efectos
iniciales de la lesión quirúrgica, se les explica que su riesgo es mayor al
habitual o intermedio.
Los enfermos en quienes la lesión ha provocado deterioro sistémico grave o
tienen lesiones en uno o más órganos vitales, y todos aquellos en estado de
gravedad o que ingresan en condiciones de urgencia, tendrán información
suficiente y veraz si se les explica que el riesgo es elevado o máximo.
Consentimiento informado
y autorización legal
El enfermo y las personas legalmente responsables ya informadas en la
entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean
pertinentes para tomar su decisión, y de consultar a otros profesionales
para orientar su criterio.
Nota preoperatoria
Se asienta en el expediente clínico y siempre debe ser firmada por el cirujano
responsable. La redacción de la nota se ajusta a las normas particulares de cada
institución, pero todas coinciden en el siguiente contenido:
• Fecha y hora de elaboración de la nota.
• Nombre y datos generales del enfermo.
• Diagnóstico integral.
• Operación propuesta.
• Especifi cación de la urgencia, si la hubiera.
• Riesgo calculado en la clasifi cación de la ASA.
• Referencia a la autorización de la operación.
Órdenes preoperatorias
En el expediente clínico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de
enfermería cuyo objeto es preparar al paciente para la intervención que se
planea; algunas de ellas son obligadas o de uso general, al margen del tipo
de operación, otras se llevan a cabo en casos especiales.
Las indicaciones preoperatorias no son rutinarias en ningún
caso y deben realizarse por el cirujano en la visita que hace al
enfermo la noche anterior a la operación.
Preparación general
Ayuno Aseo general
El enfermo debe llegar a la sala de Si hay tiempo suficiente se recomienda
operaciones con el estómago vacío. que los paciente adultos se bañen
La regla general es que se suspenda durante cinco días seguidos con jabón
la ingesta desde la media noche de hexaclorofeno o clorhexidina,
antes de la operación para obtener frotando por varios minutos la zona
un ayuno promedio de 8 a 12 horas. donde se ha de practicar la incisión.
Rasurado de la región
En las órdenes preoperatorias se indica
lavar y rasurar el sitio de la incisión
propuesta y de las regiones anatómicas
circundantes
Vestido y preparación del enfermo
El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo sólo un
camisón especial hecho de tela de algodón con una gran abertura
longitudinal que hace fácil su manejo. Una gorra amplia, también de
algodón o de material desechable, el cual le cubre el cabello, y los
pies suelen cubrirse con botas flojas de tela de algodón o de material
desechable.
Venoclisis y vía
venosa permeable
Se instala una venoclisis en las venas de
los antebrazos o del dorso de las manos
del enfermo, lejos de los sitios de flexión,
con el fin de que llegue a la sala con una
vía venosa útil para la administración de
medicamentos y soluciones.
Punción venosa con dispositivo
“de mariposa”
La “mariposa” es el dispositivo que se usa con más frecuencia para instalar una
venoclisis Se trata de una aguja hueca cortada en bisel en uno de sus extremos; está
sujeta con dos asas de material plástico que le dan la forma de mariposa y su otro
extremo se prolonga con un tubo también de material plástico transparente que
sirve para conectar el equipo de venoclisis.
Las agujas de calibres 19 y 21 son las más utilizadas;
en los niños se prefieren los calibres 25 y 27.
Punción con aguja cubierta de camisa
de material plástico
Consisten en agujas hipodérmicas cubiertas por una camisa de material plástico;
reciben diferentes nombres comerciales y vienen empacadas ya estériles
(Punzocath y Angiocath, entre otros).
Productos hemáticos
En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber pérdida de
sangre y necesidad de restituir el volumen sanguíneo perdido, se debe verificar
que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas de manera oportuna y que
en el banco exista la suficiente reserva de productos hemáticos o componentes
compatibles para ser utilizados en la operación programada.
Catéter venoso central,
punción subclavia y venodisecciones
Cuando el enfermo sea sometido a intervenciones en las
que pueda haber pérdida de líquidos o cambios de
volumen sanguíneo, es probable que se requiera instalar
tubos largos de polietileno en la luz de una vena
superficial; dichos tubos se introducen hasta la vena
cava superior o la aurícula derecha. A esta operación se
le llama colocación del catéter en posición central
En las situaciones programables del preoperatorio se usa:
1. Cuando se desea tener acceso venoso confiable y duradero.
2. Cuando es necesario medir la presión venosa central en los pacientes.
3. Cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido para
administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.
Se recomienda en diversas situaciones de emergencia como:
a) Los estados de inestabilidad fisiológica.
b) Los estados de choque.
c) En venas periféricas inaccesibles.
d) En casos en los que se necesite efectuar procedimientos de hemodiálisis en
insuficiencia renal aguda
Técnicas para el acceso venoso en el
cateterismo de la vena cava
La técnica de abordaje es variable, depende de los
recursos con que se cuenta y de la naturaleza de la
indicación.
El paciente se coloca en decúbito dorsal con el
brazo separado del tórax; la región debe estar
debidamente rasurada, y se prepara la piel; se
aísla la región y se limita con campos estériles.
Técnica con catéter intraluminal
La colocación del catéter venoso central
por medio de la punción de una vena
periférica es la preferida porque tiene un
bajo índice de complicaciones. La punción
se hace en la vena mediana cubital o en la
mediana basílica justo por debajo del
pliegue del codo.
Punción subclavia
Al paciente se le coloca en un plano inclinado a 20° de
tal manera que la cabeza quede ligeramente más baja
que el resto del cuerpo y girada hacia el lado contrario
al sitio de la punción, el hombro derecho se hace
descender al máximo posible mediante la tracción
suave del brazo. La posición facilita la técnica y evita
la aspiración de aire al interior del vaso subclavio,
hecho que se conoce como embolismo aéreo. El
método de elección es realizar la punción en el lado
derecho
Vaciado del estómago
En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no están en
ayuno, se debe inducir o provocar el vómito como el medio más efectivo.
Después se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogástrica)
lubricada y se aloja la punta en el estómago. Su extremo se asegura en la
mejilla con una tela adhesiva. Se conecta un aparato de succión gástrica
intermitente o continua y entonces se puede lavar el estómago con
solución salina.
Inserción de la sonda nasogástrica
En la intervención quirúrgica de la porción
superior del abdomen o en aquellos casos en los
que se puede presentar la necesidad de
descomprimir el tubo digestivo y evacuar los
líquidos contenidos en él se debe instalar una
sonda de Levin por vía nasogástrica. La longitud
del segmento que se ha de insertar se mide sobre
el paciente colocándolo desde la punta de la nariz
hasta el lóbulo de la oreja y de allí se extiende la
sonda hasta abajo del apéndice xifoides.
Sonda vesical
Siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga antes de
ir a la sala de operaciones, en casos especiales es
necesario instalar una sonda vesical, como cuando el
cirujano desea prevenir la distensión de la vejiga.
La técnica de inserción es igual adentro y afuera de la
sala de operaciones; la sonda de Foley es la más
utilizada, misma que se conecta a un frasco o bolsa de
plástico que servirá de colector, debe realizarse el
cateterismo de la vejiga con técnica estéril y el balón
de la sonda seleccionada se prueba antes de usarla.
Enema evacuante
Se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que serán operados del
abdomen y en los que se desea tener el colon vacío. En especial, en la operación
del colon, del recto y del ano; también se emplea en las intervenciones
ginecológicas y en obstetricia en mujeres. Pretende evitar la contaminación
fecal del campo operatorio o el impacto fecal posoperatorio y el estreñimiento.
Preparacion del colon
Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vacío y
tan libre de gérmenes patógenos como sea posible.
Los medios mecánicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta líquida y de
escasos residuos durante tres días, usar laxantes suaves y enemas a diario; el último de
ellos se hace la noche anterior a la operación.
El otro recurso para disminuir la flora bacteriana
consiste en administrar medicamentos que buscan la
supuesta esterilización del intestino.
Antibioticos profilacticos
Con objeto de prevenir las infecciones es común la administración de antibióticos a los
enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta
complicación; para este efecto cada hospital acostumbra dictar sus propias reglas y
controles.
El primer factor de la contaminación, debe ser controlado con la aplicación de la técnica
estéril, pero persisten numerosos factores del huésped y de la enfermedad que no
permiten erradicar las infecciones. Se convierte así en un problema importante en los
hospitales, donde en la mejor de las estadísticas se informa del uso de antibióticos en
10% de todos los enfermos hospitalizados y en 30% de los pacientes quirúrgicos.
ESTADOS ANORMALES QUE SE
DEBEN TRATAR ANTES DE LA
OPERACION
Se deben tratar o estabilizar antes del procedimiento quirúrgico
cuando no se trata de una urgencia inmediata.
Choque
Es un estado fisiológico anormal en el que el riego
sanguíneo de los tejidos periféricos es inadecuado
para sostener la vida, el cual se asocia por lo
general con hipotensión arterial y oliguria.
Anemia
Es la disminución de la masa de sangre o alguno de
sus componentes, ya sea del número de eritrocitos o
de hemoglobina
Deshidratación
Son síndromes relacionados con pérdida de agua y
solutos, así como disminución del volumen total de
sangre
Desequilibrios acidobásico e hidroelectrolítico
Se trata de trastornos en la composición y volumen de los
líquidos corporales por alteración en los mecanismos
responsables de mantener la homeostasis y el equilibrio
acidobásico del organismo.
Insuficiencia cardiaca
Es un síndrome que hace que el corazón no cubra las
necesidades metabólicas de los tejidos.
Cetoacidosis diabética
Es la complicación metabólica aguda de la diabetes
mellitus, resultado de una defi ciencia grave en la
modulación de la glucosa por la insulina.
Medicamentos que se recomienda
suspender antes de la intervencion
· Anticoagulantes
· Ácido acetilsalicílico e inhibidores de la función plaquetaria
· Otros medicamentos: los derivados de la malonilurea se
conocen como agentes barbitúricos y se utilizan para producir
somnolencia como medicamentos sedantes o hipnóticos
Traslado a la sala de operaciones
El paciente llega siempre a la sala de operaciones en camilla, el manejo brusco
durante el cambio de la cama a la camilla o bien, el tránsito acelerado por pasillos y
elevadores ocasionan en el sujeto debilitado cuadros de vértigo, náuseas, vómito,
hipotensión arterial, confusión y temor.
El enfermo premedicado nunca debe
permanecer solo en los pasillos, salas de
inducción o en la sala de operaciones.