REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA COMANDANCIA EN JEFE
GUARDIA DE HONOR PRESIDENCIAL Apto____
BRIGADA GUARDIA DE HONOR PRESIDENCIAL No apto____
SECCIÓN DE PERSONAL
Condicional____
EQUIPO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN
HISTORIA DEL ASPIRANTE A GUARDIA DE HONOR
DATOS DE AFILIACIÓN
CIRMIL CONTIGENTE___________________________
UNIDAD CAPTADORA_______________________ FECHA________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRS Y APELLIDOS:____________________________________________________________________________________
CÉDULA:____________________ EDAD:_____ GÉNERO:___ FECHA DE NACIMIENTO:__________________ LUGAR DE
NACIMIENTO:_________________LOCALIDAD, CIUDAD Y ESTADO DE DOMICILIO:_______________________________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN:_____________ OCUPACIÓN ACTUAL:_________________________________
ANTECEDENTES PSICOSICIALES-FAMILIARES (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN SEGÚN SE INDIQUE)
PADRE V__ M__ MADRE V__M__
NACIONALIDAD DEL PADRE:_____________________________ OCUPACIÓN DEL PADRE:______________________________
NACIONALIDAD DE LA MADRE:____________________________ OCUPACIÓN DE LA MADRE:___________________________
¿TIENES HIJOS? SI __NO__ ¿CUÁNTOS? ____ESTADO CIVIL: SOLTERO ___CASADO__ DIVORCIADO __UNIÓN
LIBRE DE HECHO ___OCUPACIÓN DE SU PAREJA:_____________ EDAD DE SU PAREJA :____
INFORMACÓN GENERAL (MARQUE CON UNA X Y ESPECIFIQUE DONDE SE INDIQUE)
¿USTED FUMA? SI __NO__ ¿CONSUME CHIMUT? SI__ NO__ ¿CONSUME CAFÉ? SI __ NO__ ¿CONSUME
ALCOHOL? SI __ NO__ ¿HA TENIDO EXPERIENCIA CON DROGAS? SI __ NO__
ESPECIFIQUE ________________________________________________________________________________________________
¿HA SIDO SUFRIDO HERIDAS POR ARMA BLANCAS O DE FUEGO? SI__NO__
ESPECIFIQUE_________________________________________
(PERSONAL FEMENINO) ¿HA TENIDO ABORTOS? SI __NO__ FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN D ___M__
¿HA PRESTADO EL SERVICIO MILITAR ANTERIORMENTE? SI __NO__ UNIDAD
MIL:_______________________________________________
¿FUE CULMINADO SATISFACTORIAMENTE? SI __NO__
ESPECIFIQUE:_______________________________________________________
EVALUACIÓN MÉDICA
PESO:_______ KGS. TALLA:________CABEZA: _________________________________TÓRAX: ____________________________
SOMA:___________________________________________________________________________
NEUROLÓGICO:_______________________ TATUAJES:_________________ PIERCING:_______________
CICATRICES:____________________________ PERFORACIONES AURICULARES: ______________________
OBSERVACIONES ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FRIMA SELLO
APTO___NO APTO___
EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA
PORCENTAJE DE MASTICACIÓN ____________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________
GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO
APTO___NO APTO___
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL:____________________________________________________
OBSERVACIONES
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
GRADO NOMBRES Y APELLIDOS DEPENDENCIA FIRMA SELLO
APTO___NO APTO__
CONCLUSIONES
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DECISIÓN DEL EQUIPO DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN
APTO___NO APTO___CONDICIONADO___