VÍA AÉREA DIFÍCIL

BLOQUE II: DISPOSITIVOS DE

INTUBACIÓN
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

ÍNDICE

1 LARINGOSCOPIOS Y TES I .................................................................................................5

1.1 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5

1.2 LARINGOSCOPIO................................................................................................................. 5
1.2.1 Componentes ........................................................................................................... 5
1.2.2 Macintosh vs. Miller ................................................................................................. 7
1.3 POSICIÓN DE OLFATEO ......................................................................................................... 8
1.4 LIMITACIONES DE LA LARINGOSCOPIA CONVENCIONAL................................................................ 9
1.5 LARINGOSCOPIOS ESPECIALES................................................................................................ 9

2 LARINGOSCOPIOS Y TES II .............................................................................................. 11

2.1 COMPONENTES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL ............................................................................ 11

2.2 TUBOS ENDOTRAQUEALES ESPECIALES .................................................................................. 12
2.3 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 14

3 ESTILETES, GUÍAS E INTERCAMBIADORES I ..................................................................... 15

3.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 15

4 ESTILETES, GUÍAS E INTERCAMBIADORES II .................................................................... 19

4.1 GUÍAS DE INTUBACIÓN ...................................................................................................... 19

4.1.1 Guía de intubación FROVA ..................................................................................... 19
4.1.2 Guía de ESCHMAN o BOUGIE ................................................................................. 19
4.2 LOS INTERCAMBIADORES.................................................................................................... 20
4.2.1 Intercambiador Cook: Cook Airway Exchane Catheter ........................................... 20
4.2.2 Intercambiador METRO: Mizus Endotracheal Tube Replacement Obturator ........ 21

5 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS I ................................................................................... 22

5.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 22

5.2 CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS (DSG) .................................................... 22
5.2.1 Clasificación I .......................................................................................................... 22
5.2.2 Clasificación Timmermann (2011) .......................................................................... 23
5.3 CONCEPTO DE PRESIÓN DE SELLADO..................................................................................... 23
5.4 MASCARILLA LARÍNGEA CLÁSICA .......................................................................................... 25
5.5 MASCARILLA LARÍNGEA FLEXIBLE ......................................................................................... 29

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6 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS II .................................................................................. 32

6.1 MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL ......................................................................................... 32

6.2 MASCARILLA LARÍNGEA SUPREME ........................................................................................ 33
6.3 MASCARILLAS LARÍNGEAS I-GEL .......................................................................................... 37
6.4 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 38

7 INTUBACIÓN CON MASCARILLA I-GEL ............................................................................ 39

8 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS III ................................................................................. 44

8.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 44

8.2 MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH ....................................................................................... 44
8.3 LA MASCARILLA LARÍNGEA AIR-Q ........................................................................................ 48

9 INTUBACIÓN CON MASCARILLA FASTRACH .................................................................... 56

10 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTIVOS IV............................................................................. 61

10.1 MASCARILLA LARÍNGEA AMBU URAGAIN ............................................................................... 61

10.2 MASCARILLA LARÍNGEA LMA PROTECTOR ............................................................................. 66
10.3 TECNOLOGÍA CUFF PILOT.................................................................................................. 67
10.4 OBTURADORES ESOFÁGICOS ............................................................................................... 71
10.4.1 Combitubo ............................................................................................................ 71
10.4.2 Tubo laríngeo ....................................................................................................... 72
10.5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 74

11 VIDEOLARINGOSCOPIA I: PRINCIPIOS GENERALES ..................................................... 75

11.1 EVOLUCIÓN HISTÓRICA ...................................................................................................... 75

11.2 FUNCIONAMIENTO ........................................................................................................... 76
11.3 VENTAJAS DEL VIDEOLARINGOSCOPIO ................................................................................... 77
11.4 TIPOS DE VIDEOLARINGOSCOPIOS ........................................................................................ 77
11.5 EVIDENCIA CIENTÍFICA. ...................................................................................................... 78
11.6 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 81

12 VIDEOLARINGOSCOPIA II: PALAS SIN CANAL .............................................................. 82

12.1 CLASIFICACIÓN................................................................................................................. 82
12.2 COMPONENTES C-MAC KARL STORZ ................................................................................ 82

13 VIDEOLARINGOSCOPIA III: PALAS SIN CANAL ............................................................. 84

13.1 GLIDESCOPE .................................................................................................................... 84

13.2 MCGRATH ...................................................................................................................... 85

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

13.3 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 86

14 VIDEOLARINGOSCOPIA IV: PALAS CON CANAL ........................................................... 87

14.1 TIPOS DE VIDEOLARINGOSCOPIOS DE PALA CON CANAL ............................................................. 87

15 VIDEOLARINGOSCOPIA V: PALAS CON CANAL ............................................................ 90

15.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 90

16 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 91

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1 LARINGOSCOPIOS Y TES I

1.1 OBJETIVOS

Los objetivos principales de este bloque son:

• Describir los distintos componentes de los laringoscopios

• Enumerar las características de ciertos laringoscopios especiales: laringoscopios
de McCoy, Trueview y Flexiblade
• Realizar una descripción de los distintos componentes de los tubos
endotraqueales
• Conocer los distintos tipos de tubos endotraqueales existentes

1.2 LARINGOSCOPIO

1.2.1 COMPONENTES

Los componentes del laringoscopio convencional serán:

• Mango. En la figura se muestran tres mangos, de izquierda a derecha son:

o Un mango habitual que se coge bien de forma normal con la mano
izquierda.
o Un mango más fino que hace que el esfuerzo ejercido al traccionar la
mandíbula no sea tan grande. Se trata del mango que se suele utilizar
en el paciente pediátrico.
o Por último, se tiene un mango corto y más ancho que se emplea en
pacientes con mamas grande o con protrusión esternal y que a la hora
de introducir el laringoscopio topa con el tórax.

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• Pala. La pala esta formada por cuatro estructuras principales. En primer lugar,
la espátula que sirve para retirar la lengua del camino a seguir para pasar el tubo
endotraqueal. Para llevar a cabo ese proceso se realiza una maniobra levógira,
metiendo la punta del laringoscopio por la derecha del paciente, traccionando
la lengua (gracias a la espátula) hacia la izquierda y dejando un orificio directo
hacia las cuerdas vocales. En segundo lugar, el pico del laringoscopio que tiene
forma redondeada para no ser lesivo. Esta parte de la pala Macintosh es muy
importante que quede alojado a la altura del ligamento glosoepiglótico. Esto es
importante para poder traccionar de la epiglotis y abrir el acceso a las cuerdas
vocales. En tercer lugar, el reborde. El reborde permite que una vez que se ha
traccionado la lengua, deja un acceso directo para pasar el tubo endotraqueal a
la tráquea teniendo acceso directo a las cuerdas vocales. Por último, el escalón
que es la parte que se articula con el mango. Gracias a esta parte, la fuente
luminosa o batería (suele estar alojada en el mango y suelen ser pilas) se
conecta con el extremo de la pala.

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1.2.2 MACINTOSH VS. MILLER

Existen dos tipos principales de laringoscopio, el Macintosh y el Miller. En función

del laringoscopio que se elija la técnica empleada es diferente. El laringoscopio de
Macintosh es el laringoscopio habitual con palas 2, 3 y 4 que se utiliza en el paciente adulto.
La espátula de este laringoscopio es curvada con la punta redondeada para alojarse en el
ligamento glosoepiglótico sin causar lesiones.

Por otro lado, se tiene el laringoscopio con pala de Miller. No tiene nada que ver
con la pala Macintosh, esta pala es plana que acaba con una punta ligeramente curvada. La
maniobra asociada a este tipo de laringoscopios consiste en calzar la epiglotis con el pico de
la pala. Este laringoscopio es el que se utiliza en el paciente pediátrico que tiene una
epiglotis larga y abarquillada y tapa el acceso a las cuerdas vocales. Esta laringoscopia va a
ser más reflexógena que en la laringoscopia con pala Macintosh. El paciente responde con
taquicardia e hipertensión cuando el nivel de anestesia no es el adecuado.

En la imagen siguiente se muestra tanto una imagen modelo de un maniquí, como

imagen en fluoroscopio o imagen en paciente real de las distintas características de la
laringoscopia con pala Macintosh y pala Miller. Con pala Mac pongo la punta el repliegue
glose p y con la pala Miller calzo.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

1.3 POSICIÓN DE OLFATEO

Independientemente de la pala que se emplee es importante colocar al paciente en

posición de olfateo. En esta posición la cabeza se encuentra flexionada y el cuello se
encuentra hiper extendido. Como se ve en la imagen de la derecha, en la tercera posición
es cuando el paciente está en posición de olfateo. Es en esa posición donde los ejes orales,
faríngeo y laríngeo se encuentran alineados y, por tanto, se tiene un acceso directo a la
visión de las cuerdas vocales. [7]

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

1.4 LIMITACIONES DE LA LARINGOSCOPIA CONVENCIONAL

1. Protrusión esternal. Pacientes con mamas muy grandes, que supongan una
protrusión esternal aumentará la dificultad de la intubación ya que la colocación
del mango para hacer tracción va a ser más complicada. El mango va a tocarse
con el tórax. Para solventar el problema se recomienda utilizar el mando corto
o colocar la pala primero en la boca y desarticulada del mango, una vez que la
pala esté dentro de la boca, por un lado, se articula el mango.
2. Apertura bucal limitada. No se dispone de espacio suficiente para meter nada
en la boca. Para solventar el problema es mejor utilizar un fibro por vía nasal.
3. Cavidad bucal estrecha. En este caso es difícil la visualización de las cuerdas
vocales. En este caso se utilizarán videolaringoscopios, mascarillas laríngeas o
fibrobroncoscopios.
4. Laringe anterior. En este caso es difícil la visualización de las cuerdas vocales. .
En este caso se utilizarán videolaringoscopios, mascarillas laríngeas o
fibrobroncoscopios.

1.5 LARINGOSCOPIOS ESPECIALES

Los laringoscopios especiales que mayor repercusión han tenido por su uso y
función son:

• Laringoscopio de McCoy. Se caracteriza por tener la punta articulada y una

palanca en la pared posterior del mango. Al tirar de la palanca, se eleva la punta
del laringoscopio. Se usa en pacientes con obesidad mórbida porque tracciona
todo el tejido blando de la boca exponiendo más fácilmente las cuerdas vocales.
• Laringoscopio Trueview. Cuenta con un prisma óptico y la luz llega hasta la
punta de la pala. También cuenta con un visor en la pared posterior y sería como
un inicio del primer videolaringoscopio. Tienen un canal de trabajo por el cual
se puede administrar oxigeno y la punta está muy angulada. Visión indirecta a
través del prisma.
• Flexiblade. Similar a la pala McCoy. La palanca se encuentra en la parte anterior
del mango, no en la parte posterior y, además, es el tercio distal de la pala el
que está articulado. Apretando la palanca, ese tercio distal se eleva.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

El acceso a ellos es raro pero el más empleado es el de McCoy.

McCoy

Trueview

Flexiblade

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2 LARINGOSCOPIOS Y TES II

Los tubos endotraqueales son igual de importantes que los laringoscopios. No tiene
sentido poder visualizar la vía aérea si luego no se introduce nada para permeabilizarla y
completar el proceso de intubación.

2.1 COMPONENTES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

En la figura de abajo se muestran los componentes de los tubos endotraqueales. En

primer lugar, el conector de 15 mm del tubo se puede retirar, todos tienen 15 mm, son
universales y se une muy bien con el ambú. Los que están reforzados mediante anillo
metálico, está unido mediante laser al tubo y no se podrá quitar sin más. Esto último puede
ser un problema si tenemos que meter el tubo endotraqueal por un dispositivo supraglótico
y se tiene que quitar el conector. En segundo lugar, el cuerpo del tubo endotraqueal suele
tener marcas de profundidad para saber hasta donde ha penetrado el tubo. Las marcas son
tanto orales, como nasales para evitar una intubación selectiva del bronquio principal.
Además, tiene indicado el diámetro interno y externo del tubo endotraqueal. En tercer
lugar, la punta. La punta suele ser diferente de unos tubos endotraqueales a otras, suele ser
una punta traumática no lesiva para cuando se toque con la punta la mucosa de la tráquea.
La punta suele tener un agujero de Murphy que sirve para cuando haya una obstrucción
distal a nivel de la punta, la ventilación pueda seguir completándose a nivel de ese agujero.
En cuarto lugar, el balón piloto. Dice si el balón de neumotaponamiento que se encuentra
en la punta está hinchado o no. Siempre se debe usar un manómetro para controlar la
presión del balón de neumotaponamiento (entre 20 y 30 cm de agua). Por debajo de 20 se
produce la broncoaspiración y la fuga de volumen tidal, y por encima de 30 se produce
estenosis subglótica y daño de la mucosa. En quinto lugar, la línea de inflado. Permite que
todo el aire que entra por la válvula luer lock del balón piloto llegue hasta el balón de
neumotaponamiento. A nivel del cuerpo también existe una marca negra que indica a que
altura hay que dejar el tubo por encima de las cuerdas vocales para evitar la intubación
selectiva. Esto podría producir estenosis subglótica y que no esté muy abajo para evitar la
intubación esofágica o la del bronquio principal. Por último, el balón de
neumotaponamiento. Los hay de diferentes formas, si bien inicialmente era balones de bajo
volumen y alta presión, intentar preservar la perfusión de la mucosa traqueal hizo que se
hiciera un cambio de diseño y ahora los balones de neumotaponamiento son de alto
volumen y baja presión.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

2.2 TUBOS ENDOTRAQUEALES ESPECIALES

A continuación, se muestran en la figura tubos endotraqueales especiales:

• RAE nasal/oral. Se utilizan en las intubaciones nasales principalmente debido a

la forma que tiene. La forma permite que el tubo entre muy bien por las fosas
nasales quedando bien sujeto y en la intubación oral durante cirugía queda bien
alojado y no se mueve.
• Tubo de Parker. Es un tubo especial porque tiene una punta en pico de loro.
Cuando se encarrila el tubo de Parker sobre la cuerda del fibrolaringoscopio, el
gap que queda entre la punta y el fibrolaringoscopio es muy pequeña,
disminuyendo la probabilidad de que el tubo se enganche con el aritenoides
derecho, facilitando la intubación.
• El tubo de Brain. Es un tubo reutilizable, que tiene conector fácil de quitar, con
punta atraumática, tiene agujero de Murphy, pero su balón es de bajo volumen
y alta presión.
• El tubo de aspiración subglótica. Es un tubo de intubaciones prolongadas que se
usa también para evitar las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.
Tiene dos puntos de acceso, el balón de neumotaponamiento y la línea de
inflado, y un segundo puerto que se encuentra justo alojado por encima del
balón de neumotaponamiento. Se puede realizar la aspiración continua o
intermitente a nivel de ese puerto, para eliminar las secreciones que se quedan
ahí.

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BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Rae nasal/oral

Parker

Brain

Aspiración subglótica

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

2.3 CONCLUSIONES

• El laringoscopio es el dispositivo más antiguo para lograr la intubación y el

más utilizado. Que se siga utilizando puede deberse a que es el más barato.
• Se usan de forma habitual las palas Macintosh (en adultos sin calzar la
epiglotis) y las Miller en pediatría (calzando la epiglotis).
• Existen más de 50 tipos de tubos endotraqueales en el mercado y debemos
conocerlos para utilizar el más adecuado en cada situación.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

3 ESTILETES, GUÍAS E INTERCAMBIADORES I

3.1 OBJETIVOS

• Realizar una descripción de los principales estiletes, guías de intubación e

intercambiadores.
• Comprender cada una de las funciones que pueden realizar cada uno de los
dispositivos.
• Describir el modo de empleo de los principales estiletes, guías de intubación
e intercambiadores.

Introducción

Los estiletes y guías de intubación son instrumentos clínicos que destacan por su
simplicidad, por lo baratos que son, la facilidad de transporte, la posibilidad de utilización
en diversas circunstancias intra-extrahospitalarias, su uso sencillo y la rápida curva de
aprendizaje. En definitiva, este tipo de instrumentos resuelven muchas situaciones
complicadas de manera relativamente sencilla.

Estiletes o fiadores

Los estiletes o fiadores son dispositivos que se alojan en el interior del tubo
endotraqueal para dar la consistencia y forma a la punta del mismo con la finalidad de
facilitar la intubación endotraqueal. Existen diferentes tipos de estiletes o fiadores y algunos
son:

• Optishape. Este estilete es reutilizable y esterilizable. Es de metal con punta

roma recubierto de plástico con una angulación anterior de 42 grados. Es
maleable para guardar la forma deseada por el intubador. Este estilete está
disponible en dos versiones para tubo endotraqueal a partir de 5 mm de
diámetro interno (DI) y para tubo endotraqueal a partir de 7 mm de DI. Fue
desarrollado inicialmente por Truphatek, para su uso con Trueview. Las
indicaciones para su uso consisten en usarlo a modo de fiador para darle la
forma deseada al tubo endotraqueal para que se dirija hacia la glotis en
aquellos pacientes en los que no disponemos del ángulo de visión óptimo
en la laringoscopia.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

• Gliderite. Este estilete es reutilizable y esterilizable de metal con punta

roma con una angulación anterior de 30 grados. Es rígido, no es maleable,
con un tope de plástico en su extremo proximal para poder dirigir el estilete.
Está disponible en dos versiones con 32 y 34 cm de longitud para tubos
endotraqueales con un DI de 6 mm o superiores. Este tipo de estilete está
especialmente indicado para dirigir tubos endotraqueales hacia la glotis en
intubaciones con videolaringoscopio GlideScope pues su curvatura anterior
coincide con el ángulo de visión del videolaringoscopio en cuestión.
• Schoreder (estilete dirigible). Este estilete está compuesto por dos líneas de
material plástico unidad por su extremo distal y con una pestaña en el
extremo proximal de menor longitud que puede circular a través de la línea
de mayor longitud como si de un raíl se tratara. Esta indicado como fiador
de tubo endotraqueal para dirigir el extremo distal de este hacia la glotis
cuando esta se encuentra muy anterior. Para usarlo es necesario introducir
el estilete en el tubo endotraqueal y elegir la angulación del mismo
acercando con nuestros dedos, habitualmente primero, segundo y tercer
dedo, la pestaña del fiador al extremo proximal del mismo para de esta
forma dirigir el extremo distal del tubo endotraqueal hacia la glotis den
función del ángulo en el que esta se encuentre dispuesta.
• Varilla/ Light Wand (Estilete luminoso). Este estilete está compuesto por un
mango reutilizable que contiene una batería y permite el anclaje al tubo
endotraqueal. Una varilla de plástico maleable con memoria para guardar
la forma deseada con una luz en su extremo distal que parpadea a os 30
segundos de haberla encendido.
• Estiletes ópticos: Shikani, Bonfils, Sensascope, etc. Estos dispositivos son
fiadores para el tubo endotraqueal que permiten obtener una visión desde
la punta del estilete para dirigirlo a la glotis. Existe una gran variedad en
función de sus características: diámetro y longitud, tipo de fibra, resolución
de la imagen, ángulo visual y distancia focal, presencia o no de canal de
trabajo, ocular, fuente de luz y flexibilidad y radio de curvatura. Existen
varios tipos:

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

o Karl Storz KG: FBO de Intubación Retromolar Bonfils

o Anesthesia Medical Specialties (AMS): Fiberlightview Shuttle
o Clarus Medical LLC: Shikani Seeing Stylet (SOS)
o Pulmonx, Inc.: TET Visualizado (VETT)
o Acutronic Medical Systems AG: Video-Optical Intubation Stylet
(VOIS) vi) Parker Medical: TrachView Videoscope
o Clarus Medical: Levitan FPS Scope
o Acutronic Medical Systems: AG SensaScope

También existen diferencias entre todos esos tipos:

• DIÁMETRO Y LONGITUD:
o Bonfils y el Shikani tienen modelos pediátricos con diámetros inferiores a
3.5 mm, mientras que en los modelos adultos el diámetro es de 5 mm o
superior. Las longitudes también varían, pues mientras el Shikani tiene 27
cm, el Bonfils tiene 40 cm y el Levitan tiene alrededor de 28.
• TIPO DE FIBRA ÓPTICA:
o La mayoría de los estiletes ópticos tienen fibras de vidrio, pero en el
Styletscope las fibras son de plástico.
o La mayoría de los estiletes ópticos cuya fibra es de vidrio tienen
resoluciones que van desde 10.000 hasta 30.000 pixeles.
• ÁNGULO VISUAL:
o Mientras el Bonfils tiene un ángulo visual de 90°, el ángulo en el SOS es de
70° y en el Styletscope es de 50°
o Las lentes distales de todos los Estiletes Ópticos (EO) tienen una distancia
focal de entre 5 y 50 mm, lo cual es apropiado para intubar.
• CANAL DE TRABAJO:
o Bonfils, el Aeroview y el Fiberlightview Shuttle tienen este elemento, que
permite instilar drogas (ej. anestésicos locales) y aspirar secreciones. El
retenedor de TET, tanto en el Bonfils como en el SOS, tiene un puerto lateral
que permite conectar un flujo de oxígeno.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

El estilete óptico Bonfils se emplea para conseguir que el objetivo esté a una
temperatura similar a la corporal (37 grados), o en su defecto, evitar el empañamiento de
la lente mediante el uso de soluciones para ese efecto. Las maniobras que permitirán
facilitar la intubación son:

1. Introducir la mano no dominante en la boca traccionando la mandíbula hacia

adelante.
2. Si esto no es suficiente, se pasa a la tracción de la mandíbula y la lengua.
3. Luego se procede a una maniobra de subluxación externa de mandíbula.
4. Esto se complementa de ser necesario con una extensión máxima de la cabeza.
5. Por último, si todas las maniobras anteriores son insuficientes, se utiliza la LD,
como medio de despejar la faringe.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

4 ESTILETES, GUÍAS E INTERCAMBIADORES II

4.1 GUÍAS DE INTUBACIÓN

Las guías de intubación son dispositivos maleables con escaso calibre, que facilitan
la intubación al dirigirse con mayor facilidad hacia la glotis, permitiendo la oxigenación a su
través y el encarrilamiento de los tubos endotraqueales. Existen dos tipos, que son:

• FROVA
• ESCHMAN o BOUGIE

4.1.1 GUÍA DE INTUBACIÓN FROVA

Este tipo de guía está especialmente indicada en situaciones con visibilidad laríngea
reducidas: Cormack IIB-III. También se utiliza para ayudar en videolaringoscopias. El modo
de empleo consiste en dirigir la FROVA durante la laringoscopia hacienda la parte visible de
la glotis introduciéndola por el extremo distal curvo a través con la precaución de haber
retirado previamente el fiador metálico y sin realizar movimientos bruscos. Importante la
comprobación intratraqueal: capnografía, notando los anillos traqueales y parar en su
progresión al llegar a carina.

4.1.2 GUÍA DE ESCHMAN O BOUGIE

Es una guía de PVC, antiguamente de poliéster con revestimiento de resina,

desechable, sólida, de 60 cm de longitud y 5 mm de diámetro. Se utiliza en las mismas
circunstancias que la guía de FROVA (en situaciones de Cormack IIB-III y en la ayuda en
videolaringoscopias). El método de empleo es el mismo que el de FROVA, no permite la
oxigenación a través al ser una guía sólida y precisa de tubo endotraqueal de DI mayor o
igual a 6 mm.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

4.2 LOS INTERCAMBIADORES

Los intercambiadores son guías de goma de mayor longitud que las de intubación,
que permiten la colocación de dispositivos supraglóticos con canal gástrico, el intercambio
de los tubos endotraqueales y la extubación segura (son una vía para la reintubación
urgente). Existen dos tipos de intercambiadores:

• Cook
• Metro

4.2.1 INTERCAMBIADOR COOK: COOK AIRWAY EXCHANE CATHETER

Es una guía de goma hueca de 45 a 83 cm de longitud y de 8 a 19 Fr con extremo

distal atraumático y proximal con conectores de 15 mm o rapid-fit para ventilación jet. Se
utiliza en los intercambios de tubos endotraqueales, la extubación segura y la correcta
colocación de DSG con canal gástrico. El método de empleo es el siguiente:

1. Colocación del intercambiador. Lubricar la guía, introducir el intercambiador

una longitud adecuada a través del tubo endotraqueal como para llegar a la
tráquea, retirar el tubo endotraqueal e introducir de nuevo el tubo
endotraqueal.
2. Extubación segura. Dejar el intercambiador dentro de la tráquea por encima de
la carina y después retirar el tubo endotraqueal.
3. Colocación del dispositivo supraglótico. Introducir el intercambiador por el
canal gástrico, antes de insertar el DSG en la boca para que se dirija al esófago
al colocar el DSG. De esta manera, el extremo distal del DSG no se doblará,
mejorando el posicionamiento y la ventilación.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

4.2.2 INTERCAMBIADOR METRO: MIZUS ENDOTRACHEAL TUBE REPLACEMENT

OBTURATOR

Se trata de una sonda sólida, flexible y desechable de 70 a 80 cm de longitud y de 7

a 19 Fr de diámetro, punta cónica. Se utiliza en las mismas circunstancias que el
intercambiador de COOK y la forma de empleo es el mismo, también.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

5 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS I

5.1 OBJETIVOS

• Enumerar los distintos mecanismos de sellado de los dispositivos

supraglóticos (DSG)
• Conocer las distintas generaciones de mascarillas laríngeas y su mecanismo
de inserción
• Reconocer las principales diferencias entra las mascarillas laríngeas de
primera y segunda generación

5.2 CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS (DSG)

5.2.1 CLASIFICACIÓN I

Clásicamente se han clasificado los DSG según su mecanismo de sellado.

1. Sellado con manguito perolaríngeo

a. No desechables: ML Clásica, ML Fastrach
b. Desechables: ML Unique, ML Supreme, ML Soft Seal, ML Ambu
AuraOnce. Pueden tener acceso gástrico: ML Proseal, ML Supreme, ML
AmbuAuragain, ML Protector
2. Sellado con manguito laríngeo
a. Con sellado esofágico: Tubo laríngeo, Combitubo
b. Sin sellado esofágico: Cobra PLA, Paxpress
3. Sin manguito y sellado por cazoleta anatómica preformada. SLIPA, I-Gel.
4. Autohinchables. AirQ-SP, Baska Mask

22
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

5.2.2 CLASIFICACIÓN TIMMERMANN (2011)

1. PRIMERA GENERACIÓN: Mascarillas clásicas y toda su familia. Dispositivo

Cobra.
2. SEGUNDA GENERACIÓN: Presentan características específicas para proteger
contra la broncoaspiración: canal de drenaje gástrico, bloqueo antimordida,
forma anatómica: ML Supreme, ML Proseal, I-gel.
i. ILMAs: ML Fastrach, AirQ, Ambu Auragain,ML Protector.
ii. Bloqueadores esofágicos: Combitubo, Tubo laríngeo
3. TERCERA GENERACIÓN: AirQ-SP, Baska Mask

5.3 CONCEPTO DE PRESIÓN DE SELLADO

La presión de sellado es la máxima presión que soportará la mascarilla laríngea sin

presentar fuga del volumen administrado (presión positiva). La presión de sellado es
característica de cada dispositivo supraglótico, y de las características del paciente.

En la figura se muestra un dispositivo

supraglótico con posición en sonda
nasogástrica en canal de drenaje
gástrico.

Se procede al inflado del manguito

hasta una presión de 60 cm de agua.

23
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se establece la conexión del

manómetro al punto de CO2 expirado
del filtro del sistema respiratorio.

Se coloca el respirador en el sistema

manual espontáneo y se cierra la
válvula APL hasta el máximo.

S establece un volumen de gas fresco

de 3-4 L /min.

Se observa como la presión sube hasta

llegar a un punto de equilibrio que se
corresponde con la presión de sellado
del DSG, que en este caso es de 20 cm
de agua

24
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Una vez est los para mvet de la

paciente la presión pico es de 15 y
como la presión de sellado es de 20, no
se producen fugas.

5.4 MASCARILLA LARÍNGEA CLÁSICA

La mascarilla laríngea Clásica fue diseñada por Brain en 1981 e introducida en 2003
en el algoritmo del ASA. La figura muestra una mascarilla laríngea y la figura de abajo
describe su colocación.

25
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Los tamaños de la mascarilla laríngea pueden varias bastante y se recogen en la

tabla siguiente:

TAMAÑO VOLUMEN INFLADO PESO

1 4ml < 5kg

1.5 7ml 5-10kg

2 10ml 10-20kg

2.5 14ml 20-30kg

3 20ml 30-50 kg

4 30ml 50-70 kg

5 40ml 70-100 kg

6 50ml >100 kg

La inserción de la mascarilla laríngea clásica se recoge en la siguiente figura:

26
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Importante a la hora de colocar e introducir la mascarilla laríngea la corrección de

las malposiciones. Estas mascarillas son reutilizables y para esterilizarlas es necesario
lavarlas a 140 grados durante 10-12 minutos y aproximadamente hasta 40 veces. La única
mascarilla laríngea desechable es la LMA.

Ventilación con mascarilla facial sin

dificultad

Se sujeta la mascarilla laríngea como un

lapicero y se inserta siguiendo la
dirección del paladar duro

Se hincha la mascarilla laríngea sin

sobre pasar los 60 cm de agua

27
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Conexión a ventilación mecánica

Fijación de mascarilla laríngea

La presión se mantiene por debajo de

60 cm de agua

28
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se observa que existe ausencia de fugas

5.5 MASCARILLA LARÍNGEA FLEXIBLE

La mascarilla laríngea flexible es igual a la clásica, se trata de un tubo de silicona

reforzado. Supone mayor dificultad de inserción y supone más facilidad de malposiciones.
Hay numerosos tamaños y tallas (2, 2.5, 3, 4, 5, 6).

29
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Ventilación con mascarilla facial sin

problemas

Se introduce la mascarilla laríngea

flexible siguiendo la dirección del
paladar duro

Se hincha el manguito de la mascarilla

30
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se conecta a ventilación mecánica

Se fija la mascarilla laríngea flexible al

maxilar inferior

Se comprueba la correcta colocación y la

ausencia de fugas mediante capnografía

31
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

6 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS II

6.1 MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL

La mascarilla laríngea proseal fue diseñada en 2001. Esta mascarilla mejora la

presión de sellado y se disminuyen las malposiciones. Las características de esta mascarilla
laríngea …

Las técnicas de inserción de estas mascarillas laríngeas pueden ser:

• Digital

32
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

• Con introducto

6.2 MASCARILLA LARÍNGEA SUPREME

La mascarilla laríngea supreme fue comercializada en el año 2007. Este dispositivo

consiste en una cazoleta con barras de retención epiglótica y un manguito con perfil
aumentado. La introducción de este dispositivo es sencilla en cualquier posición.

33
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Colocación de una mascarilla laríngea

supreme con una sonda nasogástrica
por el canal de drenaje gástrico.

Se introduce en la boca siguiendo l

dirección del paladar duro. Se avanza la
sonda para cerciorarse de que está bien
colocada.

34
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se hincha el manguito de la mascarilla

supreme

Se conecta a ventilación mecánica

Se fija la mascarilla supreme al maxiliar

inferior

35
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Con la ayuda de un manómetro

dejamos la presión de sellado de la
mascarilla por debajo de 60 cm de agua

Se observa la correcta presión, la

correcta capnografía y la ausencia de
fugas

La experiencia clínica muestra que la tasa de éxito de inserción global es del 99,8%.
La tasa de éxito de inserción al primer intento es de 86-100%. La presión de sellado glótico
variaba entre 23-39 cm de agua. La tasa de complicaciones fue baja, incluyendo dolor de
garganta, vómitos, dolor al tragar y trauma de la vía aérea superior. Restos de sangre fueron
reportados en dos estudios, y son infrecuentes (7%).

36
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

6.3 MASCARILLAS LARÍNGEAS I-GEL

Estas mascarillas presentan un canal de drenaje gástrico, son desechables y no están

hechas de látex. Esta formado por un elastómero termoplástico. Su diseño es en espejo de
estructuras faríngeas, laríngeas y periglóticas.

37
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

6.4 CONCLUSIONES

o Las mascarillas laríngeas de primera generación al no poseer de canal de drenaje

gástrico no protegen de la broncoaspiración.
o Entre las principales características de las mascarillas laríngeas de segunda
generación están:
- Forma anatómica
- Bloque antimordida
- Canal de drenaje gástrico
o Conocer la presión de sellado de un dispositivo supraglótico es fundamental
para saber que aplicaciones podrá cubrir

38
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

7 INTUBACIÓN CON MASCARILLA I-GEL

Se presenta el caso de un paciente que es intubado con un tubo endotraqueal de

4.1 mm de DI. En este caso se utiliza un videofibroscopio para mejorar la intubación
traqueal. La intubación se realiza mediante el uso de una mascarilla laríngea I-Gel

Ventilación manual mediante

mascarilla facial

Se introduce la mascarilla laríngea

I-Gel siguiendo la dirección del
paladar duro

Se conecta a ventilación mecánica

y se comprueba la correcta
colocación mediante el uso de
capnografía

39
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Con el uso del videofibroscopio se

comprueba la colocación de la
mascarilla

Una vez se observa si la mascarila

esta correctamente colocada,
observando las cuerdas vocales, se
procede a la colocación del tubo
endotraqueal

Se anestesia al paciente, se
conecta a ventilación mecánica y
se comprueba la colocación
mediante capnografía

Se pasa el tubo endotraqueal por

las cuerdas vocales con ayuda del
videofibroscopio y se coloca antes
de tocar la carina.

40
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se deja el tubo endotraqueal y se

saca el videofibroscopio. Se hincha
la mascarilla laríngea, se conecta a
ventilación mecánica y se
comprueba mediante capnografía

41
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Con ayuda del estilete AirQ se

quita la mascarilla laríngea y se
deja el tubo endotraqueal

Se comprueba la posición del tubo

endotraqueal tras quitar el
dispositivo supraglótico con ayuda
del videofiroscopio. Se coloca el
conector del tubo endotraqueal

42
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se fija al maxilar inferior tras

conectar a ventilación mecánica y
comprobar la perfecta colocación
mediante capnografía

43
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

8 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS III

8.1 OBJETIVOS

• Conocer las ILMAs y la forma en que se deben utilizar para lograr la

intubación a su través
• Conocer las formas de intubación a través de la ML Fastrach
• Sabes los pasos a seguir para realizar la intubación bajo visión directa con
fibroscopio a través de una ILMA
• Enumerar los dispositivos bloqueadores esofágicos: combitube y tubo
laríngeo

8.2 MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH

Esta mascarilla laríngea fue diseñada por Archie Brain en 1997. Se utiliza para
realizar intubaciones a ciegas. Las características de esta mascarilla laríngea son: tubo rígido
anatómicamente precurvado, mango metálico que ayuda a la tracción, barra elevadora de
la epiglotis que evita que se meta en el tubo de ventilación y rampa-guía en el suelo de la
cazoleta (evita el choque con la aritenoides).

44
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

El porcentaje de éxito de intubación a ciegas usando la mascarilla laríngea Fastrach

es muy alta. No se recomienda en los algoritmos actuales sobre todo en el ámbito
hospitalario donde hay material óptico para comprobar la intubación. Podemos hacer
edema y poner en riesgo al paciente al provocar una situación de no ventilar/no intubar.
Existen tres tamaños de mascarilla laríngea Fastrach: 3, 4 y 5. Esta compuesta por un tubo
brain o centralizador (tubo con punta cónica, está hecho de silicona y tiene un balón de alta
presión y alto volumen, se cambia por uno de alto volumen y baja presión si se quiere dejar
al paciente intubado durante mucho tiempo). También cuenta con una versión desechable
y otra reutilizable. No hay una versión pediátrica.

45
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se elige un dispositivo acorde al peso del paciente, se introduce en la boca siguiendo

la dirección del paladar duro, cuando no resbale mas por el paladar duro se tracciona del
mango metálico para poner la mascarilla en posición vertical.

La intubación a través de mascarilla laríngea Fastrach se realiza mediante la

maniobra de Chandy. La maniobra de Chandy consta de dos pasos:

• En el primer paso se coloca la MLF, se conecta a ventilación mecánica y con

movimientos horizontales se busca el punto en el que hay menor resistencia
de vía aérea, una menor presión pico y una mejor capnografía.
• En el segundo paso se hace una especie de laringoscopio pegando la
cazoleta a la apertura glótica. Se pasa el tubo de brain a ciegas, tiene una
marca a los 15 cm que indica cuando la punta del tubo empieza elevar la
epiglotis y si hay posibles choques a la hora de encarrilar el tubo
endotraqueal. En caso de choques, se puede deshinchar y retirar un poco la
mascarilla, volver a avanzar y volver a introducir, siempre con mucho
cuidado.

46
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Las barras centralizadoras se utilizan para mantener la posición del tubo

endotraqueal cuando se intenta quitar la mascarilla laríngea. Permite seguir manteniendo
el control. Maniobras alternativas para mejorar la intubación pueden ser:

• Uso de intercambiador. Es mas fino y entra mejor

• Uso de varilla luminosa. Con la transiluminación podemos asegurar que está
dentro de la vía aérea
• Uso del fibroscopio. Puede llevar al paciente a tasas de éxito muy altas

También pueden producirse complicaciones como una intubación esofágica, una

lesión orofaríngea y nerviosa por la rigidez de la mascarilla laríngea, o una broncoaspiración.

47
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

8.3 LA MASCARILLA LARÍNGEA AIR-Q

Esta mascarilla fue diseñada por D. Cook en el año 2009 para la intubación a ciegas
yo guiada (Air Vu). Los componentes de esta mascarilla son. Un tubo conector 15 mm
desmontable sujeto a un código de colores (en función del tamaño de la mascarilla), una
pieza de retención del conector desmontable, un talón de la mascarilla (para que no se cuele
en el interior) , una rampa de elevación y un canal de bloqueador o sonda nasogástrica.

48
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Existen diferentes tipos de mascarilla laríngea Air-Q y son:

Air-Q desechable

Air-Q reutilizable

Se pasa una especie de sonda que va al

esófago, se hincha el balón que sirve de
bloqueador del esófago

Air-Q Blocker

49
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

No se hincha en la cazoleta, se hincha con

el volumen tidal que se fija con
anterioridad en el paciente. A través de un
agujero, pasa al interior del manguito. En
inspiración hay presión y en expiración la
presión vale 0. Se protege de la lesión
nerviosa.

Air-Q SP

En la siguiente tabla se recogen las recomendaciones de manejo de este tipo de

mascarillas:

50
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

La mascarilla laríngea tiene

diferentes tamaños que van desde el
0.5 al 4.5 y en las que se puede pasar
tubos endotraqueales de entre 5.5 y
8-5

Se introduce la mascarilla de forma

convencional. Es importante que esté
bien lubricada.

Se infla la mascarilla y se comprueba

la correcta colocación mediante
capnografía

51
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se retira el conector de la mascarilla

laríngea

La visión fibroscópica es correcta

observándose la apertura glótica y el
aritenoides

52
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se accede al interior de la tráquea

Se deja el fibroscopio observando la

carina y se introduce el tubo
endotraqueal a través de la
mascarilla laríngea

Se deja el visel del tubo endotraqueal

por encima de la carina

53
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se hincha la mascarilla laríngea

Se conecta a ventilación mecánica y

se comprueba mediante capnografía
la correcta colocación

Para retirarla, se deshincha el

manguito y la mascarilla laríngea. Se
utiliza el prolongador para la retirada
de la mascarilla

54
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se hincha el manguito de
neumotaponamiento del tubo
endotraqueal, se conecta a
ventilación mecánica y se comprueba
mediante capnografía

55
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

9 INTUBACIÓN CON MASCARILLA FASTRACH

Se ventila al paciente con mascarilla facial de

forma normal

Se realiza la colocación normal de la

mascarilla laríngea de Fastrach. Se hincha la
mascarilla laríngea con ayuda de un
manómetro hasta llegar a los 60 cm de agua

56
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se da comienzo a la primera fase de la

maniobra de Chandy. Se realizan
movimientos en el plano horizontal con el
mango de la mascarilla. El objetivo es
encontrar el punto con mejor curva de
presión y capnografía.

Si la ventilación no es óptima puede que la epiglotis esté doblada. Se realiza en ese caso una
maniobra de retirada y reinserción de la MLF para solucionarlo.

Para la intubación a ciegas se eleva el mango

de la MLF hacia adelante, como si se tratara
de una laringoscopia.

Se pasa el TET sin problemas y se hincha el

balón de neumotaponamiento y se conecta
a ventilación mecánica. Se hace una
comparación de las curvas de presión y
capnografía.

57
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Para la intubación guiada por fibroscopio, se

pasa a través de la MLF y se sortea de forma
lateral la epiglotis.

Se puede observar la glotis, se atraviesa la

tráquea con el fibroscopio.

Una vez que se tiene la carina en posición se

encarrila el TET. Se deja el visel a unos 3-4
cm por encima de la carina.

Con ayuda de una manómetro se infla el

balón de neumotaponamiento hasta llegar a
unos 30 mm de agua. Se pone el conector
de 15 mm para poder conectar al paciente a
ventilación mecánica. Se hace una
comprobación de la colocación mediante las
curvas de presión y capnografía.

58
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Posteriormente, se quita el conector y con

ayuda del centralizador de la MLF se empuja
el TET a la vez que se extrae la MLF. Se
mantiene inflado el balón de
neuomotaponamiento para evitar que el
TET se mueva.

59
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se coloca el conector y se conecta a

ventilación mecánica. Se comprueban las
curvas de presión y la capnografía. La
posición final se comprueba usando un
fibrobroncoscopio.

60
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

10 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTIVOS IV

10.1 MASCARILLA LARÍNGEA AMBU URAGAIN

Se trata de una mascarilla laríngea que sirve para realizar intubaciones con acceso
gástrico (gastric acces intubation). Hay multitud de tamaños, recientemente se han
incorporado los tamaños pediátricos (1, 2), el resto son de adultos (3, 4, 5). Estas mascarillas
laríngeas no se fabrican con ftalatos, látex o PVC. Tiene marcas para guiar al fibroscopio y
marcas de posición final de dentadura.

Se caracterizan por tener una presión alta de sellado (por encima de 30 cm de agua),
son estables tras su colocación y permiten la intubación guiada por fibroscopio hasta tubo
endotraqueal 8 mm.

A continuación, se presenta un caso real de una mujer con obesidad mórbida, a la

cual se le va intubar utilizando la mascarilla laríngea ambu uragain de tamaño 4 y se utilizará
el fibroscopio desechable ASCOPE 3.

61
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se ventila a la paciente manualmente

Se introduce la mascarilla en la boca. En

este caso es mejor utilizar la técnica
paraglosal para el acceso a la boca.

Se hincha la mascarilla para asegurar su

fijación con un manómetro hasta los 50 cm
de agua.

Se conecta a ventilación mecánica

62
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se comprueba capnografía, curvas de

presiones, saturación y auscultación. Si la
posición es optima todo lo demás estará
bien. Si la posición es óptima con el
fibroscopio se verá la posición final de la
mascarilla.

Se relaja al paciente para poder intubarle.

Se introduce la sonda nasogástrica al
esófago. Estará el paciente protegido
frente a una posible broncoaspiración.

Se conecta a ventilación mecánica

63
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Mediante fibroscopio empezamos a

introducir el tubo endotraqueal

Se observan las cuerda vocales a la salida

de la mascarilla laríngea

Se llega a la carina

Se coloca el tubo a unos 3 cm de la carina

El resultado sería el siguiente, con la sonda

nasogástrica y el tubo endotraqueal

64
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se hincha el balón de
neumotaponamiento para fijar el tubo
endotraqueal

Se comprueban las curvas de presión,

capnografía, saturación y auscultación
para saber si la posición es la correcta.

Se conecta a ventilación mecánica.

65
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

10.2 MASCARILLA LARÍNGEA LMA PROTECTOR

Esta mascarilla está fabricada en silicona y suele tener unos tamaños de 3, 4 y 5

(tamaños adultos). Este tipo de mascarillas permite la intubación guiada por fibroscopio
hasta el tubo endotraqueal de 7,5 mm de diámetro externo. Además, esta mascarilla cuenta
con un doble canal de drenaje gástrico (conector macho y conector hembra) y cuenta con
tecnología CUFF Pilot (dice si la cazoleta de la mascarilla está en la presión óptima sin usar
manómetro). Tienen un conector de 15 mm, el puerto de succión macho permite aspirar un
reservorio que se encuentra en la parte posterior de la cazoleta de la mascarilla, el puerto
de drenaje hembra permite pasar una sonda gástrica que saldrá por la punta de la
mascarilla, bloque mordedor, lengüeta de fijación, tubo de vía aérea, manguito, tubo de
inflado con globo piloto y orificio de drenaje distal.

66
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

10.3 TECNOLOGÍA CUFF PILOT

A medida que se vaya hinchando el fuelle interno se va moviendo e informa de la

presión de la cazoleta de la mascarilla. Lo ideal es dejarlo en la zona verde (40 – 60 cm de
agua), por encima se provoca lesión nerviosa y por debajo habrá fugas y no se estaría
protegido frente a broncoaspiación.

A continuación, se muestra como se maneja la mascarilla laríngea protector:

Se ventila manualmente al paciente

67
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se introduce la mascarilla laríngea en la boca.

Se fija al maxilar inferior aprovechando la

lengüeta de la mascarilla

Se hinche el balón piloto para mantenerlo

fijado. Fijándose en la tecnología CUFF pilot
para asegurarnos de que está a la presión
adecuada

68
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se conecta a ventilación mecánica y se hacen

las comprobaciones de las curvas de presión
y de capnografía.

Se pasa la sonda, por el conector hembra o el

macho. Es importante asegurarse de que no
está la punta doblada

Con fibroscopia se observan las cuerdas

vocales a la salida de la mascarilla. Esto se
hace para ver si la posición es correcta

Se observa la tráquea

69
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Se introduce y encarrila el tubo endotraqueal

con ayuda del fibroscopio

Se posiciona el tubo endotraqueal 3-4 cm por

encima de la carina

Se hincha el balón de neumotaponamiento

Se conecta a ventilación mecánica y se

comprueban las curvas de presión y
capnografía

70
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

10.4 OBTURADORES ESOFÁGICOS

Tienen mayor uso a nivel extrahospitalario que a nivel intrahospitalario. Salen en

todas las guías de intubación y son el combitubo y tubo laríngeo.

10.4.1 COMBITUBO

Los combitubos de los obturadores esofágicos fueron diseñados por el Dr. Frass en
1980. Este dispositivo tiene como finalidad ser usado para circunstancias en las que hay
poco espacio y poca iluminación, cuando no se puede usar un laringoscopio, por ejemplo,
una persona atrapada en un coche. Es un dispositivo que cuenta con una inserción sencilla,
similar a la del laringoscopio. El combitubo consta de un tubo de látex de doble luz que
cuenta con: luz esofágica azul, luz traqueal y dos balones, uno faríngeo de 85 Ml y otro
esofágico de 15 mL. El tubo distal puede ir al esófago (el 90% de las veces de las intubaciones
a ciegas) o a la tráquea (lo ideal). En el balón faríngeo tiene alto volumen, tapona toda la
faringe, y el volumen traqueoesofágico, pretendemos que bloquee el esófago si se mete en
el esófago para evitar la broncoaspiración, pero si está en la tráquea solo se pretende hacer
una neumotaponamiento. Se comprueba la ventilación con la luz faríngea porque creemos
que la luz se aloja y como tiene un bloqueo por arriba y por abajo el aire sale por el punto
en el que haya menos resistencia, que será la glotis. Si no estamos ventilando al paciente
ventilaremos al paciente por la luz traqueoesofágica porque es posible que esa luz se haya
quedado alojada en el interior de la tráquea.

71
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

La inserción a ciegas mediante tracción mandibular o mediante laringoscopia

facilitando el paso del combitubo. La posición final puede ser:

• Esofágica (95% de los casos). La punta distal se aloja en el esófago, se

hinchan los manguitos, sellado de la vía aérea y el aire saldrá hacia la glotis.
• Traqueal (5% de los casos). La punta distal se aloja en la tráquea y el aire
pasa por la punta distal. Se ventila por la luz traqueal.

10.4.2 TUBO LARÍNGEO

El tubo laríngeo simplifica el combitubo y consiste en una única luz con dos balones
que se inflan a la vez. Se usa la misma técnica de inserción que con el combitubo y este
dispositivo es menos lesivo. No hay posibilidad de que el tubo por su groso vaya al interior
de la tráquea. Se hinchan los dos manguitos tras poner el tubo en posición y luego se
conectan a ventilación mecánica. Tiene la posibilidad de pasar una sonda nasogástrica que
salga por su punta. En la figura de abajo se ven los componentes de los tubos laríngeos:

72
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

También existen diferentes modelos de tubos laríngeos. El tubo laríngeo LT

(reutilizable, sin luz y sin canal gástrico), el tubo LTS (reutilizable y con canal gástrico), el
LTdD (no reutilizable y sin canal gástrico) y el LTS-D (no reutilizable y con canal gástrico).

73
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

El tubo gastro que es el que se ve abajo, es una nueva versión que tiene un gran
acceso para meter un gastroscopio (para maniobras de gastroscopia), el paciente estaría en
ventilación espontánea o despierto y el endoscopista podría pasar el endoscopio o
gastroscopio por el acceso.

10.5 CONCLUSIONES

Las mascarillas laríngeas de intubación son imprescindibles en la vía aérea

imprevista y en ciertos pacientes con vía aérea difícil. La intubación a ciegas a través de
ILMAs no está indicada ya que puede convertir una situación ventilable en una situación de
no intubar/ no ventilar. La mascarilla laríngea Fastrach es la que tiene mayor índice de
aciertos en la intubación a ciegas. Los obturadores esofágicos se reservan para el ámbito
extrahospitalario, situaciones con poca luz y espacio.

74
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

11 VIDEOLARINGOSCOPIA I: PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos de este capítulo son:

• Conocer las principales diferencias entre laringoscopios tradicionales y

videolaringoscopios

• Conocer las ventajas del uso de videolaringoscopios

• Conocer los distintos tipos de videolaringoscopios disponibles:

1. Pala tipo Macintosh

2. Pala Hiperangulada

3. Pala con canal

11.1 EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Atendiendo a la evolución histórica de los laringoscopios podemos ver como entre

los aós 40 y 50 aparecen los laringoscopios convencionales más usados: Macintosh y Miller.
En loa años 70 se puede destacar la aparición del fibrobroncoscopio y a partir de los 90
aparecen los primeros broncoscopios rígidos como el de Bonfils o el de Bullard y articulados
como el McCoy o el Wu Scope. A partir del año 2000 es cuando se produce el “boom” de los
videolaringoscopios hasta la actualidad en la que hay múltiples tipos que pueden utilizarse.

75
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

11.2 FUNCIONAMIENTO

El diseño del videolaringoscopio se compone de una pala convencional que puede

alojar tanto una luz LED como un sensor que permiten visualizar lo que hay en la punta. Este
hecho supone una diferencia fundamental con el laringoscopio convencional ya que la visión
es mucho más cercana. También existen videolaringoscopios con palas hiperanguladas que
amplian el campo de visión o palas con canal que dirige el tubo a la zona deseada.

Como vemos en la imagen inferior, cuando usamos un laringoscopio convencional

nuestro ojo queda muy alejado por lo que el campo visual logrado es entorno a 15º. En
cambio, cuando usamos un videolaringoscopio la cámara que es nuestra visión se sitúa muy
próxima a la glotis y el campo de visión obtenido es de hasta 60º.

76
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

11.3 VENTAJAS DEL VIDEOLARINGOSCOPIO

Las principales

• Curva de aprendizaje corta: en personas con poca experiencia se aprende

más rápido a intubar con videolaringoscopios que con laringoscopios
convencionales.
• Mejora visión glótica (Cormack-lehane): se rebaja el grado Cormack-Lehane.
• No precisan alinear ejes: oral-faringeo-laríngeo (movilización cervical).
• Permiten docencia y ayuda al novato: se puede corregir la posición de la
pala, la guía etc.
• Permiten registro de las intubaciones; en la actualidad no se utiliza pero es
posible que en un futuro próximo pueda ser de ayuda.

11.4 TIPOS DE VIDEOLARINGOSCOPIOS

Hay dos grandes familias que son palas sin canal y con canal. Podemos encontrar
descritos los distintos tipos en el esquema de la imagen siguiente:

77
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Los videolaringoscopios de tipo Macintosh buscan que la intubación sea lo más

similar posible a la convencional ya que permiten el doble uso, de forma convencional o con
visión indirecta con el videolaringoscopio. Los de pala angulada están indicados en pacientes
con vía aérea difícil ya sea prevista o no prevista; al tener mayor angulación el campo de
visión crece, pero a la vez aumentan las dificultades para dirigir el tubo hasta la zona por lo
que nos obligará a utilizar estiletes o guías preformadas que nos permitan dar la misma
forma al tubo que la pala que tenemos. Por último, los videolaringoscopios con canal
permiten alijar el tubo endotraqueal aunque dificultan las maniobras de corrección.

Aquí vemos a la izquierda una imagen ejemplo de laringoscopios con pala normal o
hiperangulada y a la derecha una pala con canal.

11.5 EVIDENCIA CIENTÍFICA.

Podemos ver una revisión de la Cochrane en la que para grupos de pacientes

clasificados según la patología se evidencian los beneficios del uso del laringoscopio frente
a otros métodos. En la primera comparación vemos la hipoxia, en la segunda la ronquera,

78
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

en la tercera la intubación exitosa en el primer intento, en la cuarta la intubación fallida, en

la quinta el IDS, en la sexta cómo afecta dependiendo de la experiencia del profesional.

79
BLOQUE II: Dispositivos de intubación

80
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

11.6 CONCLUSIONES

• Los videolaringoscopios incrementan el ángulo de visión, mejoran el grado de

visualización glótica.

• Las ventajas que nos aportan los videolaringoscopios pueden hacer que en un futuro
sean el primer dispositivo para abordaje de vía aérea

• Los distintos tipos de palas de los videolaringoscopios permiten adaptarse a las distintas
situaciones clínicas.

81
 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

12 VIDEOLARINGOSCOPIA II: PALAS SIN CANAL

Los objetivos de este capítulo son conocer las características de los principales
videolaringoscopios con pala sin canal:

– Pala tipo Macintosh

– Pala hiperangulada

12.1 CLASIFICACIÓN

– Pala tipo Macintosh

• STORZ C-MAC

• McGRATH MAC

– Pala hiperangulada

• GLIDESCOPE COBALT, GVL, RANGER

• McGRATH series 5

• STORZ C-MAC con pala hiperangulada D-BLADE

12.2 COMPONENTES C-MAC KARL STORZ

• Monitor: pantalla (7 pulgadas y alta resolución) o versión portátil (2,4

pulgadas y menor resolución). Permite conectarle instrumentos de la misma
familia como videolaringoscopio, fibrobroncoscopio etc.
• Módulo electrónico
• Palas: encontramos palas de todo tipo.
o Palas Macintosh 2,3,4
o Palas Miller 0,1: centradas en pacientes pediátricos
o Pala D-blade: es hiperangulada, reservada para pacientes con vía
difícil
• Secuencia de intubación:
o Hacemos laringoscopia convencional, pero en lugar de hacer una
maniobra levógira de derecha a izquierda, aquí entramos por el
centro y vamos buscando la epiglotis. En la imagen a continuación,
vemos una videolaringoscopia tipo Macintosh, dejamos la punta de
la pala a nivel del ligamento glosoepiglótico, hacemos tracción

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

superior y alcanzamos a ver las estructuras de interés. Finalmente,

introducimos el tubo teniendo en cuenta la maniobra boca-
monitor: primero miro la boca para introducir la pala, miro el
monitor para localizarme en el ligamento, vuelvo a la boca para
introducir el tubo y para acabar miro el monitor para llevar el tubo
hacia la glotis. Hay que tener cuidado con el punto ciego que no se
ve en la pantalla al introducirse en la boca y puede provocar
lesiones del paladar blando.

• Ventajas:
o Constituye un sistema integral de intubación.
o Excelente imagen, colores reales, alta resolución, visión panorámica de
la laringe y orofaringe, con posibilidad de grabar fotos y videos.
o Gama completa de palas.
o Permite su como tipo Macintosh y Miller
o Curva aprendizaje breve
o Posibilidad de uso en pacientes con inmovilidad cervical

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

13 VIDEOLARINGOSCOPIA III: PALAS SIN CANAL

En este capítulo nos vamos a centrar en los videolaringoscopios con palas sin canal
y en concreto, comentaremos Glidescope y McGrath.

13.1 GLIDESCOPE

El modelo clásico es el GVL que tiene un monitor con distintos tipos de palas
hiperanguladas y un estilete que es necesario como fiador para la intubación. La versión
portátil del glidescope es capaz de resistir temperaturas de hasta -120º y de tamaño más
pequeño. Esta versión RANGER la utiliza el ejército americano en el campo de batalla o áreas
remotas. Por último, la versión COBALT tiene palas desechables tanto pediátricas como de
adulto e hiperanguladas, el fiador también es desechable y se conservan el bastón y el
monitor.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Las principales ventajas del videolaringoscopio Glidescope son:

• Fácil de utilizar, requiere practica para dirigir el TET a la glotis.

• Ángulo de visión amplio
• Requiere menor tracción y menor fuerza, resulta menos estimulante para el
paciente y produce menos alteraciones hemodinámicas.
• Es más barato y más duradero que el fibrobroncoscopio óptico, necesita menos
mantenimiento y puede ser esterilizado y puesto a punto de forma rápida y
sencilla.
• El monitor presenta una salida de video externo que permite la grabación de
imágenes o vídeo para su posterior consulta o archivo.
• Glidescope incorpora en su lente un sistema antiempañamiento

13.2 MCGRATH

Los componentes de este tipo de pala se dividen en una parte reutilizable y una
parte desechable. En la parte reutilizable encontramos la pantalla, de tamaño inferior
porque se busca que sea portátil, no permite la opción de grabar ni tiene salida de video
externo y el mango ergonómico que aloja la batería de duración 250 minutos. Una vez la
batería se agota no se puede cargar, sino que hay que pedir una nueva. En el bastón es
donde va la luz y donde insertamos las palas desechables. Las palas pueden ser tipo
Macintosh o la pala hiperangulada para intubación difíficil.

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

Las principales ventajas del videolaringoscopio McGrath son:

• Portabilidad
• Test caídas 2 metros
• Bateria 250 minutos duración
• Palas tipo Mac e hiperangulada

13.3 CONCLUSIONES

• Los videolaringoscopios con pala tipo Macintosh facilitan la cura de

aprendizaje, permiten uso dual.
• Los videolaringoscopios con palas hiperanguladas son muy útiles en
pacientes con vía aérea difícil.
• Las palas sin canal suelen tener un perfil mas bajo que las acanaladas (uso
en bocas pequeñas)

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

14 VIDEOLARINGOSCOPIA IV: PALAS CON CANAL

En este capítulo nos vamos a centrar en los videolaringoscopios con palas con canal
y en concreto, comentaremos Pentax, AIRTRAQ y King Vision.

Los objetivos son:

• Conocer las características de los principales videolaringoscopios con pala

con canal:
o Pentax AWS-100
o AIRTRAQ
o KING VISION
• Conocer las ventajas del uso de este tipo de videolaringoscopios en relación
a los de pala sin canal

14.1 TIPOS DE VIDEOLARINGOSCOPIOS DE PALA CON CANAL

• Pentax AWS-100
o Pantalla articulada de 2,5 pulgadas que permite el movimiento
hacia arriba y hacia abajo (0-120º)
o Salida de vídeo exterior
o Botón de encendido y apagado (ON/OFF)
o Funciona con pilas triple A que proporcionan autonomía de 90
minutos o con batería.

o Cuerpo: anillo de conexión donde colocamos la pala acanalada y

anillo de fijación que se gira en sentido horario para que la pala se

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

quede anclada y no tenga pérdidas cunado se haga fuerza en la

maniobra.
o Cordón video-óptico
o Cámara CCD

o Palas
§ Pala P-Blade: es una pala normal acanalada, sus ganchos
superiores permiten fijar el tubo endotraqueal. En su
interior se pueden poner tubos de tamaño 6.5-8 DE.

o Ventajas:
§ Buena calidad de imagen
• Mejora la visión glótica en la mayoría de los pacientes1
• Mejora el Cormack-Lehane al menos un grado en el 99% de
los casos

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

• Permite la intubación en pacientes con escasa movilidad

cervical
• Permite intubación en distintas posiciones
• Curva de aprendizaje corta
• Autonomía de hasta 60 min de uso continuo con pilas
alcalinas AA
• Cuerpo resistente al agua

• AIRTRAQ
o AVANT: USO COTIDIANO

o SP: UN SOLO USO

o Bastón reutilizable
o Pala desechable del 3 o 4 para adultos medianos o grandes

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

o Cámara Wifi: se coloca en la parte superior, permite visión y

transmisión del video
o Base de carga
o La versión desechable tiene distintos tamaños y también permite la
grabación y la transmisión por WiFi.

15 VIDEOLARINGOSCOPIA V: PALAS CON CANAL

• KING VISION
o Hay un único modelo de King visión en el que se pueden insertar
palas acanaladas o no.
o Tiene una pantalla LCD y un espacio para colocar las pilas AAA, que
proporcionan una duración de hasta 90 minutos.
o Ventajas:
§ Posee tanto pala con canal como sin canal
§ Portable: baterias AAA 90 min
§ Salida video externa
§ Tamaños adultos y pediátricos: en el tamaño pediátrico 1
por debajo de cuatro años es pala sin canal y en adultos se
puede elegir entre pala con y sin canal.
§ Palas desechables, evitando la posibilidad de infección
cruzada.

15.1 CONCLUSIONES

• Los videolaringoscopios con canal dirigen el TET hacia la glotis, es decir,

facilitan el avance sin necesidad de guías o estiletes.
• Al no precisar guías, producen menor lesión de tejidos blandos.
• Son menos útiles en casos de VAD
• Tiene un perfil más grueso lo que puede perjudicar en caso de boca
pequeña

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 BLOQUE II: Dispositivos de intubación

16 BIBLIOGRAFÍA

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