NATIONAL EYE INSTITUTE
REFRACTIVE ERROR QUALITY OF LIFE
INSTRUMENT -42
(NEI RQL-42)
Formato para autocompletar
Agosto 2001; Versión 1.0
RAND otorga el permiso para la utilización del cuestionario sobre calidad de vida NEI
RQL-42 del Nacional Eye Institute de conformidad con las siguientes condiciones y que
deberán ser asumidas como consecuencia de la aceptación y uso de este documento.
1) Aunque no se recomienda los cambios en el NEI RQL-42 se podrán formular sin
el consentimiento escrito de RAND. Sin embargo todos estos cambios deberán
estar claramente identificados como realizados por el usuario.
2) El usuario del NEI RQL-42 acepta la plena responsabilidad de los errores,
omisiones o malas interpretaciones en la utilización del cuestionario como
consecuencia de la traducción a otro idioma, y exonera a RAND de dichos
cambios.
3) El usuario del NEI RQL 42 acepta la plena responsabilidad y se compromete a
exonerar a RAND de las consecuencias resultantes de la utilización del mismo.
4) El usuario se compromete a que aparezca el reconocimiento de RAND y del
Nacional Eye Institute en las publicaciones o análisis que se produzcan como
resultado de la utilización del NEI RQL-42.
5) No es necesaria la autorización escrita para el uso del NEI RQL-42
INSTRUCCIONES:
El siguiente cuestionario pretende analizar los problemas y sensaciones que tiene usted
sobre su visión así como el tratamiento proporcionado para mejorarla.
Por favor, después de cada pregunta elija la respuesta que mejor describa su situación.
Tómese el tiempo que necesite para responder a cada pregunta.
Todas sus respuestas serán confidenciales.
El fin de este estudio es mejorar nuestro conocimiento sobre la tratamiento visual
proporcionado y como afecta a su vida, por esta razón le agradecemos que sus
respuestas sean lo más precisas posibles.
1) A ser posible, por favor, rellene el cuestionario personalmente.
2) Responda a todas las preguntas ( a menos que se le pida saltar a la siguiente)
3) Responda marcando la casilla correspondiente.
4) Si no esta seguro como responder, marque la casilla que crea que mas se
aproxima y si quiere escriba un comentario en el margen izquierdo.
5) Rellene el cuestionario antes de dejar el centro y entréguelo al personal del
proyecto. No se lo lleve a casa.
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
Toda la información que permite la identificación de la persona que ha completado este
cuestionario será considerada como estrictamente confidencial. Esta información se
utilizará únicamente a los efectos de este estudio y no será divulgada ni utilizada con
cualquier otro propósito sin el consentimiento previo, con excepción de lo requerido por
la ley.
NATIONAL EYE INSTITUTE
CUESTIONARIO NEI RQL-42
Fecha
1. Si usted tuviera la visión perfecta sin gafas, lentes de contacto o cualquier otro
tipo de corrección, como cambiaría su vida.
(marque con una X la casilla que mejor describe su respuesta)
No hay diferencia 1
Una pequeña diferencia a mejor 2
Una gran diferencia a mejor 3
Actualmente es así 4
Las siguientes preguntas están relacionadas con los efectos de su visión en sus
actividades.
Cuando responda a las preguntas, piense en la corrección que utiliza normalmente para
cada actividad, incluyendo gafas, lentes de contacto, un sistema de aumento o ningún
sistema.
2. ¿Qué dificultad tiene usted para realizar actividades que requieren una buena
visión de cerca, tales como cocinar, arreglos en la casa, costura, utilizar
herramientas manuales o trabajar con el ordenador?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca intento realizar estas 5
actividades a causa de mi visión
Nunca realizo estas actividades 6
por otras razones
3. ¿Que dificultad tiene usted para ver a causa de los cambios de nitidez en su
visión a lo largo del día?
No tengo cambios de claridad en 1
mi visión
Ninguna dificultad 2
Una pequeña dificultad 3
Dificultad moderada 4
Mucha dificultad 5
4. ¿Qué dificultad tiene usted para juzgar las distancias, como caminar cuesta abajo
o aparcar el coche?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Dificultad moderada 3
Mucha dificultad 4
5. ¿Qué grado de dificultad tiene con su visión lateral, como los coches que salen
de caminos o calles laterales o las personas que salen de las puertas?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
6. ¿Qué dificultad tiene usted cuando pasa de una zona oscura a una iluminada en
una plaza mal iluminada o cuando camina por una sala de cine oscura?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
7. ¿Qué grado de dificultad tiene usted para leer la letra normal de los periódicos?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca leo el periódico por causa 5
de mi visión
8. ¿Qué grado de dificultad tiene usted cuando lee letra pequeña de una guía
telefónica, un prospecto de medicamentos o documentos jurídicos?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca leo el periódico por causa 5
de mi visión
9. ¿Qué grado de dificultad tiene usted para conducir de noche?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca conducto de noche a causa 5
de mi visión
Nunca conducto por otras razones 6
10. ¿Qué grado de dificultad tiene para usted conducir en condiciones difíciles
como, mal tiempo, durante las horas punta, en autopistas o en el tráfico de la
ciudad?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca conducto en esas 5
condiciones a causa de mi visión
Nunca conducto por otras razones 6
11. A causa de su visión ¿Qué dificultades tiene usted en sus actividades diarias?
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
12. A causa de su visión ¿Qué dificultades tiene usted para practicar deportes u otras
actividades al aire libre que le gusten (como el senderismo, la natación, el
aerobic, deportes de equipo o el footing?.
Ninguna dificultad 1
Una pequeña dificultad 2
Moderada dificultad 3
Mucha dificultad 4
Nunca realizo estas actividades a 5
causa de mi visión
Nunca realizo estas actividades 6
por otras razones
PREGUNTAS SOBRE SU VISION
13. ¿Necesita usted utilizar gafas, gafas bifocales o lupas cuando lee frases cortas
como direcciones, el menú de una carta o recetas de medicamentos?
Si, siempre 1
Solo algunas veces 2
No 3
14. ¿Necesita usted utilizar gafas, gafas bifocales o lupas cuando lee textos largos,
como un libro, el artículo de una revista o el periódico?
Si, siempre 1
Solo algunas veces 2
No 3
15. ¿Cuándo conduce por la noche necesita llevar gafas o lentes de contacto?
Si, siempre 1
Si, algunas veces 2
No 3
No puedo conducir de noche por 4
causa de mi visión
No puedo conducir de noche por 5
otras razones
16. Al atardecer, cuando esta empezando a oscurecer, ¿necesita usted utilizar gafas o
lentes de contacto para conducir?
Si, siempre 1
Si, algunas veces 2
No 3
No puedo conducir al atardecer 4
por causa de mi visión
No puedo conducir al atardecer 5
por otras razones
Cuando responda a estas preguntas, piense en la corrección que utiliza normalmente,
gafas, lentes de contacto, lupas.
17. ¿Cuantas veces le molestan o incluso le impiden ver las luces brillantes en la
noche produciendo halos luminosos?
Siempre 1
Casi siempre 2
Algunas veces 3
Unas pocas veces 4
Nunca 5
18. ¿Cuántas veces sufre dolor o molestias en y alrededor de los ojos? (por ejemplo,
picor, quemazón).
Todo el tiempo 1
La mayor parte del tiempo 2
Algunas veces 3
Unas pocas veces 4
Nunca 5
19. ¿Cómo es de molesta la sequedad de sus ojos?
No tengo sequedad 1
No siempre 2
Muy pequeña 3
Moderada 4
Un poco 5
Mucha 6
20. ¿Con que frecuencia tiene molestas por los cambios en la luminosidad o claridad
a lo largo del día?
Nunca 1
Raramente 2
Ocasionalmente 3
Algunas veces 4
Todo el tiempo 5
21. ¿Con que frecuencia tiene usted preocupación por sus ojo o por su visión?
Nunca 1
Raramente 2
Ocasionalmente 3
Algunas veces 4
Todo el tiempo 5
22. ¿Con que frecuencia nota o piensa en sus ojos o su visión?
Nunca 1
Raramente 2
Ocasionalmente 3
Algunas veces 4
Todo el tiempo 5
Cuando responda a estas preguntas, piense en la compensación de gafas, lentes de
contacto, lupas o ninguna que utiliza normalmente.
23. En este momento, ¿Cómo de nítida es su visión con la corrección que utiliza
normalmente, incluidas las gafas, lentes de contacto, lupas, la cirugía o nada en
absoluto?
Perfectamente nítida 1
Bastante nítida 2
Poco nítida 3
No es nítida 4
24. ¿Cuánto molestia o dolor tienes en y alrededor de los ojos? (por ejemplo,
quemazón, picor, dolor)
Ninguna 1
Pequeña 2
Moderada 3
Severa 4
Muy severa 5
25. ¿Con que frecuencia tiene dolores de cabeza que en su opinión están
relacionados con su visión o corrección?
Nunca 1
Raramente 2
Ocasionalmente 3
Algunas veces 4
Todo el tiempo 5
26. ¿Qué satisfacción tiene usted con sus gafas, lentes de contacto, lupas u otra
corrección (incluyendo la cirugía)?
Completamente satisfecho 1
Muy satisfecho 2
Algo satisfecho 3
Algo insatisfecho 4
Muy insatisfecho 5
Completamente insatisfecho 6
27. En términos de apariencia ¿Qué nivel de satisfacción tiene usted con sus gafas,
lentes de contacto, lupas u otro tipo de corrección (incluyendo la cirugía)?
Completamente satisfecho 1
Muy satisfecho 2
Algo satisfecho 3
Algo insatisfecho 4
Muy insatisfecho 5
Completamente insatisfecho 6
28. Si usted tuviera la visión perfecta sin gafas, lentes de contacto u otro tipo de
corrección, ¿Cómo creé que cambiaría su vida?
No cambiaría 1
Un pequeño cambio a mejor 2
Un gran cambio a mejor 3
Yo ya lo tengo 4
29. En términos de apariencia ¿es el tipo de corrección que tiene actualmente la
mejor que ha tenido?
Si 1
No 2
30. En términos de apariencia, ¿Haya algún tipo de corrección mejor que el que
tiene ahora?
Si 1
No 2
31. ¿Cuánto tiempo utilizó un tipo de corrección o tratamiento en las 4 últimas
semanas con el que no estaba cómodo pero le permitían ver mejor?
Siempre 1
Casi siempre 2
Algunas veces 3
Unas pocas veces 4
Nunca 5
32. ¿Cuánto tiempo utilizó en las 4 últimas semanas un tipo de corrección que no
mejoraba su visión tanto como otra pero le sentaba mejor?
Siempre 1
Casi siempre 2
Algunas veces 3
Unas pocas veces 4
Nunca 5
33. Considera que a causa de su visión no participa todo lo que quisiera en
actividades y deportes al aire libre (como senderismo, natación, gimnasia,
deportes de equipo o footing).
Si 1
No 2
34. ¿Existen actividades o deportes que no practique a causa de su vista o de la
visión que tiene con su corrección?
Si, muchas 1
Si, unas pocas 2
No 3
35. ¿Existen actividades diarias que no realice a causa de su vista o de la visión que
tiene con la corrección que lleva?
Si, muchas 1
Si, unas pocas 2
No 3
¿Ha experimentado cualquiera de los siguientes problemas en las últimas cuatro
semanas? En caso afirmativo, ¿Cómo ha sido la molestia? Por favor, responda tanto si
ha sido en uno o en ambos ojos.
Marque una Si la respuesta es si, marque una
casilla casilla
36. Lagrimeo Si- Mucho 1
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
37. Visión distorsionada Si Mucho 1
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
38 Deslumbramiento Si Mucho 1
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
Marque una Si la respuesta es si, marque una
casilla casilla
39. Visión borrosa con o Si- Mucho 1
sin su corrección
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
40. Problemas a la hora Si Mucho 1
de ver
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
41. Picor en o alrededor Si Mucho 1
de los ojos
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4
¿Ha experimentado cualquiera de los siguientes problemas en las últimas cuatro
semanas? En caso afirmativo, ¿Cómo ha sido la molestia? Por favor, responda tanto si
ha sido en uno o en ambos ojos.
Marque una Si la respuesta es si, marque una
casilla casilla
42. Molestias en sus ojos Si- Mucho 1
No Algo 2
Un poco 3
No siempre 4