SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCION NACIONAL DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL / ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
SOLICITUD PARA PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE TUBERCULOSIS
Fecha de toma de
Institución: Zona: Distrito: Establecimiento de salud:
muestra:
N° de teléfono y correo electrónico del establecimiento de salud Fecha de recepción de muestra en el
solicitante: laboratorio procesador:
Apellidos y nombres
Auto Identificación
del caso Edad: Sexo: Documento de Identidad:
étnica:
presuntivo/afectado:
Dirección domiciliaria y N° de teléfono del caso
Nacionalidad:
presuntivo/afectado:
Provincia del caso Cantón del caso Parroquia del caso
presuntivo/afectado: presuntivo/afectado: presuntivo/afectado:
Consulta Externa ( ) Hospitalización ( ) Emergencia ( ) Especialidad: Consultorio ( ) Especialidad:
TIPO DE MUESTRA
PULMONAR: EXTRAPULMONAR: ESPECIFIQUE EL TIPO DE MUESTRA:
TIPO DE USUARIO
SIN ANTECEDENTE PÉRDIDA EN EL
DE TB / CASO RECAÍDA: FRACASO: SEGUIMIENTO OTROS:
NUEVO: RECUPERADO:
CONTACTO DE TALENTO
RESIDENTES DE ZONAS
CONTACTO TBR: FALLECIDO CON HUMANO EN PPL:
ENDEMICAS DE TB:
TB: SALUD:
RESIDENTES DE PERSONAS CON ADICCIONES O
ALBERGUES / PERTENECIENTES A CENTROS IRREGULARIDAD EN LA TOMA
REVERSIÓN: BK+ AL 2DO MES :
HABITANTES DE DE ATENCION DE ESTAS DEL TRATAMIENTO:
CALLE: PATOLOGIAS:
OTRAS COMORBILIDADES SOSPECHA DE
EMBARAZO: PVV: DIABETES:
(ESPECIFICAR): MENINGITIS TB:
SOSPECHA TB
ALTA [Link]ÍNICA Y/O
EXTRA CONDICIONES ESPECIALES: ESPECIFICAR:
RADIOLÓGICA CON BK - :
PULMONAR:
ENFERMEDAD AVANZADA / CONTAJE DE CD4 (MENOR A
CRITERIOS PARA LAM: SIGNOS Y SINTOMAS DE TB:
GRAVEMENTE ENFERMO: 200):
SOLICITUD PARA DIAGNOSTICO
SI NO
PCR - XPERT
N° DE PCR XPERT PCR COMO 1ERA
BACILOSCOPIA: MTB/RIF - MTB/RIF
BACILOSCOPIA: MTB/XDR: PRUEBA DIAGNOSTICA:
ULTRA:
CULTIVO MEDIO CULTIVO MEDIO PROPORCIONES PROPORCION
SÓLIDO OK: LIQUIDO: 1ERA LINEA: ES 2DA LINEA:
SI NO
IDENTIFICACIÓN DE LAM COMO 1ERA
MGIT 1ERA LINEA: MGIT 2DA LINEA: LAM:
MICOBACTERIAS (TIPIFICACIÓN): PRUEBA DIAGNOSTICA:
LPA 1ERA LINEA: LPA 2DA LINEA: ADA:
SOLICITUD PARA CONTROL
CULTIVO
CULTIVO
BACILOSCOPIA: MES DE TTO: MEDIO SÓLIDO MES DE TTO: MES DE TTO:
LIQUIDO:
OK:
TB SENSIBLE: TB RESISTENTE: TIPO DE RESISTENCIA: ESQUEMA DE TRATAMIENTO:
NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA SOLICITUD DEL EXAMEN
OBSERVACIONES /
DATOS CLINICOS
ADICIONALES
(OPCIONAL):
RESULTADO DEL ANÁLISIS (LLENADO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO)
Fecha de recepción Número Apariencia
N° de muestra: RESULTADO: Fecha de resultado:
de muestra: Correlativo: macroscópica:
OBSERVACIONES
Nombres y apellidos del técnico: Validado por el Líder de laboratorio:
Interpretación de Resultados Negativo N° BAAR + ++ +++
No se
1 a 10 BAAR por mas de 10 BAAR
encuentran 1 a 9 BAAR en 100 10 a 99 BAAR
campo en 50 por campo en 20
Baciloscopía BAAR en 100 campos en 100 campos
campos campos
campos microscópicos microscópicos
microscópicos microscópicos
microscópicos