Documentos en salud

SUMARIO
1. Documentación clínica: historia clínica (HC)
2. Historia clínica hospitalaria (HCH)
3. Historia clínica en Atención Pri- maria (HCAP)
4. Historia clínica electrónica (HCE)
5. Otros documentos clínicos
6. Archivos clínicos

RETO INICIAL
Trabajas como Técnica de ¿Qué documentos crees que
Enfermería en la Unidad deberá contener su historia
de Urología donde ingresa clínica tras finalizar el proceso
G.L.P., con NHC 0387 asistencial?
para ser intervenido de: ¿Cómo crees que se
hipertrofia benigna de ordenarían todos estos
próstata. documentos?
 6/ Documentación clínica

1. Documentación clínica: historia clínica (HC)

La documentación clínica hace referencia a los documentos que se generan en la atención sanitaria al
paciente y en la gestión relacionada con dicha atención.
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones
en materia de información y documentación clínica es la principal norma legal que establece los aspectos bási- cos
de la historia clínica, HC, y la define como:
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Además,
esta ley establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia (escrita o en el soporte más adecuado)
de la información obtenida en todos los procesos

Importancia de la HC
Resulta de vital importancia poder contar con una buena historia clínica
para ejercer una actividad profesional de calidad ya que:
– La HC permite a los profesionales contar con los datos del paciente, de su enfermedad, de los estudios e
intervenciones realizadas, tratamientos prescritos, etc., para poder ofrecer una asistencia sanitaria de calidad.
– Los documentos que conforman la HC estarán agrupados en un mismo espacio físico o digital y ordenados de
tal manera que permita al facultativo un acceso rápido a la información. Así se puede realizar el diagnóstico con
mayor rapidez.
– La HC es un elemento probatorio de primera magnitud en un juicio por responsabilidad profesional.
Existen distintos tipos de historia clínica. Según el centro en el que se presta la asistencia están la HC hospitalaria y
la HC de Atención Primaria. Otra clasificación puede ser por especialidades o por formato: HC tradicional o
electrónica. La HC se usa en todo tipo de centro sanitario, también en las consultas privadas.

1.1. Funciones de la HC
Las principales funciones de la HC son las siguientes:

Funciones de la historia clínica

Imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues contiene los datos
Asistencial que hacen posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del
paciente. Es el medio idóneo para transmitir la información entre los
profesionales que le atienden.

Docente Facilita la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.

Investigación Proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios,

epidemiológicos, etc.

Gestión sanitaria Sirve para evaluar la calidad de la atención, así como para planificar y
gestionar los recursos sanitarios.

Jurídico-legal Muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido adecuada,

por lo que es clave en reclamaciones o procesos judiciales.
6/ Documentos en salud

1.2. Requisitos y características de la historia clínica

Los requisitos y características de una HC son los siguientes:

La información generada en el centro sanitario en el que se

atienda a un paciente, se acumula e integra en un único
expediente, lo que permite un conocimiento actualizado y
completo del estado de salud del paciente. Es única porque no
Única, integrada y pueden existir dos pacientes con el mismo número
acumulativa de HC, integrada porque incluye todos los documentos
pertenecientes al paciente y acumulativa porque cada vez que el
paciente genere un proceso asistencial se sumará esta
documentación a la HC.

Cada HC tiene un identificador que se asigna cuando se

abre y que aparecerá en todos los documentos, lo que evita
confusiones y duplicidades. Suele ser un número secuencial
Identificada generado por el sistema informático del centro sanitario. A veces
se usan como identificadores el número de la tarjeta
sanitaria, el DNI o fecha de nacimiento e iniciales de apellidos.

La creación de la HC emplea soportes y documentación

Normalizada (formatos y registros) con un contenido mínimo obligatorio que
han sido aprobados por el órgano competente.

Los documentos que forman parte de la HC deben clasificarse

Ordenada en un orden previamente establecido; además, se ordenan los
y secuencial episodios asistenciales de manera cronológica.

La HC debe archivarse de forma segura, sea cual sea el soporte

en el que se encuentre (papel, informático, etc.), y, por tanto, se
Conservable y podrá reproducir la información cuando se necesite, haciendo
recuperable posible el acceso a la HC a quienes legalmente puedan hacerlo y
evitando su destrucción o pérdida accidental.

En la HC deben quedar identificados los profesionales

Identificación sanitarios que intervienen en el proceso asistencial, que suelen
ser varios en la atención hospitalaria; lo exige la actual normativa
de personal sanitario y puede ser de importancia desde el punto de vista jurídico-legal.
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Para registrar la historia clínica se deben seguir estas normas:

Normas para el registro de información en la HC

– Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya
realizado.
– Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención
sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo qu e se ha
hecho.
– Claro y legible: evitando el uso de abreviaturas y términos confusos; si está escrito a
mano, debe ser con tinta y con letra que se entienda bien.
– Identificación y fecha: debe constar la identificación de quien escribe y la fecha en la que
se hace cada anotación.

La HC en un documento privado y confidencial. Los datos relacionados con Confidencialidad

la salud se consideran en nuestras normas legales (Ley Orgánica 15/1999 de La Ley 41/2002, entre otras ma-
nifestaciones sobre este asunto,
Protección de Datos de Carácter Personal) como “especialmente protegidos”. dice literalmente lo siguiente:
Contiene información reservada que se confía al personal sanitario para ha- – Toda persona tiene derecho a
que se respete el carácter
cer posible la atención, por lo que el acceso a estos datos queda limitado al confidencial de los datos
paciente y a los profesionales que le asisten. referentes a su salud, y a que
nadie pueda acceder
La confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del per- a ellos sin previa autorización
amparada por la ley.
sonal sanitario que le atiende guardar el secreto profesional. (Ley 41/2002). – La persona que elabore o tenga
acceso a la información y la do-
Pero el deber del secreto no es absoluto, sino que tiene una serie de límites. cumentación clínica está obligada
a guardar la reserva debida. El
personal que accede a los datos
de la historia clínica en el ejercicio
Límites del secreto profesional de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto.

– Autorización expresa del propio paciente: el consentimiento del paciente exime de

responsabilidad, pero, para evitar problemas, es imprescindible que este se recoja por
escrito. Es habitual que los enfermos pidan al médico que explique a algún familiar o
acompañante su situación, diagnóstico y/o su tratamiento. También se requiere esta
autorización para la emisión de certificados médicos solicitados por el paciente.
– Cuando existe riesgo real para el propio paciente o para terceros: en pacientes que
tienen afectada la autonomía por su estado mental, o en niños, no hay problema en
justificar excepciones al deber de secreto para evitarles un daño. Por otro lado, el
profesional sanitario está obligado a declarar a las autoridades competentes, con fines
epidemiológicos y de salud pública, los casos de enfermedades infecto-contagiosas de
declaración obligatoria.
– Cuando los datos recabados sean constitutivos de delito: en este caso la ley obliga a
denunciarlo inmediatamente.
– Cuando por imperativo legal el profesional sanitario sea citado a juicio como testigo o
perito: siempre y cuando la revelación de la información sea esencial para el buen cauce del
procedimiento judicial.
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2. Historia clínica hospitalaria (HCH)

La historia clínica hospitalaria (HCH) es la más compleja, pues debe recoger Ficha índice del paciente
la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada Cuando se abre una nueva HC, el
sistema informático del centro sa-
que recibe el paciente: en ella participan distintos profesionales sanitarios y nitario genera una ficha resumen
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múl- o ficha índice del paciente, que
contiene el número de historia clínica
tiples y variados. y los principales datos de
identificación del mismo (nombre
Además de la Ley estatal 41/2002 en la que se tratan algunos aspectos y apellidos, DNI, sexo, fecha de
básicos, varias CCAA han regulado el modelo de la historia clínica hospi- nacimiento, etc.). Además de
almacenar todos estos datos, genera
talaria. Posteriormente, la Comisión de historias clínicas de cada hospital, las etiquetas adhesivas que se usan
en los diversos do- cumentos de la
teniendo en cuenta estas normas, decide cómo será en ese determinado HC cuando estos son en papel.
centro y diseña los documentos que la integran y el orden en el que se
colocan.
Los principales documentos de la HCH son muy similares en los distintos
hospitales. Estos documentos suelen estar codificados y a veces llevan un
código de barras para facilitar su manejo. Por Ley, deben tener un contenido
mínimo:

Contenido mínimo de la HCH (Ley 41/2002)

1 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística. 9 Consentimiento informado*.

2 Autorización de ingreso*. 10 Informe de anestesia*.

3 Informe de urgencia*. 11 Informe de quirófano o de registro de parto*.

4 Anamnesis y exploración física. 12 Informe de anatomía patológica*.

5 Evolución. 13 Evolución y planificación de cuidados de enfermería.

6 Órdenes médicas. 14 Aplicación terapéutica de enfermería.

7 Hoja de interconsulta. 15 Gráfico de constantes*.

8 Informes de exploraciones complementarias. 16 Informe clínico de alta*.

*Si hay hospitalización o cuando así se disponga.

Las HCH pueden variar ligeramente el nombre, el diseño del contenido de

cada documento o el orden que siguen en la HC.

Formato de los documentos de la HCH

– Nombre y código del documento.

– Identificación del centro hospitalario (y la unidad o servicio asistencial).
– Identificación del paciente: NHC, nombre y apellidos, sexo, habitación y cama en la que está
hospitalizado y, a veces, otros datos. Se suelen usar las etiquetas adhesivas generadas por
ordenador, para evitar errores y datos incompletos.
– Contenido específico de cada documento.
– Identificación de los profesionales que participan en la asistencia (frecuentemente firmado).
– Fecha (y a veces hora) del registro.
 Documentos en salud

Ejemplos 1

Datos de los documentos de la HCH

Identificación del centro Identificación del paciente

Nombre del
documento

Identificación
del profesional Fecha
y hora
del registro

Contenido
específico
del documento

1 Valoración al ingreso.
6/ Documentos en salud

Puede resultar de mucha utilidad clasificar los numerosos documentos

de la HCH en dos grupos: documentos médicos y documentos de enfer-
mería.

2.1. Documentos médicos

Los documentos médicos están relacionados con la atención médica y son
cumplimentados por los facultativos que atienden al paciente.
Existe un gran número de documentos distintos, pero no todos están presen-
tes en las HCH de todos los pacientes atendidos en el hospital.
Documentos más habituales
Los siguientes documentos siempre están incluidos en cualquier HC:

Resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio

Hoja asistencial, con la información del conjunto mínimo básico de
clínico-estadística datos (CMBD) al alta hospitalaria.

Documento necesario para ingresar al paciente.

El médico responsable lo solicita, indicando el motivo, y el CMBD
Solicitud paciente accede a ser hospitalizado.
El CMBD, Conjunto Mínimo
y autorización Además, el paciente con este documento autoriza la
realización de medidas diagnósticas y terapéuticas Básico de Datos, es un resumen
de ingreso impersonal de información
habituales que no precisen del consentimiento informado
administrativa y clínica, que debe
expreso.
ser recogida a partir del informe de
alta hospitalaria y completada, si es
necesario, con la historia clí- nica. El
Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de CMBD es útil en diversos aspectos
consulta, datos de la enfermedad actual, antecedentes de la atención sanitaria, en
Anamnesis familiares y personales, etc.) y los de la exploración completa y
y exploración detallada. especial para gestión, planifi-
física Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inicial del cación, elaboración de presupues-
tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos. tos y evaluación de la calidad.

Contiene los cambios significativos en la situación del paciente,

modificaciones en el diagnóstico y motivos para cambios
en el plan terapéutico, resultados relevantes de las pruebas
Evolución complementarias, etc.
Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y
la fecha en las que se escriben.

Recoge, con fecha y firma, las indicaciones terapéuticas

prescritas por el médico.
Indica la medicación (con dosis, frecuencia y vía de
Órdenes médicas administración), la dieta o los sueros intravenosos y otras
órdenes que deben cumplir los profesionales de enfermería.
Este documento también suele llamarse órdenes de
tratamiento.

Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas;

Informes
pueden ser de diversos tipos: de laboratorio, de anatomía
de exploraciones
patológica o citología, de imagen para el diagnóstico, de
complementarias
endoscopias, etc.

Otros documentos médicos

Hay otros documentos que dependen de la atención específica que necesite el paciente.
Por ejemplo, si no hay una intervención quirúrgica en el ingreso hospitalario de un paciente, no aparecerá
el informe quirúrgico ni el de la anestesia en su historia clínica.
 Documentos en salud

Estos son algunos documentos específicos del tratamiento del paciente que se pueden incluir en la historia
clínica hospitalaria:

Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o

Hoja unidad hospitalaria distinta a donde está ingresado el paciente, así
de interconsulta como el informe de respuesta del servicio consultado.

Contiene la información proporcionada por el anestesista sobre la

valoración del paciente previa a la operación y sobre su
Informe de anestesia actividad durante la intervención quirúrgica y posoperatorio.

Recoge la información detallada de la operación quirúrgica, con

los datos del personal que interviene, la intervención realizada
Informe quirúrgico con su protocolo, incidencias y hallazgos importantes, etc. Similar
es el registro del parto, en el que se registra la información
relacionada con el parto.

Se usa en los casos en los que un paciente es atendido en

Urgencias; resume la asistencia urgente y se incorpora a la
Informe de urgencias
HCH si el paciente es ingresado en el hospital; si no es
ingresado, suele archivarse en el Servicio de Urgencias.

Ejemplos 2

Informe de anestesia e informe quirúrgico

2 Hoja gráfica de anestesia. 3 Protocolo quirúrgico.

A continuación, vamos a estudiar algunos documentos médicos de especial importancia, ya que existe una
normativa específica para ellos.
6/ Documentos en salud

El informe clínico de alta

El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es
emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un
paciente. Resume la atención sanitaria recibida.
Es un derecho del paciente recibir este documento y una obligación del centro sanitario, que debe entregarle una
copia. El Real Decreto 1093/2010 especifica que, en el Servicio Nacional de Salud, este informe clínico de alta
debe tener unos contenidos mínimos.

Contenidos mínimos del informe clínico de alta Ley autonomía del paciente
Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autono- mía
del paciente y de derechos y
– Datos del documento: nombre del documento, fecha de ingreso y alta, identificación del obligaciones en materia de infor-
facultativo responsable, servicio y unidad. mación y documentación clínica. Se
– Institución emisora: Servicio de Salud autonómico y hospital. puede saber más sobre estos
documentos de especial impor-
– Identificación completa del paciente.
tancia consultando esta ley.
– Datos del proceso asistencial.

Ejemplos 3

Informe clínico de alta

Institución emisora

Nombre
del documento

Servicio y unidad
Fecha de
Identificación del paciente ingreso y alta

Datos del proceso asistencial:

– Tipo y motivo del ingreso.
– Exploraciones significativas: resu-
men de los antecedentes, historia
actual y exploración física; resumen
de las pruebas complementarias.
– Evolución y comentarios: con las
operaciones quirúrgicas o las com-
plicaciones, el diagnóstico principal
u otros diagnósticos, procedimien-
tos y tratamiento, con las recomen-
daciones terapéuticas al alta (dieta,
reposo, etc.), los fármacos y otras
recomendaciones (próximas citas o
revisiones).

Identificación
del facultativo
responsable

4 Informe clínico de alta.

 Documentos en salud

El consentimiento informado Bases legales del consentimiento

informado
Todo paciente o usuario, una vez que ha recibido la información adecuada,
Puedes consultar las bases
tiene derecho a decidir libremente sobre la asistencia sanitaria que le pres- legales en el capítulo IV de la
tan, así como a negarse al tratamiento, aunque hay excepciones, como, por Ley 41/2002 de Autonomía del
paciente, en el artículo 8 y los
ejemplo, si existe riesgo grave para la salud pública (Ley 41/2002 capítulo IV: artículos siguientes.
Respeto a la autonomía del paciente).
El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada
en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una
actuación que afecta a su salud.

Suele ser verbal, pero necesariamente ha de ser por escrito en intervenciones quirúrgicas, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en tratamientos que supongan riesgos o inconvenientes
notorios para la salud del paciente. Lógicamente, no es así en casos de urgencia vital.
Existe un documento distinto para cada técnica diagnóstica o terapéutica de riesgo. El médico debe informar de
los riesgos de forma clara, comprensible y concreta; el documento será firmado por el paciente o su representante
legal. Si el paciente lo desea, puede cambiar de opinión y revocar este consentimiento y, por lo tanto,
anularlo.
Pero el paciente puede negarse a dar el consentimiento siempre y cuando haya recibido toda la información;
en este caso, se debe respetar su decisión. La ley establece que todo paciente tiene derecho a negarse a la
realización de un proceso diagnóstico o terapéutico, excepto si esta negativa supone un riesgo para la salud
pública o para terceras personas. Su negativa debe constar por escrito.
Cuando el paciente no autorice una intervención, debe ser informado de los procedimientos alternativos que
existan y deben serle ofertados si están disponibles, aunque tengan carácter paliativo. Si no existieran
procedimientos alternativos o si rechazase todos ellos, se propondrá al paciente la firma de la alta voluntaria.
Cuando son los padres o representantes legales los que se niegan a dar el
consentimiento, debe hacerse constar
en la HC las circunstancias por las que no se
da el consentimiento por si fuera preciso
solicitar autorización judicial. Siempre que
exista urgencia y riesgo vital, cuando los
padres o representantes no actúen en
beneficio del menor o incapaz, los
profesionales sanitarios asumirán su defensa
y llevarán a cabo las actuaciones que sean
necesarias. En el supuesto de que el
problema no requiriera de una actuación
inmediata pero el problema de salud ponga
en peligro su vida, debe notificarse la
situación a la fiscalía para que ésta asuma su
representación y poder así obtener la
autorización judicial para el tratamiento.
6/ Documentos en salud

Alta voluntaria
El paciente puede también decidir abandonar el hospital sin el alta médica, aun en contra del criterio de
los médicos que le atienden, por ejemplo, porque no acepte el tratamiento que le proponen, solicitando el
alta voluntaria.
El documento de alta voluntaria debe estar firmado por el paciente o su re- presentante, con el “enterado”
del médico. Mediante este escrito, el paciente asume la responsabilidad de los posibles problemas que
pudieran surgir. El abandono voluntario del hospital es uno de los derechos del paciente, por lo que no deben
existir consecuencias desfavorables para él por parte del centro ni de los profesionales que lo atienden.
Como hemos visto, si no existieran procedimientos alternativos o si rechazase todos ellos, se propondrá al
paciente la firma del alta voluntaria. Pero, el paciente puede negarse a firmarla; en este caso la dirección del
centro sanita- rio, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones
reguladas por la Ley.
Además, en el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del
informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del
juez para que confirme o revoque la decisión.

2.2. Documentos de enfermería

Los documentos de enfermería reflejan la asistencia prestada por el personal de enfermería y auxiliares,
en muchos casos relacionada con el proceso de atención de enfermería.
Documentos más importantes

Valoración Recoge, de forma ordenada y completa, los datos de la valoración inicial de enfermería, organizados bien por
de enfermería necesidades humanas, bien por patrones funcionales de salud.

Planificación Contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados del paciente, así como la administración de
de cuidados dichos cuidados (con fecha, a veces hora y firma) con las respuestas del paciente a los cuidados y las
de enfermería Incidencias observadas. Algunos hospitales usan dos documentos: planificación de cuidados y evolución de
y evolución enfermería.

Registro de la administración de medicamentos (y otras prescripciones médicas) con los detalles

Aplicación (medicamento o tratamiento, dosis, vía, fecha y hora) y las incidencias que se presenten. Debe constar la
terapéutica de identidad del enfermero que la realiza. En algunos hospitales este documento se denomina administración de
enfermería tratamientos o de medicación.

Registro, habitualmente tres veces al día, de las constantes vitales del paciente (pulso, temperatura, presión
arterial, frecuencia respiratoria) y otros datos de seguimiento como diuresis, balance hídrico, aporte dietético, peso,
etc., útiles en el control de la evolución del paciente.
Gráfica En unidades especiales en las que se necesita un control más exhaustivo y frecuente de los pacientes, como la
de enfermería UCI o REA, hay documentos especiales para anotar constantes de forma más pormenorizada y frecuente
(registro horario).

Informe de Recoge la valoración de necesidades o problemas de salud, los diagnósticos de enfermería y los cuidados que
enfermería al alta necesita el paciente cuando abandona el hospital; se entrega una copia al paciente.

Además, puede haber otros documentos, como las hojas de enfermería de quirófano y de preparación para
la cirugía, enfermería de urgencias, hojas de control de exámenes complementarios, etc.
 Documentos en salud

Ejemplos 4

Registro de administración de medicación de enfermería

5 Registro de administración de medicación de enfermería.

Ejemplos 5

Documentos de enfermería

6 Planificación de enfermería.
6/ Documentos en salud

Ejemplos 6

Actividades auxiliar de enfermería

7.
 Documentos en salud

3. Historia clínica en Atención Primaria (HCAP)

Al ser la Atención Primaria muy distinta a la que se presta en los hospitales,
la historia clínica en Atención Primaria, HCAP, es claramente diferente a la
historia clínica hospitalaria, HCH.

Características de la Atención Primaria

– Está orientada por problemas de salud, en vez de la organización cronológica hospitalaria.

– Debe reflejar la atención continuada que se da en la Atención Primaria, distinta de la
fragmentada en episodios de hospitalización que observamos en la HCH.
– Debe tener en cuenta las actividades de prevención de las enfermedades y promoción de la
salud, de mayor importancia en la Atención Primaria.

No existe un modelo unificado de HCAP en las distintas comunidades 8 Carpetas de la HCAP del Servicio
autónomas, aunque en general los principales documentos que usan son gallego de salud.

similares.

3.1. Estructura de la HCAP en formato papel

Actualmente se emplea la historia clínica informatizada, pero si hubiera que
recurrir a la HCAP en papel, se archiva en un sobre, en el que se guardan
distintos documentos. Los principales son los siguientes: Lista de problemas

Hojas de biografía sanitaria o

Carpeta individual de datos generales Hoja de evolución
– Anotaciones en forma de
lista numerada y ordenada
cronológicamente, de los
– Es el documento básico. problemas de salud del
– En la portada de la HCAP Recogen información – Describe los datos más paciente (enfermedades,
figuran los datos de fundamental: antecedentes relevantes que se generan signos, síntomas o datos de
identificación y los de familiares y personales (alergias, en la atención al paciente, a laboratorio relevantes,
importancia vital. enfermedades previas, modo de relato, siempre con minusvalías, etc.).
– Esta carpeta tiene funciones intervenciones quirúrgicas, las fechas en las que se – En algunos casos se
de contenedor, con solapas ingresos hospitalarios, etc.), producen. distingue entre problemas
en el interior para alojar el hábitos de salud, datos – En la anotación se sigue la activos (deben ser seguidos
resto de los documentos. socioeconómicos, culturales y estructura SOAP. y atendidos en cada visita) y
– En algunas CCAA se usan laborales, etc. problemas inactivos (basta
distintos colores de carpeta: – Se cumplimenta en las con recordarlos).
azul (hombres) y rosa primeras consultas y luego se
(mujeres). van completando.
– Existe un formato especial para
niños, la hoja pediátrica, con
información sobre el embarazo y
parto, lactancia, vacunaciones,
desarrollo psicomotor, etc.
Pueden incluir las tablas o
gráficas de crecimiento (peso y
talla en especial).

Las siglas de la estructura SOAP se refieren a:

– Datos subjetivos: lo que cuenta el paciente, el motivo por el que acude al centro de salud, los síntomas.
– Datos objetivos: los signos que resultan de la exploración médica y exámenes complementarios.
Estructura SOAP
– Aproximación diagnóstica: evaluación de los problemas.
– Planes: de estudios diagnósticos, si se necesitan, o de tratamiento.
6/ Documentos en salud

Ejemplos 7

Estructura SOAP en una Hoja de evolución

Un ejemplo de estructura SOAP en una Hoja de evolución puede ser la siguiente:
– S: paciente que acude a consulta por dolor de cabeza y cuello.
– O: se aprecia inflamación de ganglios linfáticos del cuello.
– A: adenopatía.
– P: tratamiento con ibuprofeno c/8 horas durante 7 días.

Otros documentos que se pueden incluir en la HCAP son:

– Hoja de seguimiento de adultos o de ancianos: para

revisiones programadas (presión arterial, hábitos de vida,
obesidad, diabetes, colesterolemia, etc.)
Otros documentos – Tabla resumen de analíticas y otras exploraciones.
de la HCAP – Hoja de seguimiento del embarazo.
– Petición de interconsulta: para enviar al paciente a consultas
especializadas.
 Documentos en salud

4. Historia clínica electrónica (HCE)

El uso de medios informáticos para la elaboración y gestión de la historia clínica en
nuestro país es cada vez más común. Los programas informáticos integran todo lo
relacionado con la HC y las tareas de gestión de los centros sanitarios y de
organización del trabajo de los profesionales.
La informatización de las HCAP en el SNS (Sistema Nacional de Salud) está
prácticamente completada. En los hospitales públicos de nueva creación, ya está
implantada la historia clínica electrónica, dejando de lado la tradicional
documentación clínica en papel; en la gran mayoría del resto de los hospitales del
SNS, la HC está también informatizada o existen proyectos para hacerlo.
Pero la informatización no se está realizando de forma homogénea en nuestro país,
ya que cada comunidad autónoma dispone de un programa propio, diferente al de
las demás (tanto en Atención Primaria como en especializada). Aun así, es posible
compartir la información clave de la atención sanitaria a los pacientes por medio de
los documentos fundamentales de la HC, tal como veremos un poco más adelante.

4.1. Seguridad y confidencialidad

Respecto a la seguridad de la información presente en la HCE, se consideran
tres aspectos:

Disponibilidad. La información ha de poder ser

consultada en cualquier momento por quien la necesite.

Seguridad de la Integridad. La información debe ser veraz y completa y

información en la estar protegida frente a posibles accidentes, pérdidas o
HCE ataques externos.

Confidencialidad. El acceso a la información solo es

posible para algunas personas, pero no para
cualquiera. Siempre debe saberse quién accede a la
información, a qué datos, cuándo y cómo lo hace.

Deben cumplirse de forma escrupulosa las normas legales en lo referente a la seguridad, la privacidad y
confidencialidad de la información clínica. Ha de haber mecanismos que aseguren la permanencia y el archivo
de la información, creando y guardando copias de seguridad de forma periódica y automática y evitando su
pérdida o manipulación.
De igual forma, es imprescindible una contraseña para el acceso a la HC, con perfiles distintos según el tipo
de profesional. Cada vez que alguien accede a una HC determinada, debe quedar constancia de quién ha
sido, dónde y cuándo lo ha hecho y qué documentos ha consultado. Así podrá vigilarse que se haga de
forma correcta, o sancionarse en los casos en los que se hace indebidamente.
6/ Documentos en salud

4.2. Ventajas e Inconvenientes de la historia clínica

electrónica, HCE
Las ventajas y los inconvenientes de la historia clínica electrónica son estos:

Ventajas Inconvenientes

– Acceso inmediato y simultáneo a la – La necesaria seguridad y confidencialidad

información clínica para profesionales que de los datos clínicos, accesibles a varias
atienden a un paciente, en el mismo o en personas (aunque sea en forma regulada y
distintos centros sanitarios. controlada), obliga a extremar las medidas
– Facilita la organización, integración, de precaución.
ordenación y actualización de la gran – Necesidad de fuertes inversiones
cantidad de información que se va económicas para la adquisición e
generando en la atención sanitaria. Por implantación de las redes, equipos y
ejemplo, permite conocer rápidamente los programas informáticos necesarios, así
resultados e informes de pruebas como para la formación inicial del
realizadas, lo que facilita la toma de personal.
decisiones. También habrá que prever los gastos
– Permite generar informes clínicos para las actualizaciones periódicas.
fácilmente. – Posibles problemas técnicos en el acceso a
– Agiliza todos los aspectos de la HC la información en la red (Internet, intranet),
relacionados con la gestión sanitaria: fallos en los equipos informáticos, etc.
obtención rápida de información (como el – Resistencia de algunos profesionales
CMBD, por ejemplo), planificación, sanitarios a las nuevas formas de trabajo,
evaluación de la calidad, etc. que aumenta si el modelo de HC electrónica
es rígido y no se adapta a las necesidades
de los usuarios.

4.3. Principales características de la HCE y la HC en papel

La siguiente tabla muestra las diferencias más importantes entre la HCE y la
HC en papel.

Tabla de comparación entre HC electrónica y HC en papel

Características HC electrónica HC en papel

Inmediata en cualquier momento y lugar, si hay cone- Solo en un lugar, en el centro donde se genera. Se
xión informática para usuarios con permiso. tarda más en encontrar la información.
Accesibilidad y disponibilidad Múltiples usuarios. Único usuario.
Facilita la comunicación con otros profesionales. Comunicación entre profesionales más difícil.

Puede combinar la información de datos de distintos En la práctica, solo se dispone de información del propio
ámbitos y centros asistenciales. centro.
Integridad de HC Posibilita la continuidad asistencial y facilita el segui- No es útil para la continuidad asistencial ni para el
Continuidad asistencial miento del proceso (pruebas pendientes, citas, etc.). seguimiento del proceso.
Evita repetir pruebas al disponer siempre de toda la Los retrasos y pérdidas de documentos hacen que se
información. repitan pruebas.

Garantizada por la inserción automática de fecha y hora. Se olvida a veces la fecha y/o la hora.
Temporalidad y secuencialidad
Ordenación automática. Posibles errores al ordenar y secuenciar la información.

Se estropea con el tiempo, por el uso y el deterioro del

Durabilidad No se altera con el tiempo. papel.

Con buenos sistemas de seguridad, evita que se pier-

Seguridad de la información Se puede extraviar completa o parcialmente.
da la información.

No puede ser adulterada, pues siempre hay firma Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin que
Inviolabilidad
digital con inclusión automática de fecha y hora. pueda comprobarse.

Claridad absoluta en los datos. Menor número de errores. A veces es confusa o ilegible.
Legibilidad. Errores en los datos Se pueden establecer filtros y rangos de valores Mayor riesgo de inexactitudes y errores al escribir los
normales. datos.
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4.4. Historia clínica digital (HCD)

La HCD hace posible la comunicación de los datos extraídos de la historia clínica electrónica (HCE) y otros
sistemas de información de las CCAA, lo que permite que puedan acceder a ellos los ciudadanos y los
profesionales sanitarios autorizados en cualquier lugar del territorio nacional o del exterior.
Es un elemento de cohesión del SNS que posibilita la calidad de la atención, la seguridad y la continuidad
asistencial, ya que, ante un proceso asistencial, los profesionales sanitarios podrán consultar un conjunto de
datos determinado, generados en cualquier servicio de salud del SNS.
Además, los ciudadanos pueden acceder a datos de su expediente clínico y pueden conocer el servicio y/o centro
que ha accedido a sus datos, pueden restringir el acceso a documentos y reclamar si consideran que ha habido un
acceso no justificado.
Los documentos que contienen los datos clínicos de la HCD son:

Documentos que contiene la HC digital del SNS

– Historia clínica resumida (HCR); es un documento de especial interés para pacientes y profesionales, ya que contiene la información
imprescindible para el profesional sanitario que va a atender al paciente por primera vez. Por lo tanto, lo principal serán los datos actuales:
problemas de salud en activo o tratamientos, por ejemplo.
– Informe de Atención Primaria.
– Informe clínico de urgencias.
– Informe clínico de alta.
– Informe clínico de consulta externa de especialidades.
– Informe de cuidados de enfermería.
– Informe de resultados: de pruebas de laboratorio; de pruebas de imagen; de otras pruebas diagnósticas.

Pueden acceder a la HCD las siguientes personas:

Profesionales sanitarios del SNS. Acceden a las HCD de los pacientes a los que atienden, para lo que deben
contar con su permiso. El sistema informático conserva el rastro de quienes accedan y de la información
consultada.
Personas que
acceden a la HCD
Ciudadanos. Acceden a su propia HCD a través de la página web habilitada por el Servicio de Salud de su
comunidad autónoma. Se necesita la tarjeta sanitaria individual y la firma electrónica o DNI electróni-
co. Podrán consultar, imprimir o guardar los diversos documentos, consultar los accesos que se hayan realizado
y reclamar sobre los accesos producidos; también pueden convertir en ocultos los informes clínicos que
consideren.

Informe de cuidados de enfermería

Es el único documento de enfermería que forma parte de la HCD. Además de los datos habituales propios de
cualquier documento (nombre del documento, identificación del paciente, del centro sanitario y de los
profesionales), incluye el resumen de los datos del proceso asistencial desde el punto de vista de los cuidados
enfermeros:
– Motivo del alta o derivación enfermera.
– Antecedentes y entorno.
– Diagnósticos enfermeros resueltos y activos.
– Resultados de enfermería e intervenciones de enfermería.
– Protocolos asistenciales en los que está incluido.
6/ Documentos en salud

5. Otros documentos clínicos

Existen otros documentos clínicos de menor interés, entre los que citamos:
- Los que conforman la historia clínica en clínicas privadas.
– Los que constituyen la historia clínica odontológica.
– Los informes que se pueden generar en el curso de la atención sanitaria
de urgencias fuera del hospital y del centro de salud.

6. Archivos clínicos
Es responsabilidad de la dirección del centro sanitario y de los propios profesionales sanitarios, cuando
desarrollan su actividad de forma individual (en pequeñas consultas, por ejemplo), tanto organizar y
mantener en funcionamiento el archivo clínico como proporcionar las medidas de seguridad idóneas para
garantizar la confidencialidad de los datos de los pacientes.
En la HC electrónica el archivo es mucho más sencillo que en la HC en papel; se lleva a cabo de forma
automática por los programas informáticos.
La Ley obliga a cualquier institución sanitaria a conservar la documentación clínica, aunque no
necesariamente en su soporte original (los documentos en papel pueden microfilmarse o digitalizarse),
durante todo el tiempo adecua- do para la asistencia al paciente; como mínimo durante cinco años desde la
fecha de alta de cada proceso asistencial.
En los hospitales, el archivo de historias clínicas es una unidad que depende del servicio de admisión y
documentación clínica. Normalmente, existe un único archivo centralizado en el que se encuentran
todas las historias clínicas de los pacientes atendidos en el hospital. Cada HC se guarda en una carpeta, que
se abre en el momento del primer contacto del paciente con el centro hospitalario.
Dentro de esta carpeta general, la HCH se organiza por episodios asistenciales, que se ordenarán de
forma cronológica, desde el primero que motivó la apertura de la HC hasta el último más reciente.
Cuando un paciente ingresado es dado de alta, los documentos que se han ido generando durante su
atención serán enviados al archivo para incluirlos en la carpeta general, integrados en un nuevo episodio
asistencial a continuación de los anteriores episodios.
En los centros de salud y en las consultas privadas existe también un archivo donde se guardan las HC,
de donde se extraen cuando se necesitan para atender una nueva cita de un paciente.
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6.1. Clasificación y ordenación de las historias clínicas

Clasificar y ordenar son actuaciones que realizamos periódicamente. La clasificación tiene niveles y es
bidimensional mientras que la ordenación es lineal y unidimensional. Ambas técnicas tienen ventajas e
inconvenientes; la mejor será aquella que nos permita ahorrar tiempo y trabajo en nuestro archivo.
Cuando un paciente vuelve a un centro sanitario para ser atendido, es necesario localizar su historia para
disponer de los documentos necesarios. Cuan- do termine la atención, se debe incluir la información reciente
y los nuevos documentos en la HC.
Esto es muy sencillo con la historia clínica electrónica, en la que todos los asuntos relacionados con el
archivado se llevan a cabo de forma automática por el propio sistema informático. Sin embargo, con la HC
tradicional en papel deben seguirse normas rigurosas de clasificación y ordenación para archivarlas en los
estantes, armarios u otros espacios físicos en los que se almacenan para que podamos saber en todo
momento dónde se encuentra cualquier historia clínica.

6.2. Métodos de clasificación y ordenación de HC

Los sistemas de clasificación y ordenación de historias clínicas más em-
pleados son los siguientes:
Sistema dígito terminal
Es el más empleado en los archivos clínicos hospitalarios y en algunos cen-
tros de salud. En los hospitales, el identificador de la HC es el número de HC,
habitualmente un número secuencial asignado por ordenador; el sistema
vale igualmente con otros identificadores numéricos, como, por ejemplo, el
número de la tarjeta sanitaria individual.
Consiste en dividir el número de la historia clínica en cifras de dos o tres
dígitos empezando por la derecha y así tenemos el sistema de doble dígito
terminal o de triple dígito terminal.
Doble dígito terminal: el archivo se dividirá en 100 secciones. La primera
la sección 00, luego la sección 01, 02, y así sucesivamente hasta llegar a las
últimas secciones, la 98 y la 99. Además, se puede dividir cada sección en 100
subsecciones.
Triple dígito terminal: el archivo se dividirá en 1.000 secciones (000, 001,
002, …, 999)
Para facilitar el archivado y detectar rápidamente los errores, se usa un códi-
go de colores: a cada cifra se le asigna siempre el mismo color (2 = amarillo,
7 = rojo, por ejemplo). En los bordes laterales de las carpetas en las que se
archivan las HC se colocan las etiquetas de colores según los dígitos finales de
su número de HC, de forma que en cada sección deben coincidir en todas las
carpetas las mismas bandas de colores. Una HC dejada por error en una sec- 10 Código de colores.
ción del archivo que no le corresponde, llamaría rápidamente la atención por
su diferente franja de colores respecto a las colocadas junto a ella. Los códigos
de colores se pueden emplear también con cualquier sistema de clasificación
basado en números.
6/ Documentos en salud

Ejemplos 8

Sistema de clasificación de una HC

Una historia clínica con el número 23.100, atendiendo a sistema de doble
dígito terminal, estará en la sección 00; las HC 02.229 y 34.629, en la sec-
ción 29.
Como, además, se puede dividir cada sección en 100 subsecciones, la HC
02.229 se archivaría en la subsección 22 de la sección 29 y la 34.629 en la
subsección 46 de la misma sección.
Con la clasificación de triple digito terminal, la HC con número 134.550 se
archivará en la sección 550, subsección 134.
Siguiendo el ejemplo anterior, en un archivo clínico organizado por el sis-
tema de doble dígito terminal, todas las HC de la sección 11 tendrían dos
etiquetas negras; y las de la sección 82, una verde y otra amarilla.

Fecha de nacimiento
Este sistema se usa en muchos centros de salud. El identificador de la HC se
forma con las dos letras iniciales del primer y segundo apellido, más la fecha
de nacimiento, representada usualmente con el formato aa-mm-dd (dos ci-
fras para el año, dos para el mes y dos para el día).
Las secciones del archivo se corresponderán con los años; dentro de cada sec-
ción (año) las HC se clasificarán en subsecciones por meses y, dentro de ellas,
se ordenarán por días.
En algunas comunidades autónomas, en lugar de las dos letras iniciales del pri-
mer y segundo apellido, usan las dos primeras consonantes de cada apellido; si 11 Archivo clínico con código de
colores.
la HC es de una mujer, suman 40 al día de nacimiento.
Fecha de atención
En el archivo, las HC se ordenan de forma cronológica teniendo en cuenta la
fecha de asistencia. Es un sistema sencillo, pero que hace muy difícil conseguir
que la HC sea única y acumulativa (un mismo paciente puede ser atendido en
varias fechas distintas).
Se usa en servicios de urgencia de hospitales.
Alfabético
La sección en la que se archiva una HC es la de la letra inicial del primer
apellido. Las HC se ordenan alfabéticamente, teniendo en cuenta el primer
apellido; si coinciden, dependerá del segundo apellido y si son idénticos
ambos apellidos, decidirá el nombre. Solo es útil para un volumen reducido
de HC.
Exige normas muy claras y de seguimiento estricto en diversos asuntos,
como, por ejemplo:
– Generalmente, para la ordenación no se tienen en cuenta las partículas que
preceden al sustantivo de los apellidos, como de, la, etc. Por ejemplo, del
Castillo, se clasificaría en la letra C.
– Para ordenar apellidos compuestos se pueden tomar como si todo el ape-
llido fuese una sola palabra. Por ejemplo, Ruiz de Mendoza o Pérez-Sola-
rano.
– Pacientes extranjeros que tienen un único apellido.
– Normas para casos de igualdad en los dos apellidos y nombre.
 Documentos en salud

Ejemplos 9

Clasificación y ordenación de la HC
Doble dígito terminal
Para clasificar la historia clínica con el número 100229, mediante el sistema
de doble dígito terminal, se divide la sección 29 en 100 subsecciones.

Sección 29 Sección 29 Sección 29 ... Sección 29

00-00-29 00-01-29 00-02-29 00-09-29

01-00-29 01-01-29 01-02-29 01-09-29
02-00-29 02-01-29 02-02-29 02-09-29
– – – –
– – – –
99-00-29 99-01-29 99-02-29 99-09-29

NHC: 10-02-29

10 02 29

Dentro de la división 29, la historia pasará a archivar- se

después de la 09-02-29 y antes de la 11-02-29. Subsección Sección

Fecha de nacimiento
El n.º identificador de la HCAP de Raquel Rodríguez Pérez, nacida el 25 de
agosto 1992, según las dos clasificaciones explicadas anteriormente:

1.ª Opción RO ZA 92 08 25

2.ª Opción RD PR 92 08 65

Fecha de atención
Siguiendo el ejemplo anterior, Raquel Rodríguez Pérez acude a Urgencias en
las siguientes fechas: 12 de abril de 2014, 30 septiembre de 2017 y 1 de enero de
2019. Tendrá 3 historias clínicas en el Servicio de Urgencias, una por cada
fecha, por lo que hace difícil una HC única, integrada y acumulativa.

Alfabético
Para clasificar un listado de nombres de pacientes por orden alfabético se
hace ordenando los primeros apellidos, si coinciden, se ordena el segundo
apellido, si coinciden ambos apellidos, se ordena el nombre, y si este, tam-
bién coincide, se ordena por la numeración del DNI.

José Díaz-Granados Fernández

María de León Fernández
Ana María Gil Pérez
Cecilia de la Rosa Martínez
Patricia Gil Rua DNI 72243112H
Patricia Gil Rúa DNI 32541786Ñ

Díaz-Granados Fernández, José

Gil Pérez, Ana María
Gil Rúa, Patricia DNI 32541786Ñ
Gil Rua, Patricia DNI 72243112H
León Fernández, María de
Rosa Martínez, Cecilia de la