MARCADORES DE SEVERIDAD

A continuación, se listan marcadores de severidad relacionados con la CAD.

TRATAMIENTO
Manejo general

El manejo de la CAD abarca la optimización del volumen circulante, los niveles de glucosa, la
corrección de la cetoacidosis y el trastorno electrolítico, además de los factores precipitantes del
evento.
Es importante monitorizar signos vitales, respuesta a la administración de fluidos, dosis de
insulina y gastro urinario. Si bien se habla de un tiempo de resolución de aproximadamente 10-
18 horas, este periodo ha de variar de acuerdo con el grado de severidad y de la
individualización del paciente. Los laboratorios suelen repetirse cada 2-4 horas, a excepción del
control de las glucemias que, de manera inicial, deberían realizarse cada hora, para un mayor
control y registro de la evolución clínica/analítica del paciente.

Es importante recalcar que la acidosis se puede monitorizar no solo con gases arterial, sino
también con muestras venosas.
La recomendación es que pacientes con una CAD leve-moderada pueden ser manejados en
salones del departamento de emergencias, salones de hospitalización o unidades de
continuos/intermedios. Por su parte, aquellos pacientes con una CAD severa o crítica deberían
ser tratados en una unidad de cuidado intensivo.

Dentro de los objetivos principales al momento del manejo, se destacan los siguientes:
 Reducción de la concentración de cetonas en sangre de 0,5 mmol/L/h.
 Incrementar el bicarbonato a 3,0 mmol/L/h.
 Reducción de los niveles de glucosa en sangre a 3,0 mmol/L/h.
  Mantenimiento de los niveles de potasio entre 4,0-5,5 mmol/L.

Hidratación – fluidoterapia

Los pacientes con CAD suelen presentar un grado significativo de deshidratación. El déficit de
agua libre en estos pacientes es cercano a los 100 ml/kg de peso corporal, o de >10% del peso
corporal total.
La reanimación con líquidos tiene el objetivo de reponer volumen dentro de 24-36 horas, con el
50% administrado dentro de las primeras 8-12 horas de la presentación del cuadro.
Para la reposición de líquidos, se debe tener en cuenta tres objetivos principales: restauración
del volumen circulatorio, depuración de cetonas y corrección del trastorno electrolítico.
Con estos objetivos, el argumento de la hidratación intensiva radica en evitar la hipoperfusión y
corregir la hiperglucemia e hiperosmolaridad marcadas y, con esto, mejorar la respuesta a la
terapia insulínica. Hay que tener claro que la corrección de volumen debe ser intensiva, pero
con precaución, ya que una corrección demasiado rápida puede significar en riesgo de edema
cerebral.
El tratamiento con líquidos intravenosos, por sí mismo, expande el volumen intravascular,
restaura la perfusión renal y reduce la resistencia a la insulina, al disminuir los niveles de
hormonas contrarreguladoras circulantes. Las guías actuales recomiendan como solución inicial
de preferencia la salina isotónica (0,9% NaCl), y que esta sea administrada a un rango inicial de
500-1000 mL/h en las primeras 2-4 horas. Una vez corregida la depleción del volumen
intravascular, la velocidad de infusión de solución salina debe reducirse a 250 mL/h o cambiar
la solución por una salina al 0,45% (250-500 mL/h). Lo anterior debe ejecutarse tomando en
cuenta la concentración sérica de sodio y el estado de hidratación del paciente. Una vez que los
niveles de glucosa en sangre alcanzan los ~200 mg/dL (11,1 mosm/L), las soluciones de
reemplazo (idealmente cloruro de sodio al 0,45%) deberían contener 5-10% de dextrosa, con el
fin de permitir la administración continua de insulina, hasta lograr la corrección de la cetonemia
y, a su vez, evitar la hipoglucemia y mantener la concentración de glucosa en sangre entre 150-
200 mg/dL (8,3-11,1 mmol/L).
Por otro lado, se recomienda que, en ausencia de compromiso cardíaco, se administre solución
salina al 0,9% a una velocidad de 15-20 mL/kg de peso corporal, o de 1-1,5 L durante la
primera hora. En pacientes con niveles corregidos de sodio sérico altos, la solución de
preferencia es la de cloruro de sodio al 0,45%, administrada a 250-500 mL/h.

Terapia electrolítica
La CAD se asocia con un déficit corporal total significativo de electrolitos séricos (sodio,
cloruro y potasio). En promedio, los pacientes con CAD tienen los siguientes déficits de
electrolitos por kilogramo de peso corporal: sodio, 7-10 mEq/kg; potasio, 3-5 mEq/kg y cloruro,
3-5 mmol/kg.

Potasio
Los pacientes con CAD pueden presentarse con una hiperkalemia de leve a moderada, a pesar
del déficit corporal total de potasio. En casos donde la concentración sérica de potasio sea >5,2
mEq/L no se requiere reposición. Sin embargo, aquellos pacientes con niveles de potasio sérico
de <3,3 mEq/L necesitan que su tratamiento inicial incluya reposición de líquidos y reemplazo
de potasio en lo que se retrasa el inicio de la insulina hasta que los niveles de potasio estén >3,3
mEq/L, con el fin de evitar arritmias cardíacas, debilidad de los músculos respiratorios o paro.
Se estima que el déficit corporal total de potasio es de ~3-5 mEq/kg. Por lo tanto, la reposición
de potasio debe iniciarse cuando la concentración sérica sea <5,2 mEq/L, con el fin de mantener
un nivel de 4-5 mEq/L. La administración de 2030 mEq/L de potasio suele ser suficiente para la
mayoría de los pacientes; no obstante, se requieren dosis más bajas para pacientes con
insuficiencia renal aguda o crónica, o para aquellos pacientes con hipokalemia marcada al
ingreso, con niveles de potasio sérico <3,3 mEq/L. Para estos pacientes, el reemplazo de potasio
debe iniciarse a una velocidad de 10-20 mEq/h y la insulinoterapia debe retrasarse hasta que los
valores de potasio lleguen a >3,3 mEq/L.

Bicarbonato
No se registran estudios que hayan analizado el efecto de la terapia con bicarbonato en pacientes
con acidosis severa, debido al riesgo potencial de reducción de la contractilidad cardíaca e
instauración de arritmias. Las guías clínicas recomiendan la administración de 50-100 mmol de
bicarbonato de sodio en una solución isotónica (400 mL de agua), hasta que el pH sea >6,9. En
caso de recomendar su administración, debe ser únicamente en casos con acidosis severas y con
niveles de pH <6,9, a pesar de falta de evidencia. Por otro lado, la terapia con bicarbonato puede
aumentar el riesgo de hipokalemia y edema cerebral, por lo que su uso debe tomarse con
[Link] estudios aleatorizados controlados según Tran et al. han demostrado que el
bicarbonato puede mejorar la resolución de la acidosis de forma transitoria en la CAD, con
niveles de pH entre 6,9-7,1. A pesar de esto, la administración aquí indicada no se tradujo en
una mejoría de la morbimortalidad, tiempo de restauración de la hiperglucemia o cetoacidosis,
resultados cardíacos o neurológico. En general, la administración de rutina de bicarbonato no ha
demostrado tener efectos en mejorar la evolución clínica, tiempo de resolución, duración de la
estancia hospitalaria o la mortalidad en pacientes con CAD.
Fosfato
Los niveles de fosfato sérico a menudo se encuentran normales o incluso aumentados, a pesar
de que exista un déficit corporal total de fosfato (hasta 1,0 mmol/kg de peso corporal). Este
nivel puede disminuir aún más con la terapia con insulina. Tras una exhaustiva revisión
bibliográfica, se ha llegado a la conclusión médica de que el reemplazo de fosfato no mejora los
resultados de la CAD. El consenso de la ADA sugiere que el reemplazo de fosfato con 20-30
mmol de fosfato de potasio agregado a la solución de reemplazo puede ser apropiado en
aquellos pacientes con disfunción cardíaca, depresión respiratoria, anemia o pacientes con
niveles de fosfato <3,2 mmol/L. Sin embargo, no existe evidencia necesaria que apoye que la
terapia con fosfato mejora los resultados clínicos.

Insulina
La insulinoterapia es un pilar en el manejo de la CAD, ya que reduce la producción de glucosa a
nivel hepático, aumenta la utilización de glucosa periférica e inhibe la lipólisis, la cetogénesis y
la secreción de glucagón, lo que da como resultado una disminución de la glucosa plasmática y
una disminución de la progresión de la cetoacidosis. La infusión continua intravenosa (IV) de
insulina regular es el tratamiento de elección.
Es importante resaltar que la insulinoterapia solo debe iniciarse en caso de contar con valores
de potasio séricos >3,3 mmol/L. La recomendación es administrar un bolo de insulina regular a
una dosis de 0,1 U/kg de peso corporal y, posteriormente, instaurar una infusión continua de
insulina regular de 0,1 U/kg/h. La velocidad de infusión de insulina se puede aumentar a 1 U/h
hasta lograr un acuerdo descenso constante en los niveles de glucosa sérica.
Cuando la glucosa plasmática alcanza 200 mg/dL (≤11,1 mmol/L), la infusión de insulina debe
reducirse a 0,02-0,05 U/kg/h y debe agregarse dextrosa al 5% a la solución intravenosa,
continuar la administración de la insulina hasta que se corrija la cetoacidosis y a su vez evitar la
hipoglucemia. Con la administración de insulina, lo esperable es que los niveles de glucosa
plasmáticos disminuyan en alrededor de 2,8-3,9 mmol/L (50-70 mg/dL/h o 10% de la
concentración inicial de glucosa) después de la primera hora. En pacientes con una CAD
levemoderada, se encontró que el uso de insulina de acción rápida subcutánea (SC) es seguro y
eficaz, e incluso podría llegar a utilizarse como alternativa a la infusión IV de insulina regular.
En estos casos, la terapia con insulina debe comenzar con un bolo inicial de 0,2-0,3 U/kg
seguido de 0,1-0,2 U/kg cada 1-2 horas.
Posteriormente, la dosis puede reducirse hasta a 0,05 U/kg cada 1 hora o 0,01 U/kg cada 2 horas
hasta lograr la resolución de la CAD. Es importante recalcar que esta opción de insulina no debe
ser utilizada en pacientes con hipotensión, CAD severa o complicada o pacientes con EHH. Las
guías de la Sociedad Británica de Diabetes recomiendan la infusión de insulina a una velocidad
que logre una reducción de las cetonas en sangre de al menos 0,5 mmol/L/h, un aumento del
bicarbonato venoso de 3 mmol/L/h o una reducción de la glucosa en sangre capilar de 3
mmol/L/h (5). Una vez resuelto el cuadro de CAD y que el paciente tolere la vía oral (VO), se
puede reiniciar la terapia con insulina SC. En este punto, es imperioso tomar en cuenta que la
infusión de insulina IV no debe suspenderse hasta al menos 12 horas después de la
administración de la dosis de insulina SC.
En el proceso de resolución de la CAD y el cese de la infusión de insulina intravenosa, la
hiperglucemia de rebote es un problema crucial, ya que, una vez que se interrumpe una infusión
intravenosa, su duración de acción es de solo minutos, mientras que el inicio de la insulina
subcutánea basal es de 1-2 horas.
Por lo tanto, la superposición de las dos es un componente integral de un traslape exitoso.
Incluso, se sugiere que la transición de la infusión de insulina a la insulina subcutánea, usando
el 80% de la dosis total de insulina, puede ofrecer un control glucémico óptimo. En aquellos
pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada, se recomiendan regímenes de insulina
basal-bolo con análogos de insulina basal (Glargina, Detemir o Degludec) + insulina de acción
rápida (Lispro, Aspart o Glulisina).
Las dosis iniciales habituales son de 0,5 U/kg de peso corporal/día, con la mitad de la dosis
prescrita como insulina basal y la otra mitad como insulina de acción rápida (con las comidas)
dividida entre las tres comidas principales diarias.
También se puede utilizar un régimen alternativo de insulina convencional que incluya insulina
de protamina neutra Hagedorn (NPH), dos veces al día con tres dosis diarias de insulina regular.
En general, se prefiere el uso del régimen basal-bolo, ya que precisa una mayor similitud a la
secreción fisiológica normal de insulina y se asocia con menos riesgo de hipoglucemia.